Intérêt du bloc para vertébral thoracique dans l’analgésie post opératoire

du cancer du sein

S. Nemouche; D. Benmoussa. N.Bouhallas; B.Griene

Service d’anesthésie réanimation CPMC – Alger

10ème Congrès National de la SAETD 08 et 09 octobre 2015 hôtel El Aurassi, Alger

Introduction-définition

• La technique consiste à aborder par voie postérieure l’espace para vertébral thoracique et à y injecter un volume d’AL pour atteindre plusieurs des racines spinales qui le traversent, obtenant un territoire d’anesthésie unilatéral et couvrant plusieurs dermatomes avec une seule injection

• BPVT=>bloc somatique +bloc sympathique

Introduction-définition

Introduction - Définition

Historique

•1920 : BPVT pour thoracoplastie et lobectomie dans le traitement de la tuberculose (abandonnée) •1979 : Réintroduite par Eason et Wyatt chez l’adulte, et par Lonnqvist chez l’enfant. Depuis , de nombreux travaux y ont été consacrés:

Mise en évidence de l’espace para vertébral

Bloquer simultanément +++ nerfs spinaux avec 1 injection Mais caractère imprévisible diffusion de la solution ->laisse abandonner cette technique

L’avènement de l’échographie : BPVT a été ressuscité

F.BONNET, MAPAR(2008).

Problématique

• Cancer du sein est fréquent 1,2 • Incidence des DCPO : 20%-50% dont 5% - 10% : douleurs sévères (EVA>5) 3,4

• DCPO

– Concept mieux compris – Hyperalgésie primaire – Hyperalgésie secondaire

1M .MOUSSEAU,C.GARNIER. (2002). Cancer du sein :épidémiologie, bilan d’extension, modalités thérapeutique, médecine Nucléaire, imagerie fonctionnelle

et métabolique. Vol 26 N1

2 HAMMOUDA. (2008-2009-2010).Registre du cancer d’Alger.

3E.VIEL, O.BREDEAU. 2013. SFAR.

4 H .KEITA.2009. SFAR.

Hyperalgésie

Hyperalgésie périphérique • Siège au niveau périphérique en zone inflammatoire • Responsable d’une sensibilisation périphérique Sensibilisation centrale • Projection des fibres A, C depuis les territoires

d’allodynie de zone saine vers les neurones post synaptiques hyperexcitables via phosphorylation des canaux ioniques

• Système glutamate-NMDA -> neuroplasticité centrale -> mémorisation de la douleur -> DCPO

Intérêt du BPVT

• Qualité de l ’analgésie post op

• Epargne morphinique

• Réduction des effets secondaires liés aux morphiniques

• Prévention de la chronicisation de la douleur

• Effets anti inflammatoires , Immuno-modulateur des AL, moindre risque thrombo-embolique, effets sur réponse neuroendocrinienne

Pourquoi BPVT?

BPVT seul ou associé à l’AG • Procure un meilleur contrôle de la douleur post op • Moins d’effets secondaires par rapport aux autres stratégies thérapeutiques pour l’analgésie 1,2,3,4

Francis Bonnet 5 : recommande BPVT avec mise en place d’un cathéter Analgésie post op Reconstruction par lambeau pour la qualité de la perfusion du lambeau du fait de la sympatholyse

1 A.SCHNABEL. (2010). .British Journal of Anaesthesia.105 (6): 842–52.

2 A.SALENGRO. (2012).Le Praticien en anesthésie réanimation. 16, 29—34.

3NAI-LIANG LI, BEN-LOG YU. (2011).Acta AnesthesiologicaTaiwanica. Taiwan Society of Anesthésiologistes. Published by Elsevier

4JYTTE, F. MOLLER. (2007). MD, PhD Thoracic Paravertebral Block for Breast Cancer Surgery: A

Randomized Double-Blind Study. 105:1848 –51

5 F.BONNET, (2008). Faut-il ressusciter le bloc para vertébral ?MAPAR

Pourquoi BPVT ?

• BPVT avant l’incision chirurgicale diminuait significativement le risque de survenue de ces douleurs un an après la chirurgie mammaire lourde1

• BPVT est une technique efficace associé a une AG ou sédation, meilleure que l’ AG seule; pour chirurgie du kc du sein2

• BPVT permet une épargne morphinique3

• Réduit la survenue de NVPO dans chirurgie mammaire4

1 E.GOUJARD.LA RENAISSANCE DU BLOC PARAVERTÉBRAL .Anesthésie- Réanimation,

Centre Clinical, 16800 Soyaux 2 C.JUDY. BOUGHEY. (2009). The American Journal of Surgery. 198, 720–725.

3P.ARUNAKUL, A.RUKSA. (2010). J Med Assoc Thaï. 93 Suppl. 7:S149-53. 4M.JEHAN, K.Abdel-halim. (2011) .Egyptian Journal of Anesthesia. 27, 83–87.

Pourquoi BPVT?

Y . Tahiri1 et A . Bouzinac 2

• Concluent à l’efficacité du BPVT

• Montre l’intérêt de l’échographie dans la réalisation de ce bloc

1 Y.TAHIRI. (2011). a méta-analysis. J Plast ReconstrAnesthésiaSurg. 64 (10): 1261-9. Epub

. 2 A.BOUZINAC. (2011). Annales françaises d’anesthésie et de réanimation.30.453-455

Anatomie et Innervation du sein

ANATOMIE DU SEIN (dermatomes)

Rapports anatomiques de l’espace para vertébral

corps vertébral plèvre pariétale

ligament costo transversaire

supérieur espaces intercostaux

Rapports anatomiques de l’espace para vertébral

Indications BPVT

• Chirurgie thoracique

• Analgésie pour la chirurgie du sein, ou la technique a été utilisée avec succès Contre indications • Refus du patient • Troubles de la coagulation • Infection au site de ponction ou systémique • Antécédents de thoracotomie homolatérale • Affection respiratoire aigue ou chronique

B.DALENS. (2008).Anesthésie locorégionale de la naissance àl’âge adulte. Sauramps Médical. Chapitre 36 page 1149

MATÉRIEL UTILISÉ

Aiguille hyper échogène, 22G, 80mm

Echographe

Monitorage standard pour AG

Produits anesthésiques utilisés Ropivacaine:dose 30cc à O,25% Bupivacaine 30cc à 0,25%

Technique du BPVT

• Sous écho guidée : elle permet de repérer la plèvre pariétal et de s’assurer que la pointe de l’aiguille ne franchit pas la limite de la plèvre.

TECHNIQUE ÉCHOGUIDÉE

TECHNIQUE ÉCHOGUIDÉE

Evaluation et surveillance

• EVA

• DN4

• Surface de l’allodynie

• Etat hémodynamique

• Epargne morphinique

• NVMPO

Effets secondaires et complications

• Taux d’échec est de 10%. • Pneumothorax (0.5%-1,5%) • Hypo TA • Ponction vasculaire(6%) • Diffusion intra thécale(1%) • Convulsions • Syndrome de Claude Bernard Horner • Diffusion épidurale

B.DALENS. (2008).Anesthésie locorégionale de la naissance àl’âge adulte. Sauramps Médical. Chapitre 36 page 1149

EXPERIENCE DU SERVICE

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Etude préliminaire, prospective, observationnelle N = 8 patientes Chirurgie du cancer du sein

Critères d’inclusion Consentement des patientes IMC < 35 Mastectomie + curage ganglionnaire axillaire (MC) Chirurgie plastique de reconstruction par lambeau du

muscle grand dorsal (LGD)

Critères de non-inclusion Refus des patientes IMC > 35%

Tumorectomies

Comorbidités associées

Troubles de l’hémostase Infection cutanée au site de ponction Insuffisance respiratoire sévère. Diabétique

Localisations secondaires métastatiques (osseuses, pulmonaires )

MATÉRIEL ET MÉTHODE

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Consultation et évaluation préopératoire Technique anesthésique : AG sans curare Propofol 5 mg/Kg + Fentanyl 4µ/Kg Intubation orotrachéale + VC Entretien au sevoflurane Associée à un BPVT écho guidé avec injection unique en T3-T4 de 30 cc de bupivacaine à 0,25%

RESULTATS Sexe: féminin

Age entre 31 et 66 ans

ASA = I

Durée de l’AG = 1h

Succès du BPVT (100%)

Niveau T2 – T6

Complications = 0

Stabilité hémodynamique per et postopératoire

RESULTATS

EVA à H2 – H4 – H6 – H8 – H24 Analgésie post op : satisfaction ++++

DN4 :absence de douleur neuropathique

Allodynie (NE)

NVPO :absence

RESULTATS

Evaluation à 02 mois 05 patientes : absence DCPO

01 décès (métastases pulmonaires)

02 perdues de vue

Conclusion

• BPVT reste une alternative intéressante dans le cadre de prise en charge de la douleur aigue dans un concept multimodal, et dans la prévention des DCPO

• Dans les perspectives: prouver le lien entre anesthésiques locaux et évolution du cancer, à savoir les recidives,et la survie à 2ans

• Elargir son indication à l’anesthésie pour chirurgie mammaire.