แนวทางการวนจฉั�ยโรคธาลั�สซี�เมี�ย จตตมีา ศิรจ�ระชั�ย

บทน�า ธาลั�สซี�เมี�ยเป็�นโรคท��มี�ความีผิดป็รกตในการสร#างฮี�โมีโกลับน ท�าให้#เกดภาวะโลัห้ตจางจากการท��เมี'ดเลั(อด

แดงแตกง*ายกว*าป็รกต เป็�นโรคท��ถ่*ายทอดทางพั�นธ-กรรมีแบบautosomal recessive การ วนจฉั�ยโรคนอกจากจะต#องอาศิ�ยลั�กษณะทางคลันก ย�งต#องอาศิ�ยผิลัการตรวจทางห้#องป็ฏิบ�ตการเพั(�อย(นย�นการ

วนจฉั�ย โดยเฉัพัาะอย*างย�งถ่#าอาการทางคลันกไมี*ชั�ดเจนห้ร(อในกรณ�ท��วนจฉั�ยผิ2#ท��เป็�นพัาห้ะของโรค เน(�องจากใน

การให้#ค�าแนะน�าทางพั�นธ-กรรมีแก*ผิ2#ป็4วยธาลั�สซี�เมี�ยแลัะครอบคร�ว แพัทย5จะต#องทราบถ่6งgenotype แลัะ

phenotype ของผิ2#ป็4วยแลัะครอบคร�วในบทน�7จะกลั*าวถ่6งการตรวจทางห้#องป็ฏิบ�ตการท��ใชั#ในการวนจฉั�ยธาลั�สซี�เมี�ย

การตรวจพั(7นฐานทางห้#องป็ฏิบ�ตการ

1. การตรวจcomplete blood count(CBC) เป็�นการตรวจเบ(7องต#นท��มี�ป็ระโยชัน5ใน การวนจฉั�ยโรคธาลั�สซี�เมี�ย โดยเฉัพัาะอย*างย�งการด2เสมี�ยร5เลั(อดจะพับความีผิดป็รกตของเมี'ดเลั(อดแดงค(อ

เมี'ดเลั(อดแดงต�วเลั'กตดส�จาง (hypochromic microcytic) โดยเมี'ดเลั(อดแดงจะมี� ขนาดแลัะร2ป็ร*างท��แตกต*างก�นมีาก (anisocytosis แลัะ poikilocytosis) พับ

microspherocyte, polychromasia, target cell แลัะห้ากพับ เฉัพัาะ target cell โดยท��เมี'ดเลั(อดแดงมี�การเป็ลั��ยนแป็ลังอ(�นๆน#อยมีากก'ต#องสงส�ยภาวะ

hemoglobin E ท��เป็�นheterozygote ห้ร(อhomozygote แต*อย*างไรก'ตามีผิ2#ท��เป็�นพัาห้ะของโรคธาลั�สซี�เมี�ยอาจมี�ลั�กษณะเมี'ดเลั(อดแดงท��เป็ลั��ยนแป็ลังน#อยมีากห้ร(อไมี*เป็ลั��ยนแป็ลังเลัย

2. การตรวจด�ชัน�เมี'ดเลั(อดแดง (red cell indices) การด2ค*าmean corpusular volume (MCV) จะมี�ป็ระโยชัน5ในการชั*วยวนจฉั�ยโรคธาลั�สซี�เมี�ยห้ร(อ

พัาห้ะของโรค ด�งตารางท��1 ตารางท��1 แสดงค*าMCV ในภาวะต*างๆ

MCV (fl)normal 85-951 trait 70 + 8.72 trait 85+5.5 trait 68+6.9Hb E trait 84+5.1Hb EE 73+5.7Hb H disease

67+6.7

/E thal 69+5.6 thal 55-65

3. การตรวจ reticulocyte count ผิ2#ป็4วยโรคธาลั�สซี�เมี�ยจะมี�ค*า reticulocyte count ส2งเพัราะไขกระด2กมี�การสร#างเมี'ดเลั(อดแดงเพั�มีข67นเป็�นการตอบสนองต*อภาวะโลัห้ตจาง

4. การตรวจone tube osmotic fragility test เป็�นการตรวจท��นยมีใชั#เป็�นการ ตรวจกรองโรคธาลั�สซี�เมี�ยในโรงพัยาบาลัชั-มีชัน โดยว�ดป็รมีาณการแตกของเมี'ดเลั(อดแดงในน�7าเกลั(อท��มี�ความี

เข#มีข#นร#อยลัะ0.36 ซี6�งเมี'ดเลั(อดแดงของคนป็รกตจะแตกห้มีด แต*เมี'ดเลั(อดแดงของผิ2#ป็4วยธาลั�สซี�เมี�ยจะ

แตกไมี*ห้มีด (decrease osmotic fragility) การทดสอบน�7ได#ผิลับวกร#อยลัะ90 ในผิ2#ท��เป็�นพัาห้ะของ thalassemia แลัะให้#ผิลับวกร#อยลัะ93 ในผิ2#ท��เป็�นพัาห้ะของ

thalassemia แต*อย*างไรก'ตามีผิ2#ป็4วยโลัห้ตจางจากการขาดธาต-เห้ลั'กก'ให้#ผิลัตรวจเป็�นบวกเชั*นก�น

5. การทดสอบฮี�โมีโกลับนท��ไมี*เสถ่�ยรด#วยส�DCIP เน(�องจากส�DCIP จะท�าให้#ฮี�โมีโกลับนท��ไมี*เสถ่�ยรเกด การสลัายต�วแลัะตกตะกอน เป็�นวธ�การตรวจกรองพัาห้ะของฮี�โมีโกลับนอ�ท��ใชั#ก�นมีากในโรงพัยาบาลัชั-มีชัน พับ

ว*ามี�ความีไวร#อยลัะ1006. การตรวจห้า inclusion bodies เป็�นการตรวจห้าฮี�โมีโกลับนท��ไมี*เสถ่�ยรแลัะตกตะกอนในเมี'ด

เลั(อดแดง ในผิ2#ป็4วยโรคhemoglobin H จะพับ inclusion bodies ได#มีากกว*า ร#อยลัะ50

7. การตรวจห้าชันดของฮี�โมีโกลับนด#วยการท�าhemoglobin electropheresis ร*วมี ก�บการตรวจห้าระด�บฮี�โมีโกลับนA2 เพั(�อให้#การวนจฉั�ยโรคธาลั�สซี�เมี�ยแลัะพัาห้ะของโรคได# นอกจากน�7ถ่#า

ตรวจพับHb E ห้ร(อHb constant spring (Hb CS) การตรวจห้าป็รมีาณ ของฮี�โมีโกลับนท��ผิดป็รกตน�7ก'จะชั*วยบอกgenotype ของผิ2#ป็4วยได#

ห้ลั�กในการแป็ลัผิลัhemoglobin typing

ในการแป็ลัผิลัการตรวจhemoglobin typing แพัทย5ต#องมี�ความีร2 #แลัะความีเข#าใจพั(7นฐานเก��ยวก�บชันดแลัะองค5ป็ระกอบของฮี�โมีโกลับน ชันดของธาลั�สซี�เมี�ยแลัะความีผิดป็รกตท��เกดข67น

นอกจากน�7การแป็ลัผิลัการตรวจhemoglobin typing น�7น จะต#องอาศิ�ยข#อมี2ลัเก��ยว

ก�บลั�กษณะทางคลันก ป็ระว�ตครอบคร�ว ผิลัการตรวจทางห้#องป็ฏิบ�ตการเบ(7องต#นเชั*นCBC, blood smear, MCV แลัะ reticulocyte count มีาป็ระกอบในการวนจฉั�ยโรค เพั(�อท��จะบอก

genotype แลัะphenotype ของผิ2#ป็4วยแลัะครอบคร�ว

ห้ลั�กท��วไป็

1. ในคนป็รกตผิลัการตรวจเป็�นA2A ส*วนให้ญ่*เป็�นHb A โดยท��ระด�บของHb A2 น#อยกว*าร#อยลัะ

2.52. ห้ากตรวจพับระด�บของHb A2 มีากกว*าร#อยลัะ3.5 โดยท��ผิ2#ป็4วยไมี*มี�ภาวะโลัห้ตจางแสดงว*าเป็�นพัาห้ะ

ของ thalassemia3. เน(�องจากในการตรวจHb electropheresis น�7น ต�าแห้น*งของHb E แลัะHb A2

อย2*ท��เด�ยวก�น การท��จะบอกว*ามี�Hb E ร*วมีด#วยห้ร(อไมี*ข67นก�บป็รมีาณท��ตรวจพับ โดยท��วไป็พับป็รมีาณ

Hb A2 น#อยกว*าร#อยลัะ15 ห้ากพับป็รมีาณมีากกว*าน�7ทางห้#องป็ฏิบ�ตการจะรายงานเป็�นHb E 4. ในผิ2#เป็�นพัาห้ะของHb E ตรวจพับHb E ป็ระมีาณร#อยลัะ25-35 ห้ากพับว*ามี�ป็รมีาณของ

Hb E น#อยกว*าร#อยลัะ25 จะต#องสงส�ยว*าผิ2#ป็4วยมี� thalassemia ร*วมีด#วยห้ร(อมี�ภาวะโลัห้ตจางจากการขาดธาต-เห้ลั'กร*วมีด#วย

5. ผิ2#ท��เป็�นHb E homozygous จะตรวจพับHb E มีากกว*าร#อยลัะ856. ห้ากผิลัตรวจพับว*ามี�Hb Bart’s ห้ร(อHb H แสดงว*าผิ2#ป็4วยเป็�น thalassemia

ชันดHb H disease7. ผิ2#ท��เป็�นพัาห้ะของHb constant spring (Hb CS) ตรวจพับHb CS ร#อยลัะ

1-2 ส*วนผิ2#ท��เป็�นhomozygous Hb CS จะตรวจพับHb CS ร#อยลัะ5-108. ผิ2#ท��เป็�นพัาห้ะ 1 ผิ2#ป็4วยไมี*มี�ความีผิดป็รกตทางคลันก ผิลัการตรวจHb typing เห้มี(อนคนป็รกต

แต*พับว*ามี�ค*าMCV ต��ากว*าป็รกต9. ผิ2#ท��เป็�นพัาห้ะของ 2 จะตรวจไมี*พับความีผิดป็รกตใดๆ การวนจฉั�ยท�าได#โดยอาศิ�ยการตรวจวเคราะห้5ย�น ห้ร(อ

อาศิ�ยห้ลั�กการทางพั�นธ-ศิาสตร5 (กฎของเมีนเดลั) เชั*น ถ่#าผิ2#ป็4วยเป็�นHb H disease บดาห้ร(อ มีารดาผิ2#ป็4วยจะต#องเป็�นผิ2#ถ่*ายทอด ย�น 1 แลัะย�น 2 ให้#แก*ผิ2#ป็4วย ห้ากคนใดคนห้น6�งมี�ผิลัการตรวจท��เข#าได#

ก�บพัาห้ะของ ๅ แลั#ว (MCV ต��าโดยท��มี�ค*าฮี�มีาโตครตป็รกต) อ�กคนห้น6�งต#องเป็�นพัาห้ะของ 2 ถ่6งแมี#จะมี�ผิลัการตรวจทางโลัห้ตวทยาป็รกต

ตารางท��2 แสดงต�วอย*างผิลัการตรวจhemoglobin electropheresis ในผิ2# ท��มี�genotype แบบ

ต*างๆgenotype Diagnosis Hb typing

gene gene / / Normal A2A

--/ (1) / 1 trait A2A- / (2)

/ 2 trait A2A

--/- (12) / Hb H disease

A2ABart’s H

--/-- (11) / Bart’s hydrop

Portland, Bart’s

/CS / Hb CS trait CS A2A(Hb CS=1-2 %)

CS /CS / Homozygous Hb CS

CS A2A(Hb CS=5-10%)

--/CS / Hb H with Hb CS

CS A2AH Bart’s

/ 0/ 0

thalassmia trait

A2A(Hb A2 > 3.5%)

/ +/ +

thalassemia trait

A2A(Hb A2 > 3.5%)

/ 0/0 Homozygous 0 -thal

A2F

/ +/+ Homozygous + -thal

A2AF

/ E/ Hb E trait EA (Hb E = 25-35%)

/ E /E Hb E homozygous

EE (Hb E>85%)

/ 0 /E 0 thal /Hb E EF

/ + /E + thal /Hb E EFA--/- E/ EABart’s

diseaseEABart’s

--/- 0 /E EFBart’s disease

EFBart’s

--/- E /E EFBart’s disease

EFBart’s

--/CS E/ EABart’s disease with

Hb CS

CSEABart’s