irc sx uremico (2)

HOJA FRONTAL

HOSPITAL: DR. BERNARDO PEA

NOMBRE DEL PACIENTE: OMAR FRANCISCO BUSTAMANTE APARICIO

EDAD: 18 AOS SEXO: MASCULINO

ESTADO CIVIL: UNION LIBRE

OCUPACION: CAMPESINO

LUGAR DE ORIGEN: TEXALPAN DE ARRIBA

LUGAR DE RESIDENCIA: TEXALPAN DE ARRIBA

FECHA DE INGRESO: 28/01/15 SERVICIO: U.A

N DE EXPEDIENTE: # 9158/15 CAMA:

DX. DE INGRESO: INSUFICIENCIA RENAL/ SX ANEMICO

PLAN: HOSPITALIZACION

DX. DE EGRESO:

FECHA DE EGRESO:

MEDICO TRATANTE

VALORACION INICIAL DE TRIAGEFECHA: 28/01/15 HORA DE LLEGADA: 09:55 PROCEDENCIA: TEXALPAN DE ARRIBANOMBRE: OMAR FRANCISCO BUSTAMANTE APARICIO EDAD: 18 AOS HORA DE ATENCION: 10:30SIGNOS VITALES: T/A 160/80, FC 80X, FR 18X, TEMP 37, TALLA 1.64CM, PESO 62.500 Kg.NOTA: PALIDEZ ACENTUADA DE TEGUMENTOSENFERMERA: JUANA MELCHIMEDICO: DRA. BLANCA

NOTA DE EVOLUCION

Se trata de masculino de 18 aos, referido del centro de salud de esta ciudad, con DX. De INSUFICIENCIA RENAL EN ESTUDIO/ ANEMIA SECUNDARIA A NEFROPATIA.P.A. Inicia hace un mes con dolor leve a nivel de fosas renales, hace una semana con astenia, adinamia, palidez, ayer inicia con datos de sangrado manifestado con epistaxis en dos ocasiones y gingivorragia por lo que acude al Centro de Salud, le indica estudios de laboratorio y lo refiere.28/01/1510:30 Hrs

A.P.N.P. Originario y residente de texalpan de arriba, nsc bajo, unin libre, secundaria incompleta, campesino, catlico, alcoholismo ocasional, tabaquismo negado, exposicin crnica al humo de lea.A.P.P. Niega alrgicos, cirugas, traumticos, luticos, fimicos, transfuncionales.Estudios de laboratorio del 26/01/15 que reporta Hb 5.6, Urea 198, Creatinina 17.IDX. Insuficiencia Renal en estudio/Anemia secundaria a NefropataPlan: HemotransfusinInterconsulta: M.I.DX: Reservado a evolucin.

Dra. Blanca

INDICACIONES MEDICAS28/01/15 10:40 AHNO SVT Y CGE VIGILAR DATOS DE SANGRADO SOL. FISIOLOGICA 500 ML PVP RANITIDINA 50 MG I.V. C/12 HRS FUROSEMIDE 40 MG I.V C /8 HRS SOLICITAR BHC, VIH, QS, PFH CRUCE DE 3 PAQUETES GLOBULAR HEMOTRANSFUNDIR 2 PAQ. GLOBULAR P/3 HRS C/8 HRS CAPTOPRIL 25 MG V.O C/8 HRS INTERCONSULTA M.I

Dra. Blanca

28/01/1514:00T/A 160/90

NOTA DE EVOLUCION

Masculino de 18 aos de edad, ingresa por una semana de evolucion, Sx Anemico, Sx Uremico, creatinine 16.5, urea 210, BUN 98, sodio 138, potasio 6.2, cloro 112.6, Fosfuro 7.4, Calcio 6.5, Hb 5.8, USG riones 81x65x36 y 62x33x31 mm.Amerita terapia sustitutiva de dilisis peritoneal, se realiza referencia a tercer nivel.

Dra. Amoros

28/01/1518:00

INDICACIONES MEDICAS

SOL. FISIOLOGICA 250 ML P/24 HRS + 6 AMP BICARSOL MCB SALBUTAMOL + SOL FISIOLOGICA 3 ML C/6 HRS GLUCONAGTO DE CALCIO 1 GR I.V C/8HRS GASA ENVIO A TERCER NIVEL TUMS 1 TAB C/8 HRS 10 AMPULAS DE BICARSOL D.U

Dr. Daniel Barrera

29/01/15

NOTA EVOLUCION

Masculino 18 aos. Dx ya comentado.Se ha mantenido asintomtico. Estudios de laboratorio de control: BHC, Hb 6.9. Paq. Globular # 168. K 5.8, Na 144, Glucosa 85, Creatinina 17, Urea 229. Familiares no aceptaron traslado ayer, hoy nuevamente se insiste y aceptaron, se realiza de nuevo trmite. Paciente grave

Dr. Barrera

INDICACIONES MEDICAS29/01/158:00 hrs

AHNO SVT Y CGE VIGILAR DATOS DE SANGRADO SOL FISIOLOGICA 250 ML P/24 HRS + 6 AMP BICARSOL MNB SALBUTAMOL + SOL SALINA 0.9% 3 ML P/6 HRS GLUCONATO DE CALCIO 1 GR I.V C/8 HRS TUMS 1 TAB C/8 HRS RANITIDINA 50 MG I.V C/12 HRS FUROSEMIDE 40 MG I.V C/8 HRS VIGENTE ENVIO A TERCER NIVEL

Dr. Barrera

29/01/15

INDICACIONES MEDICAS

DIETA BLANDA PARA NEFROPATA SOL SALINA 0.9% 1000 ML + 6 AMP BICARSOL P/24 HRS SOLICITAR BHC, QS, EGO, TP, TPT REFERENCIA VIGENTE

Dr. Barrera

NOTA DE EVOLUCION30/01/15

Masculino de 18 aos.Dx: IRCAun pendiente referencia a tercer nivel.Estudios de laboratorio de control, Hb 6.9, paquete globular 168, leu 6.3, creat 17.9, Na 154, K 5.8, cloro 114, Potasio 7.8, calcio 7.1.Se encuentra asintomtico, requiere inicio de terapia sustitutiva de la funcin renal, se insiste en la referencia.

Dr. Espinoza Dr. Barrera

30/01/15

INDICACIONES MEDICAS M.I

DIETA BLANDA PARA NEFROPATA SOL SALINA 0.9% 1000ML + 6 AMP BICARSOL P/24 HRS MNB SALBUTAMOL 0.5 ML + SOL SALINA 0.9% 3 ML P/6 HRS GLUCONATO DE CALCIO 1 GR I.V C/8 HRS TUMS 1 TAB C/8 HRS RANITIDINA 50 MG I.V C/12 HRS FUROSEMIDE 40 MG I.V C/8 HRS SVT Y CGE VIGILAR DATOS DE SANGRADO PENDIENTE RESULTADOS DE LABORATORIO ENVIO A TERCER NIVEL TRANSFUNDIR 1 PAQUETE GLOBULAR P/3 HRS Dr. Barrera

HOJA DE REFERENCIA1.-DATOS DEL PACIENTENOMBRE: Omar Francisco Bustamante Aparicio DOMICILIO: Conocido s/n.LOCALIDAD: Texalpan de Arriba MUNICIPIO: San Andrs Tuxtla, Veracruz2.-DATOS DE LA UNIDAD QUE REFIERENOMBRE: Hospital General Dr. Bernardo Pea DOMICILIO: SERVICIO: Urgencias Adulto3.-DATOS DE LA UNIDAD A LA QUE SE REFIERENOMBRE: DOMICILIO:SERVICIO AL QUE ENVIA: Urgencias / Nefrologa4.-DATOS DE LA REFERENCIAFECHA: 28/01/15MOTIVO DE LA REFERENCIA (RESUMEN CLINICO DEL PADECIMIENTO)

Se trata de masculino de 18 aos de edad, el cual niega antecedentes de importancia para su padecimiento actual.Inicia su padecimiento hace 1 semana con malestar general, astenia, adinamia, palidez de tegumentos e intolerancia a la V.O, motivo por lo que acude con facultativos y es referido a esta unidad.Actualmente encuentro a paciente conciente, orientado, con palidez de tegumento importante, facies renales, cardiopulmonar sin alarma, abdomen asignologico, extremidades integras sin edema.Laboratorios: Creatinina 16.5. Urea 210, BUN 98.2, Na 138, K 6.2, P 7.5, Hb 5.8, PLT 184, VIH negativo, USG con riones de 31x65x36 y 62x33x31.El paciente aun con volumen urinario de 150 cc, en turno se indico transfusin de paquete globular por Sx anmico y se iniciaron medidad antihiperkalemicas, se realiza referencia para inicio de tratamiento sustitutivo.

SIGNOS VITALES

TENSION ARTERIALTEMPERATURAFRECUENCIA RESPIRATORIAFRECUENCIA CARDIACASOMATOMETRIA

120/8036.7C1680

IMPRESIN DIAGNOSTICA:INSUFICIENCIA RENAL CRONICA/ ETIOLOGIA NO DETERMINADA + SX UREMICO/ SX ANEMICO

Dr. Daniel Barrera Dr. Torres Agudn DIRECTOR MEDICO

ALTA VOLUNTARIA

FECHA: 30/01/15 HORA: 12:30 de la alta voluntaria:Por medio del presente me responsabilizo de la alta voluntaria de m: Hijo de nombre: Omar Francisco Bustamante Aparicio de edad: 18 aos, quien se encuentra internado en la cama 26 del piso Medicina Interna de este Hospital.Al solicitar en Alta Voluntaria, quedo debidamente enterado de los riesgos a que queda expuesto mi familiar, por lo que, en conocimiento de estos riesgos, libero de toda responsabilidad al Hospital, al personal mdico, y dems personal, as como a los servicios de Salud de Veracruz.MOTIVO: Dice que est cansado de esperar referencia y menciona que trasladara a su paciente por sus medios y de manera personal a una unidad de salud.RECOMENDACIONES MEDICAS: Se le informo que el ameritaba tratamiento en Hospital de Tercer Nivel, para Dilisis Peritoneal.

FIRMA DEL FAMILIAR O RESPONSABLE:Francisco Bustamante Ambros

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO: Dr. Daniel Barrera 7126511.

HOJA DE ENFERMERIA DE URGENCIAS ADULTOFECHA DE INGRESONOMBRE: Omar Francisco Bustamante Aparicio

FECHA: 28/01/15EDAD: 18SEXO: MSERVICIO: MED. INTCAMA: UA-4

HORA: 10:55ALERGIAS: NegadosGRUPO Y RH: O +PESO: 62 kgTALLA: 1.66CM

FECHA ACTUAL:DIAGNOSTICO: I.R.CSEGURO POPULAR:3007558783

DIAS DE ESTANCIA:MEDICO TRATANTE: Dr. BarreraN EXP: 9158/15

SIGNOS VITALES

TURNO MATUTINOTURNO VESPERTINOTURNO NOCTURNO

HORARIO10:0012:0013:00HORARIO14:0016:00HORARIO

T/A160/80160/90160/90T/A160/90160/90T/A

F/C807880F/C8080F/C

F/R1620F/R22F/R

TEMP36.637TEMP3737TEMP

CONTROL DE LIQUIDOS


INGRESOS:INGRESOS:INGRESOS:

SOLUCIONES50 mlSOLUCIONESSOLUCIONES

NUTRICIONNUTRICIONNUTRICION

MEDICAMENTOS10 mlMEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

TRANSFUSION50 mlTRANSFUSIONTRANSFUSION

EGRESOSEGRESOSEGRESOS

DIURESIS200 mlDIURESISDIURESIS

EVACUACION-------EVACUACIONEVACUACION

DRENAJEDRENAJEDRENAJE

SANGRADOSANGRADOSANGRADO

INGRESOEGRESOBPINGRESOEGRESOBPINGRESOEGRESOBP

100 ml150 ml

HABITUS EXTERIOR

ASPECTOSMATUTINOVESPERTINONOCTURNO

EDO. DE CONCIENCIAAlertaAlerta

FACIESAngustia

CARAC DE LA PIELPalidezPalidez

ACTITUD COOPERADORASiSi

EDO. EMOCIONALAnsiososAnsioso

MOVILIDADSiSi

SUEO--------

ESCALA DEL DOLORMVNRIESGO DE CAIDASMVNRIESGO DE UPPMVNESCALA DE COMA DE GLASGOWMVN

0-16-70-11VERDEVERDERESP. OCULAR44

2-38-9AMARILLOAMARILLORESP. MOTORA66

4-510ROJOROJORESP. VERBAL55

TOTAL15

Hemotransfusin 13:20 p/3hrs # 058 Gpo y RH O+

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA T.MINTERVENCIONES DE ENFERMERIANOTAS DE ENFERMERIA

Aumento de la retencin de liquidos isotnicos, compromiso de los mecanismos regulares.-Terapia endovenosa-Toma de estudios de laboratorio-Ministracin de medicamentosUsuario con palidez tegumentaria,mucosa ictrica,abdomen blando depresible,miembros inferiores integros-

Resultado de enfermera:

Evaluacin:Delicado Queda paciente conciente, ictrico, en mal estado general, pble I.R.C, grave con hemotransfusion.

Enfra: Blanca Delgado/Gabriela

DIAGNOSTICO DE ENFEMERIA T.VINTERVENCIONES DE ENFERMERIANOTA DE ENFERMERIA

Alteracin de la eliminacin urinaria relacionado con los efectos de la enfermedad y la necesidad de dilisis.Toma de signos vitalesAnexo de solucionMinistracin de medicamentosVigilancia de hemotransfusion

Evaluacin:16:50 paciente pasa a sala general por necesidad del servicio.Enfra: Rocio/Juana Pot

HOJA DE ENFERMERIA SALA GENERALFECHA DE INGRESONOMBRE: Omar Francisco Bustamante Aparicio

FECHA: 28/01/15EDAD:18SEXO:MSERVICIO: M.ICAMA: M.I 26

HORA: 19:00ALERGIAS: NegadosGPO Y RH: O+PESO: 62kgTALLA: 1.66 mts

FECHA ACTUAL:DIAGNOSTICO: I.R.CSEGURO POPULAR:3007558783

DIAS DE ESTANCIA:MEDICO TRATANTE: Dr. BarreraN EXP: 9158/15

SIGNOS VITALES


HORARIOHORARIO19:00HORARIO21:002:006:00

T/AT/A140/90T/A140/90130/90130/90

F/CF/C83 xF/C80x80x80x

F/RF/R24xF/R21x18x18x

TEMPTEMP37.8cTEMP37.41c37c37c

CONTROL DE LIQUIDOS



SOLUCIONESSOLUCIONESSOLUCIONES160 ml

NUTRICIONNUTRICIONNUTRICION------

MEDICAMENTOSMEDICAMENTOSMEDICAMENTOS60 ml

TRANSFUSIONTRANSFUSIONTRANSFUSION------


DIURESISDIURESISDIURESIS200 ml

EVACUACIONEVACUACIONEVACUACION------

DRENAJEDRENAJEDRENAJE------

SANGRADOSANGRADOSANGRADO------


22020020

HABITUS EXTERIOR



FACIESAngustiaAngustia


ACTITUD COOPERADORASiSi

EDO. EMOCIONALPreocupadoDeprimido

MOVILIDADSi

SUEONo


0-16-700VERDEVERDERESP. OCULAR44



TOTAL1515

24:0 hrs Se transfunde segundo paquete globular. 03:00 Termina paq. Globular.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA T.VINTERVENCIONES DE ENFERMERIANOTAS DE ENFERMERIA

Alteracion de la eliminacin urinaria relacionado con los efectos de la enfermedad y la necesidad de dilisis.-TSV y CGE-Ministracin de medicamentos19:00 ingresa usuario masculino en mal estado general, delicado con palidez de tegumentos, buena mecnica respiratoria, abdomen blando, adinmico, hipoactivo, extremidades con leve edema.

RESULTADOS DE ENFERMERIAEVALUACION: Queda paciente pendiente envio a tercer nivel.Tratamiento completo.Enfra. Lidia Ferman

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA T.NINTERVENCIONES DE ENFERMERIANOTAS DE ENFERMERIA

Ansiedad relacionada al padecimiento actual.-Anexo de solucin-Orientacin de UPP y Prevencin de cadas-MNB C/6hrs-Pendiente envioqueda disponible paquete globular #061 O+.

RESULTADOS DE ENFERMERIA

Brinda apoyo psicologico EVALUACION: Pasa al siguiente turno en unidad. Pendiente envio a 3 nivel.Enfra. Rosa Mayoral

HOJA FRONTAL

HOSPITAL: DR. BERNARDO PEA

NOMBRE DEL PACIENTE: OMAR FRANCISCO BUSTAMANTE APARICIO

EDAD: 18 AOS SEXO: MASCULINO

ESTADO CIVIL: UNION LIBRE

OCUPACION: CAMPESINO

LUGAR DE ORIGEN: TEXALPAN DE ARRIBA

LUGAR DE RESIDENCIA: TEXALPAN DE ARRIBA

FECHA DE INGRESO: 20/04/15 SERVICIO: U.A

N DE EXPEDIENTE: # 9158/15 CAMA:

DX. DE INGRESO: I.R.C + ANEMIA SECUNDARIA+ SX UREMICO+ DOLOR ABDOMINAL ETIOLOGIA A DETERMINAR

CONSULTAS REALIZADAS: M.I

PLAN: HOSPITALIZACION

DX. DE EGRESO: I.R.C/ SX UREMICO/ DOLOR ABDOMINAL EN TX

FECHA DE EGRESO: 21/04/15

MEDICO TRATANTE: Dra. Belli

NOTA DE EVOLUCION

Ingresa paciente adulto, conocido del servicio por I.R.C, al momento con dolor abdominal, abdomen blando, con peristalsis presente, vomito con contenido gstrico.20/04/1519:30 hrsT/A 160/100

APF: Consciente, palidez tegumentaria, cardiorespiratorios ventilados, regularmente hidratado, abdomen con peristalsis timpnico.Dx: I.R.C/ SX UREMICO/ANEMIA SECUNDARRIA : DOLOR ABDOMINAL DE ETIOLOGIA A DETERMINAR : HTAPLAN: Se Hospitaliza / Valoracin por M.I Dr. Valecia

INDICACIONES

AHNO SVT Y CGE Sol.Fisiologica 1000 ml p/8hrs Estudios de laboratorio: Bh, Gpo y RH, Qs, EGO Nifedipino sublingual. Ranitidina 50 mg i.v c/8hrs Ketorolaco 30 mg i.v c/8hrs Valoracin por M.I Delicado Dr. Valencia

NOTA DE EVOLUCION20/04/1520:40hrsT/A 170/100112x22x38.9c

Se trata de paciente masculino de 18 aos de edad, el cual refiere asintomtico, inicia el dia de hoy con dolor abdominal con colico, asi como vomito en dos ocasiones, adinamia, astenia, motivo de consulta.EF: Paciente con marcada palidez de tegumentos, normocefalo, cara simtrica, cavidad oral semihidratada, campos pulmonares con buena ventilacin, abdomen blando depresible sin megalias, peristalsis presente, extremidades con edema.Aun con en espera de resultados de laboratorio.

Dra. Bellamira

INDICACIONES

AHNO SVT Y CGE Semifolwer Sol. Fisiologica 250 ml p/24hrs Ranitidina 50 mg i.v c/12hrs Furosemide 40 mg i.v c/8hrs GASA Pasa a piso a cargo de M.I Paracetamol 1 gr i.v c/6hrs Nifedipino 30 mg v.o c/12hrs Losartan tab. 1 c/24hrs Dra. Bellamira

HOJA DE ENFERMERIA URGENCIAS ADULTOFECHA DE INGRESONOMBRE: Omar Francisco Bustamante Aparicio

FECHA:20/04/15EDAD:SEXO:SERVICIO:CAMA:UA-2

HORA: 19:45ALERGIAS: NegadosGRUPO Y RH: O+PESO: 60 kgTALLA: 1.65mts

FECHA ACTUAL:DIAGNOSTICO: I.R.C/SX urmico/Anemia secundaria/HTA/Dolor abd.etiologia a determinarSEGURO POPULAR:3007558783

DIAS DE ESTANCIA:MEDICO TRATANTE:N EXP: 9158/15

SIGNOS VITALES


HORARIOHORARIO19:00HORARIO21:00O1:0006:00

T/AT/A160/100T/A170/110150/70140/90

F/CF/C100xF/C112x100x95x

F/RF/R24xF/R22x20x20x

TEMPTEMP38cTEMP38.4c37.4c36.5c

CONTROL DE LIQUIDOS



SOLUCIONESSOLUCIONESSOLUCIONES100ml

NUTRICIONNUTRICIONNUTRICION------

MEDICAMENTOSMEDICAMENTOSMEDICAMENTOS30ml

TRANSFUSIONTRANSFUSIONTRANSFUSION


DIURESISDIURESISDIURESIS300ml

EVACUACIONEVACUACIONEVACUACION




HABITUS EXTERIOR



FACIESDolor


ACTITUD COOPERADORASi

EDO. EMOCIONALAnsiosoNervioso

MOVILIDADPoco

SUEO-------





TOTAL15

Pendiente Valoracion por M.I

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA T.MINTERVENCIONES DE ENFERMERIANOTA DE ENFERMERIA

Ansiedad relacionada con estancia hospitalaria

-SVT Y CGE-Min. De Medicamentos-Cambio de solucin-Orientacion a familiares sobre UPP y prev. De cadas Paciente masculino, en unidad tranquilo, con signos levemente alterados, con palidez tegumentaria acentuada, en mal estado general, en espera de valoracin por M.I.


EVALUACIONPasa a siguiente turno en unidad,delicado, pend.valoracion por M.I.Enfro. Miguel A. Escribano

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA T.VINTERVENCIONES DE ENFERMERIANOTAS DE ENFERMERIA

Ansiedad relacionada con el desconocimiento de padecimiento-Toma SV-Canalizacion de vena-Toma muestra para examen de laboratorio-Min. de MedicamentosPendiente valoracin por M.I no hay en la guardia

RESULTADOS DE ENFERMERIAEVALUACION20:10 Pasa a siguiente turno muy delicadoEnfra. Juana Pot,Reyna Lucho,M Jesus Ortiz,EPSS Alberto

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA T.NINTERVENCIONES DE ENFERMERIANOTA DE ENFERMERIA

Dolor en abdomen relacionado con padecimiento actual.NOTA: se les habla en varias ocasiones al familiar el cual no acude.Familiares sin recursos econmicos, no surten colectivo del turno vespertino-Toma de SV-Vigilancia de estado general-Cuidados generales-Toma de muestrasMasculino, con palidez acenttuada de tegumentos, cavidad oral hidratada, edema de miembros inferiores, y con mayor predominacin en miembro plvico izquierdo, con catter de tenckoff, refiere dolor de abodomen, en espera de valoracin por Medicina Interna, febril con hipertensin.

RESULTADOS DE ENFERMERIAFamiliar expresa que no tiene dinero y que no comprara nada.EVALUACIONPasa a sala general para continuar en vigilancia y tratamiento incompleto.Enfra.Beatriz Chigo BustamanteErnestina Poxtan.

HOJA DE ENFERMERIA SALA GENERALFECHA DE INGRESONOMBRE: Omar Francisco Bustamante Aparicio

FECHA:20/04/15EDAD:18SEXO:MSERVICIO: M.ICAMA: c-19

HORA: 19:45ALERGIAS: NegadosGRUPO Y RH: O+PESO: 60 kgTALLA: 1.65mts

FECHA ACTUAL:21/04/15DIAGNOSTICO: I.R.C/SX urmico/Anemia secundaria/HTA/Dolor abd.etiologia a determinarSEGURO POPULAR:3007558783

DIAS DE ESTANCIA: 1MEDICO TRATANTE:N EXP: 9158/15

SIGNOS VITALES


HORARIO8:000HORARIOHORARIO

T/A130/90T/AT/A

F/CF/CF/C

F/RF/RF/R

TEMP37CTEMPTEMP

CONTROL DE LIQUIDOS



SOLUCIONES50mlSOLUCIONESSOLUCIONES

NUTRICION100mlNUTRICIONNUTRICION

MEDICAMENTOS30MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

TRANSFUSIONTRANSFUSIONTRANSFUSION


DIURESISDIURESISDIURESIS

EVACUACIONEVACUACIONEVACUACION




18080100

HABITUS EXTERIOR


EDO. DE CONCIENCIAAlerta

FACIES

CARAC DE LA PIELPalidez

ACTITUD COOPERADORASi

EDO. EMOCIONALAngustiado

MOVILIDADSi

SUEONo





TOTAL15

Pendiente Valoracion por M.IGASA PENDIENTE

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA T.MINTERVENCIONES DE ENFERMERIANOTA DE ENFERMERIA

Ansiedad relacionada con amenaza para el estado de salud manifestado por temor, expresin de preocupacion

-Toma de signos vitales-Min. de Medicamentos-Cambio de ropa de cama-Orientacion al familiar sobreriesgo de cada.Paciente consciente, orientado en espacio, tiempo y persona, palidez de tegumentos, cuenta con catter para dilisis, refiere ver borroso.Valoracin por la Dra. Saavedra. Paciente delicado


EVALUACIONAlta por mejora con tratamiento medico Enfra. Carmen Rosas Perez

NOTA DE ALTA Y CONTRAREFERENCIANOMBRE DEL PACIENTE: Omar Francisco Bustamante AparicioDOMICILIO: San Andres Tuxtla FECHA: 21/04/15SERVICIO: Medicina InternaMANEJO DEL PACIENTEFECHA DE INGRESO: 20/04/15 DX DE INGRESO: I.R.C, SX Uremico,Anemia severa, HTA, Dolor abdominal etiologia a determinar.RESUMEN CLINICO:Se trata de paciente masculino de 18 aos de edad, quien acude a nuestra unidad medica con malestar general, astenia, adinamia, palidez de tegumentos e intolerancia a la via oral. Actualmente el paciente se encuentra con palidez de tegumentos, fascies renales, cardiopulmonar sin alarma, abdomen doloroso en tratamiento. El paciente se encuentra con dilisis.Motivo por el cual es dado de alta a su domicilio para poder continuar con su tratamiento de dilisis.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO PRACTICADOS:BH, QS, EGO, GASADIAGNOSTICO DE EGRESO: I.R.C, SX UREMICO, ANEMIA, DOLOR ABDOMINAL EN TRATAMIENTO.

MEDICAMENTOS: incluidos en recetaCita abierta a urgencias

Dra. Teresa Saavedra

irc sx uremico (2)

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