iquab improvement quality by benchmarking qualitÄt in der hausarztpraxis qualitÀ in medicina...
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IQUABImprovement Quality by Benchmarking
QUALITÄT IN DER HAUSARZTPRAXISQUALITÀ IN MEDICINA GENERALE
Salzburg – 13.09.2014
IQUABImproving Quality by Benchmarking
Änderungen der Versorgungsqualität durch das Projekt IQuaB
Giuliano Piccoliori - Muna Abuzahra
Hintergrund
• Vor 20 Jahren bei der Hausvisite akute Notfälle : akuter Asthmaanfall, akutes Lungenödem etc.
• In der Ordination Behandlung von akuten Problemen und Komplikationen
• In der Hausarztpraxis akute Probleme in Vordergrund und nicht chronische Krankheiten
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Hintergrund• Chronische Erkrankungen sind das dominierende
Gesundheitsproblem geworden
• Sie machen 80% unserer Tätigkeit aus und verbrauchen fast 80% der Gesundheitsressourcen
• Krankenhaus nur für das „Akute“ zuständig
• KH entlässt die Patienten vor der Stabilisierung
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Hintergrund• Die Zahl chronisch Kranker nimmt dramatisch zu.• In Südtirol 27% sind chronisch krank (epidemiolog. Beobachtungsstelle)• Verdoppelung in den nächsten 20 Jahren• Versorgung der chronisch Kranken immer komplexer:
– Zahlreiche Komorbiditäten (≥3 im Durchschnitt)– Altersbedingte Gebrechlichkeit– Spezifische Behandlungsleitlinien sehr komplex (aber nicht für
ältere und multimorbide Patienten erarbeitet)– Mehr Medikamente, mehr Technologie
• Mangel an• Spezifischer Ausbildung• Angemessener Organisation (Gemeinschaftspraxen,
Praxiskrankenschwester, Personal, Ausstattung, Struktur, Öffnungszeiten)
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Hintergrund• Der Arzt für Allgemeinmedizin kann sich nicht mehr durch
punktuelle Eingriffe dieser Herausforderung stellen. • Er muss sich selbst prüfen können und wissen wie viele und
wer unter seinen Patienten an spezifischen Pathologien (Diabetes, Herzinsuffizienz) leiden, ob sie leitliniengerecht behandelt werden.
• Notwendigkeit der Eigen-Evaluierung der beruflichen Leistung (performance)
• Von einer Phase der Selbstbeurteilung („unsere Leistung ist von guter Qualität“) zur objektiven Evaluierung mittels Indikatoren mit dem Ziel die Qualität der Leistungen zu verbessern (job valuation).
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Ziele• Die medizinische Versorgung chronisch Kranker in Salzburg und
Südtirol• durch leitliniengerechte(re) Diagnostik, medikamentöse
Therapie und Weiterbetreuung von • 1. Herzinsuffizienz• 2. arterieller Hypertonie • 3. Diabetes mellitus• 4. koronarer Herzkrankheit • 5. cerebrovaskulärer Erkrankung • 6. peripherer arterieller Verschlusskrankheit • 7. Vorhofflimmern• 8. chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD)
• zu optimieren
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Ziele• Beweis erbringen dass ein regelmäßiges
Benchmarking von Versorgungsindikatoren, • das vom aktiven Feedback und
Besprechungstreffen (QZ) unterstützt wird, • zu einer evidenz-basierteren
Patientenversorgung führt.
• „Wenn man keine Ergebnisse misst, kann man Erfolg nicht von Misserfolg unterscheiden “
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Methoden• systematische Erfassung von Versorgungsdaten chronisch
Kranker in 56 Hausarztpraxen (20 Salzburg, 36 Südtirol) über 2 Jahre
• Benchmarking durch Vergleich der Versorgungsdaten mit zuvor erarbeiteten Qualitätsindikatoren.
• Feedback an die teilnehmenden Hausärzte: Self-audit mit Qualitätsüberprüfung der eigenen Tätigkeit an Referenzwerten und an den Ergebnissen der anderen Teilnehmer
• Schließlich erfolgt ein Vergleich der Versorgungsdaten aus Südtirol und Salzburg.
• länderübergreifende Vernetzung von Arztpraxen in Qualitätszirkel
Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin - Kongress der Degam 2013
Methoden - Qualitätsindikatoren• QI messen Eigenschaften der Gesundheitsversorgung• Prozessindikator: wie oft wurde eine gewisse
Maßnahme in Bezug auf Referenzstandards (Leitlinien, diagnostische und therapeutische Versorgungsrichtlinien) durchgeführt? Zum Beispiel Messung des Blutdruckes oder Bestimmung des HbA1c
• (Intermediäres) Ergebnisindikator: wie oft wurde ein gewisser Zielwert in Bezug auf Referenzstandards erreicht? Zum Beispiel <7% beim HbA1c oder <100 mg/dl beim LDL
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Nr. Versorgungsindikatoren DM2 Einzutragende Daten1 Prävalenz x ICD9: 250%2 BMI in den letzten 15 Monaten x Größe und Gewicht3 Rauchanamnese x Rauchgewohnheiten 4 RR-Messung in den letzten 9 Monaten x
Blutdruck5 RR < 140/90 in den letzten 9 Monaten x6 NüchternBZ in den letzten 15 Monaten x Blutzucker7 HbA1c Bestimmung in den letzten 9 Monaten x
HbA1c8 HbA1c < 7,0% letzte Bestimmung x9 Kreatininbestimmung in den letzten 15 Monaten x Kreatinin10 Mikroalbuminurie in den letzten 15 Monaten x Mikroalbuminurie
11 Fundus-Untersuchung in den letzten 27 Monaten xFundus oculi o.
Augenvisite
12Beurteilung der Füße inklusive arter. Pulse in den letzten 15 Monaten
xSTATUS Diabetischer
Fuß13 LDL in den letzten 15 Monaten x
LDL14 LDL <100mg/dl letzte Bestimmung x15 Statin bei LDL=>100 mg/dl x
Therapie16
ACE-Hemmer/Sartane in den letzten 5 Monaten bei HT
x
17 Verhältnis ACE-Hemmer/Sartane x18 Metformin in den letzten 5 Monaten x19 Metformin bei HbA1c=>7,0% x20 Grippeimpfung in den letzten 15 Monaten x GrippeimpfungQualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
VERSORGUNGSINDIKATOREN DM COPD AH KHK HIIKTU
S PAVK VHF nr.Prävalenz X X X X X X X X 8BMI in den letzten 15 Monaten X X X X X X 6Rauchanamnese X X X X X X 6RR-Messung in den letzten 9 Monaten X X X X X X X 7RR < 140/90 letzte Messung X X X X X X X 7Kreatininbestimmung in den letzten 15 Monaten X X X X 4LDL in den letzten 15 Monaten X X X X X 5LDL <100mg/dl letzte Bestimmung X X X X 4Statin bei LDL=>100 mg/dl X X X X 4ACE-Hemmer/Sartane X X X 3Verhältnis ACE-Hemmer/Sartane X X X 3NüchternbBZ in den letzten 15 Monaten X X X X 3HbA1c Bestimmung in den letzten 9 Monaten X 1HbA1c < 7,0% X 1Mikroalbuminurie in den letzten 15 Monaten X 1Fundus-Untersuchung in den letzten 27 Monaten X 1Beurteilung der Füße mit arteriellen Pulsen in den letzten 15 Monaten X 1Metformin X 1Metformin bei HbA1c=>7,0% X 1Grippeimpfung in den letzten 15 Monaten X X X X 4Raucher X X X 3Antiaggregantien X X X 3CHADS2-Score + OAK/ASS ja /nein 3 1Mindestens ein EKG X X 2Mindestens ein Echokardiogramm X 1NYHA in den letzten 9 Monaten X 1BNP ein Mal X 1Mindestens 1 Cardiologische Visite und/oder 1 BelastungsEKG X X 2ß-Blocker X X 2COPD Stadium I Bronchodilatator shortacting X 1COPD Stadium II Bronchodilatator longacting X 1COPD Stadium III inhalative Kortikoide X 1COPD Stadium IV Sauerstoff X 1Mindestens eine Spirometrie X 1Winsor-Index X 1Echo-Doppleruntersuchung der arteriellen Beingefäße X 1Mindestens ein Echo-color-doppler der Halsgefäße X 1
20 10 9 16 13 12 13 6 99
Qualitätsindikatoren Salzburg
© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | M. Abuzahra
VERSORGUNGSINDIKATOREN DM HT KHK CVE PAVK COPD HI VHFPrävalenz x x x x x x x xBMI in den letzten 15 Monaten x x x x x x Nikotinabusus x x x x x x RR-Messung in den letzten 9 Monaten x x x x x x xHbA1c-Bestimmung in den letzten 9 Monaten x HbA1c < 7,5% in den letzten 9 Monaten x Kreatininbestimmung in den letzten 15 Monaten x x Statinverscgreibung in den letzten 3 Monaten x x x
ASS/OAK in den letzten 3 Monaten x x x xACE-Hemmer/ AT1-Blocker in den letzen 3 Monaten x Metformin HbA1c>7.5% in den letzten 3 Monaten x ß-Blocker in letzten 3 Monaten x x FEV1 Bestimmung x
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Durchschnitt der Gruppe
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Feedback• Der Südtiroler Hausarzt konnte zu jeder Zeit im Iquab-Modul
seine Daten sehen und sie mit den Durchschnittswerten der Gruppe vergleichen.
• Die Kollegen führten 3 offiziellen Erhebungen durch: eine zu Beginn 2012 und die anderen respektive nach 1 und nach 2 Jahren.
• Sie erhielten 2 Mal ein schriftliches Feedback mit einer Zusammenfassung ihrer Ergebnissen
• Nach der zweiten Erhebung ging eine Mitarbeiterin von uns direkt zu ihnen in die Praxis um die Ergebnisse mit ihnen zu besprechen.
• Die Ergebnisse wurden in Qualitätszirkeln besprochen
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Ergebnisse in Salzburg
• Es nahmen 21 Hausärzte teil.
• Die Datenextraktion erfolgte aus 5 Software-Programmen
• 3 Datenerhebungen in 9-10 Monatsabständen
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Datenextraktion
• Manuell– d.h. Erhebung durch Studienmitarbeiter in jeder
Ordination vor Ort
• 5 Softwareprogramme– d.h. keine einheitliche, standardisierte Datenerhebung
möglich – jedes Programm hat andere Filterfunktionen.
• Datensuche: „händisch“– weil in Österreich keine Codierung der Diagnosen nach z.B.
ICD-Codes und der Medikamente nach z.B. ATC-Codes erfolgt
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
VERSORGUNGSINDIKATOREN DM COPD AH KHK HI IKTUS PAVK VHF nr.Prävalenz X X X X X X X X 8BMI in den letzten 15 Monaten X X X X X X 6Rauchanamnese X X X X X X 6RR-Messung in den letzten 9 Monaten X X X X X X X 7RR < 140/90 letzte Messung X X X X X X X 7Kreatininbestimmung in den letzten 15 Monaten X X X X 4LDL in den letzten 15 Monaten X X X X X 5LDL <100mg/dl letzte Bestimmung X X X X 4Statin bei LDL=>100 mg/dl X X X X 4ACE-Hemmer/Sartane X X X 3Verhältnis ACE-Hemmer/Sartane X X X 3NüchternbBZ in den letzten 15 Monaten X X X X 3HbA1c Bestimmung in den letzten 9 Monaten X 1HbA1c < 7,0% X 1Mikroalbuminurie in den letzten 15 Monaten X 1Fundus-Untersuchung in den letzten 27 Monaten X 1Beurteilung der Füße mit arteriellen Pulsen in den letzten 15 Monaten X 1Metformin X 1Metformin bei HbA1c=>7,0% X 1Grippeimpfung in den letzten 15 Monaten X X X X 4Raucher X X X 3Antiaggregantien X X X 3CHADS2-Score + OAK/ASS ja /nein 3 1Mindestens ein EKG X X 2Mindestens ein Echokardiogramm X 1NYHA in den letzten 9 Monaten X 1BNP ein Mal X 1Mindestens 1 Cardiologische Visite und/oder 1 BelastungsEKG X X 2ß-Blocker X X 2COPD Stadium I Bronchodilatator shortacting X 1COPD Stadium II Bronchodilatator longacting X 1COPD Stadium III inhalative Kortikoide X 1COPD Stadium IV Sauerstoff X 1Mindestens eine Spirometrie X 1Winsor-Index X 1Echo-Doppleruntersuchung der arteriellen Beingefäße X 1Mindestens ein Echo-color-doppler der Halsgefäße X 1
20 10 9 16 13 12 13 6 99
Qualitätsindikatoren Salzburg
© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | M. Abuzahra
VERSORGUNGSINDIKATOREN DM HT KHK CVE PAVK COPD HI VHFPrävalenz x x x x x x x xBMI in den letzten 15 Monaten x x x x x x Nikotinabusus x x x x x x RR-Messung in den letzten 9 Monaten x x x x x x xHbA1c-Bestimmung in den letzten 9 Monaten x HbA1c < 7,5% in den letzten 9 Monaten x Kreatininbestimmung in den letzten 15 Monaten x x Statinverscgreibung in den letzten 3 Monaten x x x ASS/OAK in den letzten 3 Monaten x x x xACE-Hemmer/ AT1-Blocker in den letzen 3 Monaten x Metformin HbA1c>7.5% in den letzten 3 Monaten x ß-Blocker in letzten 3 Monaten x x FEV1 Bestimmung x
Feedback
• Benchmarkingbericht per Post an Hausärzte
• Pro Qualitätsindikator 1 Diagramm
• Schriftliche Zusammenfassung der Ergebnisse
• Besprechung der Ergebnisse in Qualitätszirkeln
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Qualitätsindikatoren DM HT KHK CVE PAVK COPD HI VHFPrävalenzBody Mass Index
Dokumentation RauchgewohnheitRR-Messung
HbA1c-BestimmungHbA1c < 7,5%
Kreatininbestimmung
StatinverschreibungASS/OAK VerschreibungACE-Hemmer/ AT1-Blocker
Metformin HbA1c>7.5%ß-Blocker-VerschreibungFEV1 Bestimmung
Legendesignifikant
besserKein
Unterschiedsignifikant schlechter
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Quality Score
• Kennzahl, die Versorgungsqualität im Gesamten darstellt
• Je besser die Versorgungsqualität eines Hausarztes, umso mehr Punkte erhält er
• 19 Qualitätsindikatoren• Pro QI werden 0-5 Punkte vergeben• Maximal 95 Punkte erreichbar
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Quality Score aus 19 Indikatoren
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Diabetes mellitus Typ 2 PAVKBody Mass Index Body Mass Index
Rauchgewohnheit dokumentiert Rauchgewohnheit dokumentiert
HbA1c-Messung COPDKreatinin-Messung Rauchgewohnheit dokumentiert
Arterielle Hypertonie FEV1 durchgeführt
Body Mass Index HerzinsuffizienzRauchgewohnheit dokumentiert Body Mass Index
Kreatinin-Messung ACE-Hemmer-Verschreibung
KHK Betablocker-Verschreibung
Body Mass Index CVE (Ictus + TIA)Rauchgewohnheit dokumentiert Body Mass Index
Betablocker-Verschreibung Rauchgewohnheit dokumentiert
Quality Score im Vergleich
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
SÜDTIROL
2012 2013 2014
Median 47,0 75,0 79,5
Minimum 0,0 11,0 18,0
Maximum
95,0 95,0 95,0
SALZBURG
2012 2013 2014
Median 20,0 45,5 38,0
Minimum 1,0 4,0 6,0
Maximum
61,0 85,0 89,0
Ergebnisse in Südtirol• Es nahmen in Südtirol 36 Hausärzte teil, die in etwa
50.000 Leute betreuen.• Davon wurden zirka 13.000 chronisch Kranke
monitorisiert.• Im Sommer 2012 wurde die Base-line- Erhebung der
Indikatoren durchgeführt und zugleich die telematische Vernetzung der Teilnehmer
• Im Juni 2013 erfolgte die 2. offizielle Erhebung. • Im April 2014 erfolgte die 3. abschließende
Erhebung.
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
35 22 31 18 25 8 12 32 9 28 17 1 14 24 33 11 15 20 5 23 36 30 10 6 3 34 4 2 27 7 16 21 29 13 19 260.0
10.020.030.040.050.060.070.0
2014
Prozessindikatoren Durchschnittswert Medianwert
Qualität der Prozessindikatorenp<0.05
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
44%
42%
35 22 9 31 12 28 21 32 18 23 11 27 29 34 33 17 14 3 25 7 36 15 20 19 2 13 5 24 16 6 4 10 30 26 1 80.0
10.020.030.040.050.060.070.080.0
2014
Ergebnisindikatoren Durchschnitt Medianwert
Qualität der Ergebnisindikatorenp<0.05
56%
55%
2012
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
00
10
20
30
40
50
60
70
80
9 35 31 11 12 25 22 33 28 15 14 8 7 36 17 1 18 21 34 20 23 4 13 30 32 24 19 6 27 2 10 5 16 26 29 3
Ergebnisindikatoren Durchschnitt Medianwert
2012
49%51%
Krankheitsprävalenzen
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
HbA1c-Bestimmung in den letzten 9 Monaten p<0,05
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Median '12 Median '14 LAP (akzeptabel) Idealwert0
20
40
60
80
100
48.055.7 60.0
90.0
HbA1c < 7%p<0,01
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Median `12 Median `14 LAP Idealwert0
10
20
30
40
50
60
70
80
43.1
54.950.0
70
RR < 140/90 letzte Messung bei Hypertoniep<0,05
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Median `12 Median `14 LAP (akzeptabel)
Idealwert0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
39.6 43.350.0
90
LDL <100 mg/dl bei KHKp<0,01
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Median ´12 Median ´14 LAP Idealwert0
10
20
30
40
50
60
70
80
43.9
55.650.0
70.0
Ace-Hemmer/Sartane bei Herzinsuffizienz p=0,7
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Median `12 Median `14 LAP (akzept-
abel)
Idealwert0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
50 55.1
70
90
Antiaggregantien o. OAT bei Iktus/TIAp=0,66
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Median `12 Median `14 LAP (akzeptabel)
Idealwert0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
68.9 69.7 70.0
90.0
Rauchanamnese bei pAVK p<0,01
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Median `12 Median `14 LAP (akzeptabel)
Idealwert0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
16
6880
100
VHF mit hohem Risiko (CHADS2>=2) und Antikoagulation/Antiaggregation
p=0,27
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Median `12 Median `14 LAP (akzeptabel)
Idealwert0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
81.3 81.895 100
Diskussion (Südtirol)• Die Qualität von Prozess- und Ergebnisindikatoren
ist bedeutend gestiegen• Zum Teil lag es an der Verbesserung der
Dokumentationsqualität• Ergebnis: leitliniengerechtere Patientenversorgung• Abnahme der Variabilität unter den Kollegen durch
das Projekt.• Problem der Vollständigkeit der Dokumentation –
nicht alles was getan wird, wird auch registriert (HbA1c, Blutdruck ect.)
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Diskussion (Südtirol)
• Prozessindikatoren (BMI, HbA1c, Raucheranamnese) lassen sich leichter verbessern
• Therapien bilden die Realität ab, nicht immer leitliniengerecht
• Mehrere Faktoren beeinflussen das Verschreibungsverhalten (v.a. Patient!)
• Referenzwerte für die Hausarztpraxis meistens zu hoch gestellt
• Wenig Aufwand für Hausarzt und Datenverwalter
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Diskussion (Südtirol)• Einhaltung von Indikatoren stellt nur ein Teil der
Versorgungsqualität dar
• Arzt-Patienten-Beziehung, Empathie, Gespür können nicht erfasst werden
• Man kann aber von den evidenzbasierten Leitlinien nicht absehen
• Sie sind nützliche Entscheidungshilfen
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Schlussfolgerungen (Südtirol)• Dieses System eines standardisierten Self-Audits
mittels elektronischer Verarbeitung der Versorgungsdaten und landesweiten Vernetzung der Hausärzte ist effektiv und in Südtirol implementierbar.
• Bedingungen:– Zielwerte anpassen– Anzahl QI reduzieren– QI alle 2-3 Jahre wechseln– Gestaffelte Honorierung je nach Einhaltung der Indikatoren
(nach QOF-Modell)
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Diskussion (Salzburg)
• Auch in Salzburg wäre die Einführung eines Benchmarkingsystems im niedergelassenen Bereich sinnvoll…
… Voraussetzungen dafür wäre aber eine entsprechend praktikable IT-Lösung, die ein solches System erst möglich macht…
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
Qualität in der Hausarztpraxis - Salzburg 2014
„Alles messen, was messbar ist - und messbar machen, was noch nicht messbar ist.“
Galileo Galilei 1564-1642