Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

Specialist sjuksköterskeprogrammet

Intubationer hos patienter med obesitas- Olika hjälpmedels användbarhet för att upprätthålla fri luftväg

genom tracheal intubation, en litteraturstudie.

Författare HandledareTherese Karlsson Ulrika Pöder

Examensarbete i Vårdvetenskap ExaminatorInriktning mot Anestesi Barbro WadenstenAvancerad nivå, 15 hp VT 2012

SammanfattningSyftet var att beskriva och jämföra olika hjälpmedels användbarhet för att skapa och upprätthålla fri

luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas i samband med anestesi. Metoden var

en litteraturstudie där artiklar systematiskt sökts fram och kvalitetsgranskats. De var publicerade

mellan 2005-2012 i databaserna PubMed, Cinahl, Medline, Scopus samt sökmotorn Google Scholar

och har även sökts fram genom manuella sökningar i de funna studiernas referenslista. Resultatet

baseras på 21 kvantitativa studier och visar att video- och optiklaryngoskop är det dominerande

hjälpmedlet idag för att kunna genomföra tracheal intubation på patienter med obesitas. Utöver

video- och optiklaryngoskop finns även larynxmasker, flexibelt fiberendoskop och vanliga

laryngoskop. Användbarhet av de olika hjälpmedlen avgörs utifrån faktorer som intubationstid,

antalet intubationsförsök, Cormack-Lehane klassificering, skador vid användandet och

anestesipersonalens upplevelse av intubation med det olika hjälpmedlen. Slutsatsen är att video- och

optiklaryngoskop har bäst användbarhet hos patienter med obesitas. Det tar kort tid att intubera, har

totalt sett stort antal lyckade intubationer, bra Cromack-Lehane klassificering och orsakar få skador

vid användandet jämfört med de övriga hjälpmedlen.

NyckelordIntubationer, obesitas, video- och optiklaryngoskop, larynxmasker, flexibelt fiberendoskop,

laryngoskop

SummaryThe aim was to describe and compare different tools usability for creating and maintain airway by

tracheal intubation in patients with obesity. The method was a literature review and the studies was

systematically searched and assessed for quality. They were published between 2005-2012 and

found in the databases PubMed, Cinahl, Medline, Scopus and web search engine Google Scholar

and has also been applied through manual searches in the reference list in studies. The results was

based on 21 quantitative studies and showed that video- and opticlaryngoscope is the most common

intubation tool today to be able to carry out tracheal intubation in patients with obesity. Other tools

as Laryngeal Air Mask, flexible fibreoptic scope and ordinary laryngoscope are also tools that can

be used to carry out tracheal intubation in patients with obesity. The usefulness of the different tools

is determined of factors as intubation-time, intubation-attempts, Cormack-Lehane classification,

injuries and anesthesist experience of working with the tools. Conclusion is that video- and

opticlaryngoscope has the best usefulness in patient with obesity. It takes short time to intubate,

have a large number of total successful intubation-attempts, good Cormack-Lehane classification

and causes few injuries compared to the other tools.

KeywordsIntubation, obesity, video- and opticlaryngoscope, laryngeal air mask, flexibelt fiberendoscope,

laryngoscope

INNEHÅLLSFÖRTECKNINGBAKGRUND...................................................................................................................................1 Bedömning av luftvägarna.............................................................................................................1 Svår luftväg och intubation........................................................................................................... 2 Obesitas............................................................................................................................................3 Bedömning och hantering av luftväg och intubation hos patienter med obesitas.....................3 Faktorer som kan underlätta hantering av luftväg och intubation............................................5 Problemformulering........................................................................................................................5 Syfte..................................................................................................................................................5METOD.............................................................................................................................................6 Design................................................................................................................................................6 Sökstrategi........................................................................................................................................6 Urvalsprocessen...............................................................................................................................6 Bearbetning och analys...................................................................................................................6 Kvalitetsgranskning........................................................................................................................7 Etiska överväganden.......................................................................................................................7RESULTAT..…................................................................................................................................8 Olika hjälpmedel för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas i samband med anestesi.........................................8 De hjälpmedel som beskrivs ha bättre respektive sämre användbarhet för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas under

anestesi ....................................................................................................................................9 DISKUSSION...............................................................................................................................14 Resultatdiskussion.........................................................................................................................15 Olika hjälpmedel för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos

patienter med obesitas i samband med anestesi.....................................................................15 De hjälpmedel som beskrivs ha bättre respektive sämre användbarhet för att skapa och

upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas under anestesi ..................................................................................................................................16

Metoddiskussion............................................................................................................................19 Praktisk betydelse..........................................................................................................................20 Konklusion.....................................................................................................................................20 REFERENSER.............................................................................................................................22

Bilaga 1 Sökredovisning Bilaga 2 ArtikelmatrisBilaga 3 Beskrivning av de olika hjälpmedlen

BAKGRUND Som anestesisjuksköterska krävs kunskap och förmåga att kunna upprätthålla och ventilera fri

luftväg samt kunna bedöma och handla i akuta situationer (Svensk förening för anestesi och

Intensivvård [SFAI] & Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2008). Många av de anestesiläkemedel

som används idag kan hämma patientens förmåga att kunna andas själv. Därför måste

anestesipersonal vara beredd att kunna behärska upprätthållandet av fri luftväg samt olika

ventilationstekniker och ha lämplig utrustning nära till hands, som laryngoskop för att snabbt kunna

intubera (Hestnes & Espe, 2005). Det bästa sättet att undvika problem, framförallt vid hantering av

luftvägen är att vara förberedd, informerad och vaksam (Chipas & Ellis, 2005).

Bedömning av luftvägarna Inför anestesi skall alltid luftvägarna ses över och bedömas eftersom anestesipersonal tar över

ansvaret för ventilationen under anestesi (Hestnes & Espe, 2005). Som hjälp för att kunna förutse

om svår luftväg eller intubation föreligger, finns modeller framtagna. De två mest använda och

vetenskapligt beprövade är Cormack-Lehane och Mallampati. Båda bygger på en fyrgradig

klassificering, där 1-2 står för lätt luftväg/intubation och 3-4 innebär att svår luftväg/intubation kan

föreligga. Cormack-Lehane görs för att bedöma hur god syn av glottis samt stämbanden är vid

optimal laryngoskopi och kan därför endast bedömas med hjälp av laryngoskop. Vid bedömning av

Mallampati undersöks utrymmet i orofarynx genom att be patienten gapa och sträcka ut tungan

(Lagerkranser, 2005). En stor tunga minskar volymen i munhålan och kan därför utgöra ett problem

vid laryngoskopi (Greenland, 2010). I litteraturen rekommenderas att patienten sitter upp när

Mallampatibedömning utförs (Lagerkranser, 2005). Mallampati utfört på liggande patienter där

anestesipersonal bedömt dem som Mallampati 3-4 överensstämmer bättre vid laryngoskopi än de

patienter som fått samma Mallampatibedömning i sittande position. Däremot överensstämde det

bättre för de patienter som i sittande position blivit bedömda som Mallampati 1-2 jämfört med de

patienter som låg ner och blev bedömda som Mallampati 1-2 (Bindra, Prabhakar, Singh, Ali &

Singhal, 2010). Annan metod för bedömning av luftvägarna är att be patienten skapa underbett.

Metoden har visat sig ha högre specificitet och noggrannhet jämfört med Mallampati för att

identifiera svåra och lätta luftvägar/intubationer (Khan, Kashfi & Ebrahimkhani, 2003; Sharma et

al., 2010).

Utöver anamnes om eventuell tidigare anestesi och sjukdomar eller anatomiska förändringar i svalg,

luftvägar och lungor, genomförs kliniska bedömningar som tandstatus, skäggväxt, övervikt och

graviditet (Hestnes & Espe, 2005). Mallampatibedömning och att be patienten gapa för bedömning

1

av exempelvis tandstatus är de två bedömningar som görs mest frekvent bland anestesiologer

preoperativt för luftvägsbedömning. Dock genomför endast 56-67% anestesiologer alltid

luftvägsbedömning och 24-28% genomför luftvägsbedömning regelbundet (McPherson, Vaughan,

Wilkes, Mapelson & Hodzovic, 2012). Anmärkningsvärt är att bland anestesipersonal är det många

som känner till både Mallampati och Cormack-Lehane men som inte kan redogöra och definiera de

fyra olika klassificeringarna (Krage, van Rijn, van Groeningen, Loer, Schwarte & Schober, 2010).

Svår luftväg och intubation Svår luftväg definieras enligt SFAI (2011, s. 3) som ”...svår maskventilation och/eller svår

intubation”, vidare definieras svår intubation som ”när korrekt tubläge inte uppnåtts efter två till tre

optimala intubationsförsök”. Svår laryngoskopi motsvarar Cormack-Lehane 3-4 och definieras

enligt SFAI (2011, s. 4) ”att ingen del av larynxingången är synlig vid optimal laryngoskopi”. I de

flesta fall är intubation tekniskt okomplicerad. Oftast är bristande erfarenhet orsak till misslyckade

intubationsförsök. Men i vissa fall förekommer situationer som är komplicerade även för den mer

erfarne (Lagerkranser, 2005). Förutom klinisk observation och anamnes finns även olika

bedömningsinstrument. Adnet et al. tog 1997 fram ett bedömningsinstrument, Intubation Difficult

Scale [IDS], för att bedöma intubationens svårighetsgrad. Bedömningsinstrumentet används flitigt i

studier för att identifiera dessa patienter där det misstänks att svår intubation kan förekomma.

Instrumentet grundar sig på sju parametrar som är vanligt förekommande vid svåra intubationer. De

sju parametrarna är; antalet intubationsförsök, antalet personer som försökt intubera, antalet olika

tekniker som använts för att kunna intubera, Cormack-Lehane klassificering, den lyftkraft som

behövs från vänster hand vid laryngoskopi, eventuellt tillämpa ett yttre laryngialtryck (krikoidtryck)

samt stämbandens placering. Varje parameter poängbedöms och olika poängintervall står för olika

svårighetsgrader. Noll poäng motsvarar lätt intubation, 0-5 poäng medelsvår intubation och poäng

över 5 motsvarar svår intubation. Huruvida lätt eller svår intubation föreligger vid användandet av

IDS går endast att uttala sig om efter intubationen är genomförd och bedömningen blir då viktig

inför eventuell kommande anestesier framöver. SFAI (2012) har sedan några år tillbaka infört ett

”anestesiproblemkort”. Detta kort skall fyllas i av anestesiolog när problem gällande framförallt

svår luftväg men även viktiga tillstånd/sjukdomar kan utgöra fara för patienten vid anestesi samt

allergiska reaktioner. Förutom att händelsen dokumenteras i patientens journal, ges kortet till

patienten för att öka patientsäkerheten när de behandlas vid sjukhus där patienten inte är känd sedan

tidigare eller om patienten plötsligt blir medvetslös och inte själv kan tala om vad han/hon lider av.

I en reviewstudie av Cook, Woodall och Frerk (2011) undersöktes förekomsten av allvarliga

2

komplikationer av luftvägarna i samband med generell anestesi. Resultatet visar att misslyckade

intubationsförsök var den vanligaste orsaken till komplikationer av luftvägarna och att dödligheten i

samband med generell anestesi är 1 på 186 000 till följd av hypoxi. Även i en studie av Dahlgaard

Hove et al., (2007) fann de att problem med luftvägarna var en av de vanligare orsakerna till

dödsfall i samband med anestesi. Trots att dödligheten är låg, är det trots allt vissa patienter som

avlider helt i onödan varje år till följd av svårigheter att upprätthålla fria luftvägar. Av alla de olika

anatomiska förändringar som kan finnas hos patienter, är obesitas det dominerande problemet vid

upprätthållande av fri luftväg och intubation (Paix, Williamson & Runciman, 2005).

ObesitasI en rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU] (2004) ses att övervikt/fetma

är ett växande problem i västvärlden som medför ökade hälsorisker och sjukdomar. Denna

patientgrupp blir därför allt vanligare inom sjukvården. I Sverige har antalet överviktiga ökat från

1980-talet fram tills idag. I början på 1980 låg antalet överviktiga på 25% för kvinnor och 35% för

män. Idag är siffrorna högre och ligger på 39% för kvinnor och 55% för män (SBU, 2012). Enligt

World Health Organisation [WHO] definieras övervikt som ett BMI mellan 25-30 och BMI > 30

som fetma/obesitas. Hädanefter kommer patienter med fetma istället benämnas patienter med

obesitas. Obesitas orsakas av övernutrition av stora mängder fett samt kolhydrater och ökar risken

att drabbas av en mängd sjukdomar. Övernutrition definieras som en kronisk konsumtion av mat

som till stor del består av 60% fett och 20% fruktos. De konsekvenser som övernutrition medför

drabbar värst de personer som under en längre livstid lider av obesitas. De har en högre risk att

drabbas av diabetes samt hjärt- och kärlsjukdom (Mandavia, Pulakat, DeMarco & Sowers, 2012).

Bedömning och hantering av luftväg och intubation hos patienter med obesitasAnestesipersonal bör alltid misstänka svårigheter med luftvägarna hos patienter med obesitas. De

har ofta trånga luftvägar (Husby Høvik, 2005), större andel fett runt nacken som minskar

rörligheten samt mer fett i luftvägarna som minskar möjligheten att öppna glottis vid laryngoskopi.

Andra anatomiska förändringar är minskad rörlighet i temporomandibularleden som försvårar

öppnandet av munnen, vilket kan bli problematiskt vid skapande av fri luftväg samt när

laryngoskop skall placeras i patientens mun (Kristensen, 2010; McAuliffe, Gambrell & Edge,

2010).

Fri luftväg med maskventilation är en grundläggande och viktig luftvägshantering att kunna

tillämpa. I situationer där svår maskventilation föreligger kan anestesipersonal ofta förvänta sig svår

intubation. Faktorer som ökar risken för svår maskventilation är minskad mandibular rörlighet,

3

sömnapné, nackanatomi som hos patienter med obesitas samt BMI > 30 (El-Orbany & Woehlck,

2009). Vissa menar att redan vid BMI >26 kan anestesipersonal förvänta sig att maskventilation kan

bli komplicerat (Ebert, 2006). Som tidigare nämnts är det svårigheter att öppna munnen men även

position av huvud/nacke och kort hals som försvårar förmågan att hålla fri luftväg. Det kan krävas

att en person håller fri luftväg på mask och en annan ventilerar med blåsa (McAuliffe, Gambrell &

Edge, 2010). Vid svårigheter att maskventilera patienter med obesitas kan anestesipersonal behöva

använda larynxmask för att upprätthålla fri luftväg samt ventilering en kort stund innan intubation

kan ske (Kristensen, 2010).

Användandet av larynxmasker överlag på denna patientgrupp beskrivs mest som ett hjälpmedel vid

svåra intubationer. Vid tillfällen då misslyckanden med intubation med laryngoskop kan

anestesipersonal istället välja att intubera via larynxmasken (Ebert, 2006; McAuliffe, Gambrell &

Edge, 2010). Att endast använda larynxmask för att upprätthålla fri luftväg och ventilation under

anestesi går bra om anestesipersonal använder övertrycksventilation upp till 20cm H2O. Tryck

däröver leder ofta till läckage. Patienter med obesitas kräver ofta högre luftvägstryck och stora

tidalvolymer för att lungorna skall kunna ventileras adekvat. Detta på grund av den stora

kroppshydda som trycker mot diafragma samt lungorna och försvårar ventilationen (Hestnes &

Espe, 2005; McAuliffe, Gambrell & Edge, 2010). Nyare modeller av larynxmasker, LMA-Unique

och Proseal, har visats ha god användbarhet hos patienter med obesitas där läckaget inte varit så

stort. Dock har dessa endast prövats under kortare elektiv kirurgi och det är därför svårt att uttala sig

om dess effekt vid längre och mer akuta anestesier. Dessa larynxmasker ska därför ses som ett

alternativ i väntan på att intubation kan ske eller under korta kirurgier (Keller, Brimacombe,

Kleinsasser & Brimacombe, 2002; Weber et al., 2011). I dagsläget vid generell anestesi

rekommenderas tracheal intubation på patienter med obesitas för att säkra luftvägen (Hesntes &

Espe, 2005).

I jämförelsestudier, mellan patienter med obesitas och icke-obesitas och dess poäng efter

användandet av bedömningsinstrumentet IDS, har patienter med obesitas helt klart högre poäng och

därav en högre risk för att svårigheter vid intubation uppträder (Gonzalez et al., 2008; Juvin et al.,

2003; Lavi, Segal & Ziser, 2008). Högt BMI anses vara en mer tillförlitlig variabel för att identifiera

patienter med förväntad svår intubation jämfört med patienter som väger mycket (Lundstrøm,

Møller, Rosenstock, Astrup & Wetterslev, 2009).

4

Faktorer som kan underlätta hantering av luftväg och intubation För att underlätta maskventilation och intubation kan patienten placeras i så kallat ”sniffing

position”. Det innebär att huvudet är bakåtböjt och en kudde eller dylikt placeras under patientens

huvud/nacke. Hos patienter med obesitas kan läget behöva modifieras något och använda fler

kuddar under nacken (Lagerkranser, 2005). Sniffing position har visat sig ha positiva fördelar vid

intubation med vanligt laryngoskop hos patienter med obesitas eftersom visualisering av larynx blir

bättre (Collins, Lemmens, Brodsky, Brock-Utne & Levitan, 2004). Förutom sniffing position kan

anestesipersonal med hjälp av operationsbordet placera patienten i en mer sittande position. Detta

läge har också visat sig har gynnsamma fördelar för visualisering av larynx med vanligt

laryngoskop. Vid jämförelse med sniffing position har det dock visat sig kräva fler

intubationsförsök (Rao, Kunselman, Shuler & DesHarnais, 2008).

Problemformulering En växande population med obesitas, samt svårigheter att upprätthålla fria luftvägar i denna grupp,

innebär stora krav på anestesipersonal. Idag finns en rad olika hjälpmedel att använda sig av vid

svåra intubationer. I litteraturen beskrivs oftast vanliga laryngoskop med kort eller långt blad/skaft,

larynxmasker och flexibelt fiberendoskop för vakenintubation som hjälpmedel vid svåra luftvägar

(Hestnes, 2005; Lagerkranser, 2005). I dagsläget finns dock betydligt fler olika varianter och

tekniker av framförallt laryngoskop och larynxmasker att använda sig av vid svåra intubationer än

de som beskrivs i litteraturen (Hurford, 2010). Det finns varken riktlinjer eller litteraturstudier

gjorda om lämpligt val av tekniker och hjälpmedel vid intubation hos denna patientgrupp. Inte ens i

SFAI´s riktlinjer (2011) finns specifika råd om hantering vid svår luftväg hos patienter med

obesitas.

SyfteSyftet med denna litteraturstudie var att beskriva och jämföra olika hjälpmedels användbarhet för

att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas i

samband med anestesi.

Frågeställningar:

Vilka olika hjälpmedel används för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation

hos patienter med obesitas i samband med anestesi?

Vilka hjälpmedel beskrivs ha bättre respektive sämre användbarhet för att skapa och upprätthålla fri

luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas under anestesi?

5

METOD

DesignSystematisk litteraturstudie.

SökstrategiArtikelsökningarna genomfördes under januari-april 2012 i databaserna PubMed, Cinahl, Medline,

Scopus och sökmotorn Google Scholar (se bilaga 1). De sökord som användes var följande;

difficulty intubation, intra- och endotracheal intubation, obesity, obese, intubation, laryngoscopies,

videolaryngoscopies, overweight, laryngeal air mask. I första hand användes svenska MeSH-termer

från Karolinska institutet men även fritextsökning gjordes. Sökorden kombinerades på olika sätt för

att hitta artiklar som stämde an mot syftet. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska och

publicerade från 2005 och fram tills nu för att få så aktuell forskning som möjligt samt abstrakt

skulle finnas tillgängligt. Inklusionskriterier var studier utförda på patienter med medel BMI > 30

samt deltagare i ålder över 18. Studier som beskrev intubationssvårigheter hos gravida eller barn

exkluderades, likaså artiklar som beskrev intubationssvårigheter prehospitalt, vaken intubation,

nasal intubation eller studier utförda på simuleringsdocka. Genomgång av de funna artiklarnas

referenslista gjordes för att hitta ytterligare artiklar som svarade an mot studiens syfte.

UrvalUrvalsprocessen genomfördes med inspiration av Forsberg och Wengström (2003), där urvalet

skedde i två steg (urval 1 och urval 2). I första urvalet valdes artiklar vars rubrik ansågs stämma an

mot syftet. Sedan lästes artiklarnas abstrakt och de artiklar som fortfarande ansågs svara an mot

syftet gick vidare till urval 2. I urval 2 lästes artiklarna i sin helhet, med tonvikt på metod- och

resultatdel. De som fortfarande ansågs svara an mot syftet samt fyllde kvalitetsgranskningens

kriterium valdes att ingå i litteraturstudien (se Kvalitetsgranskning). Slutligen återstod 21 artiklar

som ingick i analysen (se bilaga 2).

Bearbetning och analys Resultatet i de inkluderade artiklarna lästes i flera omgångar och de resultatdelar som ansågs svara

an mot denna litteraturstudies syfte och frågeställningar skrevs ner på lappar som sedan sorterades i

grupper med liknande innehåll. Grupperna bildade kategorier och placerades under den

frågeställning de besvarade (Forsberg & Wengström, 2003).

6

Kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskningen skedde utifrån Willman, Stoltz och Bathsevaniz (2011) protokoll för

kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metodmall. Tjugoen artiklar bedömdes utifrån

problemformulering, urval, metod, analys, etiskt resonemang och resultat. Poängen bedömdes

subjektivt och det krävdes en tydlig beskrivning av respektive del för att en artikel skulle få hög

kvalité. För varje del som artikeln beskrev tilldelades en poäng. Utebliven beskrivning av någon del

resulterade därför i noll poäng. De olika delarna poängsattes och sedan omvandlades artiklarnas

poäng till procent. Artiklar med procent mellan 60-69 bedömdes som låg, 70-79 som medelgod och

80-100 som hög kvalité. Eftersom det inte fanns tillräckligt med vetenskapliga artiklar som berörde

ämnet med medelgod och hög kvalité valdes två artiklar med låg kvalité att ingå i litteraturstudien.

Resultatet i de artiklar med låg kvalité ansågs ändå så pass intressant att de därför valdes att

inkluderas (se bilaga 2). Ingen artikel uteslöts.

Etiska överväganden Ett krav var att studierna skulle vara etiskt prövade och godkända av etisk kommitté.

Litteraturstudiens resultat har redovisats i sin helhet och inget resultat från de inkluderade studierna

har medvetet undvikits att presenteras även om det skulle motsätta det egna syftet och

frågeställningarna (Forsberg & Wengström, 2003).

7

RESULTAT I analysen av de utvalda artiklarnas resultat framkom sex olika kategorier som svarar an mot

studiens syfte och frågeställningar. De olika kategorierna är; Olika modeller för tracheal intubation,

Användbarhet utifrån intubationstid, Användbarhet utifrån antalet intubationsförsök, Användbarhet

utifrån Cormack-Lehane klassificering, Användbarhet utifrån skador och Användbarhet utifrån

anestesipersonalens subjektiva upplevelse. Resultatet kommer presenteras till de två

frågeställningarna.

Olika hjälpmedel för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos

patienter med obesitas i samband med anestesi.

De olika hjälpmedel och modeller som har redovisats i de olika studierna som hjälpmedel att

använda sig för att kunna säkra fri luftväg genom tracheal intubation på patienter med obesitas

redovisas i tabell 1. Resultatet visar att video- och optiklaryngoskopen är det dominerande

hjälpmedlet som används idag på patienter med obesitas där anestesipersonal kan förvänta sig svår

intubation. Förekomsten av video- och optiklaryngoskop är inte bara stor sett till antalet studier utan

även att det finns flera olika modeller av dem. För närmare beskrivning av de olika hjälpmedlen, se

bilaga 3.

Tabell 1 Olika modeller för tracheal intubation

Hjälpmedel ModellVideo- och optiklaryngoskop AirTraq™

Dhonneur et al. (2009) Dhonneur & Risk et al. (2009) Gaszyński et al. (2009) Ndoko et al. (2008) Dhonneur et al. (2007)

C-MAC® Aziz et al. (2012) Maassen et al. (2009)

Glidescope® Ydemann et al. (2012) Abdelmalak et al. (2011) Andersen et al. (2011) Aziz et al. (2011) Maassen et al.(2009) Malik et al. (2009) Cooper et al. (2005)

McGrath® Ng et al. (2011) Maassen et al. (2009)

Pentax AWS® Abdallah et al. (2011) Malik et al. (2009)

X-Lite Marrel et al. (2007)

8

Larynxmasker Laryngeal Mask Airway CTrach, LMA CTrach™ Arslan et al. (2012) Yildiz et al. (2010) Dhonneur & Risk et al. (2009) Dhonneur et al. (2006)

Intubating Laryngeal Airway Mask, ILMA ™ Arslan et al. (2012) Ydemann et al. (2012) Combes et al. (2005)

Flexibelt fiberendoskop Flexibelt fiberendoskop Abdelmalak et al. (2011) Bathory et al. (2009)

Vanligt Laryngoskop Macintosh Aziz et al. (2012) Abdallah et al. (2011) Andersen et al. (2011) Bathory et al. (2009) Dhonneur et al. (2009) Gaszyński et al. (2009) Malik et al. (2009) Ndoko et al. (2008) Dhonneur et al. (2006)

Henderson Ng et al. (2011)

De hjälpmedel som beskrivs ha bättre respektive sämre användbarhet för att skapa och

upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation på patienter med obesitas under anestesi.

Tidsduration, antal intubationsförsök samt visualisering av glottis och stämband är de faktorer som

till stor del påverkar hur väl intubationen kan genomföras. Den tid det tar för att kunna genomföra

tracheal intubation med de olika hjälpmedlen presenteras i tabell 2. I en studie av Dhonneur et al.

(2007) jämfördes två tekniker vid laryngoskopi med optiklaryngoskopet AirTraq. Dessa två tekniker

presenteras inte i tabellen, men resultatet visar att den rekommenderade standardtekniken för

intubation med AirTraq, som innebär att optiklaryngoskopet placeras medialt i patientens mun, tog

(medianvärde) 37 sek och den motsatta tekniken, som innebär att optiklaryngoskopet vrids 180° åt

motsatt håll innan det placeras i patientens mun, tog 25 sek. Intubation via larynxmask tog längst tid

av alla olika intubationshjälpmedel som kan användas och kortast tid redovisas för flexibelt

fiberendoskop. Ingen större tidsskillnad ses mellan användandet av video- och optiklaryngoskop

samt vanliga laryngoskop.

Tabell 2 Användbarhet utifrån intubationstid, angett i sekunder

Hjälpmedel Modell Medianvärde Medelvärde Variationsbredd

Video- och optiklaryngoskop

AirTraq™ Dhonneur et al. (2009) Dhonneur & Risk et al. (2009) Gaszyński et al. (2009) Ndoko et al. (2008)

39292924

----

--

18-40-

C-MAC® Aziz et al. (2012) - 46 40-51

9

Maassen et al. (2009) - 17 8-26

Glidecsope® Ydemann et al. (2012) Abdelmalak et al. (2011) Andersen et al. (2011) Maassen et al. (2009) Malik et al. (2009)

-3748-

20

49--

33-

40-5719-8122-14815-51

-

McGrath® Ng et al. (2011) Masseen et al. (2009)

43-

-41

19-17416-66

Pentax AWS® Abdallah et al. (2011) Malik et al. (2009)

3815

--

--

X-Lite Marrel et al. (2007)* med video utan video

5993

--

30-20840-450

Larynxmasker LMA CTrach™ Arslan et al. (2012) Yildiz et al. (2010) Dhonneur & Risk et al. (2009) Dhonneur et al. (2006)

12869

109176

----

98-22145-126

--

ILMA™ Arslan et al.(2012) Ydemann et al. (2012) Combes et al. (2005)

78-

96

-61-

63-10546-76

-

Flexibelt fiberendoskop

Flexibelt fiberendoskop Abdelmalak et al. (2011) Bathory et al. (2009)

4345

--

26-9634,8-54,8

Vanligt Laryngoskop Macintosh Aziz et al. (2012) Abdallah et al. (2011) Andersen et al. (2011) Bathory et al. (2009) Dhonneur & Risk et al. (2009) Gaszyński et al. (2009) Malik et al. (2009) Ndoko et al. (2008) Dhonneur et al. (2006)

-26324969491356119

33--------

29-36-

17-20936-61

-22-76

---

Henderson Ng et al. (2011) 35 - 14-120

* Videolaryngoskopet X-Lite användes också för direkt visualisering av glottis och intubation utan att kika på

videoskärmen. Tecknet -, innebär att studien inte redovisade något sådant resultat.

Antalet intubationsförsök som krävs för att lyckas genomföra tracheal intubation med de olika

hjälpmedlen redovisas i tabell 3. I en studie av Gaszyński et al. (2009) krävdes betydligt fler olika

typer av manövrar hos 50% av de 32 deltagarna för att kunna visualisera glottis och sedan intubera

vid användandet av vanliga laryngoskopet Macintosh, jämfört med användandet av

optiklaryngoskopet AirTraq som krävde olika manövrar hos 19% av 36 deltagare. Litteraturstudiens

resultatet visar att det fanns fler lyckade intubationer vid första försöket vid användandet av vanliga

laryngoskop följt av larynxmasker och sist video- och optiklaryngoskop. Men det totala antalet

lyckade intubationsförsök var bäst vid användandet av larynxmask tätt följt av video- och

10

optiklaryngoskop, och sämst för vanliga laryngoskop.

Tabell 3 Användbarhet utifrån antalet intubationsförsök, angett i antalet deltagare och procent

Hjälpmedel Modell Ett försök Två försök eller fler

Totala antalet lyckade intubationer

Blinda intubationer

Video- och optiklaryngoskop

AirTraq™ Dhonneur & Risk et al. (2009) Ndoko et al. (2008)

-53/53, 100%

-0

106/106, 100%53/53, 100%

--

C-MAC® Aziz et al. (2012) Maassen et al. (2009)

-34/50, 68%

-16/50, 32%

138/149, 93%50/50, 100%

--

Glidescope® Ydemann et al. (2012) Abdelmalak et al. (2011) Andersen et al. (2011) Aziz et al. (2011) Maassen et al. (2009) Malik et al. (2009) Cooper et al. (2005)

46/50,92%36/38, 95%49/50, 98%

-8/50, 16%22/25, 88%

-

3/50, 6%1/38, 3%1/50, 2%

-42/50, 84%3/25, 12%

-

49/50, 98%37/38, 98%

50/50, 100%1944/2004, 97%

50/50, 100%25/25, 100%29/30, 96%

-------

McGrath® Ng et al. (2011) Maassen et al. (2009)

31/40, 77,5%4/50, 8%

8/40, 20%46/50, 92%

39/40, 97,5%50/50, 100%

--

Pentax AWS® Abdallah et al. (2011) Malik et al. (2009)

44/50, 88%18/25, 72%

6/50, 12%7/25, 28%

50/50, 100%25/25, 100%

--

X-Lite Marrel et al. (2007) med video utan video

38/40, 95%32/40, 80%

2/40, 5%8/40, 20%

40/40, 100%40/40, 100%

--

Larynxmasker LMA CTrach™ Arslan et al. (2012) Yildiz et al. (2010) Dhonneur & Risk et al.(2009) Dhonneur et al. (2006)

30/40, 75% 25/30, 83%

--

10/40, 25%4/30, 13%

--

40/40, 100%29/30, 96%

-52/52, 100%

7/40, 17,5%*

1/106, 0,95%-

ILMA™ Arslan et al. (2012) Ydemann et al. (2012) Combes et al. (2005)

33/40, 82,5% 42/50, 84%

-

7/40, 17,5%--

40/40, 100%42/50, 84%48/50, 96%

40/40, 100%100%100%

Flexibelt fiberendoskop

Flexibelt fiberendoskop Abdelmalak et al. (2011) 32/37, 86% 1/37, 3% 33/37, 89% -

Vanliga Laryngoskop Macintosh Aziz et al. (2012) Abdallah et al. (2011) Andersen et al. (2011) Dhonneur & Risk et al. (2009) Malik et al. (2009) Ndoko et al. (2008) Dhonneur et al. (2006)

-45/49, 92%46/50, 92%

-17/25, 68%43/53, 81%

-

-4/49, 8%2/50, 4%

-8/25, 32%4/53, 7,5%

-

124/147, 84%49/49, 100%48/50, 96%

-25/25, 100%47/53, 89,5%52/52, 100%

------

8, 15%

Henderson Ng et al. (2011) 32/40, 80% 6/40, 15% 38/40, 95% -

Tecknet -, innebär att studien inte redovisade något sådant resultat. * Det förekom blinda intubationer, men exakt antal

för dessa är ej redovisat tydligt i studiens resultat.

Vid intubation med de olika hjälpmedlen bedömdes i vissa studier Cormack-Lehane, resultatet för

detta redovisas i tabell 4. I en studie av Abdallah et al. (2011) valde de att definiera Cormack-

11

Lehane 1-2 som ”bra” och 3-4 som ”inte bra”. Detta resultat har därför inte redovisats i tabellen.

Studiens resultatet visar att Cormack-Lehane klassificering ”bra” kunde bedömas hos 86% av de 50

deltagare som intuberades med videolaryngoskopet Pentax AWS och 78% hos de 50 deltagare som

intuberades med vanliga laryngoskopet Macintosh. I studien från Cooper et al. (2005) redovisades

Cormack-Lehane klassificering på samma sätt vid användandet av videolaryngoskopet Glidescope.

Av totalt 30 deltagare kunde 28 klassas som Cormack-Lehane 1-2, resterande två klassades som 3-

4. Litteraturstudiens resultatet visar tydligt att vid användandet av hjälpmedel som har en

videokamera eller optik kan glottis och stämbanden lättare visualiseras, vilket resulterar i bättre

Cormack-Lehane klassificering jämfört med vanliga laryngoskop.

Tabell 4 Användbarhet utifrån Cormack-Lehane klassificering, angett i antalet deltagare för varje klass

Hjälpmedel Modell Cormack-Lehane klassificering 1/ 2/ 3/ 4

Video- och optiklaryngoskop AirTraq™ Dhonneur et al. (2009) Dhonneur & Risk et al. (2009) Ndoko et al. (2008)

53/ 0/ 0/ 0100/ 6/ 0/ 053/ 0/ 0/ 0

C-MAC® Aziz et al. (2012) 103/ 36/ 9/ 1

Glidescope® Andersen et al. (2011) Malik et al. (2009)

35/ 13/ 2/ 022/ 3/ 0/ 0

McGrath® Ng et al. (2011) 39/ 1/ 0/ 0

Pentax AWS® Malik et al. (2009) 25/ 0/ 0/ 0

Larynxmasker LMA CTrach™ Yildiz et al. (2010) Dhonneur et al. (2006)

26/ 0/ 0/ 421/ 9/ 12/ 10

Flexibelt fiberendoskop Flexibelt fiberendoskop Bathory et al. (2009) 38/ 0/ 0/ 0

Vanligt Laryngoskop Macintosh Arslan et al. (2012) Aziz et al. (2012) Andersen et al. (2011) Bathory et al. (2009) Dhonneur & Risk et al. (2009) Malik et al. (2009) Ndoko et al. (2008)

52/ 22/ 6/ 072/ 47/ 26/ 223/ 13/ 10/ 421/ 15/ 2/ 054/ 36/ 16/ 02/ 15/ 6/ 2

18/ 24/ 10/ 1

Henderson Ng et al. (2011) 29/ 9/ 2/ 0

Förekomsten av skador i samband med laryngoskopi och intubation av de olika hjälpmedlen

redovisas i tabell 5. I en studie av Dhonneur et al. (2007) jämfördes två tekniker vid laryngoskopi

med optiklaryngoskopet AirTraq. Slemhinneblödning vid användandet av standardtekniken, som

innebär att optiklaryngoskopet placeras medialt i patientens mun, noterades hos 7/40 deltagare.

Samma siffra i motsvarande grupp där motsatt teknik använts, som innebär att optiklaryngoskopet

12

vrids 180° åt motsatt håll innan den placeras i patientens mun, noterades slemhinneblödning hos

3/40 deltagare. Litteraturstudiens resultatet visar att förekomsten av skador var störst vid

användandet av larynxmasker följt av vanliga laryngoskop. Video- och optiklaryngoskop hade lägst

frekvens av antalet skador vid användandet.

Tabell 5 Användbarhet utifrån skador, angett i antalet drabbade och procent

Hjälpmedel Modell Typ av skada Antalet drabbade deltagare

Ingen skada

Video- och optiklaryngoskop

AirTraq™ Dhonneur & Risk et al. (2009) Gaszyński et al. (2009) Ndoko et al. (2008)

--

Slemhinneblödning

--

10/53, 19%

0/1060/36

-

C-MAC® Aziz et al. (2012) Läpp, gom, tand skada 27/149, 19% -

Glidescope® Ydemann et al. (2012) Abdelmalak et al. (2011) Andersen et al. (2011) Aziz et al. (2011) Malik et al. (2009)

SlemhinneblödningSlemhinneblödning

-Läpp, gom, tand skada/blödning

Slemhinneblödning

7/50, 14%1/ 38, 3%

-21/2004, 1%5/25, 20%

--

0/50--

McGrath® Ng et al. (2011) - - 0/40

Pentax AWS® Abdallah et al. (2011) Malik et al. (2009)

SlemhinneblödningSlemhinneblödning

2/50, 4%7/25, 28%

--

Larynxmasker LMA CTrach™ Arslan et al. (2012) Yildiz et al. (2012) Dhonneur & Risk et al. (2009) Dhonneur et al. (2006)

SlemhinneskadaSlemhinneblödning

--

16/40, 40% 11/30, 37%

--

--

0/1060/52

ILMA™ Arslan et al. (2012) Ydemann et al. (2012)

SlemhinneskadaSlemhinneblödning

10/40, 25% 7/50, 14%

--

Flexibelt fiberendoskop

Flexibelt fiberendoskop Abdelmalak et al. (2011) Slemhinneblödning 1/37, 3% -

Vanligt Laryngoskop

Macintosh Aziz et al. (2012) Abdallah et al. (2011) Andersen et al. (2011) Dhonneur & Risk et al. (2009) Gaszyński et al. (2009) Malik et al. (2009) Ndoko et al. (2008) Dhonneur et al. (2006)

Läpp, gom, tand skada----

SlemhinneblödningSlemhinneblödning

-

18/ 147, 13%----

8/25, 32%7/53, 13%

-

-0/490/50

0/1060/32

--

0/52

Henderson Ng et al. (2011) Slemhinneskada 2/ 40, 5% -

Tecknet -, innebär att studien inte redovisade något sådant resultat.

Anestesipersonal fick med hjälp av Visuell Analog Skala, VAS, bedöma hur lätt eller svår

intubationen var att genomföra med det specifika hjälpmedlet (se tabell 6). Litteraturstudiens

resultatet visar ganska spridda omdömen mellan de olika hjälpmedlen. Inget hjälpmedel bedöms

13

som mer eller mindre lätt att använda.

Tabell 6 Användbarhet utifrån Anestesipersonalens subjektiva upplevelse

Hjälpmedel Modell Medianvärde Medelvärde Variationsbredd

Video- och optiklaryngoskop AirTraq™ Dhonneur & Risk et al. (2009) * Ndoko et al. (2008) Dhonneur et al. (2007) standardteknik motsatt teknik

8 12 --

--

298

-1-55

15-1005-15

Glidescope® Ydemann et al. (2012) * Andersen et al. (2011) *

-3

3-

-0-8

Pentax AWS® Abdallah et al. (2011) - 52 -

McGrath® Ng et al. (2011) * 7 - 3-10

Larynxmasker LMA CTrach™ Dhonneur & Risk et al. (2009) 19 - -

ILMA™ Ydemann et al. (2012) Combes et al. (2005)

-29

3-

-10-40

Vanligt Laryngoskop Macintosh Abdallah et al. (2011) Andersen et al. (2011) * Dhonneur & Risk et al. (2009) Ndoko et al. (2008)

-3 2924

40---

-0-8-

10-65

Henderson Ng et al. (2011) * 7,5 - 3-10

* Studierna använde sig av VAS graderad mellan 0-10. Studier ej markerad med * använde VAS 0-100. Tecknet -,

innebär att studien inte redovisade något sådant resultat.

DISKUSSIONLitteraturstudiens resultat visar att genomförandet av tracheal intubation med hjälp av larynxmasker

tar mellan 69-179 sek (medianvärde) att utföra (Arslan et al., 2012; Combes et al., 2005; Dhonneur

& Risk et al., 2009; Dhonneur et al., 2006; Yildiz et al., 2010). Det är längre tid jämfört med video-

och optiklaryngoskop 15-93 sek (Abdallah et al., 2011; Abdelmalak et al., 2011; Andersen et al.,

2011; Dhonneur et al., 2009; Dhonneur & Risk et al., 2009; Gaszyński et al., 2009; Malik et al.,

2009; Ndoko et al., 2008; Ng et al., 2011) och vanliga laryngoskop 13-119 sek som tenderar att ta

ungefär lika lång tid (Abdallah et al., 2011; Andersen et al., 2011; Bathory et al., 2009; Dhonneur

& Risk et al., 2009; Dhonneur et al., 2006; Gaszyński et al., 2009; Malik et al., 2009; Ndoko et al.,

2008; Ng et al., 2011). Flest antal lyckade intubationer på första försöket stod vanliga laryngoskop

(Abdallah et al., 2011; Andersen et al., 2011; Malik et al., 2009; Ndoko et al., 2008; Ng et al.,

2011) och larynxmasker för (Arslan et al., 2012; Ydemann et al., 2012; Yildiz et al., 2010).

Larynxmasker har också bra frekvens av totala antalet lyckade intubationer trots att många

14

genomförs genom så kallad blind intubation. Bäst hjälpmedel sett till de totala antalet lyckade

intubationerna är video- och optiklaryngoskop (Abdallah et al., 2011; Abdelmalak et al., 2011;

Andersen et al., 2011; Aziz et al., 2012; Aziz et al., 2011; Cooper et al., 2005; Dhonneur & Risk et

al., 2009; Maassen et al., 2009; Malik et al., 2009; Marrel et al., 2007; Ndoko et al., 2008; Ng et

al., 2011; Ydemann et al., 2012). Bäst Cormack-Lehane klassificering uppnåddes med video- och

optiklaryngoskop (Aziz et al., 2012; Andersen et al., 2011; Dhonneur et al., 2009; Dhonneur & Risk

et al., 2009; Malik et al., 2009; Ndoko et al., 2008; Ng et al., 2011), flexibelt fiberendoskop

(Bathory et al., 2009) och larynxmasken LMA CTrach (Yildiz et al. 2010). Förekomsten av

komplikationer i form av slemhinneskador- och blödningar samt tandskador var, sett till antalet

deltagare, liten. Vid jämförande av de olika hjälpmedlen ses högre frekvens av skador vid

användandet av larynxmasker (Arslan et al., 2012; Ydemann et al., 2012; Yildiz et al., 2012)

jämfört med vanliga laryngoskop (Aziz et al., 2012; Malik et al., 2009; Ndoko et al., 2008; Ng et

al., 2011), flexibelt fiberendoskop (Abdelmalak et al., 2011) samt video- och optiklaryngoskop

(Abdallah et al., 2011; Aziz et al., 2012; Aziz et al., 2011; Abdelmalak et al., 2011; Malik et al.,

2009; Ndoko et al., 2008; Ydemann et al., 2012). Andelen drabbade deltagare av skador vid

användandet av larynxmasker var mellan 25-40%. Anestesipersonal fick med hjälp av VAS skatta

intubationens svårighetsgrad. Resultatet visar spridda omdömen mellan de olika hjälpmedlen. Inget

hjälpmedel bedöms vara mer eller mindre svårt att använda.

Resultatdiskussion Resultatet kommer diskuteras utifrån litteraturstudiens frågeställningar.

Olika hjälpmedel för att skapa och upprätthålla fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter

med obesitas i samband med anestesi.

Resultatet visar att video- och optiklaryngoskop är det dominerande hjälpmedlet hos patienter med

obesitas, inte bara sett till antalet användare utan även att det finns olika modeller av dem (Abdallah

et al., 2011; Abdelmalak et al., 2011; Andersen et al., 2011; Aziz et al., 2012; Aziz et al., 2011;

Cooper et al., 2005; Dhonneur et al., 2009; Dhonneur & Risk et al., 2009; Dhonneur et al., 2007;

Gaszyński et al., 2009; Maassen et al., 2009; Malik et al., 2009; Marrel et al., 2007; Ndoko et al.,

2008; Ng et al., 2011; Ydemann et al., 2012). De två mest använda är optiklaryngoskopet AirTraq

(Dhonneur et al., 2009; Dhonneur & Risk et al., 2009; Dhonneur et al., 2007; Gaszyński et al.,

2009; Ndoko et al., 2008) och videolaryngoskopet Glidescope (Abdelmalak et al., 2011; Andersen

et al., 2011; Aziz et al., 2011; Cooper et al., 2005; Maassen et al., 2009; Malik et al., 2009;

Ydemann et al., 2012). Av erfarenhet är dessa två video- och optiklaryngoskop de enda som

15

förekommit, dels genom praktisk träning på kliniskt träningscentrum men även vid

verksamhetsförlagd utbildning. Video- och optiklaryngoskop är ett relativt nytt hjälpmedel som

finns på marknaden. Tidigare har flexibelt fiberendoskop varit det dominerande hjälpmedlet vid

svåra intubationer. Video- och optiklaryngoskop har dock visat sig vara både billigare men också

lättare att hantera vid användandet generellt sett (Niforopoulou, Pantazopoulos, Demestiha,

Koudouna & Xanthos, 2010 ; Thong & Lim, 2009). Många av de video- och optiklaryngoskop som

finns idag har inte funnits särskilt länge. Troligtvis kommer säkert fler jämförande studier framöver

och då går det lättare att uttala sig om vilket specifikt hjälpmedel som har bäst användbarhet på

patienter med obesitas. I dagsläget är dessa studier för få och därför går det bara uttala sig om

video- och optiklaryngoskop i stort som en bra hjälpmedelskategori för att upprätthålla fri luftväg

genom tracheal intubation på patienter med obesitas. Fördelarna är bra visualisering av glottis och

stämband vid optimal laryngoskopi, kort intubationstid, fler antalet lyckade intubationer samt få

skador på patienterna vid användandet.

De hjälpmedel som beskrivs ha bättre respektive sämre användbarhet för att skapa och upprätthålla

fri luftväg genom tracheal intubation hos patienter med obesitas under anestesi.

Användandet av larynxmasker för tracheal intubation har visat sig ta lång tid, (medianvärde 69-179

sek)(Arslan et al., 2012; Combes et al., 2005; Dhonneur & Risk et al., 2009; Dhonneur et al., 2006;

Yildiz et al., 2010). Detta anses vara en nackdel i de situationer då snabb intubation är ett måste.

Patienter med obesitas har dessutom lägre tolerans för apné innan desaturation uppträder jämfört

med normalviktiga patienter. Detta på grund av nedsatt funktionell residual kapacitet som leder till

stängning av luftvägarna, vilket gör att det vid intubation av patienter med obesitas måste gå relativt

snabbt från det att apné uppträder tills luftvägen är säkrad genom intubation (The Association of

Anaesthetists of Great Britain and Ireland [AAGBI], 2007; Jense, Dubin, Silverstein, O´Leary-

Escolas, 1991). Intubationstiden (medianvärde) för både video- optiklaryngoskop, 15-93 sek, och

vanliga laryngoskop, 13-119 sek, var i stort sett densamma samt att fler intubationsförsök lyckades

på första försöket för vanliga laryngoskop. Detta anses anmärkningsvärt då betydligt bättre

Cormack-Lehane klassificering kunde göras med video- och optiklaryngoskop och därför borde

gynna förutsättningen för intubation med video- och optiklaryngoskop sett till antalet lyckade

intubationer på första försöket men även att mer tid borde vinnas. Vid övning på simuleringsdockor

med svår luftväg kan även där bättre Cormack-Lehane klassificering göras vid användandet av

video- och optiklaryngoskop jämfört med vanligt laryngskop. Detta för att visualisering av glottis

och stämband blir bättre vid optimal laryngoskopi vid användandet av video- och optiklaryngoskop.

Intubationstiden är i stort sett densamma mellan de två hjälpmedlen men fler lyckade intubationer

16

på första försöket kunde åstadkommas med vanligt laryngoskop (McElwain, Malik, Harte, Flynn &

Laffey, 2010). Detta kanske kan förklaras att vid användandet av video- och optiklaryngoskop är

blicken fokuserad på en skärm och det är inte lika enkelt att följa handens rörelse för placering av

endotrachealtuben, jämfört vid intubation med vanliga laryngoskop.

I samtliga studier var det erfarna anestesiologer eller anestesisjuksköterskor som utförde

intubationerna. Med erfarenhet menas dels antal år i yrket men även tidigare erfarenhet av de

hjälpmedel som studien avsåg att mäta. Trots detta misslyckades vissa intubationer vilket också

styrker det Lagerkranser (2005) menar, att intubation kan vara komplicerat även för den mer

erfarne. Anestesisjuksköterskors uppfattning om användandet av videolaryngoskopet Glidescope är

positivt. Forsström och Harrison (2009) undersökte och fann att upplevelsen att arbeta med

Glidescope var goda och ansågs vara ett lätthanterligt hjälpmedel som minskade förekomsten av

misslyckade intubationer. Oavsett vilket video- och optiklaryngoskop som används bedöms

frekvensen av antalet misslyckade intubationer att minska tack vare indirekt visualisering av den

övre luftvägen med god sikt av glottis och stämband vilket leder till bättre Cormack-Lehane

klassificering (Niforopoulou, Pantazopoulos, Demestiha, Koudouna & Xanthos, 2010).

Förekomsten av skador visade sig vara högre vid användandet av larynxmasker (Arslan et al., 2012;

Ydemann et al., 2012; Yildiz et al., 2012). Av egen erfarenhet kan det vara svårare vid insättande av

larynxmasker framförallt om patienten har en liten mun som dessutom är svår att öppna tillräckligt

samt stor tunga, något som är vanligt hos patienter med obesitas. Passagen förbi munhålan kan

därför bli svår och mer kraft och bestämdhet behövs för att kunna placera larynxmasken på rätt sätt.

Därför bör larynxmasker undvikas hos personer som är extra känsliga för blödningar i munnen eller

som har dålig tandstatus (Husby Høvik, 2005; Kristensen, 2010; McAuliffe, Gambrell & Edge,

2010).

Förekomsten av skador var minst vid användandet av video- och optiklaryngoskop (Abdallah et al.,

2011; Abdelmalak et al., 2011; Andersen et al., 2011; Aziz et al., 2012; Aziz et al., 2011; Dhonneur

& Risk et al., 2009; Gaszyński et al., 2009; Malik et al., 2009; Ndoko et al., 2008; Ng et al., 2011;

Ydemann et al., 2012). Forsström och Harrison (2009) fann i sin studie att delade meningar fanns

bland anestesisjuksköterskor huruvida Glidescope ökar eller minskar förekomsten av skador vid

användning på blandad population. Vissa påstod att skador minskade i och med att mindre kraft

krävdes för att lyfta upp epiglottis och tungbasen. Andra menade däremot att förekomsten av skador

kunde öka då blicken inte var direkt på patienten utan istället på videoskärmen. Egna erfarenheter

17

vid användandet av Glidescope på patienter med obesitas är att förekomsten av skador såsom

slemhinneblödningar kan vara lätt att orsaka. Detta för att patienter med obesitas tenderar att ha en

liten mun som gör placering av Glidescope i munnen svårare och det är därför lättare för

klämskador (Kristensen, 2010; McAuliffe, Gambrell & Edge, 2010). Andra jämförande studier

mellan olika hjälpmedel har gjorts för att studera förekomsten av skador vid laryngoskopi hos

blandade populationer. Studiernas resultat visar tydligt att video- och optiklaryngoskop minskar

förekomsten av skador jämfört med vanliga laryngoskop. Precis som en del anestesisjuksköterskor

påpekade i Forsström och Harrisons studie, är troligen minskad kraft för att lyfta upp epiglottis och

tungbasen orsaken till varför mindre skador förekommer vid användandet av video- och

optiklaryngoskop (Maassen, Lee, van Zundert & Cooper, 2009; Niforopoulou, Pantazopoulos,

Demestiha, Koudouna & Xanthos, 2010). Tandskador är en av de komplikationer som beskrivs

mest i samband med intubation. De tänder som oftast skadas är de två framtänderna på övre käken

(Newland et al, 2007).

I nio av studierna (Abdelmalak et al., 2011; Andersen et al., 2011; Aziz et al., 2012; Aziz et al.,

2011; Bathory et al., 2009; Dhonneur & Risk et al., 2009; Marrel et al., 2007; Ng et al., 2011;

Ydemann et al., 2012) beskrivs i metoddelen att patienterna placerades i ”sniffing position”. Att

hjälpmedlen i dessa studier skulle ha bättre användbarhet tack vare ”sniffing position” har inte

kunnat påvisas då resultatet till dessa studier visar spridda värden mellan de faktorer som påverkar

hjälpmedlens användbarhet. Detta anses anmärkningsvärt då ”sniffing position” har vissat sig ha

gynnsamma fördelar vid intubation med vanligt laryngoskop (Collins, Lemmens, Brodsky, Brock-

Utne & Levitan, 2004; Rao, Kunselman, Shuler & DesHarnais, 2008). Det vore intressant att veta

om ”sniffing position” medför gynnsamma förutsättningar vid intubation med video- och

optiklaryngoskop. Videolaryngoskopet Glidescopes blad har en vinkel i 60º för att slippa placera

patienterna i ”sniffing postition” (Thong & Lim, 2009). För övrig video- och optiklaryngoskop

kanske detta kan vara ett ämne för kommande studier i framtiden.

Resultatet från studier som berör flexibelt fiberendoskop har inte nämnts så mycket. Detta eftersom

endast två studier (Abdelmalak et al., 2011; Bathory et al., 2009) hade jämfört detta hjälpmedel och

det blir då svårt att dra några större slutsatser om dess användbarhet jämfört med de övriga

hjälpmedlen som förekommit i fler studier. Det ses dock anmärkningsvärt att det gick snabbast att

intubera med detta hjälpmedel. Vid verksamhetsförlagd utbildning har noterats att erfarna

anestesiologer och anestesisjuksköterskor undviker att använda fiberendoskop. De upplever

fiberendoskop som otympliga och svåra att använda och därför kanske undviks de ofta. Bara vid

18

riktigt svåra intubationer där vaken intubation krävs kommer fiberendoskopet fram för användning.

Enligt riktlinjer från SFAI (2005) krävs ofta mycket träning innan anestesipersonal börjar använda

fiberendoskop. En förklaring till de två studiernas (Abdelmalak et al., 2011; Bathory et al. 2009)

positiva resultat om korta intubationstider är troligen att de som utförde intubationen i studierna

hade riklig erfarenhet och använder fiberendoskop flitigt sedan tidigare och därför behärskade

denna intubationsteknik väl. Därför bör de kanske främst användas av anestesipersonal som har stor

erfarenhet och ej som första handsval hos personal med mindre erfarenhet och träning. Vidare fann

de två studierna (Abdelmalak et al., 2011; Bathory et al., 2009) att flexibelt fiberendoskop är ett bra

hjälpmedel inte bara utifrån korta intubationstider, men även att övervägande intubationsförsök

lyckas redan på första försöket, 86%, bra Cormack-Lehane klassificering och få skador sker vid

användandet.

Det fanns även få studier som jämförde larynxmasker som gör att det är svårt att dra några större

slutsatser om dessa hjälpmedel. Kanske hade litteraturstudiens resultat om vilket hjälpmedel som

har bäst användbarhet kunnat se annorlunda ut om fler studier använt sig av larynxmasker och

flexibelt fiberendoskop. Men samtidigt visar resultatet tydligt att video- och optiklaryngoskop är det

dominerande hjälpmedlet på marknaden nu för intubation på patienter med obesitas, dels för att de

är nya men även för att de visar på bra användbarhet. Studier har visat att det ständigt kommer nya

larynxmasker för bättre ventilation med höga tryck och flöden (Keller, Brimacombe, Kleinsasser &

Brimacombe, 2002; Weber et al., 2011). I framtiden skulle det därför kanske kunna komma bättre

larynxmasker för tracheal intubation som kortar ner intubationstiden och orsaker mindre skada hos

patienten. En annan intressant notering är resultatet från studien om olika tekniker vid insättande av

optiklaryngoskopet AirTraq (Dhonneur et al., 2007). Studiens resultat visar att motsatt teknik hade

kortare intubationstid, färre skador vid användandet samt att anestesipersonal upplevde tekniken

lättare att hantera jämfört med den teknik som rekommenderas. Detta kan vara ett ämne för framtida

studier att pröva olika tekniker vid laryngoskopi för att hitta den mest användbara och lättaste.

Metoddiskussion

Litteratursökningen gjordes i flera databaser samt sökmotorn Google scholar och via manuella

sökningar i de funna studiernas referenslistor. Det ses positivt att så många olika sökvägar användes

för att bredda sökningen. Likaså användes flera olika sökord som kombinerades på olika sätt för att

öka träffsäkerheten. Det har inte varit något krav att alla studier skulle vara RCT, men i en sökning

valdes begränsningen RCT att användas. Detta för att minska på antalet träffar som innan varit stort.

De artiklar som inkluderades var publicerade mellan 2005-2012 vilket gör litteraturstudiens resultat

19

aktuellt.

Urvalsprocessen genomfördes i två steg. I urval 1 lästes artiklarnas rubrik och abstrakt. Det kan

finnas risk att material förbises genom detta förfarande, eftersom samtliga artiklarna inte lästs i sin

helhet. Majoriteten av det slutliga urvalet av studier var utförda i västvärlden. Detta anses påverka

överförbarheten till den svenska sjukvården positivt, även de studier (Arslan et al., 2012; Yildiz et

al., 2010) som inte var utförda i västvärlden hade liknande resultat och anses därför även de kunna

vara överförbara till den svenska sjukvården. De litteratursökningar som gjorts har inte tillfört några

svenska studier. Detta känns anmärkningsvärt då Sverige har en ökande population av patienter med

obesitas och förekomsten av svåra intubationer har noterats vid verksamhetsförlagd utbildning samt

att video- och optiklaryngoskop blir allt vanligare på olika operationsavdelningar.

Analysmetoden att sortera resultatet på papperslappar anser författaren till denna litteraturstudie

vara mycket användbart. På så vis fås en tydlig och överskådlig bild av resultatet, vilket underlättas

vid kategoriseringen. Det krävs dock att resultatet lästs i flera omgångar och att statistiken som

presenterats i de inkluderade studierna går att förstå.

Två artiklar med låg kvalité (Dhonneur et al., 2009; Gaszyński et al., 2009)valdes att inkluderas i

denna litteraturstudie. I vanliga fall väljs ofta dessa artiklar att exkluderas eftersom evidensen kan

vara låg (Willman, Stoltz &Bathsevaniz, 2011). De delar hos artiklarna som drog ner dess kvalité

berörde områden som dåligt beskrivet urval, inga exklusionskriterier beskrivna, retrospektiv studie

och ingen bortfallsanalys beskriven. Men eftersom artiklarnas resultat överensstämde med övriga

studiers och ansågs så pass intressanta valdes de att inkluderas. Antalet artiklar med låg kvalité var

dessutom få och anses därför inte dra ner litteraturstudiens kvalité och därmed trovärdighet.

Praktisk betydelseAtt snabbt veta och kunna agera i akuta situationer när problem med luftvägarna uppstår är A och O

för anestesipersonal. Denna uppsats har visat för- och nackdelar av olika hjälpmedelskategoriers

användbarhet vid tracheal intubation på patienter med obesitas. Därför skulle denna litteraturstudie

kunna leda till riktlinjer för val av lämpligt hjälpmedel vid väntade liksom oväntade situationer vid

svåra luftvägar hos patienter med obestias.

Konklusion Sammanfattningsvis visar litteraturstudiens resultat att hjälpmedel som har videokamera eller optik

och framförallt video- och optiklaryngoskop har bäst användbarhet vid tracheal intubation av

20

patienter med obesitas. Detta tack vare bättre visualisering av glottis och stämband, korta

intubationstider, totalt fler lyckade intubationer och låg förekomst av skador. Anestesipersonalens

egen subjektiva upplevelse vid användandet av de olika hjälpmedlen visar ingen tydlig bild av att

något hjälpmedel skulle vara mer eller mindre svårt att använda. Valet av lämpligt hjälpmedel bör

grunda sig på den specifika situationen och den patient som finns framför sig. Litteraturstudiens

resultat kan dock inte uttala sig om någon specifikt modell bland de olika hjälpmedlen som skulle

ha bättre eller sämre användbarhet. Således krävs därför mer forskning inom området för att kunna

dra någon sådan slutsats.

21

REFERENSER*Artikeln ingår i litteraturstudiens resultat

AAGBI- The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. (2007). Peri-operative

management of the morbidly obese patient. Hämtad 20 april, 2012, från

http://www.aagbi.org/sites/default/files/Obesity07.pdf

*Abdallah, R., Galway, U., You, J., Kurz, A., Sessler, D.I. & Doyle, D.J. (2011). A randomized

comparison between the Pentax AWS video laryngoscope and the Macintosh laryngoscope in

morbidly obese patients. Anesthesia and Analgesia, 113(5), 1082-7.

*Abdelmalak, B.B., Bernstein, E., Egan, C., Abdallah, R., You, J., Sessler, D.I. & Doyle, D.J.

(2011). Glidescope vs flexible fibreoptic scope for elective intubation in obese patients.

Anaesthesia, 66(6), 550-5.

Adnet, F., Borron, W.S., Racine, X.S., Clemessy, J-L., Fournier, J-L., Plaisance P. & Lapandry C.

(1997). The intubation difficulty scale (IDS): proposal and evaluation of a new score

characterizing the complexity of endotracheal intubation. Anesthesology, 87(6), 1290-7.

*Andersen, L.H., Rovsing, L. & Olsen, K.S. (2011). Glidescope videolaryngoscope vs. Macintosh

direct laryngoscope for intubation of morbidly obese patients: a randomized trial. Acta

Anaesthesiologica Scandinavica, 55(9), 1090-7.

*Arslan, Z.I., Özdamar, D., Yildiz, T.S., Solak, Z.M. & Toker, K. (2012). Tracheal intubation in

morbidly obese patients: a comparison of the intubating laryngeal mask airway and laryngeal mask

airway CTrach. Anaesthesia, 67(3), 261-5.

Asai, T. & Shingu, K. (2004). Use of the videolaryngoscope. Anaesthesia, 59(4), 513-4.

*Aziz, M.F., Dillman, D., Fu, R. & Brambrink, A.M. (2012). Comparative effectiveness of the C-

MAC video laryngscope versus direct laryngoscope in the setting of the predicted difficult airway.

Anesthesiology, 116(3), 629-36.

22

http://www.aagbi.org/sites/default/files/Obesity07.pdf

*Aziz, M.F., Healy, D., Kheterpal, S., Fu, R.F., Dillman, D. & Brambrink, A.M. (2011). Routine

clinical practice effectiveness of the Glidescope in difficult airway mangagement. Anesthesiology,

114(1), 34-41.

*Bathory, I., Granges, J-C., Frascarolo, P. & Magnusson, L. (2009). Evaluation of the video

intubation unit in morbid obese patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 54(1),55-8.

Bindra, A., Prabhakar, H., Singh, G.P., Ali, Z. & Singhal, V. (2010). Is the modified Mallampati test

performed in supine position a reliable predictor of difficult tracheal intubation?. Journal of

Anesthesia, 24(3), 482-5.

Cavus, E., Kieckhaefer, J., Doerges, V., Moeller, T., Tee, C. & Wagner, K. (2010). The C-MAC

videolaryngoscope: first experiences with a new device for videolaryngoscopy-guided intubation.

Anesthesia & Analgesia, 110(2), 473-7.

Chipas, A. & Ellis, W.E. (2005). Airway management. I J.J. Nagelhout. & K.L. Plaus (edt.). Nurse

Anesthesia. Saunders Elsevier.

Collins, J.S., Lemmens, H.J.M., Brodsky, J.B., Brock-Utne, J.G. & Levitan, R.M. (2004).

Laryngoscopy and morbid obesity: a comparison of the ”Sniff” and ”Ramped” positions. Obesity

Surgery, 14(9), 1171-5.

*Combes, X., Sauvat, S., Leroux, B., Dumerat, M., Sherner, E., Motamed, C., Brain, A. & D

´Honneur, G. (2005). Intubating laryngeal mask airway in morbidly obese and lean patients.

Anesthesiology, 102(6), 1106-9.

Cook, T.M., Woodall, N. & Frerk, C. (2011). Major complications of airway management in the

UK: results of the fourth national audit project of the royal college of anaesthetists and the difficult

airway society. Part 1: anaesthesia. British Journal of Anaesthesia, 106(5), 617-31.

* Cooper, R.M., Pacey, J.A., Bishop, M.J. & McCluskey, S.A. (2005). Early clinical experience

with a new videolaryngoscope (Glidescope) in 728 patients. Canadian Journal of Anesthesia, 52(2),

191-8.

23

Dahlgaard Hove, L., Steinmetz, J., Krogh Christoffersen, J., Møller, A., Nielsen, J. & Schmidt, H.

(2007). Analysis of deaths related to anesthesia in the period 1996-2004 from closed claims

registered by the danish patient insurance association. Anesthesiology, 106(4), 675-80.

*Dhonneur, G., Abdi, Ndoko, S.K., Amathieu, R., Risk, N., El Housseini, L., Polliand, C.,

Champault, G., Combes X. & Tual, L. (2009). Video-assisted versus conventional tracheal

intubation in morbidly obese patients. Obesity Surgery, 19(8), 1096-101.

*Dhonneur, G., Abdi, W., Amathieu, S.K., Ndoko, S. & Tual, L. (2008). Optimising tracheal

intubation success rate using the AirTraq laryngoscope. Anaesthesia, 64(3), 315-9.

*Dhonneur, G., Ndoko, S.K., Amathieu, R., Attias, A., Housseini, L.E., Polliand, C. & Tual, L.

(2007). A comparison of two techniques for inserting the Airtraq laryngoscope in morbidly obese

patients. Anaesthesia, 62(8), 774-7.

*Dhonneur, G., Ndoko, S.K., Yavchitz, A., Foucrier, A., Fessenmeyer, C., Polliand, C., Combes, X.

& Tual, L. (2006). Tracheal intubation of morbidly obese patients: LMA CTrach vs direct

laryngoscopy. British Journal of Anaesthesia, 97(5), 742-5.

Ebert, T.J. (2006). Perioperative Considerations for the Morbidly Obese. Anesthesiology Clinics of

North America, 24(3), 621-36.

El-Orbany, M. & Woehlck, H.J. (2009). Difficult Mask Ventilation. Anesthesia and Analgesia,

109(6), 1870-80.

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och

Kultur.

Forsström, T. & Harrison, M. (2009). Anestesipersonals upplevelse av att arbeta med Glidescope,

ett videolaryngoskop – en intervjustudie. Examensarbete, avanceradnivå. Mittuniversitetet,

Institutionen för hälsovetenskap. Hämtad 19 april, 2012, från

http://www.uppsatser.se/uppsats/103b1d3715/

24

http://www.uppsatser.se/uppsats/103b1d3715/

*Gaszyński, T. & Gaszyński, W. (2009). A comparison of the AirTraq optical and the standard

Macintos laryngoscope for endotracheal intubation in obese patients. Anesthesiologi Intensive

Therapy, 41(3), 145-8.

Gonzalez, H., Minville, V., Delanoue, K., Mazerolles, M., Concina, D. & Fourcade. O. (2008). The

importance of increased neck circumference to intubation difficulties in obese patients. Anesthesia

and Analgesia, 106(4), 1132-6.

Greenland, K.B. (2010). Airway assessment based on a three column model of direct laryngoscopy.

Anaesthesia Intensive Care, 38(1), 14-9.

Henderson, J.J. (1997). The use of paraglossal straight blade laryngoscopy in difficult tracheal

intubation. Anaesthesia, 52(6), 552-60.

Hestnes, M. & Espe, K. (2005). Luftvägar och ventilation. I L. I. Hovind (Red.). Anestiologisk

omvårdnad (ss. 127-148). Lund: Studentlitteratur.

Hurford, W.E. (2010). The video revolution: a new view of laryngoscopy. Respiratory Care, 55(8),

1036-45.

Husby Høvik, L. (2005). Särskild hänsyn vid fetma. I L. I. Hovind (Red.). Anestesiologisk

omvårdnad (ss. 417-421). Lund: Studentlitteratur.

Jense, H.G., Dubin, S.A., Silverstein, P.I. & O´Leary-Escolas. (1991). Effect of Obesity on safe

duration of apnea in anesthetized humans. Anesthesia and analegesia, 72(1), 89-93.

Juvin, P., Lavaut, E., Dupont, H., Lefevre, P., Demetriou, M., Dumoulin, J-L. & Desmonts, J-M.

(2003). Difficult tracheal intubations is more common in obese than in lean patients. Anesthesia &

Analgesia, 97(2), 595-600.

Keller, C., Brimacombe, J., Kleinsasser, A. & Brimacombe, L. (2002). The Laryngeal mask airway

Proseal as a temporary ventilatory device in grossly and morbidly obese patients before

laryngoscope-guided tracheal intubation. Anesthesia & Analgesia, 94(3), 737-40.

25

Kahn, Z.H., Kashfi, A. & Ebrahimkhani, E. (2003). A comparison of the upper lip bite test (a simple

new technique) with modified mallampati classification in prediciting difficulty in endotracheal

intubation: a prospective blinded study. Anesthesia & Analgesia, 96(2), 595-9.

Krage, R., van Rijn, C., van Groeningen, D., Loer, S.A., Schwarte, L.A. & Schober, P. (2010).

Cormack-Lehane classification revisited. British Journal of Anaesthesia, 105(2), 220-7.

Kristensen, M.S. (2010). Airway management and morbid obesity. European Journal of

Anaesthesiology, 27(11), 923-7.

Lagerkranser, M. (2005). Den fria luftvägen. I M.A.B. Halldin & S.G.E. Lindahl (Red.). Anestesi

(ss. 223-250). Stockholm: Liber AB.

Lavi, R., Segal, D. & Ziser, A. (2008). Prediciting difficult airways using the intubation difficult

scale: a stduy comparing obese and non-obese patients. Journal of Clinical Anesthesia, 21(4), 264-

7.

Lundstrøm, L.H., Møller, A.M., Rosenstock, C., Astrup, G. & Wetterslev, J. (2009). High body mass

index is a weak predictor for difficult and failed tracheal intubation. Anesthesiology, 110(2), 266-74.

*Maassen, R., Lee, R., Hermans, B., Marcus, M. & van Zundert, A. (2009). A comparison of three

videolaryngoscopes: the Macintosh laryngoscope blade reduces, but does not replace, routine stylet

use for intubation in morbidly obese patients. International Anesthesia Research Society, 109(5),

1560-5.

Maassen, R., Lee, R., van Zundert, A. & Cooper, R. (2009). The videolaryngoscope is less traumatic

than the classic laryngoscope for a difficult airway in an obese patient. Journal of Anesthesia, 23(3),

445-8.

*Malik, M.A., Subramaniam, R., Maharaj, C.H., Harte, B.H. & Laffey, J.G. (2009). Randomized

controlled trial of the Pentax AWS, Glidescope, and Macintosh laryngoscopes in predicted difficult

intubation. British Journal of Anaesthesia, 103(5), 761-8.

26

Mandavia, C.H., Pulakat, L., DeMarco, V. & Sowers, J.R. (2012). Over-nutrition and metabolic

cardiomyopathy. Metabolism. doi: 10.1016/j.metabol.2012.02.013

*Marrel, J., Blanc, C., Frascarolo, P. & Magnusson, L. (2007). Videolaryngoscopy improves

intubation condition in morbidly obese patients. European Journal of Anaesthesiology, 24(12),

1045-9.

McAuliffe, M.S., Gambrell, P.G. & Edge, M.J. (2010). Obesity and anesthesia practice. I J.J.

Nagelhout. & K.L. Plaus (edt.). Nurse Anesthesia (ss. 1024-1044). Saunders Elsevier.

McElwain, J., Malik, M.A., Harte, B.H., Flynn, N.M. & Laffey, J.G. (2010). Comparison of the C-

MAC videolaryngoscope with the Macintosh, Glidescope, and Airtraq laryngoscope in easy and

difficult laryngoscopy scenarios in manikins. Anaesthesia, 65(5), 483-9.

McPherson, D., Vaughan, R.S., Wilkes, A.R., Mapelson, W.W. & Hodzovic, I. (2012). A survey of

anaesthetic practice in predicting difficult intubation in UK and Europe. European Journal of

Anaesthesiology, 29(5), 218-22.

*Ndoko, S.K., Amathieu, R., Tual, L., Polliand, C., Kamoun, W., El Housseini, L., Champault, G. &

Dhonneur, G. (2008). Tracheal intubation of morbidly obese patients: a randomized trial comparing

performance of Macintosh and AirTraq laryngoscopes. British Journal of Anaesthesia, 100(2), 263-

8.

Newland, M.C., Ellis, S.J., Peters, K.R., Simonson, J.A., Durham, T.M., Ullrich, F.A. & Tinker, J.H.

(2007). Dental injury associated with anestesia: a report of 161,687 anesthetics given over 14 years.

Journal of Clinical Anesthesia, 19(5), 339-45.

*Ng, I., Sim, X.L.J., Williams, D. & Segal, R. (2011). A randomized controlled trial comparing the

McGrath videolaryngoscope with the straight blade laryngoscope when used in adult patients with

potential difficult airways. Anaesthesia, 66(8), 709-14.

Niforopoulou, P., Pantazopoulos, I., Demestiha, T., Koudouna, E. & Xanthos, T. (2010). Video-

laryngoscopes in the adult airway management: a topical review of the literature. Acta

Anaesthesiologica Scandinavica, 54(9),1050-61.

27

Paix, A.D., Williamson, J.A. & Runciman, W.B. (2005). Crisis management during anaesthesia:

difficulty intubation. Quality and Safety in Health Care, 12(3), 1-6.

Rao, S.L., Kunselman, A.R., Schuler, H.G. & DesHarnais, S. (2008). Laryngoscopy and tracheal

intubation in the head-elevated position in obese patients: a randomized, controlled, equivalence

trial. Anesthesia and Analgesia, 107(6), 1912-8.

Scott, J. & Baker, P.A. (2009). How did the Macintosh laryngoscope become so popular? Pediatric

Anesthesia, 19(1), 24-9.

SFAI- Svensk förening för anestesi och Intensivvård och Svensk sjuksköterskeförening - SFF.

(2008). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen

med inriktning mot anestesisjukvård. Solna.

SFAI- Svensk förening för anestesi och Intensivvård. (2012). Instruktion till SFAIs

Anestesiproblemkort. Hämtad 4 April, 2012, från

http://sfai.se/files/instruktion_anestesiproblemkort%20.pdf

SFAI- Svensk förening för anestesi och Intensivvård. (2011). SFAIs råd för hantering av svår

luftväg. Hämtad 6 Februari, 2012, från

http://sfai.se/files/21-1a_SFAIs_rad_för_hantering_av_svar_luftvag110320.pdf

SFAI- Svensk förening för anestesi och Intensivvård. (2005). SFAIs riktlinjer för anestesi,

intensivvård och smärtbehandling. Hämtad 25 April, 2012, från

http://www.sfai.se/files/Sid%2030-43.pdf

Sharma, D., Prabhakar, H., Bithal, P.K., Ali, Z., Singh, G.P., Rath, G.P. & Dash, H.H. (2010).

Predicting difficult laryngoskopy in acromegaly: a comparsion of upper lip bite test with modified

mallampati classification. Journal of Neurosurgical Anesthesiology, 22(2), 138-43.

Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2012). Statistisk årsbok för Sverige. Örebro: SBU

tryck.

28

http://www.sfai.se/files/Sid%2030-43.pdfhttp://sfai.se/files/21-1a_SFAIs_rad_f%C3%B6r_hantering_av_svar_luftvag110320.pdfhttp://sfai.se/files/instruktion_anestesiproblemkort%20.pdf

Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2004). Förebyggande åtgärder mot fetma. En

systematisk litteraturöversikt. Stockholm. Hämtad 27 Januari, 2012, från

http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/fetma_2005.pdf

Thong, S.Y. & Lim, Y. (2009). Video and optic laryngoscopy assisted tracheal intubation- the new

era. Anaesthesia Intensive Care, 37(2), 219-33.

Weber, U., Oguz, R., Potura, L.A., Kimberger, O., Kober, A. & Tschernko, E. (2011). Comparison

of the i-gel and the LMA-Unique laryngeal mask airway in patients with mild to moderate obesity

during elective short-term surgery. Anaesthesia, 66(6), 481-7.

Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad Omvårdnad – En bro mellan

forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.

World Health Organization, [WHO]. Hämtad 11 Januari, 2012,från

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/

*Ydemann, M., Rovsing, L., Lindekaer, A.L. & Olsen, K.S. (2012). Intubation of the morbidly

obese patient: Glidescope vs Fastrach. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. doi: 10.1111/j.399-

6576.2012.02693.x

*Yildiz, T.S., Ozdamar, D., Arslan, I., Solak, M. & Toker, K. (2010). The LMA CTrach in morbidly

obese and lean patients undergoing gynecological procedures: a comparative study. Journal of

Anesthesia, 24(6), 849-53.

29

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/fetma_2005.pdf

Bilaga 1 Sökredovisning

De funna artiklarnas sökväg.

Databas Sökord Träffar Urval 1 Urval 2 Slutligt urval

Pubmed Difficulty intubation obesity

Limits: English, Abstract, 2005-2012

24 15 (5) 7 (5) 4

Pubmed Overweight intubation

Limits: English, Abstract, RCT, 2005-2012

30 12 (4) 6 (4) 2

Pubmed Laryngoscopes obese

Limits: English, Abstract, 2005-2012

20 11 (6) 5 (6) 1

Pubmed Endotracheal intubation obesity

Limits: English, Abstract, 2005-2012

129 37 (9) 11 (9) 2

Pubmed Intratracheal intubation obesity

Limits: English, Abstract, 2005-2012

119 55 (11) 5 (11) 2

Pubmed Tracheal intubation obese

Limits: English, Abstract, 2005-2012

153 19 (11) 3 (11) 1

Scopus Difficulty intubation obesity

Limits: English, Abstract, 2006-present

54 21 (4) 6 (4) 1

Samsök i Medline

och Cinahl

Difficult intubation obesity

Limits: English, Abstract, 2005-2012

87 17 (3) 4 (3) 2

Google Scholar Difficult intubation obese

Limits: sedan 2012

408 45 (9) 10 (9) 1

Manuella sökningar

i referenslistor

5

Totalt : 21

Flera artiklar återkom vid de olika sökningarna. Vid första urvalet sållades dessa dubbletter ut och

anges inom parantes i tabellen. Sökningar gjordes även i PsycINFO och Cochrane utan att tillföra

något nytt material som svarade an mot studiens syfte.

Bilaga 2 Artikelmatris Författare, år, titel,

tidskrift, land Syfte Metod Urval Resultat Kvalité

Arslan, Z.I., Özdamar, D., Yildiz, T.S., Solak, Z.M. & Toker, K. (2012)

Tracheal intubtion in morbidly obese patients: a comparison of the Intubation Laryngeal Mask Airway and Laryngeal Mask Airway CTrach.

AnaesthesiaTurkiet

Undersöka tiden det tar att genomföra tracheal intubation med ILMA jämfört med LMA CTrach samt undersöka behovet av optimering av olika manövrar för genomförandet av tracheal intubation. Undersöka förekomsten av komplikationer vid användandet av larynxmasker hos sjukligt överviktiga patienter.

Kvantitativ jämförande randomiserad kontrollstudie.

Inklusionskriterier: ASA klass I-III, BMI > 40, 18år och äldre, redo för elektiv kirurgi som krävde intubation.

Data analyserades med chi-squared test, t-test och Mann-Whiney U-test.

Konsekutivt urval.

I det slutliga urvalet ingick 80 deltagare, 40 i varje grupp. ILMA-gruppen bestod av två män och 38 kvinnor, medelålder på 50,4 år och medel BMI på 43,7. LMA CTrach-gruppen bestod av tre män och 37 kvinnor, medelålder på 49,1 år och medel BMI på 45,6.

Hantering av luftväg och intubation utfördes av en erfaren anestesiolog, som hade mer än 10 gånger intuberat via de två larynxmaskerna innan studien påbörjades, utförde intubationerna på patienterna.

Resultatet visar att intubationstiden var kortare vid användandet av ILMA jämfört med LMA CTrach. Det krävdes fler försök och manövrar för att uppnå tillfredsställande ventilation och syn av glottis vid användandet av LMA CTrach, detta ledde också till att LMA CTrach orsakade fler komplikationer såsom blödning i luftvägar och heshet postoperativt.

Hög

Aziz, M.F., Dillman, D., Fu, R. & Brambrink, A.M. (2012)

Comparative Effectiveness of the C-MAC video laryngoscope versus direct laryngoscopy in the setting of the predicted difficult airway.

AnesthesiologyUSA

Jämföra antalet lyckade intubationer med videolaryngoskopet C-MAC och vanligt Macintosh laryngoskop hos patienter med förväntad svår luftväg.

Kvantitativ randomiserad kontrollstudie.

Inklusionskriterier: generell anestesi som krävde tracheal intubation, svår nackrörlighet, Mallampati III-IV, reducerad förmåga att öppna munnen mer än 3cm, tidigare anamnes på svår laryngoskopi.

Data analyserades med beskrivande statistik, chi-square test, Fischer´s exact test.

Konsekutivt urval.

I det slutliga urvalet ingick 296 deltagare, 149 i C-MAC-gruppen och 147 i Macintosh-gruppen. C-MAC-gruppen bestod av 74 män och 75 kvinnor, medelålder 54 år samt medel BMI på 34. Macintosh-gruppen bestod av 83 män och 64 kvinnor, medelålder 55år samt medel BMI på 34.

Hantering av luftväg och intubation utfördes av erfaren anestesiolog och anestesisjuksköterska.

Resultatet visar att fler lyckade intubationer kunde utföras med videolaryngoskopet, 93%, jämfört med vanligt laryngoskop, 84%.

Hög

Ydemann, M., Rovsing, L., Lindekaer, A.L. & Olsen, K.S. (2012)

Intubation of the morbidly obese patient: Glidescope vs. Fastrach.

Acta Anaesthesiologica ScandinavicaDanmark

Jämföra videolaryngoskopet Glidescope med ILMA Fastrach på sjukligt överviktiga patienter.

Kvantitativ, prospektiv, klinisk randomiseringsstudie.

Inklusionskriterier: Elektiv kirurgi, ålder mellan 18-60 år, BMI > 35,

Data analyserades med icke parametriskt test.

Konsekutivt urval.

I det slutliga urvalet ingick 100 deltagare, 50 i varje grupp. Glidescope-gruppen bestod av 33 kvinnor och 17 män, medelålder 42 år samt medel BMI på 42. Fastrach-gruppen bestod av 43 kvinnor och sju män, medelålder 43 år samt medel BMI på 41.

Hantering av luftväg och intubation utfördes av tio erfarna anestesiologer som tidigare intuberat minst 20ggr med vardera hjälpmedel.

Resultatet visar att intubation med Glidescope, 49 sek, var snabbare jämfört med Fastrach, 61 sek. Fler patienter kunde intuberas på första försöket med Glidescope, 92% jämfört med Fastrach 84%.

Hög

Författare, år, titel, tidskrift, land

Syfte Metod Urval Resultat Kvalité

Abdallah, R., Galway, U., You, J., Kurz, A., Sessler, D. & Doyle, J. (2011)

A Randomized Comparison Between the Pentax AWS Video Laryngoscope and the Macintosh Laryngoscope in Morbidly Obese Patients.

Anesthesia and AnalgesiaUSA

Undersöka om intubation med videolaryngoskopet Pentax AWS skulle vara enklare och snabbare jämfört med vanliga laryngoskopet Macintosh.

Kvantitativ, jämförande randomiserad kontrollstudie.

Inklusionskriterier: BMI mellan 30-50, elektiv kirurgi där endotracheal intubation krävdes.

Data analyserades med log-rank test, Cox proportional hazard regression.

Konsekutivt urval.

I det slutliga urvalet ingick 99 deltagare, 50 i Pentax AWS-gruppen och 49 i Macintosh-gruppen. Pentax AWS-gruppen bestod av 11 män och 39 kvinnor, medelålder på 50 år samt medel BMI på 41,2. Macintosh-gruppen bestod av 10 män och 39 kvinnor, medelålder på 49 år samt medel BMI på 42,5.

Hantering av luftväg och intubation utfördes av 1-2 anestesiologer med tidigare erfarenhet av Pentax AWS.

Resultatet visar att intubationerna gick snabbare vid användandet av Macintosh, 26 sek, jämfört med Pentax AWS, 38sek. Fler lyckade intubationer på första försöket med Macintosh, 92% jämfört med Pentax AWS, 86%.

Medel

Abdelmalak, B.B., Bernstein, E., Egan, C., Abdallah, R., You, J., Sessler, D.I. & Doyle, D.J. (2011)

Glidescope vs flexible fiberoptic scope for elective intubation in obese patients.

AnaesthesiaUSA

Undersöka om intubation med videolaryngoskopet Glidescope är snabbare jämfört med intubation med