INVESTIGASI KLB/ WABAH

Dept. IKM-KP FK UNAIR

Definisi Wabah

Berdasarkan Kamus Besar BahasaIndonesia 1989 Wabah berarti penyakit menular yang berjangkit

dengan cepat, menyerang sejumlah besar orang di daerah yang luas.

Departemen Kesehatan RI Direktorat JenderalPemberantasan Penyakit Menular danPenyehatan Lingkungan Pemukiman 1981 Wabah adalah peningkatan kejadian kesakitan

atau kematian yang telah meluas secara cepat, baik jumlah kasusnya maupun daerah terjangkit

…Definisi WabahUndang‑undang RI No 4 th. 1984 tentangwabah penyakit menular Wabah adalah kejadian berjangkitnya suatu penyakit menular

dalam masyarakat yang jumlah penderitanya meningkat secara nyata melebihi dari pada keadaan yang lazim pada waktu dan daerah tertentu serta dapat menimbulkan malapetaka

Benenson, 1985 Wabah adalah terdapatnya penderita suatu penyakit tertentu pada

penduduk suatu daerah, yang nyata‑nyata melebihi jumlah yang biasa

Last 1981 Wabah adalah timbulnya kejadian dalam suatu masyarakat, dapat

berupa penderita penyakit, perilaku yang berhubungan dengan kesehatan, atau kejadian lain yang berhubungan dengan kesehatan, yang jumlahnya lebih banyak dari keadaan biasa

Selain kata wabah letusan (outbreak) kejadian luar biasa (KLB = unusual

event)

Di Indonesia pernyataan adanya wabah hanya boleh

ditetapkan oleh Menteri Kesehatan

Cara Mengungkapkan Wabah

dideteksi dari analisis data surveilans rutin

adanya laporan petugas, pamong ataupun warga yang cukup perduli

Alasan menyelidiki kemungkinan wabah

Mengadakan penanggulangan dan pencegahan

Kesempatan mengadakan penelitian dan pelatihan

Pertimbangan Program Kepentingan Umum, Politik dan Hukum

Tabel 1Skala Prioritas Dalam Melakukan Investigasi dan Penanggulangan (Control) Wabah

Berdasarkan Sumber, Cara Penularan, dan Agen Penyebab

Sumber/Cara Penularan

Diketahui Tidak Diketahui

Agen Penyebab

Diketahui Investigasi + Investigasi +++

Control +++ Control +Tidak

DiketahuiInvestigasi +++ Investigasi +++

Control +++ Control +

Langkah-Langkah Investigasi Wabah

1. Persiapan Investigasi di Lapangan2. Memastikan adanya Wabah3. Memastikan diagnosis4. a. Membuat definisi kasus4. b. Menemukan dan menghitung Kasus1. Epidemiologi deskriptif (waktu, tempat, orang)2. Membuat hipotesis3. Menilai hipotesis (penelitian kohort dan penelitian

kasus-kontrol)4. Memperbaiki hipotesis dan mengadakan penelitian

tambahan5. Melaksanakan pengendalian dan pencegahan6. Menyampaikan hasil penyelidikan

Langkah 1: Persiapan Investigasi di Lapangan

tiga kategori: Investigasi (pengetahuan ilmiah yang

sesuai, perlengkapan dan alat) administrasi (prosedur administrasi Konsultasi (peran masing-masing petugas

yang turun ke lapangan)

Langkah 2: Memastikan adanya Wabah

Menentukan apakah jumlah kasus yang ada sudah melampaui jumlah yang diharapkan Dilakukan dengan membandingkan jumlah

yang ada saat itu dengan jumlahnya beberapa minggu atau bulan sebelumnya, atau dengan jumlah yang ada pada periode waktu yang sama di tahun-tahun sebelumnya

Sumber Informasi

Sumber informasi bervariasi bergantung pada situasinya Untuk penyakit yang harus dilaporkan, digunakan

catatan hasil surveilens Untuk penyakit/ kondisi lain, digunakan data

setempat yang tersedia Bila data lokal tidak ada, dapat digunakan rate dari

wilayah di dekatnya atau data nasional Boleh juga dilaksanakan survei di masyarakat untuk

menentukan kondisi penyakit yang biasanya ada.

Pseudo Epidemik

• Bila jumlah kasus yang dilaporkan melebihi jumlah yang diharapkan, kelebihan ini tidak selalu menunjukkan adanya wabah. Peningkatan yang demikian disebut Pseudo Epidemik, contohnya:

1. Perubahan cara pencatatan dan pelaporan penderita

2. Adanya cara diagnosis baru3. Bertambahnya kesadaran penduduk untuk berobat4. Adanya penyakit lain dengan gejala yang serupa5. Bertambahnya jumlah penduduk yang rentan

Pembuktian Adanya Wabah

1. Penyakit Endemis yang tidak dipengaruhi oleh musim

• Dapat dilihat dari rata-rata penderitanya setiap bulan pada tahun-tahun yang lalu

• Mencari ambang wabah (Epidemic threshold), yang didapat dari rata-rata hitung (mean) jumlah penderita pada waktu-waktu yang lalu, ditambah dengan 2 x SE-nya. Bila suatu saat jumlah penderita melebihi garis ambang ini, maka keadaan tersebut dinyatakan sebagai wabah

…Pembuktian Adanya Wabah

1. Penyakit Endemis yang bersifat musiman• Bila pola penyakit yang berjangkit itu dipengaruhi

oleh musim, maka jumlah penderita yang diharapkan adalah sebanyak penderitanya di musim yang sama tahun yang lalu atau jumlah paling tinggi yang pernah terjadi pada musim-musim yang sama di tahun yang telah silam

• Mencari ambang wabah mingguan atau bulanan sehingga tercermin variasinya berdasarkan musim, baru kemudian ditentukan apakah kejadian yang sedang dihadapi memang lebih tinggi daripada yang diharapkan

…Pembuktian Adanya Wabah

1. Penyakit yang tidak endemis• Dibutuhkan data tentang waktu penyakit

tersebut biasa ditemukan dan berapa banyak penderitanya. Dengan membandingkan hal ini akan dapat ditentukan apakah kejadian yang diharapkan itu di luar kebiasaan yang berlaku

Kriteria Untuk Menentukan KLB1. Timbulnya suatu penyakit menular yang

sebelumnya tidak ada atau tidak dikenal di suatu daerah

2. Adanya peningkatan kejadian kesakitan atau kematian dua kali atau lebih dibandingkan jumlah kesakitan atau kematian yang biasa terjadi pada kurun waktu sebelumnya (jam, hari, minggu) bergantung pada jenis penyakitnya

3. Adanya peningkatan kejadian kesakitan secara terus menerus selama 3 kurun waktu (jam, hari, minggu) berturut-turut menurut jenis penyakitnya

Kriteria Untuk Wabah Akibat Keracunan Makanan (CDC)

1. Ditemukannya dua atau lebih penderita penyakit serupa, yang biasanya berupa gejala gangguan pencernaan (gastrointestinal), sesudah memakan makanan yang sama

2. Hasil penyelidikan epidemiologi menunjukkan makanan sebagai sumber penularan

Perkecualian diadakan untuk keracunan akibattoksin (racun) Clostridium botulinum atau akibatbahan-bahan kimia, didapatkan seorang penderitasudah dianggap suatu letusan.

Langkah 3: Memastikan Diagnosis

Tujuan dalam pemastian diagnosis adalah (1) untuk memastikan bahwa masalah tersebut telah didiagnosis dengan patut (2) untuk menyingkirkan kemungkinan kesalahan laboratorium yang menyebabkan peningkatan kasus yang dilaporkan

Semua temuan klinis harus disimpulkan dalam distribusi frekuensi Distribusi ini penting untuk menggambarkan

spektrum penyakit, menentukan diagnosis, dan mengembangkan definisi kasus

kunjungan terhadap satu atau dua penderita

Langkah 4a: Membuat Definisi Kasus

Definisi kasus meliputi kriteria klinis dan terutama dalam penyelidikan wabah dibatasi oleh waktu, tempat dan orang

Bila penyakitnya belum terdiagnosis, diagnosis kerja dibuat berdasarkan gejala‑gejala yang paling banyak diderita, sedapat mungkin yang dapat menggambarkan proses penyakit yang pathognomonis, dan cukup spesifik.

Level Kasus

Kasus Pasti (Confirmed): Harus disertakan pemeriksaan lab hasil +

Kasus Mungkin (Probable): Harus memenuhi semua ciri klinis penyakit, tanpa pemeriksaan lab

Kasus Meragukan (Possible): Biasanya hanya memenuhi sebagian gejala klinis saja

Tabel 2Frekuensi gejala yang diderita oleh 235 orang karyawan yang menyatakan sakit

pada kejadian letusan penyakit diare di sebuah perusahaan perakitan motor di Jakarta tahun 1976.

Macam gejala Penderita yang mempunyai gejala

Jumlah %

1. Sakit perut 207 (207/235) X 100%

2. Mencret 191

3. Muntah 11

4. Pusing 36

5. Panas 24

6. Sakit tenggorok 0

7. Lain-lain 10Sumber:Buchari Lapau dkk. (1976) Penyelidikan Letusan Penyakit Diare di Perusahaan Perakitan Motor, Jakarta , Universitas Indonesia, Fakultas Kesehatan Masyarakat.

Tabel 2Frekuensi gejala yang diderita oleh 235 orang karyawan yang menyatakan sakit

pada kejadian letusan penyakit diare di sebuah perusahaan perakitan motor di Jakarta tahun 1976.

Macam gejala Penderita yang mempunyai gejala

Jumlah %

1. Sakit perut 207 88.1

2. Mencret 191 81.3

3. Muntah 11 4.7

4. Pusing 36 15.3

5. Panas 24 10.2

6. Sakit tenggorok 0 0

7. Lain-lain 10 4.3

Sumber: Buchari Lapau dkk. (1976) Penyelidikan Letusan Penyakit Diare di Perusahaan Perakitan Motor, Jakarta , Universitas Indonesia, Fakultas Kesehatan Masyarakat.

Langkah 4b: Menemukan dan Menghitung Kasus

dikumpulkan informasi berikut ini dari setiap kasus:

Data indentifikasi -- nama, alamat, nomor telepon

Data demografi-- umur, jenis kelamin, ras, dan pekerjaan

Data klinis Faktor risiko-- harus dibuat khusus untuk tiap

penyakit. Informasi pelapor mencari informasi

tambahan atau memberikan umpan balik

EPIDEMIOLOGI DESKRIPTIF

Studi tentang kejadian penyakit atau masalah lain yang berkaitan dengan kesehatan pada populasi.

Umumnya berkaitan dengan ciri-ciri dasar seperti umur, jenis kelamin, pekerjaan, status sosial ekonomi, dan lokasi geografiknya

Berdasarkan1. Orang2. Tempat3. Waktu

Gambaran Perjalanan wabah berdasarkan waktu

1. Kurve Epidemi Gambar perjalanan suatu letusan, berupa

histogram dari jumlah kasus berdasarkan waktu timbulnya gejala pertama

Manfaat Kurva Epidemi

Mendapatkan Informasi tentang perjalanan wabah dan kemungkinan kelanjutan

Bila penyakit dan masa inkubasi diketahui, dapat memperkirakan kapan pemaparan terjadi memusatkan penyelidikan pada periode tersebut

Kesimpulan pola kejadian -- apakah bersumber tunggal, ditularkan dari orang ke orang, atau campuran keduanya

Membuat Kurva epidemi

Untuk membuatnya dibutuhkan informasi tentang waktu timbulnya gejala pertama.

tanggal timbulnya gejala pertama jam timbulnya gejala pertama, untuk

masa inkubasi sangat pendek

Cara mengartikan kurve epidemi

Pertimbangkan bentuknya. Bentuknya ditentukan oleh: cara penularan & periode

pemaparan

1. Cara penularan penyakit a. Point source epidemic, pemaparan bersumber

tunggal dan waktu yang singkat b. Continuous common source epidemic: periode

pemaparan memanjang --> kurve berpuncak tunggal & datar

c. Intermittent common source epidemic: lama pemaparan dan jumlah orang yang terpapar tak beraturan besarnya, kurve bergerigi tak beraturan

d. Propagated epidemic: penularan dari orang ke orang, berpuncak banyak, berjarak 1 masa inkubasi

2. Perjalanan Wabah

a. kurve menanjak: jumlah kasus terus bertambah, wabah sedang memuncak, akan ada kasus-kasus baru

b. Puncak kurve sudah dilalui: kasus yang terjadi semakin berkurang, wabah akan segera berakhir.

3. Mencari Periode Pemaparan Pada point source epidemic -- penyakit dan masa

inkubasi diketahui, kurve epidemic dapat digunakan untuk mencari periode pemaparan -- penting menanyakan sumber letusan

Caranya: 1. Cari masa inkubasi terpanjang, terpendek, dan

rata-rata 2. Tentukan puncak letusan atau kasus median,

hitung mundur satu masa inkubasi rata-rata, catat hasilnya

3. Mulai dari kasus paling awal, hitung mundur masa inkubasi terpendek, catat hasilnya

2. Masa Inkubasi

Waktu antara masuknya agen penyakit sampai timbulnya gejala pertama

Cara menghitung masa inkubasi Contoh: Sepuluh orang menderita diare

akibat keracunan makanan yang diperkirakan terjadi pada saat makan siang, tanggal 1 Maret 1997, jam 13.00. Saat timbulnya gejala pertama adalah sebagai berikut:

1. tanggal 1 Maret jam 24.002. tanggal 1 Maret jam 18.303. tanggal 2 Maret jam 01.004. tanggal 1 Maret jam 21.005. tanggal 1 Maret jam 16.006. tanggal 1 Maret jam 19.007. tanggal 1 Maret jam 19.008. tanggal 1 Maret jam 20.009. tanggal 1 Maret jam 19.0010. tanggal 1 Maret jam 18.00

Tentukan masa inkubasi terpendek, terpanjang, dan median masa inkubasi?

Jawaban

Masa inkubasi terpendek adalah 3 jam (kasus no. 5) dan yang terpanjang 12 jam (kasus no. 3)

1. tanggal 1 Maret jam 16.002. tanggal 1 Maret jam 18.003. tanggal 1 Maret jam 18.304. tanggal 1 Maret jam 19.005. tanggal 1 Maret jam 19.006. tanggal 1 Maret jam 19.007. tanggal 1 Maret jam 20.008. tanggal 1 Maret jam 21.009. tanggal 1 Maret jam 24.0010.tanggal 2 Maret jam 01.00

Median kelompok ini terletak pada penderita no. 5 1/2( berasal dari (n +1)/2 , yang dalam hal ini (10 + 1)/2Sehingga median masa inkubasinya adalah jarak antara jam 13.00 ke jam ( 19.00 + 19.00 ) / 2 = 19.00 yaitu 6 jam

Manfaat diketahuinya masa inkubasi

1. Bila penyakit belum diketahui, informasi tentang masa inkubasi bersama diagnosis penyakit dapat mempersempit differential diagnosis

2. Untuk memperkirakan saat terjadinya penularan

Tabel 1Distribusi frekuensi penderita diare berdasarkan masa inkubasinya, kecamatan M, tahun 1996

Masa inkubasi (dalam hari)

Frekuensi Frekuensi kumulatif

0-1 2 2

2-3 5 7

4-5 10 17

6-7 9 26

8-9 5 31

10-11 3 34

12-13 2 36

14-15 1 37

jumlah 37

Hitunglah median masa inkubasi

Rumus Median untuk data berkelompok

Median = B + [(Pm – f) / (fm – f)] x i

B = batas atas dari kelas dibawah kelas medianPm = posisi medianf = frekuensi kumulatif dari kelas dibawah

medianfm = frekuensi kumulatif dari kelas medianI = besarnya interval kelas

1. Posisi median = (37 + 1)/2 = 192. Kelas median adalah kelompok 6-7 hari3. Oleh karena antara tiap kelas interval ada selang

satu hari, maka batas antara masing-masing interval dianggap terdapat pada pertengahan selang tersebut, sehingga untuk kelas 6-7 hari batasnya adalah 5,5 – 7,5 hari, sedangkan untuk kelas 2-3 hari adalah 1,5 – 3,5 hari. Dengan demikian interval masing-masing kelas adalah 2 hari.

4. Frekuensi kumulatif kelas median = 265. Frekuensi kumulatif kelas dibawah kelas median =

176. Dengan menggunakan rumus, didapat hasil sbb:7. Median = 5,5 + [(19-17)/(26-17)] x 2 hari = 5,94

hari atau 5 hari 22 jam 33 menit 36 detik

Tabel 2Distribusi penderita penyakit hepatitis A

berdasarkan tanggal timbulnya gejala pertama, di Kecamatan X, tahun 1996

TanggalFrekuensi Frekuensi kumulatif

8-12 Maret 2 2

13-17 Maret 17 19

18-22 Maret 31 50

23-27 Maret 26 76

28 Maret-2 April 15 91

3-7 April 10 101

8-12 April 4 105

Jumlah 105

Hitunglah median masa inkubasi:

Jawaban

Median masa inkubasi:Median = B + [(Pm – f) / (fm – f)] x iMedian = 22 Maret 24.00 + [(53 – 50) / (76 – 50)] x 5 hariMedian = 22 Maret 24.00 + 3/26 x 120 jamMedian = 22 Maret 24.00 + 13,84 jamMedian = 23 Maret 13 jam 50 menit 24 detik (median waktu mulai

sakit)

Hitung jarak antara saat pemaparan dengan waktumulai sakitnya kasus median ini, maka akandidapatkan nilai median masa inkubasi

Gambaran Kejadian Wabah berdasarkan Orang

• Ciri Inang:• Umur

• Umur merupakan salah satu faktor yang menentukan penyakit, karena mempengaruhi:

• Daya tahan tubuh• Pengalaman kontak dengan penyakit• Lingkungan pergaulan yang memungkinkan kontak

dengan sumber penyakit

Jenis Kelamin; Ras/ suku; dsb. Faktor-faktor ini digambarkan apabila diduga

ada perbedaan risiko diantara golongan-golongan dalam faktor tsb.

Di negara-negara multirasial, gambaran penderita berdasarkan ras sering ditampilkan. Adanya perbedaan cara hidup, tingkat sosial ekonomi, kekebalan, dsb.

Berdasarkan pemaparan: Pekerjaan Rekreasi Penggunaan obat-obatan

Kedua kelompok (berdasarkan ciri inang atau pemaparan) mempengaruhi kepekaan dan risiko pemaparan

Ciri lain yang juga diselidiki: jenis penyakit dan kejadian wabah

Rate

Rate digunakan untuk mengidentifikasi kelompok yang berisiko tinggi

Dibutuhkan pembilang (jumlah kasus) dan penyebut (besar populasi)

Rate berdasarkan umur dan jenis kelamin faktor yang paling kuat hubungannya dengan pemaparan dan risiko terserang penyakit

Gambaran kejadian wabah berdasarkan tempat kejadian

Memberikan informasi tentang luasnya wialyah yang terserang

Menggambarkan pengelompokkan atau pola lain ke arah penyebab

Berupa: Spot map atau area map Spot map: peta sederhana yang berguna untuk

menggambarkan tempat para penderita tinggal, bekerja, atau kemungkinan terpapar

Area map: menunjukkan insidens atau distribusi kejadian pada wilayah dengan kode/ arsiran Mencantumkan angka serangan (rate) untuk masing-

masing wilayah

Spot map

Area map

Langkah 6: Membuat hipotesis

Formulasikan hipotesis meliputi sumber agen penyakit cara penularan (dan alat penularan atau

vektor) dan pemaparan yang mengakibatkan sakit

Hipotesis dapat dikembangkan dengan cara:

a. Mempertimbangkan apa yang diketahui tentang penyakit itu:

     Apa reservoir utama agen penyakitnya?    Bagaimana cara penularannya?    Bahan apa yang biasanya menjadi alat

penularan?   Apa saja faktor yang meningkatkan risiko tertular?b. Wawancara dengan beberapa penderitac. mengumpulkan beberapa penderita mencari

kesamaan pemaparan. d. Kunjungan rumah penderita e. Wawancara dengan petugas kesehatan setempatf.  Epidemiologi diskriptif

Langkah 7: Menilai Hipotesis

Dalam penyelidikan lapangan, hipotesis dapat dinilai dengan salah satu dari dua cara ini:

1. Dengan membandingkan hipotesis dengan fakta yang ada, atau

2. Dengan analisis epidemiologi untuk mengkuantifikasikan hubungan dan menyelidiki peran kebetulan.

Penelitian Kohort

Merupakan teknik uji terbaik dalam investigasi wabah pada populasi yang kecil dan jelas batasnya

Dalam memeriksa informasi, ada tiga hal yang harus diperhatikan: Attack rate tinggi pada mereka yang terpapar Attack rate rendah pada mereka yang tidak terpapar Sebagian besar penderita terpapar, sehingga

pemaparan dapat menerangkan sebagian besar dari kejadian

Penelitian Kohort

Penyakit Total

Exposure Ya Tidak

Ya a b a+b

Tidak c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

RR = Ie / Iu= a/(a+b) : c/(c+d)

Penelitian kasus kontrol

Dilakukan apabila wabah terjadi, populasinya tidak jelas batasannya

Penelitian kasus kontrol

Penyakit Total

Exposure Ya Tidak

Ya a b a+b

Tidak c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

OR = (A/B) : (C/D)OR = AD / BC

Uji Kemaknaan Statistik

 Status

keterpaparan

 Sakit

 Tak sakit

 Jumlah

 Terpapar

  a

  b

  H1

 Tak terpapar

  c

  d

  H2

 Jumlah

  V1

  V2

  T

T {| ad - bc| - (T/2)}2

2 = ------------------------------- V1 x V2 x H1 x H2

Langkah 8: Memperbaiki Hipotesis dan

mengadakan Penelitian tambahan Penelitian Epidemiologi

epidemiologi analitik Penelitian Laboratorium dan Lingkungan

       Pemeriksaan serum        Pemeriksaan tempat pembuangan

tinja

Langkah 9: Melaksanakan Pengendalian dan Pencegahan

pengendalian seharusnya dilaksanakan secepat mungkin

upaya penanggulangan biasanya hanya dapat diterapkan setelah sumber wabah diketahui

Pada umumnya, upaya pengendalian diarahkan pada mata rantai yang terlemah dalam penularan penyakit.

Upaya pengendalian mungkin diarahkan pada agen penyakit, sumbernya, atau reservoirnya.

Langkah 10: Menyampaikan Hasil Penyelidikan

Penyampaian hasil dapat dilakukan dengan dua cara:

(1) Laporan lisan pada pejabat setempat dilakukan di hadapan pejabat setempat dan

mereka yang bertugas mengadakan pengendalian dan pencegahan

(2) laporan tertulis

Penyampaian hasil penyelidikan Laporan harus jelas, meyakinkan, disertai rekomendasi

yang tepat dan beralasan Sampaikan hal-hal yang sudah dikerjakan secara ilmiah;

kesimpulan dan saran harus dapat dipertahankan secara ilmiah

Laporan lisan harus dilengkapi dengan laporan tertulis, bentuknya sesuai dengan tulisan ilmiah (pendahuluan, latar belakang, metodologi, hasil, diskusi, kesimpulan, dan saran)

Merupakan cetak biru untuk mengambil tindakan Merupakan catatan dari pekerjaan, dokumen dari isu

legal, dan merupakan bahan rujukan apabila terjadi hal yang sama di masa datang

laporan tertulis

a.  Pendahuluan (gambaran peristiwa) b. Latar belakang (geografis, politis, ekonomis,

demografis, historis) c.  Uraian tentang investigasi yang dilakukan

(alasan, metode, sumber informasi) d. Hasil investigasi (fakta, karakteristik kasus,

angka serangan, tabulasi, kalkulasi, kurva, pemeriksaan laboratorium, kemungkinan sumber infeksi, suspek suatu sumber penularan, dan lain-lain)

e.  Analisis data dan simpulan f. Uraian tentang tindakan (penanggulangan) g.  Uraian dampak Populasi: akibat kesehatan, hukum,

ekonomis Tindakan penanggulangan terhadap Populasi status kekebalan, cara hidup Reservoir jumlah, distribusi Vektor jumlah, distribusi Penemuan penyebab menular baru h. Saran (perbaikan prosedur surveilens dan

penang-gulangan di masa depan