ipertensione endocranica e idrocefalo
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Prof. Pierpaolo Lunardi
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PRESSIONE ENDOCRANICA
Sistema nervoso (80%)
Liquor (8%)
Sangue (12%)
totale 1600 cc
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L’aumento di volume di uno tre dei componenti produrrà un aumento della pressione endocranica.
PRESSIONE ENDOCRANICA
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Nella compliance cerebrale entrano in gioco:
Età del paziente
elasticità del cranio
Fattore tempo
PRESSIONE ENDOCRANICA
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PRESSIONE DI PERFUSIONE CEREBRALE
PPP: Pressione di perfusione cerebrale
Pa: Pressione arteriosa media
Pe: Pressione endocranica
PPP : Pa – Pe (v.n. = 80 mmmHg)
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Autoregolazione cerebrale
1 - Il tessuto cerebrale a differenza di altri tessuti costituenti , ad
esempio, l’apparato renale o epatico o muscolare, risulta essere il
più vulnerabile agli insulti ischemici. Per tale motivo ( per
consentire un costante apporto di ossigeno, glucosio ed una
continua rimozione dei cataboliti) il flusso ematico deve essere
regolarmente mantenuto.
2 - Il glucosio costituisce il substrato primario per la
generazione di energia ma nel cervello non esistono zone di
storaggio per cui risulta, quindi, evidente come sia
fondamentale per il metabolismo di quest’organo
mantenere costante il flusso ematico.
3 - Per soddisfare il fabbisogno metabolico sono necessari ogni
minuto circa 60g di glucosio e circa 3-4 ml di ossigeno per 100g
di tessuto cerebrale.
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4 - Il circolo cerebrale è in grado quindi di adattarsi ad ogni
variazione del metabolismo cerebrale e, nello stesso tempo, di
prevenire o limitare tutti quei fattori che ne possano compromettere
il regolare funzionamento
5 - Nei casi di un rapido crollo della pressione arteriosa, il circolo
cerebrale metterà in atto una serie di strategie per garantire un
adeguato flusso ematico, altresì di fronte ad un eccessivo aumento
della pressione intracranica
Autoregolazione cerebrale
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Se il volume all’interno di questa scatola
cresce, la pressione aumenterà
contestualmente fino a che i fluidi non
potranno usufruire di una “via di fuga”. Se
la massa cerebrale aumenta di volume, il
sangue o il fluido cerebrospinale dovranno
quindi cercare delle corsie preferenziali .
Autoregolazione cerebrale
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Il flusso ematico cerebraleè il volume di sangue che affluisce al cervello in un determinato intervallo di tempo (v.n.: 50 ml/100 gr/ min)
Pressione arteriosa
Pressione intracranica
Pressione venosa centrale
Viscosità ematica
PaCO2
PaO2
Autoregolazione cerebrale
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Vasodilatazione
VECPIC
PPC
Ipotensione arteriosa
Vasodilatazione(cascata)
Autoregolazione cerebrale
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Vasocostrizione
(cascata)
PPC
VasocostrizioneVEC
PIC
Autoregolazione cerebrale
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Sindrome di ipertensione
endocranica
Cefalea
Vomito
Diplopia
“Effetto Cushing”
Papilla da stasi
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CEFALEA: caratteristiche
CEFALEA
EsordioFrequenza
Durata
GravitàTempo
Fattori scatenantiSede
Sintomi associatiRisposta ai farmaci
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Ernie cerebrali
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Forame occipitale
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Ernie cerebrali: forame occipitale
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Incisura del tentorio
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Ernie cerebrali: incisura del tentorio
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Ernie cerebrali: al di sotto della falce
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Ipertensione endocranica
QUALE TERAPIA?
chirurgia
d
i
u
r
e
t
i
c
i
cortisone
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IDROCEFALO
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IDROCEFALO: definizione
E’ un accumulo eccessivo di liquido cerebro-spinale
all’interno del cranio a causa di un’alterazione della dinamica
liquorale.
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SISTEMA VENTRICOLARE
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SISTEMA VENTRICOLARE
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Dinamica liquorale
20 ml/h è la quantità di liquor prodotta:
80-90% dai plessi corioidei
20-10% dall’endotelio capillare del parenchima cerebrale
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Dinamica liquorale
L’assorbimento del liquor avviene attraverso i villi e le granulazioni aracnoidee ed è sostenuto da un
gradiente di pressione.
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Dinamica liquorale
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VILLI ARACNOIDEI
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Classificazione
Idrocefalo comunicante: se l’ostruzione è a livello degli spazi sub-aracnoidei. In questo caso tutte la cavità ventricolari sono dilatate.
Idrocefalo non comunicante: se l’ostruzione è a livello delle cavità ventricolari. In questo caso saranno dilatate le cavità ventricolari a monte dell’ostruzione.
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Idrocefalo comunicante
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Idrocefalo ostruttivo
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Classificazione
Idrocefalo congenito
Idrocefalo acquisito
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Idrocefalo congenito
Frequenza: 4-10 casi ogni 100.000 nascite
Cause: Anomalia genetica
Infezioni
Emorragia
Accidenti vascolari
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Idrocefalo congenito
INFEZIONI:
Toxoplasma: il protozoo determina un’ependimite e la formazione di granulomi perivascolari.
Citomegalovirus: provoca una meningoencefalite con successiva aracnoidite basale.
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Idrocefalo congenito
Encefalodisplasia: Malformazione di Arnold-Chiari
Malformazione di Dandy-Walker
Encefalocele
Spina bifida Mielomeningocele
Sinus dermico
Tethered cord
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Encefalocele
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Malformazione di Arnold-Chiari
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Malformazione di Arnold-Chiari
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Malformazione di Dandy-Walker
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Mielo-meningocele
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Sinus dermico
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Tethered cord
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Idrocefalo congenito
L’idrocefalo precoce è solitamente associato ad un
deficit intellettivo provocato dalla coesistenza di altre anomalie
quali i disturbi della visione, dei movimenti oculari e della coordinazione motoria.
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Idrocefalo intrauterino
Diagnosi ecografica
2/3 dei neonati non sopravvive nel periodo post-natale per la presenza di altre malformazioni
Diagnosi differenziale con la dilatazione ventricolare benigna
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Ecografia e idrocefalo
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Idrocefalo acquisito
Prematurità ed emorragie intracraniche
Infezioni postnatali
Idrocefalo post-traumatico
Idrocefalo associato a tumore cerebrale
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DIAGNOSI
Misurazione della circonferenza cranica.
Ecografia trans-fontanellare
Tac
Rmn
Studio della dinamica liquorale
Misurazione della pressione endocranica
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Circonferenza cranica
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Tomografia computerizzata
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Risonanza magnetica
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Idrocefalo
Nel periodo neonatale le dimensioni del capo e la fontanella
possono non essere indicativi di idrocefalo attivo a causa della
perdita di sali minerali e di acqua che provocano una diminuzione
della pressione endocranica.
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SINTOMATOLOGIA
Macrocefalia
Tensione della fontanella
Congestione delle vene dello scalpo
Irratibilità
Nistagmo
Disturbi dell’oculomozione
Spasticità agli arti inferiori
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TERAPIA DELL’IDROCEFALO
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TERAPIA
Trattamento conservativo
Trattamento chirurgico senza shunt Ventricolostomia del 3° ventricolo
Trattamento chirurgico con lo shunt Shunt ventricolo-atriale
Shunt ventricolo-peritoneale
Shunt ventricolo-cisternale
Shunt spino-peritoneale
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SISTEMA VENTRICOLARE
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Terzoventricolostomia
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Terzoventricolostomia-biopsia
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SHUNT
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SHUNT
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Complicanze dello shunt
Infezione
Ostruzione
Effetto sifone
Ventricoli a “fessura”
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Idrocefalo normoteso
Con questo termine si intende una dilatazione del sistema ventricolare che si osserva nell’adulto e, soprattutto,
nell’anziano e che va distinta dall’atrofia cerebrale.
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Idrocefalo normoteso
SINTOMATOLOGIA:
Paraparesi spastica
Incontinenza urinaria
Decadimento psichico
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Idrocefalo normoteso
DIAGNOSI STRUMENTALE:
Rmn
Studio della dinamica liquorale
Misurazione della pressione endocranica
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Idrocefalo normoteso
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Neoplasie della fossa cranica posteriore
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SINTOMATOLOGIA:sindrome cerebellare
Lesione del verme :
Atassia
Retropulsione
Instabilità nella marcia
Lesione dell’emisfero:
Tremore intenzionale
Dismetria
Incoordinazione motoria.
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ONCOTIPI
Nel bambino Astrocitoma pilocitico (benigno) Medulloblastoma (maligno)
Nell’adulto Neoplasie benigne
Ependimoma Emangioblastoma Papilloma Meningioma Neurinoma
Neoplasie maligne Metastasi Astrocitoma anaplastico Medulloblastoma
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Il concetto di “malignità”
Uno degli aspetti di un tumore maligno è la tendenza a metastatizzare. A differenza delle neoplasie di altri organi, i tumori cerebrali non danno metastasi al di fuori del sistema nervoso.
Tuttavia, vi sono alcune lesioni cerebrali che, pur avendo un comportamento biologico favorevole, non possono essere rimosse poiché contraggono stretti rapporti o infiltrano i nervi cranici o i grossi vasi o zone “nobili”.
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Astrocitoma pilociticocerebellare
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ASTROCITOMA PILOCITICO DEL TRONCO ENCEFALICO
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Medulloblastoma
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Medulloblastoma: metastasi
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Emangioblastoma
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Classificazione topografica
Tumori intrinseci
Tumori estrinseci
Base cranica
Emisferi
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Tumori intrinseci fossa posteriore:
Ependimoma del IV ventricolo
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Tumori estrinseci della fossa cranica posteriore:
Neurinoma dell’acustico