invazivne metode liječenja boli
DESCRIPTION
Invazivne metode liječenja boli. K ontinuum liječenja boli. Najmanje invazivno. Najinvazivnije. Kontinuum nije povezan sa djelotvornošću. P sihološki/fizički pristup. Topi čki lijekovi. Oral ni lijekovi. Interven cijske tehnike. Indikacije za invazivno liječenje boli. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Invazivne metode liječenja boli
Kontinuum liječenja boli
Najmanje invazivno Najinvazivnije
Psihološki/fizički pristup
Topički lijekovi
Oralni lijekovi
Intervencijske tehnike
Kontinuum nije povezan sa djelotvornošću
Indikacije za invazivno liječenje boli
• Bol koja nije izliječena konzervativnim pristupom
• Neprihvatljive nuspojave sustavne terapije
• Pacijentova želja za izbjegavanjem sustavne th.
• Bolne krize
Terapijska razmatranja:Određivanje prioriteta
• Djelotvornost– klinički pokusi– kliničko iskustvo
• Sigurnost/podnošljivost• Jednostavnost upotrebe
– učestalost– bolesnikovo prihvačanje
• Cijena
Invazivne metode liječenja boli: Blokovi
• Dijagnostički blokovi– koriste se za identifikaciju
izvora boli
• Prognostički blokovi– koriste se za izbor metode
• Terapijski blokovi– produljena analgezija
jednokratnom aplikacijom– usklađeno sa fizikalnom
terapijom
Invazivna terapija za bol u donjem dijelu leđa
• Epiduralne injekcije steroida
• Injekcije sakroilijačnog zgloba
• Blokovi fasetnih zglobova kralježnice
• Stimulacija leđne moždine
• Spinalna (subarahnoidalna) aplikacija lijekova
Epiduralne injekcije steroida
Razumijevanje:
• Nucleus pulposus bogat je proupalnim medijatorima uključujući fosfolipazu A, interleukine i proteoglikane
• Lokalno apliciranje steroida pojačati će protuupalni efekt , te redukciju simptoma.
2
2
1
Tehnike epiduralne aplikacije steroidaInterlaminarna (1), transforaminalna (2), kaudalna (3)
3 3
Epiduralne injekcije steroida:Sigurnost i komplikacije
• Cervikalna– Interlaminarna: Punkcija dure, ozljeda leđne moždine– Transforaminalna: inzult, ozljeda korijena živca
• Torakalna– Interlaminarna: Punkcija dure,ozljeda leđne moždine– Transforaminalna: Pneumotoraks, ozljeda korijena živca
• Lumbalna– Interlaminarna: Punkcija dure– Transforaminalna: Ozljeda korijena živca
Cervikalna transforaminalna epiduralnaaplikacija steroida
Neurološki događaji nakon cervikalne epiduralne aplikacije steroida
• 1340 ispitanika• 286 odbijenih• 78 ozbiljnih neuroloških
komplikacija– 13 cerebelarni basilarni infarkt– 11 infarkt leđne moždine– 12 smrti
Scanlon and Wallace, 2004
Vertebralna arterija
Aplikacija u canalis centralis leđne moždine
Simpatička blokada
Ozljeda živca vodi do:•Križanja puteva informacija između simpatičkih i aferentnih vlakana•Aktivacija simpatičkih eferentnih evociranih potencijala u malim aferentnim vlaknima•Porast broja kateholaminskih receptora
– Drummond et al, 1996; Devor 1981; Devor, 1990; McLachlan, 1993
Tehnike simpatičke blokade
Blok ganglion stellatuma
Lumbalni simpatički blok
Subarahnoidalna(spinalna)aplikacija lijekova
• Opioidi
• Klonidin
• Bupivakain
• Baklofen
• Zikonotid
Problemi sa studijama djelotvornosti intratekalne terapije
• Nedostatak psihološke procjene
• Nisu opisane metode skrininga
• Nema kontrolnih skupina, randomizacije, te “slijepih”proba
• Nisu definirani bolni sindromi
• Nisu standardizirane metode koje opisuju ishod
• Nema protokola za izbor, povećanje ili smanjenje lijekova
• Aktualne studije su prekratke
Pregled literature: Intratekalna aplikacija morfina
No. of Good – ExcellentReference Patients Indication Pain Relief
Onofrio, Yaksh, 1990J. of Neurosurgery 53 Cancer 64%
Penn, Paice, 1987 35 CancerJ. of Neurosurgery 43 8 Non-malignant 84%
Shetter, 1986Neurosurgery 14 Cancer 79%
Krames, Gershow, 1985Cancer 17 Cancer 88%
Auld, Jokela, 1985Spine 26 Non-malignant 81%
Mehanizam djelovanja Ziconotida na prijenos u sinaptičkoj pukotini primarnog nociceptora
• Presinaptički kalcijevi kanali (CCs) triger kalcij-ovisno otpuštanje
• Ziconotid blokira presinaptičke N-tip kalcij kanale ili NCCs
Ziconotide A.P.
Osnovno djelovanje: Postotno povećanje u VASPI od 0-3. tjedna
0
5
10
15M
ean
Per
cent
Impr
ovem
ent
From
Bas
elin
e VA
SP
I S
core
Patients
ziconotideplacebo
VASPI- Visual Analog Scale of Pain Intensity
12%
5%
p=0.04,
Intraspinalne injekcije kod sveobuhvatnog tretmana u liječenju maligne boli
• Randomizirane kontrolirane studije• 202 nasumično izabrana karcinomska bolesnika za spinalnu aplikaciju
ili cjelociti zdravstveni tretman.• Klinički uspjeh definira se kao >/= 20% redukcija u VAS skoriranju ili
jednaki VAS skor uz >/= 20% redukciju u dozi lijekova.• Veći uspjeh nakon spinalne aplikacije (84.5% vs 70.8%, p=.05)• Više bolesnika nakon spinalne aplikacije ima >/=20% redukaciju u VAS
skoru i u dozi lijeka• Nesignifikantna razlika u srednjoj VAS vrijednosti (IDDS-52%, CMM-
39%)• Bez razlike u preživljenju između kontrolnih skupinaSmith et al, 2002
Mješavine lijekova
ZA• Višestruko ciljno
djelovanje• Umanjenje
djelovanja• Sinergizam lijekova
PROTIV• Pitanje podudarnosti
lijekova- Potentnost- Topljivost
• Taloženje lijekova u visokim koncentracijama
• Stvaranje granuloma
KateterDura
KateterDura
Torakalno Lumbalno
Stvaranje granuloma kod kontinuirane spinalne terapije
Isplativost intraspinalne terapije
• 5-godišnja analiza isplativosti intratekalnog davanja morfina protiv farmakološkog pristupa nakon neuspješne kirurške intervencije; Intratekalna terapija jeftinija je nego standardni medikamentozni pristup.
• Lissovoy et al., 1997
• Intratekalna terapija protiv peroralne/transdermalne: Računajući 5%-tno mjesečno povećanje doze, kroz 25 mjeseci, intratekalni sustavi jeftiniji su od peroralne ili transdermalne terapije
• Hassenbusch et al., 1997
Stimulacija leđne moždine
Stimulacija leđne moždine
• Kad su podržaji jači od bolnih impulsa
• “Zatvaranje vrata”sprečava prenođenje bolnog signala do mozga
• SCS Implantiran pored dorzalnih kolumni stimulira živce za inhibiciju boli maskirajući bolne osjete uz pojavu parestezije
C VLAKNA
PROJEKCIJSKI NEURON
AaAb VLAKNA
INHIBITORNIINTERNEURONBol
Osjet
VRATA
C VLAKNA
PROJEKCIJSKI NEURON
AaAb VLAKNA
INHIBITORNIINTERNEURONBol
Osjet
VRATA
SCS
Točke stimulacije
Dorzalne kolumne• Sadrže sekundarna
osjetna (aferentna) vlakna
• Stimulacija izaziva parestezije većih površina izabranih regija povezivo sa jačinom stimulacije (jačinom katode)
Stimulacija leđne moždine
DJELOTVORNOST
• Većina retrospektivnih studija govori o 50-70% uspjehu(>50% smanjenje boli)
North, 1993; Kumar, 1991
• Studije o reoperacijama u lumbalnoj kralježnici govore o slabom ishodu kod većine bolesnika
North, 1991
Stimulacija leđne moždine
Zaključak
• Djelotvornost invazivnih tehnika u liječenju boli teško je odrediti obzirom na nedefiniranost dosadašnji kliničkih studija
• Većina studija su retrospektivne• Kao monoterapijski pristup, invazivno liječenje boli
slabije je djelotvorno u odnosu na polivalentni pristup koji uključuje psihološke i rehabilitacijske tehnike
Izvorni slajdovi: Mato Devčić