intubacion selectiva 1

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Dra. Ma. Rosario Patricia Ledesma Ramírez Course : 1 Year : 2008 Language : Spanish Country : Mexico City : Xalapa - Veracruz Weight : 1357 kb Related text : no http://www.euroviane.net ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE TÓRAX Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ismael Cosio Villegas

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Page 1: INTUBACION SELECTIVA 1

Dra. Ma. Rosario Patricia Ledesma Ramírez

Course : 1

Year : 2008

Language : Spanish

Country : Mexico

City : Xalapa - Veracruz

Weight : 1357 kb

Related text : no http://www.euroviane.net

ANESTESIA PARA CIRUGÍA

DE TÓRAX

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ismael Cosio Villegas

Page 2: INTUBACION SELECTIVA 1

INTRODUCCIÓN

• CAVIDAD TORÁCICA ABORDABLE

• NEUMOTÓRAX, COLAPSO PULMONAR

• INTUBACIÓN: SONDA DE DOBLE LUZ

• FIBRA ÓPTICA,VENTILACIÓN POSITIVA

• MONITOREO ETCO2, SAT. O2%

• ESPIROMETRIA

• PEEP, CPAP

Page 3: INTUBACION SELECTIVA 1

CONSIDERACIONES

• PERIODO PREOPERATORIO

• PERIODO TRANSOPERATORIO

• PERIODO POSTOPERATORIO

ANESTESIA EN CIRUGIA TORACICA

Page 4: INTUBACION SELECTIVA 1

PERIODO PREOPERATORIO

VALORACIVALORACIÓÓN N

ANESTANESTÉÉSICASICA

PARA CIRUGPARA CIRUGÍÍA DE A DE

TORAXTORAX

Page 5: INTUBACION SELECTIVA 1

VALORACIÓN

ANESTÉSICA

GRUPO MULTIDISCIPLINARIO

Page 6: INTUBACION SELECTIVA 1

Objetivo de la

valoración preoperatoria

El anestesiólogo utiliza la valoración

preoperatoria

• Identificar pacientes con mayor riesgo operatorio

• Mejorar la asistencia perioperatoria y

• Disminuir las complicaciones postanestésicas

Slinger PD, Johnston MR et al. : Val. Preoperatoria para extirpación

pulmonar. Anestesia en técnicas de tórax, Clínicas de Anestesiología

de Norteamérica. Vol. 3:381-403, 2001

Page 7: INTUBACION SELECTIVA 1

ASENTAR EXTENSION Y

REPERCUSION PULMONAR

• VALORACION DE

LA RESERVA PULMONAR

• CRITERIO DE RESECABILIDAD

EN CA. PULMONAR, EN EPOC

Page 8: INTUBACION SELECTIVA 1

INDICE

TABAQUICO

Número de cigarrillos por día,

multiplicado por años de fumar

y dividido entre 20

( 1 cajetilla = 20 cigarrillos)

Page 10: INTUBACION SELECTIVA 1

• 4 a 6 sem. Disminuye la frecuencia de las

complicaciones respiratorias

postoperatorias

• 6 a 8 sem. Efecto favorable en el metabolismo

hepático y la inmunología

Abstinencia

de tabaco

Page 12: INTUBACION SELECTIVA 1

PRUEBAS DE FUNCION

RESPIRATORIAS

ESPIROMETRIA, PLETISMOGRAFIA

ESTUDIOS VENTILATORIOS Y

ANALISIS GASES SANGUINEOS

• Patrón ventilatorio normal,

obstructivo, restrictivo, mixto

• Criterio de operabilidad

en Ca. Pulmonar, EPOC

• Impedimento respiratorio, invalidez

• Predicción en resección pulmonar

Page 13: INTUBACION SELECTIVA 1

MECANICA RESPIRATORIA

MÉTODO VALIDO PARA IDENTIFICAR

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

FEV1 % POSTOPERATORIO =

% FEV1 PREOPERATORIO POR

( 1 MENOS PORCENTAJE DEL TEJIDO

PULMONAR FUNCIONAL EXTIRPADO )

ENTRE 100

Kearny DJ, Lee TH et al.: Assesment of operative riks in

patients undergoing lung resection. Chest 105:753-759, 1994

Page 14: INTUBACION SELECTIVA 1

F E V 1

• POP = 40%…..NO COMPLICACIONES

• POP < 40%….. SI COMPLICACIONES

• POP < 30%..... APOYO VENTILATORIO

MECÁNICO

Nakahara K, Hashimoto J et al.: Prediction

of postoperative respiratory failure in

patients undergoing lung resection for

cancer..Ann Thorac Surg. 46:144-147, 1984

Page 15: INTUBACION SELECTIVA 1

FUNCION DEL PARENQUIMA

PULMONAR

Gases en sangre arterial,

valor de referencia, límite

PaO2 mayor de 60 mm.Hg.

PaCO2 menor de 45 mm.Hg.

INTERCAMBIO

GASEOSO

Page 16: INTUBACION SELECTIVA 1

Método de mayor validez para valorar la

función del pulmón en el intercambio gaseoso

DLCO > 40%... TORACOTOMIA, RESECCION

DLCO < 40%....COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

CAPACIDAD DE DIFUSIÓN

DEL MONÓXIDO DE

CARBONO

Page 17: INTUBACION SELECTIVA 1

Relacionada con la mortalidad

Método tradicional, útil:

Pruebas ergométricas o de esfuerzo

Ascenso de escaleras: 20 escalones,

altura de 15 cm cada escalón (6 pulgadas)

•Si, sube 3 tramos...disminución de la mortalidad

•Si, asciende < de 2 tramos...riesgo alto de muerte

RESERVA

CARDIOPULMONAR

Page 18: INTUBACION SELECTIVA 1

PRUEBAS CON

EJERCICIO

Mide el consumo máximo de oxígeno (VO2max), en rutina de incremento de ejercicio

20 ml/kg/min

Ppo VO2

max

VO2 max

preoperatorio

1 – fracción

Funcional del

Pulmón a resecar

= x

Page 19: INTUBACION SELECTIVA 1

• Marcha de 6 min. ( 2-3 tramos de escalera)

• Recorrido menor de 666 metros,

(2000 pies) correlaciona con

• VO2máx menor de 15 mL/Kg./minuto

• Disminución mayor del 4% en saturación O2

CONSUMO MAXIMO DE O2

VO2MAX

Page 20: INTUBACION SELECTIVA 1

DISFUNCIÓN

VENTRICULAR DERECHA

EL Grado de disfunción es proporcional a la cantidad

del lecho vascular pulmonar funcional resecado

• En reposo: manifestaciones hemodinámicas mínimas

• En ejercicio: Incremento de las presiones vasculares

pulmonares, limitación del gasto cardiaco y ausencia del

decremento normal de la resistencia vascular pulmonar

Page 21: INTUBACION SELECTIVA 1

GAMMAGRAFIA

VENTILATORIA-PERFUSORIA

NEUMONECTOMIA?

Si FEV1

postoperatorio < 40%

valora la contribución

del tejido a resecar

Page 22: INTUBACION SELECTIVA 1

EXCLUSIÓN UNILATERAL

DE UN PULMÓN

Oclusión unilateral por balón

en la arteria pulmonar

• La ausencia de reacción hipertensiva pulmonar, es un

signo de decremento de la función del ventrículo derecho

• La fracción de expulsión del ventrículo derecho y el

gasto cardiaco disminuyen

Ecocardiografía + oclusión unilateral

Page 23: INTUBACION SELECTIVA 1

CONTRAINDICACION DE

RESECCION PULMONAR

Marcha de 6 min. ( 2-3 tramos de escalera)

+

Disminución de Saturación O2 mayor de 4%

=

Exposición a mayor riesgo

de enfermedad y muerte

Page 24: INTUBACION SELECTIVA 1

CONTRAINDICACIÓN DE

RESECCIÓN PULMONAR

VO2máx menor 10 mL/Kg/min....

Mortalidad 100%

Bollinger CT, Wyser C et al:Lung, scanning and exercise testing for the

prediction of postoperative performance in lung resection candidates at increased

risk for complications. Chest 108:341-348, 1996

CONTRAINDICACION DE

RESECCION PULMONAR

Page 25: INTUBACION SELECTIVA 1

ESTUDIOS DE RUTINAESPIROMETRIA OPERABLE MAS ESTUDIOS

Capaciadad vital forzada (CVF)

>60% de lo predicho <60% de lo predicho

Volumen Espiratorio forzado, en el 1er. Seg. (VEF1)

>60% de lo predicho <60% de lo predicho

VEF1 / CVF >50% <50%

Ventilación

Voluntaria máx

>50% de lo predicho <50% de lo predicho

Intercambio gaseoso

Capacidad de difusión de CO

PaCO2

>60% de lo predicho

<45 mmHg

<60% de lo predicho

>45 mmHg

Page 26: INTUBACION SELECTIVA 1

ESTUDIO RADIOLÓGICO

DE TÓRAX

Desviación de

tráquea

Bronquio horizontal

Presencia de masas

Derrame pleural

Niveles hidroaéreos

Atelectasias

Alteraciones

cardiovasculares

Page 27: INTUBACION SELECTIVA 1

Interacciones farmacológicas

• Agonistas B adrenérgicos y halogenados

(hemorragia obstétrica)

• Ketamina y teofilina (convulsiones)

• Halotano y teofilina (arritmias ventriculares,

paro cardiaco)

• Ranitidina (broncoespasmo)

• AINES (broncoespasmo)

• Tiopental (broncoespasmo)

• Lidocaína Vía aerosol (laringoespasmo)

• Atracurio (broncoespasmo)

• Neostigmina (resistencia vía aérea)

Page 28: INTUBACION SELECTIVA 1

BETA-

ADRENERGICA

VAGOLITICA XANTINAS

INDICACION ASMA EPOC OBSTRUCCION

BRONQUIAL

FARMACOS SALBUTAMOL

TERBUTALINA

IPRATROPIUM TEOFILINA, AMINOFILINA

* FENOTEROL

PROCATEROL

DESVENTAJA HIPOPOTASEMIA,

*

HIPOCALEMIA

SINERGISMO

ACCION BRONCO-

DILATACION BRONCO-

DILATACION

PROLONGADA

FIBRA

MUSCULAR

>FUERZA Y

< FATIGA

TERAPIA

BRONCODILATADORA

Page 29: INTUBACION SELECTIVA 1

FIBROBRONCOSCOPÍA

Page 30: INTUBACION SELECTIVA 1

RESERVA PULMONAR DE RIGG-JONES

CLINICAL ASSESSMENT OF RESPIRATORY FUCTION

BR. J. ANAESTHESIA 1978;50:3-13

CLASE RESERVA

PULMONAR

CARACTERISTICAS

I NORMAL

FVC, FEV1, > 80%, PaCO2 normal,

PaO2 > DE 9.3KPa (69.75mmHg),

Qs/Qt < 10%

II DISMINUIDA

FVC, FEV1, > 50%, PaCO2 normal,

PaO2 > DE 9.3KPa (69.75mmHg),

Qs/Qt < 10%

III SEVERA

FVC, FEV1, 25-50%, PaCO2 normal,

PaO2 < de 9.3KPa (69.75mmHg),

Qs/Qt > 10%, VO2

max. 1.5 L/min.

IV NINGUNA

FVC, FEV1, < 25%, PaCO2 > 6.4 KPa (48

mmHg), PvCO2 > 8 KPa(60 mmHg),

PaO2 < de 6.7KPa (50.25mmHg),

Qs/Qt >25%, VO2

max. < 1L/min.

Page 31: INTUBACION SELECTIVA 1

PERIODO

TRANSOPERATORIO

Page 32: INTUBACION SELECTIVA 1

CONSIDERACIONES

ANESTESICAS

Toracoscopía: pobre función cardiopulmonar

Medicación preanestésica contraindicada

Narcosis basal en quirófano

Inducción: oxigenación

Técnica anestésica general convencional

Page 33: INTUBACION SELECTIVA 1

Indicación Absoluta

• Aislamiento pulmonar

• Control del volumen ventilatorio (fuga aérea)

• Técnica quirúrgica: exposición alta prioridad

• Ventilación diferencial, a un sólo pulmón

Cirugía torácica

Page 34: INTUBACION SELECTIVA 1

SONDA DE DOBLE LUZ

• 1950 Carlens,

izquierda

• 1959 Bryce Smith

sin gancho

• 1960 White, derecha

• 1962 Robertshaw

• 1979 Globo de baja

presión

Page 35: INTUBACION SELECTIVA 1

Selección de sonda doble

luz izquierda Robertshaw

Brodsky

> 18 mm 41 Fr

> 16 mm 39 Fr

> 15 mm 37 Fr

< 15 mm 35 Fr

Rx. Tórax

Page 36: INTUBACION SELECTIVA 1

ELECCION DE LA SONDA

DE DOBLE LUZ IZQUIERDA

• BRODSKY

Rx posteroanterior

Diámetro traqueal a

nivel clavicular

> 18 mm ... 41 Fr.

> 16 mm ... 39 Fr.

> 15 mm ... 37 Fr.

< 15 mm ... 35 Fr.

• HANALLA

Diámetro bronquio

izquierdo

Diámetro (mm) =

0.032 x edad (años) +

0.072 x estatura (cm)

- 2.043

Page 37: INTUBACION SELECTIVA 1

Elección de SDL

Resección pulmonar

Izq.Der.

Page 38: INTUBACION SELECTIVA 1

MARGEN DE SEGURIDAD

SONDA DE DOBLE LUZ

• Longitud en el árbol traqueobronquial sobre el cual la sonda puede ser colocada o movida sin obstruir ninguna estructura

• MS = 16-19 mm. Bronquio izquierdo

Longitud bronquio principal izquierdo - longitud segmento bronquial de la sonda

• MS = 7 mm. Bronquio derechoLongitud bronquio principal derecho - longitud segmento bronquial proximal y distal del globo de la sonda

Page 39: INTUBACION SELECTIVA 1

Margen de Seguridad

Izq.

Der.

Longitud en el bronquio sobre el cual la SDL

puede ser movilizada y/o colocada sin obstruir

el bronquio superior derecho ó izquierdo.

16 - 19 mm. 7 - 11 mm.

Bronquio Bronquio

Ideal

Page 40: INTUBACION SELECTIVA 1

Técnica de colocación SDL

Izq. Der.

90° der 90° izq. Deslizar

talla 170 cm

29cm

10 cm...1 cm

Page 41: INTUBACION SELECTIVA 1

DISTRIBUCION DEL FLUJO

SANGUINEO, WEST

Page 42: INTUBACION SELECTIVA 1

POSICION EN

DECUBITO LATERAL

Page 43: INTUBACION SELECTIVA 1

Posición

Decúbito lateral, gravedad, anestesia y relajación

Page 44: INTUBACION SELECTIVA 1

DECÚBITO LATERAL, COLAPSO PULMONAR,

VENTILACION UNIPULMONAR Y DISTRIBUCIÓN

DEL FLUJO SANGUÍNEO PULMONAR

Page 45: INTUBACION SELECTIVA 1

• Cuando el pulmón no dependiente es colapsado,

la respuesta hipóxica de vasoconstricción pulmonar,

origina que disminuya en 50% el flujo sanguíneo.

• El pulmón no dependiente queda con 20% y

el dependiente con 80% del total de flujo sanguíneo.

Page 46: INTUBACION SELECTIVA 1

Cuando el pulmón derecho es el no dependiente, el flujo sanguíneo que

recibe es aproximadamente el 45% del flujo total, mientras que en

posición erecta y supina recibe el 55%.

Cuando el pulmón izquierdo es el no dependiente, recibe el 35% del total

del flujo sanguíneo en contraste al 45% que recibe en posición vertical o

supina.

Page 47: INTUBACION SELECTIVA 1

Respuesta hipóxica de vasoconstricción

pulmonar y anestésicos inhalados

Para calcular el porcentaje de inhibición regional yrespuesta hipóxica de vasoconstricción pulmonar en relacióna los anestésicos inhalados halogenados, es bien conocido elmodelo propuesto por Domino en relación al efecto delisofluorano sobre la ventilación de un sólo pulmón, ladistribución del flujo sanguíneo, los cortocircuitos y la PaO2

% inhibición regional y respuesta HVP =

22.8 ( % de isofluorano alveolar ) - 5.3

Page 48: INTUBACION SELECTIVA 1

ESPIROMETRÍA

Patrón Paw Relación I:E AutoPEEP

Normal 20 cm H2O 1:2

Obstructivo < 20 cm H2O 1:3, 1:4, 1:5 presente

Restrictivo > 20 cm H2O 1:2

MANEJO VENTILATORIO

Page 49: INTUBACION SELECTIVA 1

VENTILACION

COLAPSO PULMONAR EN EL PULMON NO DEPENDIENTE

VENTILACION DEL PULMONDEPENDIENTE

1. Volumen corriente 10 mL./ K.

2. PaCO2 < 40 mm.Hg.

3. PaO2 adecuada

Page 50: INTUBACION SELECTIVA 1

VENTILACION

COLAPSO PULMONAR EN EL PULMON NO DEPENDIENTE

1. Respuesta vasoconstricción pulmonar hipóxica

2. Decremento en flujo sanguíneo pulmonar 50%

3. Relación 20/80%, flujo pulmón superior/inferior

4. Relación 24/76% 1 MAC, Isoflurano

Page 51: INTUBACION SELECTIVA 1

CORTOS CIRCUITOS

Pulmón inferior

COLAPSO

PULMONAR

INSUFLACION

Page 52: INTUBACION SELECTIVA 1

HIPOXEMIA

FiO2 1

CPAP, pulmón no dependiente

PEEP, pulmón dependiente

CPAP + PEEP

Ventilación intermitente de los 2 pulmones

Seigne, Patrick W. MB, ChB; Hartigan, Philip M. MD;

Body, Simon C. MB, ChBVolume 38(1) Winter 2000 pp 1-23

Page 53: INTUBACION SELECTIVA 1

CORRECCION DE

HIPOXEMIA, CPAP

Page 54: INTUBACION SELECTIVA 1

CORRECCION DE

HIPOXEMIA, PEEP

Page 55: INTUBACION SELECTIVA 1

VENTILACIÓN DIFERENCIAL

Page 56: INTUBACION SELECTIVA 1

VENTILACIÓN DIFERENCIAL

Page 57: INTUBACION SELECTIVA 1

HIPOXEMIA

Oxido nítrico

Ligadura u oclusión de

la arteria pulmonar por

el cirujano

Ligadura u oclusión del

bronquio pulmonar por

el cirujano

Page 58: INTUBACION SELECTIVA 1

PERIODO

POSTOPERATORIO

BULA

Page 59: INTUBACION SELECTIVA 1

FUGA AÉREA

1. VOL. INSPIRADO - VOL. EXPIRADO X 100

ENTRE VOL. INSPIRADO

2. CORRECIÓN QUIRÚRGICA :

FUGA AÉREA >50%

Page 60: INTUBACION SELECTIVA 1

F E V1

POSTOPERATORIO

PREDICHO

> 40%

Desintubar en

Qx.

30 - 40%

UCI

Desintubación de

acuerdo a

Tolerancia al

ejercicio, DLCO y

Gamagrafía V/P

< 30%

Desintubar en

etapas

Desintubación

temprana, Si

FEV1 >20%, y

analgesia

epidural torácica

Page 61: INTUBACION SELECTIVA 1

ANALGESIA TORÁCICA

Dolor torácico

postoperatorio

• Bloqueo de nervios

intercostales

• Bloqueo interpleural

• Bloqueo peridural alto

• Alcohol

• Crioanalgesia

• Lidocaína

• Bupivacaína

• Nalbufina

• Morfina

• AINES

• ¿?

Page 62: INTUBACION SELECTIVA 1

REHABILITACIÓN

RESPIRATORIA

BENEFICIO

• Aprender a respirar

• Manejar secreciones bronquiales

• Fortalecer musculos pared torax

• Evitar complicaciones: atelectasias, dolor postural y atrofias

• Mejorar la reserva pulmonar

Page 63: INTUBACION SELECTIVA 1

COMPLICACIONES

• Neumotórax

• Obstrucción de la vía aérea

• Aspiración pulmonar

• Broncoespasmo

Longo S, Vélez A, Sánchez A, Manual clínico de la vía aérea

Mesa A., 1999

Page 64: INTUBACION SELECTIVA 1

COMPLICACIONES

PERIOPERATORIAS

• Respiratorias graves

15-20 % atelectasias, neumonitis e

insuficiencia respiratoria

3 - 4 % mortalidad

Nakahara K, Hashimoto J et al.: Prediction of postoperative

respiratory failure in patients undergoing lung resection for

cancer..Ann Thorac Surg. 46:144-147, 1984

Page 65: INTUBACION SELECTIVA 1

COMPLICACIONES

PERIOPERATORIAS EN

CIRUGIA DE TORAX

• Cardiovasculares

10-15 % arritmias, isquemia

Kearny DJ, Lee TH et al.: Assesment of operative riks in

patients undergoing lung resection. Chest 105:753-759, 1994

COMPLICACIONES

PERIOPERATORIAS