introduktion til forbedringsmetodologi - patientsikkerhed.dk · med risiko for tryksår...

Forbedringsmodellen, PDSA

og SPC

Introduktion tilforbedringsmetodologi

• Rie L R Johansen, konsulent & Improvement Advisor, DSPS

• Liv Skøtt, konsulent & improvement advisor DSPS.

• Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSPS

• Henriette Tine Hansen, Sundheds og social assistent, Skovcenteret Lolland kommune

Undervisere

• Lært hvad forbedringsmodellen er og hvordan den bruges til at

skabe hurtige og varige forbedringer i sundhedsvæsenet.

• Lært hvad det vil sige, at forbedre sundhedsvæsenet med tidstro

data

• Lært hvad PDSA-cirkler er, hvornår de anvendes og hvorfor

• Fået inspiration af forbedringsagenter, som er lykkedes med at

skabe forbedringer i sundhedsvæsenet med

forbedringsmodellen.

Efter sessionen har du:

• Velkomst og introduktion til dagen

• Introduktion til Forbedringsmodellen

Kaffepause

• Demonstration af Forbedringsmodellen i praksis ved case

• Hvad er problemet?

• Hvad ønsker vi at opnå?

• Hvornår ved vi om en forandring er en forbedring?

Frokost

• Hvornår ved vi om en forandring er en forbedring? (Fortsat)

• Hvilke tiltag kan iværksættes for at skabe forbedringer?

Kaffepause

• Afprøvninger med Plan-Do-Study-Act cirkler

• Afrunding og tak for idag

Agenda

Forbedringsmodellen, PDSA

og SPC

Introduktion tilforbedringsmodellen

Forstå systemet

Every system is

perfectly designed

to get the results it

gets…Poul Batalden

Implementering – traditionel tilgang

Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008

Ved skrivebordet

Den ”virkelige” verden

Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende

Implementere

Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst

Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)

Ved skrivebordet


Planlægge

Teste og

modificere

Godkende

ImplementereTeste og

modificere

Teste og

modificere

Historisk tilbageblik….

Willian Edwards

Deming

(1900-1993)

Walter Shewhart

(1891 –1967)

PDSA-cirklen fra 1991 til 1994

Moen (2010): Circling back

R. Moen L. P. Provost

T. Nolan

Forbedringsmodellen

Langley et al. (2009): Improvement Guide11

Hvornår ved vi, at en forandring er

en forbedring?

Hvilke forandringer kan iværksættes

for at skabe forbedringer?

Hvad ønsker vi at opnå?

Eksempel på forbedringsprojekt

Lolland kommuneTeam skovcentretHenriette Hansen

Skovcentret Lolland kommune

Forbedringsteamet


Plejecenter44 faste boliger4 midlertidige 1 feriebolig

51 beboere. På 5 afdelinger

50 % SSH 50 % SSA

Birgitte J, TeamlederLiza J, SSAMalene H, SSAHenriette H, SSA

Team Spl. - supportProjektleder/tovholder

Patientsikkerhedsselskabet

Team Skovcentret

Skovcentret Lolland kommuneLangley et al. (2009): Improvement Guide



Reducerer antallet af tryksår, med 75 % i team skovcentret inden 31/12-2016

Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?


Resultatindikatorer• Dage mellem nyopståede tryksår (kategori 1) i

enheden.• Dage mellem nyopståede tryksår (kategori 2-4) i

enheden.

Procesindikator• Andel patienter, som er vurderet/revurderet for

tryksårsrisiko. ( Braden )• Andel patienter, hvor handlinger ud fra HUSK

gennemføres.

Driverdiagram – resultatindikator


Driverdiagram - procesindikator


Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?


• Braden score.Ved 1.gangs visitation/ udskrivelse+Ved ændring af almen tilstand/akut sygdom, ændring i ernæringstilstand eller i funktionsniveau.

• HUSK-tjekliste• Patientsikkerhedstavle – møder• Triage• Forflytningsteknik og viden om hj.midler.• Kultur - patientsikkerhedskultur

Elementer testet via PDSA


BradenHUSK Triage

Patiensikkerhedstavle - tavlemøder


Skovcentret Lolland kommuneLangley et al. (2009): Improvement Guide

Traditionel implementering


PDSA


HUSK


Braden


Antal dage imellem


Andet eks på PDSA


Hvad er problemet oghvor stort er det?

Er der et problem?

Hvor stort er det?

Hvor vigtigt er det?

Hvem er det et problem for?

Hvad er problemet?

• Utilsigtede hændelser

• Tilsyn

• Klager

• Erstatningssager

• Patientsikkerhedsrunder

Kilder til identificere problemer

• Fiskebensdiagram

Analyse af problemet

Problem

Materialer Mennesker

Processer Ledelse

• Paretodiagram

Analyse af problemet

0

10

20

30

40

50

60

Travlhed Kender ikkearbejdsgang

Forglemmelse Misforståelser Andet

Årsager til mgl medicingivning

1. Analyse af patienterstatningssager:

• 1992 – 2004: 127 nyfødte med iltmangel under fødslen

• 38 døde

• 89 nyfødte med hjerneskader pga. iltmangel under fødslen

2. Fødselsdatabasen

3. Erstatningssager: 17 – 35 millioner pr. år.

Eksempel fra Sikre Fødsler

Sum med sidemanden i 2 x 2 min.:

• Hvilke data udsiger noget om potentialer for bedring af

patientsikkerheden og kvaliteten på din arbejdsplads?

• Hvad kunne være et muligt område for forbedringsarbejde

på din arbejdsplads?

Refleksion over potentialer for forbedring?

Hvad ønsker du at opnå?

Bodil Elgaard Andersen, konsulent

Dansk Selskab for Patientsikkerhed

• Forstå

betydning af at

meget konkret

svar på

forbedrings-

modellens

første

spørgsmål:

Læringsmål


en forbedring?

Hvilke forandringer kan iværksættes for

at skabe forbedringer?


3 spørgsmål

+ PDSA cirkel

= forbedringsmodellen

Langley et al. (2009) The Improvement Guide

• Målet skal være indsatsen værd

• Målet skal fokusere på værdi for

borgeren/patienten

• Konkret: Hvad skal forbedres? Hvor meget?

• Tidsafgrænset: Hvornår skal målet være nået?

• Pas på fælderne…

Målsætning - How much by when for whom?

• Uklare begreber:

• ‘Verdens-klasse’

• ‘Effektivt’

• ‘Værdifulde’

• ‘Høj-kvalitets’

• For lang tidshorisont

• For lidt at stræbe efter

Fælde-begreber – pas på

• Specifikt: Ikke bare ‘bedre patientoplevelser’, men ‘Minimum 75 pct. af vores ptt.

skal rate deres oplevelse 4 eller 5 på en skala fra 1-5’.

• Målbart: Ikke bare ’50 pct. mindre mecicinfejl’, men ’50 pct. færre ptt., får forkert

medicin eller ptt., ikke får sin medicin til tiden’.

• Ambitiøst: Ikke bare ‘5 pct. færre tryksår’, men ‘300 dage uden tryksår’

• Realistisk: ‘100 pct. tilfredse ptt.’ er urealistisk mens ‘Minimum 75 pct. af vores

ptt. skal rate deres oplevelse 4 eller 5 på en skala fra 1-5’ er opnåeligt.

• Tidsafgrænset: ‘i 2016’ er mindre præcist end ‘inden 31.12.2016’ er

tidsafgrænset.

SMART-modellen

Management by Objectives, Peter Drucker, 1954

SMART Objectives, George Doran, 1981

Tænk på et muligt problem/indsatsområde i jeres organisation:

• Hvad kunne være et ambitiøst mål ift. det mulige

problem/indsatsområde?

• Skriv en målsætning for dit problem/indsatsområde

del dem ved bordet

• Lyt til de andres målsætning: Indeholder de

• Hvad?

• Hvor meget?

• Hvornår?

• For hvem?

Øvelse (2 min.)

Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?

Forbedringsmodellen

Ref. Langley et al, 2009


en forbedring?




"In God we trust, all others must

bring data"Statistician W. Edwards Deming

http://en.wikipedia.org/wiki/W._Edwards_Deming

• Alt hvad vi gør eller måler varierer over tid

• Det er vigtigt at kigge på data over tid i stedet for at kigge på enkelt stående tal

• I forbedringsarbejdet benyttes Statistisk Proces Control (SPC)

• Ledere og medarbejdere skal forstå hvornår der er sket en egentlig forandring

og hvornår der blot er tale om tilfældig variation

• Det kan kræve is maven, hvis der er enkelte udsving i grafen

Forstå data og variation

• Almindelig

• “indbygget” i enhver

proces

• tilfældig

• påvirker alle resultater

• forudsigelig proces

Forstå variation

• Særlig

• skyldes “udefrakommende”

påvirkninger

• påvirker nogle resultater –

ikke alle

• ønsket eller uønsket

Vi følger data over tid

4,1%

2,4%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

2008-4

6

2008-4

8

2008-5

0

2008-5

2

2009-0

2

2009-0

4

2009-4

7

2009-4

9

2009-5

1

2009-5

3

2010-0

2

2010-0

4

Week

Baseline Periode Implementering af intervention

Median

Niveau eller retning?

Papirfly – Hvor langt kan vi flyve?

Kan vi forkaste

nulhypotesen?Hvordan klarer vi

os i forhold til …?

Set over tid, er der så tegn til,

at kvaliteten bliver bedre?

Forsker Bogholderen Forbedringsagent

Anhøj, Egebart: Forskeren, bogholderen og udvikleren. DSFP Jubilæumsskrift dec. 2011]

Tre syn på data

Når data vildleder

Anhøj J, Kompendium i kvalitetsudvikling

Når data vildleder

Når data vildleder

Gennemsnitlig liggetid, hospital 1-3, antal dage

Liggetid, hospital 1-3, antal dage

Når data vildleder

1

2

3

Når data vildleder

Anhøj J, Hellesøe A-MB. BMJ Qual Saf 2016;

Uønskede hændelser Uønskede hændelser

Hvad måler vi på?

Resultatindikator

Familie af indikatorer

Health Care Data Guide

Proces

Proces

Ulempe

Ulempe

Proces

Resultat

• Procesdata indsamles dagligt evt. ved brug af stikprøver

(3-5 tilfældigt udvalgte patienter)

• Dataindsamlingen er en integreret arbejdsgang

• Data opgøres ugentligt/månedligt i seriediagrammer

Dataindsamling

Hvilke tiltag kan iværksættes for at skabe forbedringer?

”Insanity is…

Citat: Albert EinsteinR

Hvor er vi i processen?

Langley et al. Improvement Guide. 2nd ed. 2009 Jossey-Bass

UTH

Breve fra borgere

Data

Audits

Etc.

Vi har et problem

L

Et driverdiagram er en illustration af et projekts

forandringsteori

Driverdiagrammer

68

Mål

Primære drivere Sekundære drivereEt redskab til at:

• Beskrive/synliggøre/illustrere

sammenhæng/relation mellem et mål

og drivere.

• Fastholde fokus.

• Understøtte valg af indikatorer.

• Skabe motivation ved at synligøre den

enkelte aktørs bidrag/rolle

Ingen tryksår

eller

300 dage mellem

nyopståede tryksår

Find borgere med risiko for

tryksår

Risikovurdering af alle

Ved første kontakt/visitation

Revurdering af alle

Ved udskrivelse fra sygehus

Ved akut sygdom

Ved ændringer i ernæringstilstanden

Ved ændringer i funktionsniveauet

Forebygtryksår hos borgere i

risiko

Handlinger hos patienter i risiko

Hud efterses for trykspor og tryksår

Underlag/hjælpemidler

Stillingsskifte/mobilisering

Kost/ernæringsscreening

Inddragelse af borger og pårørende

fx information til borger og pårørende om tryksår

Mål

Primære drivere Sekundære drivere

• Mål: How much by when

• Primære drivere er de vigtigste faktorer, som har en

direkte påvirkning på målopfyldelsen

• Sekundære drivere er faktorer, som er nødvendige for at

opnå de primære drivere. Sekundære drivere hjælper til at

identificere hvilke forbedringer/forandringer der kan testes

for at påvirke de primære drivere.

Driverdiagrammets anatomi:

70

1. Definer dit mål (How much by when)

• Specifikt

• Målbart

• Attraktivt og ambitiøst

• Realiserbart

• Tidsafgrænset

Konstruktion af driverdiagrammet

71

Eksempel:

50% reduktion af medicineringsfejl inden 31/12-16

2. Brainstorm:

• Lav en liste over hvilke elementer/drivere der skal til for at opnå

målet?

Konstruktion af driverdiagrammet…

72

Dele og lære

af data

Medicinafstemning

Ingen forstyrrelser

ved

medicinhåndtering

Medicinscreening

Åbenhed

omkring fejl

Uddannelse af patienter og pårørende

Medicinadministration

Medicindispensering

3. Gruppér elementerne i hovedoverskrifter


73

Sikker overlevering af medicinoplysninger

Medicinafstemning

Medicinscreening

Sikker medicinhåndtering


Medicindispensering

God patientsikkerheds-kultur

Ingen forstyrrelser ved medicinhåndtering

Dele og lære af data

Åbenhed omkring fejl

Patient og pårørende involvering


4. Arranger diagrammets elementer

Hovedoverskrifterne angiver de primære drivere og gruppen af elementer angiver

de sekundære drivere




Medicindispensering


Sikker overlevering af

medicinoplysninger

Medicinafstemning

Medicinscreening

Patient of pårørende involvering


God patientsikkerheds-

kultur




Mål

Primære drivere Sekundære drivere

Driverdiagram:

Mål

Primære drivere Sekundære drivere • Brug af tjekliste for sikker

medicindispensering

• Brug af tjekliste og sikker

medicinadministration

• Klar ansvarsfordeling

• Doseringsæske mærkeres i tilfælde af

uoverensstemmelse med medicinlisten

• Medicinlisten indeholder en visuel

reminder om medicin, der opbevares

særskilt

• Tjekliste over medicin der opbevares

særskilt

• Brug af data til at identificere

OSV……

Forbedringsideer



Standardiseret medicindispensering og



medicinoplysninger

Medicinafstemning inden 24 timer

Medicinscreening




kultur




Hvad er forandringsteorien?

76

Tabe 3 kilo inden 1. januar

2016

Reducere energiindtag

Mindske indtag af søde sager

Aldrig på arbejdet

Kun i selskab

Mindske alkoholindtag

Kun weekenden

Øge energiforbrug

Motionere mereMindst 5 km gang, mindst

hver anden dag

Øge energiforbrug

på arbejde

Stå op ved skrivebord

Parkér længst væk

Mål Primære drivere Sekundære drivere Ideer til afprøvning

• Ved opstart af projekt

• Opdateres undervejs når forandringsteori bliver mere

tydelig

Hvornår …

77

• Fjerne trin i processen

• Identificer flaskehalse

• Minimer overgange

• Standardisér

• Patientinvolvering

• …

Forandringskoncepter

Afprøvninger med Plan-Do-Study-Act cirkler

Forbedringsmodellen

Ref. Langley et al, 2009


en forbedring?




Hvor mange af jer har prøvet at lave

en PDSA?



Ved skrivebordet


Planlægge

Teste og

modificere

Godkende


modificere

Teste og

modificere

PDSA Cirkel til læring og forbedring

Langley et al. (2009), The Improvement Guide

28/02/13

83

Hvad vil der ske hvisvi prøver noget

anderledes?

Lad os prøve det!Gik det?

Hvad nu? ActHvad skal sættes

i værk ?

Ny test?

Næste test?

Implementering?

PlanFormål

Spørgsmål og

arbejdshypotese

Hvem, Hvad, Hvor,

Hvornår

Plan for indsamling af

data

StudyAnalyse gennemføres og

afsluttes

Resultat sammenholdes

med spørgsmål og

arbejdshypotese

DoPlan gennemføres

Data indsamles

Problemer

dokumenteres

Analyse begyndes

• Formål med afprøvningen

• Hvilket spørgsmål søger vi svar på?

• Hvilken forudsigelse har vi om resultatet af

afprøvningen?

• Plan for afprøvningen:

• Hvem, hvad, hvor og hvornår

Plan for dataindsamling:

• Hvem, hvad, hvor og hvornår

PLAN

• Udfør den planlagte afprøvning

• Skriv observationer ned i stikord fx

• Gik det forventet eller overraskelser?

• Indsaml og analyser data

DO

• Afslut analysen af data

• Sammenlign resultatet af afprøvningen med

forudsigelsen

• Opsummer hvad I har lært

STUDY

• Hvilke forandringer skal vi foretage?

• Forsætte i større skala?

• Begynde at modificere teori og forudsigelse?

• Holde op med denne afprøvning?

• Næste PDSA-cirkel?

ACT

• Der ligger en Plan for udførsel (incl. en dataindsamlingsplan )

• Der er et forsøg på at gennemføre planen (Do) – hvad er hypotesen?

• Der afsættes tid til at analysere data og lære noget om resultaterne

(Study)

• Handling (Action) baseres rationelt på baggrunde af den læring, der er

opstået

En PDSA test er derfor…

Source: Improvement Guide pp.60-61

Kom godt fra start med PDSA cirkler i praksis

1. Bagrund for øvelsen

2. Introduktion til øvelsen

3. Gennemføre øvelsen

4. Opsamling af læringspointer fra øvelsen

Agenda:

• Viden skabes gennem afprøvninger i praksis vs.

møjsommelig planlægning ved skrivebordet

• Afprøvninger er små og hyppige

• Teori og forudsigelse skaber læring af afprøvninger

• Læring fra andre team kan øge tempoet i læringen

• Målinger behøver ikke at være besværlige og

understøtter læringen

Baggrund for øvelsen om PDSA

A P

S D

A P

S D

Cycle 1:

Cycle 2:

Cycle 4:

Cycle 3:

• Forandring bygger altid på en forudsigelse;

”Hvis forandringen gennemføres, så vil det

resultere i x forbedring”

• Forudsigelser bygger på en forudgående teori

Langley, Moen m.fl.(2009): The Improvement Guide, Kap. 7, s. 139-148

Uden forudsigelse ingen læring

P P P P

D D D DS S S

A A A A

• Forstå effekten af hurtige afprøvninger med PDSA

• Forstå at forudsigelse kræver teori og er en forudsætning

for læringen af afprøvningen

• Demonstrere værdien af teamsamarbejde

• Demonstrere værdien af videndeling og læring af andre

• Erfare hvordan man kan samle tidstro data

Hvorfor denne øvelse?

• Forudsigelser fordrer teori om hvilken forandring, der vil

føre til en forbedring

• En enkelt observation kan gøre, at vi modificerer vores

teori – dvs. lærer

• Mange forskellige afprøvninger kan accelerere læringen

Hvad har vi lært?

Afprøvning

• Kan et tavlemøde give bedre overblik over vores patienter?

• Vil en dagsorden sikre at mødetiden overholdes?

• Kan vi bruge en tjekliste til at sikre medicindispensering?

• Kan udlån af sygeplejersker reducere presset på en anden

afdeling?

Opgave

• Booke et møde

• Skrive en retningslinje

• Købe en tavle

• Bestemme hvilket skema, der skal

bruges

• Afholde en undervisningsdag

• Skrive et nyhedsbrev om projektet

Afprøvning versus opgave

Afprøvning af en forandring skal besvare et specifikt spørgsmål! (gerne åbent spørgsmål)

Afprøvning forudsætter arbejdshypotese og forventet resultat! (Hvad vil der ske, når vi gør det

anderledes?)

Altid holde STUDY-delen op imod hypotesen (Fik vi svar på det vi spurgte om?)

Afprøv i lille skala og saml data over tid. (Lav afprøvningen mindre end oprindelig tænkt: tænk 1 patient

/borger/pårørende,1 spl/ ssa/ssh/terapeut/læge & 1dag/time…)

Tænk flere test frem i tid og forbyg, at der er flere test i en´

En PDSA er ikke en rigtig PDSA hvis ikke den er skrevet ned! (Brug skabelon i hvert fald i

træningsperioden)

Opsummering

Opbyg viden undervejs med mange PDSA for hver forandring der

testes. (1til 3 til 5 til mange)

Gennemfør rækken af test under forskellig vilkår og omstændigheder.

( Årstid, uge, døgn)

Fejr jeres fejltagelser og lær af dem.

Kend forskellen mellem opgave(task) og afprøvning(test)!

Spørg: ”Hvad kunne have hjulpet dig?”

Se hvad din nabo har gjort før du drager langt væk

Opsummering fortsat

1. Har testen besvaret et specifikt spørgsmål (hvis ikke – er det

så en aktivitet/opgave, som skal understøtte

testen/forandringstiltaget?)

2. Byggede testen på kendt viden/ teori og var der formuleret en

hypotese?

3. Var testen i lille skala?

4. Hvad har I lært?

5. Hvad er næste test?

Spørgsmål til test

• Hvad kunne være en afprøvning hjemme hos jer?

Refleksion

• Hvad lærte du om forbedringsarbejde som du ikke var

opmærksom på inden du kom?

• Nævn mindst én ting?

• Hvad har du brug for at lære mere om?

• Nævn mindst én ting?

Læringsudbytte

Putting it all together

Implementering – traditionel tilgang

Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008

Ved skrivebordet


Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende

Implementere



Ved skrivebordet


Planlægge

Teste og

modificere

Godkende


modificere

Teste og

modificere

UTH

Breve fra borgere

Data

Audits

Etc.

Vi har et problem

• Målet skal være indsatsen værd

• Målet skal fokusere på værdi for

borgeren/patienten

• Konkret: Hvad skal forbedres? Hvor meget?

• Tidsafgrænset: Hvornår skal målet være nået?

• Pas på fælderne…

Målsætning - How much by when for whom?

Vi følger data over tid

4,1%

2,4%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

2008-4

6

2008-4

8

2008-5

0

2008-5

2

2009-0

2

2009-0

4

2009-4

7

2009-4

9

2009-5

1

2009-5

3

2010-0

2

2010-0

4

Week

Baseline Periode Implementering af intervention

Median

Driverdiagram:

Mål

Primære drivere Sekundære drivere • Brug af tjekliste for sikker

medicindispensering

• Brug af tjekliste og sikker


• Klar ansvarsfordeling

• Doseringsæske mærkeres i tilfælde af

uoverensstemmelse med medicinlisten

• Medicinlisten indeholder en visuel

reminder om medicin, der opbevares

særskilt

• Tjekliste over medicin der opbevares

særskilt

• Brug af data til at identificere

OSV……

Forbedringsideer



Standardiseret medicindispensering og



medicinoplysninger

Medicinafstemning inden 24 timer

Medicinscreening




kultur




Hvad er vores forandringsteori?

Vi forbedrer os i det tempo vi afprøver!!!

A P

S D

A P

S D

Cirkel 1: Afprøvning i lille skala, kontekst med størst chance for succes

Cirkel 2: Afprøvning i lidt større skala

Cirkel 4: Afprøvning i større skala

Cirkel 3: Afprøvning i lidt vanskeligere kontekst

P P P P

D D D DS S S S

A A A A

• Forudsigelser bygger på en

forudgående teori

• Vi udfordrer vores teori ved at

observere vores forudsigelse

• Uden forudsigelse ingen læring

PDSA´en – et lille eksperiment

Langley, Moen m.fl. (2009), The Improvement

Guide, kap. 7, s. 139-148

Del din viden på Twitter med #primaer16

Hent præsentationerne fra konferencen påpatientsikkerhed.dk/primaer16

introduktion til forbedringsmetodologi - patientsikkerhed.dk · med risiko for tryksår...

Documents