ir Živ infekcijos serologinių žymenų interpretacijų ... - vh ir ziv serolog... · — 1 —...

Hepatito B viruso (HBV), hepatito C viruso (HCV) ir ŽIV infekcijos serologinių žymenų interpretacijų metodinės rekomendacijos

Rekomendacijos parengtos įgyvendinant projektą „Užkrečiamųjų ligų valdymo sistemos Lietuvoje stiprinimas“ (VP1-4.3-VRM-02-V-05-009).

Projekto vykdytojas – Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras.

ISBN 978-609-454-154-4

© Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras, 2014© UAB „Vitae Litera“, 2014

Recenzentė:

Doc.dr. Ligita JančorienėLietuvos infektologų draugijos narėTarptautinės kepenų ligų studijų asociacijos narė

Redaktorė:

gyd. Irma ČaplinskienėTarptautinės AIDS draugijos narėLietuvos dermatovenerologų draugijos narė

2014-10-17. Tiražas 500 egz.Leido ir spausdino UAB „ Vitae Litera“, Savanorių pr. 137, LT-44146 Kaunas.

— 1 —

ĮvadasHepatito B ir hepatito C virusų bei ŽIV infekcijoms nustatyti naudoja-

mi keli laboratoriniai žymenys, kurie atspindi skirtingas infekcijos būkles bei sukeltos ligos stadijas. Tam pačiam žmogui gali būti nustatyti (ir taip dažniausiai būna) keli infekcijos serologiniai ir/ar virusologiniai žymenys, kurių interpretacija dar sudėtingesnė. Sveikatos priežiūros specialistams ypač svarbu žinoti infekcijos stadiją, nes nuo to priklauso tolesnė paciento priežiūra bei profilaktikos priemonės. Tikimasi, kad ši metodinė priemo-nė padės įvairių sričių specialistams geriau suprasti virusinio hepatito B (VHB), virusinio hepatito C (VHC) ir ŽIV infekcijos laboratorinių žymenų in-terpretaciją bei tinkamai planuoti šių infekcijų profilaktiką.

1. Virusinis hepatitas BSukėlėjas. Virusinio hepatito B sukėlėjas – hepatito B virusas (HBV),

priklausantis Hepadnaviridae šeimos Orthohepadnavirus genčiai. B. Blum-bergas hepatito B viruso paviršiaus „australietiškąjį“ antigeną 1965 m. HBV genomą sudaro dvi žiedo formos DNR (dezoksiribonukleorūgšties) spira-lės (1 pav.).


— Hepatito B viruso (HBV), hepatito C viruso (HCV) ir ŽIV infekcijos serologinių žymenų…

— 2 —

Hepatito B viruso (HBV), hepatito C viruso (HCV) ir ŽIV infekcijos serologinių žymenų… —

1 pav. Hepatito B virusas ir jo struktūra1

42 nm

DNR polimerazė

HBcAg

HBsAg

HBeAg

Virusas, turi 3 antigenus: 1 Ê paviršinį antigeną HBsAg, kuris sudaro išorinį apvalkalą; Ê viruso nukleokapsidę gaubiantį šerdies antigeną HBcAg; Ê e antigeną HBeAg.

Šie antigenai yra aktyvaus viruso dauginimosi (replikacijos) žymenys.

Virusinio hepatito B klinikinės formos

VHB inkubacinis laikotarpis – nuo 6 iki 24 savaičių (dažniausiai, 60–90 dienų). Ūmi virusinio hepatito B forma dažnai praeina savaime per 4–8 savaites. Ūmi HBV infekcija gali būti besimptomė arba pasireikšti kliniki-niais požymiais (30–40 proc. suaugusių užsikrėtusiųjų). Epidemiologiškai svarbūs ligoniai, kurie serga besimptomėmis ligos formomis, nes jiems liga dažniau pereina į lėtinę eigą. Be to, nežinodami, kad yra užsikrėtę, tokie ligoniai dažniau gali perduoti infekciją imliems kontaktiniams as-menims. Simptominis hepatitas gali būti begeltis arba geltinis. Žmogus tampa užkrečiamas gerokai anksčiau, nei pasireiškia pirmieji ligos simpto-mai, t. y. kai kraujyje ima cirkuliuoti HBeAg ir / arba HBsAg. Susirgus ūmiu hepatitu B ypač padidėja aminotransferazių aktyvumas: nuo 3–10 iki 100 kartų. Dauguma pacientų pasveiksta be komplikacijų ir be ligos recidyvų. Mirštamumas nuo ūmaus VHB siekia iki 1 proc., dažniausiai tuomet, kai kepenų uždegimo eiga komplikuojasi – jos eiga tampa žaibinė. Vyresnio amžiaus ligonių, asmenų su sutrikusia imunine sistema prognozė ne vi-1 http://www.virology.wisc.edu/virusworld/ICTV8/hpb-hepatitis-b-ictv8.jpg


— 3 —

suomet būna palanki: išsivysčius kepenų encefalopatijos ir ūminio kepenų funkcijos nepakankamumo požymiams, mirštamumas išauga iki 80 proc. [1–6]. Maži vaikai retai serga simptominiu ūmiu VHB, bet, užsikrėtę iki 7 metų amžiaus, dažnai lieka hepatito B viruso nešiotojais.

Lėtinis hepatitas B – tai ilgiau kaip 6 mėnesius besitęsiantis virusinis hepatitas B, kai kraujo serume nustatomas HBeAg ir / ar HBsAg bei HBV DNR, nuolat ar protarpiais padidėjęs aminotransferazių aktyvumas, o ke-penyse aptinkami uždegimo ir fibrozės histologiniai pokyčiai. Lėtinė HBV infekcija išsivysto 90 proc. naujagimių, 30 proc. vaikų, užsikrėtusių iki 5 metų amžiaus, ir 2–6 proc. suaugusiųjų. Progresuojant lėtinei HBV infek-cijai 15–25 proc. ligonių iškyla pavojus susirgti kepenų ciroze ar hepato-celiuline karcinoma. Apie 60–70 proc. HBV infekcijos nešiotojų ligos eiga būna besimptomė, tačiau tokie ligoniai gali užkrėsti kitus asmenis [1–7].

HBV infekcijos serologiniai žymenys

Ūmaus virusinio hepatito diagnostikai svarbūs klinikiniai požymiai (gelta, kepenų padidėjimas), epidemiologinė anamnezė (galimas kraujo, seksualinis, gleivinių kontaktas su infekuotu asmeniu ar rizikingas elgesys, buvę kraujo ar jo produktų perpylimai ir kt.) bei laboratoriniai biochemi-nių tyrimų pokyčiai (kepenų fermentų ALT, AST, bilirubino padidėjimas), tačiau remiantis šiais rodikliais neįmanoma patvirtinti hepatito sukėlėjo. Ankstyvoje ligos stadijoje, kai vyksta aktyvus viruso dauginimasis, kraujy-je nustatoma HBsAg, HBeAg, didelė DNR koncentracija ir anti-HBc, o pats HBcAg lieka hepatocituose ir į kraują nepatenka [7–8].

Ūmus virusinis hepatitas

Ūmaus VHB diagnozė nustatoma esant būdingam serologinių žyme-nų deriniui. Ūmaus hepatito B serologinių žymenų dinamika pavaizduo-ta 2 pav. Pirmasis HBV infekcijos žymuo – hepatito B paviršiaus antigenas (HBsAg). Šis antigenas aptinkamas pirmiausia po užsikrėtimo praėjus nuo 1 iki 12 sav. (vidutiniškai 30–60 d.). Netrukus atsiranda hepatito B viruso „e“ antigenų (HBeAg). Maždaug tuo pačių metu, kai pasireiškia klinikiniai ūmios ligos požymiai, atsiranda IgM klasės hepatito B šerdinio antigeno (anti-HBc) antikūnų. Pasireiškus klininikiniams ligos simptomams kraujyje padaugėja bilirubino koncentracija bei padidėja kepenų fermentų ALT ir AST aktyvumas. IgM klasės anti-HBc po persirgtos ligos palaipsniui mažėja ir maždaug po 6-7 mėnesių jų nustatyti, dažniausiai, jau būna nebeįmano-

— 4 —


ma. Tuo tarpu IgG klasės (IgG anti-HBc) antikūnai išlieka visam gyvenimui ir vertinami kaip buvusios HBV infekcijos serologinis žymuo (2 pav.).2

HBV infekcijos serologiniai žymenys persirgus ir pasveikus

Ūmaus VHB pasekmės priklauso nuo asmens amžiaus ir imuninės sistemos būklės. Persirgus ūmiu VHB maždaug 90 proc. suaugusiųjų pa-sveiksta savaime, 30–90 proc. nuo HBV infekcijos neskiepytų naujagimių ir mažų vaikų nepasveiksta – jie lieka HBV infekcijos nešiotojais arba jiems išsivysto lėtinis VHB. Pacientų, kurie savaime pasveiksta nuo hepatito B, organizme HBsAg išnyksta po 3–6 mėnesių, dažnai dar prieš nustatant hepatito B paviršiaus antigeno (anti-HBs) antikūnus (2 pav.). Anti-HBs, aptikti po persirgto ūminio hepatito B, rodo, kad pacientas pasveiko ir turi apsauginį imunitetą. Be to, savaime pasveikusių pacientų organizme išnyksta HBeAg ir atsiranda hepatito B „e“ antigeno antikūnų (anti-HBe). Pasveikusių pacientų organizme anti-HBc atikūnai išlieka aptinkami visą gyvenimą.

2 Weinbaum CM, Williams I, Mast EE, et al. Recommendations for identification and public health mana-gement of persons with chronic hepatitis B virus infection. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-8):1-20

2 pav. Ūmaus VHB serologinių ir virusologinių žymenų dinamika2

HBV DNRHBsAgHBeAgBendras anti-HBcIgM anti-HBcAnti-HBeAnti-HBs

Sant

ykin

is d

ydis

kra

ujyj

e (t

itras

)

1000 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52

Simptomai

Savaitės po užsikrėtimo


— 5 —

3 pav. Serologiniai ir virusologiniai HBeAg (+) lėtinės HBV infekcijos žymenys3

HBV DNRHBsAgHBeAgBendras anti-HBcIgM anti-HBc

Titr

as

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36Savaitės po užsikrėtimo Metai

Lėtinio VHB serologiniai žymenys

Lėtinio VHB atveju HBsAg ir IgG anti-HBc antikūnai išlieka visą gyve-nimą, o nukleo rūgšties amplifikacijos metodais polimerazių grandini-nės reakcijos (PGR) pagalba dažniausiai galima aptikti HBV DNR (3 pav.). Ilgiau nei 6 mėn. po ūmaus hepatito aptinkamas HBsAg rodo lėtinę ligos eigą [4].3

Cirkuliuojantis HBeAg paprastai koreliuoja su didesne HBV DNR kon-centracija ir didesniu užkrečiamumu. Kai kuriais lėtinės HBV infekcijos atvejais HBeAg gali išnykti ir, dėl įvykusios serokonversijos, atsirasti anti-HBe. Anksčiau buvo manyta, kad HBV DNR dingsta visais atvejais, kai pasi-rodo anti-HBe, tačiau jautresni HBV DNR hibridizacijos (PGR) tyrimai paro-dė, kad daugiau nei 70 proc. asmenų, kuriems išsivystė anti-HBe, kraujyje išlieka HBV DNR.

Svarbiausi HBV infekcijos serologiniai žymenys ir jų klinikinė reikšmė pateikti 1–3 lentelėse.

3 Weinbaum CM, Williams I, Mast EE, et al. Recommendations for identification and public health mana-gement of persons with chronic hepatitis B virus infection. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-8):1-20

— 6 —


1 lentelė. HBV infekcijos serologiniai žymenys ir jų charakteristika4

Žymuo Definicija Klinikinė reikšmė

HBsAg Hepatito B viruso paviršiaus (s) antigenas

Ūmi ar lėtinė hepatito B infekcija. Anksty-viausias HBV infekcijos žymuo. Hepatito B viruso dauginimosi žymuo. Ilgiau nei 6 mėn. cirkuliuojantis HBsAg rodo lėtinę infekciją.

HBeAg Hepatito B viruso e antigenas

Cirkuliuojantis HBeAg paprastai atsiranda ūmiu infekcijos laikotarpiu, netrukus po to kai atsiranda HBsAg. Jis išnyksta pasveikus, bet išlieka (ne visada) aktyvios lėtinės infek-cijos atveju. Tai aktyvios hepatito B viruso replikacijos ir ypač didelio užkrečiamumo žymuo (infekuotumo žymuo). Dažnai sieja-mas su kepenų pažeidimu ir didele kepenų ląstelių vėžio rizika.

HBV DNR Hepatito B viruso dezoksiribonukleo rūgštis

Tiesioginis hepatito B viruso nustatymas. Kiekybinis tyrimas naudojamas atsako į an-tivirusinį gydymą kontrolei.

Anti-HBs Antikūnai prieš HBsAg Buvusios HBV infekcijos (kartu su anti-HBc), arba povakcininio imuniteto (po skiepijimo hepatito B vakcina) žymuo.

Anti-HBc Antikūnai prieš HBcAg (IgG&IgM)

Buvusios ar esamos HBV infekcijos žymuo.

Anti-HBc IgM IgM klasės antikūnai prieš HBcAg

Pirminio imuninio atsako į HBV infekciją žy-muo. Būdinga ūminei hepatito B viruso in-fekcijai.

Anti-HBe Antikūnai prieš HBeAg Išnykus HBeAg susiformuoja anti-HBe: įvy-kusi hepatito B viruso e Ag serokonversija į anti-HBe.

* Centers for diseases control and prevention. Interpretation of Hepatitis B Serologic Test Re-sults. CDC. 2013.

4 Centers for diseases control and prevention. Interpretation of Hepatitis B Serologic Test Results. CDC. 2013.


— 7 —

2 lentelė. HBV infekcijos serologinių žymenų klinikinė interpretacija (adaptuota pagal 8 literatūros šaltinį)

HBsAg AntiHBcIgM AntiHBcIgG HBe-Ag Anti-HBe Anti-HBs Būklės

+ +++ +++ + – – Ūmus VHB

+ +++ +++ – + – Ūmys VHB, sveikimo periodas

– – + – + + Pasveikimas po VHB

– – + – – + Pasveikimas po VHB

– – – – – + Povakcininis imunitetas

+ – – – +/– – Lėtinė HBV infekcija (HBsAg nešiojimas)

+ + + – + – Lėtinis HBeAg (-) VHB

+ ++ ++ + – – Lėtinis HBeAg (+) VHB

3 lentelė. HBV infekcijos serologinių žymenų interpretacija5

HBV infekcijos žymuo Tyrimo rezultatas Interpretacija

HBsAgAnti-HBcAnti-HBs

NeigiamasNeigiamasNeigiamas

Asmuo kontakto su HBV neturėjo, imlus HBV infekcijai


NeigiamasTeigiamasTeigiamas

Persirgęs virusiniu hepatitu ir turi natūraliai įgytą imunitetą


NeigiamasNeigiamasTeigiamas

Povakcininis imunitetas

5 Centers for diseases control and prevention . Interpretation of Hepatitis B Serologic Test Results. CDC. 2013.

— 8 —


4 pav. Hepatito C virusas ir jo struktūra6

E2

E1

Bilipidinė membrana

(+) RNR

Nukleokapsidė

HBV infekcijos žymuo Tyrimo rezultatas Interpretacija

HBsAgAnti-HBcIgM anti-HBcAnti-HBs

TeigiamasNeigiamasTeigiamasNeigiamas

Ūmi HBV infekcija

HBsAgAnti-HBcIgM anti-HBcAnti-HBs

TeigiamasTeigiamasNeigiamasNeigiamas

Lėtinė HBV infekcija

2. Virusinis hepatitas CSukėlėjas. Virusinio hepatito C infekcijos sukėlėjas – hepatito C viru-

sas (HCV), atrastas 1989 m. ir priskiriamas Flaviviridae šeimos Hepacivirus rūšiai. Tai smulkus 30–50 nm virionas, kurio genomas (vienvija RNR gran-dinė) supakuotas į šerdinio baltymo struktūrą, vadinamą kapside, kurią dengia lipidinė membrana su joje įtvirtintais apvalkalo baltymų E1 ir E2 kompleksais (4 pav.).6

Šiuo metu yra nustatyta 11 HCV genotipų ir apie 100 potipių. Pagrin-diniai HCV genotipai yra nuo 1 iki 6, o 7–11 genotipai pagal nukleotidų seką yra labai panašūs į 6 genotipą.

6 www.virology.wisc.edu

3 lentelės tęsinys


— 9 —

HCV infekcijos klinikinės formos

Virusinio hepatito C inkubacinis laikotarpis – nuo 4 iki 20 savaičių (vi-dutiniškai 7–8 savaitės). Daugumai pacientų (>80 proc.) ūmi HCV infekcijos forma būna besimptomė, apie 20 proc. suserga ūminiu geltiniu hepatitu. Vidutiniškai 70–85 proc. asmenų užsikrėtusių hepatito C virusu savaime ne-pasveiksta, išsivysto lėtinė ligos forma. Kliniškai atskirti ūmų hepatitą C nuo kitos etiologijos ūmių virusinių hepatitų yra neįmanoma7. Užsikrėtus hepa-tito C virusu, 15–45 proc. ligonių pasveiksta savaime per 6 mėnesius [6–10].

Lėtinis hepatitas C – tai hepatito C viruso sukeltas ilgiau nei šešis mė-nesius besitęsiantis kepenų uždegimas, galintis pasireikšti besimptome ligos forma ar nespecifiniais požymiais, nuolatiniu ar persistuojančiu ami-notransferazių aktyvumo padidėjimu, aptinkama hepatito C viruso ribonu-kleo rūgštimi (HCV RNR) kraujo serume, histologiniais kepenų pokyčiais, o ilgai progresuojant ligai polinkiu į kepenų cirozės formavimąsi bei kepenų ląstelių vėžio pasireiškimą.. Lėtinė HCV infekcija kepenyse sukelia uždegi-mą ir kepenų randėjimą (fibrozę), per 20–40 metų liga gali progresuoti į kepenų cirozę. 60–70 proc. užsikrėtusiųjų HCV infekcija ligos simptomų ne-jaučia, tačiau, gali užkrėsti kitus. Nepalankūs veiksniai, nulemiantys lėtinės kepenų ligos progresavimą, yra vyresnis ligonio amžius (40 metų ir dau-giau), vyriška lytis, didelė viruso koncentracija kraujyje, lėtinis alkoholizmas, koinfekcija su hepatito B virusu ir koinfekcija su ŽIV, nutukimas [11].

HCV infekcijos serologiniai žymenys

HCV infekcijos serologinių žymenų dinamika pavaizduota 5 pav.8 Užsikrėtusiems hepatito C virusu (HCV) kraujo serume aptinkami anti-

kūnai prieš HCV (anti-HCV), bei hepatito C viruso ribonukleo rūgštis (HCV RNR). Ūmaus hepatito C atveju kraujo serume nustatomi antikūnai prieš HCV (anti-HCV), padidėjęs kepenų fermentų (ALT, AST) aktyvumas. HCV RNR aptikimas kraujo serume patvirtina aktyvios HCV infekcijos diagnozę. Aptikus tik anti-HCV, negalima pasakyti, ar infekcija yra aktyvi (ūmi ar lė-tinė), ar asmuo yra persirgęs ir pasveikęs po buvusios HCV infekcijos. Taip pat galimi ir seronegatyvūs HCV infekcijos atvejai, kai aktyvios infekcijos atveju anti-HCV neaptinkama: hemodializuojamiems pacientams, po or-ganų ar audinių persodinimo, ŽIV užsikrėtusiems asmenims, kai ŽIV liga

7 European guidelines for the management of hepatities B and C virus infections, 2010. International Juar-nal of STD and AIDS 2010; 669-678

8 www.medscape.com

— 10 —


pažengusi ir CD4<200/mm3. Todėl neigiamas anti-HCV tyrimas neleidžia atmesti galimos aktyvios HCV infekcijos. Antikūnų prieš HCV galima ap-tikti tik inkubacinio periodo pabaigoje, tai yra po 1,5–2 mėnesių po užsi-krėtimo HCV, tačiau HCV RNR kraujo serume galima aptikti jau po 10–14 dienų po užsikrėtimo. Užsikrėtus hepatito C virusu, antikūnai prieš HCV (anti-HCV) išlieka kraujo serume visą gyvenimą, net ir tuo atveju, kai paci-entas pasveiksta savaime ar po antivirusinio gydymo. Todėl, kai pacientas po HCV infekcijos pasveiksta, jo kraujo serume (lieka) aptinkami anti-HCV ir neaptikama HCV RNR. Lėtinio hepatito C (LHC) klinikiniai požymiai ne-specifiniai, dažnai ligonis ilgą laiką nejaučia jokių negalavimų, todėl nusta-čius padidėjusį kepenų fermentų (ALT, AST) aktyvumą, galima įtarti lėtinį hepatitą C. Lėtinė HCV infekcija patvirtinama, jei paciento kraujyje HCV RNR aptinkama ilgiau nei 6 mėnesius [11–14]. HCV infekcijos serologinių žymenų charakteristika pateikta 4 lentelėje.

Imunofermentinės analizės (IFA) metodu neaptikus kraujo serume an-tikūnų prieš hepatito C virusą (anti-HCV) patvirtinama, kad pacientas nėra užsikrėtęs HCV ir daugiau jokių kitų serologinių tyrimų atlikti nereikia. Dėl galimų retų išimčių, tolesnę diferencinę diagnostiką atlieka gydytojas spe-cialistas individualiai. Jei kraujo serume aptikti anti-HCV, diagnozei patiks-

5 pav. HCV infekcijos serologinių žymenų dinamika

Sant

ykin

is d

ydis

kra

ujyj

e (t

itras

)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Dienos po užsikrėtimo

Aktyvi infekcija

HCV RNR

HCV Ag

Anti-HCV


— 11 —

linti, ligoniui reikia atlikti papildomus tyrimus. Tokiu atveju labiausiai tinka – kokybinis ir kiekybinis HCV RNR tyrimas. Kokybinis tyrimas aptinka HCV RNR. Tuo tarpu kiekybinis HCV RNR tyrimas nustato hepatito C viruso kon-centraciją. Šis tyrimas naudojamas sprendžiant dėl antivirusinio gydymo taktikos (trukmės) ir vertinant antivirusinio gydymo efektyvumą. Kraujo serume aptikus abu HCV infekcijos žymenis – anti-HCV ir HCV RNR, patvirti-nama aktyvi (ūmi ar lėtinė) HCV infekcija [13]. HCV infekcijos laboratorinių tyrimų gairės ir rezultatų interpretacija pateikti 5 lentelėje ir 6 pav.

4 lentelė. HCV infekcijos serologinių žymenų charakteristika

Žymuo Apibrėžimas Reikšmė

Anti-HCV Antikūnai prieš hepatito C virusą

Serologinis buvusio ar esamo kontakto su HCV infekcija žymuo (ūmus, lėtinis ar persirgtas hepatitas C).

Anti-HCV IgM IgM klasės antikūnai prieš hepatito C virusą

Nurodo ūmią HCV infekciją (klinikinėje praktikoje šiuo metu nenaudojmas).

HCV Ag Hepatito C antigenas Infekuotumo žymuo.

HCV RNR Viruso ribonukleo rūgštis Tiesioginis hepatito C viruso nustatymas.Aktyvios HCV infekcijos patvirtinimas.

5 lentelė. HCV infekcijos laboratorinių tyrimų algoritmas ir rezultatų interpretacija*

1 tyrimas 2 tyrimas Interpretacija ir tolesni veiksmai

anti-HCV HCV RNR

neigiamas Antikūnai prieš HCV nerasti. Duomenų apie kontaktą su HCV infekcija nėra. Jei įtariama, kad asmuo neseniai turėjo rizi-kingą ekspoziciją, siūloma atlikti HCV RNR tyrimą.

teigiamas neigiamas Rasta antikūnų prieš HCV, bet HCV RNA neigiama. Tai rodo buvusį kontaktą su HCV infekcija(persirgtas VHC). Jokių pa-pildomų tyrimų dėl HCV infekcijos skirti nebereikia.

teigiamas teigiamas Rasta ir antikūnų prieš HCV ir nustatyta HCV RNR. Tai inter-pretuojama kaip aktyvi HCV infekcija.

* Centers for diseases control and prevention. Interpretation of Results of Tests for Hepatitis C Virus (HCV) Infection and Further Actions. CDC. 2013.

— 12 —


Neigiamas

Nerasta

Anti-HCV

Papildomi tyrimai2 Skirti gydymą

Teigiamas/reaktyvus

Rasta

1 Asmenims, kurie galėjo užsikrėsti HCV per paskutinius 6 mėnesius, rekomenduoja-mas HCV RNR arba pakartotinas anti-HCV tyrimai. Imunodeficitinės būklės pacien-tams rekomendipjamas HCV RNR tyrimas.2 Siekiant atskirti buvusią VHC infekciją nuo klaidingai teigiamo ant-HCV tyrimo re-zultato, siūloma testuoti naudojnt kitą anti-HCV nustatymo testą. Pakartotinis HCV RNR tyrimas rekomenduojamas, kai tikėtina, jog asmuo galėjo užsikrėsti HCV per paskutinius 6 mėn. arba turi klinikinių ligos požymių, arba jeigu yra abejonių dėl ap-dorojimo ir tiriamosios medžiagos laikymo salygų.

Šaltinis: Testing for HCV infection: An update guidance for clinicians and laboratorians. CDC. MMWR 2013.

Anti-HCV nerasta

Nėra HCV Aktyvi HCV infekcija

HCV RNR

STOP1

6 pav. HCV infekcijos laboratorinių tyrimų algoritmas

Greitieji HCV infekcijos nustatymo testai

Greitieji, atrankiniai HCV antikūnų tyrimai atliekami paciento apsi-lankymo vietoje, rezultatai nustatomi per 20 minučių. Šie testai išplečia tyrimų galimybes, jie gali būti naudojami tiriant HCV infekcijos paplitimą rizikos grupėse, skubios ir intensyvios pagalbos skyriuose ir kitais atvejai9. Gavus teigiamą HCV infekcijos greitojo testo rezultatą, pacientas turi būti tiriamas toliau, siekiant išsiaiškinti, ar tai aktyvi infekcija ar tai persirgtos HCV infekcijos žymuo10.

9 Centers for diseases control and prevention. Rapid Hepatitis C Testing Among Persons at Increased Risk for Infection – Wisconsin, 2012–2013. CDC. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6314a3.htm

10 Centers for diseases control and prevention. Testing for HCV infection: an update of guidance for clini-cians and laboratorians. MMWR. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6218a5.htm


— 13 —

3. ŽIV infekcijos dinamikaŽmogaus imunodeficito viruso (toliau – ŽIV) liga – patologinis procesas,

sukeliamas vieno iš dviejų retrovirusų (ŽIV-1 arba ŽIV-2), pasireiškiantis laips-nišku imuniteto nykimu, kuris lemia oportunistinių infekcijų, onkologinių ir kitų ligų išsivystymą [15]. Užsikrėtus ŽIV, infekcijos požymiai pasireiškia ne iš karto.

ŽIV infekcija (arba ŽIV liga) turi šias stadijas [15]: Ê inkubacinis laikotarpis, Ê ūmi ŽIV infekcija, Ê lėtinė besimptomė stadija, Ê simptominė ŽIV liga, Ê AIDS (įgytas imuniteto nepakankamumo sindromas).

ŽIV ligos inkubacijos laikotarpis vidutiniškai trunka apie 3 savaites (kartais 3–6 mėn.). Laikotarpis, kol antikūnų prieš ŽIV aptikti nepavyksta, vadinamas inkubacijos, arba „lango“, laikotarpiu. Serokonversija – pasiga-minusių prieš ŽIV antikūnų nustatymas – įvyksta vidutiniškai po trijų sa-vaičių nuo užsikrėtimo. Beveik visiems pacientams serokonversija įvyksta per 6 mėnesius.

Ūmios ŽIV infekcijos simptomai pasireiškia maždaug 50–90 proc. ŽIV užsikrėtusių asmenų, praėjus 2–4 savaitėms po užsikrėtimo ir trunka 1–2 savaites.

Lėtinė besimptomė ŽIV infekcijos stadija vidutiniškai trunka nuo penkerių iki aštuonerių metų po užsikrėtimo.

Simptominė ŽIV infekcija (sin. simptominė ŽIV liga)Intensyvėjant viruso dauginimuisi ir silpnėjant imunitetui, didėja

ląstelinio imuniteto nepakankamumas, todėl pradeda reikštis ŽIV ligos požymiai (uždegimai, grybelių, parazitų, virusų sukeltos ligos, kuriomis esant nepažeistam imunitetui susergama retai). Simptominė ŽIV infekci-ja nustatoma, kai diagnozuojamos šios ligos (arba jų simptomai): burnos pienligė, plaukuotoji burnos leukoplakija, periferinė neuropatija, konstitu-ciniai simptomai (karščiavimas arba viduriavimas, trunkantis ilgiau nei vie-ną mėnesį), besikartojanti juosiančioji pūslelinė, bėrimai ir kitos. ŽIV ligos simptomai atsiranda pasibaigus besimptomiam laikotarpiui.

AIDS stadija (įgytas imuniteto nepakankamumo sindromas)Užsikrėtęs ŽIV žmogus iš karto nesuserga AIDS. Paprastai AIDS su-

serga po gana ilgo laikotarpio – vidutiniškai 5–10 metų. AIDS yra sindro-

— 14 —


mas – ligos požymių ar ligų kompleksas. Paskutinė ŽIV ligos stadija – AIDS pasireiškia oportunistinėmis infekcijomis, navikais ir kitomis ligomis. Lai-kotarpis nuo didelio imuniteto nusilpimo (imunosupresijos) iki susirgimo AIDS indikacine liga vidutiniškai trunka 12–18 mėnesių, jei pacientui ne-taikomas ŽIV ligos antiretrovirusinis gydymas.

ŽIV infekcijos žymenys

Kadangi ŽIV infekcijos klinikiniai simptomai gali pasireikšti praėjus keleriems metams po užsikrėtimo ir jie nėra būdingi tik šiai ligai, ŽIV li-gos klinikinė diagnozė paremta infekciją patvirtinančiais laboratoriniais tyrimais. Užsikrėtus ŽIV pirmiausia galima nustatyti ŽIV RNR (6 pav.). Šį žy-menį, praėjus maždaug 11 dienų nuo užsikrėtimo, galima nustatyti šiuo-laikiniais molekuliniais metodais (PGR). Antrasis laboratoriniais tyrimais nustatomas žymuo – ŽIV p24 antigenas, kurį galima aptikti nuo 16 dienos po užsikrėtimo. Maždaug nuo 22 dienos po užsikrėtimo galima aptikti ŽIV antikūnus (7 pav.).11

Tarptautinės rekomendacijos numato, kad ŽIV infekcijos faktas turėtų būti nustatomas remiantis 2 ar daugiau skirtingų tyrimų rezultatų. ŽIV infek-cijos diagnostikai naudojami atrankiniai ir patvirtinamieji ŽIV tyrimų duo-menys. Galimi atrankiniai laboratoriniai ir atrankiniai greitieji tyrimai dėl ŽIV.

11 http://www.cdc.gov/hiv/pdf/HIVtestingAlgorithmRecommendation

7 pav. Ūmios ŽIV infekcijos žymenys11

Sant

ikin

is d

ydis

kra

ujyj

e (t

itras

)

0 20 30 40 50 60 70 80 90 100Dienos

ŽIV RNR (plazmoje)

ŽIV p24 antigenas

ŽIV antikūnai

11 16 22

10

Užsikėtimo momentas


— 15 —

8 pav. Specifinių ŽIV infekcijos žymenų nustatymo laikas naudojant įvairius testus

0 20 30 40 50 60 70Dienos po užsikrėtimo

ŽIV RNR (plazmoje)

ŽIV p24 Ag

ŽIV combi (4-os gen ŽIV EIA)

3-os gen anti-ŽIV EIA



10

Atlikus ŽIV antikūnų tyrimą ir gavus teigiamą rezultatą, ėminys siunčiamas ŽIV laboratorinei diagnozei patvirtinti vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu12.

Atrankiniai laboratoriniai tyrimai dėl ŽIV – pirminiai ir pakartoti-niai ŽIV antikūnų tyrimai, kurie nenustato galutinės ŽIV nešiojimo ir ŽIV ligos diagnozės [16].

Atrankiniai greitieji tyrimai dėl ŽIV – atrankiniai tyrimai, kuriems atlikti ir įvertinti nereikalinga laboratorinė įranga [16].

Patvirtinamieji laboratoriniai tyrimai dėl ŽIV – ŽIV antikūnų ir viru-sologiniai tyrimai, kurie patvirtina ŽIV nešiojimo diagnozę ir nustato viruso tipą [16].

Nuo testų rūšies priklauso ŽIV nustatymo laikotarpiai (8 pav.)ŽIV infekcijos „lango“ laikotarpiu ŽIV antikūnų nustatyti dar nepavyks-

ta (nes jų labai mažai). Pastaruoju laikotarpiu asmuo labai užkrečiamas. Pakartotinis ŽIV tyrimas turėtų būti atliekamas po 3–6 savaičių, nes per

12 Dėl Lytiškai plintančių infekcijų, ŽIV nešiojimo ir ŽIV ligos epidemiologinės priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo. LR 2003 m. vasario 25 d. sveikatos apsaugos ministro įsakymas Nr. V-117.

— 16 —


šį laikotarpį infekuoto asmens organizme pasigamina tiek antikūnų, kad juos galima nustatyti imunofermentinės analizės (IFA) laboratoriniais tyri-mais (ELISA – angl. enzyme-linked immunosorbent assay), kurie patvirtina-mi specifiškesniu (patvirtinamuojui) Western blot (WB) tyrimu. Plačiausiai naudojamais serologiniais tyrimais ŽIV antikūnus galima aptikti maždaug nuo 22 dienos po užsikrėtimo. Ketvirtosios kartos ŽIV testais galima aptikti ne tik ŽIV antikūnus, bet ir p24 antigenus, kurie padeda nustatyti ŽIV infek-ciją dar prieš serokonversiją, (nuo 16 d. po užsikrėtimo). Ūmios ŽIV infekci-jos atveju įprastinio tyrimo (atrankinio ŽIV antikūnų tyrimo) rezultatai gali būti neaiškūs, todėl diagnozei nustatyti gali prireikti atlikti virusologinius tyrimus. Iš jų dažniausiai atliekami molekuliniai polimerazės grandininės reakcijos tyrimai (PGR), kuriais kokybiškai ir kiekybiškai nustatomas ŽIV RNR. Taikant šiuos metodus, ŽIV infekciją galima nustatyti anksčiausiai – maždaug po 11 dienos po užsikrėtimo [17].

Lietuvoje ŽIV ligos diagnozė patvirtinama vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr.V-384. Šis įsakymas numato, kad:I. ŽIV liga suaugusiesiems ir vyresniems nei 18 mėnesių vaikams patvir-

tinama, kai atitinka vieną iš šių kriterijų:1. teigiamas ŽIV antikūnų tyrimo rezultatas arba teigiamas kombi-

nuoto (ŽIV antikūnų ir ŽIV antigeno) tyrimo rezultatas, patvirtin-tas specifiškesniu antikūnų tyrimu – imunoblotu;

2. teigiamas dviejų ŽIV antikūnų tyrimų, atliktų imunofermentinės analizės (IFA) būdu, rezultatas, patvirtintas dar vienu IFA tyrimu;

3. teigiami dviejų skirtingų ėminių rezultatai, gauti vienu iš šių ty-rimo metodų: ŽIV nukleorūgšties nustatymo (ŽIV RNR, ŽIV DNR, ŽIV genotipas) arba ŽIV p24 antigeno aptikimo, patvirtinus neu-tralizacijos metodu, arba ŽIV išskyrimo (viruso kultūra).

II. ŽIV liga jaunesniems nei 18 mėnesių amžiaus vaikams patvirtinama gavus 2 teigiamus atskirų ėminių rezultatus (ne virkštelės kraujo) ti-riant vienu iš trijų tyrimo metodų:1. ŽIV išskyrimo (viruso kultūra); 2. ŽIV nukleorūgšties nustatymo (ŽIV RNR, ŽIV DNR, ŽIV genotipas); 3. ŽIV p24 antigeno aptikimo, patvirtinto neutralizacijos metodu,

vyresniam nei 1 mėnesio vaikui.


— 17 —

Greitieji ŽIV tyrimai

Greitieji (angl. point-of-care) ŽIV tyrimai daugelyje pasaulio šalių sė-kmingai pradėti atlikti ŽIV infekcijos patikrai, ypač pirminės sveikatos prie-žiūros centruose. Šie tyrimai nesudėtingi, patikimi ir nereikalauja didelių įgūdžių ar darbo laboratorijoje patirties, o atliekant naujos kartos greituo-sius testus naudojamas ŽIV antikūnų ir p24 antigeno derinys. Greitųjų tes-tų jautrumas svyruoja nuo 99,3 iki 100 proc., o specifiškumas – nuo 99,7 iki 100 proc., tai priklauso nuo tiriamos biologinės medžiagos13. Atlikus greitą ŽIV testą ir gavus teigiamą rezultatą, privaloma pacientą tirti pakartotinai siekiant patvirtinti ar atmesti infekciją [16–17].

Greituosius ŽIV tyrimus ŽIV infekcijai nustatyti įprasta atlikti profesi-nio pavojaus atveju, pvz., įsidūrus adata ar įsipjovus chirurginiu peiliu ope-racinėje, kai reikia sužinoti, ar pacientas nėra užsikrėtęs ŽIV, kad galima būtų taikyti profilaktikos priemones susižeidusiems medicinos darbuoto-jams. Taip pat greitieji tyrimai gali būti labai naudingi gimdymo paslaugas teikiančioms įstaigoms, jei ŽIV tyrimai prenataliniu laikotarpiu neatlikti. Šioms užsikrėtusioms ŽIV moterims, kurioms netaikyta reikiama ŽIV ligos gydymo profilaktika, sąrėmių metu galima skirti vaistus nuo ŽIV siekiant apsaugoti naujagimį nuo užsikrėtimo gimdymo metu. Trečia grupė – dide-lį pavojų užsikrėsti patiriantys asmenys, patenkantys į ligoninės skubiosios pagalbos skyrių, kai įtariama, bet nežinoma, ar jie yra užsikrėtę, o tolesnė šių pacientų priežiūra ir gydymas labai priklauso nuo galimos ŽIV infekci-jos. Ketvirtoji grupė – lytiškai plintančiomis infekcijomis sergantys paci-entai bei didelės rizikos grupių asmenys (pvz., žemo slenksčio paslaugų kabinetų klientai ir jų partneriai). Greitieji tyrimai netinka naujagimių ŽIV diagnostikai [18–19].

Literatūros sąrašas1. World Health Organization. Hepatitis B. 2002. Available from: http://

www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsrlyo20022/en/index2.html

2. The influence of hepatitis B virus genotype and subgenotype on the natural history of chronic hepatitis B. Hepatology International. Jun 2009, 3 (2) 334. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar-ticles/PMC2716762/

13 www.cdc.gov/hiv/pdf/testingHIValgorithmQuickRef.pdf

— 18 —


3. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis B. Epidemiolo-gy and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 2012. Available from: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hepb.html

4. Centers for diseases control and prevention . Interpretation of Hepati-tis B Serologic Test Results.CDC. 2013. http://www.cdc.gov/hepatitis/HBV/PDFs/SerologicChartv8.pdf

5. Užkrečiamųjų ligų epidemiologijos pagrindai. A. Mickienė, D. Vėlyvy-tė, K. Žagminas, M. V. Bareišienė, A., Laiškonis, E. Pukenytė. Universite-to vadovėlis. LSMU Leidybos namai, 2012.

6. Center for Disease Control and Prevention. Viral hepatitis. Available from: http://www.cdc.gov/hepatitis/

7. European guidelines for the management of hepatities B and C virus infections, 2010. International Juarnal of STD and AIDS 2010; 669-678.

8. Ambrozaitis A. Infekcinių ligų vadovas. Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2010.

9. Hepatito C viruso sandara ir gyvavimo ciklas. Liakina. V. Medicinos te-orija ir praktika. 2007, t. 13, Nr. 4, p. 447–453. http://www.mtp.lt/files/MEDICINA-2007-4-447-453.pdf

10. World Health Organization. Hepatitis C Fact sheet N°164. July 2012. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en

11. Massard J., Ratziu V., Thabut D., Moussalli J., Lebray P., Benhamou Y., Poynard T. Natural history and predictors of disease severity in chronic hepatitis C. J. Hepatol 2006, 44:S19-S24. Available from: http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278%2805%2900731-2/fulltext

12. Centers for diseases control and prevention. Guidelines for laborato-ry testing and result reporting of antibody to hepatitis C virus. CDC 2003. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5203a1.htm

13. Centers for diseases control and prevention. Testing for HCV Infection: An Update of Guidance for Clinicians and Laboratorians. MMWR. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6218a5.htm

14. Centers for diseases control and prevention. Interpretation of Results of Tests for Hepatitis C Virus (HCV) Infection and Further Actions. CDC. 2013. http://www.cdc.gov/hepatitis/HCV/PDFs/hcv_graph.pdf

15. Dėl žmogaus imunodeficito viruso ligos diagnostikos ir gydymo, kom-pensuojamo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, tvarkos aprašo patvirtinimo. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos


— 19 —

ministro 2010 m. gegužės 3 d. įsakymas Nr. V-384. Valstybės žinios. 2010, Nr. 54-2661, Nr. 96-5001, Nr. 138-7084; 2012, Nr. 27-1227.

16. Dėl tyrimų dėl žmogaus imunodeficito viruso infekcijos tvarkos apra-šo patvirtinto. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. lapkričio 16 d. įsakymas Nr. V-991.

17. Centers for diseases control and prevention. Laboratory Testing for the Diagnosis of HIV Infection: Updated Recommendations. CDC. 2014. http://www.cdc.gov/hiv/pdf/HIVtestingAlgorithmRecommen-dation-Final.pdf

18. World Health Organisation. Prevention of HIV transmission from HIV-infected mother to their infants. Optimizing clinical management and effective interventions towards eliminating new pediatric HIV infections. Clinical protocol for the WHO European region (2012 revi-sion). WHO, 2013.

19. European Centre for Disease Prevention and Control. HIV testing: in-creasing uptake and effectiveness in the European Union. ECDC, 2010.

20. Dėl Lytiškai plintančių infekcijų, ŽIV nešiojimo ir ŽIV ligos epidemio-loginės priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. vasario 25 d. įsakymas Nr. V-117. Valstybės žinios. 2003, Nr. 27-1105; 2011, Nr. 79-3880; 2012, Nr. 74-3861.

21. Dėl poekspozicinės žmogaus imunodeficito viruso profilaktikos sky-rimo aprašo patvirtinimo. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. gruodžio 1 d. Nr. V-853 įsakymas. Valstybės žinios. 2004, Nr. 179-6634; 2009, Nr. 120-5169.

22. Dėl žmogaus imunodeficito viruso perdavimo iš motinos vaikui pro-filaktikos tvarkos aprašo patvirtinimo. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. gegužės 4 d. įsakymas Nr. V- 439. Valstybės žinios. 2011, Nr. 57-2723; 2011-05-12, Nr. 57-2723.

— 20 —

TurinysĮvadas ...................................................................................................................................1

1. Virusinis hepatitas B ...............................................................................................1Virusinio hepatito B klinikinės formos ...........................................................2HBV infekcijos serologiniai žymenys ...............................................................3Ūmus virusinis hepatitas .....................................................................................3VHB serologiniai žymenys persirgus ir pasveikus ......................................4Lėtinio VHB serologiniai žymenys .....................................................................5

2. Virusinis hepatitas C ..............................................................................................8HCV infekcijos klinikinės formos .......................................................................9HCV infekcijos serologiniai žymenys ...............................................................9Greitieji HCV infekcijos nustatymo testai ................................................... 12

3. ŽIV infekcijos dinamika ...................................................................................... 13ŽIV infekcijos žymenys ....................................................................................... 14Greitieji ŽIV tyrimai ............................................................................................. 17

Literatūros sąrašas ........................................................................................................ 17


ISBN 978-609-454-154-4

© Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras, 2014© UAB „Vitae Litera“, 2014

Recenzentė:

Doc.dr. Ligita JančorienėLietuvos infektologų draugijos narėTarptautinės kepenų ligų studijų asociacijos narė

Redaktorė:

gyd. Irma ČaplinskienėTarptautinės AIDS draugijos narėLietuvos dermatovenerologų draugijos narė

2014-10-17. Tiražas 500 egz.Leido ir spausdino UAB „ Vitae Litera“, Savanorių pr. 137, LT-44146 Kaunas.


Rekomendacijos parengtos įgyvendinant projektą „Užkrečiamųjų ligų valdymo sistemos Lietuvoje stiprinimas“ (VP1-4.3-VRM-02-V-05-009).

Projekto vykdytojas – Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras.

ir Živ infekcijos serologinių žymenų interpretacijų ... - vh ir ziv serolog... · — 1 —...

Documents