iponatriemia ipervolemica : caso clinico · 2015-10-19 · caso clinico. anamnesi uomo, 63 aa ex...
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AnamnesiUomo, 63 aa
Ex fumatore
Negava familiarità per patologie renali
Esiti di asportazione testicolo sinistro per neoplasia (7 aa)
Ernia iatale
Ipertrofia prostatica benigna
Dislipidemia
Ipertensione Arteriosa
Cardiopatia ischemica post-IMA (STEMI antero-laterale trattato con PCI
primaria e stenting) nel 2008
Ecocardiogramma:ipocinesia terzo prossimale del setto.FE 50%.
Edemi declivi
Vigile, orientato, eupnoico, apiretico
PA 150/80 mmHg, FC 50 bpm, Sat 98% in AA
Edemi declivi colonnari agli arti inferiori
EOT: MV fisiolgico, basi mobili, assenza di rumori umidi
Addome trattabile non dolente alla palpazione superficiale e
profonda
Attività cardiaca ritmica, toni puri, pause libere
Esame Obiettivo
Esami EmatochimiciUREA : siero 27 mg/dl
CREATININA : siero 0.75 mg/dl
eGFR >90 ml/min
SODIO : siero 129 mEq/l
POTASSIO : siero 3.9 mEq/l
CLORO : siero 95 mEq/l
CALCIO: siero 2.03 mmol/l
FOSFORO : 3.30 mg/dl
GLUCOSIO: siero 91 mg/dl
HGB : 13.3 g/dl
Protidemia pari a 3.7 g/dl
Albumina : 48.7 %
Alfa 1 globuline : 6.6 %
Alfa 2 globuline : 24.5 %
Beta globuline : 11.0 %
Gamma globuline : 9.2 %
COLESTEROLO : 278 mg/dl
COLESTEROLO LDL: 184 mg/dl
Si evidenzia componente monoclonale
IgA Kappa pari al 2.0 % che migra in
posizione : gamma
IgG : 223 mg/dl
IgA : 166 mg/dl
IgM : 85 mg/dl
C 3 : 103 mg/dl
C 4 : 21 mg/dl
Anticorpi anti - HCV : Negativo
HBsAg : Negativo
HBsAb : < 2 UI/l
FT3 : 2.05 pg/ml
FT4 : 0.92 ng/dl
TSH : 3.88 µUI/ml
Catene Leggere
Catene leggere KAPPA: 109.0 mg/dl
Catene leggere LAMBDA : 48.0 mg/dl
Esami Ematochimici
PROTEINE URINE (24 h) : 4 263.00 mg/24 ore
UREA - URINE (24 h): 12 g/24 ore
CREATININA URINE (24 h) : 0.91 g/24 ore
SODIO URINE (24 h): 32 mEq/24 ore
POTASSIO URINE (24 h): 32 mEq/24 ore
CLORO URINE (24 h): 38 mEq/24 ore
PROTEINURIA DI BENCE-JONES:
Proteine urinarie: 342.4 mg/dl
Catene leggere Kappa libere: 0.5 mg/dl
Catene leggere Lambda libere: 0.2 mg/dl
Esami Urinari
ESAME URINE
Colore : Giallo
Aspetto : Limpido
pH : 7.0 5.5 - 6.5 .
Glucosio : 0 mg/dl
Proteine : 500 mg/dl
Emoglobina : ++
Bilirubina : Assente
Corpi chetonici : Assenti
Urobilinogeno : Assente
Peso specifico : 1.005
ES.CITOFLUORIMETRICO :
Eritrociti: 191 /µl
Leucociti: 6 /µl
Cellule epiteliali : 3 /µl
Esami Urinari
e concentrare le urine
Peso Specifico (dipende al peso dei soluti)
Osmolalità urinaria: ( non dipende né dal peso dei soluti,nè dalla
temperatura )
Clearance Osmolare
Clearance osmolare: quantità di plasma depurata
dai soluti osmoticamente attivi nell’unità di tempo
pari a :
Osmolarità urine
Osmolarità plasma x Volume Urine (ml/min)
Clearance dell’acqua libera : stima la capacità del rene di eliminare o trattenere l’acqua
Volume urinario:
Clearance Osmolare + Clearance acqua libera
Clearance dell’acqua libera :
Volume urine (ml/min) - Clearance osmolare
0 = urine iso-osmotiche ( Vol ur = Cl osm)> 0 = urine ipotoniche ( Vol ur >Cl osm)
Clearance Acqua Libera
2
per la correzione dell’iponatremia da parte del rene
Requisiti per adeguata eliminazione di H2O libera
Adeguato flusso di preurina
al nefrone distale
Normale riassorbimento di
Na a livello dell’ansa di
Henle e tubolo distale
(creazione di preurina
ipotonica)
ADH soppresso in
presenza di iposodiemia (o
Ridotto flusso di preurina al nefrone distale
determinato dal sovra-riassorbimento di Na e H2O
prossimale per ipovolemia efficace. ( insufficienza
cardiaca, sindrome nefrosica, cirrosi epatica)
Ridotto riassorbimento di Na a livello dell’ansa di Henle e tubulo distale (mancata creazione di preurina ipotonica, ad es. da somministrazione di diuretici)
ADH non soppresso (inappropriata secrezione di ADH o ADH elevato)
Perché si resta iponatriemici ?
Sindrome Nefrosica
Protidemia pari a 3.7 g/dl
Albumina : 48.7 %
Alfa 1 globuline : 6.6 %
Alfa 2 globuline : 24.5 %
Beta globuline : 11.0 %
Gamma globuline : 9.2 %
COLESTEROLO : 278 mg/dl
COLESTEROLO LDL: 184 mg/dl
COLESTEROLO HDL : 60 mg/dl
TRIGLICERIDI : 167 mg/dl
PROTEINE URINE (24 h) : 4 263.00 mg/24 ore
SODIO : siero 129 mEq/l
2.1.1 Definizione di iponatremia basata sulla gravità delle alterazioni di laboratorio
Si definisce “lieve” iponatremia il riscontro di una concentrazione sierica di sodio compresa fra 130 e 135 mmol/L, misurata tramite elettrodo ione-selettivo.
Si definisce “moderata” iponatremia il riscontro di una concentrazione sierica di sodio fra 125 e 129 mmol/L, misurata tramite elettrodo ione-selettivo.
Si definisce “grave” iponatremia il riscontro di una concentrazione sierica di sodioinferiore a 125 mmol/L, misurata tramite elettrodo ione-selettivo.
2.1.2. Definizione di iponatremia basata sui tempi di instaurazione
Si definisce iponatremia “acuta”, l’iponatremia di cui è documentata l’esistenza da meno di 48 ore.
Si definisce iponatremia “cronica”, l’iponatremia di cui è documentata l’esistenza da almeno 48 ore.
’iponatremia non può essere classificata, viene considerata come cronica, a meno che non esistano evidenze cliniche o anamnestiche del contrario.
Classificazione
Sintomatologia2.1.3. Definizione di iponatremia basata sulla sintomatologia
Si definisce iponatremia “moderatamente sintomatica”, qualunque
iponatremia in presenza di sintomi moderatamente gravi di iponatremiaSi definisce iponatremia “gravemente sintomatica”, qualunque iponatremia
in presenza di grave sintomatologia di iponatremia.
L’Osmolarità è data dal numero di particelle disciolte in soluzione, indipendentemente dalla carica elettrica e dalle dimensioni espressa in mOsm/L
L’Osmolarità è costitutita da particelle (es. Urea) che sono liberamente permeabili e da particelle che non sono permeabili (es. Sodio, Potassio)
L’Osmolarità efficace (Tonicità) corrisponde al numero di particelle che realmente sono in grado di determinare spostamento di acqua tra i due lati di una membrana semipermeabile
Definizioni
Osmolarità sierica
Osmolarità sierica 258 mOsm/kg
UREA : siero 27 mg/dl
SODIO : siero 129 mEq/l
POTASSIO : siero 3.9 mEq/l
GLUCOSIO: siero 91 mg/dl
6.2.1.1. Raccomandiamo di escludere l’iponatremia iperglicemica tramite la misura della concentrazione sierica di glucosio, correggendo la concentrazione sierica di sodio misuratper la concentrazione sierica di glucosio, se quest’ultima èaumentata. (1D)
6.2.1.2. L’iponatremia con una osmolalità misurata inferiore a 275 mOsm/kg riflette sempre una iponatremia ipotonica. (Non graduata)
6.2.1.3. Una iponatremia senza cause evidenti di iponatremia non ipotonica, dovrebbe essere considerata una iponatremia ipotonica. (Non graduata)
ipotonica
Gap Osmolare: differenza tra osmolarità plasmatica
calcolata e l’osmolarità misurata in laboratorio
Iponatriemia non ipotonica
………si suggerisce la possibilità di utilizzare un apporto giornaliero di 0.25-0.50 g/kg di urea. Il gusto amaro può essere ridotto combinandola con sostanze dal sapore più dolce………
Urea
Creazione di un gradiente osmotico tra plasma e tessuto cerebrale per il suo lento passaggio della barriera ematoencefalica: riduzione edema cerebrale
L’escrezione renale dell’urea incrementa l’eliminazione di acqua libera da elettroliti anche in corso di compromissione delle capacità di diluizione urinaria
Effetti dell ’Urea
UREA - URINE (24 h): 12 g/24 ore
SODIO - URINE (24 h): 32 mEq/24 ore
POTASSIO - URINE (24 h): 32 mEq/24 ore
GLUCOSIO - URINE (24 h): 0 mg /24 ore
Osmolarità Urinaria 134 mOsm/kg
Calcolo Osmolarità urinaria
Insufficienza renale avanzata
Sindrome Nefrosica
Scompenso cardiaco
Cirrosi epatica
Bassa Volemia Efficace
Ipervolemica
Iperattività dell’ADH per l’ipovolemia
efficace
Utilizzo dei diuretici per l’eccessiva
ritenzione di sale
Nefrosica
Alterazione delle capacit à di diluire le urine ed eliminare acqua liberaOsmolarit à uninaria = osmolarità sierica (isostenuria)Eliminazione dell ’acqua libera dipende poco dll ’ADH ma dal numero di osmoli escreti nell ’urine
Iponatriemia e Insufficienza renale
7.4.2.1.Si raccomanda di non trattare lo squilibrio con il solo
scopo di aumentare la concentrazione di sodio nel siero in caso
di iposodiemia lieve o moderata. (1C)
7.4.2.2.Si suggerisce la restrizione di fluidi per prevenire un
ulteriore sovraccarico di fluidi. (2D)
7.4.2.3.Si raccomanda di non usare antagonisti del recettore del
vasopressina. (1C)
7.4.3.4.Si raccomanda di non usare la demeclociclina. (1D)
Strategie Terapeutiche
..there is a potential risk of serious hypovolemia with use of
acquaretics, with consequences that include hypernatremic
dehydration, shock and thrombosis, especially when
considering the thrombophilic tendencies in nephrotic
syndrome…………
………however, tolvaptan may be useful as an adjunctive
Variazione di [Na+] siero = {[Na+] infuso – [Na+] siero} / {Acqua corporea totale + 1}
Variazione di [Na+] siero= {([Na+] infuso + [K+] infu so)-[Na+] siero} / {Acqua corporea totale + 1}
N Eng J Med 2000
FORMULA DI ANDROGU É -MADIAS
..We discourage the use of formulas to predict the increase in serum sodium concentration……….
Restrizioni di liquidi
Furosemide per os
Terapia
UREA : siero 27 mg/dl
SODIO : siero 137 mEq/l
POTASSIO : siero 4.1 mEq/l
GLUCOSIO: siero 91 mg/dl
CLORO : siero 103 mEq/l