I N T U B A Ç Ã OO R O T R A Q U E A L E

T É C N I C A D ES E Q U Ê N C I A R Á P I D A

( I O T + I S R )L U C A S S I LV E I R A D O N A S C I M E N TO

DECISÃO DE INTUBAR

O MANEJO DA VIA AÉREA É A HABILIDADE MAIS IMPORTANTE DO MÉDICO EMERGENCISTA, BEM COMO UMA DAS

HABILIDADES DEFINIDORAS DA ESPECIALIDADE DA MEDICINA DE EMERGÊNCIA (RON M. WALLS)

HISTÓRIA

• PRIMEIRA INTUBAÇÃO TRAQUEAL – 1878 – WILLIAM MACEWEN

• LARIGOSCOPIA DIRETA – 1895 – KIRSTEN

• CHEVALIER JACKSON – USO DE BATERIAS + ABORDAGEM PARAGLOSSAL

• MAGILL – LATERALIZAÇÃO MELHORA VISUALIZAÇÃO DA LARINGE

• ROBERT MACINTOSH – LARINGOSCÓPIO DE LÂMINA CURVA – 1943 –PROCEDIMENTO PADRÃO ATUAL!

A TÉCNICA DA LARINGOSCOPIA• CURVA DE APRENDIZAGEM = AQUISIÇÃO DE HABILIDADE

• 47 INTUBAÇÕES SÃO NECESSÁRIAS PARA PROBABILIDADE DE 90% DE SUCESSO NO PROCEDIMENTO (MULCASTER E COL)

• 6 COMPONENTES DE BENUMOF PARA ADEQUADA INTUBAÇÃO:

– 1. MÉDICO COM RAZOÁVEL EXPERIÊNCIA

– 2. PACIENTE COM RELAXAMENTO MUSCULAR

– 3. POSICIONAMENTO ÓTIMO

– 4. MANIPULAÇÃO DA LARINGE EXTERNAMENTE

– 5. APROPRIADO COMPRIMENTO DE LÂMINA

– 6. APROPRIADO TIPO DE LÂMINA

– SUCESSO NA PRIMEIRA TENTATIVA, NÃO ULTRAPASSANDO 3 TENTATIVAS

A TÉCNICA DA LARINGOSCOPIA

IMPORTÂNCIA DE CONHECER A ANATOMIA DE ENTRADA DA LARINGE:

– PREGAS VOCAIS

– EM FORMAÇÃO TRIANGULAR OS TUBÉRCULOS CORNICULADOS E CUNEIFORMES

– CARTILAGENS ARITENÓIDES

POSICIONAMENTO PARA IOT

• POSIÇÃO CONFORTÁVEL

• VIA AÉREA DO PACIENTE DENTRO DO CAMPO VISUAL CENTRAL

• JACKSON = HIPEREXTENSÃO DA CABEÇA

– FACILITA A INSERÇÃO DO LARINGOSCÓPIO E REDUZ O SEU CONTATO COM OS DENTES MAXILARES, MELHORA A VISÃO DA LARINGE E É ESSENCIAL PARA A ABERTURA TOTAL DA BOCA

• MAGILL = “POSIÇÃO DO CHEIRADOR”

– OBESOS E PACIENTES COM LIMITAÇÃO NO MOVIMENTO DO PESCOÇO

• BANNISTER E MACBETH – 1944 – ALINHAMENTO DOS EIXOS

POSICIONAMENTO PARA IOT

• LARINGOSCOPIA REALIZADA COM AS DUAS MÃOS – EXTENSÃO

– BURP

• IOT SOB VISÃO DIRETA– BOCA PARCIALMENTE ABERTA E DEDO MÍNIMO NO LÁBIO INFERIOR

– LADO DIREITO DA BOCA EM DIREÇÃO A LINHA MÉDIA (LÍNGUA VAI PARA A ESQUERDA)

– OSSO HIÓIDE E EPIGLOTE PARA FORA DA LINHA DE VISÃO DA GLOTE

– DIGA NÃO À BÁSCULA!

• QUANTIDADE DE FORÇA? PESO DO PACIENTE E LÂMINA UTILIZADA

RETA OU CURVA?

CURVA

• MAIOR CONTROLE DA LÍNGUA

• PRESSIONA O LIGAMENTO GLOSSO-EPIGLÓTICO PARA FLETIR ANTERIORMENTE A EPIGLOTE ENQUANTO A RETA ELEVA DIRETAMENTE A EPIGLOTE

• DIFICULDADES:

– LÍNGUA GRANDE

– VOLUME REDUZIDO DA CAVIDADE ORAL E DO ESPAÇO MANDIBULAR

– LÍNGUA FIBRÓTICA POR SITUAÇÕES PATOLÓGICAS

• LÂMINA RETA COMO ALTERNATIVA EM CASO DE FALHA?

RETA

• MILLER, PHILLIPS E HENDERSON

• FACILIDADE DE INSERÇÃO E POSICIONAMENTO DEVIDO A BAIXA DIMENSÃO TRANSVERSAL

• DESVANTAGENS:

– A NÃO VISUALIZAÇÃO DA PONTA DA LÂMINA CAUSA DIFICULDADE NA MANIPULAÇÃO E VISIBILIZAÇÃO DA EPIGLOTE

– FORMATO DA PONTA DA LÂMINA PODE CAUSAR LESÕES DE TECIDOS

MANOBRAS PARA OTIMIZAÇÃO DA LARINGOSCOPIA

• MANIPULAÇÃO EXTERNA DA LARINGE

• REDUÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO DE COMARK-LEHANE

• BURP (BACKWARD UPWARD RIGHT PRESSURE) – KNILL

• OUTRAS MANOBRAS:

– AUMENTO DA FLEXÃO DO PESCOÇO ATRAVÉS DA ELEVAÇÃO DA CABEÇA

– ELEVAÇÃO DA LARINGE POR UM ASSISTENTE

– DESLOCAMENTO MANUAL DA MANDÍBULA PARA FRENTE POR UM ASSISTENTE

IOT

• DOBRAR CONJUNTO TOT + FIO-GUIA EM ÂNGULO MENOR QUE 35O FACILITA A IOT

• MANUTENÇÃO DA VISÃO DIRETA

• TUBO AVANÇA PELO LADO DIREITO DA BOCA

• EXTREMIDADE EM CONTATO SUTIL COM O PALATO DURO E MOLE

• BALONETE DESINSUFLADO

• CURVATURA PARA A FRENTE

GUIAS PARA INTUBAÇÃO TRAQUEAL

• ORIENTAM A INTRODUÇÃO DO TOTs.

• DIFICULDADE DE VISIBILIZAÇÃO DA GLOTE (COMARK-LEHANE II OU III) – CURVA

• DIFICULDADE DE PASSAGEM DO TOT – RETA

• 60 A 70 CM DE COMPRIMENTO (TOT = 30 CM)

• DEFLEXÃO DE 30O NA EXTREMIDADE DISTAL

– SENSAÇÃO TÁTIL ATRAVÉS DOS ANÉIS TRAQUEAIS

– E SE NÃO SENTIR? PARA COM A MARCA DE 30 CM NOS LÁBIOS DO PACIENTE (HOLD UP)

• FALHAS? RELACIONADAS À MANUTENÇÃO ADEQUADA DA LARINGOSCOPIA

• ESTUDO PROSPECTIVO MOTROU SUCESSO = 99,5% AINDA NA 1a TENTATIVA

• COMPLICAÇÕES? PERFURAÇÃO ESOFAGIANA E TRAQUEAL COM MEDIASTINITE

INTUBAÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA

• TODOS OS PACIENTES COM RISCO DE ASPIRAÇÃO PULMONAR DE CONTEÚDO GÁSTRICO

• MENDELSON – 1946 – ANESTESIA GERAL E ASPIRAÇÃO

• SELLICK – 1961 – MANOBRA PARA PREVENÇÃO DA REGURGITAÇÃO (COMPRESSÃO DA CARTILAGEM CRICÓIDE)

• PRINCIPAL OBJETIVO É POSICIONAR O TOT O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL

QUEM TEM MAIOR RISCO DE ASPIRAÇÃO?

E AÍ?

PREPARO PARA O PROCEDIMENTO

• EPI

• TESTE DOS LARINGOSCÓPIOS

• VÁRIOS CALIBRES DE TOTs EM MÃOS OU ACESSÍVEIS

• ASPIRADOR

• MATERIAL PARA VIA AÉREA DIFÍCIL– MÁSCARA LARÍNGEA

– TUBO LARÍNGEO

– FAST TRACK

• MONITORIZAÇÃO DA PA

PREPARO PARA O PROCEDIMENTO

• CARDIOSCOPIA

• ACESSO VENOSO

• OXIMETRIA DE PULSO

• USO DE CAPNÓGRAFO DE ONDA RECOMENDADO

• CONJUNTO DE MÁSCARA FACIAL, BOLSA INFLÁVEL, RESERVATÓRIO E FONTE DE OXIGÊNIO, ACOMPANHADOS DE CÂNULAS OROFARÍNGEAS, NASOFARÍNGEAS, MATERIAL PARA FIXAÇÃO DO TUBO, SERINGAS PARA INSUFLAÇÃO DO BALONETE, FIO GUIA E MATERIAL PARA ACESSO INVASIVO DA VIA AÉREA, ALÉM DA MEDICAÇÃO ASPIRADA DEVEM ESTAR DISPONÍVEIS

VIA AÉREA DIFÍCIL?

• ANTES DA INDUÇÃO DA SEDAÇÃO E ANALGESIA - PACIENTE ACORDADO COM A DEVIDA PREPARAÇÃO PRÉVIA

• DEPOIS DA INDUÇÃO DA SEDAÇÃO E ANALGESIA – MÁSCARA LARÍNGEA, TUBO LARÍNGEO, ACESSO INVASIVO COM CRICOTIREOIDOSTOMIA (NECESSIDADE DE PREPARAÇÃO PRÉVIA)

• COMPRESSÃO DA CARTILAGEM CRICÓIDE PARA FECHAMENTO DO ESÔFAGO (MANOBRA DE SELLICK) = PROSCRITA! MAS POR QUÊ?

OS SETE P’S DA ISR

1. PREPARAÇÃO

2. PRÉ-OXIGENAÇÃO

3. PRÉ-TRATAMENTO

4. PARALISIA COM INDUÇÃO

5. POSICIONAMENTO

6. PROVA (CONFIRMAR INTUBAÇÃO)

7. PÓS-INTUBAÇÃO

USO RACIONAL DE FÁRMACOS PARA A TÉCNICA DE SEQUÊNCIA RÁPIDA

• ANALGESIA

• HIPNOSE

• BLOQUEIO NEUROMUSCULAR

• RESPOSTA AUTÔNOMA À LARINGOSCOPIA

• LARINGOESPASMO, BRONCOESPASMO E INSTABILIDADE HEMODINÂMICA DEVEM SER EVITADOS

FÁRMACOS COM RÁPIDO INÍCIO E DURAÇÃO DE AÇÃO

USO RACIONAL DE FÁRMACOS PARA A TÉCNICA DE SEQUÊNCIA RÁPIDA

• ALFAFENTANIL (30 μg/kg), FENTANIL (2-10 μg/kg) ASSOCIADO AO PROPOFOL (2,5 mg/kg) OU TIOPENTAL TEM PERMITIDO BOAS CONDIÇÕES DE IOT COM BOM CONTROLE DE RESPOSTA HEMODINÂMICA

• MEDICAÇÃO NA PRÉ-INDUÇÃO COMO LIDOCAÍNA (1 mg/kg) PODE SER USADA PARA MELHORAR AINDA MAIS AS CONDIÇÕES DE INTUBAÇÃO, SUPRIMINDO OS REFLEXOS DA TOSSE E REDUZINDO A RESPOSTA SIMPÁTICA

• A SUCCINILCOLINA (1 mg/kg) TAMBÉM PODE SER ASSOCIADA COM A TÉCNICA DE PROPOFOL (2,5 mg/kg) E ALFAFENTANIL (10 μg/kg) COM RESULTADOS CONSIDERADOS AINDA MELHORES

USO RACIONAL DE FÁRMACOS PARA A TÉCNICA DE SEQUÊNCIA RÁPIDA

• PROPOFOL – EFEITO HIPOTENSOR EM PACIENTES HIPOVOLÊMICOS, IDOSOS E COM DOENÇAS CARDIOVASCULARES

• ETOMIDATO (0,3 mg/kg) ASSOCIADO A ALFAFENTANIL (40 μg/ kg) – MENORES MUDANÇAS NA PA COM CONDIÇÕES SEMELHANTES AO PROPOFOL, A NÃO SER PELO PROLONGAMENTO DO TEMPO PARA REALIZAÇÃO DA LARINGOSCOPIA EM TORNO DE 90 SEGUNDOS

• MIDAZOLAM NÃO É BOA ESCOLHA DE HIPNÓTICO ISOLADO, POIS TEM LENTO INÍCIO DE AÇÃO

USO RACIONAL DE FÁRMACOS PARA A TÉCNICA DE SEQUÊNCIA RÁPIDA

• CETAMINA (1,5 mg/kg) – HIPNÓTICO PARA PACIENTES COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA SEM HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

• AVANÇOS NA ISR:

– REMIFENTANIL (5 μg/kg) – RÁPIDO INÍCIO DE AÇÃO (PICO DE AÇÃO EM 1 MINUTO)

– DURAÇÃO ULTRA-RÁPIDA

– POUCO EFEITO NA DURAÇÃO DE AÇÃO PELA DOSE UTILIZADA

• CONFERE PROFUNDA ANALGESIA SEM PROLONGAMENTO DA DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA E CONSCIÊNCIA

• REMIFENTANIL + PROPOFOL SEM BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES• ISR SEM BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES? (SUCCINILCOLINA, ROCURÔNIO)

– CONTRAINDICAÇÕES

– CONDIÇÕES NÃO IDEAIS PARA A LARINGOSCOPIA (TRAUMA DE VIA AÉREA, FALHA DE INTUBAÇÃO E DIFICULDADE DE VENTILAÇÃO)

• DIMINUIÇÃO NO USO DE OPIOIDES PARA DOSES INFERIORES À METADE DO HABITUAL SEM BLOQUEADORES

• SUCCINILCOLINA – 1951 – AÇÃO EM 30 A 60 SEGUNDOS E DURAÇÃO DE AÇÃO INFERIOR A 10 MINUTOS. EFEITOS INDESEJADOS: HIPERTERMIA MALIGNA, HIPERCALCEMIA, AUMENTO DA PRESSÃO INTRAGÁSTRICA, INTRAOCULAR E BRADIARRITMIAS

• ROCURÔNIO (0,6-1 mg/kg) – AMINOESTEROIDE RÁPIDO INÍCIO DE AÇÃO E RELATIVA ESTABILIDADE CARDIOVASCULAR

E NO SAMU?• FENTANIL (50 mcg/ml) – AMPOLAS DE 5 OU 10 ml

– DOSE = 1-5 mcg/kg

• MIDAZOLAM/DORMONID (5 mg/ml) – AMPOLAS DE 3 ml + 12 ml SF 0,9% = 1mg/ml

– DOSE = 0,1-0,3 mg/kg

• ETOMIDATO (2 mg/ml) – AMPOLAS DE 10 ml

– DOSE = 0,3 mg/kg

• CETAMINA (50 mg/ml) – AMPOLAS DE 10 ml

– DOSE = 1-2 mg/kg

• SUCCINILCOLINA/QUELICIN (10mg/ml) – AMPOLA 100 mg (PÓ) + 10 ml SF 0,9% (10:1)

– DOSE = 1 mg/kg

• ESMOLOL