INTUBACION DIFICILDra.Carmen Zea Torres

INTUBACION DIFICIL

• DESPISTAJE.-1. Paciente defrente y boca cerrada• Asimetria mandibular, cicatrices, cuello • 2. Paciente defrente y boca abierta• Incisivos superiores, movilidad mandibular• Mallampati• 3. De perfil y mirada al horizonte• Retrognatia• 4. De perfil y en extension maxima = DTM• * Situac. De urgencia

INTUBACION DIFICIL • Más de 2 laringoscopías.• Técnica alternativaVENTILACION C/MASCARA INEFICAZ = Ampliación toráxica insuficiente VC inferior al espacio muerto (3 ml/kg ) Capnografia no identificable, SpO2 < 90% Presion de insuflación > 25 cm H2O Constante llenado de la bolsa

EDAD, IMC, PROTRUSION MANDIBULAR,

BARBE VMDRONQUIDO EDENTACION

2 ----------------4 VECES >

DTM < 6 CM RONQUIDO = I I

INTUBACION DIFICILMALLAMPATI >2DTM < 6 cmANTECEDENTEABERTURA DE LA BOCA < 35 mmMOV MANDIBULARMOV RAQUIS

CRITERIOS PREDICTIVOS DE UNA INTUBACION DIFICIL

• - MOVILIDAD OCCIPITAL - SITUACIONES CLINICAS - IMC, S. APNEA D/SUEÑO CUELLO > 45.6 CM - PATOLOG. CERVICOFACIAL - EST. PREECLAMPTICO

DTM <15 mm (RN) < 25 mm (lactantes) < 35 mm (> 10 Años)Apertura bucal < 3 traveses de dedosRonquidos c/s SAOS

CRITERIOS DE UNA INTUBACION IMPOSIBLE

• APERTURA BUCAL < 20 MM• COLUMNA BLOQUEADA EN FLEXION• UNA DISMORFIA FACIAL SEVERA EN EL

INFANTE• ANTECEDENTES DE FRACASO DE INTUBACION

OROTRAQUEAL

CRITERIOS PREDICTIVOS DE UNA ID EN EL CONTEXTO DE LA URGENCIA

• TRAUMATISMO CERVICOFACIAL• PATOLOGIA ORL• QUEMADURAS FACIALES

ELECCION DE AGENTES ANESTESICOS EN CASO DE UNA ID PREVISTA

• TRES NIVELES DE ANESTESIA PUEDEN CONSIDERARSE :

• INTUBACIÓN VIGIL SEDACIÓN INTUBACION A. GENERAL V. ESPONT

• INTUBACION AG MAS CURARIZACION

ELECCION DE AGENTES ANESTESICOS EN CASO DE UNA ID PREVISTA

• VIA ENDOVENOSA . * AYUDA Y MATERIAL.• ATROPINIZAR (10UG/KG IV) * PREOXIGENACION • ANESTESIA LOCAL = SUPRIMIR REFLEJOS DE VAS – EN LOS NIÑOS = LARINGOESPASMO – *VASOCONSTRICTOR AL ANESTÉSICO LOCAL DE FOSAS

NASALES • MANTENER MISMO NIVEL DE ANESTESIA . • UNA ANESTESIA LIGERA HACE LA INTUBACIÓN MÁS

DIFICIL

DESATURACION ARTERIAL Y MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACION

• RIESGO DE DESATURACION = • Inducción en secuencia rápida * VMD Obesidad * Personas de edad• Lactantes y RN , * el niño ASA III o IV,• el niño roncador * infección de VAS,

broncopatía crónica• En el obeso, la mujer encinta y los niños CRF

denitrogenación mas rápida , pero t’ de apnea mas corto.• preoxigenación si una ID o una VMD son previstas .• con una mascara apretada, flujo de gas suficiente y tubo de talla

adecuada. La vigilancia de la FEO2 es recomendable en anestesia, lo mismo que el monitoreo de la SpO2

DESATURACION ARTERIAL Y MANEJO DE LA OXIGENACION

• Preoxigenar 3 min.en adultos y 2 min. en niños.• En el obeso = Posición semisentada .• En insuficiencia respiratoria , prolongar la

preoxigenación bajo control de la FeO2• Canula orofaríngea facilita la ventilación con

mascara, con presiones de i< de 20 cm H2O• uso del circuito principal permite vigilancia de

gases expirados, espirometria y presiones de insuflación

• VENTILAR A UN PACIENTE DONDE LA SPO2 CAIGA POR DEBAJO DEL 95% ASI ESTÉ CON ESTOMAGO LLENO

TECNICAS DE ANESTESIA: LOCAL, LOCOREGIONAL Y GENERAL. Su lugar en función del contexto

SEDACION Y ANESTESIA LOCAL, PARA INTUBACION CON FIBROSCOPIO

• EN CASOS DE INTUBACION IMPOSIBLE• LA SEDACIÓN O ANALGESIA + AL MEJORAN EL

CONFORT Y PARÁMETROS HEMODINAMICOS• LA VENTILACIÓN ESPONTÁNEA ES IMPERATIVA.• r/v realizable en los niños• EL PROPOFOL Y EL REMIFENTANIL SON LOS

AGENTES DE ELECCIÓN. • NO IDEAL EN CIRCUNTANCIAS DE URGENCA

SEDACION Y ANESTESIA LOCAL PARA INTUBACION CON FIBROSCOPIO

• EN NIÑOS SEVORANE FE SEVO DEBE SER TITULADA • LA ANESTESIA LOCAL = LIDOCAÍNA AL 5% EN AEROSOL

LA DOSIS MÁXIMA ES DE 4-6 MG/KG EN EL ADULTO Y DE 3MG/KG EN LOS NIÑOS. LA ANESTESIA TOPICA DE LA NARIZ DEBE ASOCIARSE A UN VASOCONSTRICTOR

• BLOQUEOS RECOMENDADOS = EL BLOQUEO BILATERAL DE LOS NERVIOS LARÍNGEOS Y EL BLOQUEO TRAQUEAL A /T DE LA MEMBRANA INTERCRICOTIROIDEA

ANESTESIA PARA ID PREVISIBLE FUERA DEL BRONCOFIBROSCOPIO

• La elección o no de mantener la ventilación espontanea.

• Profundidad de la anestesia y relajación muscular, • El propofol y el sevorane. Si no hay riesgo de

obstrucc. VAS• Morfínicos = aumenta el riesgo de depresión

respiratoria.• Si la curarisacion es necesaria = succinilcolina• En el caso de los niños = laringoespasmo

TECNICAS PARA ID A CIEGAS

• INTUBACION CON BOUGIE Servira de tutor a la sonda de intubación.• INTUBACION NASAL.- Puede hacerse con el sonido o la ayuda

del capnografo.• INTUBACION CON ML.-• Es una alternativa al TE o mascara facial , con la que puede

darse una ventilación mecánica o mantener la ventilación espontanea.

• Actualmente ocupa una importante alternativa de elección en caso de fracasos de intubación

• Las contraindicaciones son,Estomago lleno, lesiones obstructivas de VAS.

TECNICAS PARA ID A CIEGAS

• INTUBACION RETROGRADA.- • Tiene un lugar esencial en razón de su rapidez

y baja tasa de fracaso después de su aprendizaje.

• ESTILETE LUMINOSO , COMBITUBE.-• El estilete luminoso es mas eficaz y rápido que

la intubación a ciegas.

TECNICAS PARA ID CON VISION DE LA GLOTIS

• LARINGOSCOPIOS ESPECIALES.- • Se trata sobre todo de laringoscopios de fibras

ópticas (Bullard, Upsherscope) y laringoscopios tubulares.

• Resuelven menos casos de situaciones difíciles que el BF

ABORDAJE TRAQUEAL DE RESCATE

• Lo esencial ante la imposibilidad de asegurar una ventilación eficaz, consiste en asegurar una oxigenación con la ayuda de un catéter transtraqueal

• Un abordaje QX se impone en caso de fracasar con esta técnica

• La traqueostomia es difícil para realizarse rápidamente en situaciones de emergencia y por tanto no aconsejable si no se cuenta con cirujanos especializdos

ELECCION DE TECNICAS EN CASO DE ID PREVISTA

• La visita preoperatoria• Métodos elegidos permitirán la resolución del problema.• Establecer un protocolo de ID • La formación del personal y la composición del maletín de

ID son establecidos en función de estos protocolos.• Las técnicas de anestesia vigil deben ser informadas al

paciente

•

VENTILACION EFICAZ C/MASCARA

INTENTAR OTRA TECNICA GUIADORES, OTROS INTENTOS 2 Y < 5

MIN

EXITO FRACASO

CIRUGIA MASCARA LARINGEA

CRUGIADESPERTARINTUBACION

EXITO FRACASO

FIBROSCOPIO O LARINGOSCOPIOS ESPECIALES

EXITO FRACASO

DESPERTAR

VENTILACION INEFICAZ C/MASCARA

MASCARA LARINGEA

O2 TRANSTRAQUEAL

EXITO

CIRUGIA

INTUBACIONDESPERTAR

FRACASO O CI

EXITOFRACASO

OTRAS TECNCAS DE INTUBACIONCONIOTOMIA O TRAQUEOTOMIA

DESPERTAR

EXITOFRACASO DESPERTAR

COCHE DE INTUBACION DIFICIL

• Su ubicación debe ser conocido por todos.• Su composición debe ser establecida por todo

el equipo de anestesiólogos en función del tipo de pacientes (adultos, niños, urgencia) y competencia de los miembros del equipo y cuya verificación regular es necesaria.

COCHE DE INTUBACION DIFICIL

• Los elementos minimos indispensables son• Mandril flexible, mascaras laringeas. • TE bajo diámetro y rigidos, catéter transtraqueal con

sistema conectable a una fuente de O2 a alta presión, set de cricotiroidotomia, dispositivos de oxigenación transtraqueal

• Un BF debe estar disponible inmediatamente si la intubación parece imposible con las técnicas usuales

• El paciente que ha sido difícil de ser intubado debe ser notificado y se recomienda remitirle un documento precisando este evento de ID y sus causas y los medios utilizados ante esta eventualidad

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