introduktion ucsf, forskerkursus 2012 ingrid egerod · evidence-based medicine: what it is and what...

Evidensbaseret praksis Introduktion

UCSF, Forskerkursus 2012 Ingrid Egerod

Introduktion til EBP • Historie • Modeller • Teori • Metode • Ideologi

2 EBP Ingrid Egerod

Historisk rids

• Archie Cochrane (1909 – 1988) – Systematiserer forskningsbaseret viden

(primært randomiserede kontrollerede forsøg) • Alvan Feinstein (1925 – 2001)

– Udvikler principperne for rationel klinik (epidemiologi og klinisk beslutningstagning)

• David Sackett (f. 1934 –) – Udvikler kritisk vurdering af litteraturen

• Gordon Guyatt (f. 1953 –) – Grundlægger termen evidensbaseret medicin

3 EBP Ingrid Egerod

Historisk rids For Archie Cochrane

var formålet med at systematisere den medicinske viden at skåne patienterne for ubehagelig og virkningsløs terapi.

4 EBP Ingrid Egerod

Historisk rids

Alvan Feinstein, grundlægger af den kliniske epidemiologi, advarer om at misbrug af EBM kan føre til at den individuelle patient glemmes.

(Feinstein A, Horwitz R. Problems in the ”Evidence” of ”Evidence-based medicine”. American Journal of Medicine 1997;103:529-35.)

5 EBP Ingrid Egerod

Historisk rids David Sackett som

var leder af Centre for Evidence-Based Medicine i Oxford, har formuleret den mest hyppigt anvendte definition på EBM.

6 EBP Ingrid Egerod

Historisk rids

Definition • ”Evidensbaseret medicin er

samvittighedsfuld, eksplicit og velovervejet anvendelse af den bedste aktuelle viden til at træffe kliniske beslutninger om behandling af individuelle patienter.”

(Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence-Based Medicine: What it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2.)

7 EBP Ingrid Egerod

Historisk rids

Gordon Guyatt, læge ved McMaster Universitet i Canada, anvendte først begrebet Evidensbaseret Medicin i 1981.

(Evidence-Based Medicine Working

Group 2002: Users’ guide to the medical literature. p. ix)

8 EBP Ingrid Egerod

Historisk rids

Hvem har beskrevet kvalitativ evidens og evidensbaseret

sygepleje?

9 EBP Ingrid Egerod

10 EBP Ingrid Egerod

Evidensbaseret sygepleje 1. Eriksson K, Nordman T, Myllymäki I. Den trojanske hest.

Evidensbasering og sygepleje. København: Gads Forlag; 2002. 2. Willman A, Stoltz P. Evidensbaseret sygepleje. En bro mellem

forskning og klinisk virksomhed. København: Gads Forlag; 2003. 3. Hamer S, Collinson G. Evidensbaseret praksis – grundbog for

sundhedspersonale. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2003.

4. DiCenso A, Guyatt G, Ciliska D. Evidence-Based Nursing. A Guide to Clinical Practice. St. Louis: Elsevier Mosby; 2005.

5. Matinsen K. Samtalen, skønnet og evidensen. København: Gads Forlag; 2006.

6. Martinsen K, Eriksson K. Å se og å innse. Om ulike former for evidens. Oslo: Akribe; 2009.


Kvalitativ evidens 1. Cook et al. Qualitative studies on the patient’s experience of

weaning from mechanical ventilation. Chest 2001;120(6):469S-473S.

2. Russel C, Gregory D, Ploeg J, DiCenso A, Guyatt G. Qualitative Research. In: DiCenso et al. (eds.) Evidence-Based Nursing. A Guide to Clinical Practice. St. Louis: Elsevier Mosby; 2005.

3. Rycroft-Malone J et al. What counts as evidence in evidence-based practice? J Adv Nurs 47(1):81-90.

4. Thorne S. Reflections on ”Helping practitioners understand the contribution of qualitative research to evidence-based practice” EBN 2006;9:7-8.

5. Paterson BL, Thorne SE et al. Meta-study of Qualitative Health Research: A Practical Guide to Meta-analysis and Meta-synthesis. Thousand Oaks: Sage Publications; 2001.


EBP: Modeller

Ekstern evidens

Klinisk ekspertise Patient-præferencer

(Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence-Based Medicine: What it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2.)


EBP: Modeller Ressourcer

Forskningsevidens

Klinisk ekspertise

Patientens præferencer

(DiCenso et al. Implementing evidence-based nursing: some misconceptions. Evidence-Based Nursing 1998;1(2):38-40.)

EBP


EBP: Modeller

Ressourcer Forskningsevidens

Klinisk ekspertise

Patientpræferencer

Lokal kontekst

Etik

(Rycroft-Malone J. et al. What counts as evidence in Evidence-Based Practice? JAN 2004;47(1):81-90. )


EBP: Teori

Evidenshierarki 1. Systematiske reviews og metaanalyser 2. Randomiserede kontrollerede studier (RCT) 3. Kohorte studier 4. Case kontrol studier 5. Tværsnitsundersøgelser (cross sectional surveys) 6. Kasuistikker 7. Ekspertudtalelser 8. Anekdoter


EBP: Teori

• Metaanalyse: En statistisk evaluering af data fra flere originalarbejder, hvor samme problemstilling er undersøgt, ofte i forbindelse med en systematisk oversigtsartikel.

• Metaanalyse forudsætter at data fra de indgåede studier er homogene.

• (Andersen IB, Matzen P. Evidensbaseret Medicin. København: Gads Forlag; 2005. P. 210)


EBP: Teori

• Metasyntese: Systematisk review af kvalitative undersøgelser

• Metasynteser sammenholder kvalitative undersøgelser, der belyser samme emne, med samme metode eller samme forskningsspørgsmål.

• (DiCenso et al. Evidence-Based Nursing. St. Louis: Elsevier-Mosby; 2005)


EBP: Teori • Grad af evidens

– I a: Metaanalyse RCT's (fx Cochrane) – I b: RCT (randomiseret kontrolleret test) – II a: Kontrolleret undersøgelse – II b: Eksperiment (fx præ-post test) – III: Deskriptive undersøgelser (kohorte, case-kontrol) – IV: Konsensus i ekspertpanel

• Styrke af anbefalinger – A: (I a, I b) – B: (II a, II b, III) – C: (IV) (Egerod I (red.) Dokumentation og kvalitetsudvikling. 2000)


EBP: Teori Forskningskvalitet

Forskningsdesign

Kvantitativ Kvalitativ

Dårlig

God

Naturvidenskabelig bias

Humanistisk bias


EBP: Metode

Integration af forskellige typer viden - Ekstern evidens - Klinisk ekspertise - Patientpræferencer I litteraturen idealiseres ekstern evidens,

hvorved andre relevante kilder overses. (Egerod I. Evidence-Based Practice and Critical Care Nursing. Editorial. Nursing

in Critical Care 2006;11(3):107-8.)


EBP: Metode

Hvad er klinisk ekspertise? • EBP forudsætter klinisk ekspertise. • Er alle sygeplejersker eksperter? • Hvordan defineres klinisk ekspertise (fx udfra

Benners kategorier for klinisk kompetence)? • Hvilken klinisk ekspertise eksisterer i praksis?


EBP: Metode

Klinisk ekspertise • Hvordan anvendes kliniske vejledninger af

klinikere på forskellige ekspertiseniveauer? • Uerfarne sygeplejersker følger standarder for

bogstaveligt. • Erfarne sygeplejersker begrænses af

standarder.


EBP: Metode

Patientpræferencer • Hvordan integrerer sygeplejersker [kliniske

eksperter] kravet om evidensbasering ud fra kliniske vejledninger [ekstern evidens] og patientpræferencer [vilkår, værdier og vaner]?


Evidenstrekanten

Ekstern evidens

Klinisk ekspertise Patientpræferencer


Paradokserne i EBP

Standardisering vs. Individualisering • Ekstern evidens vs. Klinisk ekspertise

(Videnskab vs. kompetence) • Ekstern evidens vs. Personlig evidens

(Videnskab vs. livserfaring) • Klinisk ekspertise vs. Personlig evidens

(Paternalisme vs. Autonomi) 26 EBP Ingrid Egerod

Paternalisme vs. Autonomi Klinisk ekspertise Patientpræferencer Paternalisme Autonomi Paternalistisk rolle

Fortolkende rolle

Reflekterende rolle

Informative rolle

Sygeplejersken som autoritet, handler med eller uden informeret samtykke, risiko for overgreb

Sygeplejersken som konsulent

Sygeplejersken som mentor

Sygeplejersken som sælger, patienten som forbruger, risiko for omsorgssvigt (undladelsessynd)

Egerod I. Evidensbaseret praksis. I: Egerod I, red. Dokumentation og kvalitetsudvikling. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2007.

Emanuel EJ, Emanuel LL. Four Models of the Physician-Patient Relationship. JAMA 1992;267:2221-6.


Videnskab vs. kompetence

Ekstern evidens Klinisk ekspertise Standardiseret praksis Reflekteret praksis Protokolstyret praksis - Protokoller - Kliniske vejledninger - Referenceprogrammer

Protokolstøttet praksis - Integration af ekstern evidens

og klinisk refleksion

Autonom praksis - Nybegynder - Kyndig - Ekspert


Videnskab vs. livserfaring

Ekstern evidens Patientpræferencer Ekstern evidens (idealpatient) Personlig evidens (konkret patient) Metaanalyser, metasynteser og standarder

Kvantitative undersøgelser

Kvalitative undersøgelser

Dialog med familie og egen læge

Dialog med den individuelle patient

Fulbrook P. (2003) Developing best practice in critical care nursing: knowledge, evidence and practice. Nursing in Critical Care 8(3), 96-102.


EBP: Metode Evidensbaseret praksis som metode • Formulering af et spørgsmål • Litteratursøgning • Litteraturvurdering • Klinisk beslutningstagning • Evaluering

Egerod I. Evidensbaseret praksis. I: Egerod I, red. Dokumentation og kvalitetsudvikling, 2. udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2007. p. 58-75.

DiCenso et al. Evidence Based Nursing. In: Sackett et al. Evidence Based Medicine. 2000


EBP: Metode

Formulering af et spørgsmål Spørgsmålet skal indeholde information om 1. En patientkategori eller et problem 2. En intervention og evt. en konkurrerende

intervention 3. Et forventet resultat

(Sackett et al. Evidence-based Medicine. How to Practice and Teach

EBM. London: Churchill Livingstone; 2000)


EBP: Metode

Eksempel på spørgsmål • Er anvendelse af sprit lige så effektivt

som almindelig håndvask med sæbe til at begrænse kontamination ved hospitalspatienter?

(Evidence-Based Nursing: Abstraction journal)


EBP: Metode

Spørgsmål • Er anvendelse af sprit (intervention) lige

så effektivt som almindelig håndvask med sæbe (konkurrerende intervention) til at begrænse kontamination (resultat) ved hospitalspatienter (patientgruppe)?


EBP: Metode

Spørgsmål • Vil forsinket ordination af medicin

(intervention) kunne reducere anvendelsen af antibiotika (forventet resultat) hos patienter med luftvejsinfektioner (patientkategori)?

• Svaret er ja; og dette er med til at reducere overforbrug af antibiotika og udvikling af resistens.

(Evidence-Based Nursing 2004;7(3):75.)


EBP: Metode

Spørgsmål • Reducerer en sygeplejeaktivitet (intervention)

genindlæggelser (forventet resultat) hos astmapatienter med hyppige indlæggelser (patientkategori/problem)?

• Svar: Ja, genindlæggelser og omkostninger reduceres.



EBP: Metode

Spørgsmål • Er patientundervisning med til at normalisere

blodsukkerniveauet hos voksne patienter med type 1 diabetes?

• Svar: Ja, personlig undervisning med kognitiv terapi og et systematisk motionsprogram normaliserer blodsukkerniveauet.



EBP: Metode

Spørgsmål • Er blodtryksmåling foretaget i hjemmet mere

effektivt end måling hos lægen i forbindelse med behandling og justering af hypertensiva?

• Ja, patienter med hypertension anvender mindre medicin når blodtrykkes måles i hjemmet.



Evidensbaseret sygepleje

Implementering af evidensbaseret sygepleje

• Hvordan fremskaffes evidens? • Hvem fremskaffer evidens? • Kliniske vejledninger • Referenceprogrammer



Videnskabelig evidens



• The University of York – Centre for Evidence Based Nursing (England)

http://www.york.ac.uk/healthsciences/centres/evidence/cebn.htm

• Joanna Briggs Institute (Australien) (JBI Evidence Translation Network)

http://www.joannabriggs.edu.au/about/coll_map.php

• McGill University Health Centre, Nursing Research (Canada) http://www.muhc-ebn.mcgill.ca/


http://www.york.ac.uk/healthsciences/centres/evidence/cebn.htm

http://www.joannabriggs.edu.au/about/coll_map.php

http://www.muhc-ebn.mcgill.ca/

TRIP (Translating Evidence Into Practice)

Department of Health & Human Services, USA

NATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSE

http://www.guideline.gov


EBP: Ideologi

Kritik af EBP • Evidensbaseret praksis er ikke nyt • Evidensbaseret praksis fører til

kogebogssygepleje • Evidensbaseret praksis er

udelukkende baseret på randomiserede kliniske forsøg


EBP: Ideologi

Strategi i sundhedsvæsenet • Rationalisering • Effektivisering • Brugerinddragelse Middel • Evidensbaseret praksis


EBP: Ideologi

Formål med EBP i sundhedsvæsenet • Informationsstyring • Økonomisk styring • Optimering af behandling og pleje (Wharton S. University of Toronto Medical Journal

1999;76(3):142-3)


Slut


introduktion ucsf, forskerkursus 2012 ingrid egerod · evidence-based medicine: what it is and what...

Documents