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3° Meeting Euganeo di Chirurgia Vascolare
ESTE14 Novembre 2014
ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI INFERIORI
QUALE DIAGNOSTICA PER IL MIGLIORE PIANO TERAPEUTICO ?
Dott. Massimo Corato
U.O. Chirurgia Vascolare ULSS 9 Treviso
ISCHEMIA CRITICA
Incidenza annuale della CLI, calcolata per la popolazione europea e nord americana, è di 0,5 – 1 per mille
(storia naturale della PAD sintomatica e tasso di amputazioni maggiori)
Storia naturale popolazione (>50 a.) con CLI (30-40%) ad 1 anno
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Vivo con 2 arti Amputazione Mortalità45% 30% 25%
(J Am Coll Cardiol 2006)
ESAME CLINICO
ACCURATO ESAME OBIETTIVO
• Pallore e ipotermia della cute, acrocianosi in posizione declive
• Riduzione del riempimento venoso del piede
• Grave e alterato trofismo cutaneo e degli annessi (perdita app. pilifero distale, atrofia del muscolo, alterazioni trofiche cute, ipertrofia ungueale)
• Ulcere o gangrena arti inferiori che non guariscono o a lenta risoluzione
• Esame dei polsi periferici, palpazione addominale per escludere l‘aneurisma
DIAGNOSI DI ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI
Raccomandazione 19.La CLI è una diagnosi clinica ma dovrebbe essere sostenuta da indagini obiettive C
Raccomandazione 20.Tutti i pazienti con sintomi di dolore ischemico a riposo o ulcere del piede dovrebbero essere valutati per CLI B
TASC II
DIAGNOSI DI ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI
Il primo accertamento, oltre alla valutazione clinica èultrasonografico ed è rappresentato dalla valutazioneemodinamica, che viene effettuata con la determinazionedella pressione sistolica alla caviglia e dalladeterminazione del rapporto pressorio caviglia-braccio(ABI)
Società Italiana di Diagnostica Vascolare SIDV-GIUV 2003-2005-2007Raccomandazione 1 - A
DIAGNOSI DI ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI
Ankle – Brachial Index (ABI)
• Quantifica la gravità di una arteriopatia
• Marker di patologia ed in particolare di
mortalità cardiovascolare negli anziani
• Minore attendibilità nei pazienti diabetici ed
in quelli con IRC : non comprimibilità delle
aa. tibiali (estese calcificazioni e stenosi
sequenziali)…Indice braccio-dito del piede
risulta alterato se < 70Specificità 100%Sensibilità 90%
Rispetto all’angiografia
LABORATORIO VASCOLARE NON INVASIVO
• Misurazione della pressione sistolica segmentaria dell’arto (diagnosi e localizzazione delle lesioni occlusive emodinamicamente significative dei grossi vasi degli aa.ii.)
• Pletismografia segmentale o registrazione di volume (PVR)
Entrambe le metodiche se comparate all’angiografia,hanno un’accuratezza dell’85% da sole; se usate insiemel’accuratezza raggiunge il 95%.
• TcPO2 e TcPCO2, nella valutazione del microcircolo,offre dati utili per la valutazione metabolica
• Laser-Doppler, meno utilizzato, studi clinici efisiopatologici
DIAGNOSI DI SECONDO LIVELLO
ISCHEMIA CRITICA ARTI INFERIORI
Eco(color)Doppler• metodica ideale per lo studio morfologico ed
emodinamico di segmenti di arterie dell’arto inferiore• Non invasiva, a basso costo• Potenzialità di sostituire l’angiografia nella
determinazione della strategia terapeutica• Specificità e sensibilità prossime al 95% nel distretto
femoro-popliteo; meno sensibile e specifico neldistretto tibiale
• Indagine fondamentale nel follow up dei periferici»• Tecnica operatore-dipendente
DIAGNOSI Eco(Color)Doppler
LIMITI
• Possibili limitazioni anatomiche
• Ridotta panoramicità rispetto allo studio angiografico
• Variabilità intra ed interoperatore
Imaging radiologico
Angio-TC o Angio-RMN (esami di secondo livello) indicati solo per completare lo studio ultrasonografico, in previsione
di un approccio ricostruttivo chirurgico o endovascolare:• Natura e sede della lesione
• Valutazione della patologia di parete• Valutazione del letto arterioso a monte ed a valle della
lesione( Raccomandazione 9 e 10 Grado B)
DIAGNOSI angio-RMN
Vantaggi
• Procedura rapida non-invasiva (< 15 min)
• Accurata per evidenziare stenosi emodinamicamente significative (> 50%)
• Sensibilità e specificità 94-97% lievemente superiore a livello iliaco femorale
• Ottima definizione dei rapporti con le strutture viciniori
• Elimina l’esposizione alle radiazioni iodate
• Non vi sono rischi di nefropatia da contrasto (uso del Gadolinio nelle dosi raccomandate)
DIAGNOSI angio RMN
LIMITI
• Possibilità di sovrastima % delle lesioni steno-ostruttive
• Contaminazione venosa che può oscurare le arterie sotto il ginocchio
• Intolleranza dell’esame (claustrofobia)• Controindicata in portatori di PM, defibrillatori,
stimolatori del midollo spinale, impianti cocleari, corpi estranei metallici etc.
• Difficile valutazione in pz portatori di ‘’stent’’ periferici
• Non vede le calcificazioni (potrebbe essere un vantaggio per pz diabetico e con IRC)
DIAGNOSI angio TAC multislice
• Non invasiva, tempi di esecuzione brevi• Sensibilità del 90,9% e specificità del 92,4% rispetto all’angiografia
(concordanza massima nel distretto iliaco-femorale e femoro-popliteo soprarticolare)
• Elabora immagini veloci con risoluzione sotto il mm, elabora informazioni 3 D da scansioni assiali
• Morfologia della placca e definizione delle calcificazioni (artefatto ‘’blooming’’)
• Può essere eseguita in pz portatori di PM, defibrillatori, corpi estranei etc.
DIAGNOSI ANGIO Tac multislice
LIMITI
• Rischio stocastico per le radiazioni
• Nefropatia da contrasto• Controindicata in pz con IRC ed allergia al
m.d.c.
• Segmenti stentati difficili da visualizzare
DIAGNOSI Angiografia (DSA)
• Test di imaging ‘’goldstandard’’(miglior definizione dei vasi perferici)
• Riservata a pz con patologia arteriosa multidistrettuale o destinati ad intervento chirurgico, nei quali la diagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente (10-15% dei casi)(Raccomandazione 11 grado B )
• Offre una mappa arteriosa completa facilmente interpretabile
DIAGNOSI Angiografia (DSA)
SVANTAGGI
• Metodo invasivo con rischio di complicanza gravi pari al 1,7% (incidenza per miglioramenti tecnici) e rischio di mortalità (0,16%)
• Esposizione a radiazioni iodate• Reazioni allergiche al m.d.c. iodato (0,1% gravi)• Rischio di nefrotossicità nei pz anziani (contrasto iodato)• Altre complicanze (sito di accesso):
- dissezione arteriosa- ateroembolizzazione- pseudoaneurisma, fav, ematoma
• Costi elevati
STORIA CLINICA (CLI)
A.D. Maschio di 75 a. diabetico, operato 2 anni prima,in altra sede, di By PASS composito PTFE + venasafena FEMORO-POPLITEO SOTTOGENICOLATOsinistro (riferito dal pz claudicatio pre-intervento a1000 m).OCCLUSIONE del by pass e comparsa di dolore ariposo e gangrena del III dito piede sinistro, consigliataAngio-RMN
Angiografia pre-op. Angiografia post-op.
Regrafting femoro-popliteo in HUV+vein pantaloon graft
Intervento eseguito in altra sede,By pass femoro-popliteo occluso
CONCLUSIONI
• IL PERCORSO DIAGNOSTICO DOVREBBE ESSEREIMPRONTATO A ‘’RAPIDITA’ ED ESSENZIALITA’ DEGLIESAMI’’
• CARDINI DELLA DIAGNOSTICA: ESAME CLINICO EDACCURATA ANAMNESI (Raccomandazione di grado A)
• LA DIAGNOSTICA STRUMENTALE SUPPORTAL’ESAME CLINICO MAI SOSTITUENDOSI AD ESSO
CONCLUSIONI
IL MODELLO DI PERCORSO DIAGNOSTICO E
TERAPEUTICO PER L’ARTERIOPATIA
OBLITERANTE PERIFERICA E’ FINALIZZATO A
REALIZZARE UN TRATTAMENTO MEDICO DI
QUALITA’ NEI PAZIENTI CON AOCP
SALVATAGGIO AUTONOMIA
D’ARTO PAZIENTE