investigation derailment

353
INDIAN RAILWAYS INSTITUTE OF CIVIL ENGINEERING, Pune 411001 THE INVESTIGATION OF DERAILMENTS MARCH 2007

Upload: arun13

Post on 30-Nov-2015

122 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

रेलवे

TRANSCRIPT

Page 1: Investigation Derailment

��������������������� ���������� ���� ����������������

������������������ ���������

���������

Page 2: Investigation Derailment

�������� �� ��� ����� �����

������� ������� �� ��� ��� � ����� ������ !"� #�� #$��%" &'����(����� ��������� ��� ������ � �� ���� ����� ������������� ����� ���������� ���� ������� ��� �� ��� � ��� ����������������

������������������������������������������������������ ������� ��� �� ������ ��� ���������� ������� ��� ����� �� � ���������� ���������� �� ���� ������ ���� ����������� � ���� ����� ������ ��� ���� �������� ������ ����� ��� ���������������������������

������� ������ ���� ���� ����� ����� �� ������ ������������������������ ���������������������������������������������������������������� �������������� �����

� �� )�'"%!���������"�#$%

����

Page 3: Investigation Derailment

��� �������� �� ������ �����

���� ���� ������� �� ��� ��� � �������� ������ !"� #�#$� ��%" &'���(� ���� ���������� ��� &��� �'(�� ��� ������"�������� ������� �� ������� ���� � ����������� )*������� ���������������"����������������#�����$����������+�*������� ����������� �����"�������$����������������������������� ��� � ���� ���������� ��� &��� �'',�� ��� ������ �� ����������� ������������ ��� ������� ������� �� �������������������� ��� ����������� ��������� ����� ������� ���� ����������� � ����� ��� � ���� ����� �������� ������ ��� ����$������������������������� ��� �������� ������ �����������-�������������� �.��� ������������������������"��������� ������������������ �������� ��� ����������������������� ������ �

/������� ��� ����� ������� ��� ���� ����� ���� �����������������������������������# �%01���������-���1�������������������� ����������������������������2���������������������������������� �����������������������������3� ���� �������� ����� ������� ���� ������ ��� �� ����������� �� ����������� ���� ��������� ��� �������� 4�� ,� 5� 6������������� #������ '� ���������� ����� ������� ���� �������������������-����������������������������������������� �����������

$���� ����� ����� ����� �� �� �� ��� ��� � ���������� ��� ��� ����� ����������� � ��� ���� ����� ��� �"�#$%������������������������������������������������������� ���� &���� 7����� 8����� 5� &��� ������ *�������� � �� ����������������"�/��7������$9������*�������:���� ���"�#$%���� ����� ��� �������� *�������:���� ;���� ���� �������������� ���������� ��� �������� ���� ������� ���� ����������� ��� ���� ��� �

����� ����� �� ��� ����� ������� �� ����� ����� /�����!�������� �"�#$%� ��� ���� ������������� ���� ��������� �����������������������������

�*�)*�"+"�����*�������:����

�"�#$%

�����

Page 4: Investigation Derailment

������� �� ����� �� ���� �� �����

���� ������������ �� ���������� )�'',+� ��� � �����������������'',��������������������"�������$��������������� ����� �������� �� ������� ��� �9������ ��� � ��� ���������� ����� ��� ������������� ���� ��� ����� ����������� ��� ������� �������� ��� ������� ��� ����� <����������� �� ��� ���������������������� ��������������������"�������$�����������������=�����>��������������!���������?�

������)�,��!������:�"�#$%

8�������

����

Page 5: Investigation Derailment

�������� �� ��� �� �����

������������ �� ��� ������ �������� �� ������������������ ��� ����� �� ������� ���� �� ��� ������������������ ���� �������� �� ������������ ��� ��� ����� ��������� ��� ������ �� ���������� ��� ����� �� �������� ���������� ������ �� ������ ����������� �� �������� ����� ��� ���������� ��� �"�#$%� ������� ���� ��=������ �������� ���� �������� ���� �������� ���� �� ���� ������������ ����� �������������� �������� ��� ��� ������� �� ���� ��� �� .���������������� ������������������������������������������� �� �������� ��� �� ����� ���� ������� �� ������ ������������������������"�#$%�������������������������������������� ������� �� @���� ������������ �� !��������A�� ����������������� ����� ������� ��� �� ����� �������� �� ����� ������������������������������������������������"������������������������������������������������������������������������

�"-� )�'"%&������$����������

"�������1����%���!����

���

Page 6: Investigation Derailment

������� �� ��� �� �����

� ���������� ����� ������� �������� �� ������ ������������ ������� �����-������������� ��� ����������� ��������������� ��� ��������

$9��������� ��� �� ��������� �������� �� �� ���������������� ��� ������� �������������� ��� B

;����������������������������;� ����������� ������������ =���� �����������;�����������������������������������������������������������������

0����������������������������������������������������������������� ������������������������������������������� �� � �� ������������ ���� ����������� ��� ������ �� ����������� ��� �� ���������� ����� ��� �� ������ ������� ������������������������

������������C��������������������������������������������������� �������������������������������������������������������9����������D���������������������������������� ��=���� �� ���� ���� �9��������� ��� ���������� ��� ��������� �� �������� ������ ���������� ���� ������������������� �������������������������������=������

������� ������������������������6��������B;��������������� ������;����������������;�"���������� ����������������������������;����� ������;�E���������������;����������F

���� ���� �������� ����������� ��� ������� ������� ���������������������� ��������� �������� ����� �������� ����������� ���� ����� ������ ��� ��� ������� �� �'',�� �����������������������������������������

*�������)��.���!�"$#�E"��"�#$%

��;�,;�'',

����

Page 7: Investigation Derailment

������� �� ������ �����

� ���������� ����� ������� �������� �� ������ ������������ ������� �����-������������� ��� ����������� ��������������� ��� ��������

$9��������� ��� �� ��������� �������� �� �� ���������������� ���������� �������������� ��B

;����������������������������;� ����������� ������������ =���� �����������;����������������������������������������������������������������

0����������������������������������������������������������������� ������������������������������������������� �� � �� ������������ ���� ����������� ��� ������ �� ����������� ��� �� ���������� ����� ��� �� ������ ������� ������������������������

���������������������������������������������������������������� �������������;������������������������������������ ������9����������D�������� ��� ������������������������=����� �� ���� �����9������������������������� ��������� �� �������� ������ ���������� ���� ������������������� �������������������������������=������

������� ������������������������,���������B;��������������� ������;����������������;�"���������� ����������������������������;����� ������;�E���������������

*��*��������.��*��������

�������"���������������� ����������� �����������

�����

Page 8: Investigation Derailment

� �� ��

�* ���#%�� /"&�0"/1!%#��+ ���� ������������� !���������&����������3 &����������������������������������������%����A�

�-��������4 ������������%����A��-�������������������

���������������4�� *������������������ ��4�� *�������������������4�3 *���������������������������9����4�4 !��������������������������4�, !����� ���� ������� ������ ��������

��������������������4�6 !����� ���� ������� ������ �����

����������������� ���������� ����9��� ������

��, ������������������������;�����������������������6 ���� ;������!�����������������������������;�����

�����������G 7�������E������������( ���;�9����������������������������������������

��(�� ���������������������)�+��(�� -��H�������������������)+��(�3 "����������������������������������

���������������������(�4 <�������������������(�, .�������������������(�6 $����������������������������;�9����

�������������(�G $��������������������������������

��' #��������������'�� *���������������'�� ����������������

������������������������������������������������������ � �������������� ���� ��� ����������� �@���������A

�����$�������� ��������������������������;������������� ���� ���������������������������������������������������

������

Page 9: Investigation Derailment

�����3�7�������� �������������������������������������������������������

�����4������������������������������������������,����������������������������

���� <�������������������� ���3 !�����������������*�������������9����

�������������������

2* ��������� !"� #� 3���� 2��������� �������!����������3 2������������������������������������4 *��������������������, �������� ���

4* �#&& �!��#/1���5��� #��6���'��"�+���$�/���373�� .������3�� ����������������

3���� �������3���� !������������

3�3 7�������1���3�4 !��������.�������

3�4�� ����������3�4�� �����������3�4�3 .�������3�4�4 !���������3�4�, -����������:D���������3�4�6 $�����������������������������3�4�G -������3�4�( E��������������3�4�' !������������������������������3�4��� .����������

3�, 8������3�6 9�����9��

3�6�� *��������������9�����93�6�� "���������������9�����93�6�3 *"E�����*"������3�6�4 *�������������������=������3�6�, 9��������������9�����9�������

3�G �������3�G�� <���������������������3�G�� D��������������

����

Page 10: Investigation Derailment

3�G�3 ����������3�G�4 !������

3�( 1�����"�����3�' 1�� ��2���3���������������������

3����� <���������������3����� 7�����������3����3 0��������������;"�=������

3����1����3����� !�������������������������������������

������������3����� $��������������������C���������������

��������������3����3 !�����������������������������������

�����������������������3����4 1���������������;"�=�������

�* �%� !����#/1 �47

4�� E�����������;�������������������4���� #"���������&����������&������

4�� ��������1�����-��������� 4���� 1�9������4���� !�����������������

4�3 #������1����4�3�� 2�����������������4�3�� #����������������4�3�3 %����������������4�3�4 "�=�����������

4�4 ������*��������� �4�, %����������.�����

7* �#"/� �!��#/1 �3�,�� 7�������<����������������,�� ������<�� �,�3 1����������,�4 ���������������������������1��� ����-�����,�, ��������-�����!����,�6 $&0����

,�6�� 1�����������������������,�6�� "��������������������9�����9,�6�3 �������

���

Page 11: Investigation Derailment

,�6�4 !�������������9�����������������,�6�, #���������������������������,�6�6 ��������� �,�6�G D��������������������� �,�6�( .����������������������������

,�G D����������*���������1����������",�G�� �";���1����,�G�� -� ��1����

8* �#/#'#� ����9�� ���&�"�+� &�/�% / 2�86�� 2������

6���� !������������<���������6���� .�����*�����

6�� !������$�������<���������6���� .!&

�6���� .!&

��)�������+

6���3 .!&�

6���4 I!&������I!&

��6�3 $�������<���������

6�3�� . &���

6�3�� . &�

6�3�3 . &�

6�4 #����������!��������!������<���������

:* �%"/1���$�/�� 247G���-������������ ����������

G���� -����������������G���� -���������1�����G���3 -������������������5���������G���4 -��������������

G�� ���� �2������G���� 2����G���� #�����������G���3 ����G���4 7����������� �������G���, 0������������������=����

G�3 #�����G�3�� #��� �����������������

G�4 *�����5�#��������G�, 2������ ������� )����������+� ���� ������ ��������

����������G�6 ���������� ����

����

Page 12: Investigation Derailment

3* �5�%"� �!���"��%�� 2:�

;* �''"%6�"�+��"�����+ �� 2:7'�� *�������'�� ���������������'�3 !���������������

'�3�� E����������������������������� '�3�� E��������'�3�3 E��������������������'�3�4 �����������������'�3�, ��=�����������������������'�3�6 !������������������������������ ���'�3�G !����������� '�3�( 7�������!����

'�4 #����������������#����������'�4�� #���������%���'�4�� #���������%���'�4�3 #���������%��3'�4�4 #���������%��4'�4�, #���������%��,'�4�6 #���������%��6'�4�G #���������%��G'�4�( #���������%��('�4�' #���������%��''�4��� #���������%����'�4��� #���������%����'�4��� #���������%����'�4��3 #���������%���3'�4��4 #���������%���4'�4��, #���������%���,

�����

Page 13: Investigation Derailment

��������

����������� ��������

��������������

������� ��� ����� ��� � ���� ��� �� ��������������� � �� �� �� ���� � ��� ����� �� � � ��� ������������� �����������������������������

� � ���

� ���������

� ��������� ���������������

��� ��� �� � ���� ����� ������� ����� ���������������������������������� ������� ������������� �������

�� ����� ������� �������������� �� ������� ����� ���� ������������� ��� ������ ��� ������������� ������� ���� � ������������������������������� ����� ����� ��� ������ � �������� ��� ��������� � ������� ������� �� ������!��� ��� �� ���� ����� �������� �� � �� ���� � ����� ��������������� ��������� ���������������������������� � ����� �� � ��� ������ �� ���������� ��� �������� ���� ������������ �������

"�� �� ���� � ���� ���� ������� ������ �� ������ �� ��������������� ���������� ����������������������������� ���� ��� �� ������ �� ������ ��� ��������� ��� ���������������������� ���� ��� �������������� ��������� ���� �� ������ ���������� ���� �������������� ���� ��� ��������� ������������ ������������� ��������"����������� �� � �� �� ��� ��� �� ���� ��#������� ���� ����$������������ ���� ��� ������� ������� ���� �������������

%������������ ������� ������������� ������������������������� ��������� �&

� ' ��������������

� ���������������������� �����������

� !��������� ����� �����������������������������

Page 14: Investigation Derailment

� (�� ���������������� � ���

)������������*' ��������������+��� ������� ������

���� ����� ���� �������

� �� ������ ��������� ������� �������&

�� ������� ���� ����� ��� ������ $������� � ������ %��� �� � ������� ��������� ���� �� ������� �� ��� � � ��� ����� ��� ��������� ������������� ����

�� ���� ���� ��� ������ ��� ����� ���� ��� ������������� ���� ����� ��������� ���������� ���� ��������� ���� �� � ������� �� ��� � ��� ���� ����� ��� �� ���� �� �� ����������,���� �� ���� ��� ���� ���������� ��� ����� �������� �������

��� ��� ��������������� � ���� ������ ��� ����������� ��� �� � ������� ��� ��������� ��� �� �������� ������� �� *"+�� � )�� �� �� � ����� ��� ���� �� ����� �������� � ���������� ��� �������� �� ����� ��� �� ���� ��� �� ������� �������� ��� ����� �� *-+�� ���� ��������� ���� ���������������� ��� ���� ����� ����� ��� ���� ���� ������������� .%/��� �01�

������ ����������� ������������$������� ���� #�� �� ���� �� ������ � ������� ��� ��� ������������������������� ��� ��������� ���������������������� ��� ���� ���� � ������������ ��� �� ����� �� ��� ���������������������������������

���� � �������� ��� ����� � ��������� ����� �������������������

��� ������ ����� ������������ ��� ��������� � ���� �������� ���� ��� �� � �������� ������������ �������� �� ������� ��������� ������ ��� ��� �������� �� ��������������� ��������������� ������������������������ �� ������� ��� ���� ����� ���������� ���� ��� �� ��� ��� ����������������� ������������������ ������������� �� ������ ���� �� ���� ����� ���� ��� � ������� ������

Page 15: Investigation Derailment

-����� ��� �� ����� ������ ���� ��� � ������������ � ���� � ���� ������ ������� �� ��� ������� ��� �� ����������������� ��� ���������� �� ���������������������������� ��� �������� ������� �������� ��� ������������ ����� � ����� ������ �� � ���� � ����� �� �� ���� ��������������� .�� *�����������������+1�

(�� ��� ������������� ����� �� ����� ��� ��������� �������� �� � ���� �� ���� ���� � � �� ���� ����� �������#�������������� ��� �������2������� ������������� ��������� ���

� ������ ������������� ����� �� ��� ����� ��� �� �� ������������������� � �� ������������������������ ��

����� &

�� ���� ������ ���&� ��� ��� ���� �� ���� ����� ������������������� ������������������ ������������������������� ��������� �������� ��

���������������������&���������������������������������������������������� ��������������������������������������� ������� ����

�!���������������&� ���������������������������� �� �����������������������

��!���������������&� ������������������������ ��� ���� ���� ������������� �����

"�� �� �������� ��� ������ �������� ��� �� �������������� ������ �� �� .� ������� �� �1� ���� ������������� ������� .�������,���� �� �1� ��� ������� ����� �� ��� ���������� ��� �� �������� ��� �� ���� ���� ��� ����� ��� 2���3�3� ������4�

���� ��� �������� ��� ��������� � ������� ���� ��� ����� �������������� ��������� ��������� ��#����� ������� ������������������,������ ����2� ������������������������� �� �� ��� ������� ��� �� ������� �������� ��� �� � ���������.���������� ��� ������������������������������1�

"�� ���� ������ ��� ��� ���� ����� ��� � ���� ��� ���� ������ ��� ����� ������� ��,�� ������ ���� ��� �� ���� ���� �������� �������������� �� �����

Page 16: Investigation Derailment

�������������� !�����"��#$�%���.�1��� ������ ��������������������.��1������������������ ��

������������� ������ ������� ������������������������ �������

Page 17: Investigation Derailment

"� ��� ��� ������� ��� �� ����� ���� ���� �� � �������������������������������������������������� ������� ������ ����� �� � ���� ��� �� � ��� ��� ������ �� ������� � ������ ��� �� � ��� �� ������� �� � �������������� � ����� ��� ���� � ���� ������������������ ����� ���� �� � ����� ��� ���� ���� �� ���� �������� ���� �� ������� ����� ������ ���� �� ������ ����� ��������� ���������� �����������

�� ������� ����� ����� �� ������ �� �������� ������ �� � ���� ����� .���� *%����� �� 5���+� ������ 3467� ��1� �� � �� �� ������ � ������ ��� ������ �� ������ ������

%����� �������σ��8�%����� ��� ��������

� � � � .39:9� �� �-�5�

� � � � � 3;;;� �� ���5�1

��.%����� ����������<0��������� ���������������1

.39;;� �� �-�5�=� � � � � � � .0>�7���� �� �-�5� =

� � � � � � ?6;� �� ���5�1� � � � � � � 07�7���� �� ���5�1

21s σσσ +=������������ �� ���� � ����� ����

���� ������ ���� ��� -�5�� ���� ��5���� ������@�������� ��� 3? ���� � )����� ��� ��� ����� ���� �� �� ����������������������� ���� ���������������

2� � ������ � ������� � � ��� ��� �� ���� ��� ������ ������������� ��� ����� ��� �� ���� ���� ���� ���� ������������������ ����������$�� ����.2����3�61�

Page 18: Investigation Derailment

�������� ����� ����� ����������� ��� ��� �� �������� ������ ���������� �� �������� �� ��� �������

�����

-�������� ���������������� ������ ��������� ���� ��� ����� ������ � ��� �� ������ � �� ����� ��� � ��� ������������� ���������� �������������������� ������ ����������� ������-������������������������� ��� �� ������ ����� ��� ���� ��� �� ����� ��� ����� ��� ��� ����� ���������� �� ������ ��������� ���� �� ��� ��� ����� ���� ��� ������� ������ �����.2���3�41

������!�"���������#�� ���� �� �������������� �

A� ���������������������������������������� �������� ��� � � ������� ��� �������� ���� �� ������ � ��� ������������������������������������� ��������������� ���� ��� �� ���� ���� ���� �� ��� � ��� ��� �������� ��� ��� �������� � )�� �� �� ����� � ���� ������ ������� ��

Page 19: Investigation Derailment

��� ����������������� ��������������

����� ������������������B2 ��� ����C�������� ������� ������ ���������� �������� ���� �� ��� � ����� ������� ����� �� ����� ����� ���� � � �������� ���� ����� �� ������������������������ �� ���� � ������������ ���������������������������������� �������������� �� ����� �������� ����� ��� ���� ����� ��� �� ��� � �������� � ������������������������ ������������� ���������������� ����������� ����� ��������������������������������� �� ����������

��������� � ����� ��� �� ���������� � � ������������� ����� ��*D+�� ������������������ ��������������2����3�4.�1

������!���

3���E���&���������������������� ������������ ���� �������� �� � ����� ��� ���� � ������� ���� �� �������� ������ ��� -�� ��������� ��� ��� �� �� ��� ������ ���� ����#����������

0��� E��� &� � �� ������ ��� �������� ����� ����� �� ��������� �� ��� �� � ����� � ���-� ���/�� �� ��� ��� �� �� ���� �������������������� �������� �� ��������������

6��� E��� &� � �� ������ ��� �������� ������ �� ������ ��� �� ���������������� ���/����� ��������� ����� ��� ������, ������� ����������� �����

Page 20: Investigation Derailment

������!���

��� ����������������������� ��������#�������� ����� ����� ��� �� ���� ���� �� ������ ��� �������� ���� ������� ��������� ������� �$����������������� ����� ���������������������� ��������� ��������������.������ ������� ������ ��1� � � ������� .������ ���������� ��1�� � )�� �� ��� ��� ����#����� ��� ���������� ��� ��� ���������� ������������������������������� ����������� ���� �

�� ,��� ��� �������� ������ �� �� ��� ���� ����������� ����� ��������.-����/1����������� ����������������� ������������������� ������/�

A������������ ������������������� ������������������������������������ �������������������������������� ��������� ���2���3�4�.�1

������$�% ����������#��� �#�� ��� � ��##�� &��&���������

������ �������������� ��������� ��������������� ���� ������������������������ ������������������ �,������������� ���� ����� ��������� �� ������� ����������������������������������� ������������� ���2���3�7�

Page 21: Investigation Derailment

������'�( ������������)��

��� ����� ������� ����� ����� ��� �� ��������� ��������� ���������� ��������, �������������� �������������������������������������� ��������� ������� ���������������������� ���2���3�9�

�������������� � ������������������������������ ������ ��� ����� �� ��� ���� �� ������������� ���� ���������������� ���, ��

&�'���(���"�)��#��*

��� ���� �� ����� ��� ������ � ��� �� ���� ���� ����� ��� ����� ������ �������� �� � ���� ������� ���� ����������2���3�:

�� ������ �������� ����� �� � ��� ��������� ��� �������� �� ���� ��� ������� ��������� �� ������������� ������������ �� � ������� ������������������������������������� ��������%��������� ��������������������������� ������

"�� �� ������ ���� ��� �� ���� ������� �� ���������������������� ������������� ������������������������������������

��� �� ���� � � � � 6� ������ ������� ������� ��� ����&

� F �������� ���

� E������������� ���

� A������������ ���

2� � ��� ���������� � ���� ������ � ������ ���� ����� ���� ��� �������� � � �������� ��� ��� ����� �� ��� ����� ��� ���������������������� ��������������������������� ����� � ���� ����.������������� ���������������1�

+�#���"�)��#��*

Page 22: Investigation Derailment

���������������������������� �� ���� ��� ��������������������������������������� .����α<1�

������*�)������ ����������)��

������(�� �"�)��#��*

��� ���� �� ����� ����� ������ �������� �� � ���� ���������������������2���3�>�

�� �������������� � ����� �� � ������������ ��� ����

������+�, ���� �������������

�������� ������������������������������������������������� ��������� ��� ������ ������� ���� ������� ���������� ������ ��� ������ ������� ������ ���� ���� �� ��������� �� ��� ��������� ���� �� ���� ��� ���� ���� ������������������������������.����α�1�

��� ������ ������ ���� ��� �� ��� ������ �� ������� ���������������������� ��� ���� ����������������������������������������������������F������������������� �� ���� ����� ��� � ��������� � ����� � ������� ��� ����� �������� �� � ��������� ����� �� ��������� ��� �������� ��� ������� �������� ��� ��� ����#������ ��� �� ���������� � �� ��� � ���� ��������� ���� �� ����� ���� ��� �

Page 23: Investigation Derailment

��

������+� ���%# ���� ����(��������� �#�� �� #�����## � ���α<

������+�������� ����������������� ���������#� ������������������� ���� � �� %# ��� � ���� (�� � ��� �� ����� ���� � � ��

�������� �(���-�(�

��-�(�

�� -�(�

��

������ ����� �� ������� ��� �� �������� �� ��� ���� ����� ��� �������� ������ ��� �������� ���� ���� ������ ���� ���� ��� ������ ������������-������������������������� ��� ���� �� � ������ �� ���� ����� ������ 2���3�>� .�1� ���2���3�>�.�1

(�� ��������� ����������������� �� ������ �� ������������������� �������� ����������������������������� �������������������� ���� �����������,��� ��������������������������G�������� ����������� ��D��)� ����� � ������ �� �����,�� �� ���� �������@� � ��� �� �������� � ��������� �� �� µ@� .� � µ� 8� ���������� ��� � �������������� ���������� ���� 1���������������� �� ����������

Page 24: Investigation Derailment

��

��#�������� ���������������������� ���������� ������ ���� ������� ����������������� ��H� ���� ����� ����������������������� ����� �"���������������� ���� �����������2���3�?

����� ��,� &�'���(�� �"�)��#��*� -���(����".

E����� "�� ��� �� � ��� �������� ���� -�� ��� �� ��������������"�� ����������� �������������������� ���������������������� �������������������� �������������������������� �� ������ �������� ��� ��� �� ��������� �� ���� � ��� ����� ���� ��������� ���������������������������������-������������������������������������� ���� ����� ����-����"�-�� ����������� ���������������������������� ��������������� �� ���� ������ �� ��� ����� ��� �� ������ � ��� ��2���3�?���/���#��������� ����������� �����-����������� ��.��� ����� ��� ����� ���� � ���1� �������� ��� �� �� ������ ���������

E������� ��� �������� ��� ������� ������ ��� ������������� ����� ����� ������ ������������ �� ������������ �� ������ �� � ����� ������� .����� � �� ��� ��� ������� �� ������� ������� ��� �� ��� �����1� �������� ��� ����������� ������������� ���

!��� ����� ����� ��� ���������� ������������ �������� ��������� ��������� ����������� ��������������� ���� � E� ��������� ����� ���� ���� ��=� ��� ������ ���� �� ��� ��� �������� ��� ��� ��� �� �� � ��� ���� �� � ������� ���� �������� ����� �� � � � ���� ������ �� ���� �� ������ ��� �������� ������ ������ �� ������� ������� ����� �� ����� �������� ��� � ��������� �� �� ��� ���� ���� ��� �������� �� ��� �� � �� ���� �������� � ��� ���� � ������� � ��������������������������������� ������� ���������������� �� �� ��� ������ ���� � ���������� �� � �� ��� ��� ���� ����

Page 25: Investigation Derailment

��

�������.�, ���� ���������� ������

��� �� ���� ��� , �� ������ ����� �� � ��������� �� ������� �,���������������� ���2���3�33

"��� � ������ ��� �� � ������������ �� �� ��� � �� ����������� ��������������������� ������������ �� ���� ���� ������������������� �� ����� ��� ���� ������������ �� ��������������������� ����������������������� ����������� ����� ������ �� � ���� ��� ������ � E ������� ��� �� ������ ���� �� ��� ����� �� ��� � ���� ��� �� ���� ��� ������������ ����� � � � ������� ��������� �� � ��������� �� �� ����� ��� ���������� ��������������2���3�3;�

���������( ������������ ������

���� � ��������� �� ������ �������������������� ����� �������� ��������I������ ����������� �������� ���������� ��� ���� ���� ������ ����� ��� �� ���� ������ ������������� �������������� ������������� �����%���� ���������� ����������������� �������������������� �����������������������

2 ��� �� �� ������� ��� ����� �� ���� ���� ��������� ������ ��� , �� ���� ������� ������ ����� ��� ��������� ��� ��� �� � ����� ��� � �������� �� � ��������

Page 26: Investigation Derailment

��

�� �� ����� ������ ��� ���� ��� ���������� ��� ��� ��� ��������,���� �� ��� � ���� ��� ������� ������ ��� ������������� ����� �� � ��������� �� �� ����� ���� ��� ���� ������������������������ ��������� ���

/������ ������ ��� �������� ������ ���� ��� � �� � ������ � ������� ��� �� � � ����������� ������ ������ ����� � ���� ��� ����� ��������� ����������� ��������������������������������������������������������%��������� ��� ��� ���� ���������� ����� ���� � �� �� ������� � )�� ��� ����� � ����� ���� ������� ������ ���� �� ����� �� ���� � ����� ����� ��� �� ������������ ������� ��� �� ������ ���� ���� ����������� ���� �� ������ ���������� ��������� �������������)������ ����� � �������� ������������������������ ��� 2���3�30�� ����� ��� � �� ����� �� ��� ������������� ����

���������/�0� ���#��� � �����#�������������������� ���������

Page 27: Investigation Derailment

��

�������������� ���� ��&�� ����������0�0 ����#� ������ ��� ��0 ��������������� ����������#�� �

D 8 ��������� �

G 8 ��������������������

@ 8 A� ���� �������� ��� ���

8� .G� ����β� <� D� ����β1

µ @8 2 ����������� �������������� �

� � � � � � � � � � � � � � � .µ� ����� �� ���������� ��� � ������

� � � � � � � � � � � � ��������� ���������� ��������� ���1

A�-�� &� ��� ���� �� ����� ���� µ@� ��� �� ��������� ��� �� ������������� ������� ���������6������������� ���������� ����������2���3�?�

β�8�����������

2� ���������������� ������&

' ��������� ���>�%������,������ ���

@�������� �� �� ��� ������ �� ������ ����� .���� �������������� �,�����1�����������������������������

"������������� ���������� ����������,��������� ������ ��� ��� �� � ����� ��� ���������� �� ��� ������� ���� ��������������������������������������������� ������������������� ���2���3�36�

Page 28: Investigation Derailment

��

( )ββµβ inYscosQcosY ++ � J�G� ����β

������ ���������������� ������&

βµ+µ−β>

tan1tan

QY

.3���01

���� ��� �� ���� ������ ��/���'� �� ������ ���� ��������� ��� �� � 3?;>�� Q

Y� ��� ������ � ������

����������� � ����� ����� ��� � ���� �� ��� �������� �� ����A����+���� ���������������� ����������������� ���������� �� � Q

Y� ������ ����� �������� ���� ���� ����������� ��

���� ��� �� ����� ������ ���� �� ����� ��� ������������� ��� ��������

A����+�� �� ����������� ��������� ���� ����� � �� ����� �������������������������� ��������������-��������� ��������������������������������� ��������,�

� �������������������� ������������

� ��������� ��� �� ��� �� ������������������������� �������������

����������� ������ ������

��0� �&&��������� ��� ������� ������� �� ����� �����1 ����������

�������������� ���A����+���� ������������ ���������

����� ����� ������������������� QY��������������

� � �� ���� ���� ���� ������ �� �� � �� ���� ����� ������������������ ��������� �

� D� ��� ���

� G� �����

� µ� ��� ����

��� �� �� ��� �� �����������β� �� ����� ����� �������� I��� �� ���� ���� ���� ��,�� �� �� �����

βµ+µ−β

tan1tan �� ��� ���� ������ ��� µ� ���� β� ����� �� ��� � � ��

2���3�34

Page 29: Investigation Derailment

��

�������!

�� �� ����� ���� ��������� ���� �� � �������β� ������� �� ��� ���� �������� ����� ������ �� ?;�� -��� ��� ���� ������ ��� ���� �� ������ ������ ���� ��� �� ���� �� ������������� ������ ����� ��� �� � �� ���� ��� �� ������� �� ��������� ��� ������ ������ �� ������� , �� ���� � ������� ��������������� ����2���3�37������� ������������

�������$� 1��� � � ��� �� ��������� ����� ���� � � ����

A�-� "�� � � ��� ����� ����� ����� ���� �� � ���������� ���� ��� ���� ��� ��� �� ��� ���� � ��� ������������ ������ ��� ����������� ������� ��� ��� ����� ���� ����� ��� �� �������� ���� ���� ���� ����������������������� ���.��2���3�391

2� ������ �� ���������������������������� ��������� ���� ������ �� �������� ���� ��� ������ ���� ��� ���� ������� �������� ������ ����� � ��� �� ������ ����� � ��� �����

Page 30: Investigation Derailment

��

� �� � �� ������ ���� ���� ���� ��� ����� �������� ����������� �� ������������-��� � � ����� ������ ��� ������� ���� �� ���� ��������� �����������������������A����+���� �����)�����������@�������������������������0�7����3�.���β�8�0�7� �β��8�9>�30+1������������� ���������� ���������� ���������������2� �������������������� ��������������������������������������������������������������������� �� �� ����������9;��I��� ������������������� ������ ��� :;� ��� ���� -5� ����� ���� ��� ��� ������������ ������ ����K!�� ��� � ����� ���� �� �������� ���� ��33; ��K��������������������� � ����� ���� � ���� � ������ �-����� �������� � ����33;���K�� ��� �� � �������������9;� ��� ������ ��� ������������ � ����� ���� � ���� � ����� ���� ���������������:;� �� �������� �����33;���K�� �����������������

��� �� �� β � ����� ��� ���� ���� �� � �����-��� ��� �� ���� ���� �� � ������ �� ������ ��� ������ � �������� ��������������µ�.�������������� ������1� ���� ����� ��� �� ���� �� ��� �� �� ����� ��� ����������� � �� � ������� ������� ���� ���� ����� ������� -�������� ���������� �� � � β� ������ �� ���� ������ ��� ��� ������ �� ������ ���� ��� �������� ��������� ������ ��

�������'�"���������#�� 2��������������2������������ �

��

���

Page 31: Investigation Derailment

������ ����� ����� ���� � ��������� ��� ��������� ������ ��� ��� ����� ��� β� ��� A����+�� �� ������ ��� �� � � � ������������ ����� ��������������� ��� ������ ����� �β� �� � ������� ����������� �������������

)� � ����� �� ���� ���� ����� �������� �� A����+��� ������ �&

��0���&�����1 ����� ���������2

µ� ��� �������� ��� ������ ����� ��� ������� ��� ��� �� ������������"��� ��������E ����I��������� ���������������α8;�� ������� µ� .���� µ� ������� ���� ��� ��� � ��� ��������� ������ ��� �������� ������ ���1� 8� ;� ���� �� � α� J� ;�;0 �������� ������� µ� 8� ;�0:�� 2� � α� ����� ;� ���� ;�;0 ��������� ����� ��������� ���������������������µ�� ��;� ���;�0:�

��0���&�����1 � �� �������3

2� � �� ����� ����� ��� �������� �� �� � � ���� �������� ����� �������� ������������� �������������������������� ����� � ��� �� ������ �������� ���� �� ��������������� ����� ���, ��

��0���& ����� ���������������������4�

%���� � ������� � ������ ������ ��� �������������� �������� ����� ��� �������� �� ���������� ������� ��������������� ����������������������� ��������� �� ������ ������������������������������������ ����������������������� �������

��� ��� ��� ���� ����� ��� ���� ���� �� ���� � ��������������������� �� ����������������� ����������������������D�G��µ������ ���������� �������������������� ������������� ���������A����������������� �� ����������������A����+���� ��������� ������#��������������������D�G�� µ�� β�� ����� Q

Y �� ���� ������� � � ����� ��� �������� � ����� �������� ��� � ���� ���� ����� ������ ���� �� ��������� ��� ���� ��� � ������� ������ �� ������� ����#������������� ��� ��������� �� ��������� ��� �� ������ ��������,������ ����������������������� ����������������� ��������� ���� �������� ������

���� ���� ������������� ����� �� � �������� ���� � ���

Page 32: Investigation Derailment

���� ����� ������ ���� ���� �� ���� �� �������� ���������������������������������� ��� ���������������������� �� ��,�� &

� D� ��� ��� ��

� G������ ��

� µ� ��� ��� ��

� ���������������� ����������� ��� ��

� ������������ ��������� ��� ��

� � ������������� � ����������������������� �

����������������������������� ����� ��������������������������� ����� ���������������� ������� ���������������� �� � ����� ��� �� ��������� � � � ��� �� � ����������� ���������������������������������������� ������������� ������������ ������������� �������

I��� ���� ����� ����������������� � ��������������� ������ ���� �� ���� ����� ���� ��� � ������� � ������ ���� ��� � � �� � ��� �� ����� ���� ������� ��� ��������� ���/��� �6� ���>�� �I��� �������� ������������ ���� �� � � ����� ����� ��� ������ ��� �� �� ����������������.'������������� �����������D�����G�� ��������� ��� ��� ��������� ��� ��� �� ���� ������ ���� ��������� ��������1�

��0�0�� � �������� ��� ���������� �����&

2������������� ��������� ������ ������µ���������� �������� ������&

��0�0�����#)'��/�#���

���� ���� ��������� ������ ���� ������� ������� �������� ���� ��� ��������2� ���������������� ����� ������� ���� ������������ ������������������������� �#������� ����� ��� ������ ��� ������� ������ �� ���� ����� ��������� ���������������������������µ ������� �������������� ������������

"��� � ������ ��� � ����� � ����� �� -���������� #������������� ����� ����� ��������� �������� �������� ������������������������������

Page 33: Investigation Derailment

��

�������������� ������� �� �������� ���������������� ��� �� ���� ��� �� ��� ���� �� ������ ��� �� ���� ����������� �������/� ������������������ ��� ��� ������ ���� �������� ���������������������� ���� ������� ����� ��� ����� � � �����

��0�0��� �� �*� �)#"�/� !���

�� �� �� �� ��� ��� � ������� �� ��� ����������� ����������� ������������������������������ ���� � ���� ��� �������� -��� �� ���� �� �������� ������ �������� �� ��� ����� �� ��� ���������� ��� � ������� ��� ���� �� ��� ��� ������ �� � ������� � ������� /������ ���� ������� ������ ���� ��� �� ��� ��� ���� ���� ����������� ������ � � ��� ��� � �������� ��������� ��� ��������� �� ����� �� � ���� ������ �� � ���� ��� ���������

��0�0�����"/�"���$� #���'

)�� ���� � ������� �������� ��� ��� ����� �� ��� ������������ �� #��������������A� ������ ����� ����������� ��� ����������� ���������� �� �� �� ���� �� � ������� ������������"������ �� ��� ����������������� � ���������� �������������� ��� ������� ������ ������� ����� �� ����������� ����� ������� ���� �� �������� ������ ���� ��� �� ������ ������� �������� ��������� �������

��0�0�0� � �!�#5� $��"��

���� ���������������������� ���������������7����� ������������ ��� �������� *�� �� �����+� .��� ������ ������2���3�3:1

�������*�%����#��

Page 34: Investigation Derailment

��

��� ����������������������������� ����� ��� ��� ���� ��������� ������������ �� ��������������� ��������� ���� ��� ���� �� ������� ������� �������� �� ���� ���� ������ ���� �� ������� µ� � ��� ��� ������ �� � ������� ������

��0�0�6� �"%#��'�/�5�'���(���"�����$� ����%7

"����������� �� ����������� �������������������µ��� ���� ���� �������� ������ ����� � /���������� ��� � ����������������� ������� ����� �&

.�1 ��� ���� ����� ����� ����� ���� � ���� ���������������������� ��� ���� ������������&

.�1 !�����������������

.��1 ���� ������ .���� �� �������� �� ���� ���� ����������� ��� ����� ��� ���� ���� 39� ��1L��/��� �6M

.���1 !������� ��� ����� ����� � �� ������ ���� ���� � ���� ���� ������� ��������� �� ���� � ���� ���� $�� ����� L�/��� �6M�

.�1 %� ���� ��������� �����

.�1 )����������� �������� �������������������� ������� ���� �� ���� � �� � ������ ���� ������� �������� ����������

����*��.���1+���������������������������� ������ � ��� ������� ��� ���� ����������������� ����� *�� .�1+���� *�.��1+� ��� ��� �� ����� ����� �� ����� ���� �� ����� �������� �� ����� ��� �� ���� ��� ����� �� ������ �

��0�6� � ���� ��� � ��� �� 8����� ���� �� &�����1 � �� �������3

"�� � ����� ���� � �� � �� �������� ���� �������� ����� ��� ����� ������������������������������ �� � ��� ���� ���������� �� ������ �������� ��� ���� ����� ����� ��� �������� ����� �� � ��� �� ������ ���� ������� �� ��� �� ���������� ��� ���� �� ������ ����� �������� ������� ���������������������������� ������ �������� ������

Page 35: Investigation Derailment

��

��0�9� � ���� ��� � ��� �� 8����� ��� & ����� ��� ������� ������� ��� �� � �4� � ������

��0�9����$$�#�"%�� �"� !����/��:���#'��"� �!��'�:���;���

"����� ������;�7������������� ��������������� ����� �� ��� �� ���� ���� .��� ����� � ������ ����������������96�7����� �������������������� ���������-�5������������7:������ �����������5���=�.��2���3�3>1

�������+�� 3 ��� 0 ��� �#� �� � ��0 � ��� ��� �� � �0 � �

��� �� ���� ��� ��� ��� ����� �� ��� �� � ��� ��������� �� ���� ��� ��� � ��������� ������ � ��� �� �� � ����� ������ ������� � �� ��� � ������ ���� ��������� ���� ������ ������������������ ���� ����������

��0�9�� �"%�##�%�� %�"�#���<����"� �"/� �/=)'�:�"�� �$� >#�7�#����"�� �"/� >#�7�� >��%7'� �#� )"�(�"� �55��%����"� �$>#�7�� 5� �#� �"/� ��#� �"� ���#

� �� ����� ������ ��� �� � ��� ������ ����� ����#���� � ��� � ��� � ��� �� ���� ���� ��� ���� �������� ��������� ��� ������ ��� ������ ����� �� ��� ��� � ���� ��� �� ������ �� ���� �� ��� ���� ��������� ���� �� ��������� ������ � �������� � )��������� ���� ����� ���� � ������ ������� �������� ��������������� �������$������������������������������� �� �������������� ���

��0�9��� ���� �;��

I������������������������������������������ �������� ��� �������� ���� ����� �������� ���� ����#���� �� ����

Page 36: Investigation Derailment

��

���� ��� ���� ����� ��� �� �� ����� � ������� ����� �� ������� $�� ���� ��� ���� ������ ����� ���� � �������� ������������������ ������ ������������������������������������� ���� �����

"� ����� ������ �� ��� ���� ���������� ����� ������ ��� �� ���� � ��� �� ��� �� ���� $�� ����� ��� �� ���������� �� �� ���������������������������� ����� ���������� � -������ �� ���������� ��� � ������� ����� �� ���� ���� ���� $�� ���� ������ �� �� � ��� �� ���� ��� $�� ���������� ����������

�������������� ����� ���������������������� �� ����� �� � ���� �� � ��� ���� �������� ���� ��� �� ����� ��� �� ���� �� ��� ���� ���� ��� �� � ��������� ������ �������

��6���������3�����3�����3������8� ����� ����������� �

��� ��� �������� ��� ������� �� � ������� ���������� ��� �������� ��� ������ ���� �� �� ��� ��� ������� ����2� ����� ������ ��� �� �� � �� A����� ���� /� ��������� ���������� ��

2� � ��������� �� ���������� ��� �� �� ������ � ������������� ��� ������� ��� ����� � �� ����� �� ���� ���� ����� ������� ��� ���� � ���� �� �� ������������� �� ������ ���������� ��D�������� �����G��� ���������� ���

���� %� ������ ���������D� ����G���� ��� ������ �� ���� ���� ��� ��������� � ���� ��� �������� ��������� ����� ���� ��� ���� �� ��������� ������� ������������� ����������������������������������������"����� ������������������������������������@��������

E ���������� ����� ��I�������������������������G������ ������ ��������� ����� ������������D�����G��� ���� ��� ��������� � I�� ��� ���� �� ��� �������� �� ����� �������� �� ���� ��� ���� �� ���� ���� ����� �� � G� ������ ��������� �������� ��������������.�����������(�'�����,������ ��� ��������� ������� ������ �1������������������������ �������������.�� ���������������������� ����������������� ���� ���1������� �� �����G��%���� ��� ���

Page 37: Investigation Derailment

��

����� D� .� � I�1� ���� G� ���� �� ���� ��� A����+�� �� �����������������#�������������

/������ ����� ��� �� A����+�� �� ������ �� � �����

��������� �������� βµ+µ−β>

tan1tan

QY

������ � �������������� ���������������� � �� ����� QY

�� ������������ ������ βµ+µ−β

tan1tan

������������������ ���

2� � ���� �� ��� ��� ������ ���� ������ �� ��������� �β�����µ�

2� � �� �� �� ��$� ���� ��� ����� β� ≅� 9>� .� �� � ������ ������1�

����������µ�������������� ��������� �������������������������������� �������������� ���������2���������� �������������������µ� � &

' �� ��� ;�66

�� ��� ;�07

(�� ������ ��� ;�36

@����� ��� ;�9�� ������ �

2� � ����������� � ������ ��� ���� � ������ ������������� ����������������;�07�� �;�0:� �������������� ���������� ��������µ� ��)�� �������@���������µ� ��� �� ���� ��� �������;�07�

���� �� ���8�9>����� � �8�;�07�� ���� ������

4.1tooutworkstan1

tan ≅+

−βµµβ

��� �� � �� ���� �� � ������ �������� � �������� ����DKG� ������ ���� ���� 3�4�� ���� ��� �� � ����� ���������������� �� ������� ����� ������ ����������������������������� 3�;� �� � ����� DKG� ��� ��� ����� ����� ��� �� ������@��������� ��� ��� ��� �� � �� ��� �� � ��������� ��� ������������ ����������� ���

Page 38: Investigation Derailment

��

0.1QHy

orQy > � � � � � .3�61

����� �� ������� ���������#��������������������� �� "�� ������ ��� �� ���������� � � � � ���� � �������� ������� �������&

� %������ ���������������� $����������� � �����

� 5 ������� �������������������������

A����+���� �������������������������������� ���,��� ����������� ��������������������������� ��� ����� �����DKG���� ��������� ������������������� ������������� ����� �� � �� � ����� �������� �� ������ ��� ����� �� � ����������������� �������������� ��"��� �DKG� ���������������� ����������� ������� ��� ���� ������ �� ����� ������� ��� ���� ���� �������������������@�� ����� ��� ��� �������� ��� ����� ;�;7� ��� ��� �� ���� �� ���������� ��� ��������� �������� �� ������ �� ����� ���������� ���

)�� �� N������A�������� @��������� ��������� ������� �DKG� ������ � &

(���������������DKG

.�1������ ��������� ��������� ;�> .3�4��1

�� �����DKG� ���������� ���;�;7����� ���

.��1� �������� ������ ��� ��� ;�;4 .3�4��1

����;�;7��� � � �

�� ����� �� ������ � � ������ ���� .��� ���1� ��2���3�3?�

���� �� ������ �� �� ��� �� � �� ���� ������� ��� �

������� @�������� ��� &� *�� ���� ���� �����������"�Q

Hor

Qy y

������� ���� �#�����$�%�� ���� ���� ������������ ������ ��������������������%�%&��������

Page 39: Investigation Derailment

��

�������4���0�������� ���#�567�����������0 ��������

��6�������� ����������

"� � ����� ������ ������� ��� A����+�� �� ����� ����������� �����/� ���

2� � �����,���� �� #����� ���� ��� �� ��� ��� �������������������� ��������/� ��������� ������ ����� �� ��� �� ����� ������� ��� ��� �� ���� ���� ����������� ��� ���� ��� �� � ������� ���� � �� �� � ��������� ����� ��� ������ �� ���� � ������� ��� ���� ��������������������� ���� ������������������������������ ��� � ��� ��� �� ����� ������� ��� ��� ����� �� �� �������������� ������� ����������� ������������������ �� �� ������ �������� ��� �� �� ������ ��� ������� ��� ����

�� �� ������ ��� ���� � ��������� �� ��� ����� ��������� � ��� �� �� �� ������ � ��� �������� ���� �� ��� ����� ��������� ������������������������.2���3�0;1���%���� ��������������������� ���������������������������������������������������� ������������������ ��

����������������� �������������������3���������� ���������� �� ���� ����� ��� ���� ������"

�-

��� �-��� �

���� �� ��� ����� ������ ��� ������������� �� ����� ��� � ����� ���� �� ������ �� ��� ��� ������ ����� ������ ��� ������"

�/

��� ����� ��� ��� ����������� �� ��� ��

��������������� ������-�/

��

��

Page 40: Investigation Derailment

��

�������.�8�� �������#��������#������������ ��#����&� �������� �

��0� ����� ���� ����� �������� ����� ������ ���� ���� ��� ��� �� �� ������-

�/

��� ���� �� ����� �� � ��

� ��������� �� ����� ������� ���������� ����� ������� ������������� ��� ����������� ��� ����� ��� 2���3�0;�� ���� ��� ������� ������������ ����� ��D����������� ������������� ��������� ��������� ��������� ����������������,����� ����,��G����������� ����������������� ���������������� �������� ��

����������������� ��� ������ ����������� ���������������� DKG� ���� ���� ���� �� ��������� ������ G� ���������������� ����������� ������������������

/� ������������������������� ������������� �����&

QQ

KKQY o

21 −> .3�71

D�8��������� �������� ���������

G�8���������������������������� ���������

G�8����������������

Page 41: Investigation Derailment

γ+µ+βµ+

µ−β= ’tan1

tanK1 � � � � � � � � � � � � � � .3�7�1

( )γ+µ= ’2K2 � � � � � � � � � � � � � � .3�7�1

µ�� 8� /��������� ��� � ��� � ������� ��� �� ���������������������� ����������

.�����&�'��������� ������� ������� �����������������µ�������� ���� ���������� �������µ

)2’ µ≅µ

γ �8����������������������������������� ���

.�� ���������� ���������3����0;��������� )05.0201 ==γ

2� ��� ������������µ�����µ�

2K1 ≅

7.0K2 ≅

Q

Q7.02

Qo−>Y

���� �� ������� Q

Q7.02

Qo−>Y

�� � � � � � � � � D� J� 0G�;�:G

� �0G�O�;�:G �P�D

� � 0G�P�D�<� ;�:�G

"��� ��������������������������� �������������������� ���� ��� ��� D� ������ ��������������� �����Q�����D�;�� ������������ �� ��������������� &

0G�P�;�:G

� G�P�;�67G

� � � � � � � .3�91

Page 42: Investigation Derailment

���� �� ������������� ��� ����� ������ ���� � ��������������#�������67R������������������������ ������������������������������ �����97R�

Q���� � �������������� �������D� ������������, ��� � �������� ��������������� �������� ��� ���� �����-

��/

���� �-

��/

������������������� ���� ���� ����������� �

��� �� ����� ������� ��� ������ �� ����������� ���� ��� ������ ����������� ������ ���� �� ���������=� ��� ���������D�;�� ��������D�8�;

�� �� ������ ��������� ��� #����������� � ��� ������������������������ ��� �� ��� �� ������������������������� ��������������"������������ �������������������� ���������� ���G� ������� ��� �� ���� �� ���� ���� ���� 9;R���� ��������������������

���P�;�9;G

�.������������������������;�67G

1��.3�9�1

� ���������������J�4;R�.�������������������������97R1

���.3�9�1

��9� ����2������� 3������� ��� ���� � ������� �������8� ����� �������

3�9�3������������������������������������� �������� ���������������� ���� ������������ � ������������ ��� � ��� ��������� ��� � ������� ��������� I��� �� �������� ���� �� �� ������ ���� ��� ��� ���� ��� ��� ��� � ����������������� ������������ �������������������� ������������ �������� �������������� ����� ������ ����������������� ��� �� ��� � ��� �� � ������� ��� � ��� �� ��������������� ������� �������������� ����� ������������������ � ��� �������� ���� ���������K���� ��� �����K��� � ��������� ���� ����� ���� �� ������� ��� ������ �� ��� ���� ������������� ������������������� �� ���������������������������������������������������������� ���� ��������������������������������������� �� �������������������� ��������� ������������� �� �� ������ �������� ��� ���� � ������� ������������� ���� ��������� ��� ������� ���� ������������� ��� ���� �������������� ������������������ �� ������� �� � �� ���� ��������� ��� �� �� ��� � �������� ������������������ ������

3�9�0� � A��� �� ���� ��� ����� � ����� �������� �� �����

� �

Page 43: Investigation Derailment

��

������������� ���������������������� ���������� �&

� '������������������

� %��������� ������������� O� ����� ��� ����������=� � ������� ���

� !����� ��� ������� � ���� � ���� ����� ��� �������

� (������ ��� ��)� �� �������� ������ ��� �����������������������������

� *���� ��������� ��� ��)

��?�1 ���� �������������

"���������� � ���������� � � �������������������������������� ����� ����� ����������������� �������������������� ����� ������� *�� ������+������������������� ����� ��������������������������� �� ���������������������� ���������� �� ������� ����� ������ ������� �� ����������������������������������������������������������������������������������������D�����G������

2� � ��������� ��� � ��� ���� ���������� ��� ��������� �� ��� ��������� ��� ������������� ���� ����� ��� �6������ ��� ������ ������� ��� � ��� ��� ���� ������ ������������������������ �� � ����������.2����3�031�

���������������� ��������������������������������

�� ���

Page 44: Investigation Derailment

��

����������9� �����0�� ���#����������

"��� ������������������

(��� @���������

S %������� @������

D (� ���� E������

F -������� A������.�����������*���+1

�� �������� ������������ ��� ������� ���� ���������� ��������� ������!)"��"��

/��������� � � � � ���� � ���� ����� �����������������=

� ������#�����&� ���� ���� ��������������

� ���� ����������#������ &����� ���� ��� &

� � ����� ���� ����

� �� �������������� ��� ���������� � ���

/����� ������6��������,�

S����� &������� �� � ���

D� ���� &� ��� ��� ��� �� � ���

F����� &�� �������� �����

���� ���� � � � � 0������ � �������� ��� ��� ������,�� ���� � ���� ����������� � � � � ��� ���� 9� ����� ������������������ ������ ���� ���2���� 3�00�

Page 45: Investigation Derailment

��

� ������������ ��� ����������������

� �����������������������������

� ������� ���������� �

��@� � ��� 4��� � ������������� ��� �� ��� ��8� ���������3

%���� �� ��������� ��� �� ��������� �� ������� ��������� ��� ��� ��� ������ ��� � ����� �� ������ ��������������� �������� #�� ���������������������������

��� �������������������� ������� ����� ����������� ��� ������� �� ������ ������������ �������� � ������� ����������������������������� ��������� ����������� ���� ����� �������������������������������������������������������� ���������������� ���� ����� � ��� �� ������� ���� ��� �� ���� �� ����� ���������� �������������������������������� ��� ������� ����� � ������ �� � � ���� �� ���� ���� �������� �� ��� ��� ��� � ����� ���� ��� �� ���� ���� ��� ��.2����3�061

������������ � �������� ������ ���������������������� ������������0 � �

Page 46: Investigation Derailment

��

�������!�%��������0�������#���� ���� � ��

���� ��� �� ����� �#������ ����������� ��� �� �����"�� ��������������������� ���� ��� �������������������������%���� ��/�5����� ���������������������������������������2���3�07�

I������� �������������� ������� ��� �������� ��� � ��� � ��� ��� ����� � ��� �� � ���� ��� �� ���� �������� �� ������ ��� �������� �������)������� �� ��� ��������������������������������������������������� ����� ����� � ��� � �������� )�� �� �� � ����� ��������� ��������������������� �� ������������ ���������������������������� � ������������������������������ ������� ����� ��� ����������� �������������� �������������� ������� ������������������������ �

I��� ������������������ �� ���������������������� ��� �� ����������� ���� �������� �� ����� �������������������.�2���3�041�

�������$�%��������0�������#�� �� ���#���������#���� ��� � �

%��� �� ������� ��� �� ���� ��� � ������ �������� "� ������ ������� ��� ��� ���� ����� ������ ��� ���� ����� ������ ����� ���� �������� �������������������� ������������������ ���� ��� �������� ��������� ��� �� ��� � ��� �

Page 47: Investigation Derailment

��

�������� � �������� ��� ���� ���� ��� ������ �� �������������� ��� 5 �� ������� λ�� ��� 2���3�07� "-� ��� ���������λ.

�����������������������������������

λ 8��� .3�:�1

� �v

Tλ= .3�:�1

��@�����&��� ����������������-�.

���������� ��� ��� ����������� ��� ��� ����������������� �������������������#����� ��������������������������������������

���2����3�07��*�+� �������������������� ���������������

*0�+�������������� ���������� ����������

��@������ A ��3����������������-$.

������ ������������ ������������� ����������������� ������ ������ �� �������������� �����.����������������1������������ �� � #���������������������������������� ��� ����� �� ���� ��� ������ � � ������ .*���+� ��� �� �1� � � I �,.*I,+� ����� �1�

"���� ��� �� �������������������� ����������� �����

T1

f = � � � � � � ������

λ==∴ v

T1

f � � � � � ������

��@��� � &� � �������� ��� �� 8�1 � ������� �3� �&������ 1��1������������

2� � ����������� �� ������ ��� ��� �� � ��������� �� � ��������������������������� �������������������������� ��������� ����.������ ������������������������������������ ���� ������� � �� ��������� ������������1���������� ����������������������� ������� ���2����3�09�

Page 48: Investigation Derailment

��

�������'�: �� � ��������#�������������0������0��������0 ����#��������� ��������������� �

%������������"� ��� �������� ������� ���� �������� /�� (�� �� ����������� �� ��� ��� ��� � ���� ��� �� �� ������ �������� � ��� ���������� �� �� ���� � ��� �� ����� ��� �� ���������������������� �������������������������"������������ ��� � ��� � ���� ��� �� ��� �� ���� �� � ���� ������ ������ �� �������,�� ������ �� ����������� ��� ����� �����������������#���� ����� ��������� ���� ���

������� � ���������������� ������������������ ��������� �������� ����ω � . �������� ������1�����������"�

ω=av � � � � � � � � .3�?1

E ���� �� ���� �� ���� ����� �� � �� ����� ��� � ����� � �� �������� ��� ��� �������� ������ ���� �� �� ���������������"������������������� ���������

T2

speedAngularπ=ω∴

.���� ������ ����� ��� ��� ��������� ������� ��� ���������������������������1�

ω

Page 49: Investigation Derailment

��

�������*����: �� � ����� ��������0�����2��������������������0������0�����

%���������� ��������������������������*"+��� �������������� ���������� ���� ��� ��������������������������� �� ��� ��

A��� � �������2���3�0:������ ���������������������� �����������������"�

%��� /"� 8� �� � � � � � � � � .�� ��� �� ��������� ���� ��#���� ��� ��������� ���� ��1

"����"/-�8� tω � � � � � � � .��,�������� �������� ��� � � � � � ���� ��8������� � ������ ���1

��� ��� ��� � ���� ��� ��� �������������� ���� ���� ��

�� 8� "-

� � 8� "/� ����ω� �� � 8� �� ����ω� � � � � � � � .3�331

� ����� �� � ���� ��� ���� �� ������ ��� � ��� ������������

-��� �λ

== vf

T1

� � � � � .3�3;�1

λπ=π=ω∴ v

2f2 � � � � � .3�3;�1

��@�0���� ������&��� � ��

(�� ��������������� �����#����� ������������������������������������.���� ����� � ������������������� �� ����� ��� �����������1� �� ���� ��� ������������ ���� ���������� ����� � ���������� ���� � ���������.2���3�0:1�

ω�ω

Page 50: Investigation Derailment

��

��@�6�8� ���� ���������3

T������� ��� 3>>6�� ����������� ����� �� �� ����������������������������������������������� �������� ������������

����������λ ���� �������������������������

����������������������� ��������������� �����&

γπλ

22

rGo = � � � � � � .3�301

� � 8� ��� ���������� �� ��� �� �������� ��96�7����� ������ ���������������������-�5�������������������������7:��������������5����.2���3�0>1

�������+�;�<�� 0��������������#���� � ��������������������

5��8�������������

'������� ����� ��� �� �������� ����� �� ������� ��� �����������������������������.�2���3�0?1

��� ��� ��� ��������� ����� ��� �� �������� �K�� ��� �������������������5������������������@��������� �&

- ����5����&�5�8�3:7;���

�� �5���� &� �5�8�3;7>����.�� �3;9;���1

γ 8� ������� ��� �� ����� ��� ������� .���� �� � 3� ��� 0;������������������� �����

0.05201 ==γ

Page 51: Investigation Derailment

��������4�8��0������

"��������� ���������������������������������� ���=� ���������������� �������3� ��� 3;� . γ 8�;�31� � ���3����>�. γ �8�;�3071��������������� γ � ��� �����2� ������� ����� ������ � ���� 5� � � �� � � � ���� ��������������λ

� �������������������� γ �

����������������� ������� ������.3�301��������

��� ��� ��� ����� ��� γ �� λ � ������ � �� � #����� ��

������������ �� ����� #���� ���λV�� �� �������� ��� ����� ��� λ

��� ���� �� � #����� ��� ������������ ���� ��� �����������������2���3�6;������� �����������������

��������.�%��������0��������������� ���� 2���������������� � ��� ������� ���� � ����������� ��

��� ����� �� ��� � � ��� 2���3�6;� ���� �� ����������������������� ���������� �� #��������������������������� �� ��� ����������� ������� ���� ��� ���� ��� �� �� ������������������ �����������������������

=

���

��

Page 52: Investigation Derailment

���� ������������������ ��� ����� �� � #����� ��� �������������� ��� ��� ���� �������� ��� ��� �� ����� ��� ����������������������������� ��� ��� �� ����������������������� ������� ����� ������������ ���� �� ��� ������� ��� ��������������� �� ��� ������� �������������� �� �� ���� ������������ �)���������� ���� ��� ���������3� ���4;��������� ���� ������ �� �������� ����� �� � ��������39;��K������� �

������� ������� � ����� �������� ������� ��� �� ������� ���������� ��� �� ����� � ���� ��� ��� � ��� ���������� ��� ���� ���� �������������� �������������������� ������������������������� ���������������)��� ����������� �����������

%� ����� ������� ��� �� ��� ��� ������ ��� �� ���������� ���G�������� ����� ��������������� ������������������ ��� ����H

��� ���� �� ���� ���� �� ��� ��� ���� � ��� �����������������γ

��

yr

e ∆∆=γ .3���361

=∆r ����� ��� �� ������� ������ ���� ��� �������������∆����������.2����3�631

����������/## ���� ���������

Page 53: Investigation Derailment

��

����������3 ��� 0 ����#� � ## ���� ��������

�� ����������������������������� ����������� ���� ��� ������ �� �������� ��� ����� ��� ��� ��� ���� � ����������/� ������ �������� ����������� � ������������������������������������� �������������������������������� ��

%���� ������ ����� ����� �� ������ ������ �� �������� ����� � A��� �� � ��� �������� ��� �� ��� ��� ����������������������������������� ���������������∆������ � �� ���� ��� ��� ��� ����� ��� ��� ���� ����������� ���∆ �� ���������������������

y∆∆= r

��@�9� �� �����������8� ����� ����� ��� 4��� ������������

"������ � �������� ����������=� �� ����� ������� ��� �� �� ��� �� ����� ��� ����� ����� �� ����� � ������������� ������ ��������������� ���������� ����� � ��� ���� ������� ����� ������ � ������ ��� ������ � ���� ����������� �� �� �� � � �� ������ "� ����� �������������0�6��4�� ������ �������%���������� ������� �������2���3�66�

�� ��� ��� �� ����� ��� ����� �� ����� ������� �������������������������������� �������

2� ���� ������������������������������ ���������� ���� ���� ��� �� ���� ��� ����� ������ � �� ������� ������������������������� ���� �� � ���������� ������ ������� �������������������������� �� ��� � ������ ��� ������ �� ���� .��� ������� ��� ��� ��� ��� ������ � �� ��1� � ���� ��� ��� �� ���� ������������ ��,�� 3K0;.2���3�601

Page 54: Investigation Derailment

��

������ ������ �� �� ����� ������ �� ����� � � ����� ���

��������� ;�:������� ��� 2� 2� ����� ��#� ����!&�� �2�������� ������������������&� ������ �� ����1>������

����2�?"3���� ������ ���0���� � ���2� ����� ��� &� ������ �2 ����?83���� � � ���0���� ���� ������ 0� ���0���� � � �?)

������ �����������

���������������������������������������������� ��������������������*��+���������������� �����&

2

o G1

+= Iλλ � � � � � � .3�341

λ � 8� ������� ��� ����� ��� ������

�����������. � ��� ������3�301

5�8�'�������5���

� � � ��� & '�������� ������������������������������������� λ � ��� � ������ ��� ���� ���� ���� ��� ����� ���� ������.3�341�

��������������� ����������������� �� �����������!�� ������.3�341��������������������� ���� l ���� ���I��������� �������������� �� �������������������� ���������������������� �����

�� ������ ��� � ��� ������� � ��� �� ������ ������� ���� ����������� � ����� �� ��� ���� �� ��������� ����������� ��� � ��������� �� ����� ��� �� ���� ����������� ��������

� ��

��

Page 55: Investigation Derailment

��

���� ������� �������������� � �� �� ���� ��� ��� ��� ���� ��� ��� �� ��������� ��� ������� ��� �� � ������������������

)���� ����� ����� �������� � ������������������ ���������� ��� �� � �������������� ��� �� � � ��� ��� ��������������� ��������� � ����������������)������ �� �������� ��� ����� ���� �� ����� ����� ���� ������� ������ �� ����� � ����� ��� ����� ������ �� �� � ��� ��� � ������� ��� ����� �� ��� �� 4� �� � ������ ��� � � ��� ����� ���� ��� ���� ��� ��� �� ������ � � ����������������� ����$���� ��� ���������� � �������������������� ��� ����� ��� �� ����� ����� ����� �� ��� ��� �������.��/�� �61

2� � ����� ��� ��� ���� ��� �� � ��������� �� ��� �*!��������� ����� ����������������������������+�

��@�?� �� ��� ��� &��3� � �8 �� 8� �� �� ������2

"������ ���� ��������� ��� ����� ����� ��� �� ������� ����� ��������� ���������� ���� �� � ����� � ��� �� �� ���� �� �������� ��������� ��� ������������ ���� �� ����#���� ��� ���� �� ������� ��� ������ ���� �������� ��������

2a

σ=

� σ ������

A��� ��� ��� � � ����� ��� 2���� 3�0:�� � � ��� ������ �� ��� ��� ����������� ��� ��� ���� �������� ��� ���� ��� �������������� ������&

�� 8� �� ���� ω� �

��� �� ������� �� ��� ��� ����� ��� ��� ��

����������� ����dtdy����� �� ��� �������������� ������ ���

dtdy8� ��ω� ����ω� �

Page 56: Investigation Derailment

��

2� � �� ��� ��� ����� ��� �������� ������ ���� ������������ ������� ���������

"��� ������8� ���ω�� ����ω� �

��� ����� �� ��� � ���� �������� ����� ��� ��� ������ ������ ������ ���� � ��� ����ω� �� 8� 3�� ���� ���ω�� 8?;� ����������������������� ��� ������� ������8����ω�

������ ����ω� 8� 0�πƒ

λπ v

2=

∴ ������������ ��� ������� ������8����2

22v4

λπ

� � .3�371

����� �� � �� ����� ����� ��� ��� ���� ������ �� ����� ���� ��� �#�� � ��� �������� ��� ������������ ���� ��� ��������� ����� ��� ����� �� ��� ��� ���� ������ �������� ���4� �����

��� ������������ �������������������������� �����

� � � � � � � γαλ 1

. � ��� ������3�301

� γαλ 12

���∴� ��� ������� ������ γαλ

α2

1�. γ � �������������������

���������1�

������ � ���� ���������� ������������� ������������ ��������� ��,�� ��� ���� � #����� ��� ��������������� ���� ��� ��� ���� ������� ���� ��� ��� ���� ��� ���� ��� D� ���� ��� ���� ��������� ���������� ���� ������� ���������������������� ������������ �������� �������������3���4;��� ��� ������

�� �� � �� ��� � ��� *�+� ��,�� �� ����������� ��� ��� ���� ������ ��� �� ����� � ��� ������� ��� *�+� ���

�� ����� � ��� ������� ���2σ� ���� ��� ��� σ � ���� �� �����

5 �� � ������������ ����������� � ������ �� � ��

Page 57: Investigation Derailment

��

�� ������������ ��� �� ��� ���� ��������� ��� ��������������� ����������������� ������� ������� ���������������� ������� ����� ���

��� ���� �� ����� ���� �� � ����� �������� ����� ������� ��� ��� �� ���� �� ���� ��� ��� ����� ������������������ ������ ����� �� ���� ��� �� ���� ��� ��� �������������������������� �� ���������� ������-������ ������������������������������ �������������������� ��������� .�� � ���� ����������������� �� � �������� ���3� ���0;����� ������� @�������1� ���� ��� � ��� ���������� � "��� ����� �� ���������������������� �����������������������$���� ��� � �� � ��������� ��� ������������ ���� ����� ������� ������� ������������ ���

������� ���������� � ���� ��� ��� ���� ��� �������������� ����� ������ ��� ��� ���� � ������ ������������� �����������������������"������������������������� ������� ����� �� ��������� �� ����� ��� ��� ��� ������ ���� .��� �� ���� � � �� ������� ����� � ��� �� 1����� ���� ����� ������� �"�� ��������������� ���� �� � ���� �� � ������ �������� ����� � ��� � �������� ��� ��� � ������ �������������� � ���� ���� D� ���� G� � ��� �����������

��� ��� �� � �� �� ������ ����� ���� �� ������ ���������������������������������������������� �%����� ������������������@�����������3?������ �-5������5������������������ ��������� ������� ����� �������������������� ����������������

2� � �������� �� �������� �� � ��� 30�7� ��� ��� �������� ��� ���� ��� -5� ��� .?�7� ��� ��� ���� ��� �5��1� ��� �� �������� ��� ��� ������� �)��-�5������ ����������� ������������������ ���������������&

8� 0� �� 30�7����8� 07���

��� �� � �� ��� �� ������ ����� ������ ����8�3?�<�07�8�44���������������������������������������������� ��� �� ����� ��� U� �� ����� ������� ��,�� 00� ���� ������� �� ���3?K0�8�?�7�������� �� � ��������� ����������� ���� � � ���� �� ��� ��� ���� ������� ���� ��D������� ��� ��� ��� �� ��� � ��� ����� ��� ��� ������� ����������������������������� � �������

Page 58: Investigation Derailment

��

%����� �� ����� ��� %����� �� 5���� ��� ����� ���� /���������� �������� ���� 3;� ��� ���� ��� �� � #������� ���� ��� ����� ��� :���� ��� ��������� 6���� ���������� ��� ����� �� � ����� ����� ������ 0;;� ��K�� )���� �� �� � ����� ��� ��� ��� ������ ���� ��� ������ ������� ���������������������3;����� �30���=���������� �������� ������ ��� ��� ���� ���� ������� ��������� ������ �����������������

�������������������� ���������������� ������������������ @�������� ��� ��� ����� ��� 39� ��� ��� �� -�5���� ��������� 6���� ����� ����� ��,� 39:6��������� ��������� 39:9�� ��� �� ������ ���� �� ��� ����� 4. ������ 8� 44;� �1��� 5 ���� "�� -�� /� V� '� ������ � .���� ���� ��� �� ������ ���� ������������� ��� /������� ��� '� ��� ��� /��!���� �� ���� "/@%�� ��� �� � @�� �� ��� *@���� ��� � ���%����� ����-�5�1

@���������� �������� �� �������� ����$�� ���������� ��� ��� ��� �� ������ �� ����� ��� ��� ��� �� ���� ���� ���$���� -��� ��� �� ���� �������� �� ��� ��� �������� ���������������������������� ���� ��������������� ����� ��� ����� ��� 0;;� ��K� � ��� ���� ������ ��� ���������������� � !��� ��� ���� ���� ��� ��� ��� �����,�� ������ ������ �� ����� �� � � ������ ��� ��� �� ����� ������������������ ��� ��� �����������������

����� ������������������ ������������������ ��� ������� ��������� ������ ����������������������������� ���������������� ��� ��� ������������������������������� ���������������������&

� �������������������������

� ����������

� Q������������������� ��������$�� �������������� ��� ��� ���� ������������� ��� ������������������ ��� ������������������� ���

QA��� &� ��� ��� ��� �� *������+� ����� ����� ����������� ����

"�� �� � ��� �������� ��� ��� ���� �������������� ������ ����� �� ���� ����� ���� ��� ��� ������ �� � ������

Page 59: Investigation Derailment

��

� ������ � ���� ��� ���� ������ ���� ��� �� ���� ������������������������ �� ������������������������ ����.��*' ��������������+1�

��,�����������&

"�� �� ���� ��� ����� ������ ���� ������� ������ ���� ���������������������������� &

� � ��� ��������

� ������ ��������

.����� &� "� ������� ������������ ������ � ��� �� ������ ������ ��� �� �������� ������� ���� ������� ���� ��� �����*������+1�

��,���&#�:�#*�!)"��"��������������������� ���������� ����� �����������

������ � ��� ���� ��������������������� �������� ��������� �������� ������� E ��� �� ������� ������� ������� ���������� ���������������� ������������������������

��,�����%�"/�#*�!)"��"���� ����� �� ����� ����� ��� �������� ������ ���� �

����� ������������� � � � �� ���� � ���� ���� �� ��� �� �����

"������ �������� ������������ ������ ���������$������ �� ������ �������� ����� ������ ���� ������������� ����� ��� , ��-��� ��� �� ������������� �������� � ��� ��� �������� ����� ����� �������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��� ��� ���� �� � ���� �������� ����� �� �� ���� ������� ��

���������������������� ����������������������������� ��������������������������������������������� ������������ $���� ���������� ���� ���������� ��� ������ ����%#���%���'5��/���� �������

'� ��������������� ������������������ ��������� ��������������������� �� ���&

� �� ������ ��

� ��� � ��� �������� ��������� �� ��� .���� � ������� ���� �������� ��������������������1

Page 60: Investigation Derailment

��

.����� &� �#��5� $�#%�'� &� "�� �� ��� � ��� ��� ������� �������������� �������������������� ��� ������ ��� �� �������� � �� ��� ��� ��������� �������� ������������� ����������� ����������� ��� ����������������������� ���� ���

�#�(������"���'��$$"�''�&������ �������������� ���� ������ ��� �� ����� ������� ����� ������ ������� ��� �� ������� ����� �� ��� �� ���� ���������������������� ����1

�� �������� ��������� ��� ������������ ���� �� ���� ����������,����� �"�� ��� ������������������������ ����� � �� �������������� ������ ������������������������ �������� ����� ������ ���� ��������� �-��� ��� ���� ��� ���� ��� ������ ����������� ����������������������������������� ���� �� ������ ������ ��������� � "�� ���� ������������������������������������� ������������������������������� ���� ��� � ��� ������������ ���� ���� ������� ����������

������������� �������������������������������������������� �������������������� ������������� ��������������������������� ���� ���� ���������������� ������ �������� ����� ���� ���� � ������� ����� � E ����������� �� ���������� ��� ���� � � ���������� ���������� �����������.���� ���������������� ������� ��������������������������1�������� ������������ � ����;�>��� �������� ����� �� � ���� ���� .���� ��� �� � �� ������ ��� �� ������ ��������1�������� �������� ��� �������������� ��������� �� �������� ���� ��� ������� ��� �� ��� � ���� �� �������������� ���� ������ � �������������

��� �������������������������� ������������ ���������� ���� ���������� � ������������������������������ ������������������� ����� ��� ������������������������������ ��� ��� �� �����������������

%������ ���� � ����� ��� �&

� ��� ����� ��� �� ���� ���� ���� ���� ��������� �� ���� ���� $�� ���� ���� ��� ��� ������������������� ����������������� ��� ����������������� ����

Page 61: Investigation Derailment

� ����������������������������

� ��������������� �������� �������

� ��������� ������ ��� �� ���������� ������ ���� ������������������������������

"�� ��� ���� ��� �������� ��� � ������� ���� ������ ������� ��������������������� ��������

�� ���� ���� �� ������� ������ ��� ��� �� �� �� ���� ������ ���� ������ 3;� ��� 37R� ����� ���� ������ � %������� ���� ����� ��������������� ������ ����� �������������������������� ������ � ������������������������������� ���� ��� ����������� ��� �� ��� ��� � ������� ���� ��� ������� ���� ���� �� ����� ��� �� �������� �� � ���� ����� ����

�� ���� ����� ��� ���� ��� �� ������� ������ � ����� ����� �� � ���� �������� � %���� �� � ���� ���� ��������������������� ��� ���������������

@������������ %����������� %������ ��������� �� �.��K1�����������.��K1

���%!�"��'��%7

-5

� � � � � � �@% 307 33;

� � � � � � �/2� ��������� � � � � � .%��� �1 33; 3;;

� � � � � � -!�( 307 33;

� � � � � � �/2� ���� ���� 347 36;������� �������

�� � ���

Page 62: Investigation Derailment

�5

� � � � � � �@% 3;; >;

�������������

� �������� ����

������ ��� ��� �

� � � � � � �/2� ���� ���� 33; 3;;

��'��� ��%�#�%���%�:���(�'

-5

� � � � � '��

337 33;

� � � � � '���

�������� 34; 30;

� � � � � '��

39; 36;

�5

� � � � � � D'�����

33; 3;;

��%�#�%���%�:���(�'

-5

� � � � � � "����

34; 30;

� � � � � � "��

369 33;

�#���!��'��%7

� � � � � � -�������� 3;4 :7

� � � � � � "����� ���� 33; :7

-)-%�.�����������1

� � � � � � � !���� 94 79

� � � � � � � (���� 4> 46

�� ���� ��� ����� � � ����� ��� � ����� ��������� ���� �� �� ��� ���������� ���� ������ ��� � ������� ������� ��� ���� ���� �� � � ���� ��� �� �� � ���������� ����� ���� ���� ����� ���� ���� �� ��������� ������������

������������������������ ��������� �� ������������������������ ��������

Page 63: Investigation Derailment

��

��������!�% �� ���#� ��� �������� �0� ��#������� ������� ������

���������� ������� ������ ��������������������� ����� ����� �� ���$���� ��� ��� ���������� � �� ���� ���������� ��� ���� $��������,���� �� ������3������������ �36��� ��� �� ������������ �� �������� ������������ ��� ������������ �� ��� ������������� � � ������������� %����� �������������������������������36 �K����.≅4:���K1�� ��� ���� ����� ��� ������������������������������3�� ������������ ��� ������� #���������������������3������ �������.���1�� �3�I,�.I �,1�

��� �� ����� ���� �� ��� ���� ��� 09��K���� � ����� �� 0� ����������� � � ������� ���� �� � #����� �������������������0������ �0�I,��%���� #�������������������� ������ �� ����� � #������ ��� ��� ��� �� � #����� ���� ���� �������������$��������� ����������� ������������� �� ������� � ���� ���� ��� �� � ����

���� ��� ������������� �� ������ � � ���� � ���� ���

.����������������������8�36��1

����

�������������

2� ������ #�������8�tλ

v� � � � � � .3�391

���B� ��� �������� � �8 �� 1 ���� � ��& �������� �3����� ����2� ��� ������� �� ��� �� &� ��� �������C� ������ ��

%���� ��������������������������������������������� � ������ ���� ��� ����� ��� ���������� �� � ���� �������������� ���� ����������� �� ������ �������� ��A��� ��� ��� ������ � �� ��� ������� ����� �� � ���� ���� �������������� ����������������� ��� ��������������������������� ������ ����&

/����� �� �� � ��������� �� -5� ���� ������ � ���� ��������� �� 36� �� ����� ������ �� � ��� ��� ���� $������ .����� ��������������������������������� ����1�.2���3�641

Page 64: Investigation Derailment

��

"� ����� ���������� ���� ���� �� ������ ���� ������ (��� ���� �� � ������ ��� ��� �� ����� ���� ��� #������ ��� ������������ ��� ��� ��� �� ���� ������������������A��� ���� #������������� ���� �� ������������� � �� ���������� ������� � �� �� ���������� ������ ����������������������������������� ������ ������������� ����� ��� ���� ���� �� �� ��� ������ �� � #����� ���� ����� ������ ���������� � ��� .������� ���� �� � � �� ������������1� ��������� �������� ��� � #����� ��� ��������

A��� ��� � #����� ������ ��� �� ��������� ��� ��� ���� ������ ���� �� ������� � 2� � �������� �� � �� ������� ���������������������.������ ��������������1���������������� ���� #����

mk

21

fn π= � � � � � � .3�3:1

.����� 2� � �� ���� ����� ���������� ������ � ���������������� ���� #������1

��� �� �� ����� � #����� ��� �� �� ������ �����#������ ���� ��� � #����� ��� ���� ����� �� �������� �����#�'�"�"%������ ������� ��������������������� ������������ �� ��������� ��� ������������ ��� ������� ����� ������� ��������� �� ������ ��� ��� ������������ ��������� �� ����������������� �����������������������������

'������������������������������������������&

� ��� �����

� � ��������������

� �� �����

"�� �������� ���� ������ .�������� ��� ������� �����1�� �������������� ���������2���3�67�

�������$��� ����������������0� �������0� �

�� ���

����������

����������

��� ���

Page 65: Investigation Derailment

��

��������'

2���3�69���������� �� ��� � �������� � ��������������� ������������� �����

��� ����� �� ��� ���� ��� � �������� ���������� ��� ����� ��������������� ������������������������ ����������� � ������������� ��� ������ ��#����� �������������

��� ��� �� ������ ������� �� ������ ��� � ��������������������������������������������� ������������ ����������������������#����� ��������������������������������������� ����������

�� ��� ������ ����� ��� �������� ��� ������ �� ������������������������������������������������������ ��� $���� � ���� �� ������ � ��� �� �������� �#����� ���� ���������� ��� ��������� � ��� ��� ���� ������� ����� ��� ����� ��� �������� ./1� ��������� � ���� ��� ��������������������� ���������������./

�1��� ����� ������

�� ��������� ������� ��� ������ �� �������� ����� � .��������5 �� ��� ��,���ζ1�

cCC=ζ � � � � � � � � � � � � � � .3�3>1

A����������������������� ����� ���� �������S����

����� ������������������������� ����������� ��������������������������S�����

�� �����0X

X� ������������������������������ ��.3�3?1

��� �� ����� �� �������������� ����� �� �������� ��� ���� ��� ������ ��� �������� ����� �� �� � ���� ��� ������ ���� ����� � #����� ��� ���� ��� � #������ �� ������ ��� �� � ������� �� ������������� � ������ ����� ��� 2���� 3�6:�� �

Page 66: Investigation Derailment

��

�� ���������������2���

��������*�3���#�������#������ �����#� @� ��������� #���������0�������#��0����� #������0� �������&0��

�0� �� ���� 0� �����

��� ����� �� ��� � ��� ����� ���� ��� ������� .������ �K�

�� 8� 31� ��� ζ 8� ;���������������� ����� � ��� �������� ���� ��

�������� ��� ��������� ������������� ������ � ���� ����������� �������������������������������������������������������

-��� ���ζ� �����#��������;�:�� ����� �������������������� ������������������������������������������������� ��������� � �� � ���� �� ��������� ��� �� � ���� ���������� �������

�� �� ������ ��� ��� � ����� ���� �� � ��������� ������������������������������������������

��� ��� ���������� ��� ��� �� � ���� ������� ������� ���� ������ /����� ���� �� �� ����� ����� ���� ��������� � ���� �� � ���� � ���� ������ �� ������������ ���� ������ #�����#������������� ���� #�������������� ������� ��� �� � �� ��� ��� ���� ��� ����� ��� ���� ���� � ������ ��������� � � �� �� �� � �� ����� ���� ��� ������ ��������� �� ��� �� ������ ��� ������� ��� ��� ��� ��#������������������������

� � � ����������������� ���� ����������� ������� ��������������������������������������

ζ

Page 67: Investigation Derailment

��

� ����� ���� ��� ������������������ "�����

(���$��������������� -���������������� G����������������

"��������� ������������ (� ���� D� ������� D� � ������ G

����� @������ G

�� ����� � ���� � ���� ����� ��� ���� ���� ��� ���������� ������������� ������������ ���������������������� ��������� .��� �� �� ������ � ����� ���1� � ���� �����������������#���������������� ����������D�� �G���� �� ���� ���� ��� � ���� ������ ��� ��� ��������������������

����� ��� ���� ���� �������������� ��� ��� � ������ ������)������������������� ���������� ������������������������������ �������� ��� � ��� ��� ���� ��� �+����� ��� ������������� ��������������������

����� �� ����������2����1 ���� ��8�������8� �����������

"��� � �� ��� � ������ � ������ ������� ��� ������������ ��� ����� � ���� ��� ������� ��� �� � ���� ���� ����������

�����������2��8���

��� �� ���� ������ ��������� ��� � ������� ��� �������� �� �� ���� �������� ������� ���� ��� ��� �� ������� ������������������� ���������� �� ��������������������� �������� ��� ����������� ������ ���, ��

�� � �������� ����������� �������������������� ����� ��� ��� ��� ��� ����� ��� � ���� ����� .� � ���� ����� � ���� �� ��� ���� ���� ��� ��� ��� �� �� ������ ������������� ���������������� �������1�

%���� ������ ��� ��������� ���� �0� ����������"����-������� �(��� ����� ��.2���3�6>1

���� � ���� ������ .��K�1�8�L

BandAatlevelscross

ofdifferenceebraiclga

� � � .3�0;1

.W�����&���� ��� � �����=���������� � ����1

Page 68: Investigation Derailment

��

��� ��� �� � ��� �� ���� ��� ����� � ���� ������ ������ �������� ������� ���� ��������"�����-� .��1��� ������ ��� (� .�� �1�� ��� � ��� ��� �� � ���� ����� �� ������ ���� �� � ��������� �� ������ ������ ��� � �������������������

��������� ������������

�/ ���� ������� ���������" 8 <7��� .���� ���� ���� ��

�� � ���� ���� �������7���1�

�"��� ��� ���������-�8� �� :��� .���� ���� ���� ��� ��� � ��� ���� ���� ���:���� 1

� �"�����-������6������ �

� � ���� � ���� ������ 8� mm/m43

123

7)(5 ==−−+

� ��� ���� �� �������30������ ����������6���

E��� ���� �� � ������ ��� ����� �� ��� � ���� ������ ��������������� ��������'������� ���� ��� ������������ ���� �� � ������ ��� ���� 3� ��� :;� ����� ����� :7� ��� ����� �������� .������������ � ���� ���1�� �������� �� ��� ���� ���� �� ������������ �������������������� ���� � ����H

��������� $$�%���$��#�%7�� �'�

"����������� ������������������ ����������� �������

��� �� �� ������� ����� ������� ��� �� � ���� ���� ����������������������������������������������������������

��������+�>��������#� ����������

Page 69: Investigation Derailment

��

�������4��9� ������������� � ���� �� ��8��� ������� � � ����� �� ���"2�A����>�

"� �� ������� ����� � � �� ����� ���� �� �������� � � ���������� ������ ������ ���� ������� ��� �� �������� �

A�������������� ������� �������� ���������������� .2���3�4;1�� � ��� ��������'� ��� ��� ��� �������������������� ��������� ���� ���������������� ������� ������������������������������������������������������������ ��� ���� ������� ���� ��� �� ���������� ������ �� �� ����'�

������������ ��������� ���� ���������� �����������������������.2��� 3�6?1�

%���"��-��/�����'�� �������������������������� ��������'� ��� ��� � ���� �� ��������"��-�����/�� �������� ���� �� ����� ����� ��� �� ������� ������ �� ��������� -/�����"V'��������� �������������� ������ ��'���������������� ������������'���������������)��������������������� ���� � ��� '� ���� �� ���� ��� -� ���� /�� ���� �� ���� ��� "� �� ���� "� ���� '� ��� ���� ����� �� � ����� �� ���� � ��������������� ���� ������������������������-�����/���� �� ��� � ������ ��� ����� �� ��� ���� ��� �� � �� ������� ������ ��� � ����� ��� � '� ���� ����� ������� ������������

Page 70: Investigation Derailment

��

��� ��������'� ������ ��� � ����� ��������������-� ���� /� ������ � ����� ���� ����� ����� �� �� ����� ��� -���� /� ��� ���� ��� �� � �� ���� ��� ���� �� ����� ��� �� ������������ �� ����"�����'������� ����������������� ���� ��� ���� ��������"�����'��������� ��������� �� ������������ ����� ������������������ � ����� ��������� "� ���� '� ."� �������� �������������� �� �� ��� �� �� ���� ����������2���3�43�1

������!.�9� ����������� � ������������������������4��������� ���� ��������������������� ���#���� �������������

������!��9�������&� # ���������� ��#�������

��� ���� ���� ������� ��� ������ ��� ������ ������������ �������� ��������'�������������� ����� "�� -� ���� /� ��� ������� �� �� ����� ��� "� ���� '� �����

Page 71: Investigation Derailment

������ ���� ���� ������ ����� ���� ���� �� � �������� ��������������� ��������'�������������� ������"��-����/� ����������� �� � ������ ��� � ����

"� �������� ���������������� ������� ����� � �� �������� -��� ��� ���� �� ��� �� ����� ��� �������� ������������������������������������������ ������ ����� ���� ������ �� ������ �������� ���� ���� ���� ����� ���� ����� ��� �� ���� � "�� �� ���� ���� ���� ������������������ ������������� ��� ����������� ���� ���� �� � � ���� ��� � ������� ����� ������ �����������������������

����� ���� ������ �� ����� �� ���� ����� ������������� ��� ����� �� ����� ��� �������� �� ���� � ���� ���� ����� ��� ������ �� ��� �� ����������� ������������ ���� ���� ���� ��� ���� ������ .� �� &� *G+� ��� �� A����+��� ����1�

� ��� ��� ��� ���� � � �� ����� �� ���� ���� ������� � ���� ��������� ���� ������ ���� ��� ��� � ������� ������

�� � ������ ��� �� ����� ���$��� ��� ����� ��2�#�'<�*�� ��� ���� �� ��� �� �������� �� 4��� � ��� �������� ���I���������� ������� ���������4��� �������� ������������������� ��������, ��� ������������ ����� ������� ���� �� ������ ������� �

������!��/## �������������� # ���������� �� ������ ����� ��� ��� �� � �� � ��� � �� �� �

�� ��

Page 72: Investigation Derailment

������ ��� ��� �� ��� ��� ��� �� ������ ��� ������� ��� �� �� �� ����� ������ ���� ��� �������

%�����4��� ������������������������ ���� � ����(�� �� �� ���� ������ ����� ���� �� �� �� ����� ��� ������� .������ ��������0�1��(����������� � ���������� ����������������������� ��������������� ���������� �������

@� �������2���3�40

� 8 ���������������� ��������� ���� � �"�V�-��� ������� �������

E�8 (���� ������������ ����"

E�8 (���� ������������ ����-

5 8 '�����������

@�8 ���� ���������� ����O�3� � � .� ���� �����������O�31

@�8 ���� ���������� ����O0��.� ���������������O01

8 ������������ ��������� ������� ������� � ����� ������������������

A��������� ������� ����0����� �����������������

����� ,0Z21

�������������������������������@��������

, ��� ��������� �����������0�� �������, ��

-����� D� ,0Z21

� ��� ��� ����� �� � ���������� ��� ����� �

������ �1

W�� � �� ����� ��� ��� ���� ��� ����� �� ���� -� ��������������������� �������E

��������� ���

���������������������� ����-�&

( ) eReGRe2G

maP 21A ++=

++

( ) ( )oRcesineGR 21 =+= � � .�1

���������������������� ����"�&

Page 73: Investigation Derailment

��

( )eGReRe2G

maP 21B ++=

++

� � eR1= .�����@��8�;1 .��1

%��� �������.��1�� ���.�1

( )

aG

RPPor

GRaPP

1BA

1BA

=−

=−

A����@��<�@

�8� ,

2T

R2T

1 =∴ .�����@��8�;1

��� �� ��� �� �������� ��������� .���� ��������� � � ��������1� ��� �� �� ����� .��������� �� ��� �� �� ���� �� � ����� �� ����1�� �� ���� ��� ��� ���������� ��� �� �� ����"�V�-�.������ ������� ��� ��� �� ����� ����������,�E

��O�E

�8��� .E

��E

�1

���� ���� �� ���� ��� ��� ���������� ��� �� ����� ����

8� ��aG

2T

-�� ���� �� .�� 2���3�461�� �� ����� ���� ��������� �� ���� ��� ��� �� ����� ��� �� ���� ����� ��� � ��������� ������� �����������

8�

2

aG

2T

faG

aG

2T

f

=

)���������� ���� ��� �������������� �� ���� ��� ��� 0� ������ #�� � ��� �� �� ���� ��� ���� @

�������������������, ��

����

2

o aG

2T

fZ21

= � � � � � � � � � � .3�031

Page 74: Investigation Derailment

��

������!�

oZ21

� ��� �� ������ ��� � ���� ���������� ��������0

��� �������� ��������� ���� ����� �� � ��� ��������� � )���������� �����0� ������� � ���� ��� ����� � ����� ��� �� � ������ ������ �� ����� � �� � �� �� �� � ����� ���� ������ ����� ��� ���� �� ������ ��� �� � ������ ��� ���� ������ ����������� ����-��� ����0�

���� ���� �� ���0� ����� ��������������� ����������� ���������� �������� �� ��� ���� ������ 2� � ��� �������������������� �� ������������������� ������ �

������ 0Z21

�� ��� ������ �� �� ������ ���� �� �����

#�� ����� ����@�������������, ����������� ������� ��

��������� ����� �������������2���3�44�

%���� ���� �� ��� � ���� �� �� �� ����� ��� 3;� �� ���

@������� ����0������ ��������������� 0Z21���� ���

@��� ��������������� ���, ��� �A���� ������� ���� ���������

��� ������������������������������������������$����������� ��������������������������������������������������������3�44�.�1�

���� ���� ���� ����0������� �������� �� ���� ��������7�����������������, ������ ����@

������������������ ���7�

���, ����� ���������� #�� �������� ������

Page 75: Investigation Derailment

��

������!!���������������� ���0������ �������#������ �������� ��� ���������#�� ��� ���� �#�0

������� �������

0o Z41

.e.iZ21

21

�� -��� �������� �� ����� ��� t21

2 � ������ �� ��� �

������0������������

���� �� ������ ���� �� ������ #�� �� ��� ����������0����������&

8�3K0�F�<�3K4�F

�<�3K>�F

<�3K39�F

�<�XXXX��

8�F�.��

���������������� ���8�F

1

����� ��� ����F������� ������������������������

�����0����������������������2 ����� ������.3�031

F�8�0��

2

aG

2T

8����2

aG

� � � � � � .3�001

@� ���� ��� �� � ����� ���� ���� �������� ��� ������������������������� ������� �����������F

����

��� ���� ������ ��� ����� ���� �� � ��� ��� ���� ����� ����������������������� �� �� ����������������������O��

Page 76: Investigation Derailment

��

������������������ ��������� ���� �����.���� ������������������������� �� �� ���������������� ��������� ������� � ����� ���� ���� �� ����� ���� ��� � ���������� ���������� ������������������������������������ �� � � ���� ���� ���������������� ��� �1

��� ���� ��� � �� ��������� ���� � ����������������� � � � ���� .���� �������� ������ ���1� ��� ���������� �������;�67���������������������������. �&� /� ��+�� �� ����=� �� ������ 3�91�� "��� ������� � �������������������������� ������� �� ���� ����� ���� $������ ;�97F

� =� ���� ���� �� ����� ��� � ���� ������ � �������

�������������������������������F �� ��������� ��������

� ����������������������������

����� ������� �� �� �����������F �� �� ���

����������������4��� �������������������� ��������������� ���������������.��� �����������1� ���������� �������F

�� ������ �

����� ��� � ��� ����� ������ .3�001�� �������� �������������� �����5K���������������������������.���$����� ������ �������������� ������������� �����1�

���� ������ ��� ������������������

������� �& ������ �� ������ ��� ������ ��� ��� �� �&�����

�������� �� ��������� ���������������������� ���� ��� ��������� ��� ������ ��� � ������ ������ ����� ��� ���� ���� ��������� ��������� ��� ���� �� ���� ������� � )�� �� �� � ����� �� ����� � ����� �� �������� ����������� ������������������������������������������������� ������� ����������� ���������������������������� ���� ��� ������ ���� ������� ��������� .����������������� ����� ���� ������� ��������� ����� � � ��� ��������� �������� ����1�� �2���3�47� ������ ���� ����

Page 77: Investigation Derailment

��

�������!$�"�� �0� ���������������������������� �������� ���� # ������ ���� � �� ��� ��� � ���� �����

����� �������������� �� ���� ��##�����

����������� �� ����������������������� ������������������� ����� �������� �������� ����������������������T �,��+�� �� ��� ������ ���������������������������� ������ �� �������� ��������� ��� �� ����� ������ �� ��� ��� ������������2 ���� �������������� ����������� ���������� �������=� ��������� �� �� �������������� ������� �� � ������ ������� ��� �������� ����� �� � �������� ��������� ���� ����� ������� ������ � �������������

-�������������� ����� ����� ���������� �������������� � ���� ���� ������ ������ �� ��������� � � ����� ������ ���� ����#������ ������� �� ����� ��� ������ ������� ����� ���� �������� ������� 2� � ��������� ��� ���������� �� ���� .����� ������ ���� �� ���1�� ��������� ������������� ���� ������ ������������� �������� ����� ������.2���3�491�

������!'� 1�� �& #���������� 0��� ���������� # ������ ����

��� � � ��� ����� �������� ��� ������������� ����������� ������ ��� ������� ��� ������ � � ����� �� �� ��������

Page 78: Investigation Derailment

��

��������������������������������� ��������������� �� �� ������ ����� ���� ������ ��� ��� �� � ������� ������

/������ ������ ���� �� � �� ���� �� ���� ����� � &

� ������� ��� ���� ������ � � ����� ��� ��� �������.���������������1�

� �������� �� ����� � �� ���� � � �������� �� � ����K� ���� ���� ����� ��� �� ���� � ���� ������ ����������������������� �� �����������

���������������� :5�*��#� ���/�/�%�"/����"��$� �!��(�!�%��

"����������������� �� ������� ����������������������� �H�"������ ���T �,��+���� ���� �F

� ��

�� �� � �� ��,�� �� ������ ����� ��� �� ������ ������ ��� �� 5 �� � ����� � ������ � �� � ��������� ��� ��� ����� ���� ��� ���� ��� � �� � �������� �� � �� ����� ���������� �� ����� � ���� ������ ���� �� ������� ��� ����.��� �����������1� ���������� ������������������������� ����

��������� �E�� (�<� ������ �$� *"�:�%� ��)��� ��� /�'��"%�>�� ��"� �!�� '5#�"�'� >��#�"�� �"� �� !���'��

����� �������� �� ���������������������� ��������������� ���� ���5K�� ��� ������������� �� ������� � ����������� ������ ����� � ����� � �� � ���������� ��� �� ���� ��� ��� � ������������� �� ��������������� ������ ������ ������� � ������� � ��� �� � �� ���� ��� �� ����� 5K�� ������� ������� ���� ���� ��� *�+� ������� �� � � �������� ����� ��*5+��� �� ����������������������� ��������� �������������������� �� ����� ��� �� ����� ������ ��� ����� ��� ����������� ����������� ����T �,��+���� �������� ����� ��� ����������.5K�1�

5K���������� ��������-�5��������5��4��� ��� �&

-�5�� � &� � ;�:>� � � � � � � � � � .5K�1�� 8� ;�9;>4

��5�� &� � � ;�:3 .5K�1��8�;�7;43

��������� ������������������5��4��� ��� �� �� ������� ��������������� �����-�5��4��� ��

Page 79: Investigation Derailment

��

"�� �� � ��� �� ����� � � ����� ��� �� �������������� �� ��� ����� ��� ������ ���� ���� ������ �� ��������� ��������� �����������������������

������� 1��������� ��� �& ������ �� ������� ���&������� ����1 ����

%� ��������������������� ����� �������� ����������� � � �� ���� ������ � ��� �� �� ����� � %��� �� ���������������� ���������������������������������������� � ���� ������

(����������� ����� ������������������������������ � ������

� ����� ������ �

� ������������������������� �����

5���������� ����� ���������� �� ������������ ������������"�-��/�����'���������������� ����������� �������� �� ��� '� ��� �� � � ���� �� ���� ���� ��� 3;� ���� ��������� ���������� ������������� ������ �������3;����A���� ���� ��������������������� ���"� ���������� � � ����������-�����/���� 3;����� � �������� �� #���� ��� � ���� ������ ��� ������� ����� �� � ���� �� ���� ��� .�1� 3;� ��� ��3; ��� ���� 0;� ���� � ��� �� � �� ���� �� ����� ��� ������������������������������� ����������������������������������� �� ����� ����� �� ����� ���� ���� ����� ���� � ��� ��� ��������� ��� ������������� ����

@� �������T �,��+���� ��� ���S����������� ������ ���� ��� � ��� ��� ���� �������� ���������� �� �������������������SK0���������������������������� ����������� � �� ����� � ���� ������� ���� ��$������� ��������������� ���� �0��� ������ ���������� ������#��������� ��������������������&

F��8�

aG

2X

� � � � � � � � � � � � .3�06� �1

��������� ��� ���������� ������� ��� �������� ����������.��,�;�97�F

������������������������������97R1���

����������F��

������ ���������S�����������������������������

Page 80: Investigation Derailment

��

�� ������ ��� �� � � ��$������� ��� �������� ���� �� ������ �������#��������� �����������������&

ss Z2a

GXZ == � � � � .3�06�1

���� �� � �������� � ���� ������ ������ ��� ����� ��� ����������

2� ����������36�������� ������� ������������ ��������� �������������������� ��� ������������������ ������ �%���� ��� ��������� ���� ��������� � ������� �������� ���2����3�4:�

-��������� ������� ��� �������� �������� �-�������������� ��������������������� ��� .��1�������� ����� ���� ��.�1� ��������.��1� ����� �� ��� ���� ������� ����.�1�

������!*�9��� �0� ������������������0� ���� ��#� �������� �#� !&�� �

�����0� ���������� ������ ��� ��� 1 ���� � �����

(�� ��� ������� �� ����� .���� 0��� �� 3�1����� ���� ������������� ���� ������������������������������������������������������ ����������� ��� ���H��A�������������������� �� ��� �� ������� ���� �� ���� �������,� ��� ���� ��� ���������� ������� ������������

��� �� � �� ���� ������ ���� ����� �� ���������������� ��� ��� �� � ������ ������������ ��� �������� �������������'����������������� � ������������ ��������������� �� �� ����� ��� ϕ ��� �� �������� ��������� ��� �� �� � � ���������� � ���� ����������� �������#�������� � ����������������� &

Page 81: Investigation Derailment

2

u aG

4T

Z

ϕ= .3�041

�� � �������� � ���� ������ ���� ��� ���� ��� ������ �������� I���� � �� � �� ����� ��� ϕ� ���� �����#����� ���� �������� ����� �� ����������� ,������� ������

�� ���-�� ����� ������ ��� uZ � ��� ����� ������ ��� ����� ����������)�������O������� ����������� �����)����� ��������������������� �������������� ���� � ��������� ����� ��� ϕ����� ����#���� ���� ����� ��� � �������� ���������������������� �� �������� ���

����� ���� uZ � �� ���-�5��4��� � ���������36������� �� ������5���7����

!������� ��� ������ ���� �� ��������� ����� ��� � ���� &

� ������� ��� � ��� .� �� ������ ��� � ��� ���� �������1

� �������������

�����6������������&��������������1

�� � ��������� ��� ������ ��� �� � ����� ������� � 2� ���������3����:0;������� ������������ �������������������������� ���������3�4���K��

� � � � ���� �������� ���� ��� ��� �� ������� ������ �� �&

�����6����#�%7

� ���� ���� ���� �� ���������� ������� ��� �� �������������� ��������������������������� ��������(����������� �� �������� ������ �� ����� ��� ������ ��� 4� ��K��)�� �� �� ����� � ���� � � ������ ������ ��� , �� ����� 4���K�� � ��������� ��� �� ��� ���� ���� �� � ���� ���� � ������ ��4 ��K��� ��� ��� �� � ���������� ��� �� ������ ������ ��3�4 ��K����� ���� ��������� � �� � � ���� ���� ��� ���� � ��� ����4�3�4�8�0�9���K��� � ��� �������� ������� �������3� ���3;;;���� 3� ��K��� �� �� ���� ��������� �� � � ���� ���� ��� ���� ������ �� 4�3� 86���K��� � -��� ��� �� ������ ������ � � 3� ��

Page 82: Investigation Derailment

69;� ���� 0�>� ��K��� ��� ���� �� � � ���� ���� ������ �� ����4�0�>83�0���K��

��� �� � �� ���� ������ ���� ���� ������� ��� ������������� ����� ��� ���� �������� ������� ��� ������ ���� ��� ������ ����� ���� ������ ����� ����� � � ������ ������ ������ ������ ������� � ���������� ��� ����� ��� ��������� � 2� � �� ���� ������ � �� ��������� ������ �� ����� ��� ���������� ��� � ���������� ������ ��� �� ���� �� ������ ��� � � �� ����� � ������ ������

�����6��� 1�!�%��

��� �� ��������������� ����������������� ������ ��� � ��������� �� ����� ��� �� ��� 2� � ��������� ��� �

����� ���� ����� ������� 1l � ������� ��� � ��������� �� ������������������� �������� ����������������� ������ � �� � ���������� �� ����� ���� �� �� ������ ���� ��#������������ ������ ����������F

������ �������.2���

3�4>1���������������� ���������������������� �������

2l ������������ �����������F��������������� �� �����F

��

.����������������������� � ���������������������� ������������������������������� ������� ���� ��������1

������!+�/## ����#��������� &�� 2������� ���������������������� ���� 2� ��� � �0����� � ����� �����

F�� ����� ���8� li

� � �� 8� ����� � ������ ��� � ��������� �� �� .���� �� ������ ���������3� ���:0;�� ��8�3K:0;1

��8� �����������

Page 83: Investigation Derailment

��

��� ��������� ������������������ ����������������������F

����I���� �� �����������F

������� ��

�� ����� � ������ �� � � ���� � �� ������� ��� �� ����� ���� ��� ��� � ��� ������ ������ ��� ��� �����������I��� ���� ����������� ����������������������� ��������I��������������� ������������������-����������� � ������� ������ ��� ����� �� ��������� ������� ��� ����� ��� � ��������� ��� �� ������ ��� ��� � ��������� �� ����� ���� ���

������������� �� � ������ ���� ������������� ����� ������� � ������������������������� ����� � ����������� �� ��� ���� ����� ��� ��� ���� ������ ����� ��� ������ � ���������� ���� ������� ���� � ��� �� ���� ������ �� ������� ���������� ��� �� ���� ���� � ��� ���� ��� ��� �� ����� ���� ����������� ������������������ �������� ��� �� ��������� ������� ��� �� � � ��� ��� � ������� .�������������� � �� ����� ��� �� 4� �� � ������ ��� �� ������������������ �� ����� ���������������� ����������� ����� ����� ��� ���� ��� 4� �� �� ���� ���� ���� ������ ������������������������ �� ��������������� ����������"�� �� ���� ����� �� ���������� � ������� ��� �� ��� � ��������� K� � ���� �� �� ��� �� ������ ��� ���� �� ������������� � �������� � �� � ���������� � ��� ������ ������ ������� ������������� ��� �� ������ � "� ����� ����� � �� ������ ����������������������������1�

�� ���� ��� +������������� �� ����� ��� �� ��������� �����T �,��+���� ��������� ����������F

������������

��� ������� ��������������� ��������� � ���������������������������

F�����8�;�97

�F

�F

��F

��F

�� � � � � .3�09�1

.��������� ��������������1

�8�;�97�F�0F

��<�F

��O�F

�� � � � � � � � � � � � � .3�09�1

.����������������������������� ������ ��������1

F�8 � ���� ������ ���� ������ ����� �� ��� ��� ���������������

F��8 �� ����������� ���� ��� � ������#�������� � ��������

Page 84: Investigation Derailment

��

F��8 �� ���������������������������� ������������������ ���� ���������� �� ����� ��������������� � �������������������������

F��8 ��������������������� ������������ ����������� �

.�����&����������.��������F�1�������� ������� �������

��� ������ ��,� ?���� �� � -�5�� ��� ���� >���� �� ���5���� �������������� ��� �������F

����������� ��� ���

�������������������F��2���3�4?1

������!4�%# ���� �����#�#��

���������F������� �� ��������������������-�5�����

��5�� 4� �� �� ��� ��� ���������� ���� ��������� ��!���������-� ����@�������-�� �+��%�����A���4K94���� B����%������ � �������� ��� /�� ��� @������� .�51C�� ���� %����A��3K3?99� B����������� � �������� ��� %��� �� @������.�51C�� 2� � ���� � ���� �� ������ ��� F

����� � ��� �

������ �� ��� � � ��������������3�3

��>��� ������� (��)���$�+����

F�� ��.��1��� ������������

% /��� ����#� ��)�� �#��/���)��

�A���� �� /" / T/ /.% -1 / T/

3 3����:0; Q 30�4 36�> 36�6 36�9 6:�; 6>�0

0 QQ :�> ?�0 >�: >�7 63�> 66�;

6 3� ���69; Q :�6 ?�9 >�0 ?�7 6;�9 66�6

4 QQ 0�: 7�; 6�9 4�9 07�4 0>�3

7 3� ���04; Q 0�0 7�4 6�3 7�9 04�0 0>�4

9 QQ .�10�4 ;�> .�13�7 ;�: 3?�; 06�0

Page 85: Investigation Derailment

��

Q� � &�36��������� �������� ���

QQ�&�36����������������������������������������� � � � �� ����

2 ��� �� ����� ��� ����� �� ��� ���� ������ �� ������������ � �����5�������4��� �� ��������� ����� ��� ���� ���� �� � -�5��� I��� �� ���� ������������� ����� ��������� T �,��+�� �� ��� ��� ��� �� ���� ��� A����+��� ������ ������ �� ������� ��� #���������� � ��� �����G����������� ��������� ���� �� ������� ����� ��� � �� ��� �������� �������������� ����� �����������������

�������� ������������3��������2

%���� ��������������������� ������������������������� ��� ������ ��������� ��������� �� � ���� ��� �������� � � �������� ����������� �� ��� � �� ������� �� ���������� ���� ����� ��I

������ ������������ ������� ��

��� �������������������������������������������� �������� �������������������������������� �������

������������������ ������ � ��������������� �� �������� ����������������������� �&

� �� ��� ����� ������� ��� ���� �����

� �� ��� ��� �� ��� � ��� ��� �� ����� � �������

��� ���� ���� � ���� ����� ����� ���� ����� �� ��� ���� ������� �� ��� ����� ������� �� � �����%�������� ������������������ ����������&

� �� ����� �������������� �� ����� ������������������������� �����������������

� �� ������������������ ��������

%������ ��� ���� ����� ��� ��� ����������� ��� �%A/2�.2 ���A��������@�������1����������������� ����� ��� ��� �� ���� ��� � �� � ���� ���� ������ �� ����� �� � �������� ��� �� ���� ������� ������ ��� �� ������ ������ ���� ��� ���� ������� ���� ����� �� ������ �� � �� ��� ���� ��������������������� ���� �������� ���������������������� �������������� �� ������ ������������������������� ������� ������

Page 86: Investigation Derailment

��

���� ���#�������������������������������������� ��)����������.

W�� � �� ������� ��� �� ��� ��� �� �� � ��� ��� �������������� ������ � ���� ���� ��� �� �������� ���� �� ������������ ������� ��������� ��������� ����� ���������������� ����� ������� �� � ���� �� � � � ���� ����� ����� ���� � ������� ���������� � -��� ��� �� ��� ��� �� ��� ��� �� ����� � ������� ������ �� � ���� ��� ��� ��� �� ���� � ���� ���������� �� �������� ���������������������� ���������������������� ������� ������� ������� ���������

"� ������ � ������ ��� ������� ���� � ���������� ����� ��� � �� ����� ��� ��� ������� ��� �������������� �/���� ����� ���� ����� ������ $� ��� 0� � � �� �� ��� ������ ��)� ����������� .���� � ���� ����� ����� ������ ��� � ��������������� � �������� ������������� � �������� ��� � ���� �� ���� ����������� � � ���� ��� ������� ����� ��1

"� ��� ��� �� �� ���� ��� � ����� ������������ ������ ���� �� ����� ������ ��� ����� ��� ��� ���� �� ������� ������ � ��� � ���� ���������� ������ ������ ���� ���� ��� �� ��� ���������� ��� �� ��� ��� �� ���� ��� �� �� ������ � ����������������������� ����� ��������� ����� �������� ������������������������

-������� ��� � �� ���� � ��� � �������� ������ ��� �������������������� �������� ��������������� ����� �� � ��� ����� ������� � ���&

I�� �J��<�E � � � .3�0:��1

E�8����� ����� ��� ������

��V���� ���������

����� ��� ��8�0� �����

��8� ;�4

���� �������������

I�� J� ;�4E� <0 � � � � .3�0:�1

.����� I��� ��� ��� �� ���� �� �� � �� �������� ��

������������ ��� 0� �� ��� � %��� �� �� �� ������������ ���� �������� ������������ ��������������������������������������

Page 87: Investigation Derailment

��

�� ������� � ������� ��� ����� �� ��� ������� � � ������� ������-���������� ���� � ������������������������1

��������� ���������������������� �%����� �5����� ��� ��������������� �� �������@����������������� �� �� ��� �� �������������������������� �������������

(�� �� ��� ��%A/2���� � ���� ��� ���� ��� �� �������� ����� � � ��������� ��� � ���� �� ���� ( @� � ����� ���� ������ ���� �� ���� ����� ��������� �� ����� ��� �������������������������������� ����� ����"���� ������ ���"�� E ��+� ���� � ������ �� ���������� �� ������ �� � ������������� ����� �&

ρ

+>

3P

1Hy � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � .3�0>1

� � ρ �8 ������������ ��� ���� ��������������� ������ �������� ��� ��������� �� ����� ���� ��������� ���� �������� ������������������

��� ����� ����� ��������;�>7�

E ��+���+���� ����������������������������������� � ���@�������������������������������@��������

%����1��"�� �"���� ������������������������������"������� �������������� ������������������������������������������ ���#��������������� ����� ����������������������������)��������

������������������������� �������� ������������ ��������������������������������� ��������� ������������$������� �� ������������

������������ �����������������������&

� ����������� ���������������������������������� ����� ���I

��������� ���

� �� ������ ��� � ���� ���� ������ ��� ������ � ������������������ ����� ����

.������� ������������������ ����������� ������������/��� ��6����>�1

Page 88: Investigation Derailment

��

����� � ���������������� �& �������� ���4����& ����������������2

3�36�3����@�������-�� ����������������� ������ � ������������������������������������ ���������������� ����������@�������"���� � �� ������������� �� � �� ������� ���� � �������� ���������� ������������������ �������������������� ����������������@�������-�� ����"��� ��������@'%)������ �������������F�����@���������������������������� ����������������������� ����������������� ��������������� ���������������� �������������������� ��������������� �������������� �������������������� ������ � ����

3�36�0 %������������������ �������������� ����������������������@'%)���������������� �������*� ������������������ �����������+��������������������� ���������������� ���� �� �������������������� ����������� �� ������������� ����������� ��������������� �������� ��������� �������������������� ����������� ��������������� �� �$����� ������������������������� ������������������ ������������� �����>;���K��� �-5������� �����������97���K��� �-5������ ������� I��� �� ��� ����� ��� ���� ������ ��������������� ��� �������� ���� �� �������������������������� ��������������������� ���������������������������� ����� �������� ������������������������������3;7���K�� �-5������� �����������:7���K��� �-5������������������������������� ��������������������������������� ��������������������� ��������!�������'� ��� K%����� .�������� 1���������������������!�������'� ��� K%����./����1�.� ���1V�!�������'� ��� �.- �����V�%� ���� 1����� ���������� ����������� ����������� �� ����������� ��������������� �������� ���� ��� � ����� ���� ��� �� ������ ��� ������������ � ����� �� ����������� ������#����������K� �������������������������������� ����� �� ��� ��� ���� ������ ���)����������� � ������ � ���������������������������� �� �������������������������������� ������ �������������� ������������&

�����������'���F� ��%�#�%���%�:���(�'

�� "���� ����� ��I��� ����������������������

� �������������� �����0��� ���������������;�>7�.3<EK61�� �E���������������

�� �������� ���� ������ ������� �� ����� ������ �

Page 89: Investigation Derailment

��

� �������� � ������ �� �� �� ������� �������,����� ��� ������ ��� �� ���������� ����#���� ��� ������ ������

�� "��������������������������� ��������� ������ ���� ��� ����������$���������������������� �������� ����� ������ ���������� ������ ����������� ������������������������������������� �

�� "�� ���������������������������� ������������� �� ��� ����� ����� �� ������ �� �� D� ���� ����������������������G���������������� ���� ������3K0;��������=���������������������DKG�������������3���.%����� �������� ����������� ����������� ����D��@'%)����� �������������I

�����D�1

� ��������������� ������ �� ��� ��� ������������������������ ��������������������������������������������;�6���������� ������������� ����� ������������������������;�67��������� ������������ �� ������������������� ������������������� ����������������

�� � ����������� ��� �������������������� �������� ��� ������������������������������������ �������������������������������� ����������� ��� ������������ ������ ��������������������������������� �������

�� ����������������������� ����� ��������� ���������������� �*�+�����*�+������������������������������������������ ������@����������������������� �� �����4=�����������6�:7����� � ��

�����������##����

� @�������������������� �� �����6�7=������������6�07���� � ����2� �!�W�����'�W������������@������������������� �� �����4�;;�

�� ��������������� ������ �� �������� ��������������������������������������������;�6���������� ������������ ����� ���������"���������������;�67�������� ������ ��� �� �� ��� ��� ���� �������� �� ������������������ �������������������

Page 90: Investigation Derailment

��

�� � ����������� ��� �������������������� �������� ��� ������� ��� �� �� ���� ��� ������� ��� � ��������������������������������� ����������� ��� �������������� ������ ��������������������������������� �������K�� ��������������

����������8���"'�� "���� ����� ��I

��� ����������������������

� �������������� �����0��� ���������������;�>7�.3<EK61�� �E���������������

�� �������� ���� ������ ������� �� ����� ������ � � �������� � ������ �� �� �� ������� �������,����� ��� ������ ��� �� ������ ����#���� ��� ������ ������

�� "��������������������������� ��������� ������ ���� ��� ����������$���������������������� �������� ����� ������ ���������� ������ ����������� ������������������������������������� �

�� "�� ���������������������������� ������������� �� ��� ����� ����� �� ������ �� �� D� ���� ����������������������G���������������� ���� ������3K0;��������=���������������������DKG�������������3���.������ �������� ����������� ����������� ����D��@'%)����� �������������I

�����D�1

� � ������������� ����������������������� �������� ��� ������� ��� ��������� ��� ������� ��� � ��������������������������������� ����������� ��� �������������� ������ ��������������������������������� �������K�� ��������������

�� ������������������������ ��������������� ��������������������������������������� ������@����������������������� �� �����4�7=������������4�07���� � ��

������ ��%�:���(�G�%��%!�"��'��%7��"/� ���"'���'�:���"�#���5#�"%�5��'��$�%�:5�#���(��5�#$�#:�"%�

2� �������������������������� ����� ���������� ���������������������� ��� ���������� ������������ ����� ��������� �� ��������� ��� ��� �������������������������������� ��� ������������������������������ ��� � ��� �� ���� ��� � �������� ���������� �� �� �� ��

Page 91: Investigation Derailment

����������� ������������������ ������������ ������ ������������������������������ ����������������� ����������� ��������������������� ����������������������� �� ������ �� ��������� ����� �� ���� ��� ���� �� �� ��������������������$������������� ����

3�36�4 )������������������ ��� �� ������ �������������� � ���������� ���������� ����� �������������������������� ������������=������������������������������ ������ ������������� ������� ����� ���������� �������� �������)������� �������������������� ��������������������� �� �� �� ����� ��������� ������ ���������������������������� �������������� ��� ������������ ����������������� �������������������������������������� �������������������������������������� ������������������������������������������� ������� ����� �

3�36�7 2 ������� �������� �� ������������������������� �� ������������ ����������� �� � ��������������� �������������������������������������� ��������� ����� ���������������������������������������� �� �������� ������������������������� ���������������������������� ����� #�� ��������������@��������� ������� ���������������������������� �� ����� ������������ ����

3�36�9 �� ���������������K��� ��������������������������� ����������������� �������������� ���������������� �������� � ����� ������������� �������������� ������������������������������ ����������� ������������������������ ��� ���������������� �������������������� ������� ����������� ������������������������������ ������ ������������ �����

3�36�:���� ���� ��� �� ����������������������� ������������� � ���������������� ��� �������������������������������� ������ �������� ��������������� ���� ������������������� ��������������������������� ������������� ������ � �����������������������E������/� ���� �A��9������������ �@������-�� �+�� ��� � ���� ?0K/!')K%@K4K;� E��� ���� 06�30�??� ������������������������ �������������������������������� � ��� ������������ ��������I��� ��� ��������������� ����������������� �����"���� �*"+����������������������� � ��

Page 92: Investigation Derailment

���������

�����������������

����� � ���

���� �������������������������� ������������������� �� ���� ��� �� � ������� ������� �� �� � �����,��� ����������������������������� �������������� ����������� ����������� �������

��� ��� ����� �� ��� � ���� ��� �� ���� #�������� �������� �� � ������ ��� � �������� ��� � ����� ����� �� ��� �������� ��� ������� ���� ����� �� � ���������� ��� ���� ������������� ��� � ��� ��� ���� ������ � � ��� �������������� � �� ����

)�� ������ �� ���� ��� � �������� ��� �� ����������� ������������������������� ����������� ���������� � ����� ���� ������ � ����� ��� �� ����� ����������� ���������������������������� ������������#������� ���� �������� � ��� ����� �� ������������H� ��� �� ������ ����������������������������������������������� ��� ��� �������������������������� ������������������������ ������ ������������� ���� ���������

����������������������� $������� �� �������

��������������������

���������������������������������������� ��������

������ �������� ���������� ���������������������������� ��� �� �������������� ��� ������ ����������� � ���������� ���� ��� ������ ��� ���� �������� ����� � �������� ����� �������������������� �������������E � ����� ����� ���� ������ �� ����� ��� ������ ��� �������� ��� �� ����� ���� ����� ��� �� ����������� ��� �� �������������� �� ������������������ �������

����������������� � �� ��������������� ���������� ������� ������� ���� ������������������������� ����� ������������� ��� � ��� ��������� �� ��� ���� ��� �����

Page 93: Investigation Derailment

��

����� �� ��� ����� ���� ���� ����� � ����� �� ������� ���� �� ���� ��� *% ����� I����+� ��� ���� ����������������� ��� �� ������ ���� ���� � ��� �� �� ����� ��� ���� �� ��� ���� �� ��������� ���� � ��������� ��� �� ����� ������� �� ��� ��� �� ��� � ���� ���� ������������� ��� ������ ���� ������ ���� �� ���������������������������� ��������������������������������������� ��� ���

������� ������������������������� ��������������������������������������� �������� �������

����� �� ����� ��

���� ��� �� ��� �,�� ��� �� �� ���� �� �� ���� �� �������� .� � $�������� ������� �� ����������� ������ ������������� ����� ���������� �� ��������1��������������������� ������� �� ���� ��������� ����������� �� �� ���������� ������)��������� �� ��������� ����� ��������������������������������������������� �����"��������� ��� �� ��������� ��� ���� �������� ��� ��� �������������� ����� ��������� ����������������������� ����� �������

E�������������������� ������� � ���������������������&

� ���������������������

� ��� �� �������������

� � � � ���� ��� ����� ��� �������� � �������� ���� ��������� ��� ��� ����

� � ������� ���������������� �������

� ������ �� ������� ��� � ��� �� � �� ��� ������� ���������� ��� �� � � ���� �� �����=� � ������ � ���� �����

� � �������

� ����� ���������� �� �������������

� ���� ���������� �� � ����

.�����"����� ������#����������������������������������������1

Page 94: Investigation Derailment

��

���� ������ ����� ��� �3� ����� � ��������-������� ��� ��3������������2.

"� ������� ��������������� �������� 3;���� � ���� � ��� �� ���� ������ ��������� �� � ������ � ������� ���������� ������ ���������� ��� ������� ���� �� � ������� �� ���� ���� �� �������,���� �� ��� ���� ���� ���� ��� ������������ ������������������������� ����� ����� �������������������������� ��������� ������� ��� ����������������������������� �������

��� ���� ����� ��� ���� �� �������� �� � ���������� ���������� �� ������ � D��� ��� ��� ���� ����� �� ���� A����+��� ����� ������ ���� ������������ ��� ���� ����� �� ����� ��� ����������������������������������

�� ������ �� ����� ��� ���� ������������� .��� �������� ��� � ������ ��� �� � ������ ������ ��� � ������1������������� ������������&

• ������������������������������ ���������������������� ��� �� ��� ��� �� ���� ���� ������������� �� ���� ��������� �� ��� � ���� �� ��� ���� ��� ����������� ������������������ �������� �� � ������ ��� �������� �� ����� ���� ����� �� ��� ���� ��� �������� �� �������� ������ ��� �������

• '������ ����������� ��� ��� �� ��� ��� �� ������� ����������� ��� �� ���� �������� ��� �� ������������� ��� � ������� ��� �������� �� ����� �� ��� �������

• ����������������� �� �������������������������������� ������ ������������� ��� �������������

• '������� ������ � ��� ���� ������� ������ ��� ����� �������� ��

• ����������������� �� ������������ ���������� ������������������ ���������������� ���� �� ������������ ��� � ��� ��� ������

'���������� ��� ������� ������ ���� � ���� ������ ����� ������ ���� ������������������ �� ����� �������� ���� ����� ������ � ������� � ������ ��� ��� ������� ��/��� ��6� ���>�

Page 95: Investigation Derailment

��

2� � �� ������� ��� �� ����� ��� �� ��� ��� ��� ����������� � ��� ��� ������� ��� �� ������ ���� �� ���� E ������ ��� �������� "������� ������� ���@������� -�� �+�� ��� � ���� :;�%����� ."� V� @1� 03K4� ����0?�;9�3?:3�

"������� � �� ������ ��������������� �� ��������������������������

��0�&� � �1����������� �

"������������� ����� �������� ������������������������ ������� ������ � ����������������

��6����� ����2 ���

������������� �� ������� ����� ����������������� �� ������ ������� ��� ��� �������� ����� � "� �� ��������� $���� �� � �� ����� ��� ���������� �� � � ���� ��� ��������� ������ ��� �� ��������� ��� �� � ���� ��� ��� ����������������������������� ������������������������ �� ������� ����� � ��� �� �������� � ��� �� ����������� �����

"��������������������������������������2���0�3�

Page 96: Investigation Derailment

��

���

�����

�9��

��

���

���

�#���

���

� �

�����

Page 97: Investigation Derailment

��

��������

���� ������������ �� ��������� ���������

��� ������������ �� ��� ����� ����� ��� �� �������� �� ������ ��� ��� � �� ����� ������� � � ���� ��� ��������� �� ��������� ���� ������� ���

���������������������� �� ��� ��� ������� ���

• ��������

• �������� �������

• ��������� ��

����������

�� ������������������ ������������������������ ���� ���� �������� ������� ��� ���� ����� ����������������� ����������� ������� ��������� ������������� ����� � ���� ��� �� �������� ������� ���� ������ ����� ����������������� �� �����

����� ���������

���� ���������� �� �������� �� ������ �������� � ������������

��������!����������������������������������������� ������������������� �"

������

������ ����

#������� �������������� ����������� �� ������������������������� ����������$����������� �������������������������� ��� �� ������ �� ���� ������� ��� ����� �� ����% ��������������������� ������ �������� ���������������� ������� �� ������ ��� �� ��� ����� �� ���� �� �������� &�� �������� �� ����� � �������� ���� ��� ������ ��� �������������� �� ��������� �� � ����� � � � �������

����� ��� ������ ������ �������� �� ���������� �����

Page 98: Investigation Derailment

��

�������� ����� ���������������������������� ������������� ����� �������'��������

���� ���� ������� �������� ��� ��� �� ������ ��� ���������������� ���

� ��������������� �

� ���� ��������

������������������������������

��� ���� ����� ��� ���� ��� ���� �� �������� �������������������� ������������ ����( �� ����������� ����� ��� ��� ������� )� � �������� �� ��� * ������ ��� ������� ���� ���� ������� ���� �������� ���� + ��� �� ��� ������������������ � � ������� ������������������������ ��

�������� ��!����������"�#�$����������������

��� ����� �������� ��� �� ������ ��� � � ����� �������������������������������� ��������

�����������

���� ��������

������� "�%�"&� �����

������ �������������� �������������������� �������� � ����� �������� �� ����������� +���� �������� ��� ���������������������������������� ������������������ ��

������' �(��)�"&������

����� � �������� ��� ��� �� �������� ������� �� ���� � ������ ���� �������� ��� ������ �� ��� �������� � ��� �������� �� � � � ���� ����� ������ ������� ����� �� ��������� ���������+���� �������� ��� ������ ��� ����� ��������������������� ������ ������������� ��

( ������� ���� ��������� � ������������ ��+ ��� �� ���������� ����������� � � � ������� ����� � ������������ ��

������ *� �������

,������� ����� -

��� �� ������� �����

������������ �

Page 99: Investigation Derailment

��

�� ������� ����� ���$����� � �� ����� �� � ���� ������ � ������� � �� � � ��� ���� ������� ��� ������ ����������� ��������������� �� ������� �� �����������������

������� ���������������(�����&���������������� ��� ����� ����� ��� #�� �� ��.��� ������� ��� �������� �� ������ ��� �������� �� ������ ���� ���� ��� ���� �������������!������� ������ ��� �� � �������������� ��������� ������ ��"����������� ������������������������������������������������������������������� ���� ����������������������������� ������������������������������.������ �� ������ �� �������������

������ �� ������� �� ��� ����� � ������� ������������� ��� �������� ��� ������ ��� ��������� � ��� �������������������������������������

#����� ����� �� ��� �� ������ ��� �� ������ � �� �� ��� ������ ��� ��� ��� ������ ����������� ��� ������������ ������������������ ��/�� ��������������� ������� ����� ������ ��

#��� �������� ��� �������� � �������� �� �������� ����� ������������������� �� ���������� ����

������ ��� ������� � �� �� �� �������� � ��� � ��������

� ��� ��� ��������� !� ������ � ������ ����� ���"����������� ������������������ � ���� �������������������������������������������������� ������ ������� ��� �������� �� ��������� ����������� � ������ ��� �������� ��� ������� ����� ���������

������ ��� � ��������� ������ ��� ������� � ������ �� �������� � ��� �.����� �� ��� � � ������� �� ��������

������ ��� � ����� �� ������ � ������ � �������������������� � �� ��� � ������������������� ���� �� ��� ����������������� ���

��+�� 0 ������ � ��� ��� � ������ ��� ��� ������ �� � ��� �� �����

Page 100: Investigation Derailment

��

,��"$#-����)������

��� ���� ��� �������� � ��� ��� ���� ���� �� � � ����������� ����������������� ����

�.$#-����)� �����

��� ����� ��� � ��� ��� ���� ���� �� ���� ����� ���������������

+��������(/

1 ��� �� ����� � ��� ��� ���� ���� �� � � � ����� �� ������� ���� �� ������ ��� � ������� � ����� !����� � ��������"������������ ���� ������������!���������������"����������� ����

���������������������������� � ����� ���� ���� ���� �������� �� � � �� � ������� ���� ������ ��� � � ��� �� ���������������������������� ������ ��#2�� � � ������ ������ ��� �� �� ����� !�� � �� ��� �� 31����������4"

1 ����� � ����� �� � ����� ��� � �� �� � �� �������� ������� �� � �� ��� ������� � ��� �������� � ��� �� ����� ����� � ����� �� �����

����0���1���+� �

��� �������� ��� �������� ���������� �� ���� � � ������������������1�������� ������������������������ ���� ������� ���� �� �������� ����!�������� �������"�

#�� ��� � �� �������� ��� ��� ��� � ������ � ����������������������������� ������������� ��������5������� ������� ������� ������ ��� � ��� �� ����� � �� �� ��� ��� ��� ����� �� � ������ � ���� ����� ��� ���� ����� ���������� �������� � ���� ���� �� � ������ � ��� ����� ���� ���������

��+� ������ ������������� �������� ���� �� ������� �������� ��� �������� ��������� � ��������� ������������ 6� ��������� ��������� ���� ��� ���� � ������ ���� ���� �� ��� �� ���� ��� ���� ����� ���������������������������� ��� ����������������������������� � ������ � ��� ������� ����� ������ ����� � �� ������� � ������ �������� �� �� �������� ��������

Page 101: Investigation Derailment

��

� ��������� ������� ������ 6� ��������� ������������� �� ������ ��� ������� ��0(��( ���������0����!��������� ���3�0(��(04��������"��7������� ��� ��� ��� ��� ��� �8� � �� � ������ � ���� +�������� �,������ ��� 1�2�� 6� 9�2�� ��� ���������� ������� ���9������ ��( ��������#� ����������������������� ������� � �� �������� � ��� ������� � ���� ������ ��� � � ������:�����(�����30�$��� ��4� �����0(��( ���������0����������� ���������������������������������� �������������� ���������������������������� ��� ����� 3+4��+ ��� �� ����������������� ������������������������������������� ����� ������ � ��� ��� ���� � ����

1�������� ��� ��� ��� �� 9�������� �� (���� �� 9�������� ������ �� 0,+;�� ������ ������ ��� ������� � ������ ���������� �������� ������������� ������� �������� ��������������

#������������������������� ���������������������� ����������������������� ���

��'� �,�1����������

0�$��� ���!������������3+4"

���)����)�(��(-�������(/�2+����3�����4

< #������������ �����

< ;��� ��� ��� �� ���� ������� �� �������� �� ������ ���� �� ��� ��� ������ ��������� ��� 7��� => �� �0(�� (0� 7�� ���� ��� ��� 7��� >&� �� �0(�� (07�� �8�

< ���� ����������� ���� ������ ������ �������� ������������� ������ ���������� � ��� ���� �� ����������� � �� �� ���� ��� ����� ������� ������ �� �������� ��������� ��� �� ������������ ���������� ��� ������ �� ���� �� �� ��� ��� ����� ?@� ==�� ��� )>� � ?A� �� �0(�� (0�� 7����� ��� �8������������

< ������ ����������� ���� ���

Page 102: Investigation Derailment

��

*))��������5�"����)�����(/

<� 9 ��� ��� ��� ���� ��������� �� � ��� �� ����������������9 ������� ���� ������������������������ �� ���� ���9������ ����������������

�������9��������������������������� ������7���&>����������$��������������������������������� ������ ������������������������ ����������&B�

C�� ��� � �� ��� ��� ������ �� ����� ������ + � ��� �0+�������� ������������� �� ��� ������0���������� ��� �������A�&��0��������� �������0+��������� ����������������������� ��������������� � �����������������������������������������D� ����������� ����� ��� �������+����� ������ ���� ��� � ��� ������ �� ����� ��� ������ ��� �������� ��� ��������������������������� ���� ����������� ���������� ����� �� �� ��� ��� ����A�A!"�� ���� � ������ �� ������ � ������������������������������� �� ��� ���0+��������� ������ ������ ��0(��7������6��8�

������������� �������� ������������ ������������� �

#���� ����� � �� ����� ���� � ���� �� ��� ����� ��������� ������ ��� ���������� � ��� ��� �� � ��� �� ��� �� ������ ���� ����

�"�������������"���������������"�� ����

��"�������������"�� �� ������ ������������

����� ����������� �������������������������� �����������������������������������

���� ������� ��� ������ �������� ��� � �������������� ���� ����� ������ ��� ��� � �� ����� ����� ��� ����������� ������� ���� ���� ��������� ����������������

Page 103: Investigation Derailment

��

����������� ��� � !���"� ������������������

��'�������,�*���

#���� ��� ������ ��������� ! �� 1�2�� �� 9�2������"�������� � ����� ��� &=� ���� ��� � ���� �� ��� ������ ���������!5���A�A"����������� ������������� ���������� ����� ������� �� ��� ������� &A� ��� �� �� ��� ������ ��� � �1�2�� ��9�2���������5 ��� ����� �����D�������������������EE���� ������ ��&=����

����� ������� �����

�����������#����#�

��'������55�(������5��&

�� ���� ������ �������� ������ ���� ������� ������������������������������������������� �� ��������������

��� � ���� ������ ����� ��������� ��� 5���A�E� !�� ��� ������ ���� �� ���� ���� �� ������ �� ����� ��� ��� ��� �������������"�

Page 104: Investigation Derailment

��

�������� ����� �������! ��������#��� �������� � ������

#��������� ��# ���#�����7� ����

������� �� �� � ��� ����� � � ��

������

����� ���� ����� !� ����� �� "#�$ ���$

%&'##("�� ����) ���� *��� +��!� �� "#�$ ���$

����������# ���#�����7� ������ ��2 ���+ ��

0,+;4��,����* � F / G�

#, B@H=HD+ E����E� AB�? E? &&�?

A?�? EE &H

AA�? EH @

����������# ���#�����7� ������ ��( ������+ ��

0,+;4��,���* � +�����!����" F / G�

@EHBE ≥&&H AB�? E? &&�?

I&&H A?�? EE &H

I&&H AA�? EH @

� ������ ��� �������� ���� � ������ ���������������������/�6�'�

� �������� ��������������

Page 105: Investigation Derailment

1�������� ��� ��� ������ ��� � ����� ��� ���� �� ������������������� ������������������������ ������������������������ ��� ��������� �������������������������� ��������� 9������� ������ ����� ��� ��� ������������ ������ ������

+����� ����� ��� ��� I� ����� ����� J� !������������������K�����������������������" !A &"

�������������������������&=������� ������.������ ����� �������� ������ ����� ��� ��� ������ ��� � � ���������������������������������� ��������� ������� ��� ���������

�������$���! �����#� %�������

��'����*� �,�*���

#���� ��� ������ �� ������ ��� �������� � ����� ��? ��� !1�2�� �� 9�2�"� ��� � ���� �� ��� ������ ����� �����!5���A�?"

������&���������#�

Page 106: Investigation Derailment

��'����� �55�(�������5��&

,�������� �� ������� ��������� �� ���� ��� �� �����

µ�������������� ������������ ����� �������������������������� ����������������� �� �� ��������������� ������������������-

7 ������ ����������� ��������� ����� ���� ��� �������� �������������-

������ �������������� ������������������� �������������������������������� ��� ������ ��� ���� �������� �������� ����� ���� ������ �������� �.����������� ������ ������������

��'�����������

#���� ��� ������ �� ��� � � ������ �������� � �������&A����!1�2�� ��9�2�"� ���� ���� �� ���������� ���� !5���A�="������������������������������������������������������������� ��β�

������'����#����!

��'���� �55�(������5��&

7 ������ ����������� ��������� ����� ���� ��� �������� ��������������

µ� ��������� ����� � ������ �� ��� ��� ���� �� ��

����������������� ����� ����������������� ��β�

Page 107: Investigation Derailment

��

��'�'� �� �,�*���

#������������ ������������������������ ������������� ��� ��� ���������������!=A�?��������� ���� ���� ��1�2�������� �� ?>������� �� ������ ��9�2������"���� �������������A?����!1�2�"� ��AE����!9�2�"���� ���� ����������������������!5���A�>"

������(�) �����#�

��'�'����55�(������5��&

��� ���� � ���� ��� ��� ������ ������ � ������ �������������� �� ��� ���� ����� ���� ���� � ����� �� ��� ��������� ��� �����D������� �� ���� ��� ���� ����� ��������������� �� �����

��'�6�,*���,�*���7����������

#���� ����� $��� �� �� ��� ���� ����� �� ������������ ��� �� ��� � �� �� �� ��� ���� �������� ?� ��� ���� �� ��������� �� ��������� ��������� ����� ���������� ���� ���������������� �� ������!5���A�B"

������*����� ����#� �+��������!��

Page 108: Investigation Derailment

��

��'�6�� �55�(������5��&

�� ����� �������������� ����� ���������� ����������� ������� ������ ��� �� ��� ����� ������ ��� ���� � ��������� ��� ������� ��� ����� ���� ��� ��� � ��� ���� ��� ������5���A�@�

������,��� �� !���!������ ����#� �# ��!��!�#�����! �����!��#�#�!�����#����� !��#

#����� ��� ����� ��� �� ������ � �� ��� ��� ������ ���� �� ��� ��� ����� ���� � ���� ��� ������ �� ������ ���������� �� ��� ���� � �� �� �� � ���� ����� �� ��� ������������������������ ����������� �������� ��������������� ����� ����� ���� ��� ������ � ��������� ���� ��� ��� �� �� ����������� ��� ������� ������������������� ���� ���� ������ �������������� �� ��� ������������ ����� ������� �� ��!5���A�&H"

�������-��� �� !���!������ ����#� �# ��!��!�#� �����#�����!��#

Page 109: Investigation Derailment

��

7���������� ����� ����� �������������������������� �������� ��� ������ ����� ������ ����� ���� �� � ������������������������������������� �� ���

��'�8��,,�1�0��1���1����,������������*

#��� ����� ��� ��������� � ������ ���������� ��������������������� �� �������� ������� ��� ������� ������ ������������

����� ������� ��� ����� ���������� ��� ����� ��(�����&��8�������;������ ���

��'�9�,�*����

����������������������������� ����� �������������� ����1� ��2���� �

�" 2 ���� ���� �0+�� ������ � ��

��" 5 ��1;F��(+��1(F��1;1F��1;1+ =H���1#���1#%��1#C��1;���1;F�9�

� � � � ��6� ��10%����10+������� ��

���" ( ������� ���!�(5��1L9C"6�C � � ?H���9����2����!���� ��" ?H���

������������!�!��

#������ ������ ���� �� ����� ����� ����� ������������� �� ��� ������ ��� ��� ��� ���� �������� ��� �����������������������&?HM� �����E�?� ����������������� �� ������� �� EH E?� ��D��� ��� ���� ���� ����� ���� � �������� �������� ���� ���� ��� ���� �� ���� ������ ������������ ���������� ������ ������� ������.��������� ����

Page 110: Investigation Derailment

��

����������������� �������������������� ���������������������������

9 ������������� ����������������������������� � �� �� � �� �� ���� ������� � �������� � ������ � �������� � ��������� ������ � ����� � ���� ��������� ����������� �� ��� ����� ���� �� ���� ��� �� ��� ������� �� ��� ������� ��� � ��� ��������� ��������

��'�:������������ �,�1

��� ���� �� � � ���� ������� ���������� �� ������ ���� ���������������D��� �������������� ��� ������ ������� ������� �� �� ������� �� ���� ��� � ��� ����� ��� ����� ��� ��������� ��� ��������� � �� ��� �� � �� ��������������� �� �� �� � �������� �������������� ���� ����������������� ������ �� ������ ���� �������� ���������������� ������� ���� ��

��'�:��� � �-����"�)���%� !5���� A�&E"

������������� ������� �� ��� ���� �� ���������������������� ����������������� ���� �������������������� ������������� ������������ ����������� �������$������ ���� ��

��'�:����"��)���%� !5����A�&A"

����������������� ��� ����� ��������� ������� �����������������������������������+�������� ��������

�����������!! � ���.

Page 111: Investigation Derailment

��

��� ������� �� ������� ��� � �������� �� ��� ����� �������� ������ ����������� �� ��������� �� ��� �����+��������������������������� ����������

������ ���� ���� ����� ����� ���������������� ���������� ���� �� ��� ���� ����� �� ��� ����� � ���� ��� ������������������ �������������� �� ���0����� �� ���� ��������

��'�:��� � � -����)� "��)� !5���� A�&)"

+�������� ��� ��� ���������� ��� ������� �� ����������� �� �� ��� ����������� ��� ������� ������� ��� �

����������� ����.

�������$�� �� ���� ��

Page 112: Investigation Derailment

���

������ ���� ������ �������������+�������������������������� ������� �� ���� ����� �� ������� ��� ����� ������������� ������ ��� ��������� �� ����� ���� ����� ��������� �� 33(����+������44��+������������� ���������������� ����������������� �� ���� ��� ������ �������

��'�:�'�-�"%���1"�(/��!5����A�&?"

������� ������ ����� �� � ������ ���� ���� ������� � ������ � �� ��� ������ ������� �� �� ������� ����

�������&��� �.���/�� 0�

��������� +���� ������ ����� �� ��� ���� ��� ���������� �������� ��� ��� ���� ���� ���������6� ����������� ��#���������������������� ������������ ����� �������� ���� ���� �� ���� ����� ��� ������� ��� ���� ����� !� � ��������"� ���������������������� ����������������� ���������� ������������ ������������ ����� ���� ������������� ������ �� ���� ��� �������� �� �� ��������� +���� �������� ����������� �� ���� ��� �������� ����������.��������$��� ��

#������ ��� ����� ��� ��������������������� �� �������������� ��������� ������� ��� ��������� � ����� �� ��� ��������� ����$�������������������+�������������������������������������� ������!������������������������"�������������� � �� �� ����������������������� ��������

��'�:�6������(-�(/��!5����A�&="

������� ������ ��� ������� ��� ����� ������������

Page 113: Investigation Derailment

���

�� �� ����������� ������ �������� �� ���� �� �$���� � ��������� �������� ������ ��� ������ ��� �������� ������ ��������� ������� ��� ��� ������ ������� %�� ������� �������� �� ��� ���� ���� � ������ ��� � ����� ������������ ����������������������� ������������+����������� � � � ����� � ��� �������� ��� �� ���� ��� ����������������������� �������$������������������

��'�;� �,,����1�������������* � �*����

���� ������ ������� ��� �������� �� ��� ���� � ������� ��=A�?������ ��������� ����������� ��������� �� 1�2�� ������ ��� � � ������� �� ?>� ��� ��� ��� ���� �9�2�������� �� � ����������� ����� �� ��� ��� .����� ������� ������������ ������������!5����A�&>"

�������'�1 �!�/� 0�

����� ���(�� ��"� . #!� ����� �� !� ��� ���. ! �

Page 114: Investigation Derailment

���

#���� ������� ��� ������D������� �� �� ���� ������������������� ������������������ ���� ����������������������������� ������ �������� ��������A�&�

�!��� ���

�!� �� � ��, �!� �� � ��, �!� �� � ��, �-� ����� � +��!

.�/� 0�/� .�/� 0�/� .�/� 0�/�1,,2 1,,2 1,,2 1,,2 1,,2 1,,2

3�4�'+� � & (�$ (�$ �) �( "$ �)����� ��

� -'+� � & (�$ (�$ � � � ������ ��

� -'+� � &� 4! �� (�$ (�$ � � � �

3�4�'+� � &� 4! �� (�$ (�$ ' ' "$ �)

;������������������������������������������������������������ �� ������������ ��� ������������������������ ������������ ������� ��� ������ ������� ����� ����� ��� ������� � � ����� ��� ��� ��� ������� ����������������������� ��� �������� ����������������������������������������� �������� �� �� ���� ��������� ��� ���������� �����������������

L������������������������������������� ��������������� �� ��� ���� �������� ��� �� ������� ������ �� ������������������ ��� ��������������� ��

��'��<��������*���

#����� ����� ��� ��� ������� ��� ���� �� ��

��������*��� ����"�

Page 115: Investigation Derailment

��

������� ����������������������������� ���������������.������ ����!�5���A�&B"�

* � ���� �� ��� ����� ��� �������� � ��� �������� ����������������������.������ ����������� ���� ��� ������ �� ������ ����� �������� � .����� � ��������������������

�� ���� ���� �� � � �� ����� ��� � ������� ������������� ����� ��� ������� ��� ������� ��� ��� $ ����� ��� ���.������������������������ ������������� ����������������������� �� ��������������� ���� ���� ��� ����� ��� ������� ���������� ��� ����� ������������������$ ������������ ������������������������������� ����$ ������

������������������ ������� �$ ���������� ����� ���� �� ��� � � ��� �������� � ��� ��� ����� ��� ���� ������ ����� �� ��� � ��� � ���� ��� � ��� ��������� ��� �� ���� ��������� ��� ������ � ����� �������� ���� ���������������������������

1�������� ���� ��� ����� ���� ������ ��� � � ���� ���� �� �� � ����� �� ��� ������ ����� ��� ������ ;����� ������������ ������ ��������

+��$��� � ��� � ��� � ���� ��� ��� ���� ����� ������������������������������ �� ����� ��������!0����0(��7�����6��8��H&�H?�&@BE"

2 ���+ �� 1�2� 9�2�

+���� &=HH��� @AH���

9����� &=HE��� @AE���

9������ &?@@��� @E@���

( ������� �� 1�2� 9�2�

+���� &=HH��� @AH���

9����� &=H&�� @A&���

9������ &?@@��� @E@���

��� ���� ��� ������ ����� ��� � ��� ��� �������������� ��������� ����� � ���� ��� � � ��������� ��

Page 116: Investigation Derailment

��

��������� ���� ������ ������ ��� � ��� �� � �� ������� �� �������� ���� ��� ��� �� ��� �������� ������ ������� ������������������������ �� �������� ��� ������� �����!5����A�&@"

��������,

(�����������������N�����������J

!9������ ������ ����� K� ������ ��������� �� � � � � � � � ����������"� � � � � !A E"

��������� ���������������������� ������������������������ � ���� ���� � ��� ����� ��� ��� ��� ������� �������������������������� �� ������ ����� �����

���� � ������� ��� ������ ����� ��� ����� ��� ���������� ����� ����� � ���� ��� � � ��������� �� ��� ������������������� ��� ������������������������ ������������ ����� ��� ���� ��� ���� ������� ��� ����� ���!������������ ��A &"�

��6�=����*�

���� � �� �� �� ���� �� ������ ��� ������� ������ �����������$ �����!5���A�EH"�

���� �� �� ���� ��� ������ �� ��� $ ����� ��� � ��� ���� ���� � ��� �� ��� ���� ��� ������� �������� $ ���������� ������ � ���� ��� ���� ������� ������� ����� ��� ��� �������� $ �������������������� �� �����

5 ������������ ���������$ ��������� ���������������� ����� �� ����� � � ��� �� ����� �� ��������� �� �� ���� ��� �� � ���� ���� ��� ����� � ���� ��

Page 117: Investigation Derailment

���

��������-�2�"�#��

��� $ ������������������� ������������������������ � ������ ��� ���� � �� ������� 1�� ��� ������������� ���������������� �������������� ��������� ����� � ��� ���� �������� ��� ����������������������� ���� $ ����� �� �� ��� �� ��� ����� �� �� ���� ��� ��� �����������$ �������������������������������� ��������������� $ ����� ������� � �� ���� ���� �� �������� ��� ������� ���������� ����� ��������!���� �0(��( �������0������7���������8"�

��8�*>���+�>�

������ ��������������� �� � � ����� �

������������

�� �����������

��8��� �*���+�*�����*>���+�>�!5�2��A�E&"

��� ����� � ������� ����� ���� ��� � �� � �� �� ����� ��������������������� ������� ������� ���� � �� ��������� �� ����� �� ������� ��� ������� ��� ��� ��� �����$ ������ ���� ���� � �� �� ���� ����� �� ��� ����������� �������������������� ���$������ ��������� ���������� � �� ��� ��� ����� �� $ ����� �������� ��� ������� �������������������� �� ������ ����� ��� ������������

���� ���� � �� � ����� �� � ���� ������� � �������� �� �����$ �����

Page 118: Investigation Derailment

���

��8���� �5�(��� ��� ������ !��"���� �.��� !�.

1������ ����� �� � � � ����� ���� ����� � ���� ��$ ���������

1������������ ���������� ����� �����$ ����� �� ������ ������������������������� � ������ �����5���A�EE�

����������3���#�� ���#���4� ���4

����������54�.�� ������ ���#��������#�!�� �! �"#����.����#�!� �6�"�#��

����� � �� ������ � � �$����� ��� � ����� ��������� ��������� ����� � ���� ���������� ��������� �� ����������������$ ������������

;��� �� ������� ��������� �� � ������ ��� ����������������� �� �����$ ����

Page 119: Investigation Derailment

���

���� �� ��� � ��� ������� ��� ���� � � � ���� ���� �������������������� ������������������������ ����������� �� � �����������������������

��8����������+�*�����*>���+�>

0 ����� �������� ��� �� ����� ����� � ����������������������������

��8�����1&���)"�(��������"�+��"����� !5���� A�EA"

���������������������������������������� ��������1L9C�( ������� ��������������� ����� ��������1;F�1(F��10%�����

ROLLERS

JOURNAL

ROLLERS

�����������/���#��� ������ ��� ���#��74� ���4

��8������-�"�(��������"�+��"����� !5����A�E)"

��� ����� ���� �� �������� ������� � ����� ���������� ������� ����������� ���������

+�������� � ����� �������� ��� �� � ����� ����� �������� ��������������#�������������� ������� ������� ������ ����� � ������ ��� ���������� ��� � ������ � ������ �������������� � ����� ������ � ��� ��� ���� ���� � ���� ��� ����� �E��� ���� � ����� ����������� � ���������� �� ���� ����� �� �������������E� �A������� ������������� ��������� ������

������ ���� �� �������� ��� �� ������ ��� �(5� ��� � ��� ������� ���������������� ��������������1;1+����

Page 120: Investigation Derailment

���

��8��������"�)�1�"��)��������"�+������� !5���� A�E?"

�������������������������� ����� �������������� � ���� ��� ������ ��E� � ��� �� ������� ���������������� ��� ��� � ������ ����� ���� ��� ������ �����,������ ������ ��� ���� ���� ��� ����� ����� ��� ����� �� ��� ��� ��������� � ��� � ��� ���� ��� ���� ��� ��� � ����� ��������� ���� �� ������� �� $ ������1��� ���� �������������� ���� ����� ���� � ���� ������ ��� ����� �� ������� � ��� ��������� � ���� ��� ���� ����� ��� ���� �� �� ������ ��� ������� ��� �� � ����� ��� ������ ���� �� ���������� ���

����������� ������ ���� ������������� ����� ������1;F*��1(*����

�������

��������$���� ��� ���#���4� ���4�����/������ ���� �� �

ROLLERSJOURNALROLLERS

��������&�/��!���� ���� � ����� ��� ���#���4� ���4

Page 121: Investigation Derailment

���

�������� ��0 �����1������������ ��������� ��12��� �������������

+�� ����� ��1������ �����C � ����� ���� ��* � ������������

&� (������������0 ���� EH�ADEE�@� #� �� � ��1����� ���������(�

+����1 ����

E� (����������0 ���� EE�@� 1;F��1#�D��1;1F 9O ���1#��!P��� ����(���� "

A� (����������0 ���� EH�A� #� �����������:�(�1 ����6�(0���� ��

)� +��������1������ EE�@� 1;1+�!2����"�1;1+�!�+#"1#��!2����"

?� +��������1������ EH�A� 1#C���� ���

=� +��������1������ &B�&� 1#+� !+����"

>� �������0 �����1����� &B�>� 1#+�!P��"

B� �������0 �����1����� &=� �(C���� ���

����� ���� �� ������� ������ ����� ����������� ��� ������ ��� � ���������� � ������� �� � ����� ������������� �������� ��� ������� $������� �� ��� ������� ���� ��� ������������ ������ ������� � ���� ���� � � � ���� ���� ��

��8��� ���*� � �� �*�

;�� ��� ���� ���� ���� �� ���� � ��� ��� �� �� ���� ��� ����70;� ��70��������������!5���A�E="

��������'�38��#��3����! �

Page 122: Investigation Derailment

���

70;������������� ������ ������������������������� ��������70����� �� ���� ��������� � ���������������� ����

��������������� ������ �� ������

���������� ������������ �

7���7��� ����� ������� ������� ���

0���0� ������� ������� ���

;� �� �;������ �� ����� ����

������������ �������������

7���7��� ����� ������� ������� ���

0���0� ������ ������������� ������� ���

��� ����� �� ��� � � � ������� � ��� ��� �����70;� ��70������ ����� ������������������ ��70;����70��������� �� ���� ������ ����� ���������

������ ��� ������� ������� ��� � ��� ���� �� ���� �������� ������������������� �����������������������������#�������� ����� ������� ���������� ����� ��������������� ����������������0������������� �����������������7��������������� ���

��8�'� �*���,�+�*�����*����=����*�

9������� ��� ������� ������������ ����� ���������� ��� ������� ����� ��� ��� $ ����� !���� 5���A�E>"���������� ����������� �� �

��������(�3�������� ���#���!�6�"�#��

Page 123: Investigation Derailment

���

�� ���� ) �������!��" !��"

1�2�

9������ ? ?

9����� &H &H

9�2�

9������ A A

9����� = &H

��� ������� �������������

����� ������ ��� ��������� ��������� /� 6� '������������

�������� ������������������

*>���+�>� �,�1� �0�$��� ���!������������3+4"

���)�����(/�2+����3�����4��

< ������ ������������ �� ��� $ ����������� ����������� �� ���� � �� ����� �� �� ���� ����� $�� ��� ��

< ������ ���� ���

< % �� �

< ������ ������������������� �������������� ���� ���������

����� ��#����������� ��������������� ���� ������ ���� ���������� ��� � �� ���� ��� �������� �� �� ������� �������� ������������� �� ����������� �����

1��(-�������(/�2+����3�����4� �

< ������ �� �����D������� ���

< % �� �

< 7���� ������� ���� � �� ���� ���� � � ��������������� �������� ��������� �D�����������������

Page 124: Investigation Derailment

���

��8�6�*>�����*� �*� �*>���+�>�����0�

����� ����� � ��� ������� ������� �� ���� ��� ���� �� �� ���� !5���A�EB"� ���� ��� ����� �� ��� ��� ������� ��� ��������� � ������ ����������� ��� ����� ��� �� ���������� ��������� ������������� �� ���������� �

�� ����������� ��������������� ���

������ ���� ������ ��� � ��� ����� ��� � ���������������� ������� ������� � ������ ������� ���������� � ��� ��� ��� ����� � ������ ��� �������� ��������������� ��������

��������������������������� ����� �������

� ����������������� �� ����������������������������� ��������� ��� ������� � ��������������� �� ��� ���� ��� ������ ������ ������ �� ���� ��� ���� � �� �� ����� ����� ����� ��� �� ��� ��������� ;�� ������� ����� � ��� ������ ��� ��� �������� ��� � ���� ��� ��� ��������� �����������������������������

�������*�74� ��"���9����#� � 0��#���4� ���4�����: �

���� � ��� ����� ���� � �� �� ��� �������� ����� � �� ���� ���� �� �������� ��� ��� �� ������ ��� ��������� � ��� ���� ���� ������ � ������ ��� ��� ������

Page 125: Investigation Derailment

��

��� �������� � � � ������ � !� ��� ������� ����������������� ����� ��� ���������� ������ ��� ������� ������� ��������������������������� �����"�

��� � ��� �� ��� � ������ � ���� ����� )� ���������� ������ ������ �� ������ ����� �� �� ���� � �� ��� � ������ ����������������������� ���������� ��

��8�6��� 1���"��(�� !��#���� �-�� -�"�� (-��/� ��)� �.��!�.� �"��?�� 13 �)�"�"

��������,�;�! �����#�� ��#��!"��#��� � ���# ��� !� #����# � 0��#���4� ���4�����: � ����#�

����������������

���������������������������������� �� ������������������������������������������ ���� ��� ����� ������������ �������� ��������������������������������� �

� ������ ��� ����� � ������ �� ��� �� ���������� !"�"�#"�"$

9�������=��� !� ���� ��������7;%"

9������&H���� � � � � � � !� �������������� ��������� ���������������������� ����� "

Page 126: Investigation Derailment

��

�!%&��� ��� �

�9�������EH���

�9������E?���

�'�(�)� ��� �*+%,��-".�"#)/'�(����"�01"21"34$

�* �����&E���

�9������&B���

���� �������������

���� �������� ��� ������� ������������ �� ������������������������������������ �������� ��� ��� �� ��� � ��� ������ ��� ���� � �� ���� ����� ����������������������

��'���� ��������� ��������������� !"�"���#"�"$� �

9�������A��� !� ���� ��������7;%"

9������&H��� !� �������������� �������� ���������������������� ����"

������� ������ !"�"� ��#"�"$� �

* �������������������� ���� ����� �� ��� ��

�!%&��� ��� �

9�������&E���

9������&B���

��� ��� ��� ���� �� ��������� ���� � $ ����� ������� ������ ������� ������������������������������������ ������ ��� ��� ���� �� �� �� ��������� ���� ������� ������������������������

����� ������ ��� ����� �������� ������� � ������������ ��/�6�'�

����������������� ���������

��=�1����2 "�5�.�)�!&�@A4

��������������������������������

< ����� ����� � ��� �� �������� ������������ � ����������� ���� �� �������� �� ����� ��� ��� �������� �

Page 127: Investigation Derailment

���

< ����� �� �� �� ������������� ����������� ���� ���������

< ����������� ������� �������� ������ ������ ������ �

< ���������������������������������� ������ �����������0(��( ���������0������7������ ���8

< ;��� �� � ��� ������ ��������� �� �� ���� �� �� �� ������

< ������������� ��������������� ������ �����

< 1�������� ���� ����������

< 1��������� ��$�������������

�����������������������

< �� � ��� ��� ������ ����� ��� ��� ��� ���� �� �� �������

< ����� ����� ������� ��� �� ������ ����� �� �� �� �������

��+� ��� � ��� � ������ � ��� ����� #,9�� ������� � � � ����

��������� �����������

#��� ���� ������������� ��� �������� ������ ���� ��������������� ���������� �������� ���.������������������ ������������������������������ ���� ����������������� ������ ������������������������������������ ���������� ��� ������� �� �� ��� ������� ��� ������� ��� ����������������������������������!����(�����&��L����� ����� �������������� ��'"�

���� �������� � �� $������ �� ��� ���� ����� ��� ������� ���� ���� ��������� ��������������������� ������ ���� ������� ��� �������� ��� �������� �� ������� �� ����������

#���� ���� ������ ������ ��� ������ �� ������� ������ ���� ��� �� ���� ��� ���� ����� ��� ���� � ��� �������� ��� ������������� ���� ������� ����������������� ����� ����� ������ ��� � �� ��� ��� ��� ���� ��� ���� ������������ �������������������� �������������� ���������������������� ������ ������������

Page 128: Investigation Derailment

���

���� ������� ��� ���� ������� ��� � � ���� ������ ����� ��� �������� �� �� ������ ��� ������� � ����� ���� �� ����� ����� �� � � ��������������� ������� ��� � ���� ������ ��� ���� �������� �������� � ����� ��� � ��� ������ � ���� ������ ��� ���� ������ ��� .���� �� ���� ��������� ��� ��� � � ��� ���������� 1�� ��������� �� ��� � ���� ������������ ����������������� �������� �������� ���������

* ������ ��� �����������������������������

��9� ����

+�������� �� ���� ���������� �� ����� ����� �

����������� ���������������

�������������

���������

��9�����*,�����*���*� � ����

��������� ������� �������� ������������� �������� � ������� �������� � ��� ��� ��� ������ � ���� ������� ������������������������� ������ ������������������ ������!5���A�AH"

��������-�; ������ ��.�#�! ������#��<� ���#��.��� ���� �#: �! �

* ��������������������� ������������������������������ ������ � ��� ��� � ����� ���� ��� ���� ���� ��� ��

Page 129: Investigation Derailment

���

�� ���� ���� !5���� A�AH"�� #���� ��� ������� ��� ����� ��� ������������� ��������������� ����������� ����� ������� ��� � ��� �� ��� ������ �� �������� ��������� ���� !5����A�AH�"�

�� ���� ������� ��� � ������ �������� !5���� A�AH"�� ����������������������� ���������!5���A�A&"

����������!�����!�����#�

���������� ���������� ������������� ������������ ���� ���� �� ��� ����� ���� !�������� � ��� ���������"�������������� ��������� �������������������� ��������"�

���������������������������������������������� � ��� ��� ������ ����� �������� :����� � ��� ��� ������� ���������� ��� ������ �������� +���� ������ ������ ������ ���� ��� ��������� �������� ��������

���� ����� ������ ��� ������� �� ����� ������� �������������������������������������+���� ����������������� ����������� ��>?����� ��� �������������� ���� ��� �� ��� ��� ������� ��� � ���� � � �� ��� ������� ��� ������ ���� � ������ ������ ��� ��� �� ������� ��� ������� �� ��>?� ���� ���� �������� �������� �������� ������ �������� �������� ����������� ������5����A�AE�

��������� ���� ����� %�� �� !��#� "�: � =�>� ����� �.� �� "�:

Page 130: Investigation Derailment

���

��9������ �"���� ���"� )�5�(��� ��)� ����"��(��� ���5� �"��%�����)� ��"���

����������� ������� ��� ������� ���������������������������������������� ��

���������������

�� ������������

,"��� (�%!�"

5����������������������� ����������������� ������� �������� ����� ��� ����������������������� � �� ������������� ����������% ����������������������������������� ��� ��� ������������������������ �������� ���������� �������� �� �������� ����� ������ �� �� ����������������

�"�C � ������������������ � � H

K� A���

��"�2 ��� � ����12 �H

K� =���

���"�2 ��� � ����92 �H

K� ?���

% ������������������� ��� ������������������ ��� � ������ ��� �������� �� ����� � �������� �� �� ���� �����$����� � ("��� ������ ���� ������� ��� ���� �� �� ������������� ��� �������������������� �� ��� ���� � ����� ��� ��������������������������������������� �� �����������

��� �����.��� ,t900

L2

#����

C Q ������� ������� ��� ������� ���� ������� ��������� � ��� ��� ������� ���� ������� �������������

Page 131: Investigation Derailment

���

Q ��� ��������� �� ��� ������� ���� ��� �����������������

����� � ����� � � ��� ������ ��� � �� ��� �������� �������� ��� ���� ��� ���� ����� ����� ��� .������������ ����� ������� �� ��� ��� ��� ����������� ����������������������� �������� ��������������� ����� ��� ��������������������������������������������������� �� ��� ���� �� ����������� ��� ��� �������� �������� ����������������������������� ��� ��� ������������������ ����������� � ������ �� �������� ����� � � ��� ���� ����������� ������ ��������� �� ������ ������������������ ��������������������

��"/���� (�%!�"

5 ����������� ���� ������ ������� �� ��� ����������� �������� �� ���� ��� ���� � ���� �� � ������ ���� ������ � ���� ��������� �� ��� � �� ��� � � ���������� ����������� �� ���� ���������� ��� � ���� �� � ��� ����� �������������

���������� ���� ������������� �������������������� ���������������������� � � �� ���)��������������� �������&A�����% ����������������� ���� �� ���(����&�� 5������ ��� (����� ��� 6������ (����� �� )���� ��������� �� ����� ������ ��� ��� � � ��� ����� �� ���� �������� ��� ������ �� ������������� �� ������� ��������� ����� ������ ��������������� ��� ��� ���� ����������

��9�����-�(/������������)��("���� �"��

����� �� ���������������������������������� �� �������� � ��� �� ��� ��� ���������� �� �� ��� ����� �� ������� ������� ��� ��� ��� �� ��� �� ������� �������� �!5����A�AA"�

5 �� ����� � ��� ��� � ������ � ��� �������� ���� �� ������ ���� �������������������

L��� � ��� ��� ������� �������� �� �� ��� ����� �� ����������� ����� � ������L������� �������� �� �� ����������������� ����E����

L���� �������������� ����� ���� ����� ������

(��������� ��������������

Page 132: Investigation Derailment

���

!" �������������������������������������������������� ������������������� ����� ������� ��������&�H?����

!�" �������������������������������������������������������� ��������&�&?����

!�" �� �������������

!�"�����7�;�%�������� ��������E���!��"�������� �����������Q�)���

!�" (�������� ������������ ����������������� ��������� ���� ��� ������� ������ ��� ��� �� �-��������������� ��������� �������� �

!�"�&�?���� ��� �� �������

!��"�A���� ���������������

������������ 0� �"�� #���#���� ��"�%�� � ������#

��������$�3��#��������#�"#� ����.

Page 133: Investigation Derailment

���

��9����� �"���� ��)� ��"���� ���"� )�5�(��� –� "�B�(�����2�"�5�.�)� !&� @A4

���������������������������������

< �������� ������������������������ ������ ������������������������� ���� ���

< 1�������������������� � ������ ��������������D ������������� ��� ����������

< ���� ���� �� ������� � ��� ��D �� ��������� �� �� ��������� ��� �����&A���� ��� ��

< 1������ ������� ������� � � ������ �.���� ��� ��� ���� ��� ������ ���� ��������������������

< 5����� �����������������E?���� ������ �� ���� �

< ��� ����� ���� �� ������� ������� � �� ��� �������������� ���� �

< +�� ��� �� �������������������� �������� �� ���������� ��� ���� ������������

< +�� ��� �� �� ������� �� �� �� �������� ���� ��� ��E?���

< +������ �������������������������� ���� �� ���� ������

< 1�������������������������� ���� ���� ����� ��$��� ������������ ����������

< 1������ ������� ������� ���� � � ����� ���� � ����� ��

< ;�� 9���� 2���� �� �� ������� ������� �� ��������� �� ���� � ������ � �� �� ���� �� ���� ���������� ��� �� ������ ���� �������

<� < 1������ ������� ���� �� ������� ���� ������� ��� ������ !������� ���������� ���� �"

<� < ����� ������ ��� ������� � ���� �� ��� ��� � ���������� ��� ��������� �� �������� ����� � ��� � �������� �� ��� � ��� ���� #���� � ������� ��������������� �� �� ����� ������� ������� ��� ���������� � � ��� ���� �� ��������� ��� 5���A�A?�� ����� ��� ������ �� ������� ���� ��� ��������� �� ��� ������

Page 134: Investigation Derailment

���

�������� ��� ������� �� �� ��� ������� ��� �������� ����������������������������� �� ���

�������&� ?#� �� ����� ����#�� � �� .�: � �"!�����������" ��.�: . #!��������#�� � �!��� �������� 9���� 0� ����! ���� !�� .�: 9� �� �#�� �"!����� ��� �� � �"�!�� �#� : �!� �� �.��# #!����.�: . #!�

�����������������������

< �� ���� �� ��� ��� ���� �� ������� ������� ������ ����������������������������������������������������� �� ����� �� ������� ���� ����� �� ���� � ������������������� ����� ������ ����������������� ���������� ��� A� ���� ��� ��� ���� ����� �� ���������������� ������� ������������ �����������

����� �� ����� ����� � � ����� � �C0�� ������ ��� ����� ����������� ����������������� ������ �� ������

< +����� �� ���������!�������"���D ������������� ��� ����������� ��1L9C�����

��9���'���55������5��-����"����

�� �� ���������������������� ���������� ��������� ��������� ������������������������������ ���� ��� ���������� ��� ������ �� ��� �������� � ��� ��� ���� ������ �������������������� ���� ������ � �� ��������

��9�������1*�� ����

��� �� �������� ���������������������� � ����������� �����%�������������� !5����A�A="�

Page 135: Investigation Derailment

��

��������'�1 �� �������#�

#���� �� ���� � ��� ��� ��� �� � ��� ������ ���������� ���� �� ��� ������������������������������������ ����������

��9���� 1������ �,�1��������1*�� ����

( �� �����������������������������

�������� ���� ����������

��������������

��������������� ��������

� � ��� ����������� ��������� ���������������� ������ ��������� ��� ������� � ���� �� !���� ������� ���"�

��9���*��� ����� 13 �� )�)52

����� ��� ������� � � ��� ���� ��� ��� ���������� ������� � �� �������� ������ ������ ��� ��� ������ �������� ������ ���� ���� �� ��� ��� ��� ������ ��� �� ������������� ���������������������������

��������(�7������#���#�5�?�/�� �

Page 136: Investigation Derailment

��

����� ��� ����� � �� ��������� �������� ��������� ��� ������������������������������ ���� �������.������� � �� �� �������������� �� � ���������������������� ��� ��������������������� ������ ���L9:������ ��(�������#������0������

���� ������ ��� ��� ������� ���� ��� ��� ����������������'�������!������*��4��� ����"�

��9�'� *� ���

,������ ��� �� � �����

������ ��������

����������!���� ��"������

��9�'�� ,��1���� *� ���

��� ��� ���� ��������� ��� � � ���� ��������������� � ���� ���� ���� ����� ���� ���� ������������� ��������� ������� ����� �� ������ �� ������������������ �� ����������� ������� ���������������������������� ����������� ���������������������������� ��� ������� �������� ���� ����� � ���� �������� �� ����� ��� ����� ���������� ��� ������ ����� ���� ����� �� !5���A�AB"

��������*��#! �%� ������ !��#

�� ������� ������� ���� ���� ���� ��� ������� ��� ������� ������������������.������

�� ���� � �� �� ������� �� ����� �� �������� ��� ������� � ���� ����� �� ��������� ��� ���������� �� ������ ��������������5���A�A@

���� � � ��������� �� ����������� ���������

Page 137: Investigation Derailment

���

��� ��� �������� ������� ��� ��� ������� �� � ��� ��� ����������� �� ������� ������� ��� ��� � ����� ������ ������ ���������������� ��������������������� ����������������� ���� ����� ��� ������� ���������� ������� ���������

5���� �� ��� ��� �������� ����� �� �� � ������ ����� ���� � ����� ��� � ��������� ����� � ������� � ����� ���!�� ��� 1L9C� � ��"� � ���� �� ����� � ������ ����� �� ������!5����A�)H"�

�������,����#�%���� ����� !��#��#"�� �

������$-�����#����� !��#���.��#���!����.�����"�� #���#����5�;� �� ��

��9�'�� �&)"����(� �%����

������ ���� ����������� ������� ��������� ��� ��!� �� ������ �����)��-���"� ���� �� ������ ����������������� ��� ��� � � ���� �� ��� ���� � � ��� �������

Page 138: Investigation Derailment

���

���� ����� ��� ���� � ����� �� ���� ����� � ���� �� �� ��������� � ��� ����� 0�������� � ���� �� �� �� ������ ���������!�5���A�)&"������ ����� �����!C������� ����������� �� ������"� ���� ��������� ������� ����������� �

�������$��� � � ��� � ���#��� ����"�� ���.. �� ���#����9 �..�#���0#��#����������!

��9�'�� �5�(������)�%������&���%

���� ������ �� ����� � ������� ��� � ��� �������� ��� ��� ������ � ���� � ������� � �������� �� ��������� ������������������������� ���������� ����!����(�����&��8�������;������ ���"

��� � ��������� ������� ��� ������ �� ��� ��� � ��� ���������������������������������������5 ����������� ��� ���� �� �(5� � ����� !�(5� C������ ������� �� �(5�� � ��"�� ��� ��� ������ ��� ��������� ���� �� ��� ��.������ ����������� ������ � ���� ��� ��� ������������� ��� �� ��� ��� �BH ��� ��� ���� �� 1�2�� ��� >&��� ��� ���� �� 9�2��� �(5� ������;������������ �� ������������� ����������� �������� �������� ��� �������� �� ������ �� �� ���� � � ��� ����� ��=H ���

%�������� ���� �� ! �� �(5� � ����"� �� ����� ��� ��$����������!������������3+4� ����0(��(0"�

��:�+�������*���

�� � �� �������� ��� � ��� ���� � � ���� �� ��� ����� ����������� ��������� � � ������� � ��� ��� ������

Page 139: Investigation Derailment

���

��� ��� ��� ��� �� ����� ����� ������������ ����� ������ ������������������� ��������������

������������� �������������� ������������� ����� ������� �� � ��� �� ��� � ��� ���� ���� �� � � � ��������� �� ��������� ����� �� ���� ������ ����� ����� ���� � � �������������� �� � ��������� �� ������������� ��������� �� � ���� ���������� ��� ����� ���������� ��� ���������� ������������ ��������� ������1������������ ������������� � ��� � � ��� ��� ����������� ����� ��� ��������� ��5����A�)E�

���� � ��� ���� �������� �� ��� �� � ������ �� ��� �� ���� � � �� ��� ��������� ��� � � �� ���� � ��� ��������������� ����������������� ���������������������������������� ���� ������� ������� ����� � ������ �������� �������� � ����� � ������1���������� ���������� �������� �$������ ������� � ���� � � �� ��� ��� � � $����� ���� ���� � �� ��������� ����� ���� ������ ������� ���� ����� ��� �������� ����� �� ������������������������ ������ ������������������ �������� �� �������� �� ��������

�������$������ ��!�!��#

����������������

Page 140: Investigation Derailment

���

���)"��(�� ��� !����� "�������� ��� ��� �%��"����)�5�(�� ��� ���/� 5�"� ��� �?���� �5� ��&� !����� ���(/� !������?��?�)� ��� �� )�"���%����� #���� � � ���� � ��� �������� ��� ���� ����� ����� ��� ��� �������� � ���� ��� ����� ��� ����������� �������� �������������� ����� � �� ������$������ ��� ���������� � ��

#����� � � �� � �������������R� ������� �������� ������ � � ���� � ���� �� � ������� � ���� �� ��� ������������ �� ��� �������� � ���� ������ ��� � ���� � � �� ��������� � ����������������� ��������� ����������� ��� ������ ���� �� ��� � ����� +���� �������� �� ���� ��� �������� ������������� �����$������ ����������������� ���� � ��

7 ����������������� �

:����������!5���A�)A"

C��� �� ������� �� !� ����� �������� ������������ �� ��� ��.������ ����� � �������� �� ���� ����� � ���� 5 �� �������� � �� ��� �� �� ����������� �������� �������������"�

�������� �������� ������������������������������ ���

���� �������� � �� ��� ��.������ � ��� �������� � �� ���� �� �� ����� �� � ������� ������������ �������� �������������������

������$������?# : #�� ����#�� .���� �� �����:�!9�����"# : #� ��� �#� ���!���:�!

��;�+�*C����*�

;�������� �� ��������� ����������������� �� ��� � ������� �� �� ���� �� ���� ��� � ��� �� ����� �.���

Page 141: Investigation Derailment

���

�������������������������������������� �������� ������ ���� ������� ��� ���� � ��� ���������� ���� ����� ������������������������������������������������� ��

,������ ������ � ���� ����� ��� � ��� � ���� �� ��������

������� �����������

��� ����� �������� �� ��� �$������ �� ���������������������� ���

:������������ �� �������� �����������������

��������������������� ���� �������������

10�OL�2L�0� �0LPL(��;*+�!������������3+4"

� � � � �������������������� �������������� �

� 8����� ��������� ����� �� �� ������ �� ���� �� ��� �� ����������������� ���������������

� 1������ ��������������� �������������� ���������� ���������� ����������� ��D������������������D �� ���� ���� ����� ����� �� � ��� � � ���� � � �� �������� �� ��������� ��� =���� �� ����� �� �� ������������ ���� ������������� �

� ���������� �������������������������������� �� �������� �������

� ������������������������������� ��� �������� �� �� ������������ ���� ���

� +���������� ��������� ����������� ������D����� �� ���������� �� ����� �� ��� ����� �� � � �� �������������

������������������������ �

� 8����� ��������� ��������� �� �� �������� ���$��� ������ ���� � ��� ��� 0���� E�&A�E�?� �� ��� �0(�( ���������0������7���8�

� 8����� ������ ��� �������� �� ������ �� ���D��������� ��� ����������� ������

���<��������� ��,�*��

Page 142: Investigation Derailment

��

���<��������� ��*����

��������������������������������������� ������� ���� $ ������ ��� � ��� � ������ �� ��� ������ ����� ����������� ��� �������� �� � ������ ����� �� � ��������� ���� ���� ����� �������� � ����������������� ������ � �������������������������������� �� �������

���<���0���1*����

���� ������� ���� ��� ������� ��� ��������� �������� ��� ����������� ���� ������ ���������������� ��������� �������������������������� �������������

�� ���� ��� ���������� ��� �.������� � � ���� ��� ������ ��� ���� ����� �������� ��������� �� ������� �� ����������� �� ������� ���� �� EH���� ��� ���������� ��������������������� �������

���<����� ��,�*��� �,�1� �0LPL(��;*+�!�����������3+4"��������������� ������� !1�2�����9�2�"

� (������������ ��� �������� ��������� ��� ������ �� ��� � ����� �� �������� ���� �� �� ����� ��� ������� ��������� �� ��������������������������� ������ � ���� �� � ���� �� � ������ ������� ������� ��������� ������������

� %��� �������� ��� ��������� �� ���������� ��������������� ������������ ��� ��� ���A?������ ���� � ���� � ��� �� ��� ���� �� 1�2�� � ��� � ���� �AB���� ��� ���� ��1�2�� � ������ � ���

����� � * ����������������������������� ���� ���� ���� ���������

� ������� ������������������ ����������

�����+�,,��

1������ ������� ���� ���������� ������ �� �������� �� �������� ���� ������ �������� ��� ���� � ����������� ��������� � ����� ������ ��� ����� �������� ���� ����������� ����������� ���������������

� ������������� ����������������'����������������

� � ��� ��������� ��������/����������������

� ��������� ������ ��� ����� � �� /� ��� '� ������ ���������

Page 143: Investigation Derailment

��

������� �,�1� �������� ��� 0���1*��11����1����,�+�,,����,��1�

�" ��������������������� ���������� ���$ ������������������������������ ��� $���� �� ������ ��������������� ��� ������ ���!5���A�))"

������$$�5�� !����: �!� ��� #!�� �!�� �#��"���#����� ���!6"# !��#������� !���� .�!� ���#����� !���� ���� ������#�

9���������������������������������������������1� ��2�������9����2����� ���!� ������� �����"����� ������ ��

5���� -�����

1� ��2��� &&H?��� &HAH���

������ �������

9����2��� ?B?��� ?A?���

������ �������

����� � � � ���� ��� ��� ������� ������� � ���������������������������� ���������������� ����������������������� ����.������������������������������� ���� ������� ���� � �� �� ��� ��� �������������

��" ,� �����������

���" 1������ ��������� ��������� �� �� ��� � ���� � ��� ������ � ���� ��� ������ ����� ! �� 1�2�� 9������������� ����������� �� ������� ���� ���� � ���� ��� ������ ���� ��� A?���� ��� ��� ������ �� �� �� ��

Page 144: Investigation Derailment

��

� ���� � ��� �� ��� ���� �� �� ��� ��� AB� ��� ������ �� � ������� ��-� ����5����A�)?"�

������� �,�1� �������� ��� ����D��*��11����1����,�+�,,����,��1�

�"�1��������������

��"�,���������

������$&���4�.".�� �.�!! �������� . #!�����"�� �� �� ���.��!��#��.�������!��#

�� ������� ����� ��� � ��������� ���� ����� �� ������������� �� ����� ��� �� $��� �� �� �� ��� ���� ��� ! �1�2�"� ������ �� ���������������������� ����������

"�2 ���� ���

5 �� � ������� �� �?B)���

5 ���� �� ���� ��)H=���

!������� ������ ��� =A?� ��� ��� )?=� ��������������"

�"�( ������� ��� ��?B)���

!������� ����� ���=A?���"

��+� ;�� �� ���� � � � ��� ��� ��� ���� ������� ���������� �� � � � ��������� �� ��� �� � ����% ������� � � ���� ������� ��� �������� � �� � ������ ���

������� �,�1� �������� ��� �11����1��� �,+�,,����,��1�����+��� ���1���

1������ ���� ��� ��������� �� �� ��� � ���� � ��� �� ���� ��������� ������ ��� ���� � ���� ��� ������ ����� ;�1�2�� ������� �������� ����������� �� ������� ���� ���

Page 145: Investigation Derailment

� ���� ��� ������ ���� ��� A?� ��� ��� ��� ������ �� �� ���� � ���� � ��� �� ��� ���� �� �� ��� ��� AB� ��� ��� ��� ��� ������� ���!����5���A�)?"�

�����'�+�,,������*�� �,�1� �0�$��� ���!�����������3+4"

���������������

� 1��������������

� 9 ��� ��� ��� ���� ������� �� � � � ���������� ��� ������

� 9 ��� ��� ����� ������ �� � ���������� ������������ �����������������

� 1���������������� ���� �������������� �� �� ��� ���������

����������������� �

� 1��������������� ���� ����

� ��������������

� 1���������������� ���� ��������������

������������������������

� #� ��� ����� ���� � ������� �� ���� ��� � ������ ����������

� 1������ �� ������ � ������� ���� �� � �� ���� ������������ ��� ������������ ������������� �������

� ;�������� ��������� ����������� ���������� ������ ������� �����3:4�����������������

� 1������ ������� ���������� �� ���� ��� � ��� ��� � ������� �� �� ��� ���������

� 1������� �������� ��� ����� ����������� ������ �������0����� ������0(��( ���������0����

� #� ���� ������������������ ���� � � ������� ������� ���� ��� ���� �������������� ������������

� 1������ ����� � ��� � ��� ��� &A� ��� �� ���� ������ �� �� ��������)?����������� ���������

Page 146: Investigation Derailment

� 1������ ����� ���� ���� ������ ��� ����� ���� �� � ����������� �� ���� �������

����� �� #���� ����� ���� ��� ����� � ������ ��� ���� ��� �����1������ ���� ������� &@���� ��� ��� �� �� � ����������� ���

����� �����������������������

� ,���������� �� ������ �� �� ���� ������ �� � ��� ��=) �������������� ��������� ������������������������� �������� ���

� 5����� �����������������E?���� �� ���� �� ���������

* �� ��� ����� ��� ����� ��� � ��� � �� �� ����� �� ������ � ��� ��� ����������� ����� ���� ��� ������ ������������������������.�����������

Page 147: Investigation Derailment

���

��������

������� ����

������������� �������������������

�� ������� ��� �� � ���� ���� �� ��� ������ ����� ������ � ����� � � ����������

��� �� �� � ��� ����� ��� �� � � �� �� ��� ���������� ��� �� �� ���� ����� ��� � �� ��� ����� ��� �������� �������� � ����� ����� �� �������� � ��� ���� ������� �������� ������� ���� ������ ���!����!����������������� ���� � � ���� ���� � � ��������� �������� �� �� ��� ��!�� ������ ��� � ������ � �!�� ��!� ������� ����� ���� ������� � � ��������� �������� ��������� � �� ��� ���"��������#�$%&������������������� �������������������������� �!�� ������ � �� ���� ��� � ���� �� ������ ��� ���� ������

���� ��� �� ����� ������ � �� ������� ������� � ���� ������� �� '������� "�!����� ���� ������ � ����� �� ��� ��������������������� ������� &� ���������� ���������� ���� ���������� �

����� ���� ���� ��� �� �� ��� ���� ������� ����� � ��������������������������� ��������� ��� ��������� �� ������� ����������������� ��� ������� ������������ ��

"���� ������ ��� �������� � � ��� ������� ������ ���� ��� �� ����� � �� �� ��� ����������� � � ���� ������ � � ������� ���� ����� ������ �� ���� ������� ������ ��������� ������������ ����������� ��� ����� � �� ������� ������ ��� ����� ������� ����� � �� ����������� ������� �������� �� � ����� ��������������� ��� ������� ������ ������ ����� ��� ������ ������ ���������������������� ����������������������� ������������������� ��������� � ����� � ������ �� ��� �������� ��������� �� �������� ���������������������� ���������������� ������������������ �����������������������&�

Page 148: Investigation Derailment

���

���

����

���

� ��

���

��

����

��

���

����

��

� ��

��

���

��

���

�������

Page 149: Investigation Derailment

���

������������������������������"()*+,*�(-.+(�/+��0$1�&�

������ �� ��� �������������������������� �'(���� ��!����������1�$1���� ������!���������������������%2���3���4��������������� �� �������������������������������� �� ����������� ������������� ���������!��� ��'(����� ����� �������� ����� 0���������� �� ��� �� �� ��� � � ���������� ���� $5�#$� �� ����� ����� ���!��� ������� ������!�������� ��0���������� ������ �������� ����$5�#$������������� ��!��� �� � ��� � �� ��� �� � ���� ������ ��!������� � ���!������ ���� ��� �� � � ����� ����� ��� ����� ��� �� ����������������������� �� �

6 ���� ������ �� ����� � ������ �� �� ���� ��� �� �������� � ��!������ ��� �� ����� 4�� � ���� ���� � �� ��������� �� ��#�� ��� ���� ���� ���� � � ����� �� ��� ��!� �� �������� ��� �� � �� ���� ��!������ ��� �� ���� ���� ��� ���� ����������� � �� ���� ���� �� �� � ������ �������� ���� ��� ������� ����������7�������!�������� ��������� ����� �� ��������� �� �������� ��� ����� ��� �� � � ������ �� ����� � ������������� ���� �������� ��� ����� ��� �� � ���� ��� � � ����� ��$�

� ��������� � ����� ��� � ����� '(� 0����� � �� '(0���������� ������ ��� ��������������������� �� ��� ��'(���� �� �� ��� ���� �������� �������� ��� ������ �'(�0����� ��'(�0���������������������'(�0����������� ����������������� ���� �������

� ������������������� ���'(�0�������������������'(0����������������������������� ���� �������

� � ������ ���� �� ����� ������ � �� ������ �� ����� � �� � � ���������� ������ �������'(�0����� ���������� ���'(0������

����� ���� ���� ���� ��� ����� �������� ��� '('� �� ��� ���0�����8�0���������� �

Page 150: Investigation Derailment

���

���

����

���

���

���

��

���

���

�!

���

���

Page 151: Investigation Derailment

���

������ ����� !" #��� $��%&��'�($� )��*�+�,(!'

���������� �� �������� ������������ ������������� ���

������� ��� �� � ����� �� ����� �� ����� ��

������� ��� ��������� ����� �� ����� �� ����� ��

������ ���� ����� �� ����� �� ����� ��

������ �������� ��� ���� �� �� �� ����� �� ����� ��

!������� �"��� ���� ��#��� � ��#��� � ��#��� �

"���� � � ����$��������� �����%

$�%� ���&���� �"��� ��"� ��� �#�� �� �#�� �� �#�� ��� � � � ���� �����

$�%� ���&���� �"��� ��"� ��� �#�� �� !�� !��� � � � ������ '������ �� ����� � � � ������

"�������� �� ����$��������� �����%� (

���&���� �"��� ��"� ���� ��� �#�� �� �#�� �� �#�� �������

��-��������������������������.�/

9���������������������������������������������� ����� ��� �(������:

�9+;�����

�)���� �������������

�# �����������

����: ������������ ��� �����������������������9+;��9+9*�9+<�� 9+�� ����� ���� ���� ���� ����� ��� ���� � ������������ ������������������� ������ �����+ �� � �������9+;����� �������������������������������������� =9+;,�� ������������������� ����������� ��������������� �������������� �������

�� ������ ������ �������� ����� ����� ���� ����� ���������� ������ �:

������������������������� �� ����������

Page 152: Investigation Derailment

��

��!����!� ����� ���������� �� ����

���� �� � ��� �������

� ����� ������� �� ��� ������� ��� ���� ������ ���������������������� ������������������������������"� ������������������&�������� ��������7����������������� �������������� �������� ��� ���� ������ �� ��� ���� ������� � ���� ������� ��� ��� ��� ��� ������� �� ���� �������� � ����� ������� ������������������� ����� ���� ��

)���� ��������������� ��# ����������������������������������������� �9�>�� ����������$$�?1� ���!�� ����

��-�����0�+�,(!�"()*+,�(������/���0 �?1�8�0 �@$&

����������������������� ����� ��������������� �A6�'�� ��� �A����� �

������������������� �� ������������������������ ������� ������������������������ �������� ��� ����������"##$����� �&� ���������� ����� ��� ���������� ���� ������ ��� ����������� ���!����!��������!����!�������� �� ��� ����� ������ �!����!������ ���

���� �� ���� ���� ���� �� ��� ������ ��� �� � ���� � � ��������#�

9����� �� ��!��� ��� ���� ������ ������� ��������������� �� ���� ������ �� ���� ��� ��� ����� �������������������������������������� ��������� ��������������� � �� ���� ������ ������!����� ����� ��� ��� ���� �������������� ������������������ �������������� ����!������� ���� ���� ��� ����� ��� �� ������ ���� ��� =������� � ��������,� ����������������������������������� ������������������������������ ����� � ���������������� �������� ��������!����!�

������������������ ��B� ��%����0

6

−+

����!����� �������� ������� ��� ����� �� �������������������� �������� ��������������������������������'���� ��������� ������������� �� ������������� ���� ����� ����!�����#����

.��� ������ � �!�� ��!� ��� � �� ��� � ������ ��� ��� ��$5�����0�!��������������� � �������� ��$2����

Page 153: Investigation Derailment

���

���

���#

�$�

��

���

��

���

��

��

����

%&

'��

���

�(

��

����

�����

����

����

� �

���

�����

��

��

��

����

����

��

���

�������

����

����

���

��

��

��

������������

���������������

������

����������������������������

���������

������������������������������� �

�����!

����������

������

�������������

����� �

�!�

���

���

����"������

����������

������� �����������

���������

�����������������

��#������

�� ��

�����

������������������������

�����!$!

�%����� ���

�� ����������������������������#�

��������

���

��������&��

�$!

�"��� ��������� ��

������������������

������

� �������������!

�'�� �

���������������

�����������������������

�������!

Page 154: Investigation Derailment

��

9+;����� ������������ �� ������������ ������C��������������� ����� �� �� ���� ��� ��� ������ ��� ������ �� ����� ����� ����������������������������������� ��������� � ����������������� ��� ���� ����� �� ���� ��� ��� ���� ��������� ������������ ��"�������� ��������������� ���������������� �������&����������������� ��������� ��� C����

+������������������

9������������� $555���

4������������ �555���

�!�� ��� $5�#$��

���� ���� � �� ��������� ����� ��(� - ����� A'� ���9������'�����,�

���� ������ ��� ��� � ������� ���� �� ��!������������ ����������%2���3������� ����� �������� ����� ������������5����3��

���� ������� ��� ��� �������� ���� ���� ��� � �� ���������� � � ��� ����� ��� ����� ����� ��� � ������� � � ���������� ��'�������

��-�-������������������

������ ���� ������ ����� � ����� ��� ������ � � �����������:

�������������"����� ����9+9����� �����&

��"()*+,�(������/���0�$5?�� ��0��$5@&

�()*+,�*����(����������"()*+,�(������/��0�$1�&

�'� ���������"()*+,�(������/���0�$12&

���� �� ���� ���� ���� �� ��� ��� �� � ��� ����������� � �� ()*+,� ���� ����� ������ ���� ��� � � � ����� ���� ����2�

� �������� �� ������������� �����!�������������������� � ������ �� ���� ���� "����� � �������8�'� ��������&����������������������"������ �()*+,�*����(���������&������������ ������ ����������������� ���� ���� ��������� ���������������������������������� ���� ���� ��������� ���� ������ ���� �� ������ ��� ������ ��� �� ������ � � ���

Page 155: Investigation Derailment

���

���������$������������������)� (���(���

�������*�$����������������+$&,��$��������(���

Page 156: Investigation Derailment

���

������� ���� ������� ������ ���� �� ��� �� ��� ���� �!�� ��!�������������������������������������������� ���� ����� �������� ������� ��� ���� ���� ������� ���� �������� ��������� �� ��7���� �������!��� �������������� �� �

-!�������������������������������������� �������������� � ������"�����������&�������������������� �������� ������ � �� �������� ����� � � ���� ��� �� � ������ �������� ������������������� ������������� �����������������

��-�-�����$�"%'

������ �� �������� ������������������ ��������� �� ��������� ������������� �)���� ��������������� ��� ���:

>� ���

D )������ � � �������� �!�� ��!� ������� ������� ���� ������������������������������ ������������ �������� ������������

D '���� ��� ��� ���� ������ ��� ���� ������ ������������

.��������

D *���������������� ��������������� ���� ��� ������������������ �"������������������������ � � ������ ��!�&

D *��� �� ������ ������� � � ����� "�!����� � � ����������&

�������$������ ������� ���������������������� �*����(����������

������ ��-��� �!%� #��% "&���'� ($� � �1(!2� $��1�� �(, �'�

)�������� ����� ()*+,*����(���

�� �!�� ����"�& $$�?1 $$�?1

$� 9��������������������"��& �?$@ $555

#� 4�������������"��& @�� �555

�� ���������!������� � *E������ ��(��� ��������� � ��������������

���������� �

Page 157: Investigation Derailment

���

2� 9�������� � �5� �� ��� ��"/������������& "2�� ����� "%�� �����

����& ���&

1� '���� ��������� ������� �����������

�� � "�&�F������ "��& 1�"����& G1

���"�&�F� ������ ��"��& 2�"����& G�

%� )���� � /� ����� ��������������

��������������

?� *��������������������� 1��"�����& ��5

� ����� �������"��3�& �?�"�����&

@� *����������������"��3�& 21�"�����& %2

�#�"�����&

��3��� �������

��3�������������������

�������������������������� �9+;/����� �� �������� ����� �� '�*/69� $$4�� ���� ��� ����� ��������� �'�*/69�$$4"0&� ��� ���������������������������� ��������� ������������� ��*���7�� ���'�*/69�$$/F�"/������C��&� �� '�*/69� $$� /F9� "/������ C��� ����� ���� ���� �����&����� � ����� � ���������� ���� '�*/69� $$� H*� ������ ����� � ��������� ���� ���� ����� �������� � ����� ��!�������������� ����� ��� ��� �55� ��3��� �� '�*/69� $$4� ��������� ��� ��� �� ������� ��� '�*/69� $$4� "(����������&� ��� ������ �� � ��� ������ � �� ��������� ���� ������� ���������� ����������������� ����:

'�*/69� $$4

'�*/69� $$4�"(����������&

'�*/69� $$4"0&

'�*/69� $$/F

'�*/69� $$/F9

'�*/69� $$H*

Page 158: Investigation Derailment

���

��������������� �������� ���������� ������ :

9+;/ 9+9(

9'/ 9+9(/

9'/� 9+9<

9(/ 9+9</

9�./ 9�E

9�.>F/

��3�-������ ������������

���������������������������������������� �������� �� ������� ���� ������ �� ��������� � � ���� ���� ������������� ���� ��� ��� ��� ��� ���� ��� �������� �� ������� ����� �� ��������� �� ��� ������� ��������������� ���� ��� ��� ���� ��������������������������1����%�8���?���������������� �������� ���� ��

������� �������������'�*/69��������������� ������

��� ���%&��' ��'"� #% (!

(

�� >���� �1%1���

$� �!�� ��� $5�#����H����������������!����'�*/69�$$�H*��� ������������������$$�@� �

#� 4��� �555����"/��&�������� @21����"/��&�����(�����������'�*/69

$$�4

�� 4������� $555���

2� ������� �� ��--��4�--�5�6�!������� � "�&�'�� ������(����9���� ���!��9�!

� ��� ������� � ���������'�*/69�$$49������ �

"��&�*�� �������(���������'��������9���� ��'��-���������������2�!�$%%�?��������� C����� ��--���--���4�--��

Page 159: Investigation Derailment

���

"�&�*�� �������(���������'��������9���� ��'��-�����������

����2�!�$%%�?���� ������� C��

1� )��� �� $$15��������� C��� � �� ���

%� )��� �� ��%���������� ����������

?� ����������� �� ��--������� (���������"'���� �������&

��%�($ %%�2��� ��--����� �--�5�6��--���--��'� �� ���� ����������"0������ ���������������������� ������������������ �&�� ��--��*��� �� �������� �� ���� ����� ���������������

@� ������������� �� ��--���(*�����

�+.�.���� �()*+�)����/���439- 15�9������.�����I�()*+�)����/���439- 15$�������������� ���������� ����������������������� ��--�5�6��--���--���--���*�������������()*+�)����/��4) ?25%@ *3$

�5� � ���������� � ���������� ������������ ���������������� ������ �������������� �����������

��� ������������� �� ��--���--���--����--���� :���� 6 �����������������������������

���������� ���������� ����������������������

�� ��--�5�6�/�6 ��������'��

*����������9������� �������� ���������������������������

Page 160: Investigation Derailment

���

�$� *��� �� F� ����������������� ������

�#� -�������� + ��� ���������������!������� '�*/69�$$�4�

���� '�*/69� ������ ������ �� ��� ��� �������� ������� � �:

�� 4������������'���������9���� �

��� �!�� 9�!3� ��������� ����� ��� ���� 8� ���� ������ ��������

���� *���� ������ ����� ������� � ����� � �� ������ ��������

��� 9���������������� ��

�� *��� ���� ��� ��������8������

��� F��������� ����� ��� �� ��������� �

���� ������� ����������

����� '� �������������� ���� ��������� �����'� �������������� '� ���� ������ 9������� '� ���� ������ �� �� '� �������������� ���8����� ������ ���� �

�!� *����9�����

!� -���������.��

!�� 9�����9�����>���

!��� 9�����9���

��3�-��� �7���� '�%� + %7� "��%� 2,�� ���� !,

���� � ����� ������ ��� '�*/69� ������ ��� ������� ������� ������ ����� ����� �� �!�� ��!� � �� ������ �� ����� ���H������� �� �������(� ������ ��������������� ���������� ���7�� ��� �� �������� ���� ����� ������� 0�� �� � ����7������ ������������������������������� ���������� ������ ����J� ������� ������ ������ �� ����� �� � ������'��������������(����9���� ���������� �'���*����9����K������ ���.�������/���> ?�����()*+�

4���������������������� ��� ������� � �$5������������������������������������H������������� �������� �����

Page 161: Investigation Derailment

���

� ,����8��(, ��,�!���������!,�1�!%

5�� ��--���(, �6

Page 162: Investigation Derailment

��

� ,�����9�(1 !���"�����!"�'�5�� ��--���(, �6

� ,��(����:��'(1�%� "�; �+����� ���(, �

Page 163: Investigation Derailment

���

������� ��� ��� � ���������� ��� ������� ����� ����� � �� ����������� ������������ ������������� ���� �������� �������)���/���4) ??5$���)��� ���� ������ ��������������� ��� ��� �� ���� � ����������� ������� ���� �� ����� �� ������ ��� ����� �� ����� �� ���� ������������ �� ��� ����� �������� ���� ����� �� ��� ����� ����� ������� ���������������������������������������� � ������������������)����/��4) ?@515 �*3$�

4����������������� �����������555�����H����������� '�*/69� $$4� "�����������&����!����� ��������� ������������� �� @21�����'� ��� � ������� ���� �� @51���� ���������� ���������������������� ��

��3�-�- <��

�!�� ����� ��� ��� ��C������ ��� ����� ��� ���� ����� �� (+H3.+H� ��� ��� ����� ���� ���� � ���� � �� ��� ��������4�������������!�������� ������ ������� ������ �� ��� ��� ������� � � ���� ���� ����� �� ���� ()*+,����� �� ���4) ?�5?@ *3��

*�����!��� �'�*/69��������������� ������������ ����� ���L� �� � � ����� �� ��� 0�� � ��� ����� ���� �� � ����������� � ����� �����3������3 �������� �� ��� �2����� ���� � ������� � ����� ����� ()*+,� ������ /��� 0434�3>-/F� ������ $5��$�@��� ���� ��������� � ��� ���� �!��� ������� � ��� � �������� � � ���� ������ 7������ ������� �� ������������

4�� ����� �!�� ���� �� ������ ���� �������� ���� ��� ���� ����� �� ���������� � � 2� ��� ������ � � ���� �!�� ��:

�� *�����/��

��� 4���������������������� �������� ��� �

���� )����������� �

��� M��� ���� ���

�� .��� ��� ��������� ��� ��"9����� �&

������ ������ ��� ��������� ��������������()*+)���/���4) ?%5?53* ��

Page 164: Investigation Derailment

��

��3�-�3�<����(<��2�#%���� ��%� !����(�%�4�' 2�� $��1��=�>�''�1��>

�� ��--�

� �����������'�*/69�$$4������������������������������ ��� ������ ����� ����� �� �!�� ��!� � � ���� ����� ���H���������������������������������� ������� ��� ����������� �� �������� 8� �������� ����� ��� ����� ���� '�*/69� $$4������ ���� ��������� ����� ����� C��� �������� �� ���� ()*+������ /��� *� %?2$%� ���� �������� ���������� ���� ��������� ��� ��� )���� /��� 4�34F �@5$�� *� 1?2�$� � �� 4) ?@5$2 *3������������ ����������)���/���*E 1@2@��

�� ��--�5�6

4���������������������C������������������������������� ��� ��������������� �������"4�34F �@5$34) ?@5$2 *3�������������&�

�� ��--��--���4�--�����(, �'

4���� ��� ���� ��������� ����� ������ C��� ���������������������������� ��"4) ?@5$2 *3�������������&�

�� ��--��5��%�($ %%�26

9�������������������������������������C�������������� ����� ���� ��� � ������ ������ ����� '�*/69� $$4� � �'�*/69�$$40�

���������������������� �� ��������#�

��3�-���� 2�� $��1�'�+ %7� $� "% (!�#��%�'

*���� ������ ���� � ��� ��� � ��������� ����� �5� ������� �� *����� 0� �� ��� *���� ����� � ��� ��� �*:� #??2.�� ��>��� �N�������� � �������� �� ����������� ����� �������� � ��� ���������� � � ������� ��� ��� �� ����� �� ��� 1� ��� ���4���� ����������������������������� �� ��������@�

��������������������������������������������"���� ��� ������ � �� ���� � �� ��� ���� C��� ��� � �&� � �� ����������������������������� ������ ��������� ���������������4��������� ����������������������������� ����������� ���� ����� ����������� ������� ��������� ��������� � ��� �������������� �� �������� ����������

Page 165: Investigation Derailment

���

�������-� .�/�"������������������� ����

�# )���� ���� ������� �����

�# *���(�������� ����

�# )���� ���� ������� �����

�# +�������� ��&�� ��

�# +�������� ��&�� ����� ���� ,�������� �����

�# +�������� '�&

�������-�.(/��� �������

Page 166: Investigation Derailment

���

���������������������� �� ��������#�

��3�-�?��(�'%���+ %7�+���� � !��'

9����� ������� ��� ��� � ��������� ����� ?� ��� ������������ �� ���*����� ������������������������������ ��������������������� �������������������� �����#�������� ������ � ��� ����� ��� �������� ���� ��� �������� ������������������ �� ���� ����/����� �������������������������� ����������

*���� ������ ������ ���� �� ����� ��� '�*/69$$/F9�8$$H*��������������� ��������������� 2���� ����������� ���� �� ���������8�����������������7������������������� ������ #� ��� ������ ���� ����� �� ������� ��� ���������������� �� ���������5

���������������������� �� ��������#�

��3�-�8��#� !,�#��!=�� $ %��(�%'�4�� ;�%'

*��� �� �� �� �� �� ������� ����� ��� ���� ���"�� �� ��7�����&�� ��� C�� ������������������'�*/69���������������$������ ������� �� �����0$�� J���K����� �������������������7�����

*��� �� �� �� ����� ��� �!��� ��� ���� ������� ������ � �� ��� �����3�����3�� �� ��� ���� �� ������� ��� ��� ������� �����4�� ������ ��� �� �� �� �� �� ������ ���� ���� ����� �� � ��� ���� ������ �� ���� )��� ��� *E 1@2@@"4&�� 4) ?252� *31"$$40&��4) @55�$ *3�"/F9&��4) @$52? *3%"H*&����������������*����������������������� �������� ��������������������������7��������������� �������� �������� ��� ��������������������������� ��� ����������!�����

��3�-�:��(�2����� !,�'#� !,'��!2�'!&�����'#� !,'

���������� ���� ������������ ������������� � �� ����������� ��� �� ���� ���� ��� �� ������ ���� ��� � � � 4) ?#51@ *3��"'���� ������������ ��!�����'�*/69 �$$H*9����&�� ���� ��� �� ������ ��� '�*/69� $$H*� ���� ��� � � 4) @$52? *32���������������������������� ���������������� ������� �� �

�����

���� ��� �� � �� ��������� ����� ���� ��������� �

Page 167: Investigation Derailment

���

��������0.�/�1�����(� ��������2$34%������1�(���

��������0�.(/�"����������(��� ����

Page 168: Investigation Derailment

���

������� � ����� �� ���� ���� �� ����� ���� ���� ��� �� �� ������ ���� ������ ��������� � � ���� ������ ��� ��� ������ �� ���� �� ���������� ���� ��� ����� 0� �� ��� ������������� �������������������� ���

���� ������ �� ��� ���� � �� ������ ��� �� �������� ��� ��� �� ������� ���� ����� ������� ������������������������������������������������ �� ������������� ���������� � #� ���� 0�!� �� ��� ��� � �� ��� ��� �� ����� ��������������� ��� ��������������� ���� ��� � ���������������� �� ��������#�

��3�-�9��� "% (!�'7(��+�2,�'

������� � �������������� �������� � ������ ��� �������������������������������������� ���������������� �� ����������������������� � ���

��������� ��� � ������������� ����������������� ������������ ��� ��� ��������� ���������������������#�

��3�-�@� ��!%��� # ;(%� ����!,�1�!%

'� �������������� ���� ������'�*/69�$$4��������������()*+�)���/���439- 15������������ ����������� ��439- 15$� ���� ������� �� ���� ������ ���� �������� ���� �����������������'�*/69���������������� �'�*/69�$$4���� ����������������� ���� ���������� ��������������()*+�)���/��4) ?25%@ *3$�

'� ���� ������ �� � ���� '�*/69� $$4� ������ �� ��������� ��������������������� �������������������� ��������������������� ��3������ �������� ���� ��

��� ������� �� ���� ���� ������ ���� ������ ����� �������� � � ������ �� ��� ���� ������ ������� ����� ������ �� ���������� � � ���� ������ ��� � �� ��� ��� ������� ��� ��� ����� ������ ���������������������������� ���������������� ��������������������������������������� ��������� ��������������� ������ �� �������������������������� ������������������ ����������������������� ����������

���� ������� ����� ��� �������� ���� ��� �� @� ��� ��������� � �'�*/69�$$4������� "%���� ������ ���� ������ �����&�� ���� � ������ ���� ���� ��������������� � ������� �������

Page 169: Investigation Derailment

���

����������+��� �����$�((���$�����������2������

%�!� ��� "������ (�)�����*���� +���

,���� ����� "������

--!.� � / 0 -

-1!2� � 3 & -

43!2� � & & -

��������������5���������

Page 170: Investigation Derailment

���

� �� ���� ������ ��� � �� ��� �� � � ���� ����������� ��� ���� ��������������� ������� ����������$��������������������������

��3�-��A� � 2�� ������

'�*6/9�$$4�9�������������������������� ���������������������������������������� ������������� ������������� ���� ������ ������� '�*/69� $$4"(����������&�� '�*/69$$4"0&��$$/F��$$/F9�9����������������������� �� ���� ������������������������������������������ ������������� �������������������������������������'�*/69�$$H*�9��������������� ����� ������ ��� �� ������ �� �� �� �� ����� ����� ������������������3������� �����������������

��3�-�������'%(1�� "�#�2

-��������� ���� ���� ��������� � � �� ����� � ��'�*/69��������!�����'�*/69�$$4��������� ����������������� ����������������������������������� ��������

-��������� ���� ��� @2552 *3��� 4� @$52? *3?� "���H*&�8�4) @2552 * �� � �� ���� ������� ������� ���� ���4) ?25%1 *3���������� ��� ���� ������������� ���� ��� ��������� ������ ��:

�� ��� ���� ������� ������������������� � ���������������� � ���� ��� ���� ������� ���� ���� � �� ������ � �������

��� ���� ������������������� �25������������������� ������������������

���� ������� ������������� �������������� ��5����� �� ��������� ������������� ��������

��� ���� ���� ��������� ������������ �� �������

�� 4�� � � � ����� �� ����� �� ���� ���� ��� ���� � ������ � ���������������������� �� ��������#�

��3�-��-� �(, �� ���=�� ,���

���� ������ ����� � ��� �� �� ��� ��� � 9����� 9���"����� ������ ����� � �� ������ ����� �����&�� �7���� ������� .��� ����� - �� ��� ����� 9����� 9���� �� ���� "� '�*/69� $$40� �����&�� ���� ����� ��������� ���� �������� ������������������� ���� ���� ����������������������� ��!����� ��������� ����� � � ���� �� � ��������� � �

Page 171: Investigation Derailment

���

���� � ������������� �� ������� �����2����

� ����������������������������������������������������������� ��������� �- ��.��(��������� �������������� ���������� ���� ������ ����� ��� '�*/69� $$4� �� ��� ������� ����������� "��������� ���� ������&� ���� � ����� ������������������������������� ��������'�*/69�$$4"0&������ ��� �� ��� ���� ���� � �� 9����� ����� � �� 9��������� �� �� �������� ������� ���� ������ ������������� ���� �������� � ����� �� ���� ����9����� ����������� ������� �

� ��������'�*/69�$$�/F3$$/F93$$H*����������������� ����� �� ������������ ������ ����� ����� � �� � �� ��������� ������������������9������������ � ��������������J- �.�����'��� �K�

���� �� ����� ������ ���� ��� )��� /��� 4�39>� 1�2?������� ������� �9+;����� ��� ���� ������ � ������� �� ��������������������� ������������������������������������������� ���� �����?��������� ���������� ��5�������� �� ���� ���������������� ��������

��-�-��3� ���=�� ���1� �!2� ���=�� +���� #��%�'� 5�� �--���--���--���4�--��6

9����� ���� ������� ����� � ��� ����� ����������� ���������� ����� ���� � � ���� ������ ������� ��������� � � ���� ���������

'������� ���� ��������� ����� ����� �� �� ��� ���� ������������������������ �����������������������������9���������� ����� � � �4) ?@5## *3����������� �����������������4�39> 1�2?� ������� ������������ �

�� ��--�5�6��(, �'

���� ������ �� ������� ����� � ��� ����� ��� ���� ������� ������ ������ ���� ������ ����� �� �� �������� �������� ������ �� ��!��� ����� ������ ����� �������� � �� ����� � ��� �� � ��� �� �������� ������ ����� � �� � �� ��������� ��C����� �� �� ����� ��� �� ������ ������ �������������������������� ����!���������������������)������������ �� �)���/���4) ?25?� *3���4) ??5�$ *3�8�4) ?15#� *3��

Page 172: Investigation Derailment

��

��������#�������@������������ ������������������ ���������������� �������

��3�3�������������

���� ��� �� ����� ��� � �� ���� ����� ��� ��� ����������������������� ������

)# -����,���� ���)6������2$34%�%���!�# ����. ���$/% ��!� ��0)

���� $1���% !�2

�# ������� �����������&���� ���� ���� .� ������ ��� �� ��� �� ��� �� ��� ��

�# ������� ��������

���&���� ���� ���� .� ���,�� ��� �� ��� �� ��� �� ��� ��

�# ��������������������� ���&�������� ���� .���,�� �� �� ��� �� � �� � ��

�# ������������

��������� ���&�������� ���� .������ �� �� �� �� �� �� �� ��

�# 3�������� ���&�������(� �������� ���� .2����� �� �� �� �� �� �� �� ��

Page 173: Investigation Derailment

���

��������#�%� ���� ������������������� �������

������������ ���� %�����

Page 174: Investigation Derailment

��

��������7�5���� ���������������

��������*�2���������� �������

Page 175: Investigation Derailment

���

��������8�5���� �$��������

Page 176: Investigation Derailment

���

��������9� �5���� �:�������

Page 177: Investigation Derailment

���

��������-����������$���1�������

Page 178: Investigation Derailment

���

��������3

������ 1 %'� $(���(, ���(1#(!�!%'

)# -����,���� !�&� � ��� ���!�# 1���&�� �����

�# 2'";�%&'*"��� 2�"� 3�&�� ����$34��������� 1����� 2������% �� � �� ���� �� �� ��*"��� 2�"�3�&�� ����$34��������� 1����� 2������% ��#�� �� ��� �� �#�� ��*"��� 2�"� ����� ����$34��������� 1����� 2������% ���� �� ���� �� �� ��*"��� 2�"� �����$34��������� 1����� 2������% ���� �� ���� �� �� ��

�# 2+25);�*��,��� 3�&�� ����$����� 5�&% ���� �� ���� �� �� ��*��,��� 3�&�� ����$!��&� 5�&% ���#�� �� ���#�� �� �� ��*��,��� 3�&�� ���� �#�� ��2������ (��� ���� ��� ����� �������� '�&� ���,�� ��#�� �� ��� �� �#�� ��/��� ���� &���� '�&� ���,�� ��#�� �� ��� �� �#�� ��!��&� '�&� ���,�� ��#�� �� ��#�� �� �#�� ��

2������$���"�������� 5�& ���� �� ���� �� �� ��!��&� 5�& �� �� ���� �� �� ��2������$�������� 5�& ���� �� ���� �� �� ��!��&� 5�& ���� �� ���� �� �� ��

�# $��������)���� ���� &��� ������� ,������� �� �� �� �� ��)���� ���� ������� ����� ���� �� ���� �� ��� ��)���� ���� ����� �������� ��� ���� �� ���� �� �� ��

�# 5���� ����������6�4� )���� ��� +�������� 3�&�1�� � ��� ���� �� ���� �� �� ��

Page 179: Investigation Derailment

���

6�4� )���� ��� +�������� 3�&�1�� ����$/% ���� �� ���� �� �� ��6�4� )���� ��� +�������� 3�&�1�� � ��!�7� !�270) ���� �� ���� �� �� ��

�# 5���� ������$������$���� ��� ��� 5���� *��� 2������ 8� 3�&�� )���� ���� �� ���� �� �� ��+�������� )����� ���9���$/% ���� �� ���� �� �� ��+�������� )����� ��!�9!�29 ��� �� ��� �� �� ��0)

�# +������ (��� &���� ! �� 5���� � :��� ���2$34%�%�������� .� ���$1��� �����% ���� �� ���� �� �� �����$/% ���� �� ���� �� �� ��+�������� 5�&� $)���%� ���!�7!�270) � �� �� � �� �� �� ��+�������� 5�&� $����%� ���!�7!�270) ���� �� ���� �� �� ��

�# %&"$);�+����� ��� ������ ��� ���,����� �� �� �� �� �� ��2������ ����� �� ��� ���� �� ���� �� �� ��1�������� ���,� ��� ���� �� ���� �� �� ��

�# %&"$);���&"4�3�� %$:���� ��� ���7 ���7 �� ��

���� �� ���� ��;���� ��� ���� �� ���� �� �� ��

# �;3)�;�5 <&)���� ������ ������� ����3*)!<2� ��� ( ( �#�� ��:���� ( ( �� ��

��# $;2)3*)!<2� ��� ( ( �� ��:���� ( ( �� ��

Page 180: Investigation Derailment

���

��# �� �) &3�$=&;�1;+�;�%"&�>=������� )� ���� ��3����� ����� � � �,���� ��� �� ��� �� �� ��)��,�� �� ���� �4� ����� ( ( �� ��

��# ;"2$)&�;� ��52+$>4,�� � � ,�� !������ � � -��������� � ��

-��������� � ,�������� ���?���������� ,�� ��� �� ��� ��)���� � ����� ����� ,�� ���� �� �� � ��

��# $5� 3�$2����� � >4,� ),���� ��� � 1����������

������ � � ��� ������������� � � ����������$��% � � $��%

*��� ������"��,��3*)!<2� ���0)

:��� ��� ���;��� ��� ���)����� � � ��

3*)!<2� ��� 0):��� ��� ���;��� ��� ���)����� � � ���

;�� ��� ����������� ����� �,����� ������ ����� ����� �� �� ��� ������� �������� ������� ��� ��������� ��� ���� ����� ���,#/�"���� � � ��&� ���� ���� �,���� ����� ��� ������#� � >��� ������ �� ������ &���� �&�� ���,�� � � ����� �������� �,���� �����#� >��� �,������,�� ,�� ������ �� ������ �"��� ����� �,,���������� ��� ��� ����@

2? �"��� 3��(�����$�����&��� � $�((�

���-� � �� �0 �

�0�#� � �� 9 �

�0�#� �� .��=$/ �� �� �

�7�#� � � � �

Page 181: Investigation Derailment

���

��3�� ��B������� ���

(����� � ���������� ��� �('��� /��� )���� ������ ��L�����C����� ����������� ������������������������������(������9����������������F������/���?%�0�"/&�@2�3��������%���@#�������������������� �����:

��B����������� �������

�� �(, ����&"=

* D�*�����������������3�����

* D�9������������3�����

* D����39�������������������3�����

* D�*��� ���� �������

O D�� ������� � ������ �������������

* D�*��������������� ���������3�����

*� � � D� *���� ������� ���� �� ����� �� ���3������ ������������������������������

-� �(, ���&'#�!' (!

D�� ������������� ����� ������������������

O D�4������������3�����

3� �(, �� ���=�� ����� ��$�"%'

* D 9���������� ������� �� "� � ����� ������ ������������������ ���&��������� ���������������������� ��5���

O D � ��������� � ������������ ������� �� ����������� �����������������

* D � �� ������ ����3�������3�� ���� ��� ��� �� � ������� ������������$��$����

D � ���� �������� �3����� ���������������������� ��������������

D 9����������������� ����� ��������� ����� �

O D 9������������C���� �� ���������� �������������

Page 182: Investigation Derailment

��

�� ���%� 2,������ !,'

* D 9���� ���� � �����

� � � � D 9���� ��C�����3���� ���� ������� ���������� ������������

O� � D +�������������� ����������������� �� ��������������

*� � D ��� �3(���� ��� ������� ��� ��� �������� ������������������� �� ������� �

*� � D - �� ���� ����� ���� ��� ���� �� ����� ��� �� ������������� ������� ������������� ������ ��������������������������

O D 0�� �������������������������������� � �����

?� 2�#%��

* D '������3)���������������

8� �(����� ���� !,� <��� �(<�'

* D H���9�!

* D '��������������� ��!����!

*� � � D 9���� �� C������ ��� ���� �� �� ����� ���� ������� �����3����

*� � � D �!�� ���� ����� ���� ��� ���� �� ����� ���� ������������� ������ �� �����!���������������

:� �����=���>'%�1

* D *������������� ���� ������ �� ����� � ����� ����� ��������� �

* D *����� ����� ������� �� 3� �������� ��� � ������������������������������������������� �������������������� ����������������������� �������������� ������� ������ ������ ����� �������� ������ ��� ������!������ (�������� � �� ���� ����� �� ���������9.�

* D *��������� ���!��������������������������

Page 183: Investigation Derailment

���

O D *�������������()*+�����������.)�������������������

D *������������������������ ������������ �

D 9����� ����� ������ ���� ��!� ���������� ��� �� ��� ���������

O D 9����������������C��������� ���������������������� ��

9� ������$�"%

D E ������� ��� �������� ���������� ���L�

D '9'������������ ��������������� ��� �$2������� ��������

* D '9'�������� ���������������� ��������������������

D '9'��� ��������������� ������������ �� �

D '9'� �� �� ����� ����� ��� ���� �� ��� � ��� �5���� � *�� �� ����� ����� ��� �� ������ ����� ��������

D '9'� ���� ���� ������ �� ���������� ����� ������������ ������������3� ������

D E ������� ��.)�������� �

D +�������(+H3.+H������������ �� ������

D � �� ���� � ������ ����� ��� � ����� ��� ����������!���

* ��������� ������ �����

O ������ ��� ����������� �� ���� �� ��� ������ ������ ��� ��! ���� ��"#$������

Page 184: Investigation Derailment

��

��� 3��������� �.�

����� ������ ��������� ��������������� � � ������������:

1'%�2��(, ��"()*+,�(������/���0��$15&

0��� �� /���� �� *' �� ������ "()*+,� (�����/��0�$1$&

*������� *0 #�������"()*+,�(������/���0��$2@&

���� �� ���� ���� ���� �� ��� ��� �� � ��� ������������������ � � ��������$5� �����$$�

���(�������� ���!����! 2��'� ���������

$��*��������� 1��*����������

#��0�� ������ ������� "/�9��:�*��� ��������������� � � � ��� �� �� ���������� ������ �� ���9�����"�������������& ��������&

��������0�$������������������2�����(���

Page 185: Investigation Derailment

���

���(��������� ���!����! 2��'� ���������$��*��������� 1��*����������#��0�� ������ ������� %��*��� ��������������� � � � ��� �� �� � � � ������������9�����"�������������& ?��������� � ��������� �

����������$��������������������@���3����� $����(���

���(��������� ���!����! 2��'� ���������$��*��������� 1��*����������#��0�� ������ ������� "/�9�� ���� ��������������� � � � ��� �� ��� ���������� ������ �� ���9�����"����������� ���& ��������&

���������$������������������$��������$�#�(���

Page 186: Investigation Derailment

���

������ �%�1'� �!2� $��%&��'� %(� ��� "7�"=�2� 2&� !,2��� �1�!%� !;�'% ,�% (!� $(��2�$�"%'� !�3�# �"�� %�&"='� !,�!����>� ���

D )������� ����������!����!�������������������� ������ ������� ������ �������� ��� �� ���������� �������� ������������

D '���� ��� ��� ���� ������ �� ���� ������ �����������

.��������

D *���������������� ��������������� ���� ��� ������������������ �"������������������������ � � ������ ��!�&

D *��� ��������������� � ������

"/�9�� ����� ������ ���� ��� �� ��� =�L� �� �,� �������������� �������������� �������� ������������� ����&

*��� �� � ����� ��� �� # ������ ������ �� ������ ����������������� ����������������!������������������ ��� ��� �� ���� ����� ���� �������� � ���� �������� �������-������ ���� ���� ��� �� ������ ���� � � � � � ������ �� � � ������������������

������� �� ������# ������������ � ��� ��������������������������������" ������� ����������������&���� �� �������$#�

���� �������� ������� �� ��������� ������ � ����������� ������������������������������������������������������������� ����

)�������������� ���� ������������������� ������ � ���� �������� ������� �����������!���� ��������� ������� ���� ���� ������ � � �� ����������� ����� � ���� �������� �� ������ ��� ��� ����� ���� ��� ��� � � �� ����=�L� �� �,� ��� =������������ �,�� ������ ����� ���� ��� ������ ��� ������ ���� �� ������ ��������� � "��� ����� ��$�&�� ��������� ����� ���������� ��� ����� � � ����� ���� �� ������� �� ��������� �� ���� �������������

Page 187: Investigation Derailment

���

4!

(���������������

�����

��

-!

'��������������

2!

"���������

&!

������

��������

��������

������

��

0!

'�����

3!

�������

� ��

/!

"����������

���

����

�#�

���

���

����

���

����

��

�#��

��

����

�@

Page 188: Investigation Derailment

���

����������A"�B���,����A���� ��������,���#����� ����@���� ����������������

����� ���� ����� ���� ��� �� ���������� ��� ���� �����������

������ ������ �!%�#��% "&���'�($�3�# �"��%�&"='

-����,���� *����� /����� )�������(!������� )/�)3(�

*"��� ����� $�% ��#�� ��#�� ��#��

2����� ����� &��������� $��% ���� ���� ����

������ �������$��% ���� ���� ����

>4,�� � � �"��� ������ **1 **1 **1)������ )������ )������������� ������� ��������4,�� ��,� �4,�� ��,� �4,�� ��,����� ���� ���������� ������ ������

2������ �,���� ��� ����� ��� ����� ��� �����$��#� ,�� �����% $�� ��� ���� $�� ��� ���� $�� ��� ����

����% ����% ����%

3�������� ���&���������� ���� ����� ���$�%� ������� $��% A A� A�$�%� ������������� $��% �#� ( �#�

Page 189: Investigation Derailment

���

������� �������� �#� �#� �#����&���� ���������,��� ���� ���� ����� ���

3����� ,��� **1��4,� **1��4,� **1��4,� ���� ����� ���� ����� ���� �����,��� ,��� ,���

)���� ����� >&�� ���� >&�� ���� >&�� �����4,�� ���� �4,�� ���� �4,�� ��������� ����� �����

-��,��� �� �,��� �� �,��� �� �,��������� ������ ������ ������ ������ ������������� ������� �������,�� ����� ,�� ����� ,�� �����

B� ),���� �,��� &���� ��� ��� �������� ���� ����������� $��7�%),���� ������� � � �� �� ��$��7�%

"D/�9��:�������� ����9+������ ������������������� ������������ �������������� ������������9+9*��9+;����&

��?����������������

����� �� ���� ���� ��� ����� ��� ������ ���� � ���������� ���������

��?������C����

F������������� ��� ����������� ����������������������� ����� � ���� � � ��������� ���� � � �������� ����� ��������� ������� ?�5� ��� ����� ����� �89� ���� ����� ��(� =-,�����'9'� � � ������ � �� ��� =�,� ���� � �� ��� ��� ��� ���������������� ����� � ���� ����� =�,������ ��� ��� =9,����� ����� �������� =�,� ���� �@��� �� =9,� ���� �?� 5� ��� ���� ���1 ������ ��� �� ��55���3��

��?�-���0�

H�������!���������� ������������$$������!������ �� ?�$2� �3�� �F)� ���� ���� ���� ��� .������ ���� ����� ��

Page 190: Investigation Derailment

���

� ������ ��� #%?#� �� ������ �� #���� ��� � � �����!��� ��9+;/���� � ����� �� � ���P� � ������ � � ��������������� ������������� �55� ����� ����� ������B$#��%� ��� .������ B� $#��%� �� .��F����B�12��#� �

��?�3���0��

6�� ��� ����� � ���� � � ����� ��� ���� ���� ���� ����� ������������9+;/����� ���� ������� � ������� �� ���������� ��� ������� � � �� ��� �� ������� �!�� ��� � � � ������ ��������� ���� ������� ��� ������� � ���� ������ #'(�$��� �� ���� ��� ��� � ���� � � ���� �� ��������� ��9+;/'(

��?�����.��

���� 9����� '�*/69� ������ �� ��� ��� ���� ���� �� �������� ��� ������������� �F�)�� "��� ���� ������� ����9�E�&K�

��?�?����

)����� )������ 9����� �������� ���� � ������ �������� �������������������F������������?�5������������ ������� ���� ���� ����� ����� "�55� ��3�&� �!�� ���� B� �5�2� ������ ����B��5� ���>��� ����B��$� ���/���������� ����� ����B��?

��?�8�����

*���������� � ���� ��� �������� � ���H(� ����� ����������� $#�1 ��� ������� 2%�% �� ������� ���� ���������� ���������L�����������C��������������������� ������������� ������� ������ �� ��� ���� � � ���� ������� � �� ����� �� �� ������ ������� ��������������� ����� ���������������� ������7��� ���9(/����� � ��� ���������� ���� �� ���������������� ���� ��� �9(/����� ������ ����� �����55���3���������������� ��������� � �� ���� ��� �����

��?�:����

��� �� ��������� �� ��� ��� 03�� 9��� '��� �'��������� � � ���� F���� � �� ���� ����� ��� 4����� *������)����� ����'(������� ������� �4����� ��E�������"0�����)����� &�� �!�� F���� B� $5�#$� ��� �������� � �� ���������������9�����

Page 191: Investigation Derailment

���

��?�9������

9����� �7������� ��������� ��� �� �� ���� �� �����2�% ��� ''� #2�2� ��� >��� ?��$?� ��� � ���� ���� � �� ������� ����������������������������� ��������������������?555����� ���������'������������@$?$����

��?�@������

9����� �7������� ��������� ��� �� �� ���� �� �������15� ���''�#%�1� ���>���%@�$5� ��� ��������� � �� ��������������������������� � ��������������������?555����� � ���������������������@$?$���

Page 192: Investigation Derailment

���

��������

������ �����

������ ���� �������� ���� ������ � � ����� ������������� ���� �������������� �

�����

��������������� �������!

��"#$�� "������#�����$�%��&�����'!

� �����������������������������()��$)*!

������������

)��� ���� ���%�� ����� ��%�� ���������� ��������������'� ��� �������+� ���� ���������� ������������ � � ��������� �����������

������������ ����������� �

)� ����� ����� ������ ��� ������� ������� ���� ���������������������,�����,��'��������������� ����������������������������������� ������������������������������������!��������������������'�������������������������������� �������� ��� ���� ���� %����� ����� ������ ���� ��� ������������� ����������������������%��+���� ���������������'��'� -'.� ����������� ���� ������� ������������ � � ������������'

����� ������� ��� �� ����������� �������������������� � ���� ��� ��������������

Page 193: Investigation Derailment

���

��� ���� /� ���� ��������� �����+� ����� ������ �����������������������������%�������������������������� ���� ���������'������������������������������������ � ���%����� ����� ������ ��� ��������+� ���� ���� �������� ��� ��������������%������������������������������%����������+��������������� ���������������������������������������������'

��� "#$�� /� ���� ������� �����+� ����� ������ ������������������������������������������������+�����������%������� �����������%������ ����'�(���%��+� ������ ���� ���������� ������+� �����������%��������������������� ������������� ���� ��������� ���� ����%�� ���� ������� ����� ������������ ��� �����������'

(���+� ��� �� ���� �� ���� ����,�� � � �������� ������� �������+� ��� ���� � � ���� �������� ������� ��� ����� ����"��������������������0!'

�����+� �����������%��'���������� ������������������������������� ����������%����� �����+� ���� ���� �������� ����������� ��� ������ ��� ���� �� ��� �� �������� ����� ������ ����� ��� ����1������ ��� ������ ���� ����� �������'

"#$� �����������������������������

�������������

���� ����� ����� ������� ��%��� ������ �� ���� �������������'�)����������� ���1������� ����������� ��������� ������������������ ��������������������!������������������������������������������� ����� ������ ����� 2!+������� �� ��� �������� �� ���� ����� � � %����� ����� ����� �������1���������������������������� ��'�-'3!

����� ����������

���� �������� ����� � � ���� �������� �� ������ ������������ ����� ��� ����� ��� ���� ������ ��� ���� ����� � � �������� ����� ��'-'0!'�)����%�� ����������������� �������������%��� ������������%�����������1������������ ����� ����'

���������������

Page 194: Investigation Derailment

���

��������������������

������������������������������������������ �

���� �������� �� �� ������� ���� ������� ���

���� %����� ����� ��������� ������ ����� ��� ����������� �������� �����������%��'������� ���� ����������� �������� ��� ���� ����� ����� �������� ��%������ ������ ����+��������� ���� ��������� �����'� ����� ����� ����� ��� ����,��+� ������ ����������������������������'

��� � �,��� ������ ������� ������� ���� �,����,�����%�

Page 195: Investigation Derailment

���

������������ � ����������������

"#$� � ���������,��������������� �����������,��� ����!

���������� � �����������������

�������� �� ���!"�� #$�� �%��� &��'� !"� �&�� ($)!�

���������%��������������

��� � �,������������,�����,�����%�

������������ � ����������������

"#$� � ��� ����4�� ������������ ����4��� ��������%��� ��� ���� ����� �� �����������������������%������������������� ������� ���� ��'� 0'56!'� ��������� �� ���� � � ���� ������ ���� 3� ������� ���� ������� ��������� ����� � ���������!�������������� ������,�����,�'�'�03���������������������� .7���������'!

���������� � �����������

���"#$������+������,�������������������%������������� ����� ������� ������!� ������� ��� ��� ����� �������%��������������������������%��������������'�)������������ ������ ���+� ���� ����������� ����� � � ���� �,��� �� �������� ����� �������+� ������� ��� ��%���� %�������� � � ������������'������������� � ���������������������������������� ������,��������������������������� ������������'

��� ������+� ���� ������ ������ ��� ������ ���� � � �������������������������������������������� ������� �����,��� ������� ����'� )� � ������ � � ����� ����� 3� ��� ��������������������������������������� ������,���'

���� %������ ���������� ���������+� ������������������+�����%�����8�9&���������+������������������������� ��+� ��'� �� ������� � � ���� �������� ���� ���������� ������ ���� ���������� �� ������ -'.'� ���� ������������������ ������������� ���� �� ���� ���� �������� ��� �������������������������%����������%��������������%����������������� ����'�-'5� ���-':'

���������������������������� �$';'� �������� ���

Page 196: Investigation Derailment

���

���� ��� ������ ���� ����� ��� ����� ������ ��� ������ � � "';'����'����� ��������%�������������� �����,������������ <6���=������.66���=��������%���+������������������� ����������� ��+������.66���=������..6���=�'

���� �� ����� ������ ������� *� ��+�� ��,-���.������/�01

• �������� ������%���������� ��>���������������'

• )��� ������� � � �������� ����� ������ ��� ������ ����'� ���� ������ ������ ����� ������+� ������� ���������������������������������%���������������� ���

• "�����������������������������������������

• "�������������������������������������+���������������������������

• "������� �� ���� ������� �����+� ������� ��� ��� ��� ������������ ���

• ������ ���=����� ���� ������� ���=��� ���� ��� ���������������������+����������������

• ?%��� �����=������ ��� ��� ������+� ������ ���=��� ����� ���

• )��������� ������������������������������������������ ���

• "������������������=������ ���"#$�!��� ���

• ������� ������� ������ ��� "#$�!� ������� ��� ������� ���

• ������������������ ����������� ���"#$�!������������ ���

• "������� ���� ������ ��� "#$�!� ������=�������� �������� � ��������� �������������� ���������������

• "������� ������� ����� ��� "#$�!� �����+� ������� ������������� ���������������������������� ���

• ),�����,������������ ���"#$��������������!������������ ������������ ����������������=��������������� ���

• )��������������������������� ������� ��������������'

Page 197: Investigation Derailment

���

���

����

Page 198: Investigation Derailment

���

Page 199: Investigation Derailment

��

Page 200: Investigation Derailment

���

���

���

��

����

Page 201: Investigation Derailment

��

���

���

��

����

Page 202: Investigation Derailment

��

���

���

���

����

��

��

Page 203: Investigation Derailment

��

���

����

����

Page 204: Investigation Derailment

��

• )��� �� ���� ������ ������� � � ������ �4�=�������� �����������������������

• #>���4��� ����� ��� ���� ���� ��� ����!� ������� ���� ���'

��2���3��� �

����#$@���������������������������� ������������ ������������ ������'

�'�$��������

�'�����������

A���� ���� ������� ���� ����� �� ������� ��� ���'� ��������������+���������� ���������������������������������������������� ���������������������������'���� �,��� ����� � � ���� ������ ���� �+� ����� ���+� 36� ����������� ������ � ���� ����������� ��.:'-� ������'

��2������������-� �� ��� ���

"������ ����������� ������������� ��'�-'<�/�-'B!���� � � ���� ������+� ����� ������ ���������'� ),���� ��� ����������������������� ������������������������������������������ ���� ���� ������ �,��� ��,��� ���� ������ ������ ���������� ��������� ���� �,��� ����� ���������'� (��������������������������������������������������� �������������������'����������� �� ������������� ����������������������.:66���� �����������!�����.366���� ����������!������ ��� �� ������� ����� ������������ �� ����� ������ ��� �������� � � ������ ������� ���������� ��� �� ������ ������ ����������������� ����� ��������� ����'����������������������������� ���������� ���������������������������������������� ���������'� ���� ������� ������� � � ������ ������������������������������������� ��������� ������'

*�� ������ �� ����� ������ �������� ���� ����� �%������ �� ������� �� ���� ������� � �����������'� �����%��� ���������� ��� �� ������ � � �������� ���� ���%��� ��� �������������������������������� ����'

���� ��������������� �� ���������������� ���������� ���� ������������������ �������� ��������������� � ��������� ����� ���� ������ ����� ������+� ������� ���������������������������������������������������������� ����

Page 205: Investigation Derailment

��

��������������������� ���� ��!�� �������

Page 206: Investigation Derailment

��

�������"�#� �����$� ������� ���� ��!�� �������

�������

Page 207: Investigation Derailment

��

�������� ����� ����� ���� ���� ����� �������� ���� ������%��'� ���� ������ ����� �������� �� ������� �������� ������������� ���� ��������� ����� ���� ������� ����� �������������������������� ,����������������������'

������ ������ �,���� �������� ��� ��� � �������������� ������� �������+� ���� ��������� ��� ����� �� ����������������������������������������������������������� ��������� ���� ��������=����� ���������� � � ��� �����������������������������%�����������,'������ ���+�� �� ��������� ��� ������� ������ �������� ����� ����������������'

��2���� ������������������.���� .

"���������������������������������%������� ���������������������� ����������������������'�)��������������������� ������ ������+� ������������ ��������� ���������������%����?9(����3����������3�������������%��� ���������'

��������� �%��%��� ����%��� ���� �,��� ��,� ����+������� � ������ ���������+� ��������� �������+� ���������������������������������������'

������ ��� �������� �������� ������� �������� ���������� �� ��������� ������� ���� ������ �,��� ��,��'� ����,�����,����������%�������� ��������������%������������� ���������'������������������ ��������������������+�����,�����,�������� ��������������������������'

��2����-����

���� ������� ���%���� ��� ���� ������� ���� ��������������������%������������������������'����� ������������������� ��� ������� � ����������������� ������ ����'� -'.6����-'..� ��������������������������������������%���'

)������������������������������������������������������ ��������� ��� ��� �� ���� ������� ���� ���� �������������'�������������� ����������� ��������� ����� ����������������������������������1����'

��2��� ���4- ��������.����3�����������

),��� ��,� ������ ���� ��������� ������� ������ �������������������������� ���������������������������������� ���� ������ ������ �� ��������� ����� ���������'� �����

Page 208: Investigation Derailment

��

��������%��������� �&�!'�����'��������(#� �����$� )

Page 209: Investigation Derailment

������������������ �&�!'�����'��������(������$� )

Page 210: Investigation Derailment

��

������ ���� ����� ���� ������� ��� ���� ������ ���� ��� �%�� �������� ������� � � ���� ������ ���� ����� �� �������� �������������� �������+� �,����� �� ���� ������ ������ ��� ����������������'

������������� ��%���� ���� ����������� ��� ���� ����������� �� ::� ��� ���� ����� ��� ���� ������ ���� ����� �� B:��+� ���� ����� ��� ����� ��� ��+� ��� ��� ��������� ����%����� �������'

��2���������-� �����������������

���� ������ �%��� ��� ���� ������� ���� ������ ���� ��������� ��� ����� ��� ���� ����%������������� ��������� ���%������ �������������������������������������������������'

������������������� ����������������������������������� ��������������������������� �����������4�����������'������������������%�����������%���������%����������� � ����'� ���� ����� ������� ������ ���� ���� �������� ����4���������������� ������ �������� �� ���%�'������������������� ��� ���� ����� ������� ������� �� .'-�������� ����� ��� �������4������������� ��0���'���������������� �� ������������������������ �������������������������������������������� ������%�������� ����������������������������������� ����������'

��2�2���4 ������

�������������%����������������������������������������������������'�*����������������������������������� ������� ������ ����� ��� ���� �� ���� ������ ��� ��������������������������� ����� ����������������������������%��%����'

��� ���� � � ������ ���� ����+� ���� ����%�� ���������� ����� ���� ����������� ���� ���� ����� ����� ��� ��������������������� �*������������������� ,���������������� �����������'����������������� �������������������� �������� ����������������������.�������0���'

��2�5�4����������4�������� ��

)������� ���� ������������ ���� ��� ��� ���� ������������������������������%��'�����������������������������+

Page 211: Investigation Derailment

�������� ���� ������� ������ ���� ������ �� ��'� -'.3'� ����,������ ������������������������������������������������� ���� ������-'3� �

���������* ����� �&� ���������

��(��� ���

$67$"�"� �!8� $"'�6"!") ���� �&$7"�9 ,661 ,661 ! :�� !8�,661 ,661

���!���� �$)!�� ;

(���������� <'6 7'- .'- :'6

?� 05'6 03'- .'- 00'6

(����� 0-5'6 0-<'6 5'6 0-7'6

�$�$���$)!�� ;

(���������� B'- <'6 .'7 <'-

?� 5-'6 50'- .'- 55'6

(����� 357'6 3-6'6 5'6 35<'6

��2�<��4���������4�����������������

����#$@��������������%���������������������� � ������� �������� � � ������� ������ ������ ������� ������������� �����'� ���� ������ ���� �������� ��� ���� ������ ������ ����� ����� ���� ���� ������ ����� ��� ������� ����%�������'

Page 212: Investigation Derailment

���

��������������%������� �� ��������������� � ���������������� ������������� ���� ����� � ����� ������������������������������������������C

.' A��������� ����������,��� � 6'-���

3' A���������������������� � -'6���

0' A������������� ��������������������������� � .0'6���

��5 4�4��-����-���������� ���� ���

�����������������������.0���=�.7'3-����,��������%��������������������������� �����&��"�����;����������� �����������������������'��A������������ �������������������%�������������������������+����������������� �������������������������������� ����..6����.36+�.06�����.56���=��������������������������� ������������� ��� �������������������'

A�������������������%���������� ����������� ������������������������������%�������������.76���=���������������366��=�+����� ���������������������%������=���������

��5�� �*�=�� ��

)�������������������������������� ���������������.76��=�� ���� ����������� ��� ������ ����������� �������� �����%�����������������'����������� ��������������� ���.7'3-���,�������'������������ ������������+���������� �������,���������������� �������������������������������'���������������������������� �3556���'�����,������������������������������������������������������������������������������������������������ ����� �����'��?����������������������%���,�����,����������������������������� ����� �����'�������%����������������%�������������������������������������������������%������� ������������� ���������������������������'�<B6������'�������+�����������������������+��,����������

Page 213: Investigation Derailment

���

���������+�,-��%������

#� ��.������� �

��������&���� ��

$�������!��

���'�/�����������

Page 214: Investigation Derailment

���

���������+�������������+�������������������+������%�����������������+������������������������������������������������������������������������������������������������%��������������������������������%������������������������������������������� ��������������������������������������� �������'������������������� ��������������2������'����������+�������������������������������������� ���)������'���'-'.0��������������� ����36�����

��5�� ����� ��

��)�������������("������������������ ��������(� ����"����� �;������������������������������� ��'������������� ���#��� �����������������+���������� �2������������������ ��,� ������ ����� �������� ��� ���� ��������������'�������������� ��������������������'�������������������������������� ���� ��������������������+������������������������������'�������,�������������������,���������������%�������������������������'������������������������������������������ ���� �������� ��,���������������+����������������������������������'��������>��� �������� �������������������� ������� �������������+������������������������ �����%����������������������������%������ ��,���������%����� ��������������������������'

��������%������������� ����� ������������������������ ����������� ��������������������������+�������%���������� ������ �%��'� �)� ����������� ��������������� ��������������������������������������������������������������������������������������������>�����������������������%�� ��������� ���������� ������������ ����������� ������������ �������'� ���������� �����%����������������������+� �������� ������� ������� ���� ���������� ��������������������%������������ ������������������������������'�������������%��������������������������������������'���'-'.5+�-'.-�����-'.7�������������� ���������

)� ��������� ������ ������ ������ �� �%��� �� ��� ��������������-'0'

Page 215: Investigation Derailment

���

�������0��� �������

Page 216: Investigation Derailment

���

������������ �������

��������1�����������

Page 217: Investigation Derailment

���

��(��� ���

$67��! $"��6$")��,!#2�,$�� �������3�,-/�%�������

�� ����� �,!# ,$�� ������ ,-/�%

���� �������� ���� ���� ���� ���� ���� ����

����� ������ ������ ��� � ��� �!� "� � ��� ��� "��� ��� ���

���� � ���� ����

#��$��� ��� �� ���� ��"�� ��!�� � ����� ��

#����� %���� ���� � �� �!&� ����

#����� ����� ���� &� &� !&�

'���� %��� $(����)� '���)(����� ��$�� '���)(�����

*�����+ �����, -,���(��) *����� -,���(��)

��$��� .���� #����(� #��� #����(��������)� �������)� �������)�

����� *��) /��0�������� *��)

������$ 1����� ����)�� 1�����

Page 218: Investigation Derailment

���

��������

������ ������� ������������� �

����� ������

��������������� ������������ ����������������������������������������� ������ ��� ���� ������� �������� ����� ���� ��� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

���� ������������� ��� ������ ��� ���� ������ ��� ���� ������������� ��������������������������� �!

��������������

�� ���������

�������������������������������������������������������������������

���� ����� ����� ������ ������������ ��� "����#�������������������������������������������������������������������������������������������������� �������������������� ��������������� ������������ ��� ����� �������� �������������� �� "�� ��������������� ������������ ���� ������ �������������� ��������� ������� �������� �� ����������� ���� ���������������� ��� ����� ���������������������� ��� ������������� ��������������������������� ��������������������� ����������������������$����������������������

"�� ���� ����� ��� ��������� ������������ ���� ��������������� ������ ��� ���� ������ ��� ������� ���������� �������� ������������������������

%�� ���� "�����#������������������������������������ ��� ��������� �������� ��������� ����������� ����� ���������� ���� ��������� ������ ���� ����� ���� � ����� ����� ������������� �������������������������������� �����������������&'(

��� &'(

��� )'(

������ &*(

��� ����� "�� ����� ����� ��� ��������

������� ���� ������ ������� ������� ���� ����� ��� ����� ���$�� �������� ��������������������������������������������������������� ��� ����� � ��� ��������� ��� ���� ������ �������+���� ������������������������������������������,���-�. �

Page 219: Investigation Derailment

���

������������� ��������� ����������������������

/���� ������������ ����� &*+�� ����� ���������

�������� �����������������������������������������������������������������������������������������

����� ������ ������������ ����

���� ������ ��� ��������� ������������ ���� ����������

��+�����������������������������

�������������������������������

������� ������� ������ ������� �� � ���!"��

���� /��������������

�����

0+ &

(+ )

1+ 2

��� �����

'����� '

3��������� 4

3���������� *

3��������� �5�� 4*

Page 220: Investigation Derailment

���

�������

6���������������� 6

(����������� (

+����������� +

/������� /

,��� ���������� &'(� ������ ���� 0�+��� '������� (�������������������������������������������������������������������������� �� ����������� ������ ��� ���� ��������� ������� ����&'(

���&'(

���&4+

�����������

������# $%��&� �� � '���'"��� �������(��'

1������������������������������������������������������� ������������ ���� ������������������ �������� ������������������ ���� ����������� ���������������������� ��� ���� ��� �����������������������*��������� �������� � ����� ��������������������������������� �����������������������������������

*� 7.8 0� 7� 98 4�7�:

*�����������������������������������

/���� ��������� ��� ������������ ����� ����������������������������������������������������������,����-�9�

���� ����� ����� ������ ��� ��������� ������������ ������ "����� #�������� ���� ������� ��� 0��0�� ��� 4��4�������������

����� ���

Page 221: Investigation Derailment

���

����# $%��&� ���)"&�

3�������������� ��������� ������� ��� ������������������� ���� ,���� -�:��(���� ��� ���� ������ ��� ��������� �������������� "#/�����$�������� ������� ���,����-�:�����

��������������������������� ��!����!���"#�$%&%�

�������������������������������� ��!����!���"#�$%&%�

Page 222: Investigation Derailment

���

�������'��(���������� ��!����(�������������!���"#�����

/��������������������������������������������������������������������������������������������������

�������������������)���������� ��!����!���"#�$%&%�

1��������������������� ��������,����-�;����������������������0+������������������� ���������������������(���� 5� 3������� �������

������������

Page 223: Investigation Derailment

���

'��������������� ������������!

��&'(�����&'(

���������

��&'(�

��)'(��<�)'(

��

3�������������������

��&*(���

��&*(�

��&*(�

��&*6�

��#�����*��� ��������� ����

��#�� �$����#'/% ��#������1��(�.=>

������������������������������������4��4����������������� ������� ���� ����� �������� �������� ����� �� ����� ��������������9-??59;??��������������������������������������������������� ������������� ��������� �������� ���� ���� ���������� ��� ���� ������ ������� ��� ����������� ��� ���� �������������� �������������������������� ��������� �����*@4%�*��������@����������4��������A�/�*�

���� �������� ������������ ��� ���� ������ ��� ������ ��,����-�>������������������������*@4%���������������������������������������������� ���������������������� ������� �������������������������������������������������������������������-?B� ��� ���� ��������� ���� ��� ����� ���������� ��������� �����$�����������������������������������$������������������������� ���������� ;?B� ��� ���� ��������� ���� �������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������

���� ���������� ������ ������ ������������� �� �������������������������������������������������������������������� ���� ������ ��� ��������� ����� ����� ����������� ��� ���� ������������ ��������������������������������������������������������C��������������� ��� ������������������������

���� ����� ������ ������ ������ ����������� �������������� �������� ��������� ������� ��� �������� ������ ��� ���������� �������

Page 224: Investigation Derailment

���

�������*�� �����������������

�����!�(+,

��$�������-���.����

Page 225: Investigation Derailment

���

'������� ��� ������� ��� ����� ������ ��� ������� �������������������������$����������D����������������������������������� ��� ����� ������� ������� ���� �������� ��������� �����������:�������������������������������$��������������������������������������������������������������������������������:����������������������������������������������������� ���� ����������������� ��������� ��������� ������ >??�$����� �������� ������ 6��������� ������ ������������ ��� ����������������������������������-�.�!

�+&�� �����"��",�&� ��"���,��'"��&�����)�$��� &���(�'"!�

E���������� 9-??59;??

&���������������� 4��4�

&������������������������� .9-::���

0���� :F.?���

&������������ .?=9���

�����6������ &���������

(������������������������

E����� ;.F>���

&��� :?.?���

@������������� .G..=���

@������������������$� .>F;=���

'������������������ %��������������������������

*���� ��� .F�F� �

���� ����� ������ ���� ����� ����������� ��� ����������������� ��������� ����� ��������� ����� ���� ������ ������� ������������������������������������������������������������������ ����� ������� �������� ���� ����� ������ ��� ���� �����������

*� ���������������� �������� �����:�.G>�������������� -�:>������������ ��� ���������� �������� ����� ������ ������������ ��������������������������������������������������� ������� ����� ������ ��� ���� ���������� ������� ����

Page 226: Investigation Derailment

��

.9�G� ��� �������� ��� .>�F� ��� ��������� ���� ����������������� ��������� ���.�>=���� ������� ������� �����������������������������;�G-�����&�������$�������������������������������D����������������������������������������������������������������

��������������������������������

����� ����������� ���� ����� ������ ��� ����� ����������� ..>� $�5��� ��� ���� ����� ������� ���� �� ���������������������������..?�$�5��

��#���� ���� �

*���������������������������������������������$����������������������������������������������!

� ������������������������������������������������������ ���� �������� ������ ��� ����$�� ��� ���� �������� ��� ���� �������� ���� �������� ��������� �����������������

� ���� ��������� ��� ���� ������� ����� ����������������� ������ ��� ����$�� ��� ���� ��������������������������������

� ���� ������C���� ������ ������ ������� ������� �������� ������� ��� �������� ��� ���� ����� ���������������� ����������� ��� ���� ������ ����� ���� ����������������D����������������������

��#�# $���-(� ")"� .

0����� ..>� $�5��� &'(�� ����������� ��������

��������������� ������ ���������������� ��� ���� �������� ����� ����������� ���� ����� ���������� ��� ����� ������������ �������������������� ����� ������� ���� ��� ���� ������� �������� ��������&'(��������� ����������������������������!

�� ���������� ��� ���������� ������� ������ ��� ���� ���������� ��� ������ ������ ��� ����� ������,����-�-

Page 227: Investigation Derailment

��

�������������.���!�(+,�������!�����$�������-�

������������������������� ��� ���

�������������������������� ����������������������������������������������������9������������������.����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

��� � ���� ����� ����� ���� ����� ������ �� ����� �������������� ������ � ��� .?� ��� ������� ����� ��������� �������������������������������������.G;���������������D����������������>�������������������������������������������������� ����������������

���� � @������� ������������������� ���������� �����������������������������������������.�>�������������

&������������������������ ����&'(�� ������� � ���

����������������������������������������������.9?�$�5����������������������������������������.;?�$�5� �

"������� ������������ ���������� ���� ������� ����� ��� ������������� ����������������������� ���������������������������������� ��� ���� ����������� ����� ������� ��� ��� ��� ����� &'(

������ ���� ������ ���� �������� ����� ��� ����� ..?� $�5��� "�&'(

�� ������� �� ����������� ���� ���������� ������� ����� �����

������������� ��� ����$�� ��� ����� ���� ����������� ������������������������������������������.9?�$�5��

��#�/�$����#'/% ��#�������1����(�9G;��4�<�(�.����(�:;>

&'(�� ��������������� ����������� ����� 4��4�� ������

Page 228: Investigation Derailment

���

�+�������(������������A�/�* � ��� ������� ��������� �������������������������������������������9-:-��������������������� ��������� ��� ���������� ��� ���� �� ��������� ���������� ������������������������������������������������������������� ���� ����� ������ ���� ������� ��� ������ ����������� �������������� ���,����-�G�

&'(�� ����������� ���� ���� ������� ��� ��������

����������� �������������������������������������������������� �������� ��� ��������� �������� ���� ���� ������� ������������� ��� ���� �������� �������� �� ������� ������� ���� �������������������������������������������������������������������������������E���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������� ���������������

'������� ������������� ���������������������� ���������� ����� ���������������������������������1������������ ������� ��� ���� �������� ������� ���� ��������� �������� �������� ���� ����� ��� ���� ����� ������� �������� �������� ��������������������������������

*� ���� ������ ����������� ����� ����� ���� ������������������������������������������������������,���&'(

������������ ������������� ����������������.�:;����>�:-��������������������������������.�-G����>�;=�����

���� ����������� ������������ �������� ���� ���� ��� ������������������������������������������������������������������������ ��� ���� ��������� ������� ���� ����������� �������������� �� �������� ���������� ��� .�?:� ���� ���� ������ ��� .�>?� �����������������������������������������������������.=�:��������� ���������� ���:G�F���

���� ����������� ������� �������� ���� ���� ��� ��������������������������������������������������������������������������� ��� ��������� ������ ��� ���� �������� ��� ������ ��� �����������$���� �������

���� D������� ���� ��������� ��� ���� ����������������������� �� ���������� ������� ������ ������ ������� ��� ����������� �������� ������� �,���� -�F �� "�� ����� ������������� ������������ ����� ��������� ��� ����� ��� ����� ������������� ;� ��� ��������������������������������������������������������������

Page 229: Investigation Derailment

���

���

�����

���

� �

� ��

��� ���

� ��

���

��

����

�����

���

����

Page 230: Investigation Derailment

���

���������� ������� ������ ���� ������� �������� ��������� -� �����������������������������������������������������������

�������/������������� ��� �����!�(+,�

*���� ������ ���� ��� ������� �������� ����� ��� ���������������������������������������������@������������������������ ���� ����� ��� ���� ������ ������ ��� ���������� ��� ���������������������������!

1������ /���$��� ���

@�����������������������������

��� �������������� ����������� F F

@�����������������������������

������������������������ : =�>

���������������������������� .. .G�>

�+&�� ��#���"��",�&� ��"��� )��'������)�$��&���(�'"!�

E���������� 9-??

&���������������� 4��4�

&���������

� ����������������� .;F.?���

&0$�1+��&�$��%$$2�

�3�4���"2���1#

�2��$�21�� �+��4""2����1#�

Page 231: Investigation Derailment

���

� �0���� � �:G.?���

&������������ .?=9���

������������ &���������

(������������������������

� �E����� ;?=?���

� �&��� :?=?���

� �@����� .F>;?���

*����@�� .F�F� �

����� ����������� ���� ����� ������� ���� �� ���������������������������.:?�$�5����������������������������������������.-?�$�5� �

��#�/������'"��&����)��'�

"�� ������� ��� ���� �������� �������� ����$� ������������������������������$�������������&'(

�� �����������!

• �����������������������������������������$������������������������������������

• 4�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

• 4����������� ����������� ����� �����������������8����������������������������������������������4�������.��H�������%����������� �

��#�0� 1��� �� � 1���� �#'/% �� #������ 1��� (�:.G� ��4�.:F

���� ������ ������������ ��� ����������� ������� �������� ������������ ��� ����� ��� ����� �������� ��� ����� ��� &'(������ �������� ������������ ��� ���� ����������� �������� �������� ���,����-�=�

��#�0�� 1��

���� )'(�� ��������������� 4��4�� ����� ����������

������� ��� (5��� *@4%� 6������� "���� A�/�*� � ��� ��� (�+�������������������������������������������������������.;??�6������������������������������������������������������������������������������������������

Page 232: Investigation Derailment

���

�������5�� �����������������

������!

0+,

������0+,

����������-��.�����

����

�����

����

����

� �

���

�����

��

��

��

����

����

��

���

�������

����

����

���

��

��

��

����

��

���

���

� ��

����

��

�����

������

��

���

�����

����

� �

��������

��

���

���

�� ������������

�������

� �����

!�������

��"

�����

��

�� ���

����

���

���

���

���

����

���

���

���

���

�������

����

�����

� �����

�����

� ���

����

���

�����

����

��#

� ��

��

����

$�

%���

����

&�� ���

���

����

�����

���

���

�����

��

� ��

��

����

$�

%����

����

& ��

���

� ��

��

���

��

�����

����

�����

��� �

�����

����

���������

��� �

����

��

'(���

� ������

����

���

���

����

��������

����

���������

�����

������� ���

�����

������

Page 233: Investigation Derailment

���

���� ����������� ���� �� ������� ������ ������������������� ����� �������� ��������� 3���� ������ ���� �� ������������������������������������������������������������������������� � ���� ���� ��������������� �������� ���� ������ ������������� -;B� ��� ���� ��������� ���� ��� ����� ���������� ��������������$����������������������������������������������������������������������'���������������������������������������������� ��� ����� ������� ������� 3���� ������� ��������������������������������������������������������������������������������

��#�0�# 1���

��������������������������(5���(��������@���������&��$��� 4���� �� ��� ��������� ��� ���� )'(

��� ��� ���� ���������

��������� ������� ��� ������ ��� ���� ��������� ��� ���� ��� �������������������������������

�������������������������������������������������������� ���� �������� ����� ���� ��� ���� ���� ���� ������� ��������� ���� ��� ���� ������ ������ ������ ���� ����� ��� ��� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����� ������� ��� ������ ::� ���� ����� ��� ���� ������ ����������� ���� ������ ��� ���� ������ ��� �������� ���� ���������� :;�������������������������������������������������������������������� ����� ����� ��� �� ������� ��� ��������� ���� ���������� ������������������������������������$�����������

��������������������������������������������������������������������.??�$�5����������������������������������������..?�$�5��

���2�� !� %�� (�+�� ���� ������ ������ G>� $�5��� ����$���� ��� ��� ���������� ��� ����������� ���� ���� ��� #'/% �#������1��4�.:F �

������ -�:� ������ ���� �������� ������������ ��� ���� )'(�

���)'(��

�������������

Page 234: Investigation Derailment

���

�+&����/���"������'"��&�����)�1��31����&���(�'"!��

E�����6���� .;??

&���������������� 4��4�

&���������

� ����������������� ..;F?���

� �0���� :>?>�����.-G-I.F9=

&������������ =->���

������������ &���������

(������������������������!

� �E����� :;?G���

� �&��� 9G:?���

� �@����� .>9?F���

*���� ��� .9�?� �

/���� ������� ������ ��� ���$�� ���� ��� ��� ����� ��&'(

�� ������������ ������� ����� ���� ��������� ��� ��� ����$�

���������������������������������������������������

�� ������������������������������������ ��� �����������)'(

������������8

� ���������������������������������)'(��

������������

��/���� ��������� ����

��/���$�������#'/% ��#������1��9>G

������ 9�F??� E6� ����� �������� ��������� 9>� JH� �������������� ����� 0��0�� ������� ����� ��� ����� ���� ��� .=� ���&*(

�������������������&*(

����������������������������������

����� �������� ����������� �������� ���� ������ ��� �������� �������������������������� ������������������������������������������ ���,����-�.?�

����&*(�5&*(

����������������������������������

����� �������� �������� ��� ����� ���� �������� ��� ���������������

���� �������� ����������� ��������� ���� ������ ���������� ��� ����� ����� ����� ����� ����� �������� ���� ������ ��������������������������������������������������������������

Page 235: Investigation Derailment

���

����

�����

����

����

� �

���

�����

��

��

��

����

����

��

���

�������

����

����

���

��

��

��

����

��

���

���

� ��

����

��

�����

������

��

���

�����

����

� �

��������

��

���

���

�� ������������

�������

� �����

!�������

��"

�����

��

�� ���

����

���

���

���

���

����

���

���

���

���

�������

����

������

�������

���

� ����

����

���

��������

� ����

� ��

��

���

��

���

������

���

�����

����� ����

! �

����

���

���

����

��������

�� �� ���

)��

��

��

�*

����

���

����

���

����

�����

�� ����

�� �

� �

��������6�� �����������������

������!�(,�

�����������-��.�����

Page 236: Investigation Derailment

��

���� ������� ��� ������������������������������������������������� ����$�� ��� ����� ������� '������� ��� ���� ������������������ ��� �������� ��� ��������� �������� ���� ��������� ������������������ ���������������

���� ������� ����$�� �������� ��� ������ ���$�� �������� ������ ������ ��������� ���� ��������� �������� ��� ����������� �����������������>>?���� ����������� ���$������ ����������������������F�99K������������������0��������������������������I�;>������������������������ ������������������������ ��� ��� ���� ������� ������ ��� �������� �������� ��������������� ���� ������� ����$� ��� ����D������ ��� ���� �������� ������ �������������������������� �������������������������� ��������������$����������������������������������������������������������� ����������� ������������ ��� ����������� ����������'������� ��� ���� ������ �������� ��������� ��� ���� �������������� ������������/����� ���$���������� ���������������������������������������������*��������������� �������������������������������������������������������������������������� ��� ���� ������ ������� ���� ��������� ����������� ������� ������ ��� ����� ��� �� ����� ��� ��������� ������������������������

%��������������;?B����������������������������������������������� ��� ������� �������� ��� ���� ���� ���� ��������������������������������������������������������������������� ���� ���� �������� ���� ��� ���� ����� ������� ����������������

#�������������������������������������������������������� ������ ������ ���������� ������� ���� ������ ������4��������� �������� ���� ������ ��� ���� ������ ������ ��� I� :9�������������������������������������������.��

����� ����������� ���� ����� ������� ���� �� ���������������������������.9?�$�5����������������������������������������.;?�$�5��

*�� ��� ���� ����� ��� ������ ���������� �������� �������������������������������������������������������������������$����������������������������������������������������������� ��� ���� �������� ����� ����������� ��� ���� ������ ���$������ ���� ������ ��������� ������ ������ ��� ����$�� ���� ���������������0������������������$

Page 237: Investigation Derailment

��

��/�# $�����#'/% ��#������1��::-

&*(�� ����� ��� ��������� ������������ ������� ���

���������� ��� 9>� $H� ��� ������� ������ >?� E� �������� ������

���� �� ����� ������ ������ ��� :-??�� ���� ������ ��� �������������� ������� ���� ��������� ��� ������ ��� ���� &'(

������������

1������� ��� �������� ������� ��� ����������� ����������������� �������������� ������ ���� ��������� ������ ��������������!

����� ����� ���� �

%���������� -��� .9���

(��������� 9>��� :.���

1����������������������������������������D�����������������������������������������������������������������.�>���������������������������������������>����

/������� ������������ ��� ����� ����������� ���� ������ ��������-�;�

�+&�� ��0���"���,��'"��&����)�$���� &���(�'"!�

E���������� :-??

&���������������� 4��4�

&���������

� ������ .;F=F���

� �0���� �:F.?���

&����������������� �.?=9���

������������ &���������

(������������������������

� �E����� ;.-9���

� �&������������������� :?>>���

� �@������������������ .==G;���

*���� ��� .F�F� �

Page 238: Investigation Derailment

���

����� ����������� ���� ����� ������� ���� �� ������������������� ����� ��� ..?� $�5��� E�������� ����� ��� ���#������������������������������������������������������������ ������ ������ F?�=?� $�5��� ������������� ����� �����������������������"���������������������������������������������������� ���� ���������������� ���$������������������������������������������������������������������

���� �������� ��� ��� �������� ����� � ��� ������������������� ������ ������������ ������ ������������

�������

��/�/ �$���������� ��������� ���

����� ����������� ���� ����� ������� ��� #'/%� ������������������.-?�$�5�� �������� ���� ��������������������������� ���� ����� ����� ���������� ���������� ���� ������ ����������� ����� ���� ������ ������� ��� ������������ ��� ������ ��������������������������������������������������������������!

,��� ���� ������ ������ �������������� �������������������������� ������������� ��� ���� ������ ������� ���� ������������ ���� ��� ����� ����������� ��� .F�-� �������� ���������� ��� ��4��4�� ����� ��� ��������� ��� ���� ������ ����������� ������������ �������� ��� ����� ���� �������� ��� ��������� ����������������������������������������������������������������������� �������� ��� L,@3M"� 4%"@N� ���������� ��� ���� ����������������������������������@����������������������������������������� ���� ���������� ������� �������� ���� �������� ��� ��������������8��������������������������������������$��

���� �������� ����������� ��������� ���� ������ ���������� ��� ����� ����� ����� ������ ������ ���� ������������������� ��������� ���� ������ �������� ������ ������ ��� ���������� ��� �������� ��������� ����� ����� ������� ��� ���� �������������� ������ ��� ��������� ������� ������� ���� ��������������������������������������������������������������������������������� ���� ���� ������� ��� ������ ����$�� ���� ������������ ���� �������� ������������ ��� ������ ����������� ����������������,���-�..�

,������� ����������������� ��������������������������� �������������������������$������������������������$����������������� ���� ����� ����� ���� ���������� ���� ������������

Page 239: Investigation Derailment

���

����������� �����������������������!�(� ���������-�.����

Page 240: Investigation Derailment

���

������� ��� ����� ����� ������������� ������ ���$�� ������� ��*����������$� �����������������������������������������������E�������� ��� ���������������� ������ ��� .?��������������� ���������������������$���������������������������������������������������$������

,��� ��������������� ������������� ���������������$���������� ����� ���� �������� ��� ���� ����� ������ ��� ����� ��������������� ����� ���� ������ ��� ����� ������� ������ ���� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

���� ������ ���� ����� ������� ����� ������������������� ��� ����� ���� �������� ��� ��������� ������� �������������� ,�������� ��������� ����� ����� ���� ��� ������������� ������ ��� ���� �������� ������� *� �������� ��� ������������ ��� ?�>� ������� ��������� ��� ������ ��� ���� ����� ���� ������ ����� ������ *�� ���� ��������� ������� ����� ������������������������������������������������������������������������ ��� ���������� ���� ������������ ��� �������� ������������� '������� ��� �������� ���� ��� ����� ������� ������ �����������������������������

���� ������� ����������� ������� ��� ����������� ��� ��������� �������� ���� ������� ������ ��� ���� �������� ��� ���� ����������� ���� ������� ��� ����$� ���������� �������� ��� �������������� ����� ���� ������� ������ ��� ������� ��� ���� ������������������ ��������������������������������� ������������ �������.�.:���5����������� ������������ �����������������������������?�G>���5�����������������������������������������������������������!

������ ����� ���

"�������������������

������ ����� ����� ������ �����

������ ����� ������� �����

������� ��� ���� ��� ��� � ��� � ��� ����� !"��#� $�%

��������� ����� ������ ������ ������� �����

Page 241: Investigation Derailment

���

"�������������������

������ ��� ������ ��� �� ����� ����� ������ ��&

������ ����� '���

���� � ���� �'�

����� � �������� �(�� ��� ��� ��)� ������� ''''

����� � �������� �(�� ��� ��������)� ������� '���

������ ������ ��� ���� ���

(�����������+�����

�* �� ���� !�% ��+'�� "� '�,

���� � ��� ���� ���'�

-���� ����� ���&

��������� �������� .����� � ������� ''''�

�)��� ����� � ����������

���� � ������� ��� -�$-�

�,�"����'�"&� 6������ /�������

���� ������� �������

������������ .9 F

�������������������� >G�9�$�5�� >>�$�5��

��������������� :F: ;G:

���������������������� G�9 G�G

����������������� .;;�> .G.�>

����������� ::�: :F�.

�(,"����'�"&�

6������������ � �����������������

/������������� � ���������������

������������������������

� � � � � � � � � �� ������� � 9�>������������

� � � � � � � � � �� �������� � ;���������

Page 242: Investigation Derailment

���

��������������I�-??� $�5� .?���5���� ���������

����������������� ��������������������������I�=??� $�5.?���5���

�(,��'��'��&��������

0�����������������������������������

�������� ! :>���

������� ! :9�I�>���������������������������

����������� ! .?���

���������������������������������������������� ! .?���

��0 ������ -�>� ��� -�-� ����� ��� ������������ ������� �����������������<�����������������������������������

Page 243: Investigation Derailment

���

�+&����4

"���&�&���(�'"!��

- ���

/���

0����1����/�����

2����

3��������

4�����

5���� ������

������������/

� (�

�����

��� �

"����7�� ��

/63'

-�$-�

�#���

�'�

��'+�

��&'

67/

8 ��(9'��:

4:�47

/638

-�$-�

'#��

�'�

��'+�

����

67/

8 ��(9$'��:(;�������

4:�47

/6<8

-�$-�

'#��

���

�'

���&

67/

8 ��

4:�47

/60�

:�$:�

�#���

�'�

��

����

67/

8 ��

4:�47

/63�

-�$-�

�#�&�

�'�

��

��&'

<3

<3�&�6

4<3

/63&

:�$:�

���

����

����

����

67/

67/('��+:

4:�47

/63�

-�$-�

�#���

���

���&

����

67/

67/$8 ��(

4:�47

'��$:��'4)�

/61�

-�'�

&�('�

&�

��&�

3��(-7/

3��(-7/(

�(�3�=0-

&3'�'8!�%

9�����7��';'

/61�8

-���

�/61�:

�'�

�/61�6

���

��&�

&�

��&�

-7/

3��(&3'�'8

��9����

!�%

7��'�

/608

-�$-�

'#��

�&�

���

����

67/

67/

/6<�

-�$-�

'#���

���

�'&

'���

<3(67/

<3(67/

/60�

-�$-�

'#���

���

�'&

'���

<3(67/

<3(67/

Page 244: Investigation Derailment

���

/61�

-�$-�

���

���

�'&

��&�

8 ��('��$:

4<4

/61&

-�$-�

�#���

&'+�

�'&

����

67/

8 ��(67/('��64:�47

,����7�� ��

>63�$ ?

:$:

��'

��

�&+&

����

3��(-7/

3��(-7/(

��9����

&3'�'8

>63'

:$:

�'�

��

��

���&

-7/

-7/(3��(

��9����

&3'�'8!�%

>63

:$:

�#���

����

����+�

��&�

<3

<3��'��&��

4�<3

>63�

-�$-�

�#���

���&

���'

��&�

8 ��(67/

8 ���'��$6

4�:�47

>63�8

-�$-�

�#���

���&

���'

��&�

37/�-�����

37/('���$6

4�<4�-�����

>63�

-$-

�#��

����

��&�

��&�

<3

<3��'��&��

4�<3

1����87�� ��

@63�

��:$:

���

��

�'�

����

8 $A���

3/3�5?�1(

��9����

����1

7;

@63�

��:$:

&�

����

�''

����

-7/

-� ���(=58

��9����

����7

7'�'B�'

C63'?

��:$:

�'�

����

�'

��&�

3��

3�)����(36

�3�3��

��

C63

��:$:

�'�

����

��

����

-7/

-7/(3��(

�3

&3'�'8!�%

=�� ����

C63�8

:$:�

�'�

����

��+�

����

-7/

-7/(3��(

��9����

&3'�'8!�%

7���''

C63�

:$:

&�

����

�''

����

-7/

Page 245: Investigation Derailment

���

�+&�����

�&��'�"��&���(�'"!��

:�� ����

- ���

/���

D�������/

1����

/�����@����

2����

3�������� 4 �������

������� ������������(

� (�

�����

�������

��� �

��������

"����7�� �����*�)9�+&

/-3&

-�$-�

#��

���

�'�

'���&

-7/

-7/

/-<'

-�$-�

#��(�#''���

�'

��

����

-7/

-7/

"����7�� ���:*�)9��&

/83�

-�$-�

'#���('#����'�

��'+�

���

����

-7/

-7/

/80�(

-�$-�

'#���('#�����(������

&�

����

-7/

-7/

/80�(&

-�$-�

#��(#������

���

'��

����

-7/

-7/

/80�

:�$:�

'#���(�#����&�

��

��

���&

8::

8::

!������� ���%

/80�

-�$-�

�#�&�

���

�'

��

'���

:� �������(-7/

!������� ���%

/8<�

-�$-�

'#���(#'����

���+�

�#���

����

-7/

-7/(:�47

/8<�

-�$-�

#��(#������

�'

&�

���'

-7/

-7/

/8<&8

:�$:�$:�

�#���(�#�&����

�'

&����

8148

8148

Page 246: Investigation Derailment

��

/8<&:

:�$:�$:�

�#���(�#�&����

�'

&����

�������

�������

/8<&-

-�$-�

�#���(�#�&����

�'

&����

�������

�������

/8<�(/8<��

-�$-�

�#�&�

���

�'

&�

���&

8�����B

8�����B(-7/

������� ���

"����7�� ���� ��-������:*�)9��&;��*�)9�+&

/-83�

-�$-�

'#���('#����'�(��

��

�'

����

-7/

-7/

'#���

/-83'

-�$-�

#���

�'�(��

��

'�

����

:�47

:�47

'#�&�

/-83

-�$-�

#��

���

�'�

���&

:�47

:�47

#�'

/-8<�

-�$-�

#��

���

�'�

�'

����

:�47

:�47

#�'

,����7�� ���:*�)9��&

>83�

-�$-�

�#'��(�#����

�'

��

��&�

3���������

3���������

2���������������� )����8-����������#������E�����������������6-

Page 247: Investigation Derailment

���

��������

�����������

�������������� �������� ����������������������� �

�� ������� �� �������� ��� ������� ����������� ��� ����������������� ����������

�� ������ ���� �� ������� ��� �� ��������� ��� ���� ������

�� ������� �������� � �������� ����� �������� �! !�����"� ������� ���� ������ �"� �� �� ���������"���!

������������� ������������ �

������������������� ���

����� ������� ��� ������� ���� ������ ���� ����� ������������!� #������ ���������� ��� ���������"� ������ �����������"������"����!����������������$�������������������������������������������������������!

%����������������������������! !���������������� ����� ���� ��������� ����� ���� ����� � ������� �������"����������� ��� ��������� ���� ������������ �� ����� �����"���������� �����������"������������������������$��������������! !�����������������"����!���� ���������������������������������� ����������������������� ���� ������������ ���� ������"����������������������������������������"������� ������&��������������!

���������������������

'������������������������������������������������������� �� ������ ������� ���� (������)� ��� ���� ����!� � *�� ���������"� ������"� ��������� ���� ��� �"� ���������� ����� ������� ��������"� ������� ��������� ��� �� ����� ������� ������"�������� �� ����������� ������ ��� �� �� � ��� ���� ���� ������"� ���� ����� ��������� ��� ���"� ������������������� ������������������������ ������������� �������������� ��� ����++� ���,-.���� ���� ������� ���� ������ ���� ������� ���������� �� �������!� � /��� ��"� �������"� ������� ��

Page 248: Investigation Derailment

���

������� ��� ������"� ������ ������� ���� ������� ���� ��� ��������������� ���������!

0������ ���������� ��� ���������� ��� ������ � ������� ������ ������������������������� !

0�� ��������� ���������"� ��� ������"� ��������� ��������������������������������������������1����� ����1���������������������� ���� ���������� ��������� ���������� � ��� ����� ��� �������� ����� ���� ������ ���� ���� �������������� ��������������$�������� 1����!

�������������������� ����������� ������������� �

� '��������������

� #���

� #����������������������

� '�������������

� #���������������������

� ��������������

�������� �������� ��������

2����"� ���������������� ��������������� ������ ������������� ������������ ����������� ������������������ ������� ������� ������ ����� ������� ���� �������� � ��������������������������������������!

�������� ����� � � !������

����� ��� ��� �������� ����� ������ ������� �����$��������������!�2������������������� ����������������� ��� ��������� ��� ���������!� 3+���� ��� ���� ����� ������ �������������������*������4������������������ ���� �������������������������������������!

���� ������� ���� ������ "� ������"� �� ������� ������������ ��� ����� ��� ��������� ������� ��� ������������ �������� ���������������!�5��������������������� "����������� ������� ���� �� ����!� *�� ���� ����"� �� ������� ������������� ����� ����� ������� ���� ��� ��� �������� �������������!

Page 249: Investigation Derailment

���

������"� �#�$�� � � !������� $����%��

2��������������������"��� ������������� ������������ �����������������������������������������!

������&���������$�� ���

��� ������ ���&����� ������� ���������"� �� ������������� ��� ������� �������� ��� ��������!� � ��� ��� � ����������"� ������ ��� ��1������ ��� ������� ����������� �����"����������� ���� ��� ��� �������� �� ������ � ��� ������"� ��������� � ���� �������� ������ ����� ���� ���� ��������������������������������������!

����� ��� ������ ���� ���� �� �������� ��� ���/����������� 4�������"� ��� ������� ��� %46� 4����� ��7�������� � 88,94:� ;!� � #���� ��� ���� �������� ������� ���$�������������������� !,!8�!

����������� � � �� ��������

������ ����� �� ���� 5������������

<- - <- 8--.����������������

8=- - 8=- 8-=!3.���������������

<- 8- 8-+ 8>-!,.���������������

8=- 8- 8>+ 8?<!=.��������������

������'�������� �%�(����)����(

'������� ��� ��������� �� ������������� ����"� ���� ��������� ��� ��������� ������� ��� �������!� � @�������� ���� ������� ������������ ���������������������������������������������!��2�������������������������"�������������������������������� ����!� #����� ���� ������������ ��� ���� �$������� ��� �������"� ���� ������������ ������������ ��� ���� ����� ������ ��

Page 250: Investigation Derailment

���

������������ ��� ���� ����� ������!� � *�� ��� ��� �� � ��� �������� ������� ����� ����������� ��� ������� (������ )!

(:����� )� �������������� � ���� ���������������������� ���� ������� ��������"� �������� � ����� ���� ����� (������ )����� ���� ����� ������ � ���� ����� ��� ���� ������ ������!#���� (������ )� ���� ����� �������� ���� ����� �� ��� ��������������������$���������� ��� ������������� ��� ������ ���������!� ����� ������� ����� �� ��� ������� ��� ��������� ��� �����������������������������������������!

2���������������������"�������������������������� ���� ����� ������"� ��� ������������ �� �� ���� ��� ���������� ������� ���������!� � *�� ���� ������������ ����������������� ������ � ��� ����� ���� ����� ��� ���������� ������ �� ��������!

%�� ���� ����� �������� ��� ������������ ���!� ���������� "������������������ �����A�������#������:����� "����� ��� ���������� ��� ���� ������������A#:!

*������������������������������������������������� ���� ����� � ������ ��� ����� ����� ������� ���� �$��� �� ������� ���� ����� ����� ���� ���� ��� ��� �� ����� ������ ���� 1���� ��� ��������������������������!

#���� ������ ��� ���� ������� ����� �$����� �� ������������ � �������� ���� ������ ���� ����� �� '������� ��-!?:B=����� �������"�����"�:C��$��� ��������� �������!

2������ ���� ���� 5���� 4�������� �������� � *�����4�������� ����� ������ �������� ���� :��)�����)�� �����"� ���!

�8B:� ρ������ ρ� �����������-!;+!� � � >

*������������� ����������������������������������"���������� � ���&����� ������� ������� ���������� �������������� � ���� �� �� ���������� ������� ��� ������� ��� ������� ������������ !��*�������������������������������������������� ���� ������"� ������ �� ������������ ���������� ���������������"� ������� �������� �� ����� ��� �� �������!� ���� ������������� ���������� �������� ��������� ������� ���������������������������������������������������������0549/54�A������!

��

Page 251: Investigation Derailment

���

/�� ���� �������� �����������D�������� ������������� ������������ ���������� ��� ������"� ������ ����� ���������� ���� �� ��� ��� ������� � ������ ����� ���������� ������� !

������*�� �%��� �)��$��%���(�(+

2�������������� �������������������������������������"� ���� ����� ��� ������� ���������� �� ����������!� � *�� ��� ������� ������ ����� ������ ���������� ��� �������� ����� ����������� � ���� ���� ����� ��� ���$��� ��� ��� ��� ����������������� ��������������������� ��������������!������,!8���������� ��� ��� ��� ������ ���� ������ ���������� �������� ���� ������������ "�������$��!

�!��� ���

��,�� -� .��$� �%���(�(+� /��#� ��(0��� $�%1�(+

.�2 ��30�(%��� � �4�(�� �$��)� 51�6#7

8�� %����� "������������� =-���������� ���������� �����

=�� 8������� �������� =-

>�� =������� �������� =-

?��� ���<�� :����� � ��� ��� ������� �� ?+"�������������&���� ���� ��������

8-�� >������� �������� ?+

88����� :����� � ��� ��� ������� �� ,+"�����8<�� �&���� �����������

=-�� ?����������������� �������� ,+

=8�� �������������������������������������������! �����

��,�� .��$� �%���(�(+� /��#� ��%#�(�� $�%1�(+

.�2 ��30�(%��� � �4�(�� �$��)� 51�6#7

8�� %����� "������������� ���� =-������ ���������� �����

=�� 8��������� =-

Page 252: Investigation Derailment

��

>��� ���+�� ��������� ?+"������������������8���������

3�� =��������� ?+

,���E�;�� ��������� ,+"������������������=���������

<�� >��������� ,+

8-�� ��������������������� ������������������������������>���������

��,�� -� .��$� �%���(�(+� /��#� ��(0��� $�%1�(+

.�2 ��30�(%��� � �4�(�� �$��)� 51�6#7

8�� %����� "������������� =-���������� ���������� �����

=�� 8������� �������� =-

>�� =������� �������� =-

?��� ���<�� :����� � ��� ��� ������� �� >-"������&���� =���������

8-�� >������� �������� >-

88����� :����� � ��� ��� ������� �� 3-"�����8<�� �&���� �>���������

=-�� ?����������������� �������� 3-

=8�� �������������������������������������������! ������

�������� ��%1� ���0���� #�4�(+� �(#���(��2� /��1��� �������!�����������(+�#�

:���������� � ������ ����� ��! !� ���� �� ������ �� ��� ������ �"� ������� � ����� ������"� ���!�� ���9�� ���� �����������&��������������������������������������������������������������������� �����������������������

�����������3����� ��� ������������������������������ 1������������

Page 253: Investigation Derailment

��

• �����"������ ����������������������� ����

• �����������������

• ������������

� �� �����������

� ����� ��� ������ �������"� ����������� ��� ���� ����� ������� ��� ��������� ��� ���� ����� �� �� ������� ��������� ��������������� !

� :������������������������! !� ����� ���������� 1��������0549/54� ����!

� 0��������������&������������!������������� ��������� ����� ��� ����� ���������� ������ � ��������������������������!

%�� �����"� ��� 0549/54� ����"� ������ � ��� �������������������� ��� � �������� ��� ���������������������������������������������������������������� !,!=�

���������������������������������� ����������������������������� ���

����"���������������������.���� ����,�

#������� ���� �������� �� ������ ���� �������� ����������

�����

�����

��

Page 254: Investigation Derailment

���

� ������������������ �������������� �� �

� �������� ���� ����� ���� ���� ��� ������� ���� �������������

� ������� �� ��������� ������������ ������� ��� ����������������� ����&��������������

� ������"� ���� � ����� ������"� ������� ������ ������������� ��������������

� ��������������������������� ������

� ������������������� ����������� ��

� ��������� ��������������������

� �������������� �������

0������ ���� ��� ��� ���������� �� �������� ��� ���������

������������������������ ������������������ ��������������������������������������������������������������������� ���� ������������������������������ ������������� ���������������������������������������������"������������������ � �� ��� �� ������� ��� ���� ������"� �� ���� �� !,!>�������������������!

� ��������������� ������� ����� ����������������������������������������������������� �!

���� ������� ��� ������� ���������� ���� ������� ������������!� ��� ������ � ���&����� ����� ���������� ��� �������"� ���� �������� ���������������������� ��� �� �������������������������������� �������������������&����������������!

0�� �������������������������������

� �������������� ���������� ����� �� �������� ������ �

� ������������ �������� ��

���� ����� ��� ���� ����� ���� ���������� ������ ��������� ���������"� ��� ���� ������ ��� ���� ���� ����� ������� ����!� *�� �������� ����� ���� �����"� ������������������������ �������� ���� ����� ��� 1������ 1������ ���� ������������� !� �6���� ��� �������� ����� �� ��"� ���� ���� ����������

Page 255: Investigation Derailment

���

����� ��� ���� �������� ����� ���� ������"� ��� ��������"� �������� �������"� ����� ������ ���� 1������ 1�����!

%����� ����������������������������������������������"� �������� ���� ��� �������� �&����� ��� �� ������ �������� ��� ������ ����� ������� ���� ��� ��������� ��������������������������������������������!��:�������������������"� ��������� � ��� 054� ������ �� ���������� ��� ����������� ��� 054�������� ���� ����!� �#������� �������������� ����������054���������"���������������������������������������������"���������� ������������������������������������� ������������������������� ��"����!

%�� ������ ������� �������� ���� ������ �� ������ ������� ���������� ���� ����������� ��� ���������� ���� ������������������F#� ������� ��������������9������������!����������������054������1�� ��������� �����������������#6G� ������ ���� ���� ����� ��� ���������� ��� ��������� � ���054������������������������������������������������!

������� � !"� �#����� ��������� !�"������������� ���� ��������!�"� ��$���� ����� �#%&� � ������ ��� !�"� '����� ������������ ����(#��� �����

��� ��

Page 256: Investigation Derailment

���

����&��������������

�������������������������

� �������������������

� �������

���� ����� ������� ��� �� ���������� ������ ������������ ��� ������"� ������� ���� ������� �� ������� ��� ��� ������� ��� ���� ���������� ������� ���� �� ����������� ��$�������������������������������!��*���������������������������������������������������H���������������������������������������������������"�������"��������������$��������������������"�������������������������� �����������������������!

0��������� ����� ���������� ��� ���� �������� ���� ��� �� �������� ������������������������ ���������������! !��� �������"� ��� �������"� ����� �������"� �������� ������ ���!� � *���� �������� ��� ����� ����� ��������� ���� ��&������� ����������� ���� ����� �������!� � *�� �������"� ���� ����� ������� ���������������������������� ���� ������ �������� ����� ���������������!

5����� �����������������������"����������������

� �������

� ������

� �� ���

���� ���������� ������� ��� ���� ����� ������ ��� ������ �������������,!=!��������� !�,!?!�

�������)��� �'��*����� �+� �� ������� �

Page 257: Investigation Derailment

���

�!��� ���� �� ������� � � ���� /���

8����%��� /���

��� ���� ������ ������� ��� ����

���� ����� ������� ��� ���� � � ����

!��� "�� #������ ����

�,�-� ������� $�� �� �����% �� ���� ��� �& �����

�������� /���

������� ��� ����� ������ �� ������������ ���� �����

� ��� ���� � ����� �!��� � ���� "� ����� �!��# � ���� $%

&��� � ����' �!��( � ���� )

�� ��*� ���� � ����� �!��� � ���� +� ����� �!��# � ���� "

&��� � ����' � ���� +� ����( � ���� "

������ ������� ���� ��� �������� ��� ��� ��� ��� � ���� ���� ���� ���� ������

*�� ���������������� ����$�������"�������� ���� ���������������������������������������������������������������������� ���������������������!

5���� �$�������� ������� ���"� ���� ����� ������� ������������ ���� ���� ����� ��������������������� ��������� ���������������������������� ������� ���������������$��!

%������������������������������"��� �������������������������!��2� ����������� ������������������������������� ���� ��� ����� ������ ��� ����� ��� ��� �������!� � *�� ����� ������������$�������"��������������������������������������������������������������!��I�� ���������������������������� ���"� ������ ��� ���������� ����� ��������� ���� ���������������"� ����� ��������� ���� �� ��� ��� ������� ������� ������������������������ ���������!

Page 258: Investigation Derailment

���

�������������������� ��������������������������!

���� ����,���� 9

*��������� ����"� ���� ���� ���������� ���� �� �� �������� ���� ��������� �������� ����� ������!

:�������"� ����� ������� ��� �������� ���� �� ��� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������!��'������ �"������������������ ��$��� ���� �� ���� ����� �������� ���� ��������� ��0�� ��������� #��������� � ���� ���� �� ���� �������������� ������ �����!� ���� ������� ������� ��� ��$��� �� ���� �$����� ������ ��� ���� ������ ��� ������� ���� �� ����� �� �!� � ����������� ��� ����� � �������� ���� ���� ����� ����� �������������� ��� ������� ����!� � J�����"� ���� � ����&���������������"������ ���������������������� �������������� ���� ����� �������� ����� ������� ��� ���� �� ����� ���� ��������!� ����� ������ ��� ���������� ���� ����� ��� ����� ������������� ����������"����������������������������������"������� �������"� ���� ������� �������"� ��� ���� �� ��������� ���� ���������� ���� �� ����� ������� ���������� ��������� ��������������!

8����%��� ��� ���

�� F������������������������������%�����!

��� /���� ���������������9���������������������������� ��������� ����� �������� ��� ��� ��� ��� ����������"������!

�������� ��� ��

�� 2�� ��������������������������������!

��� #��������� �� �� ������� ��� ����� �� �"� ��� ��������������������������������������� ����������!

*�� ���� �� ����� ����� ���� � �����������"� ������� ������������������� ����������������������������������������"� ����� � ���� �������� ��� ���� �$����� � ������������� ���� ��� ������ ������� ��� ��������� �83-� ��9��� ������������������������������������������&����!

4�������� ����������� ��� ���� ������� ��� ����������������� ��������������������������������>!3�����,!=��

Page 259: Investigation Derailment

���

������������������ ���������������������� ������"���������� ����� �� ����������� �� ���� � ���� ��� � �����!� #��������������������������������� ��� ���������� ����������� ������ ����� �������!�5����� ���� � �����������������"���������������83-���9�"������������������������ ��� ���������� �����������8--���� ����������������"� ��� ��� ������������ �������� ���� ����� ������� ��� ��1������ ������ �$������ ��1����������������������������� "������������ ����!������� ��������������������������������������!

0�� � ����� ����� �������� �������� ����� ����� �������������������������������������������� ��$�������� ���� ������� �9�����"� ������ ���� ����� ��� ���������!�������"� ��� ���������� ������� ������"� ���� ����������� ������ ����� ������� �������� ���� ��� � ��������� ��� ���������������������������������� �����������������$��������� ���1�������� ����� ���� �� ������������ ��� ���� ����� ������ �������� ���������� � ��� ���� ������� ������ � ��� �������������!� � #���� ��� � ����� ����� �������� ��� ��� ���� �������������� ������� ������������������"� ������������ ��� ����������� ���� �������� �������� �� ������������� ����� ��� ������� ���������� ������� ��������� ������������ ����� ������!� ��� �������� � ��� � ����� ����� ���������� �� �� ������ ������ ��� *������4�������� �� ����� ��� ��� ��<!3� �� ��� ��������� ��� � �������� ��� ����������� ������ �����!

����� ������� ���� �� �������� ��� ���� ������ ���� � �&��������� ����� �� �����������"� ������ ����"�������� �� �� ���� �����!� � ����� 4������ � /��� ��4/�������� ���� ����� ��������� ��� �� ����������� ������"������� � �������������������� ��� ��������������� �!� �F����� �4/� ���� ������� ���� ��������� ��� ���� &������� ��� ���� �������������������������� ��������� �������������������������������������!

��� �� �� ������ ���������� ��� *������ 4������������ ��� ������ ���������� �� 4 #%� ���� ��� ������� ������� 4����� /EA� @��!� *"� ���� ���� ����� ��� ����� ��� ����������

Page 260: Investigation Derailment

���

�!��� ��"���,

����% '�(���� )$��� *������ ������ ��+��% ��+��% ��+��% ���������,����- ��� �� ��� �� "�� ��

* � �� � �� �.� ���� � �� � � �� / � ��

� � �� �� �� �."�� ���� � �� � .� �� /� ��

, �� �� �� �� "�� 0 �� ���� 1� �� 1 /� ��

2 1�� �� 1���� ���� . .

�!��� ��&���,

!�� '�(���� )$��� *������ ������ ��+��% ��+��% ��+��% ���������,����- ��"# �� ��"# �� "�� ��

* � �� � �� � ���� � �� � �� � �� /� ��

� � �� � �� � �� � ���� � �� � �� /� �� /� ��

, � �� � �� � �� � ���� 1� �� 1 /� ��

2 1 � �� 1� ���� . .

������ �� ��� ��� ��������� ���� ����� ��� ���������������� ���� ������� ����� ����������� �������� �� ������������!��#�����������������������������������"���������������� �������� ��� ���� ����� ��������������� ��� ����� �������� ������ ���� ����� ��� 2"� '"� /� E� � ����� ����� ��� ��$� �� ��������������������������������������������!��J�����"������������ ���� ��������� ��� ����������������� ��������� ��� ���������� �������� ��� /E � ���� ����� �������� ��� ����� ���&������!� �5����� ���� ������������������������������ ��� ���� ���������� ��� ��� ������������� ����� ����� ���� ������������� ��� �����������"� ��� ����� ���� ���� �� &������� ����$� ��� �� ������� ������� ������� � ���� ��������!� ����"� ������"� ��������������� �������������������������������������������� ������������������������������������������ ���������&������!����� ��������� �$������� ��� ����� ��� 2� E� '� ���� ����"���������� ����� ����������� �� �"� �����"� ���� ��� ���������� ���� ����� ��� ��� �� ��� ��� K/��������� ����� 4����)�/�4�� ���� � ���� �������� � �$�������� ���!� 4������� '���)���������!<-9�����***9�L9>���!�>8!-;!<-�

Page 261: Investigation Derailment

���

/�4 C 8--��FBIB�B2�"��������������������������!

F C ��!����������������������$������ �3���� ���� ���������������������

I C ��!� ��� I�� �� ������ �$������ � >� ��� ���� ���������������������

� C ��!� ��� ������ ������ �$������ � +� ��9�� ���� ���������������������

2 C ��!� ��� 2�� ������ ������ �$������ � +� ��� ���� ���������������������

����� ��� ������ ��� ���� ������� /�4� ������ ����� �� ,+� D�FBIB��!

*�� ������� �� �������� ����� ���� /�4� ������ ����� ���������� ����������� ����� ����� ������� ���� �� ������� ��������8���������������������������������&������� ��� ��������������� ����� ������� ��������� �����������"� �� �"������������� ������!�� ���������� ����������������������������������� ����� ��������� �������� ��� ���� ���� �������� ������� ������!��J�����"�������������������"��������������������������� �����������������"������������������������������������� ����� ��������� ����� � ���� ����� /�4� ������ ����������� ���������� ���� �������� ��� �� ��������� ����� � ����������� ��������������!

A�����"�/�4������������������������������������2� ���� ��� ����� �$��������� ������ ��� ��� ���� ������� ������!� ��������"����������������� ��� ���������������� �� ����� ������������ ��� ����"� ���� ������ �� ����������������� ��� ���� ����� ��� ������ ������ � 2� �����!/����&������"�/�4������������1�����������������������������������������4/!������������������"����� ������������������������������������������������ ����������������� ��������� ����� 2� �����"� ������ �$������� ���������� ����� ��� ������ ��������� �� ������� ������������2� ���������������!

����� ����� � ����������"� �� �� ���� �������������� ������ ��� 2� ���� ��� ���� ��� ������ ����������������'����� ��������������� ������/�4����������?3!

*�� ����� ��� ���� ����������� ��� ���� ����� �������������������������� ����/�4� ������� �$�������� ����"� �������� ��

Page 262: Investigation Derailment

��

���� *������ 4�������"� ����� ������� ��� ��� � �������� �A����:�������'����������4������ �/�������������������$����� ���� ����� ������� ������������� �� �������������� �=--� �� ����� ��� ���� ��� ����� ��� #������� �������������� ���� ����� ����� ����� �$���������!� � 2� ������� ������������������� ��� �������������,!+

���� ����� ����� ������� ����� �� ����� �� ���� ����������������� ������ ��� ��������� ����� ����������"� ��������������������������������������������������������� ������������������!� F��� � �������� ����������"� �� ���������� ��������$"� ���� �������� ����� /�4� �����"� ������� (����I�������*���$���I*�)������������������������������������ ������!

� � � �10

AI6GITIUI2TGI

+++= � �����������������=--��� �����

5���

F*�F����������*���$� C 8--�D�# F

��# F

�9�# F

�# F

�*�������*���$� C 8--�D�# �

��# �

�9�# �

�# �

I*�I�� ��*���$� C 8--�D�# I

��# I

�9�# I

�# I

2*�2�� ������*���$� C 8--�D�# 2

��# 2

�9�# 2

�# 2

��������I*�����������������������������������=--������ ����� ����� ���� ���� �������� ������� ��� # � ��� �����������������������������������!�������������# �����������������������������������������������

# F��C� � � �# F

��B�# F

�9="�����

�����# F��C�A����������������# ����F���������������������

� ��� <!3�������!

�� � � �# F�C�A����������������# ����F�������������� ��� ���� ���<!3�������

# ���C� � � � �A����������������# ���� ����������������>!3��

# I��C� � � �A����������������# ���� �� �

# 2�� C� � � � �# 2

�� B�# 2

�9="�����

� � � � �# 2��C�A����������������# ������� ��������� ����� � ���

���,!=�������

Page 263: Investigation Derailment

��

���# 2�C�A����������������# ������� ���������� ���������

,!=�������

# F� C� # � �������� ��� � ���� ������������ ��

��������������<!3��������C�3!=-���

# F����C�# �����������������������������������������

��� <!3� ��������C�=!+-���

# ��C # ������������� ���������������������������

�������>!3���C�>!;-���

# �� � C # � �������� ��� ������ ����� ����� ��� ������ ��

�������>!3���C�8!,+���

# I�C # ������������� ������������������� �� �

C�>!3-���

# I� C # � �������� ��� ������ ����� ����� ��� �� �� C

8!-���

# 2� C # � �������� ��� � ���� ������������ ��

��� ���������,!=��������C�>!-���

# 2� � C # ��������� ��������� ����� ����� ������ �����

��� ,!=��������C�8!+���

������ ��������������������I*���������

• 8--� ��� �� ����� 1���� ��������� � ���� ��������������������������������������������������������������������# ��������!��������������� �����I*�����������$�����8--!

• >3� ����� ����� �&���� �������������������������� ���� ��������� �# � �������� ������ � ������������������!���������������������������I*������ ����� �����>3!

���� �������� ��� �I*� ��� ������ ��� ������� ������� � ������������������������������������������������/�4���������� ���� ��� ��������� ������� ����������!� A����������������������������������������I*M?+!

*������������������������������������������������������ ����� ��� ���� ����� ������� ��� �������� �������� ���

Page 264: Investigation Derailment

���

���

����

��

������������������ ������������������������������������������

���

����

����

���

���

����

����

����

����

����

����

���

� ���!"#

����

��$

��%

���

���

��&

��$

���

$��

��&

��$

���

��

�$

����

���

���

��%

��&

��&

���

'��

��%

���

��&

��&

%��%

���'

���

��'

����

��'

���$

$��

���

���

���

�'�

��(((

����

���

��)

��&

��%

����

$��

���

���

���

'��

���

$&((

���$

���

���

����

��'

'�&

����

��%

'�%

��'

�$'

'%(((

&%�

# ��

!"��!���!��

*��

%��

'�%

$*+

�&��

&�&

�'

*��

'�&

�%

��*,

���&

��

'

*�

'

*-

$�

��

���

��

�'

��&

��

�%

���

���.��"#

����#/

��01�

#��2���3�)�04��3��

����

����$�

������

��&&

&�&$�

&�&�

%��'�

�����

��&�'

����

����&&

������

���$&'

%��'$

%��%�

%�&�

%�&'�

�����

���

����&��

�����

����&����&

�����

����$

&���

&��&�

���

&��%�

%�%'

��%'�

��&�

��&��

����&

�����

�����

����

&��%�

&�&�'

��$'%

��&�&

����

�����

���%�

��%��

����

���%$

��&$�

&�%$�

&�&$�

%�%��

%�%'

%�%�$

��%'�

����

���&��

���$%

��&�&%�%����

���&�

��$��'��$��&

������

����

��&���&

�&�&��

���$

����$

����'�

����%�

�$���

�$�$&$

����

����%%

��&�'

��$'�

��%&�

��&%

����'

����%

���%�

����

���%$

���&��

&�%$�

&�&$�

��'�%

�����

��%'$

��%��

���

�����

����&��

���&��

���$�

����$

���&$

����&

��%%%

Page 265: Investigation Derailment

���

���� ����������� ��� ����� � �����"� ���� ����� ��� ���� *�����4�������� ��� ����� ��� ���� 5���� 4�������!� � %���� F#4�������� ����� ����� ����� ����� #������ #�������!� � '��"����� ���������������� �������������������������������� ���� �$�������� ���������� �����!� ������ ���������� ��������� ���� � ���� ���� ������ ��� �� ������ � ���� ����� ����&������������������������������!

#���� ������� ����� ���������� ����� ����� �� ������4�������2������������� �I��������������������� ���� ����������2�������4�������/������������������������������������� ������� ���������� ��� ���� ����"� ��� (����������������)!� *�� ���� ����� �������� ����������� �$����� ��������������"� ����� ���� 4������� /������� ��� ����� ��� ������������ ���������� ��� �������� ������ ����������������������������������������!���� ��������������������$�����������������������������"������������� �����$���������������(����#������ #�������)� ��������� �� F#� ��������� ��������������!

��������������������������� ������$����������������������� �������� �

)+ ��3���� )+ ��3��������$�4� ����$�4��5����� �5% &�� �5����� �5% &��&��+� ������ �� 5����� ������ ��

,���� � ����� �� �5+ ��� ���+� �� �5+ ��# ���+�

,���� � ����� �� �5+ �#� ���+� �� �5+ �#� ���+�

,���� � ����� #� �5+ ��# ���+� �� �5+ � � ���+�

,���� # ����� �� �5+ � � ���+� �� �5+ ���� ���+�

,���� � ����� �� �5+ ���� ���+� � �5+ ��## ���+�

,���� � ����� ��� �5+ ��"� ���+� ��� �5+ ��"� ���+�

,�0+�

I�� ���������������� ���� ������������� ���� �������� � �����

Page 266: Investigation Derailment

���

/�������� ���� ���� �� ������ '������������������������

8 ?);N��8=������ ��� ?)8-N��>;����������

=�����> ?);N��8=������ ��� ?)<ON��>=����������

?�����+ ?);N��8=������ ��� ?)<PN��=+����������

3 ?);N��8=������ ��� ?)<ON��=-����������

���+(��(�

2�� ������������������������������������������������������������������������������ ������

/���� �(+�(�� ���%1 �0�4�)����%1������� �������������������� ��������������������

���������������3=����� ����������������8;!<���� �������������� 3=�����������8;!<���

�������� ������������������

8 +N��8=,���� +N��8=,����

= >N��,3���� >N���,3����

> 8�QN��??���� 8�QN��??����

? 8�PN�>;���� 8�PN��>;����

+ Q�K� �=-���� +9;N��83����

3 PN��8=���� >9;N��8-����

��%1��0� �%�

6������������ ����� ��������� ��������� �������� �������������� ���� ������� ��� ���� ������������ ���� ������� ���������������������� �������

)���� ���&�� ,���� �& )����� � � # � �

)+ ���.�&& �� ��- ��&� �& ���� �� �+ �%�& � ���� ��- ��� 4��� �+�� �67 �7 �7 �67 �7 67

Page 267: Investigation Derailment

���

)���� ���&�� ,���� �& )����� � � # � �

)+ %(������ &������&��� 5��&�� ����+� ���� �� �+ ��%.��%���� �& � �� &����+��% ��- ��� 4��� �+�� �7 �87 �97 �7 �97 67

2(������ &��� %���%�(����� �� �5����� ��-��� 4 ��� �+�� �87 �67 �97 �7 87 67

��������� �� ����� �(��� �5����� �� ��- ��&� ��- ��� 4 ����+�� �7 �87 �97 �7 87 67

2(������ &��� :������� �(� �� ��- 5������ ����� �� &���%���% �(����� �����(� 4�$� �5�������- ��� 4 ��� �+�� �7 �7 �87 �97 �7 67

)+ %�&&��� �� ������(� 4�$� ��- �$�5����� ��� �+�� �� &��5��� �� ������ ��%���(� 4�$� �5�������- ��� 4 ��� �+�� �7 �7 � 87 � 97 �7 ���7

#���� ��� �������� ��� *������ 4�������� ���� ������������ ������� ������� ������ ���������� ��� ���� ��������������������������������������������������������������� ���� ����� 2"� '"� /� ���� � ���� ���� �������"� ����� ������������ ������������� ����!

������������������������ ��������������������������������������������!��6�������� �"� ��� ��� ������������������������������ ����������� ������������������������������������������� ��� ���� ���� �� �������� ��� ����"� ��� ���� ������������������ ������"� ���� ��� ����� ������ ���� ���� ���������������������� � ����������� ���������8!8>!>� ���8!8>!+�"

Page 268: Investigation Derailment

���

����� ������ ��� ��������� �� ����� ��� /4�� �� ���"� ?������������ �� ���"� ���!�� ����� ������ ��� �� ���� ��������� �����������"��������� ���������������$�������������������������������� �&������!� �%�������������������������������� ����� ���������� ��������� ��� �� ���� ����� ������ ��� ������������!� �������"� ��� ��� ���������� ��� ���������� ���������������� ��� �� �������� ����������� ����� ������� ��� �����������!� *������������ ������$�������������"������� ��������������� ��������� ���� ������� ����������������������� ������������������������"������������������������"���������� ���� ����������� ��� �� ������ ������������� � ���������� ��������������� ����!

*�� ���� ��� ����� ��� ��� ��� "� ���� �� ��������� ������� ����������������������������������� �����!

������,�,�

*�����������������������������������������������"���������� ��������� ������� ����� ���� ����� ���� ������� ��������� ������"� ��������� �� ������!�5���� ��� ���� ��������� ��������� ������"� ������"� ��� ���������� ��� ��������� ��� ����������������������!

*������ �� ����������������������"������$������������������� ������������������������������������������� �� ����������!�'������"������������������������������������ � ����� ���� ���������� ��� ���� �� ���� ���� ����� ������������� ��� �$��� �$� �����"� ��� ����������� ��� ��� ���� ��������������� ����� ������� ���� ��������� ���� ���� ����� ������ ����������� �������!� � *�� ����� ����� ��� �$�������� ������������������� ����� ��� ��������� ������������� ��� ����� ��� ������ ������!

*�� ���� �� �� ��� ���� �� ��"� ���� ��������� ������ ���������������������� ���������������������������������������� �"�������������������������������������������������������������� ��������������� "������������������������ �������!

5������� ���������� ��� ��������� ��� ���� *�����4��������:��������5���A��������������� ������������������� ������� �� ��� ����� 8--� ����� ���'!I!� ���� ,+� ��9�� ��A!I!� ����� 4 #%)�� 4����� /� E�A"� 8� ���� /� 8>;�"� ��� ���� �������� �����������������������������������!

Page 269: Investigation Derailment

���

@�������� ��� �� �"� ���� �"� ���� ����� ������� ��������� ��� ��� ���������� �������� ��� ������ �� ��������!� � �������������� ���� ������ �� �� ���� �� ������ ��� ����!� � '��� ���� ���"������������ �� ������������������������"� ��������������� ���� �� &����� �� ��������� �$����� ����� ���� ��������� ��������� �� �!� � *�� ���� ���� ���������� ��� ���� ����� ���� ���������������� ��� �� �� ���������� ������� ��� ��� ���� ����� ����$����� ��� ��������� ��� ����� ���� ���������� ��������� ��� ���������� ������ ��� �������!� � '������"� ����� �� ��������������������������������������&�������������������������������������� ����� � �����"� ��� ������� ���������� ��� /������ 8"���������������� !

2� ������� ��� ���������� ����� ���� ����� ����� �������� ��� ����"� ��� ��������"� �� ���� 8<���A����� � ��� ���� *4/2"4��������������� ��� ���� 6���������� '����� #�������!� ?93?��� (A����������� ���������� ��� /������ 4������)"� 4������'���)�� ������ ������ 8-�88�8<3?"� ���!� � J�����"� ��� ���������������"� ������ ����� ���� ���� ��$��� ����� ��� ���������������������������������������������������������������������� �������������������������������!

�������������8���

G���� ����� ���� �� �� �������"� �� ������� ������� ������� ������� ��� ������� ��������� ������� ����� ���� ����� ��������������������������"������������������!

J��� � ���"� ����� ��� ���� ��������� ������� ��� ������������������!� ����� ������������������������� ������������� ����� ��� ����� ��� ���������������� ��� ���� ���� ���������������������������!������������������"��������������������������� ��� ������ ����!

����"� :��

����� �������������������!� ����� ������������������� ����� ���� ������ ���� ��� ����� ��� ���� 5���4��������������%46"� �������������������$�� ��� ������������ ���� ����� ������� ���������� ��� ������� ������ ��� ����� ������ ���� ������� D� ���� ���� �������� ������ ���������������������������������!

���� ����� ������� ���������� ��������� ��� ������������� ��� 8� ��� 8??� �,.�� ��� ������� ��� ��� >-� ��9�"

Page 270: Investigation Derailment

���

����������������������!� �#���������%46��%46�'9++�������������� ����� ����� ��������� ��� ,.� ��� ��� +� �� ���� ������������!� � *��������� �����+��"� ������������������������>��"� ���� �����������������8-.��� �!�!�8� ���8--�!

*�� ���������"� 8� ��� 8??� ��� ,.�� ������� �������������� �� ��� �� ������������� +�����������!� � ��� �� ���������������� �� ������� ������ ���� �� ��������� �! !� 8-.� �8� ��8--�������>������������!

��� ���������� ����������"� ����� ������ ���� ��"� ����� ����� ���� ��� �� ���������� ��� ���� ���� ������ ������ ��� ����� ��� ����� ���� ���������� ��� �������"� ������������!

*�� ��"� ������"� ��� ������� ���������� ����� ������ ���������������������������������������������������������������"� ��� ����� ��� ���� ����� ������ ������ ���� ��������� ������������!

�����������������������������������������������������������������������������"���������������������������������8�����>��!����������� ���������������������� ���� ���� ����� ����� ���� ���� ����� ����� ���� ����������������������������������������� �������������������"��������� ������ �� ����� � �� ����� � ����� ������ ���� ������������������������������������������������������� �������������������� ���������� ��� ���� ���������� ����� �� !� ,!+�!� ������������ ���������� ������ ���� ����� �� �����!� � �������� ������������������������ ����������!

������.�/� ��������'���������������������� �'��� *����

Page 271: Investigation Derailment

���

*�������������#��"�������D����������������������������������C� ?� ��!

4������������������� ������ ���� ����� ���� ���������������������

;������ ,���� �(� )$��� �(� 4�� <&&���( �$��� �(����� =& �������� # � ��� �+ $+�

������ 4�� ������� /#

>>>>� �� ? ��� #

� � /�>>>>�

� � �>>>>�

� � .� ���>>>>#

# � .�>>>>�

� � .�>>>>�# ����

� � /�>>>>�� ���

" � /�>>>>�� ����

� � /� >>>>��� � .� >>>>>� ����

01��� �� @ � ���� ��� ����

*�� ����� �� ����� ����� ���� �� ���� ��$����� ������ �������������������������������������������+���9��������� 8� ��"� ���� ��$����� ���������� ������ ������ ���� �������������������������"� ��������=!+���9�� ����� ���?��!

����&�8��� ����������,����

J���������������������������������������������5����4����������������������*������4�������������������� ���� ���� � ������!� 6���� ����� �������� ���� ��� �������������� ���� ���������!

*�� �����"��������������� ������������������������������������� ��� ����� ���������� �� ������ !� � #�� ��� ��� ���

Page 272: Investigation Derailment

��

������� ��� �������� ������������ ��� ��������� ����� �� �� �������������� �������������������������������� ��������!

����'���8���������.���:�;��� �

������ ������ ������ ��������� !� � '��� ����� ��� ���������� ���������"� ��� �� &�������"� ������ ���� ���� ������������������������!

A��������� ��������"� ��������� �������������������������� ���������������������� ����������������������������"�������������������� �����&����������� ������� ��������������������� �����������������"������/������8"���������������� �"����������������������������������������"���������������������� �����������������������!

2�� ��� �������� ���� ������ ������ ������� ��� 4 #%)�4�����/�E�A�8�������������#����������8=-�������������������� �� �� �� ����������� ��� �� 1����� ����� ���� ������������������������� ���������!��*������"�������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���� 1��������� ���� ������ �"� 1����������� ����!���������������������������������������������� !

5�� ���� ���� �������� ����� ��� ���� �������� �����������!

��"��8��

/����"� �� ����� ���� ������ ��� ���� ������������������������ ���!

��� ���"� ��� �� ����� ����"� �$��� �� ������� ������ ���� �� �� ���� ����� �� ������� �������� ���� ����� ���� ������ ��������!

%�� ���� ���������� ������"� ���� �������� ������ ���� ������� ������� ������� ���� �� ��� �� ������ �� ��������� �������� �������� ������ �� �������� ��� ����"� ����� ������ ���� ��&����� ���������� �� ��� ������� ��� ������� ��� ����� ���������������� ��������������� ���

���������������������� �������"�����������$����������������������������������������������������������������������� �����������!

'������"� �������� ���� �� ���� ���� ���������� ����

Page 273: Investigation Derailment

��

����������� ��������� ��� ����� ����� �� ��������H� ��� ������������������������������������������� ����� ������������� ���� ��� ����� ��������� ��� ����� ������ ������ ������������ �� �� ���� �� �����"� ������ �� ��� ������ ���������������� ����� ��� ���� �������� ����������� ���� ���� �R97� ����!

����������� �����"� ����� ��� ���� ���������"� �$���� ��� ���� �� ������ ��� ������ ���� ��� (�������� ����� )�����/������?���������������������������� �� ���������������� ����� ���������� ����� ������ ���� ����� ��� ������������������! !

� �$���������� �������������������

� �$����������������� ��������������������

� �����������������������

� �� ���������

� ��������������

*�� ����"� ���������� � ���� ��� ���� ������ ���� �������� ����� �� �$�������!� � ������ ����������� � ������ �������� �������!

*�� �����"� ������"� ���� �� ������ ����� � ��� �������� ��� �������� ���� �� ���� ��� ��� �� ������ ����"� ���������� �� ��� ��� ������ ����� ������ ������� ������ ������ ���!� J����"� ����� ��� ������� ���� ��� ��� ����� ������������������� ������� ��������������!

2��������������� ��������������������� �������������$����� ���������� ���� ������ ���������� ��� ���� ����� ���������������� ��������������������������!��A������ �������� ����� ���� ��� ����� �������� ��� ����� ��� ������� ���� ������ � ���� ��������� ��� ����"� �� ��� ����� ��� �� 1���� � ���������!

2������������ ������� �������������������������������� ���!� ��� �� �� ��� ����� 1���� ������ � ��� ����� ��������� � �������� ��� �� ����� ����� ����� �� �� �������������!5���� �� � �� ��� ������� ��� �� �� ����"� ���� ����� ������� ��

Page 274: Investigation Derailment

���

������������������������������������������������������$�����!5���������� �������������� "�������������������� ������"���� ���� ����� � ����� ����� � ��� ���� ����� ������ ������� ������ �� ��������� ��� ����� ����� �� ���� ����� �&����� ��� ������������������������� ��������������������!������R97����������������������� �������������������&������������������� ������ ������� ���� ���"� �� ��� ��� ���� 1���� (����� ���� �������)!

*������������������������������������ ������������

�� �������� ���������� ������������������� �������������������� ������������

� ����������������������������������������������� ����������8� ���>3-

� ��������������������������������

� ������ ������ ��� �� �������� �� ������ �������������,+�������������������

� �����"� ����� �������� ������ �� ��������� ����������������������

� �����������

� ����������� �����

��� 5����� ���� ��� � �� ����"� ����� ������� �� ���������� ��� ��������������� ���� �� �� ���������������������������������!

���� ��� ���� �$����"� ������������� �������"� ����� �������� ���������� ������������� ���������������� �� ��� ����� ��������� ��� �� ��������� ��� ������������!

��� 0������ ���� ��� ��� ����� ������� �� ����� �����������������������!

�� 0������������ �� ������������������������������ ��� �������� ���������������� ��� �������� ������ ������������!���/������������������������ �������� ���� ���� ����"� ��� ����� ������ �����

Page 275: Investigation Derailment

���

��������������������������������������������������� �� �����!

��"����<�������������8��

2�� ���� ��� ���� �������� � ������ ��������������������������������������������������������������!

%����������� ����������������������������

� ������������������������� �������������������

� �������� ��� ���������� ��� ����� ����� ���� ����� ������ ����������� ������ ������ ���������������!

/����� ���"� ������"� ��� ���� �� ��������������� ����������������������������!

2� ������� �������������� ��� ����� ���� ������ ������������������ ������������������������!��*������"������� ������������������������������ �����������"������� �� ����������� ���� ��������� ��� �$������������� ��� ��� ���������������� ���� ����� � ������ �� ������ �� ���� ���� ����� ���� ��������� ���!

���� ����� ��������� ��� ������� �� ���� �������� �$��������

/����� ���� ��������� C� ����� �� �S� ������� �� �B���� �������������B���������������� �����������$��

�S���!��������������� �� ��������������������!�!��������� ���� �� ��������� �!

���� ������� �� ������������ �� �������������"����������������$��������������������"����� ����������������������� ���!� � ���� �� ���������� ��� ������� ������ ����� ������� ���� �� ����� �� �!� � ����� �������� �� �����"� ���� ������������ ���� ������ ���� ��������!� � ��� ����"� �������� �������������� ���� �� ���� �� ���������� ��� ������ ���!��������� ��� ������� �� ���� ���� �� ���������� ���� �� �������� �!

Page 276: Investigation Derailment

���

�������2��������� ���������

����� �����$���������'!I!

�������� ����������� C =;!+���

���������������������� � C 83���

2���������� ������ ����������� C ==���

����� �� ���������� �3���

�� ��������� � C 83,3B3

C 83;=���

5����� �� � C 83--���

/�����4������������ C 83;=D��83--B==�

C 83;=�83==

C 3-���

2������ �?��������� �����������$��"

/�����������������������������C�3?���"�����3+���!

���"����������������������� ��������������������==������ ����������������"������������������������������

Page 277: Investigation Derailment

���

����� � ������ ���� ���� ������ ���� ����� ���� ����� ����� ����� �����!� � 5���� ���� �� ���������� ��� ����� ����� ==� ��"� ����� ��������� ��������� ����� ���������������������� ����������������������� ������!

*�� ����� ����"� ����� ��� ��� ����� � ��� ������ ���� ��������������� ��������� ������ ������������������������� ����������������!��*���������������������������"����������������� ���� ������ ���� �� ������� ����� ��� ������� ������ ��� ����� ���������!

*������������������������������������� ������������������ �������������������������"�������������������������������������������������!

����������������������������������������������� ������������������������ ����� ���������������������� ���������� ���� � ���� �� ��� ���������� ���� ����� � �����"� ����������"� ���� ������ ���� ��������� ���������� � ���� ������������ �����������������������������������������!

%������������� ���������� � ���� ������ ���� ��������� ����� � ��������� ������� �������� ��� ��������� ����� ����������������������������� ���������!��*����������������������������� �������������� �� ������ ������������������������ ��������� ���� ����������� ��� ����� ������ ������ � ��������� � ����� ��� �� ������� ���� ������ � ����������� ����� �� �������������������� ��������"� ������ � ���������������������� ��������� ���� ������ � ����� ���� ������ ��� ��������������������H�����/������>!�6$��������>�=�!

%�� �������������"� ��� ���������� ���� ��� ���������������������� ����� �������������������������������������������� ������ ���� ����� � ��������!� *�� ����� ����� ������ ������������ ���� �� ��������� ��� ����� �� ������ ����� ����� �������������������������� ���� ���� ������� ���� ������ ���� ����������������������� ��� ����� � �������������� ��� ���� ����!

��� ����� ���� ����� �������� ��� �������� ���� � ������� ������ ��� ���� ���"� ������ ���� �� ������ ��� ?-� ����� !,!,�

Page 278: Investigation Derailment

���

��������������� �� � ������������������� ���

�����������"������'!I!������������ �8=,���������"������ ��������������������������� ��� �C�8=,�D�?-

� C� ;,���

� � ����;+��� <-���

*�� �����"�������"�������������������������������������� �� �� ���� � ���� ������� �������� ����������� ��� � �� �� ��� ����� ����� ����� ��� ��������� ��� ��������� ��������� ��� �������� ������ ���� ����� ��� ��������� �����!����� ��� �� ������"� ������ ���� ��� �� �������� ��� ����� �������������� ������ � ��� ����� ���� ����� ������� ����� � ������� ������� ����������!

��&����� ����.�������,�

/�������� � �������������������� �������� ����� ������"��� ������������ ����� ��� ���� ������������!

/��� ��� ����� � ���������������� ��� �������� ��� ����������!�#������������������������ ��� ����������

�� I�� �� ��� �������� ��� ���� ������� ������� ��� �������� ������� �� ����� ��������� ���������� ����������������������������������������"������������ �������� ����� ����� ���� �� ����� �� ������������������� ������� ���������������������������������������������!

��� ���� �� �� ��������� ��� ����� ��� ������ � ������&�������!��*���������� ������������������������������������������ ����������������������� ���������� �����������/������>"�6$��������>�=�!

Page 279: Investigation Derailment

���

���� #�������"���������������������������������������������� ��������������������&������"�������$�������� ��������� �� ��� ������ �� ���� ��������� ��������� ������������������ !

��� ������� ����� �������� � �� ������"� ����������� ������� � �����"� ������� �� ����� ���� �������������� ��� ����� ��� ����� ����� ����"� �!�!� �����&������ ���� ����� ������ ��� ����������� ���������������������������������!

*�� ��� �� ���� �������� ��� ������� ���� ����� ������������ ��� ������� ��������� ����� �������� ���������"�������������������$���������������������8+-����������������������������������!

�� 2� ���� ���� ��� ���� ��� ��� ���� ���� ���� ��������� ������� ���� �� �������� ��� �$����� ��������������������!�=+ !

��� 2������ ��������"� ������ ������ �����������������"� ��� ��������!� � ���� ��� ��� ������������� ���������� ��� ����� ���� ��/� ��� ��/��������� ������� �� ���������� ������ �������������������������������������������������1�������������� ����� � ��� ����� ��������!� � *�� ������������ ���� ���������� ���� ����� ���������"����� ��� ��� ����������� �$����� ��� ���� ���� ����������������������������"������ ����������������� ������� ��������� ������� ����� �������$����� � ��� ����!

���� ������� ������ � ��� ������� ������"� ����������� ������� ���������!� � ���� #�������� �� ���������� ����� ���� ������ ���� ��� �������������� ������ �� ������� ����� 8� ��� ;�P� �$���������8����8-�������������������������������������������!� ������ ������ ���������������� �����������������������������!

��������������������������� ��� ����������������������������� �������������������������� ������������������������ ������� � ���� ������ ������ �� ��� ���� �������!� � ����� ��������� ������ ������ ���� ��� �������� ���������� ����� ��������� ���� ������ ������ �� ����� ������� ��������� ��� ����� ����

Page 280: Investigation Derailment

���

�$����� ��� ����� ��������� ��� ���� ������ �� ��� �������� ����������� ���������!

������� ��� ��������������������������������������������� ��������� ���� �����! !�8����3���!"��������� ����������&������� �����!

��� 8� ��� ;� P� ������� �������� ������ �� ���4������� '���� ����� �������� ����� ���� ��� ��� �������� ����� ��� ������ ������ �� ��� ��������������� �����������=+������������ ������� ������&����� ��� ������ ���������� ���� �������������� ���� �� ������ ���!� ���� ������ ��������� ��������� ���� ��� �������������������� ��������� ���� � ������ ���� ������ ���� ��� ��� �������� ��� ���� ������ �� ������� � ���� ��� �������������������!

J�����"������������������������������������8��� ;� P� �������� ������ �� �� ������� ��������������� ��� �� �������� ����"� ������� ��� ����� ���I���� (2)�E� (')� �����!

*�� ������ ���� ��������� ��� ����� ������� �������������������� ������������ �������������������� �� ����� ��������� ���������!� � '������"������������������������������������������������� ������ � ��� ������� �� ��1������������!

��'� ,�.�� ��.,�� 5������� �.7� ��.� ��8��������,�������<���

I������ ������� ������ ������ ��������� ������� ��� �������� ����� ��������� ����� ��������!� � ���� ���������� �� ��� ����� �������� ��� ����� ���������� ����� ��������������� ��� ���� �������"� ������ ����� ���� �������� � ��������� ���������� "� ��������� ���� �������� �� ����� ��� ��������������������������� ������ �!� ������ �������� ����������������������!

#���� ���������"� �������"� ����� ���� ��&�������������!

Page 281: Investigation Derailment

���

��*����� 9�� �:����� �

%��� ��� ������1�� ������� ��� ���������9��������� ������� �������� ��� �����&����� ���� ������ ��� ��������!� � ������������� ��� ������� ���� � ����� ���� �&����� ����������� ����������

�� #���� �� ��� ����� ��� ���������9���� ���������9���������������������� �����"���������������� ����"� ������ ��� ���������!� � ���� ����� ������������� �� ����������� ��� ���&����� ��������� ������� �� ��� ������� ��� ����������� ������!� � 5����������������������������9������������$������"����� ���������������������������������� 9����������������������������������������������������� �� ��� ����!

� ��������� ������ ������ ���� ��� ������� ��� ����� �������� ����� ������ � ���� ����� ���� ���� ����� ����1����� � ���� ����������� ������������"� ��� ������������� ��� ���� ��������!� � ���� �� � ������ ������� ������������ ��� ����� ������!

�� 2�������������� ����������� ������"�������������������� �� �� ����� ��� ���� ��� ������� ����� ��������������"����������������������������� ����������������� ������ �� ������� � ��� ���� �����"� ��������������� ������ �� ��"� ����� ���� �"� �� ������� ��� �$��"���������� ����������� ������������� ����������!��������������������������� ��������������������������� ������!� � '����� ���� ����� �� ��� ����� ����� ���������������"� ���� ����� � �������� ��� ���� ���������������!� � *�� ��� ������������� �������� ����� ��� �� ������!

�� *���������� ��� ������ ���������� ����� ����� ���������#4���������������!��������������������������#4����� ��� �&����� ���9�� ������� �������� ��� #�%:����� �� ���� �� �� � �����9���������� ��������� �������� ��� ������� ����������!� ���� ���������� ��� #4� ���/������� '����� ������� �� �������� �������"� ���������� � ����� ���������� ���� � ���� ���� �� ��!� ������������ ������� �� ��������� ��� ���� �������� ����������� ��� ���� �����"� ��������� � ���� �����

Page 282: Investigation Derailment

��

�������� �� ��� ���� #4� ���� /������� '����!� �������������� ��� ���� ���� �&���� � ������ ������������������ ����� �������������������������� ��� ���������������������������������������������������������������!� 5���� � ��� ��������� ���� ��� ���� �����&����� ���� ���� ����������� ����������� ��� ������!

Page 283: Investigation Derailment

���

��������

������� ���������

���� �������� � �� ���� ��� ��� ��� ���� ����� ����������������������������������������������� �����

�� �������� ���� ������ � �� �� ������ �� � ������ �������� ��� ���� � ������ ������������� ���� ������ ����������� ������������� ��� �� ��

��� ������� �� ������������������������ �� �

��������� ��������������� ���������������������������������������������������

���� ��������� �� ��� ���� ������ ���� ������� ���� ����� ���� ���� ��� �� ���� ������

������� ������ ������� ������ ����� ����� ������������

�� ���� � �� �� �� ������ � � ����� ���� ���� �� �����������

�� ����� �������� �� ������ ���� ������� ���� ����������� �!�

�������������� ����� �����������

���

������ �� ����

��� � ����� ������ �� ����

� � � �����

Page 284: Investigation Derailment

���

����"� #� ���� ���� ��� ����� ��� ������ �� ����� ������ ���������������� ��������$�%&�� ��� ��

������� �������� ��� ������������������'���������'������������ ����������������� ������� � ���� � ������� � �� �� (����� �������� ����� ����� ��� ��������� ������ �� ���� ��� ���� �� ���� � ����� � ������ �� �� ������������ ����� ������ ���� � ���� ��� �� ������ ���� ���� ����� �� � � ����� � �� �������������� �������� ��� ������� ��������������������� �����

����������������������������������� ������� ����� ���� �� ����� ������� ��� �� ������ � ������ ����� ���� ����� ����������� �������������������������������

��������������� ���������� ������ ���������������'������ �� ����� ����� � ���� �)� � ��� ����� �� ���� ��� ���� ����� � ���� �� ���� �� �� ������� �������� ��� � ���� ���������� ����� �������� �����������������������������

������������������� ����������������� ������

�������������� ! ��������������� ��� ��������

*������� ��� �� �� ������� �� � �����������+�������,'�+������������������������� ��������������������� ��+��������������������������� �,��

*����������'������������� ���������������

��� ������ � ������

���� ������ ����� �� ����� ������

�� �� �� ����� ������ � �� ��������

� � � ��� ����� ��� �������� ����

������ ����

����� �������� �� ������� � �����

����� ��������� ������ �������� ������

Page 285: Investigation Derailment

���

����������������������������������������������

�� � � �� ��� ��������� ���� �� ��

�� #� � �� �� �� �� � ��� ��� �� ������ ��� ���-����� ��� �� ���� ��� ������� ��� ����������� ���� ��� ���� ���� � ���� ����� ������� ��� ����.���� ����� �� ������������������ �������������������������'�����������/����� �,��"��������

�� 0�� �� ������ ����� �� �� �������� ������������������������������-��������������� ������������������������������������ ��� ��� ������� ������ �� � ����� �� ������������������������� ������������������ � ����� � �� ���'������� ������ �������������� ��������� ����������� ���� ����#� ��������� ������ ���� ��� ������ �� ��� �� ����� ������ ������ � ����� ���� �� ������ ����������� �����

����

Page 286: Investigation Derailment

���

������������������� ������������

0� ������ � � ����� �� ����� ������ � ����� �+���� � ����� �������+��'����� ��������� ��� ������ .��������� ����� ���� ���� � � ������� �� ���� � � ���� ����� � ������������� ���� ��� ����� ���� ��� ����� ��������� � 0� ���� �� ������������������ ���� �����

���� ������� �� �� �� �� ���� � ���� ���� � ������ ������ ���123����������������� ����� ��+��� ���������� ������������������ �� ����������

0�� �������� ������������123� ���� ��� ��� ��� ������� �� ������ � ����� ��� ���� ��� ���� ��� �� �� �� ���� ��������� ��� ������������� ����� ���� ������� ���� � �������� ��� ���� ���������� ��������������� ����������� ������ ����� ����� �� � ��� ����������� ��� �� �� ������ ������ �������� ������������������ ����� ���������

Page 287: Investigation Derailment

���

��������

����� � ���� ���� �����

��� ������

���������� ��� ��� � �� �� �� ��� ����� �� ��� ��������� ��� ���������� ������������� �� ���������������������� �� ��� ����� �� ���� �������� �� �� ������ ��!���� ���� �������� ���� ����� ��� ������ � "# �� � ���� � ����� ����� ��� ����������!����� ������������$ ��������� �� �� # �� � %� ������� �������� ������� �� ������������� ���� �������� ��� � �� ����&

'�( )������� �� ���*+,����- � ������������ ��� .#� � .$

'�( /���0� ������+� ������� �� 1� ,���2��������� #�� � #�

'�( 3�� �� ��� ���!�� "#� � "$ '�( 4�� ��� $ '�( 4+/� ����+� ������ ��������

��� � "� � "�� '�( 5������������� �� ����

'���������� �������� �� �� ����� ��0�� � ��������� ������������ �� � ��������� ��������� ����� ��0�� �� �� ����������� � ������� ����� �������( ##� � #$

�� � ���� ����� ��� ��� ���� �� �� ��� �� !��� ��� ������ '�(� +� '�(� �� !�� ���� � �� ������ ��� ������� �� ���������� ������ � �� ������� �������� � ���� ��� � ����������

��� � ��� ����� ��� ��

��� ������ �� �� ������� ���� � � �����!����� �� �� ��� ��� �� �� ���������� ����� � � ��������6���� �� ��� ������� � ����!�� �� ��� � � �� �����

Page 288: Investigation Derailment

���

����� �� ����� �� ���������� ������� �������� �� ��

�� �� �������� � �� ����� � ��� ��� �� ����0��� �� ������� � ���� � �� ��� �� ���� ��� �� �� ���0�� ���������� ���� ���� �� ��� ��� ��� �� � � �� � ����� �� �� ���� ����� �!������� ��� ��� �� �� �������� ���� �� ��� ������������� �� �������

*���� �������� � ���������� ���������� ������������ ��� ��� !���� � ���� �� ����������� � %� ������!�� ���0������������������������ �/���������!������ ��� � ����� �0� ��� ��������� �� ��� �� 0���� � 4 ������ �� �� �������� � ������� ������� �� ������� ����0���� �� ��� ����� ������ �� ��� �������� ����� ������� ����� ���� ������������ �� ��� ��� ����0���� �� ��� ��� ���� � 4 ��� ������� �������� ���� ��������� ��� ��� �� �������� ���� � ���������� ��� ����� ���� ���� ���� ��� �� ���� ��������������� � /����� ��!�� ����� ���� ������ ����������� ������������������� �������� �� �� ���� �!������� ��� ��� ������� ������ �� ����� ���������� � )������ ��� �������� ��� ��������� ���� ��� ��� ���� �� ���0���� �� �� ������������� � /��� ����� �� ��� ���������� ���� �� ����� ��� �� !����� ���� ������ �� ������ ����� �� �!���7�� ��� ���� �� �������������������������������� ��� ����� ����� ���� ��� ������������� ��������� �� !��������!��� �!������� �� �!�������� ���� �������� �������� ���!�� ���� � ������� ��� �!�������

��� ���� �����������

������������������������� � ��� ��� ��� ����� �� ����� ����&8

������������� ������� ����� �� � ��!�����"

5����� ��������� ��� ��� � ��� ��� ������ �������� ����0� '�������(� �� ���!�� ���� �� !������� ��0�� �� !������������� '�������(����� ������� ��� ���0����� ��� ���� � ����� ���� ���� ������ ����������������������� �� �9�������� ���

Page 289: Investigation Derailment

���

: ������� ���� ����� ���� �!� �� ���� � � ���������� ��� ���������� ��� ����� �� ��� ��������

����� ���������

�� �� ��������� � ������� ��� ����� �� ������� ����� ���� �!�������� �� ����������� �!������� ��!�������� ���������� ������ �� ��� ����� ��! �!���� �2��������������!�� ����� �� ������ � ���� � � ����� ����������� ����� �� ����� �� � ����� �� � ��� ������� � 7������!�� ����� �� ��� �9���!�� � ���� ����� !��������� �� !������� ���� ���������� ���� � �����!�������� � ����� � 3����!�� ����� ���� � ������� ���������� !������� ������ �� �������� � �����!�� ������� � ���9������ ��� ������ ����� ���� �� � ��!�� ���� � �� ����������� � � �� �� � ������� �������� ���� � �������� � ��������������������������������� ������ � ��� ������� ������� �� ��� �������� ����� � ���� ���������� ���� �������6�� �� �� ��� � � �

����� �������� ����!���# ���

;������� ���� !������ ���� � ���!�� ����� ���������� �� � ���� � ����������� � ���� ������� � %� ����� ������ ����!��� �� �� � ������������ � /��� �������� ���� �� 2<� +:<�� ��� ���8��� �� ���������� ���� � ��� ���� �� 7�<������ =9<� ��� � '������ �� *�<�� �� !������9���0� �����(� �������� ��2<�+�:<������� � ������� �7�<�

����$ �������� ��� ��

/��� ����� � ����������� � ��� �� ������� ����� ��� �� �� �� ���� ��� �������� ������ � /��� �� ������ ��!��� �� ��� �� ������ ���0� ��� '������� ��� �� � ��!��(������� � �������� ���� �����!�� � ������ �� ��� ���� ���� ��� �� ���� � *������ ��� �� ���� � ��� �� ��� �������!�� � ���������� � ������� �/������� ���� �� � ��� ������� �� �� � ������� ����� '����� +� � ����(� ���� �� �� ��������������� ����� �� ��� �����

Page 290: Investigation Derailment

���

����% �&�� � ������������!���� ��

4������ ������� �� ������ �� �� ���� ������� �� ������ ��� �� �����9�������� � � � �!��� �� ������������� �� �� ���0�� ���� ����� ��� >��0� ������ ���� �������������� ������������ ����� ��� ����� ���� � ����� � ���� �������� �� ����� � ������� ���� � ��� � /��� ������� �� ��� ��2<�+�:<����� ������������� � �������� �4����� ������� ���� � ��� ������� �� ��� ������ �� �� �� �� ������� ��!��'� ������� ��!��(� ���� ��� �������� '�� ����� ��!��(�� ���� � �� ���� � ���� � ��� �� � ����� ������� � ���� ��� ������������� �� ����� ��

����' ��!����� ��� ��� ������� ������" ��

���������� ���� ����� �� � ��� +� �� ���� ��� ������� �0���� �� ������!�� ���� ������ ���� ��� �0��� ����� �� ����� ����� � ����� �� ������� � /��������� ���� �0���������� � ��� ��� ����� ���� ���� ��� ��� ������

����( ��!����� ������"

/��� ���0� ��������� ������ � ����� ��� ���0�� ����� ���� �� �����&8

? %�������? - ���������� ���!����? <����? *� � ��!��? /��

/����� ������� ��� �� !�� ������������������������������� ������ �� ������ ��������� ���0� ��� ��������� '���� ����� ���� ������ ���� ���� ����� ���� ����������������(�������� ������������������������������ �������� � ���� ��� � /��� �������� ���0� ���������� ���0� '7 ��7�<��+�2�<�(� ����� �� � ! ���� �� ��� �������������� ������� �� ��� ������� ����� ��� ���� @A�9�A�'��>������ ������ +� 1��0� ���� �����(� ���� ��������� ��� �� ����� ������� ���� ����� � ��� � �� � �� ����� ��� /�*����&8

Page 291: Investigation Derailment

���

7� �� B��!��� /�� %������� <����<���� '�� �� '�� �� '�� ��*��� �� .�@��( .�@��( ��#��(

'��( '��9�( '��( '��(

% A� � @ A8� A� � . A� �C.7 @� � "A �� 8� ��� D.� � � C.� � C@* "A� � "� ���� D� "A E� E�C@� E"� E� "A�A D D

2��� B��!���� /�� %������� <����<���� '�� �� '�� �� !����� �*��� �� #��$��( #��$��(

'��( '��9�( '��( '��(

% A� � . " A� � . A� �C.7 .� � � "� � # .� � � C.� � C@* �� � F #� � . E� E�C@� EF E. D D

"A�� ������������� ��� ���� ����� ����� �������������������������� ��� �� ��� ���� ��� ���0���-����� �� ���0����� �������"A����0���� ���0���� ���� ��������� ��G%����� ���� ��� 0�� �� ��������� �� G7�� ���� � ��

/������� ��6�� �� �� ���0��� ���������������������������� �������� ���� ��� �������� ��� �� ������ ����0��/��������������� ������0��� ������ ������� �� ���������� �� ���������� ��� � �>���� �� ���� ����� ������������� �� ��� � ������ �0� ���� ������ � 4����� � ����� �0� �� !��� �� ������ ������� ���� ������ !������� ��� ������������ ���� �� ��������� ������ �� ��� � � ����� ����� ����������������!������ �����0�������������������� ������ � = ��!��� ������� ��� ���� ������ ��� ���0�� ���� ����� ��6���� ���� ��������� ��� ��� �����������������

����(��� � �)*�+,� �-� �+./�� ���� � ���09������ ������������� ����� ��� �������������� ��������� ������� ��-,�9*,�� ���0� ��� ��� ������ ����

Page 292: Investigation Derailment

���

����(��� ���-��������+./�

���������� <����� ����� � �����!�� ��� ����� � �� �� !������� �������� � ���������� ������ �� ���0� ������� ���� ������ � %� ������� �� ��� �� ������ ����� �� ������� ��� ���� '����� "H� ��� �� 7<(� ������ ��� ��� ������� �� �� �� ��� ���� ����� � �� ���� ����9� ������� � = ��!������� ������ ����� �� ���� ���� � ��� ������ ��� ����� ������ ��� �����!��� �������� � �� ���� ��� �� ������I������J�

��� ���� �� ����� ##$� �� ��1,2�� �� �� ��������� 0���� ���� ��� ������ !��� � ��� ������ ���������� �� ������ ���� � ���� �� �� ������ ������� ���� ��������� � /����� �������� !����� �� �������� � �� ���� �� ���� �������� ���� �� � �� �&

*�+,��+./�5�� ����� @��� ���� � @�������05�� ���!��������E� .�A�� @��� ���� � "��������05�� ���!��������K� .�A�� B� � #A�������0': �� &�/������������ ���������� �� ������������ ��"@�@��(

���*���+./�5�� ����� .��� ���� � @�������05�� ���!��������E� #HA�� .��� ���� � "��������05�� ���!��������K� #HA�� B� � #A�������0': �� &� /���� �������� ���������� � � ������ ������ �"AAA���(

�+**�0��+./�5�� ����� .���� ���� � @�������05�� ���!��������E� "���� .���� ���� � "��������05�� ���!��������K� "���� B� � #A�������0

: �� &� /��� �� !�� �������� ���� ���� ������ � � ����������� �� �@#���'%��� ��� �� !�� �������� ���� �� �� ��� � ��� �� ������

Page 293: Investigation Derailment

���

� �� �� ����(

����(�� !+�1.*���-� *+�12�+3,� -����3/2

�������������09��������� � ��������������� �������� �� � �� ���� � ���������� ���� � ��������� ����� ���� ���! ���������������� ��� �������� ��� ����� �/������������������������ ������� �� ���� ��� 1�,��� ���� '��� L������1�,��� ������ ����!� ��� ����� �� �� B4)�� ����� ���(��� ������ ����� ����� ����� '���������� ������ ����(� ����� � �������� ���� � ������!�� ����������9�������� %� ������ ���� �� ��������� 0���� � ��� ���� � � ����� ����� ���� ���� ���� ����� �������� �� �� ���� �� ����������� ������������� ���� ����!�� ��

����(�$� �0�2�� �3� �*+�4

/��� �� �������� �� ���� �� ������� �� �� � ��!���� �� ��� ��� �� � �� ���� ��� �� �� ���0�� ����� ��� ���������������������������.� �$��������) ��������������� � ��!��� ������� ��� "#��� �� �� .� �� ����� ��� ��� �"#9.� M� $���9��� �5�� ��������� � �� �� �� ���!��� ��� � ������6�� ������� ��������������������������� �����"� ����#A� "� ��� .@A� �� ��� ����� �� � �� ��� � : ������� ���� ��������������� ���� �0��� ����� �� ��� �� ������ �������� ������������� !������� ������ '��� ������� ��� � ������ �� �������� ����� INJ� ��� :������ � �����(�� � /��� ����� � ������ �0�� ��� � ��� �� ��� I� ��� �������� ��� �J� '���������� ������� � ���� �(�� � L���6��� �� ��� ����� ���� ��� �� !������ �� ��� �� !������� ����� ���� ����� �� ������������� ������� ��!��� ��� ���� ������� �� ��� ����� �� ������&8

'�( 4 ���� ������ ���� � ��� ���� ����� �������������� �� �� ������ � ���� ��� �� ����� �� �����

'��( ��� � �� <����� '<(� � ������ ���� '%(8: ������� � �� 7<� ��� �� A��F� ������ � �� 2<� �� �A��"�� �/��� ��8� ������ �������� ���� ����� �� �'<9%(� ������ �� A�@AF$� � �� 7<� ���� A��A$"� � �

Page 294: Investigation Derailment

���

2<�� � /��� �������� ���� 2<� ��� �� ���� � ���� ��� � ���������� ���� � ��� ����7<�

'���( 2 ��� ��������� �� ��� ����������� �� �����'������ ��������� ����(� ������� � ���� ��� ������������ ���0� ���� � '3������� �� !���������� �� ������ ������ ��������������� &8

8 �� ������� ����������� '� �� ��!��� ����������� �� ��� ��������(

8 �� ��0���� �'�!( /����� �� � �� �� �� �� ���!�� D� /����� �� �

������� ��� ��� ��� ������� � ) �� ������� "� ���#A� ���� �������� �� ��� ����� ��� ���������� ������ ��� �� "�$� ��9��� � )������ ���0� ������ �� ����� ��!�� �� ��� ��������� ��=����� ����!��� �������� �� ��� ����������� �� ������� ��� ���� ��� � ���������� ��� "�$��9��� =����� ��� ������ �� ���������� �� ��� ����� ��� ������� �� �� �������� �!�������� ��� ��� ��������� ��������� ������� �� ��� ����� �������� � /�������!��� ����� ������� ���� �������� � ������ 0��� �� ���� �� � �����

����(�% �1�/35�3�

���������� ��������� ��� ���0� ��!�� ���� � �������� � �� ���� � ������������ ����� ������� � ���� ���� ����� �����0� �� ��������� �������� �;������!����� ����!����������� � ��� ��� ����� $#" �� ��1,2� ���� ���� ��!�� � ������������ ��� ��������

'���(�'� ���3�2�6��*�22�3/2

* �� �������� ���1 ���+�*� ���� ���� 88� � � 4���9������� ����� ����� '�������� � � � � ��(8 - �� ����� � ��� �������� � �� �� ������

��� ������ �����������8 , ��� �� ������ '����� ������� �� ������ ���

� ��� ��� ������� ������ �(8 ��� ���������������� �� ���������� ���������

Page 295: Investigation Derailment

��

8 =��������� ����� '��������(�������� ����� ������� ����� �� ���������� ��� �������� ������ ��

����(�(� �3���33�22� D� - �� > ��� �� ��� � ������9�������� � �� ������� ��� �����

����(�7� � �.�41�3/8,�2��*���3� �3� �*+�4

,���� ��� ���0� ��������� ��� �������� ���� �����!�� ������� � ���� ��� ������ ������ ���� � ��� ���������� ��� �������������� �� ���0�� ��� ���0� ����� ���!�����0������5����� ���������� ��� ������0���� �� ���������� ���� � �����!�� ������� � ����� ������ ��� ���0���� � ����� ��� ���0� �� ���� � ��!�� �� ����� � 7 ������ ���� ���� ��������� ���� ����� ���� ����� � ������� ����������� �3����!��������� � ��������������� �����0������������ �� �� ���������� ������� ���0������� ��������� � �� ���0��� �� ���4��� ��� �� !�������������� �������� ��� �� ��� ������ ������� ������� ���!������� �� ���0� ������ �� ��������� ����������� �������������������� ������������������� �/���� �� ������� ���� ������������� ��� ��� ����� � ������� �� ��&

�( %�������� �� ���0� ��� ����� �� � ��� �� ���������' ���(

�( �*����� ��� ����� ���� ��!����� �� ��� ��� �� ��������( - ��� �� �� ������ �� ���������� > ��� �������( * ���� �� �� ������� ���0����( ����� ������������������������� ������ �� ����( -����� �� ���0� ������� ���������� � ��� '��� ��

�������� ������ �� � ��� ���� ������ ������ ������0� �� ���0���(�

�( 7����� ���� �� '���������� ������ ���� �(�( 7���!� ��� �� � ���� �� �� ��� ',������ ��������� �

� (�( ,������ ���� ����� � �0��� �� ��� ��������

���0������ �� ���0>( 4������� ������� '���������� �� � (� ���� ������ �

���� �������������� �� > ��� ��� � ���������������0( %� � � ���� �� ��� �� !������� '���������� �����9

Page 296: Investigation Derailment

��

������!�� ���������������� ����� ������!�� ������� ���(�

����7� ���# �����!����

/����� ���� ����� ������ � �� �� �� � ������ �09+: ;<��1�2��2&��������� ���� ����!��� �����0

������� ������ ������� ���!��� ��� �� ��������� ������� �� ��������� ��� � �� ����

9�: �.2)�32��3� 2=2��5&� � ������ �� ������ +��������4������������������� �� �������������� �� �� � ����� ���� ����� ��

� � � 4������ ���&� ��� ���� �� ������ �������������+� !������� � ��� '����� $��������(

/� � ���� D� 1������� ���� D� ���� �� �� ������ ���������� �� ����� � ��� �������� �� ����������

4�� ������ ���� D� �� �� �� ������� �� ���� �� � ����������� �������� ��� ������ �� ��� !������� � ��� ������������ � �� � ���� ������ ������ ������� ��� ��������� ������ '����� ������� ��� � ����� ���(

������� ���� �� !����� � ����� ��� ������ ������ ��� �� ���� ������� �� ��� �� ������������ �������������� ���!������� �� �������� �������������� �� ����� � �� ���������� ����

��<��1����,=

/��� ��������� ������� �� �� ��� ���� �� ���������� $��������9@��������9� ���� �0�

/��� �����9������������ ��� ��� !��� �� � �� ��� �� � ������ �0� ��!�� ����� ����� � ��� ��� ��*%������ ���� ���+� �;�� �������� �� ������ �� ���� ����!��� ������ ��������� ���� ��������� ����� �����459��������7 ����

/��� �� ��� ���� �� ������ ���� ��� ����� ��� �&

Page 297: Investigation Derailment

���

����7�� ;<��1� 2��2

,����� ������ ���� ���� �������� ����� �������� � ��� �� ����� �������� � �� �� ���� �� ����� �������� ���� ���� ���

/���� �����& ������� ������ ������ � ��������������������� ���� ������� ��������� �� ��� ��

4����� ������& �������� ��β� ���:������ � ������� ������ �� /��� �

, ��� � & �������� �� �� ����� ������� ������ '���������������2������������������ �� ��� ������ � ��� �� �� ��������� ���������� �� ��� � ���� � ��� �������� ���� �����(�

����� ������& ������� � ���0� � �� ���� ���� �� ���������*���0� �� �0� ��� ��!��8����� ������ ��

)���� ������& B������������ ��� ������ ��� ��)��� ���& *���� �������� �� ������ �������� � ����

������������������� �� 2������� �������� �� ���� ������ ���,����� ���& � ���������������� �� '�������!������

����� � ��(�,����� �����& *���0��� �� ������� � ���� � 3����!�

!����� �� ' !��� ��� ����(�� ���� ����������� ����� ���� ���������� �������� ��������

����7��� �>1�� ��>�2� ?� � 1����� +� � ����� �������� '����0� �������� ��� �� ������������������� ��� ������������(

: ������� �������!����������������1�5� ��1������� �� ��������������8

1� M�1��� ������ !������� �� ����� � �� 1����� ���������M����������� �� ����� � �� 1����� �������5�M�5������ �� ����� � �� 1����� �������1�M�1��� ������ !������� �� ����� � �� � ����� ���������M���8�������� �� �� �������� ������ � �� � ����� �������

Page 298: Investigation Derailment

���

��*%�������� ���� � ��� ����� �� ����� �� �������� �> �����9����������9������ ���� !��������������������� ������0� ���� ����� � �� �� !�� ���� �� � ��� � ���� �� �� �� ����� ������ �������� ��>��� ��

����7�� �)*�3/2

'�( -���� �����& ��� ���� ��������� ��*�����'� �� �����+�� �0���(� ���� �� ���������� �� ��� ���0������� �� '����� ��!�� ����� ����� ��� � �� ���������(�

'�( =������� �����&2������ � ���� �� �� ������

�������& )���� �� ����� ��������� ������ ��������

7 ���& =��������� � � ���� � �� �� �� ����� ���� ����� � ��� � 0��� � �� ������ �� ���������� ��! �!����7 ������

7��0�� ����& ������������ ��� ���0�� �� �0� ���� �� ����

/��� ����������& / � ��������� ���� �������� �������� ������� ��

7������ & 3����� ��������� �� ����� �� ��������������� ���� �������������!�������� ��������� ��� �� !�� �������

%���� �� �� ��� �� !��� ��������� � ������ �0� !�6��������� � ����� ���� ��� �� ��!�� ���� �����������9 �������� ����� � ��� � �� ����� � �� ���� ���� �� � ���� ���������� ���!���������������� ������� �� �������� �������� ���

Page 299: Investigation Derailment

���

��$ ����� �� ������� ������������ ��

=�!���� ������� ��� !��� �� ����� �������� ����������� �� � ���� ��� ��������� � ����� ��� �������� �� ��� �� ����� ��������� � /��� ���� ������������ �������� �������� ������ �����9�������� ������ ����� �� � �� ����� ���� ��!�� ����� �0��� �� �� ���������� � ��� ��� *�4� �� ����� �� ��� �������� %�����/���� ��!�� ����� �� ��� ������� � ��������� ��� ����� ����������� ���� � !��� �� ��� �� ������� ��� ����� @�.�� !��� � /���� ���� ���� �������!�� ���� ��� � � ����������!��� � �� �� � ���� ��� �� ��� �� ���� �� ��� �� !��������� � ���� � � ���� ������ ��� �������� �� ��� ��������� ������������������ ��� �������� �� �!����� ���������� ���� ��������� ���� ���� ����� �����������!����� ��

��$������������ �����

���1����������� �� %8"$� B�� %�������87 ����� ;�/�

�������� ����� �� 0��$"9"#8"A� ������� ��!�� ���� 2������� �� �� ��� 2������ ;�/�8� L������ �������� ��� �� �7 �������!�� �� ��*�������������� �� �� �� AF�."� ���� �"��A��"HH#�

��2�*�)���3��-� �<�� +���,�3�%� �� �� AF�."� ���� �� �� ������� ������ �� "����H#�

��� 4 ��� � ���� I%8"$� B�� %�������82������ ;�/��������� ����� ��������� �� ��� B�� � ���� ����� �� L��$"9"#���������!������2�������� ��� �/��� ������ ����� �H� ���������� �������� ���� � ����� '� .� ���� �� .� � ���������� � ������ �����(�� �� ������ �� � ����� ���� ��� �������� �,����� ��� ���� $� � ����� ��������� �� ������ ��� ���� H��� � ����� ���������� � ��� ��� ���� � ���� ��� � ���� �� ���������� � ����� �� ��� ���� ����� ���� '��� ��� ������� ������ �(���� ������� � ��� ���� � �� � ���� ������� ���� �� ������� 0������� ������������� �� ��� ����� �/�������������� ���� �� � ������� ���� ��0� ��� ��� ��� G;�� ����� �� ��� ���� ��'� �������� � ��� � ���� � � ��� �� ���(� ���� ��� ���� ����

Page 300: Investigation Derailment

���

���� ������ � �� ����� �� � ��� !��� �� ���� >������ ��� �����0� ������ ������� ��� ��� ���������� �� ��� $� � ����� ����� �� 0��$"9"A8"#�� � �� ���� ��� ���� ���� ��� ��� ����� ������������0������� �0���� ����0��$$9@8����������� '� �� ���� �� �� ��� ��� ���0� �� ��� ���0� ������� �(� ���� ��� ������ ����0� ���������� ��!�� ���� ������������ ��������� ����� � ��� ����� ������ ��!��� � /��� ���6������� �����������0������!�������� �� ��� ����� ������� ��"@��� ��� ��� ����� �� �� ��������������� ���� ��������������0� � ���������� � %���� ��� ����������� �!����� ������������� �� ��� � ���� ���� �� ������� ����� ������� �� �0����� �0��� ���������� �0��� ������ ����������������/��� @��� � ���� '$��� �� �� ��� ����(� ���� ��������� �� � �� ��� ����� ���� �� � ��� ������ ����� ���� ��� �������� � ��������� ��� � ����� �/������� � ���� '.��� �� �� ����(����� ��������������� � /��� F��� ���� H��� � ���������� �� � ������ ���������

�+.2���-� �<�� +���,�3�/��� ����� �� ������ � ��� � !����� �� ��

�� !�� � ����������� ����������� �� ���� ��� ����: ��A#.$� '���� �� ��2������ ���(� ��!���� ������� �� �� ��� � ������� � �� �� 0��9������ �������� � /��� �������� � �����!�� ����� �!����� ��&

�( /����������� ���� � �� ��� ������� �������� ����� �� ���� � �4� "F��9�F� ���� ��������������� �� ��� �� ���� ��45���������� �O� ���

�( /��� ������� ���� ����� ��������� ������� �� 15=���2����9%������ "HH"� ��2/:� � ��

%�� �������� ��� �������� ����� ������ ��� ���� ��� �I)������� �� 3�������82���������� '���������� �� � ���(J� ����������� I)������� ����������4���J�

��+2�32� ��0+*,2� +**���3/� +�� �<�� �+.2���-� �<�� +���,�3�

/��� � ���� �� �� ��������� ���� ��� ����� ����� ������ � ��� � )� �� ��� > ��� ���!�� �� �� ��� ���0��� ����� �� ��� � ��� �� ����������� ����� ���6�������0� ���

Page 301: Investigation Derailment

���

��� ���0� ����� � ����� �� 5=3� >������ ���� ���������� ���������� �<��6�������0�������� �� ����� �� ��� ���� ���� ����� ��� ��� ��������� ����� �� ��� � ��� �����������

%� ��� ��� �� ���������� !�6�� 0��� $"9"A8"#�� ��� ������6���� ���0� ����� ���� �� �� �� "@��� �� �� ��� � �������� ��� � ���� ������ ����0� ���� �� ����� ���� � � ���9����������� �������� �%��� ��#F�$����� ����� ���� ����������0�� �� ���� H� ��� � ��� ��� � ���� ������� ��� ���� �� ��� ���� ����0� ������ � )� �� ��� � ��� ���� �� � ��� �"�@��A�� ����� ����� ����� �!����� ��9���6���� ���0� ���� �������� ��� ���� ������ �� �� �� ##��� ����� ��� ���������� �� ��� ��� ��� � %� �� 0��� ���������� ������ �� "@�������� �� �� ��� "��� ���6���� ���0� ���� ����0� ����� �� 0��� ��� �� "F���� �������

�� ������� �������� �� �� ��� �����0� ��!��� �� !���� ����������� ���� ���������� �� ��� ���� �� ��� � ���'� ����������(������ ���� ����� �� �� �� ������ �� ���L��$$9@8�� ���� ��������� � �������� ��� !��� �� ���09����� � �� ���� �� ��� ���� ����� �� ������ � ���� ������ � �� �� ������� ������ ��� ��� �� ��� �� ���������� ���� ������ �� "@�� ����� ��� ��� ��� ;� �� ��� ���� ��� �� ���� �������� ���B�� ����� ��� � ���� �����

�� ��� � ����� ��� �� ��� ���� � ���� '� �� � ���: ��A#.$(� �� �� ���"@�������� �� ��#�� ���������������� ����� ���� �� � �� ��� � �� ��� ��� �� ��� ������ �������������� ��������0� �� ��������� ���������$�� �� ������������ � ������ � 5�� �� ""� � �� �� �������� @� ��!�� ���� �������������� 0���� ���� ���$�� �� ����� 0������������ ��� � ���� � � ��� ������ �� �� �� ��� ������ �� !�� � ������� � �� ��� ����

/��� �������� �� �!������ ������� �� � �� �&

5�� ��F�������� ��� ��� ��������� ����������� �� �� � ���� : �� �A#.$�� ��� ����� ��!�� ����� �� 0��9������ �!��� �� ��� ���� �� ������ ��� ����� %8"$� B�� �

Page 302: Investigation Derailment

���

%��������� � ,��� ���� �� ������� ��� ��!����� ��� � ��������� ����� �� �� L��$@9"�� ����� ������ ��� � ���!����� �� �� L��$F9F�� � �� � ���� ��� ��������� ��� ��� ����������!������ �������� ���!�������� �� ���������0�� ���������� ����� ���!����� ������� �����!��9�����!�� � �� �� ��� � ���� ������� ����� ��!������� �� � �� ������� �� #0���� ��� ��!�� ������� ��� ��� � ��� ������� � �0���� ����� �������� �� �� �� ��� � ���� �������

��� ��� ������ ��������� � � ������� ��!���� ������ ����� ��� ���� ��� ��������� ��������L����@9"�� ���� �������� ��!������� ��� �� ����� � �� �� ���� ��� !��� �� �������� �� �����0��� ������������������������������� �������� 0��$$9@8��� �� ���� ������ �� ������ ��������� �� ��������������������� ��� ���0�� �� ����� �/������� �� ��� ��� ���0� ��� �� � ���� ��� ��� �� ���������� �� � ���� ��!��� ����� �!�������� � %���� ��� �������� ���� ������ ��� ���� ��� �� ���� �� ���B�� � ���� ����'��� �� ���� �� �� �� � ��� � ���� � � ��� �� ���� ����(�� ��������� � ���� �������� ������ ��� ��� ���� ��� ������������� ������� ���� ��� ��� ;� ����� ���� ���� � ������������� � � ��������� ���� ��� ���� ���� ������ ����0� ���� ��� ���� �� ������ �� ��� ������� ���� � � ���� �������� ��� ������������ �/�������������0�� �������� !������ �������� ��� ��� �������� � ����� ���� ���� � �������� ��� ������������� ��� ��������� 0��� �� ���� ������������ ������ ��� ���0� '���� ��� ��� ��� ������ �� � ���������� ���� ����� �������� �� ��� ��� �� ��� ����(�� �������� ���� �0���� ��� � ��� � ���� ����� �������

��5���-� �<�� �5)�*�+3�� *���55�3,+���32�5+,���=����

"� ���������� �� �� ��� !��� �� ����������������� �� ������ �� �� ��� ���� ����������� ����� ���� � ������ ��� �������� �� � ���

#� ����������� �� ��� !�������9 !������ 15=� ���� � ��� %�23� !��� �� 7������� ���L������

.� ������ �� �� �������� ���������� ����� ��*�32B� � ���� �� ��HA� � FA� 0����

Page 303: Investigation Derailment

���

$� 15=� �������� �� 32B� ��0��� ��������� �� "F� ��� ����!��� ���� �� ���� �"#�� �������� ������� ��� �� � "HFF�

�� "AA � ����������� �� ������� �� �������� �32B� ��0�� ������� 15=�� � ,����� � ���� � �� �������������� ��� ����������������������� �������� ��������� ��

@� N������ * �� �� ������ �� � ���� ��� ��!��� ������ ��� ������ ���� �� � ���� ��� ������� ������ ��0�� ���!���� ��� � �� ����� 15=� � �����!��I:��J�����������������������N������* �� ������ ��

�� =������ � ���� ��� �� ������ ���� �� ����� !��� ����� ��!��� ��� ��45�� ����� � �� 2*9�*)979�� ����� #"�A��H#�

F� �*)�� *������� � ���� ����������� � � �� ����� ������ �� 32B� �0�� �! �!��� ��� ��45� �� ������ ����� ���� ������6�� �� ��� ��45� � ��������� �� �� �� ���2���������������� ��

H� %� ������� ����� ���� ��� ��� �������� � �� ����������� ���32B�� ������������� ������!��� ��� �������� �� � ���� �������� ��� ��� �� �� 0��� ������9����

"A� 3����� ����������� �� ������� � ��� � ������������ ��������� �� �� ����� �� ���������6��� �� �������� �������� ��� ��45������ � ��2*9�*)979���������"#�FH�

��$��� ���������� �����

���1����������� �� ����� � � � ����� �� /��: �� #F�� B�

1������� ���� 1�0���8������!����8<���0��87����������������2<� � � � �!��: ��P�2$%�@#�$����� � ��8� ��������� ����� ���� ������� � ��� �� ;��0��������� �� �� �L��#�F9.$��������;��0��������8<������������� �� �������!����8<���0��� ������ ����� � �8����������� 2<��� �� �� <���0��� ��!�� �� �� � 4 ��� *������ �������� �AF���� ���� �� #��A��#AA.�

Page 304: Investigation Derailment

���

��2�*�)���3��-� +���,�3�

#F��B��1�0���� �7�������1���������������������P�2$%� � � � �!�� ���� ��!���� "$� � ����� ���� 1�0���� �#.�"A� ���� �� #$�A��A.�� � /��� ����� ����!��� �� ;��0���������� AF��.� ���� ���� ���� �� AF���� ��� �� �� ���� ��� ���� �#��A��A��� � ,����� ������ %���� ��� ����������� ���� �������������� ��� ������� ��� � ����� ��� ���� �� ���� ����� ������ ������ � ���� � /��� ������ �� ��� ����� �� � ��� ����� �����!��� �� ���0��8��0��� �� �� ��� ���������� ���� ���!������������� ����� ��� ������ � ����� � ���� ������������ �� ��� � � � ����� ����� ".��� +� "$��� � ���� ��� �0��� ������

/��� �������� ��� ������� ��� .� ��������� .����! �� ��>����� ���� ""� ������ ��>�����

/��� ���0� ��� ��� ��� �� � ����� �� HA�� ��������*4/H� ������� ��!���� 2C�� ������� � /��� ���� ������ � �������� ���������� �������� �� � "� ��� F� Q� ���� ����� ���� @A������ �� 4/� �������� � /��� ;��0��������� �� �� ��� � ����� � ���� �������� ����� ��� ��������� ������� ��� ����� ����� ��� ��� � /��� ����� ������ �� ����� �0��� ����������������� ������� ����� �0�� �0����� �: � ���0��������� !����� �� ��� �� ��

�+.2���-� �<������,�3�

���� � ���� ���� ����������� �� � �0� ���� �� ��������� 1 ��� : �H� ������ �������� ����� �� �� ��� � ���� ����!���� �� ������������ ��������� �� ����� !��� ��� ���� � ��� ����� ��� ��� 1 ������ � �����6��� ��!��� : �H�������������� �������������� ������������ �� ������ ���� ��� ���� ���!�� ��� ������ �� ����� !������� �� ������� � ���

��+2�32� ��0+*,2� +**���3/� +�� �<�� �+.2�

� � /����� ��� � � � ��� �� 2 ���� ��� ���0� ��������� > ����� �0��� � �� �� ������� �� HA�� ������� 4�R� �� 1 ��� �H� ��� �� ������� � ���� ��� ��!������ ��� ������ � ��

Page 305: Investigation Derailment

��

!������� �� �� DF��� � C.��� ���� �� � ��!��� �� �� @--� ��-� ��� �� ����� � ���� ��� � /����������� !����� �� ��� ����� ����� � ���� ������� �� �� A� ���� "� ���� �������� �������� � �"� �� @--� ���� �������: �#� �� #�-�� � /��� �������� � ����� ��������� ��� ��� �� � �������� �� ��������� ����������������� �/��� ���0� �������� �� ��4�R� ��1 ��: �H� ����� </-� � ���� � � ��� �0��� �� ��� ���0� � � �������� �������� �� �� ����� �� ����������� � = ��!�������� ��� ����� � � ������� � � �� ��� ����� ����� �� ����� ����� ������� �� �0� ����� �� 1 ��� : �H�� /���1 ������������ ��������� �� ������������� �/���� ���� �� ������� ��� 1 ��� ���� *� ���� � �� �� �� �������������� ���

��� !���� �� �� !��� /���0� �����9������������ � �� ���������1 ���: �H���������� ���� !�������������������� ��

/��� � ��� ������ ���������� �������� ��� �� !�������� � �0� ����� �� ��� � ���� ��� ����� ��� ���� �� #A��������� ������ ����� �� ��� ����� ���� ��� � �0� ���� ���� � ������ +� ����� � /��� �������� ����� �� �� ��� � �0� ���� �� ���!���� !����� ��� ������������������� �= ��!���� ����� ����� ���� � ���� ���� ����������� �� � �0� ����� ��1 ������ � ���� ������ ��� � ��� �� �� ��!���� � � ����������� ��� ������ �� ��� ����� !��� ��� � ���� � %� � ��1 ������ � �����6��� ��!��� ����������� ��� �� ���������� � ������ ������ �� ��� ������ � %� �� ����� ����� ���0��� � � � ��� ���� ���������

����55�3,+���32�5+,���=����

"� 2���������� �� � ��� ���� �� ���� ���������� �0������� ������������ �����4+/����������� ���� ���

#� ;=)� � �������� �� � ���� ��� �� !����������� ��� ���!���� ������ ���� ��� %42� ��� ��� ���!��9������ ���� ����������� ���� �� ���������� ����� ����� ��0�� ������ ����!��� �� ������ ���������� �� � �����

Page 306: Investigation Derailment

��

���0� ���� ��� ��� �������� ���� ���������� �� ���������� � ��� ���

.� 5�������� ���� ������������ ��� ����� ���� ��� ���� ��� ��� ������� � ���� ��� ���� ��� ������� ���� � ��� �� �� ����� �� � �����B���� ���� �� �� ���� ��� �� ���� � /��������� ������� �� ��� �� �� ������������������� � ��������� ����������������� � ���������� ���� �������� ���� �� ��� �� �� ����� ��� ����

$� ���� � ���� �� 4�� �� ���� � ���� ��� �������������� ��� ����� �� ��� ���� ��� !��� ������ � /����� � �� ������ ����!� �� ��� ������� �������� !������ ������� ��� ����� ���� � ���

�� /��� ������ ������� �� � � �0���� ������ ����4,��� ������� > ����������������� ������ �� ����� ���� 4+/� ���������� � ��� ���� ���> �� ������9� �� � ��� ����� ��� ���� � ������ � � ���� !��� �� �� ���* ���� ��

: �8�� !�� �� �������������������� �� � ������ ���� ���� �� �������� ��������� ����� �� ��>������� ������ ��� :/S�������� "�$�#AA.� ��� ���� ����������7 ����� ����� � �� H�929'*(9".�9"#�� ����� "�$�#AA#� +� �� � ���������� ����""�$�A#�� /����� ��� ������ �� ���������� ���� ���� �� ���� ��� ������� � �� ���� � ����� �����������

��$��� � ���������� ������

���1�

���������� ��#@#��B��I7����� �������D�:��������JL�����0� ������ �� L��� ��9F8".� ������� 2���0������������/�������� �� �� ��7����� ��8������!�������� � ��4 �������������� �� �� �� #A9"�� ���� �� .A8"A8H"�

��2�*�)���3��-� +���,�3�

%� #A9"�� ���� �� .A8"A8H"�� ����� #@#�� B�� �������� �� ���� ������� 2L-� ���� /�;� �� �� �� ��� 47*8�=2� 7<� ��� ��� ��� �������� ������ � � � �!�� �� � ����

Page 307: Investigation Derailment

���

������� ���������� �������6���� ������ ������ ������ �� �����0���L����9H8"A�� �/���� ����������� ������ ����� ���� �� �� �� ����� ��>����� � ��� ���0� �� ��� ���� ����� �� � ������� ��������� ���� ���� � ��� � ��� ����� �� ��� ���0�������� ������� �� ���!�� ����� �� � ��� ������ ���� ������ � -����������������������������� ������� �� ����������������������� ���� ���� ������� ���������� ������ ����!���� ��������� ���������� ���0��� ����� ����� � �� ������ ��!������ �� �� "@A�� ��� ��������� � ���� ��

/����� !������������!����#"�� ����� ���� �������� ��!��������FA�L����������� ���� � ����������� � ���� ��� ���� ���������� ������ ���� ���� ��������� ��� ����� ������������ �� �� � ���� ��� ��� ������� ������� ����������� ��� ��� �� ��� ��� �A� ����� ���� ��� � ��� ��� ��������#H�������"F�����! ������������.������� ��>����� 0�������2 � �� ��� ��������9��>����� �������� ��� H��� � ���� �� ��������

�+.2���-� �<�� +���,�3�

� 7 ������ �������� �� ���0� �� L����9H8"A� ���� �����������!�� ����� ����/���� ��������������� ���������� �� � �0��������� �� �� ���������� �� ��� ���� �� �����0�� � ���� � ���!�� � ���� �� ���������� ��� � �0� � �������6��� ���� ���� �� �� � ����� � ����� �� � ������

/��� � �������� ������ �� ���0� ��� �������� ����� ��� �� ����� �� �������� �� �� ��� ��� ���� 18�������� �� ��� ����� � /���� ���� � ��!���� � � ����� � ��� ��� ����� �������� � ����� !��� �� � �� ������ �!���������� ������� ��� �� �� ���� �� #��� 0��� '��9�� � �F9A(� �0���� �� � ����� ��� ������ � /���� ����� � 0� �� �� ���� !�� � ������ ���� ����� �� ���� ������� � ��� ��� �� ������������� ������ �� ��� ���������� ������ � /���� � ���� � � �� ����� ���0�������� ���� �� �� ��!��#@#��B�� � ������ ������ � ��� ���� ���� ���� ���� =4� ����� ���� � � ������������� � /��� �������� ��� ���� � � �!��� �� �� �����'���������(� ���� �������� �� �������� ���� '�� �������(�

Page 308: Investigation Derailment

���

��+2�32� -�*� �<�� -�3,�3/2� -�*�����3,+*=� *�2)�32���1��=

�( 1�� ������ �� ���0� �� ��� �� !�� ����� ��� � �� ������ �����6���� � %� ���� ����� "A"$'.(� �� ��1,2� ��� ����� �������� �� ��������� � ��� � ��� � ���� ���� �0� �� �!���� � ������� !���������� � ��� �� ������� ��� � �� ���� ��� � 7������ L��� ��9�� � �F9A� ������ �������� ���� �� ����� �� !���������� � �� ����� � ���� ��!���������� ��������� ���������������� � ����� ��0������� �� ����� �� ��� � ������� �,��� ���� ��� �� �� � ������� ������� ���!�� �� !���#���0���� ��� �������������� � ������ �� ������� �� ��� �� !�� � �

��( 4��� ���� 1,�� ���� � � �������� �� ��� ����0���������� ������ ��� �� !�� �� �� ����� "$"� �� ��1,2�

���( ,���� ��� %42� �� 2L-� �� �� ��� ��!���� ��� #��� ����� �� ��� ������ � ���� �� �� ���0� >�� ��� �� ������ �� #@#�� B��� ��� ���� � � � ���� � ���� �� ���� ���� � � ��� ���!���� � )������ ��� ���!��� �� � � ���� ��!�� ��� �� �������� ����� ��� !���� �� ��� ��!���� ������� ���� ��� ���!����� �� ��� ����� � '� =�� ��� ���� ����������� �� ��� (�

5)�*�+3������55�3,+���32

"( /��� ������� ���� �� ���0� ��� ������ ������� � �� �� 2�0��� ���� �� 47*8�=2� ��� ������ � ��� ��!����� ���� �� ���� ������ ������� ����� �� � ���� �� �� ������������ �� !���������� � ��� �� �� ����� !�� �� �� ��1,2�

#( )������� ��� ����� �� ������� ��������� �� � � �� ��� ����� '� �� �� ����� ���� ����(� ��2�0��� ����

.( /��� ������� ��������� ����� ������ �� ��2�0��� ���� ����� � ��� ��!������ ���� � ������ ����� � ��� ������!�� !��� ������ �������� �������� !�������� ���� !��� !���������� ��� �� �������� � �� �� �� ����

Page 309: Investigation Derailment

���

$( ;���������� � ��� �������������� ���������� �� ���� ��� � ������� ���������� ���� ���� � ������ ������������ ����� ��� ��� �������� !��� � � ��3�������� ��� ��� ��!�� ��

��$�$���������� ����� $

���1����������� �� .� :=R� :������8R�������� �������

����� ������� 4��0���� ���� 4�0���������� �� �� ��:������8R71�:�<�� ��� �� �� :������ ��!�� �� �� 4�3����� �#@�A#�FH�

��2�*�)���3%��� ��"�9"����� �������������������� �� ��#@9

#9FH�� ������ .� :=R� B�� :������8R�������� ����� ��� �������������� 4��0���� ���� 4�0����������� �� ������� ������������������0��""FA9#8$� �� ��� ����� ����"$�����!��� �/�����!��� � ���� !������ �� ������ ���� ����� � ����� � �� ����,����� ��� � � � ���� � � �������� ��� ���� � ���� ����� ��� � � �!�� ��������� �� �� ����� � ������ /��� ���� .� � ����'#��� � $��� (� ����6��� ���� ����� � ��� �� ����� ����� ������� ��� ������ � ������ ����� ��� ���0�� �� �� .� � @����� �� �� ��� ������ �� ���0� ��� ��������� � ����� ������� � /��� ���� � ���� ��������� �� ���� ������ �� ��� �� �� ������ ��� ��� ������ �� ��� ����� � ����� ��������� �� �������� � @��� � F��� � ����� ��������� �� ������ � /��� � ��������!������ ������� "���+� #��� ���� $��� +� ���� � ����� ����

�+.2���-� �<������,�3�2 ��� ���������� ���� ������ �� �� ��� � �� ����

� � ��� �� &8

�( ��������� ������ ��� ��� ��������� � ������ ��������� �� ��� � �� ���� �� ��� ����� ���� � � ���� �� ��� :<� � ����� ���� � ���!�� !���� ������

��( 3����!�� ����� �� ��� "$A� ���!�� ��L��� ""FA�

Page 310: Investigation Derailment

���

��+2�32� -�*� +**���3/�+�� �<�� �+.2���-� �<��+���,�3�

�( /����� ��� � � �!������� �� ��� ������� �� �������� � �� ���� �� ���� ����� ��6������������������ ��� ���0�

�( 5���!�� �� �� ��� ���������� �� ��� ������������ ������������ � ����� ����� �� ����� ���������� ���� � � � ��� ����� ��� � ������� ����� ������ ����� � �� ���� ��!���� �� ����� ��� �� �� ���� ����� �� ��� ����������������� ����� ��� � /����� ����� ������� ����� �������� 0��� �� ��� � ��� ������ ���� ������������������������������������ � ���������������� �� ���0��7������������������ �� �� ����� �� ������� �� ����� �� ���� ���������� ��� ���� � � �������� ��� ������ ��!��� ������ �� � ��� ������� !�6�� ����� ��� � �!������� �� ����� �� � ������ ��� ����� �� ������ � !������ � /��� �� ������ �� ����� �������� ��� �������� ���� � ���������� �� �����

�( /��������� ��!������� �� ����� ����0���� �� > ����������

�( <������� ����������� �� ���0� ��� ��������� ���� � �� ��� �����0��� ��� *�4� ��� ����� ����� ������!������������7� ���<������� ��!�6������������������ �������� ����������� � /��� ���0� �� ����� �������������������� � � �������� ���� ��� ����� !����� ��

�( /��� � � � �!�� ���� � � �������� � )������ ��� � � ��� ������� ����� ��!���� ����� � ���� ���� ������ �������� � ��� ��������� /��� � � ���������� ��������� ��� ����� ��� � ����������� ��� ��� ���������� �����

�( 2��������� ����� �0��� �� ��� �������� ����� ���������� ������ ����� ������� ���0��������� ������� � ����� ������� � ��� ������� ������������� �� ��� ������� � %��� ����������� ����� ������ ��� ������ ������������ � ��� ��� ��*%� ���� �;� ������ �����

Page 311: Investigation Derailment

���

������� �� �� � � � ������ /���� ����� �������� ���*�4� ��� ������ ���� � ���� � ��!�� �� ������ �� ������������� ������������

�( 4����� �� ����� &� � /��� ���� ����� �� ��������� '��� ��� ���� ��(� ���� ��� ��������!��� � )� �� ��� �!������� �������� ���������� ���� ������� ������� �� �������������� ��� ��� ����� �� ����� �������� ������ ���"$�����!����������!��� �2��� �� ��� ������� '� �� � ����� �������� ��!����� ���� ����(� ���� ��� ����� ��� �� �������� ���������������������� ��� ���������� �)� ���� � �0���� ���� ������ �� ��� ���� ��� ������� �� ��������� ����� ������ �� �� #�� 0��� ��"$�����!��� � �������������*�4���� ������� ��� �� �� $A� � $�� 0���� '���������� �� ���� ������� ���(�

%�� ������ � ����� $A�� '�(� �� ��1,2� "HF@�� �������� �� :<� �� ���!�� �� ��!��� ��� � ������ � ������ ������� ��� ������ ) �� "$��� ��� � ��� � .H�F� 0�9��

665.3 −= RV � = ��!���� �������� �� ���� ����� ����

�� ��������� � ��������� ��� ����� �������� ���:<�� �������� !������ �� ��� ����� �� �� "$�� ���!��� ����� ������������������� � ������ �� �������� �� ��� � �� ������� ������ � � � ���� �� ��� � ����� �0���� �� � � ������� �� �� �� � ���� ���� � ������� ��������� ���� ��� *�<�� �� � ������� � ����������� � ���� ���� �����6���� � !����� ���� ������ �� � ����� � /���������� ������� �������� ����45 ��������� � %� ���� ���� ��� :<� � ���� � ����� ���� ��������� �������������������!������ ������ ������ ���������� �� ������������� � !������ ����� ����� ����"$�����!������� ����� ������� .�� 0����� � '/��� �������� ������������ �� "� � ��� ��� ���(�� � 4������� �������� �� ������ � ����� ��� ��� 4�3������� ��� �� � ��������� ��� ������������ ������ �0���� �� ���� ��� ��������� ��� �� �� � ����� ���!��������� �4���������� �0� ��.H���0��������A � �������� ������� ���� .���� 0���� �� "AA � �������=����� ����� !���������� ������������ !�� ���:�<��� ���

Page 312: Investigation Derailment

��

�� ���������� ��������� � !��������� �� "$� ���!�� ����������������� � ����� ���� �������� �� ��� � �� ���� �� � � ���� ����� ��� ����� �� ��� ���!��� ��� ��� �������� �� !��.�� � .H� 0�9��

�( )� �� ��� !��� �� �!������� ����� ��� � � ������������� �� �� ���0�� ��� ��� ���!���

�( ���� ��� � ����� !�����T

�� �� ����� 0� ��� ��� :�<�� � ����� ���� ���������������� ����� � ��� ���� ���� �� ��� ������ ���� ���������� !������� �� ���� ����� ������ ������������������ � %��� ��� �� ���� �� �������� ��!������ �� � �9� � � ���� � ������� ���� !��� �������� � ���� �����������0�� ��� � ���� � ��� �������� � ��� ����� �� ��� � �� ������� �� � ����� �� �������� �� � �0��� � �� �&8

�( ������� �� ���� ������ ���0� �� ��� ������� � �� ����� ��� � ��� �� >����

�( =�����0� ��� �������������������� ��� �� ����� ������ ����� �������� !������ ���� ����!�������� ��� ����������������

/�������� � � �!������� � ������� ��� ��������� �� ��������9 ���� �������� � !��������� �� ��� � �����

>( ������� �� ����� �����*�4����������������� ������� ��� ��� �������� "$�� ���!�� ��� ������ ������� ���� ����� ������ ��!���� ���!�� �� ������ ��������� ����� �����!��� � ���� ��!�� ����� � ��� ���� ��� � /��� ��� ��� ������!�� �� �� � ���� ���� � ��� ������ ��� � "� ��� FA�� ������ � �� ������ ��� ���!������ ��!�� ��� ��� ��� !�������

5)�*�+3������55�3,+���32

�� %������� �� �� ��!���� �� 4������ +� ���0����� � ������� � �9� � � ���� ��!������

��� 4������ �� � ����� ':�<�(� � ��� ��>����� � ������� ��� ���������� � ������ ����� �������

���� 4���� ����� �� :�<�� � � � �!�� � ��� 0��� �� �����

Page 313: Investigation Derailment

��

�;� 4����� ������ �� �� #�� 0�9�� ���� ���� ������7 ����� ����� � �� �H94����� '%+�(9"9".� ��"$9�9FA� �� :�<�� ����� ����� ��� �� � ���!��� � ���!������ �� :�<�� � ����� ������ � ���� �������������

��$�%���������� ����%��'/���������6��.��������� ���������� ������(

���1�"(� ���������� �� ".� ��� �� �� ����8B�>>���� � ������ ������� 7����� +� 2������ ��� �� �� *������������� '7� ���� ��!�� �(� �� "��A#�H#�

#(� ���������� �� ��� ��� �� �� L4%<� B�� ���< �� ����� ������� %!���� +� <� �� �� �� �7���!��� ��!�� �� ��*�������������� �� AF�A��H#�

.(� ���������� ���� ����6����� �� "#� ��� �� '"A7)�� +� #� 7�=(� �� L4%<� ���� < �� ����� �2���� 7������ ������� 1���8:���>���� �� �� �7������� ��!�� �� ��*�������������� �� "��"#�H.�

��2�*�)���3��-� +���,�3�

��� ���� ��� �� !�� ����� ����� ��� ��� �� �������������� ���� ����6��� � ������� 2�4�� ���� � ��9������������ � � ������ ���� � ���� ���� ���0���9������� ���������������� ��� ��� ������ ����� ����� ��� � ��� ��� ���� � ����� ��� � � �� �������� �� ����� ��� � ������� ������ ����� ����� ����� ��� � � ��� � � ��� !�6�� ��.� �� ��'����������� ������!������������������ ������> �������������������������� ����������(�� � ������� ����� !������������� ����� � ������ � ��� ��������� '� ��������� ���� *+,(����� ����� ��� ������

/��� � �� ����� ������ �� � ������� ��� �<9��459-L5�� ��������� : �� 2,9%*/97<� �� ""�A.����� ������������0���� � ���� ������� � � �������� &

Page 314: Investigation Derailment

��

���<�,��-�)+�4�3/�+3,� 1�+,�3/��-� 2���1� 2<���� *�112

- ������ ���� ���0���� �� ���� � ��� ��� ������������ ��� �������� 4L� �$@AA� '%�������8�;(�� � 2������������� �� ���0���� � ��� �� ��� �� � ���� ��� ���� ���� ����� ����� ���� ��������� �� ��� �� ������ �� ��� ���� ��! ��� �� ������������� � ���� ��� ���� ��� ���������� �� ������ � �� �� ���� ����� � ���� ��� ���� �� � ��� �����0����� �/���� ���� ���� ��!���������� � ����� ��� ���������� �� ����������!��� ��� ������������ �1� ��������� �� �6�� � ���� ��� ���� � �! ��� ���� !������ � � ��� ������ � ����� ������ � � �� � ��� ��� ��� ������� �� ��������0������� ��� !���� ��� ��� � ��� �� � ��� �� ���� ���� ��������������� !��� ������ �� �� ��

�*�)+*+���3� �-� 0��,�3� �*+,1�8-*+5�� 0�*4� +3,� 5��<�,�-� 1�+,�3/

)��� �� ����� � ���� � ������� ���� > ����� � �����8�� � ������� ���� ��� ����� �� !��8�� �0�� � �� � ������ ���!��� ��� � ����������� ������� ��� ��������� ��� �������� ���� ������� ������ �: ������� ����������������� � � ��� ��� ������ �0�� �%���� � ���������� ����� �� ��� ���� ������ ���� ������ ��� � �� �� ���� ��� ����� �� �����)�������� ��� ���� ���� ���� � �������� ������ ���� ������ ��0�� ��� � ���� ������� �� ��� ������� ������� � /��� ��� ���������� � !����� �� ��� ����� �� ���!����� ��� ��������� ��� ������� � !����� ��� ��� ���� � ��������������� *������ �� ��������� �6������ ��� � ����� �� ������������ �� �� ��� ������� �� ����� ���0��� ������

��$�'���������� ����� '

���1����������� �� #@"�� <����� /���0� 3����� ������

R�� �� ���� -������� �� �� �� *������ ��������� R������!�� �� �� ""�A��H#�

��2�*�)���35�� ""�A��H#�� </� ������ ����� �� "��.�� ��� �

Page 315: Investigation Derailment

L��"A.@� ������� R�� �� ���� -������� �� R����� ��!�� �� �*������ ��������� � /��� ������ �� ��� ����� ��� ���� �� �� ����� ������� �� ��� ��� � ��� � ����� ����� ��������� �������� ���� ��� ���� � ����� ����� �� ������ � 4��������������� ����� �0��� �� !�� ��� ����� ��� �������� ���� � � -������� �� � �� ����� ��� ����� � ������ ��� ��� ��,������ ���� �� ��� �� ������������ ������������������������ '� ��� ��� � (� ��������� ��� �������� ����� �� ������ ���������� �������L���"A.�9@��������� �� ��������0� ������� �� ����������� ����� ��� �������� ��!������ ��� �����0� �� 0��� "A.$9##8#$���� ���0����

�+.2�

/��� 4%� ������ �������� � ������ ����� �������� � �� ��� ���� �������� � ������ �������� �� �� ���� ����!������� �� ��� ��� � �������� ��� ��� ����� � �� ������������ �� ����������� �� � ���� ������� ��� ���� ���0����� �� ��� ���0�

��+2�3� ��0+*,2� +2��*�+�3�3/� �<�� �+.2�

�( 7 �� ���� ���!���� ����� ���� ��� ��������� �������0���"A.$�� ���� ���!������ ����� ���� �� �� ���0� ������� � /��� ����� �� ������� ��� �A� � ��� 0����� '/��� ��� �� � �������� ��� ��� ����� ��� ����� ����(�� /�����!��� ����� � �� ������ ��� ����� ������ =�� ��!��� ���� ������� >��0� �� ��� ����������� 0��� "A.$9#A8.A�� ����� ��� ����� ������� �A0����� � /��� ����� �������� ����� � �� ������� ��� ������� �� 0��� "A.@9A�

�( /��� ������� �� ��� ��� ��� � ���� �������������� ��� ��� � ����� ����� �� ������ � 5���� ��� � ���� � ����� �������� ������� ����� ������ ���� ����� ����� ���0� �� ������� � �������� �5���������� � �����������

�( 3������ ���� �� �� "�� � ����� ����� ��������������� � 4�������� �������� �� ��������� � ����� ��!������ ��� ����� ��� � ��� ������� �� ������ ��� ��� � ����� ��� � ���

Page 316: Investigation Derailment

��!�� ���� � ��� ����������� �� ��� ��������( /��� ���0� �� 0��"A.$9##8#$� ��� ��� ��

���� ���� �� ����������!������0��0��� �� ��������� ��� ������ �� ������ ����� ��� ��� �� ����� ����� ������ !��� ��� ������ �����0� ���0���� ��� G4�� ����� ���!�������� ��������� �!���� ������ � ��� ��� � ��� � ����� ���� ������� ����������� �� �������

�( /��� ����� �� ���0���� ���0� �� ��!��� ��� )���� H�"

60m 60m

120m

X DROPPED BUFFER

2.5

0m

48

cm

3.1

5m

X

KM1034/22

48

cm

KM1034/26

!�/�����

%� ���� ��� ���� �� �� ��� �� !��� ��� G4�� ���!�� ����� !���� "#A�� ������ ���� �������� !������ �� $F��� �@A�� �� ��� '"�H� ��!���� ���!�(�

�( /���0������������#�0�� ����� '� "H�#� (� ����� �27*�������� ���2������ H#��/��������� �������������� �� �������� � ���� � ��� �� A��A#�H# � A@�A#�H#� ���� �� �!������ ����� ���������� �.A*�� � /��� ����� ���������� �� ���� �� ���0������� @"*�� /��� ���� �� 43R� ����� ���0��������&

7 ����� ��� ������ ���-��� =��� @���� �F�������� =��� $H��� �A���

)� �� ��� ��� ��� �� �������� � ���� �� �� ���� �������� ��� ��#��A$�H#��� ����� ���������� �����*� ���� ���������� ������ ����

Page 317: Investigation Derailment

��

9/: ��+2�3� -�*��.�41�3/

/�� ���� ������� �������� �� ���0� �� �������� ��� �� ��� � ��� �� �9@� )�������� H#� �� ��� �!������ �������������� �� .A

*�� ������ ��� ����� � ���� ���� ��

������������������������ ��.�*� �$#

*��5��������

�� ������� ����������� ��� ����� ���������� ��� @"*�

/���� ��� ����������� �� ���������� ������� ������ �������������� ���� �!������ ������� ���������� ��� �� ������ ."

*�� � ��� ����� � ������ ���� ���������� � �����

������ ����� �� #A��� ���� '������ ��������� .���(������� ��� ��0��0� ���� �������� ���0����� ������������ �� �����

9<: 4�������� ���������� �� ��� ��� � � � ������� ���� � ������� ������������ �������������� ��!���� ����� ���� �� ��� �������� �����

����55�3,+���32

'�( /����� ��������� ����������������� ��� ����������� �� -,�9*,�� ������ ������ ���� ���������� ����������� �/���������� � �� ����� ���� �� ������ � ����� �� ���� �

'��( =��!�� ������� �� �������� �� #�#� � �*,�9-,�� '� ��� ���� �� ����(� ����� ��� ��0���� �� ������ � ����

'���( 3������� �� �� ������� �����'�!( * �!��� �� �� � ��� *,�� �� � � ���

������ �� .� 0��

��$�(���������� ����� (

���1����������� �� .#� *�/� '����(� �� �:� *�/� ����

���� �� ����� �� 0��� F$@9".� � FH�9.� ������� R�������+7 ������� �� �� �� %���81������ ��� �� �� :������ ��!��5�� *������ �������� �� AH�A�� ���� �� A��A@�H$� 'R%� <�����������(�

Page 318: Investigation Derailment

��

��2�*�)���3��-� �<�� +���,�3�,����� ��� *�/� '����(� ���� * ������ �� @�� *�/

��� �������� ������� R������� ���� 7 ������ �� ��� .#*�/� � �� ���� $��� � .���� �� �� ������� ��������� �������6��� ������� L��� FH@9"#� � F$�9.�� � /��� ������ ��������� �� �����&

'�( 3���������� .�*�/� �� ���0'�( .#�*�/� ��������'�( .A�*�/� ��� ����� �� ���0

�+.2���-� �<�� +���,�3�

'�( 3����!�� ��� �� ���0� ������ ���� ��������������� �� $��� ����+� @������ ��� � ���������

'��( 3����!�� ����'���( ����� ����0���� ���� � ��� ����� � !������ �� �

HA � �� ��� �� � ��� �� �� ��� ������ ������ ��� � ���������� �� ���������� ��

��+2�32� ��0+*,2� +**���3/� +�� �<�� �+.2�

'�( $��� +� ���� ��� �� '�� �� ������(� ��������� �������6��� ����� �������������� �� ���0� ��� �������� �� ��� !���������������@������ ���� �������� ��������� ���� ����6��� ����� ��� �������� ���� �� ���0� ��� ������ �� �� � !�����/��� �!� ���� �������� ��� ��� ���0� ��������!�� ��� ������ ���� � ��!���� ����6��� �� ��� ��

'��( /��� �������� ���������� ����� �� *�/��� �� �� @A� 0����� �� � ���� ���� ���������� �� ��� ��� ��� �� ���!��9������� ��� � � 0���� ��� �������� �������� �� �� �� �A� 0����

'���( /���������� ���������0������L��FH�9#8.���������� � ���������� �� ##� ��� �� ��� ������ � /���� 0��� ����� �� ����� ���� ��� ����� �� HA � �������������� �� �� �� ����� �� ����� �� �� ������ ���!�� �������������/������������0���� 0�������������������������� �������� ������� !����� ���0�

Page 319: Investigation Derailment

��

����55�3,+���32

4����� �� *�/���� �� '����(� ��� ����� ������� � @A� 0���� �� ������������7 ����� ����� � �� H.9//'�;(9H9.R��� � �� "F�A@�H.�� � 4����� ��� �� ����������� � ����� �������0� �������� �� ������� ����� ��� �� ��0�� %���81��������� � ���� ���� �������� ������� � �A� 0����� '/��� ������� ����� �����������(

��$�7���������� ����� 7

���1����������� �� 3������ ���� ""� � ����� �� FA#H� ��

L����8= ����� ������ ������� 2���!��� ���� 4��� ���� �� �� 2�����87���!��� ��� �� �� #�L!� %*3���������� 7<� � ����� ����� �� 7���!��� ��!�� �� �� *������������� �� �� �� A��$"�=��� �� A.�"#�"HHF�

��2�*�)���3��-� +���,�3�FA#H��� L����8= ����� 3����� �� A.�"#�HF� ���� "F

� ����������������������� � � �,%28$� ����1��� ����� ��� "��"F� ��� ���� ��������� �� "��$"� ���� �������2���!������4��� ��� ��L��� $A�9"�8#.�

/��� �������� ��� ������� ��� ����� �� H� ��� ��� <���! ���>����� � ".� ���� ������ ��>����� � .A�

,�������!�������0��� ��� ����� � ���� �� ��� �������� ���!��� ��� ����� ������� ���� ��������� ��� ���� ������ ������ � ����� ���� � �� ����� ���!��� � ����� ���� � ���������������� ������ ���������� �� � ����� ������� "#��� � � "F��

�� �� ������� ����� �� ���0�� � �� � ���� ���� ��������� ��� ������������ � ����������� ��� � � ���� ������ �/���� �������� ������� ����� ���� ���� ��� !������� ������� ���� ��� ����� �����+�@���������� �������� ��#A���� �������� ����0�� � ���� ��� ����� ��� �������� �� ����� �� H�� L����7������ �� ������ ������� �� � ����� ��!�� ����� ������������ ���0� �� ���������� ������� � #.A��� ����

/��� ���0������ � ��� �� �#0���#�B/4� ����� ����� ��

Page 320: Investigation Derailment

��

"HHF�� � /��� ���0� �� ����� �� ���� ���� ������� � "�$A������ ���� .AA��� �������� ������� ������ �� �����"#���� �� ��� ������ ������ ���� ��� ��� ��0���� � /��� � �������� ������ ����� � �!����� �� � *,�� ��� "HF.��������� �� ���*,����� ���� ��� ���������������� ��2����� H$� � 4�������� H��� � /��� ��� B4)�� ��� � ��� ��4��������� HF� ��� ��� !������� �� ��� �������� ���

�+.2���-���*+�15�3�

4������ �������� �� %/� ����� �� � ���� �� �����������

��+2�32

��� � � � �!�� �� ���� ������ �� �������� ������ ���� ������ ����� ����� � ������ � 4��������� ���� � ���� �� � ��������� ������� �� ��������� ��� ��� ���������� �����/� ���� ��� �� ���� ��������� ����� ��� ��� ������������ ����� ������� �� ������ �� ���������� ������������� ����� �� ����� � ������� ���� �� ��� ���3��������� �� ��� ��� � �������� 3��������� +� 3����������� ��������!�� ������� � �� ���������� ��� ����� ������!���������� ���� � � ��� ������ � �� ���������� ���� *�4� ������� ��� I� 7 �� ���� ������� ���� �0��� !������ ������ !���� ���� ����������� ����� � : ��� �� ���� ������������ ����� ���� �>���!���������!��� ��������� �������� �� �������� ����� �� ����� ���� ������� �� � � � �!���� � � � �������� ��� ������� �������� � /��� ����� ����!������ �� � ��� ���� ����� ��� ���� ��� ������� ��� ��� ����������� ���

��� ���� ���� ����� ������� �������� ����� �� � � � �����!��� ���� ��� �� � ������� ����� � ��� �� ��� 0��� $A�9"�8"������ �������� ��� �� �� ����� ������� � ���� ������� ����� �0���� � �� �� � ��� � � � ������ � ���� ����� ��� �������������� ���� �������������������� ����������� �������/����������� > ��� �� $A�9�8"� ��� �������� �������� ���� ����� ���������� ��� �� ���� ������ �� �������� � ����� ��������� � ������ �������� �� > ��� ���� � ������� �������

Page 321: Investigation Derailment

��

�������� �� ������ ��� ������� ���� ����������� �� ���� ��������������������� �������� ����� �� � � ����������������/��������� ���� �� ����� � ����� �� � � � ����� ���� ������������� ��� � �0���� �� ����� ���� ������������ �� � � ����� ������������ ������� �� ���� � ���� ���� � � ����� �� � � � ���� ������ ������ �� ������ ���������������� ��������� �� ���� � ���� �!� ���� ��� ����� ����� ���� �� � � � ���������� ��� � ���� ������� ��� ���� � ��� ��� � ��������� ���� � � ����� ����� ����� ������� ���������� ����� �� ��������� �� ���� �� ��� ����� ����#'�(� �����

�������� �� ��� ����������� �������� ���������������� ���� ������ ���������� ���� � �0���� �� ������� � ���� ��!��� � �0��� ������ ���� ���0���� �� � � � ��� ��� ��� ���� ��� ������������ ����������� ��� � ������������������� � �� ���� � 2 �� !��� ���� ���� �� ��� ������� ������ �� �������� ���� �� ��������� ����� � ����� �� � � � �!�� ���� ����������������� ����������� ��������� ����� �� ����� ����:3$F.@��� ���� ��� ����� ����#'�(�

/��� �� ��� �� ���������� ��� ��� ����� ���������� �������� � � ��0���� �� ��� ��� �� � ������ ������� �� �������� %/� ����� ��� ��� �� ��� L��$A�9"�8"�� ���� � ������ �� �� ��������� !������� � ��� ���� ������� � ���� �������� �� �������� � ����� �� � � � �!�� �� ����� � ����������������� ����� �������� �� �������� ����� �� %/� > �������������� ������ � �������� ����� ���� ��� ������ !������������������ �������� �����������/������������ ���������� �� �������� � ����� �� � � � ��� ���� ������ �������������� ����������� ��""�� �����!��� ������������ ��� � �� � /��� ���� � ���� :3� $F.@� ���� ��������� ��� ��� ��������� ���� �� � 0� �0��� ��� ����� 5=3� ��� �� $A�9"��$A�9"H�+�$A�9#"���/������������� ������������������ �#A�� ����� ���� �� ��� ����� ���� ����� ��� �������� �� ������� ������� ���� ���� �� ��� � ����� �� �� �������

5)�*�+3�� *���55�3,+���32

� /����������� �� -,�9*,��� ��������������� ��� ��� ���������� ��������!�� �� ���������� ��� ��

Page 322: Investigation Derailment

��

� ���� ����� ����� ����������������0� ����������

� %!���������� �� 4����� 3�������� ��� <������ 4-����� ���!���� *��� � ���� ��� ������������ � �� ������ ���*��������������%�������� �� ���� �� � ������ ������� ��� � � �������� ����� ������������ ��� ��� ������� ����8�������� ����� ���� � � ��� ���� ������ ������ ������������������������ ���4�$�"H�#� ���� $�"H�.� �� <4�� �� ��� ��������� � /��<����� � ���� �� � ��� �������� � �������� ��� ����� �� ���� ���� ��������� ��� ��� */�� � � � ��!��� ��� ���� �� �� ��� ���� ������ ��� ����� �� ��� � ������ ��� ����� ���������

� /��� ������ �������� �� �� !����� ��� %/� ,�������� ��� ��� � �!��� ���� �� ��� � ���� ��� ������� ���� FA�� ����� �� !���� ������� ����� ����� ��FA�<2/�������������������� ��$A�<2/�������� ��� ������� � ����� ��F�#�"� �� ��� ������� �B4)��� "HHF�� � /��� ����� ��F�#�#� �������� ��� ���FA��������� !����� �� ������� ������� ��4L;������ �� � ������������ ������� ������ � �� �� ������� ��FAA� ����� �� !���� � �� ��� ������� �� ���� %/� ����� ���� ��� � ����� ����� ��� ����� ������ �� #9.��

����������� ����� �� �������������� �������"A����� �� ����� ���� ��������� �� ���� ����� �� � �� �������� �����

� F� � �� �*)� � ����� � ���� ��� ������������������� �� �� ��� �������� ��!���� ���������� �����

� ) �� ������� �� ������ ���� ������� ����� �� � �� ����� �� � ��� ������ ��������� ���� ���� �� ���� �������� ������ �� ����� � �������� !����� ��� ���/ ��;��� ��%�23�

��$������������ ����� �

���1����������� �� �H� B�� = ����8<������ L�����

3����� ������� R��������� ���� < �������� �� �� �2�������!�� �� ��3���������������A.9"����� ��"H�A��F��

Page 323: Investigation Derailment

��

��2�*�)���3��-�����,�3�5�� "H�9F��� �H� B�� = ����8<������ L�����

3������ ������ �� ���� ������� R��������� ����< ��������� �� �� :��� )���00�82����� / ��� ������ ����� : �8�����������7� ���<�������� �� ��2�������!�� �� ��3�������������� ������� ��������� �� 0��� #F"9""8".� �� �� �A.�"��� � /��� 3����� ������� ��� �� ,�28#� ������ �������� � � �!�� : �� "�HAA� � ����� �� "@� � ���� � ����� ������������ ��F�� ������� ��������������������� ��� �������� � /��� ����� ���0� �� ��� � � � �!�� ��������� �� ���� ��� @������� � /��� ���� � ���� ������� ��� � � � �!�� ��������� ����� ������� � /��� ���� #� � ����� ����6��� �� ��� ���� �������� � ��� � ������ �� ��������0������ ��������� ��� � #A������ �� �� ��� ���0�� � /��� $��� � ���� � � �������� �� ���� ������ ���� �� ��� �� �� ��� ���0� � � ��� � ����� ������ ����������������������������������������/��� ���� ���� @��� � ����� �� � ��������� �� ���� ������ ����������� � ��� � ��� ����� ����� � ���� ��� �/������� � ��������� ��� ��� ������� ���� �� � ��������� �� ���� ������ ���������� ������ ��� ����� �� ��� @��� � ����� �� �� ����� ������� ��� �� ��� �� �� �� �������������� ���� ��������� ������ ��� �� �� ��� �� �� � ������ � ��� ��� F��� � ����� ���� �������� ���� ��� ����� ���������������/���H��� �"@���� ������������� �� ������ �/����������������� �� ��� �������������� "��� ���� #��� � ����� ������� ��� ������� ���� ��� � � ����� ���� ����� ��� �� �� �#��.� ������ /��� ��� ����� �� ��������� �� ��� ���� � ���� �� �� ��� � ��� �� �� �� ���� �� #��� ������ � /��� � ����� ��� ��������� �� ����6������ � �� ���� �� ��� ����� � = ��!���� ��� ���� ������ �� ������� ���0� �� ��� � � � �!�� ��������� �� ��� ����� �� ��� �������� ������ �� ������������� ���� ����� ���������� �� �����0� ����� �� ��� ���� �� ��� ����� ����� ������ ���� �������!���� ���� ��� ����� ����� ������� � ��� ������ � /��� �� ����0������� �� ��� � � � �!������� �� �����

�+.2���-� �<�� +���,�3�/��� �������� �������� �� ��� ��� �� ����������� �

��� �������� � ����� ����� �������� ���� ����� � �� ������ ��� ����: ��:��;1B��#"F� '"��� � ���� ����� ����� ������(�

Page 324: Investigation Derailment

��

��+2�32� -�*� �<�� �+.2�

�( /��� ����� �� ����� �� ��� ���� �� �������� ���A� 0���� �� ���������� �� �� ��� ;�5� ������� ���������� �� ��� � � �������������� �� ����� ���� ����� �� "AA0����� �=����� �������� � ������� �� !��� ��������

�( /����� ��� � � ����� �� �� ���� �� ����!������� �� ����� �� ������ �� ��� ����� ��������

�( * ���� �� �� ���0� �� ����� �� ��!������ ��R ��� ���0� ���������� ���� � � �������� !�������� ������� �� ������������ � = ��!���� �������� � � ��� �� �� ���� � ������� ���� ������� ��������� �/��� ����� ��/�*����� ��%�����F��'.�� ������ �� ��������(� �����������!����� +� ��� � ��� ��� G*�� ���� ���1 ������������� ����� ��� ������� ��� ��"�9�9H�� '#A� ���� ��� �� � �������(� ��������� �������� ����0�����������A�"����'������ ���!������ �� ������� � ��(� �� 0��� #F"9#F#�� � ���!��� ����� ����� ��� �� � �������� ��������� ������� ��� � � ������ �� ��� � ��� ��� ������ ������� ��� ������� ��� � ��� � 5�� ���� �� ������ ���0� �� ����� ��������� ����� ���� ���� �A� 0����� ��������� � �������� ��������

�( /��������� ������ �������� ��� ����������������������

�( 3!��� �� ��� �� ���� ���0�� ����� ��� � ���������� ���� ������ ��������������������0�� �� ����� �� ������ �� ������� � -���������������� �� ��0�� ��� ������ �� � ��������� �� � ��� � � ����������� � =����� ������� �� ������ ��������� ������ ��

�( /����� ��� � � �!������� �� ������ ������� �� � ���� ������� �!��� � ���� �� �� ����� �� ��� ���!��� ���� ��� ��0�� ���� �������� ��� � � ����� � 7�� ���� ������� ���������� �!�������� ����� � �������� ��������

�( )� �� !��� �� �!������������ �!��������� �� ��

Page 325: Investigation Derailment

������ ��� ����� � ���� ��� � � � ������� ��� ����

�( � ������ �0'�( - � � ��� � � !������ ���� �������� ������ ���������� ��� � � � ���������� ���� � ��!���� ���� ��� �� � �� �����'��( 3���� � ������ ��! �!��� ��� ��� �������������� � !�������������������4����� ��������������� �!���� �������� ����0� �� ����� ����� ��� �������� �� ��!������ ��� ���� ����� ��� �� � ���� �� ���� � ��� � ���� ���� ���6����� �2���� �� ��� ���������� ������ �������� � ����� � � �������� �� ��������� �� �� ������ �� ��������� � %��� ��� !��� �� � �� ���� ����� ��!��������� ����� � ������� ���� ������������ � ���� ��� � ����� ������ ��� ���� �:�� ;1B� �#"F� ������ ��� ��� ���� � ���'732-(� ������� ��� ����� �������� � ��� ��� � ������ �������� � ���� '����� �������(� ���� ����� � ���������������������������� � �������������� ����� ���� � ������ ��� ����� ���� !������� � �0�� ������ ����������� ��� ����� ���� �������� ����� ����� � ���� � ��� ���������� � *� ��������� �� �� ���� � ��� �� ��������� ������ ������������ ���� ����� ������ � �� ���� ��� ����� � /��� �������� ����� �� ��� �������� ��������� ������������������������ �� ����������� ����� �������� ������ �� ��� ����� � ��� �� ��� � ���� ���� ������ ���� ���0� �� �������� �������� � /����� ����� .� ���� ����� ���6�� �� ��� ���� ������ @#��9"F��� �����#���9"A��� ������ � /���� ���� ���0������������� ��� ������ ���� ����� ��������������!�� �� ��������� ���������!������� �������� �� �� ����� ����� /��� � ���� ������ ������0���������������� �������������� �� ���������� > ����� ���!�������3:�+��23� ��� ��� ������ �������� ������������'�������(��� ;1B� �#"F� ��� �� ������ ���� ��� �� ���� ����� ��������� ��� ��� ������� ���� ��� � ������

Page 326: Investigation Derailment

������������ ��� �� I2����������2������ � �732-� � ����J� ����� ��� ��459-L5� ��� %������"�� � �� ��� �� � ������� ��� ��� �� !������������ �� ����� � �� ������ ���� ������ ������������ �� ��� ;1B�� ��0���� �� ��� ���!������� ��������� �- ������ ��;1B��������0����� ���� �� ��� ������� �� .#$� ���0���� ���� ��� � ������ �� "A.HA� 0��� � /��� �� �� ����� �;1B������""A�0��������� ��� ���������������#FA0���=����� ��������� � � ���!��� � ������ �� ��;1B�

�( /����� ��� ������ ������������ �!������� �������� ��� ��� ���� � ���� � ������� ��� ��;1B����� ����������������������������������� ������� �� ��� ���� ��������� �� ��� ���0��� ������ �� ���������� !�������

>( *�4�� �� � ��������� �� � ��� �������� �������!��� �� �� � ����� �������� �� �!��������� ���� ��!�� ����� ��� � !����� �� ��� ;1B���� � ������� ��������� �� G5�� � ��� ���� ��������� �����(� ���� ������� �������� ��� �������� ����� � ������9����6��

0( /������������ �������D�= ��� ���� �������� �� ������ ��� ��������T� � /��� ������ ������ ���� � � ��� ������ ������ �� ������� �� .� � $0�� ������� ��� ��� �� ��������� � �� ��� �������������� �� � ������� ��� � ���� ���� ������ ��= ����� ��� �� ��� ������ �� ���� �� ��������� ��T

3������� �� �� /S�� ��� ��� �� *+,� ��� � =,=��!������ ��� ��� �� !�� ;1B� ��� ��������� � � ���� ����0�� �� �H� B1� ��� ��� ��� ����� �� "F9�9F��� ��� �� ��� ��������� ������� ������ �������� � �� �������� �������� �� ������������� �� ��� � � 0� ��� ������� ��� ������ ��� ���� 0��� � ���� �� �� =,=� ����� �� ������� ����� � � �0� � �� � ���� � )� �� ��� ���!�� ��� ��� ������ ��� ������

Page 327: Investigation Derailment

��

��������� ��� ��������������� � �� ����� ������� � /��� ���� �� �� !������� � �0� �� ����� �� ��� ���� ����� ����� ��������� ��� �� ��� � � ������� � �� �� � ��� ����/��� ���������� ��������� ��*+,������������� ������ ���� � � ��� � �����!���� �� !��� ��� ��� ;1B� � ���� ���= ����� ���� ��� ��������� ������� � 7�� �� ��� ���������� � ����� � �� .� 0�� ��� ����� �� ���������� �� ���� �!������� ����� � /��� ��� �� �� � ���� �� � �0��� �� ������� ���� ��������� ���� ������������ �� ����������� ��� ������ ��� ����������/����� !�� �� ����������� �������������� �������15=� ��� � ��� �� :������ %�������� � �� �� "#9$9F��� �� ����� ����� ��� ������� � ���� ��� �� I�� �����J� ��������

5)�*�+3������55�3,+���3

��������� ��� � ���� ��� �0��� ��� ���� 6 ����������� � ����0� ���732-� � ����� ��� ��!���� �� �������� !�� �� �� ��� ���� ��� ������ ��� �������� � /��� �������� �������� ��� �������� 7 ���� ���� ������ �� ������� ��������

��$��@���������� ����� �@

���1����������� �� @�"#� B�� 2����8������ 3����� �

0��� �"9"#� ������� ;������� ���� 7�������� �� �� �� ��1���87 ����� ����������� ��� �� �� 7 ����� ��!�� �� �*������ �� ".9��� ��� �� .9"A9H.�

��2�*�)���3��-� +���,�3�@�"#� B�� 2����8������ ������ � ������ �� "�

�������� � ����� ������� ��� �*� �������� ������� ������ ���� ;������� �� �� �� 1���87 ����� ��� �� �� ".9������ �/��� ��������0��������������� ���������� ����0������� �� 0��� �"9".� ������ ���� ������� �� ������� ������'#�H�"$�� ���(� ��� ���!��� ���� �� �!���� >��0� ���������������� ������� �������� ��� ���������� ���0�� ���������� ����� � ���� �� 0��� �"9��� � /��� �������� � � � �!����� ��� � �� ����� �!��� � ���������� �� ���0������� F��� "@��� � ����� �� �� ������� 'H� � �(� ���� ���������� �� �

Page 328: Investigation Derailment

��

������ ".��� +� "$��� ���� ����6��� ��� �� ��� ������� '��� ����� ������ ���� ����� ��������(�� � /� � � ����� "A��� +� "���

���� ��������� +� �� �0��� ��� � ��� ����� �� ������ � /����� ���� � �� ������� ������� F��� +� H��� � ����� � ��� ����� �"A.�#��� � %� ��� ���� �� ��� ��������� �� ��� �� �� �������� ������!������������ ������ �%�������� ����������� � ��� �� ����� ����! ���� ���� ���� .� ���� ������������ ��>����� ���� .�� ��� ��!���� ��>�����

�+.2���-� �<�� +���,�3�

�( 1��������� ���� � �������� ������ ��� ������ ���� ����� �� ��������� > ��� ��� ��� !������� �� ������������ ������� ������� ������ �� �� � ��������� ����� �������� ������������� ������� ����� ����� ������ ��

�( 4�� ������������ ������������� ��� ��� ������ ��������� � ����� ���� ���� �� ���0� �� � ����: ��<4$AF@�

��+2�32� ��0+*,2� +**���3/� +�� �<�� �+.2�� 9�31=� �*+�4� �2,�+1��0��<:

�( %�������� �� ���0� �� ��� �� �������� �� �� �#�#$

� '���� ����(� ���!�� '�M�FA�(� >�� ��� ����� �

�������� � 1� ���� � ����� �� �#0��� ����� '����� ��"H�A(� � ��� ������� �� 27*� ������� '"�$A������� ���� 0��(�����43R� ����� ��� "HFF�

��( /����� ����� � ����0� ��� ������� � %� 0��� �"9"$8".� ����� ��� �� ��������� > ���� �� �� .�� ���� ����� �� 1���� ���� ������� �� ������� ���������� �� ��� > ���� �� ���� ����� ��� ���� ��$A���������� �� ��� ���������� ����� ���������$$A����5�� ��� ���� ������ �� ��$�� ��� ������������ ����� 0������� ��� �� ����� ����� ���� ��� ��� �5���������������� �� ������������������ � �� ������������������ ��������� ����� ������ ������� ����� ��� ������� ���� ����� �� $$A��� �� ���� ������ �������� ������!���� �� ���� �� .�������� ��� ���0� �� ���

Page 329: Investigation Derailment

��

���� �� ��������� � ���� ��� � �� � ���� ��� �5���� ����� ������ �� � ���� �� �0� ��� �������� ���� ����� ���� ������ ��� > ���

���( = ������ ��� ��������� > ��� � ��� ��� ��� -,�T/����� ��� ����� �������� �� ��� ����� ����� ����'������� 7 ����(� �� ��� 1���� ���� �� ��� ������'.@�.��� �� �� ������(� �� "F9H9H.� ������ ��������� ��� ��� 0������ ������� ��� �������� ������ ���� ���������� ������� �������� ����� �� ����� �� ���� ���� ��� ��� �� �� �� "�0���� ����� ������ ��� � 4���������� �� ������ ����� ��� ��� ���� 1,�9<����� ������� ��� � ���� �� !����� �������� �������� '@AA��� ��� ���� $� � �(� �� � �� -=9�=� ����� ������ ����������� �� ��.A�0������/�������� � �� ������ � �� ��� �������� � ����� ���� ���������� ��� ������� ����� �� "H�A� !������ ��������!�� ����� �������� ������������ � �� ���� � � ���� ��� �������� � ����� ��������� �� �� �������!��������� ����������� ������������ ����� ������ "A� � �� ����� �������� �#A9H9H.��������� ���� ������������0������!�� �� ##9�9H.�� 5�� #H9H9H.�� � ��!���� ��� �� !������ ������ �� ��� �������� � � ����� !�6�"A�0�9�� �� ��� ��� ����� �� D

�( ���������� ��� ��������� > ��� ��� ������+� �������� ��������

�( : � ���� ��� ��� ���� � �� ������� ����0� ���� ������� � ���� ������� �������� ���� ������

�( : �����!� ���� ��� ��!��� ��1,��<���� �� *1,�� �������� �������� ��� ��� ����� �����!�� ��� ���0� �� ��� �� �� �� ��� � �� ���������� ������ � %������ � �� ������� �� �� ����� � "A�0���� ��� ��!��� ��� 1,�9<����� �� �������� �� ��*1,�� �� #H9AH9H.�

������� �������� �� ��� ���� �� �� 1� ���� ��� ��

Page 330: Investigation Derailment

��

��� �������� ����� ���������� ������� ��@#�*� ���� �������� "A*�� � -�� �������� ����-,������ ��� ��"#9@9H.�������������� �� �A�*� '��(�� � ,��� ���� � �� �#0�� ����� ����� �27*� �������� 43R� ���� ��� 6 ��� ��� � ���� ���� ���.����'�� �C#A*(� �FA������ �C#A*�43R� ���� ������� ��� ������6��� ���� �� ������ ��� 43R� ���� ������������� �� �9@9H.�#�9@9H.� ���� "F9F9H.� �� 0�� �"9�8F� ���� �#9"H�������� �� -,���/������� ��#�9@9H.��� "#�$���� '�"*(����� HA��� +� F#� ��� �� 0��� �"9�8F���� @"� +� $"� ��� �� �#9"H�� � 5�� "F9F9H.� �� ".����'.F*(�������������HA�����H�������0��"9�8F� ���� $�� +� .�� ��� �� 0��� �#9"H�� � /�������������43R��������������������!���0��� �"9�8F� ���� ����� ��� �� 0��� �#9"H������������������� ��� �������!� ��� �� ���-,��� ��� �������� ����� ��� �����

*����� ��� �������� ��� G5�� � ��� '��� ����� �� ��� ���� �(��������������!����� ��43R� ������� �.$A���+�#�A���������!����� �5���� ���� �� �������� �� � �� ���� ����� +� ��������� ������ ��� 43R� ���� ���� �� ��� �� 0��� �#9"H�� � /��� � �� ��� ��� ��������� ������ �-,�� ���� ����� ����� ������� ���� ������/�� ������� �������� �� �� ��������� ������ ���������������������� �� �� �������������> ���� ��� ���� �� ������� ������� � ����� �� -,���������� ��� ��������� ������ � �0��� �� @$�H�� �� 1���� ���� ���� @H���� �� 7 ��������� ���� �� �������� ��� !��� � ."���� � /�� �!� ���� � �� ��� ����������������� � ������.@�.� �� �� �� ���� ������ > ��� ��� �������� �������� ��������� ������ ���� ���� ����� ������ ��������!�� � !����� ���� � ����� ������������ �� ��� ������� ������ ����������������������������� ���������������> ��������� �� � � ����� ��� ���!��� -,�� ����������� � � ������6��� ���������� ��� =N� ��!�� ���

Page 331: Investigation Derailment

��

�������� /��� ���0� �� ����� !����� �� �������� ���������� ������� !������ ���� �� ��!���!����� �����!������� �� �� ������!��%��������0���������������������� ������ � ���� �� !�� ��������

����55�3,+���32�5+,���=������3� �*+�4�5+���*2

�( 4�������� ��� �� ���0� �� 7 ����� ��!�� ����� ��� �� ��� �� I���� ��J�������������������������� � ��� ������� ���

��( -����� ����� ��������� � ����� �� ��� 1���� ���� ����� � ��� ��0����

���( ������ �� ������� �� 1� ,��� ���� � ������6��� ��� ������� �� 77� ��!�� �� �� =N9*�����

�!( %� ������ � � �� ������� �� � ��� �� !�� �� ������� ��� ��� -,�� ������� ��!�� ����� ������ � �����!�� � �������� �� 1����� ���� ����� ��!��� ����� � ��� �����6��� ���*39*�����

!( -,�������������������!�� ��������/4*����� �������� ��� ���� ��� ��� �������� ������������������� ��� ����������������� ����� ������������������������1��������� ��� ��������

��$������������� ����� ��

���1����������� �� "A.$� B�� -��0� �87 ����� ;/

1����0� ������ '������ ������� ������(� �� 0��� "#�@9A8"�������%�� ����5���� �� �� �� R����8L������ ��� �� �R����� ��!�� �� �� *������ �������� �� ""�AF� ���� �"��A��H$�

��2�*�)���3��-� +���,�3�"A.$� B�� -��0� �87 ����� ;/� 1����0� �����

� ������ �� #A� �������� � ����� ����������� ���,�29#������ ������� �������� �� �� L������ �� AH�.�� ���� ���� ������� �� ���� L����� �� "A��@� ��� ���� ����� �� ���� %�� �

Page 332: Investigation Derailment

��

""�A������%���� ��� �������������� �� ���� ���%�!������������������0���"#�@9A8"��������!����������������%�- � �) ������ ��R����������� � � �����'�� ���������� ��!��� �� ��� � � ����(� ���� �� �!���� >��0� ���� ������������0������� �� ����� ��������� � /��� ������� ����� � �� ������ ��!������ �� �� .AA��� � /��� � � � �!�� ���� �� �� �� ����� �� ������������ ��� ����� � ������������������� �/��� ���� ���� ���� ��������� ����� ��� ����� ���� '��� ��� ������ � ��� � �(�� �� ��#���� ���� ���������� ���"$��� ������ ������������� ���� ������������������ ����� ���������0������!�������������� �� ����� �������� ��� ������ � ������� ������� �� "F�A��� �� �� ��� ������� ��������� �� ���0�

/��� ����� ����� ����� �� ��� �������� ��� �� �� ��� ��� ���� ������ ��� �� ��� ���� �� �� � ����0��0��������� �� �!����� ������ ���� � �������� � ���������= ��!���� ��� ���� ����� ����� ���� ��!��� ���� ���� �� 0�� �� �!����� �������� ��������� ������ �� ��� ����� ���� �� ���0������ �� ���� � �� �� ���� �0��� �� � ������ I4J� ����� ��������� �������������� � ��� ���0�� � 5��� � ��� � �� �� �� ������ �� "��� � ��� ���� �������� �� �� ��� ���� �� �� �� ��� ���

� ���� �� �� ������� '� �� ������� � ���(� ���� ����� �� ������ �� !�� � ���� ����� ������ ����� � �� #�8.#� ���� ��!������ ���� ��� �������� � �� �� �� ��� � ���� �� � ��� ���� ���� '@��� �� �� ������(� ���� ����� �� ��������� �� ���� ��� �� �� ���@���� �����5���������� > �������� ����� ����� 0��� ������� ������ ��� �� ��� ���� ������ ���� ���������� ��!���� ��� �� � �� �� �� � � � �� �� ����

%�������� ������������������!����� ������������� ��� ����� ��� �������� �� HA� 0���� '������ ������������ ��� ���� �����(

�+.2���-� �<�� +���,�3��� �� �� �� ���0� ������ ��� ���0� ���������� ��

1����� ����� ��� ������� �� ������������ ��� !� ��� �� �� ��� ��� ����� � ��� � �� ��� � ��������� ����� ���� �� � ���� ��������� ���� ���� ��� ��� �� ���0� ���!����� �� ���

Page 333: Investigation Derailment

��

��+2�3� ��0+*,2� +**���3/� +�� �+.2���-� +���,�3�

'�( /����� ��� � � ������� �� ���� �� �!��� �� �� ������

'��( 4���� ����� ����� ��������� ��� ����� >���� �� ��������������H"�0����'�������� ��������� ��� ���� ����� �� "AA� 0����(

'���( /����� ��� �� ������� ������� ����� ��� ���0� '������� ����� ����� �����(� � /��� ������� ���� ������� �� ���� #��� � ���� �� �� �������� /��� �� ���������� �� �� ����������� ������� ������� �������� ���� ���0� �� ���� �� �� �� �������������� ����� �������� �����!�������������� ������ ��� ��� ������� ������� ��� �� � ��������� ���� � � �� ����� �� ������������

'�!( /��� � � � �!�� ��� � � ������ ��������� ��R����8������ - � � ���� � �� ���� ������������������� � /����� ����� ������� ����������� � ���������� ���������� ���� ��������� �� ��� �� ����� � �������� ��� *�4� ���� � ������������� ���� ���� � � � ��� ����� ������������

'!( %� ������� � ������� �0�� ���� ��� ��������� ���� ��� �������� ���� �� "��� � ���� �� ��������� � %� ������� #��� � @��� � ������ ����������� � ���� � � �������� ���� � ���������� ������� �� ��� ���������� ���� ���������� ��� 15=� ���� ���� ������� /S��������� �� � ��� �� ��� ���� ��� � ��������/��� �� !�� ���������� ���� � � ��!���� �������������� ������� � ��� ��� �� �� ������������������������ ����:3������*+,���� '������ ��� ��0�� ���� ����� ��!����� ��� �� � ����(������� ����� �����%��� ���� ������������������������ ���> ������������9������� ������� �����

'!�( ������ ��� ���0� D'�( /��� ������� ��������� ������ ������� > ��

��� ������ ��� ������ ���� � ���� � ��

Page 334: Investigation Derailment

��

���������� ���� ������� ��� ������ �� �������'���������� ������������������� ������ �� �����������(��������� ��������� ��� ������� ��������� ���� � � ��� �����

'�( /����� ��� � � � ��� �� � ���� /��� ���0���������� ��������� ������� �����!�������!����� �� ��� ����� ������������ � ������� �� #A��9��� � �������������������

'�( /��� � ���� �� �� ������ ��� � ��!��� �������������� � 5�� ��� � ���� ������� � ��$� � �� 0�������������9� �� '��� �!���������� � ���� ���� �����(� ������ �� ��*4/8H� � �� ��� .. � 0��� ����� ������'/��� ���0� �� � � �� ���������� ���� ������ ���� �������� ������ ��� ��� ���0��������� � �� ��+� ������*4/8H� �������(

'�( %� ��� ���� �� �������� ����� ��� �� 1� ��������� �0������������������ ����0������ �� ���0�� � �� � ��������� !��� ��� ����������� ������ �� �� ������ � �� �� ������'� ���� ��� �����(� ���� ���� ��� � ���� � �� �����9� �� ������� ���6�� �� ���� �� ���� ����� �������� � )������ ��� � �������� ��� /���������� U ��9�;�� � ����������� � ���� ��� � ��� ��� ��� �������������� �� �C#A�*� '�� ������ .A�� ��� ���� ��� �� �� �"�(�� /��� ������ �������������� �� ��� ��� ����*� � @A�*�� >���� �� � ��������

'�( : � �� ���� ���� ��!��� +� ��������� �� �������� � ��� �� ��� � �� ������� ����� �� ��������� �� � ������� ��� ����� �"A� ���1,2�"HF@�� � ��� ����� ��������������������� � � �!��� ������� ��� ��� I���� ��!��������J�0������1,����/����������� ������������ �� � � �� ��� ������ ����� �R����8L��������� ������������� ��� ��������� !����� ����� �!��������� /��� ������� �� I6�� J� ������ � �� ��� ��� H� �����

Page 335: Investigation Derailment

������ �!� ���� ��� ������� ��� !���� �� ���� !��� �������� �������������������� � I����� ���� �������J�

5)�*�+3������55�3,+���32

'�( ��������7 ����� ����� �������� ������ �%�!� �9����� �� ��������� ���������� �� �I6�� � ������ ������ ����J� �� ��� 6 �����������

'��( FA�0�9������������� ��� ���������� ��� ���� 4/9*4/8H� ������ �� R����8L�������� �� ���� ��� � ���� �� �������9� �� ������� ���� !��� �� ��

'���( L� ������� ��1����� ���� �� ���� ��!��� �� I� ������ ���������������J� � ���� ��� ���� !���

'�!( 4������� !��� � ����� � ���� �������� �� ���������� � � !��� ���� ����� �� ��� �������

'!( 4���� ��! �!��� �� I� �0� � J� �������� � ������ ��������� ������

��$������������� ����� ��

���1����������� �� B�� �������� ����� ������� R������

���� :����� �� �� �� =�� ����� .A9"� ��� ��� :����82������� :��� �� <����� '@"A��(� ��� �� �� 2�������!�� �� �� *������ �������� �� �� �� "F�.A� ���� �""�"A�"HHH�

��2�*�)���3��-� +���,�3�/��� �������� ����� ������� ��� ��� :�2� "� � � � � �

�A#� � ������ �� .� �������� � ������ .L�� "� 7)�� ���� "��0� ��� �� ������ ������ ���� �������� ���� :����� �� ".�"�� ��� ����!���� �� R������� �� "$�.�� ���� -��!���� R�������� "$�$A� ����� ��� ����� �������� ��� ����� "AA� ��� ��� ������"������ ��������� �� �������������� ����� ������� �#� ���� � � �� � /��������� �� "@�AA� ���� ��� ����� �������� � ����� �������� ���� ��� � � � ��� ����� �� ��� ����� ��������R������� �� "��#A� � ����� ������ ��� � � � ��� ��!�����

Page 336: Investigation Derailment

)� �� R������� ��� ����� ���� �� "F�AA� � ��� ���� ��� � � ��������� � /����� ����� "A� �������� ���� ���������� ��� ��������0�� � ���� ���� ������ �� ��� � � � �!�� ���� �� �� #A� �0��� ���������� �������� ���� � ���� ��� ���� ��!������ ���� ������ � %� ��� ����� ��� �������� ��� ����� .@�� �����!��� ���������� � � � �� �� �� ��� ����� ��� ����� ���������� ������� ��� ����� � P�� ��� � ���� � � ������� ��� �� �� �� ��� ����� ���� �� � ������� � ���0� ��� � ��������� ��������������� ��"F�.A�� ����������������� ����.A9"� ������ �� ��� ��� ������ �� �"� ����� ����� ���!��� !����� ���� ����0� ������ �� �� "� ��� #�� � ��� ��������� � ���� ������� ��� �� ��������� ��� ��� ����� �� ������������ ��#A� �#��0����������������������/�������������� ���� ���� ����� � �� ���� ����� ��� ����� �� ��� � � �!��

�+.2���-� �<�� +���,�3�/��� ���������� ��� ������� �� �� � ������ �� �

��� � �� ����� ��� �&

'�( /��� ����� ������ ��� ���� � ����� ����� ��� ������������ ����

'��( 1 �� ���0�� � ���� �� ��� � � � �!�� ���'���( : �� �������� �� �� ����� ���0�� �� ��� �������

� ���

��+2�32� -�*� �<�� �+.2�

/����� ��� � � 4���� � ����� ����� �� ��� � � �!����7������� ������������������������� ����������� ��� .A8.�� 0����� � /��� ���� ��� �� ���������� ���� ����� ���� � !������ �� ��� �� � �� �������O

'�( * �!��� �� �� �����'��( 4�� ���'���( 5����� �� �� ��� ���0'�!( ������ ��� � � � �!�'!( ������ ��� � ������� �0'!�( ������ ��� ������������'!��( ������ ���4+/�����

Page 337: Investigation Derailment

��

'!���( 5!���������9������ ���0���� �� �� � ���������9���� ������������

/���� ���� ������� ��� ��� ����� ��� ��� � �� ��������������

/����� ��� � � ���� ������� � ���� ��� � ������� ������� ���� � � ����� ���� �� ����� � %���� � ������������������������ ������� ������ ����� �� ��������0 �� !����� ���������������� ����/��������� ������������ ������ ����� �� � � � �!�� �� ���� �� ������ ������ �������� ����������� � %� � � � ������ ��� ��� ������ ����� �� ������ �0� �� ���� �� ���������� ������ � ���������� � �������� ����������� � /��� � ���� �� �� ��� ���0� ���� ���0��������� ��� ����� ����� ����� ��� �� ���� � �� ��������� �� ��� ������ � %� ��� ���������� 0� ������ ��� ������ �� ��� ������ ���4+/��������� ������!���

%� � ���� ��� ���!��� �� ��� ���� ��� ���� ������������� ������ � � �!�������������� !��������������� ��������� ������� ���!�� : �"H�� � /����� ����� ������ ���0� ���������������������������� ��� ���������� ����� �������� �� ��� ����� ������� ���!�� ���� ������� ��������� ��!�����0� �� ��������� �� ��� � � ������ �� �� ��� ���0� ���� ��� � ������ ������������������ ������ �0������������/������������!����������������������������������� �� �� ��� �� �������!��������������� �������������� � ���� ���� � � � �� �� �"�� ���!��� ��� � ������ �� ���� ��� ������ ������ �� � ���� �� ��� � � � �!�� � ����� ��� �������� ���������������� ������ � � �!�� ������� !�������������������������� � B����� ���� ����������� ��� ����� ��� �������� ��� !���� ����� ����� ���� ���� � ��� �� �� � �� ��� ������� ���� � ��� �� ��� ���!��� ���������� ���� ������������� ��� ������� ��������

*+4�� -+�1.*�� +2� �<�� �+.2���-� �<��,�*+�15�3�

��� ��� ������� ��� ���!��� ���� ������� ��� ������������ �� ��� ����� ��� ������� �� �������� �� ��� � � ����� ���0�� ���� � � � ���� ���0��� � : ������� ��� �����

Page 338: Investigation Derailment

��

��� ����� ��� ��� ����� ����������� ����� ��� �������� � ������ ��������� ���

!+�1.*���-��3���������-� �<�����

/���������� ����� ��� �������0�� ������� �������� � �!�� � ���� �� ��� � � � �!��� � /��� ���� ������������ �� ���� � �"� ���� #�� � %� ��� ����� ��� � ����� ��� �� �� R������� �����:������ ����� ���� � �#� �� ��� � ���������� ��������

/��� ��� ���� � �� #� ��!�� ���� �� ����� �������� �� ��� ������������������ ������!������� ���� ���!��� �� ��� %���� ���!���� ��� ������ ��������� �� ��� �� ��� � � � �!�� ���� ��� <����� �� ��� ������ � /�������� ��������� ����� ��� !���� � ������� ��� ������ ��� ���� �#� ��� � ���� � � �������

1 �� ���0�� � ���� �� ��� � � � �� ��� ��� ���������!�� � ������� &

5�� ��� ���� �������� � ��� �������� ����� �� "A�"A�HH���� ���!��� �� � ���� � �0��� ��� � � � � �� �A#� ����� �� 0���� ��� ���������� ������� � 0� ���������� ���� �����0�� ���� �� ��� � � � �!��� � -�0����� �� AH�"A�HH�� ���� ���� ���!���� �� � ���� � �0��� ��� � � � �!�� � �� �A#������������� ���������� ���� � � �� ���0�� � ���� ��� ��� ���������� ���0��� � /���� � ������� ���������� � �� ���0�� ���� ��� ��� ���� ���0�� ���� ����� � � ����� ������������ � � /��� ����������� ��� ��!�� � � �����!���� �������!��� �������������������������������������������������0�� �� � ��� ����� > ������ ���������� �� �� =�� ����� .@ ������� ������ ��� � ���� ��� ��� ����� �� ��� ����� �������� �� �� � �� ��� ��� ���� �� ��� %���� ���!����������� ����� ���0�� �� ��� � � �

��*�*+4�2��-� �<�� 1���

,����� � ���� � ��� ������ ��� ����� �� ��� ����� �������� � �� ����� ��� ��� ����� ���0�� �� ��� :�2"� ���� � � �!�� ���� ��� ����� ���0�� �� ��� ����!������ � ����

Page 339: Investigation Derailment

��

���� ��� ��� /� ���� ���� ���0�� �� �� !����� ��� ��� � � �!��� �� �� � � � ������� �������� ������ ��� ������������

/��� !���� ���� ��� ��� ���!��� ���� � �� �� � ���������� �� �� ���� ���0�� �� �������!�� ��� ��� ����� ����������������� �� �� ���� �� �� �� ������!������������������� � ������ ��� ���� ���0�� ��� ������ �� � �� ��� �����

/������������������ �����0���������� !��� ������� ��� � �� ���0�� � ���� ��� ��� � � � �!�� ���� �����0�� ��� ��� �������� � �������� � � �������� ������

5)�*�+3�� *���55�3,+���32

"� /��� ���0�� ���� ��� ��� ���� �� ������ � � � �!��� ����� �� � ������ �0� � ���� ��� ������� � ���� ���� � ������ ��������� ���0�� � ����

#� �� � ���� ��� ������� ��� ��� � � � �!�� ���� �������� ���� ����� ���� ����� ��� �����

.� %��� ���0�� �� ����� � �� ����� �� �� ��� � � � ������ � ���� �� ����� ���0�� ��� ��� :��� �<����� �����

��$������������� ����� ��

���1����������� �� .A"� B�� %�� �� D� ;������

1������� �� L��.�#9#H8.�.9.� ������� L������� �� �0=�� ���� *������ �� �� �� < � �8<���� <����� �� ��� ����� ����� �� ��� ������ ����������� ��� �� �� ���������!�� �� ��3������������� �� � � "�8A$8#AA#�

��2�*�)���3��-� �<�� +���,�3�5�� "��A$�#AA#�� ��� ����� � �� .A"� B�� %�� �� D

;������� 1���������� ������ ������� ���,%28$� � � �: �#"#F@� B�� � L�� #@$9"H� ������� 1������0����� ���� 0��� 7� �0� =�� ������ ��� 7��0�� 1������ ����� �� � � �� 0�� ���� � � �� ���� !���� � /��� ����� ��� �� ���� �������� '0��� #�A�FF(� �� ����� ���0�� ���� � � � � ��,%<8

Page 340: Investigation Derailment

��

�=� #..�A� ��� ������� ��� �� �� �� ��� �������� � � �� � /������� � ����� �� - � � � ��,%<8�=� #..�A� ���� ����� � � : �� ,%28$� #"#F@� C� "#� � ������ � /��� ����� ��� �������".H� ������ ������� ��������� � %� ".�A�� ��� ��� ��������������������L��������� �0�=������*�������� ���L��� .�#9#H8.�.9.� �� < � �8<���� ������ �� ��� ������������� ��� �7�� �������������� ��������������� �������"����

���� ����� ���!�� �� �� L��� .�#9""� � .�#9#��� � /��������� ����� !���� �� �� ������ ���0� �� �� ������ �������� �� "� ��#AA�� � /��� ������ �� ��� ���0� �� "� � "����� � �� �� �� ������ ������ � /��� � ���� �� ��� � ���� ���� � /��� ���0�������� ��� ��@A�0��22������ ��"HF������� ��14*8"$������� '2C�(� �� "HF�� ��������� �� @� � � �

/���������������������������� ��@��0������ ������ �� ���������� ���� ����� ��� � � ����� ������ �� ���� ��� ���� ��� ����� �� ��� ����� ��� ������ ������������ �����

/��� �������� ��� ������� ��� � � �������� &� ������! �� ��>���� ���� � � ������ ��>�����

�+.2���-� �<�� +���,�3�

/��� ����� �� ��� �������� ��� ��������� ����0����� �� ���0�

��+2�32� -�*� +**���3/�+�� �<�� �+.2���-� �<��+���,�3�

/��� ����� �� ��� ����� ��������� ���������� �����/��������� ���� �� ��������������������� ���������������� �� � ����� ����� ��� ���� �� ��� ���0�� �: ��� �� �������� ������� ���� �� ����� � /��� ���!��� �� � ���������� ��� ����� ��� �� ������ ��� ��� ���� ������� �� �������� �� �� � �� ��� � ���� ��� ��� �������� ���0� ���������������������� ����� ��� � ����!������� ����������������� ��� � � ��������

1�� � �� ��� ������������� ��#..�A���� ��� � ������ ���� ��� ���� ���0�� ����� �������� ��� ��� ���� ������

Page 341: Investigation Derailment

��

������ �� L��0�� ���� � ����� ��� �� �� � ����� ���� ��������6������� �0��� ����= ������������ ���� ���� ��� ����� �!�������� ��� ������ ���� ���� ���� � ���� ��� �*7*���� ������� ����� �0������� ���� �������� � 3������ ���� �������������� ���� �����

/��� ���� ����� � � �� ����� � �������� &

"� /��� ������6��� � ���� ��!�� � �0��� �� ��������� ����������

#� /��� ������� ����� ����� �0��� ���� � ���� ��!������� ��� ����������

��� ��� ���� ��� � � � ���� ��!����� � ��� ���� "AA�� ��� ����������� � ���� ��� � /����� ���� ��� ���� ��0���� �� ��� ������6����� ��!�� � �0��� �� ����� ��� ����������� � %� ����������� �0���� ����������������������������� ������������������������ ����� ���� � ��� �� ���� ������ � ����� � ����� �� �� ������ �������� � /����� ��� � ������� �� ������������ ����� �0��� ���� ������� ��� ���������� �� ������ ��/��� ���0����� ����� ������� ��������������� � � �� ������� �&

'�( 7���/���0�<� ����'��( ����� �������'���( 7��0����

/������� �� ��� ���0� ��� � ��� >�� �� ���� ��� ����� ��������� /��� � ������� �� ���0����� ��� �������� ������ ����������������� � ��� ����� ���0����� ���� &

�� 7��� ������D�*�������� !��� �������������� � �� ���� ������ ������ ���� �������� �� ��� �� ����� ���� ��� ��� ���� ��� � ��������� ����� � ������ ������� � �0��� ������

��� 4����� ������ D� /��� ������ �!�������� ����� ���� �����������

���� /��� �������� �� � ���� �� ������� ������� !������

Page 342: Investigation Derailment

�!� /�����������!�������� ���������������� ��� ���0� ���� ���0����

!� /��� ������ ��� - ��� ,������ ����� ����� ����� ���� � ���� ������

/��� ��� �������� ������ ���0����� ���� &

�� �� ��� �� � ������ ������� ���0� ������ ������� ����0����� ���� �����

��� ����� ���������� ��� �� ���� �$8���� *����� �� ������ �� �������� ������� �������� ������������ $$A�*����� ��� "HHH�

���� 2����� ������������������" ������� �������� ������� ��� � � ������ ��� ����������� �� ���0� ��� ��<����

�!� : �� �0���� ��� �� ���� � ������ ��� ���0�!� /��� � ���� �� �� � ��!�� /��� ���� ���43R���������� ��� ���������� �����

= ��!���� ��� ����� ������ ��� - ��� ,������ �������� ����� ������ ����� � � ������� ��� ������������ � ���� ��!�� �������� ���� � ���0����� ����0�

5)�*�+3������55�3,+���32

"� � 3����������� ���9������ ������� � ���� ��� ������� ������������� �� - ��� ,������ ����� ���� ���������� �� ���� � �� � ���� ��� ��!�� �� ��������������

#� ��������� ����������� �� ������ ��0�� �������� !��� ���������������� �� ���� ������ � ������������0���� � 7�������� � ���� ��� ������0��� �� ��� �� �����!��� �� �� ������ � /���� ���� ���� ������������ ������� ����� ������ �� � ��������� ��������!��� � ���� �� �������

.� ) 8����� � 0� �� ������� � ���� ��� � � ��������� ��� �������� ���� ����� � ���� %���3�������� ����1��������,��� ����� ��

$� 2 �� /� ����� � ���� ��� �� ���� � %���

Page 343: Investigation Derailment

3�������9<�>������ ������������ ,�� �� � �� ������������ �� !��������� �������������������� � ���

��$��$���������� ����� �$

���1����������� �� .AA�� ��� = ����84��� <���������

/ ���� 3����� '3������� 3������ =�����(� �� L��� ".$$�AA8".$$�"..� ������� ������ ���� %���� ���� �� �� '������������������������ �(� ��R�������!��� ��*���������������"H�"A� � ��� �� ""�AF�"HH@�

��2�*�)���3��-� �<�� +���,�3�.AA�� ��� = ����84��� <���������� / ���� 3����

���� R������7������ �� "��#A� ���� ���� �������� %���� ) �� �"��.������ �/�������� ����%����) �������� � �������� ����� � 5=3� ����������� �� "F�A�� ���� ���� �������� �����',����� �������(� �� "F�"�� ���� � �����8%���� *��� �� ������ ������ ����� '3���������(�� #�"A� 0�� � ��� ���� ��� ��!���� ���� : �$H@� '0��".$$�$A#(� ��� ������� ���� @AA�� � ���� ���!��

/������������ ���� ��������"F��A����� � ��%����*������� �� ���� �� .�J�� � �� ��� �������� ���� ��� $�AA� =��� ���� F��� %� ���� ��� ��� ���!���� ��� ����� � ���� � � ���0� ������� ���� � �������� �� ������� ������� �� ��� ����� �� ���� ���66������ ���� ��� ����� ��� � !���� �� �� �������������� �=�� � 0������0� �� �� ��� ������� �� ��� ������ ����!�� ����� ��� ��� ��� �������� >������� �� �� ��� �����4������ ������� ����� ��� ���������� �� ��� �� ���� ������� ���� ���� �������� =�� � ���� ��� �� �� 4-�: ��H�#�3�� ���� ���������

/��� ����� ���� ���������� �� ����� �� .F�#�2�� � ����� �� ��� �� ����������� ��� ������� ��������� �� ���0��������� ����� �� �������� � ����� �� ��� ���� � ���� ��������� �������� �� �� �����0������������������!������������������� ������ ���� ��� ����� ���� ������ ����� ��� ���0��� �� � ���� ���� ����� �� �������� � ���� �� ����� 4�� ��� � ����

Page 344: Investigation Derailment

� ���������� ���������4����� ���������������� ���� ����������� ������ �� �������� � ����� ������ ��� ���0�� ���� ��������������� �� ������ 4�!���� � ���� ��������� ��� � � ���� ��������� �� �������� � ����� ������ ��� ���0�� ���� ��������������� �� ��� ������ /���� � � � ����� ��������� ��� ������� �� � �� �� �� ���!�� ���� ��� ��� �� ���� � � ���� �������� � � ������ ���� �� ���)�!�� ����� � ����� ��������� ����0� '���������� �� �� �����!�(�� � ������� �� ��"#�� ������.� �����!�6�"����@����������� �� ��������������������/�������� � ������� ������� ���� � ���� ���� ���� ��� � ������� ���������

/����� ��� � � �������� �� ������ � 5��� ������������!��� ����! �� ��>�����

�+.2���-� �<�� +���,�3�

%� � ������ �� �� � �� ����� ��� �&

�( /���0� ��� ���� ��� �� � ����������� ���� ������ �� �� ������ ������ ���� ������� ��� ���0�� �����

��( : �� ����� ����� ������ �� ��� ������� ���� �������������� � �� ���!��� � � ����� � ��� ��!��� ��� ������� �� ������

��+2�32� ��0+*,2� +**���3/� +�� �<�� �+.2���-� +���,�3�

/����� �� �� ��������� ����� ������ �� �� .A� 0��� ����� �������/��������������� ������������������� ������������ �� ����� ��� �0��� �� �� 0����� � %� ��� ���� ������������ ����� ��� � � ������� �� �� ���� � �!��� �� �������� � 7���� �� ��� �!�������� �� ��� � ���� ��� ������� � � � ������� �� �� ���� ���� � � ����� �� �� �����0���� �����

�� �� ��� ��� ���0� ������ ��� ���� #�� ����� ���0� ���� ���� �������� ,���!��� ������ �� �!��������� ��� �����0��� ��� ���� � � ������ ������ �� �!��������� ��� ��� �����8�������!����� ��� � /������������ �� �� ������������� �

Page 345: Investigation Derailment

���3�� ������ ��� ��� ���0���� ��������� �0��� ��������8����� � /��� ����� �� ���� �� ��� ������ � /��� ��� ���� �1�,��� ������ �� �� � �� �� ���� ��� �� ��� ��� ������ � ����� ��� ��� ��� ����������� �� 0��� ���� ���� ������ ������� ��� !��� �� ���� �� �� ����� � %� ���� � � ����� �� �������� ���������������������� ���������������� ����������� � ����� �� � �������� ����� ���� !���� ��� ���� �� ������� ����� � �� ������������ � /��� > ��� ���!�� �� ����0� �0��� ����� ��� ���������� � �� ����� ����������� ����0� ������� � ��� ���� ��� ������ � ���� ���!�� �� 0�� �� � �� ��� ���������� � ���������� ����� �� ��"��� � ���� F��� � ���� ������

/��� � ������������� � ���� �� �� ���0� ���� � ����������� ������� ���� � ����� �� ���0� ��� ������ �� ��������� ���� ��� �� ���� ��� ����� �� � ����� ��� ��� �� ��������� ��� ���������� �� ��� �����

/��� �������� �������� �� �� � ����� ��������� � ��� �� ��� � ���� ��!�� � �������� ��� ��� ������������ ��� � ���� ��� ��� ���!��� ��� � � ���������� � � �0� ��3����� /����� ���� ��� ������ �� ��� �������� ������ � ���� �� �� ��� ������ ����� ����� � � ����� ������ � /��� ���!��� ����� ���� ��!��������������� �����������������������8�� ������������������ ��������� ����������������������������� � ����� ��� ������ � ��� ���������� ����� � ���������� � ���� ������� ������� � � �� ��� ��� ������ � ������ �������� � ��� ��� ������������� �������� �� �������� � ��� ��"��� � ���� >������ ��� ��� ���������� ��� �������� �������8���� � ���� � /��� ���������� �� ��� ������ �� @��� � ���� ���� � ������ �� ���� � ���� � �� ���� ���� : � � ������ ���0 �� ��� ����� ����� ����� � ����� � B������ ��� � ���� �� ����0�� �������� ��� ����� ���� �%������ ������� ��������0� �� ��� ����� ����� ���� ���������� �� ���� ���� �������� � ��"����@������������ ������ ����� ����� �������������� �� ������ �� �� ���� ������� �� �� ��� ���������������� �� ��� ���� �� ��� ���!���� � = ��!���� ���!����� � � ����� ��� ������� ������ ������� ������ � � �����8����� � � �0� ��� ������ ������ ���� ��� ��� � 0��� �� ������� �� ����� ��� � ���� � � � �� �� ��� ������ �������� ���

Page 346: Investigation Derailment

� � �� ����� ����� �� ��� ������

5)�*�+3������55�3,+���32

� 4���� ���� �������� ��� �� � ���� ��� �0��� �������� �������� ������� �������� � ����0� ���������� ��������� ��� 1�,��� �����

� �� ���� ��� ��������� � ��� ��� ��� ��������� ����� 1�,��� ����� �� ��� ���� ������� ���� ��� ������� �� ���� ������� � ������� ����� � �� ��8� !��������� ��� �� �� ��� ���0� ��� ����� � �����������0������������

� * ����� �� IU�� � ������ ������ ����J� � ���� ����!�!��� ���� ���� ��� ���� � ������ � ������ ��8���� ��� ��� ���0�

� 4������� ������ �� � ���� ��� ����� � ���� � �8������� ��� ������ �� ��� ���������� ������� ��� �0���� ������ ������������ ��� ������ �� ��� ���� ��8����������� �/���������� �������������������8����

� %� ���!��� � � ���������� � ���!�� �� ���������� ����� ���� � � ��� � 0��� �� ���� �� �����

��$��%���������� ����� �%

���1����������� ��/���: ��2418"��� ���32B��������

� ���� ���� *������� *������ D� 4������������ �� L��� #9$$�������7���� 7������ R���� �� ����L ��00���� �� �� �2����8<����� 7� ��� <����� � ����� ����� ����������� ��� � �� *������� ��!�� �� �� 4 ������ �������� �� "H�$H� ��� �AH�A#�A$�

��2�*�)���3��-� +���,�3�241�"��� ����������� � ���� �� ��*�������*�����

� 4���������� ����� �� �� ���� ��� : �� "#� �� 22*� �"H�$A� ���� ����!��� 77N� �� � ��� : �.� � ��� ����� ����� �"H�$F� � ���� � �� ����� 77N� �� "H�$F� � ��� ���� ���������� : �.�� � ����� ������ ����� ���� ��� ������ ��!��������� ������ � ����������� ����� ������ L��#9$$�� ������ �

Page 347: Investigation Derailment

��������� � ����� ������������ ������ >��0� '������������ �����(�� � =�� ����������� ������ �2=�� ��������������������0������ ��� ����� ������ �,������� � 0�����0�������� � ����������������������0���������������� ���� �� �� ����������� ��� ��� ����� ����� 'L5L877N(�� � =�������� ������������������������ ������������� �42977N�

�+.2���-� +���,�3�

���� � ����0� ���������� ����� �� �� � ��� ��� �� ���� �� � ��� : �� $#� %� �������� ��� ����� �� ��� !�� � ��� �� �� � ����� � ��!���� ������ ��� 32B� ������� ���� � ��

��+2�32� -�*� +**���3/�+�� �<�� �+.2���-� �<��+���,�3�

� %�� �������� �� ��� ������ � ���� ����� ���� �������� ��� ������ �� �� ��� �� ��� ���� �� ��������

8 ������ ���32B� �08 �����9������������ ��� 1��������,��8 4�� ���9����� ����0���8 5!���������9������ ���0���9���

������������8 �����9������������ ��� ��������� ���

� /��� �������� �� �� ������ ��0�� ������������ ���� � � ��!���� ���� �����9����������� � �� � ����� ��� �� !������������ � ��� !���� �� ��� �� !�� ��������9����������� ��� ��� 32B� �0� �� ������ �� ���������� �� ������ ��

� /� ���� ��� � ���� �� �� �� �� �� 8 !��� �� � � ����� ���� ��� � �� ���0� ���� �� �� �� ����� �� ���������� ������� �� ���� � ������� �� �����8� ������ ���0� �� ����� ������ ��������� �� ���� ��� � ����� ���� ���� ���� �� $��� � �� �� �� ����� ���� �������� � ����� ��� ����� ������ �� ���� ����

Page 348: Investigation Derailment

� ��� � ����� �� ���� �� ����� /��� ���!��� �� ��� 32B� ����� ��� ������ ��� ���� � � ����� ���� ������ ������ �� �� 8 !��� ��������� ���� �����0�� � ������� �������� �� �� � � ��� ����� �� ����� �� ���� �� ������� �� ��� ����������� � ��� !���� �� ���� !��� �� ���� �� ��� ����� �� ������������ �� ������ ��

� /��� � �� � ����� ���� � � ����� �������� ��� ������ ��!���� ���� ����� ��� ������� �� ��� ����� �� ��� ���� ����������� ���� � � ��� ������������������� � /��� ����� > ����� �������� ���� ��� ������� �� !��� �� ����������!�� ��!������ ��� ��� �������� ���� �� ���� ���� ��� ����� ������� ��� ���� ������'.�/(� ����������� ������ ��� ���������� � �� .�� �� � ��� � ��� � ��� �� �#"��@#� �� ���� � /����� ��� �� � ���� ������������ �� ������� !�� ��� ������� �� �� !�� ����� � ���� � � ��!�� ��������#F� L����� ��� !���� �� ��� �� !��� !��8�������9������ ���0���9� � ���������������� �� �� ����� �� �������� ������� ��

� 4�� �� �� � !���: �� $"�+�$#� � ������� ���� � �������� �����

� ��� ��� ��������� ��� ���� .� � ������!������ �� ��� �������� � ��� ���� � ��� �� $#%� ���: ����� � �� ��� ��� $��� � ������������ ��� �0���� � � � ��� �������� ����� ��� � ����� ������ ��!����� �� ��� ��8�������� � ��� ���� 1 ��� : �$#%� ����!���� � �� ��� � /��� �������� ������ ��� 1 ��� : �� $#%� ��!�� � !��� ��!���� � �� �� ������ ����� �� ��� � � ��)������ ��� ���� ��� 1 ��� : �� $#%� ���� �0���� �� � ��!���� ���� � �0��� ����!���� ������ ��� ������ �������� ��

Page 349: Investigation Derailment

���� ���: ��$#%���!�������� ������������������� � � � � ��!���� � �� ��)���������1 ���: ��$#7�'��� ������� �� ��� �� � !��(� ������ ��� ������ �������� ���� �� ���� �� � �� �� � � ����� �� �������� ��� ���� �������� ���� �� ���� � !��� ��� � ��� � �� $#%� �� �������!��� ��� � ������ � � !�� ��!���� � �� �� ����� ��� ����� ��� ��� � ��� � )������ ��!����� �� ��!�� ��� � ��� � �� ����� � ����� ��

'�( 1 ��� �������� � ������ ���� � � ��������� ������

'��( 1 ����������� ���� � � ������ �� �� ���'���( 1 ��� �������� ������� ��� ������� ��

������ ���� ��� ���� �� � ������ �� ��� ��� � ��� �� ����

'�!( /��� ���� �� � ������ �� � ������� ���� $#%����� �� ��� �� � !���

'!( /��� � ��� �������� ��� � � ������ ������������� �� ��� ��� � ���� �� � ��������� � ��������� ��������� ������������

'!�( /��� ���� �� ����� �� �� ��� � ��� ��� �� ���� �� ���� � ������������������9����0� ����� ��

��� �������� ��� � ��� : �� $#%� ��� ����� ������������ ��� ����� �� ������� � ������ � ������������� ���� !��� �� ���� ���� ��� ���������� ��������� �����������9����0� ����� ��� � /��� � �� ����� ���� ��� !��� �� � �������� �� ���� ����������� ����� ��

� ������ ��� ����� �0���� 3������� ������������ 3����� �� ����� 8�������� ������ �� ������������ ��� � ��� �������

��� � � ���

5�� ������� �� ��� ����� �� ��� ���� � ������ �� ����� ��� � � ����� ��� ����� ����� ��� ��� ���� �� � ������ � ��� : �� $#� %� � ��!����� � %� ���� ��� ���

Page 350: Investigation Derailment

� ����� ��� � ��� � �� �� ������ ��� � � ���!���� �� �������������� ��� ��� ����� �0���� ���� � � ������ ������ �� �� ��� ����� ��� � /����� ��� ���� � ������� �� ������ ������� �0���� �� ������ �� �� ��� ����� �� ��� ��������

)������ � ���� ��� ��� ���� ��� ����� ��� � � ������������� �� ��� � ��� �� ���� � /��� ���� 2418"�� ��� � ��������� � : � �������� � �0� ��� ��� �� ���� ��� 77� ������� 342� ���� � � ������� �� � �� ��� ������ � �� 0���� � /��������� �� � �������9�� ! ��� �� � ���� ��� ������ � ��� �7������������� �!������� ��� 342� ��� �!�������� ��� 342�� �� � /����� ���� ����� �� � � ��� �� � ����� ���������!��� ���%� ������ ������!���������������� ����� ���� � ��� � ��� �� ���� ���� � !����� �� �� ������ ��

3���� �������� ������ �� ������ ��� ��� =�/�� ������ �� ����� �� ��� �������� �� ������ ��

/��� �������� �������� �� ��!������ ��� ����� ���������������� ��� ��������� �������

5�� � � �� ��� �������� �� �� ��� ��� "�� �����""A�; �� ��*�� 1 ���� ������ ������� �!�������� ���� � �� ����� ��� �� ������� ��� � ������ � �� � ��� ����� �� � � � ������6�� ��� �� ��������� �� ���� �� ����� �� �� � ����������� � ��� ��� ����� ""A� ; �� ��*�� 1 ���� ������ � ��������� �� � ��� �������� �� � ��� � ��� �� ����

/����� ��� ��� � ���� �� �������� �� ""A;� ��� ��������������������������� ���� ��� ����� ��!��������� � ���� �� ����� �� ������� ��� ���������� �� ����� ���� �� ��� ������� ���� ����� �� �� ������ ���� /��� ��� ������!��� ��� ��������� � �� � ��� ����������

%� � ������ ������� ��� ��� ������ ���������� �""A� ; �� �*� ���� ��� �� ���� � ���� ������ � ��� 1 ��2������� ���� ��������� ��� ��� ���� � �� ��� �� �� �� ����� �� ���� ���������

%��� ���������� � ����� �� ������� ��� ��� ����

Page 351: Investigation Derailment

���� �� ���� � ���� ������ � �� ��� �� ��0�� ��6����� ����� �� ����� ����� ����� ��!�� ��� � �������� � ������ ���������� �!��� ��� �� ��� ������� !��� �� ��� 1 ��* ��� �� ������ �� ""A� ;��*� � ���� ������ �� � ���� ����!��������

< ���� ��� ��� �� ��������� ��� ������� ��� �������� ��� �������� �� ""A� ;� ��*�� � ���� ������ � �� ������ �� ����� �� �� ��� � ��� � ��� �� ���� � ��!���������� � ��� ����0� ��������� � /��� ����� ��!�� ����������������� ������������ ����������������������� �7����� �� ��� ����0� ����� �� �� ��� � ��� � ���� �� ����� ���������� �!�������� ""A�; ����*��1 ���� ���������������� ����� ����������� ��� ���: ��$#%���=����� ���� G%����� �� ��� �� � !��� �� ��� � � �������

5)�*�+3������55�3,+���32

� /���������� �� �� ���0� � �0���� ������� ���������� ����� � � ��� � �� �� ���������� �� � ���� ����� �� ����� ��� 4������ 3����������� 2������ ��� ������� ����� �� 432� ����� #"�F�#�� ���� #"�"#�.� ���!��� ����� �� �� � ��� �!��� ���� ��������� ����� �� �� � ��� � ��� �� ����

� * ���� �� �������� �� ""A�;� � ���� ������ ��� ���������� ���� ������ ��6��� ��� ��� � ��� � �� �������� � ���� ��� �������6��� � �� ��������!���������� �� � ���� ������ � �� � ��� ����� �� ���� �� �� !���� � �� ����� �� ��� � �>���� �� ���� � �� �������� � ������

� ��� ���� �� ����� ##����� �� 4���������� 2�������������� 7 ���� � ���� ��!���� ���� ����� ��������� ��0� ������ ���� ���� ������������� �� � �� ����� �������� �� ��� �������� ������!�6��� �� �� ������� �� ��� #�� L;� %*� ���������������

� 1 ��� � �� �� ��������� ����� ��!�� !��� �� ��� �� ������ ��432�#"�"#�#�+�#"�"#�.�

Page 352: Investigation Derailment

CERTIFICATION OF MAXIMUM PERMISSIBLE SPEED

FOR NOMINATED TRAIN ON SPECIFIC ROUTE

Fixing provisional speed for newly designedrolling stock

Normal limit (lower)

80 km/h: B6 Passenger, 65 km/h : BG Goods60 km/h: MG Passenger, 45 km/h : MG Goods

For superior suspension, not exceeding prevailing loading105 km/h : BG Passenger, 75 km/h : BG Goods75 km/h : MG Passenger, 50 km/h : MG Goods

Special limit (Higher)

Determination of final speed

Suspension & loading not basically differentfrom existing stock :No oscillation trial, with CCRS’sconcurrence

Suspension & loading different from existing stock :Oscillation trial to be conducted by RDSO (StandingCriteria Committee’s stipulation). Test reach selected andthe concerned zonal railway’s PHODs are involved forgetting CRS’s sanction for the test at proposed speed.

Further increment in speed(due to improvement indesign or based onexperience) Procedure‘X’ 1* followed

For limited purpose of movementfrom Manufacturer’s works/docksto Destination/Test Spot

For regular operation

Speed to be observed : As certifiedby Executive Director Standards(Motive Power) & less than provisionalspeed subject to PHODs approval ofthe zonal railway concerned. No CRSsanction, if not to be attached topassenger coaches, and if dimensions/axle loads do not exceed existingpermitted limits.

Oscillation/Accelerometer trial to be conducted. Jointsafety certificate to be signed by the PHODs.CRS recommends to Railway Board through CCRS.

Determination of max. permissible speed on specificroutes, satisfying track & bridge standards asstipulated in RDSO’s Speed Certificate.

For speeds above 110 km/h& upto 120 km/h on BGZonal Railway to conducttest with Accelerometer/OMSand CRS sanction will besought

For speeds above 120 km/h onBG & above 75km/h on MGRDSO to conduct OscillographCar run with instrumented locoand vehicles and CRS sanctionwill be sought

Documents for further reference :i) Policy Circular No. 6 issued by Rly. Bd. under No. 92/CEDO/SFW/O Pt. dt. 23-12-99 and modifications issued from time to time. (Revised vide letter even no. dated 23-11-2006)ii) Standing Criteria Committee recommendations for clearing rolling stocks (latest and updated)

Pre requisite: Prior sanction of CRS for test should beobtained. Earlier oscillation trials for the rolling stocks involvedshould have proved the speed. Adequacy of brake power andsignaling system for the full train consist should be ensured.

On Indian Railwayslevel : PredominantlyRDSO’s responsibility-Speed Certificate to besigned by ExecutiveDirector Standards(Motive Power)

At ZonalRailway’s level

>

>

>>

>

>

>>>

>

>

>>

>> >

> >

>

> >

>

>

> >>

>

>

> >FOR ROILING STOCK

For speed > 110 km/h on BG> 75 km/h on MG

For speed upto 110 km/hon BG

For permitting speeds above105 km/h, the track on theroute should be maintained tostandards specified in RDSOReport No C & M - 1Volume I and RDSO SpeedCertificate & CRS sanctionshould exist for that type ofRolling Stock.

ANNEXURE - A

Page 353: Investigation Derailment