İshalli çocuğa yaklaşımİshalli çocuğa yaklaşım

tanımtanım                           Akut ishal en sık 0-5 yaş grubunda Akut ishal en sık 0-5 yaş grubunda

rastlanan ve özellikle ilk 2 yaştaki ölüm rastlanan ve özellikle ilk 2 yaştaki ölüm nedenlerinin başında gelen bir hastalıktır.nedenlerinin başında gelen bir hastalıktır.

                        İshal barsakta peristaltik hareketlerin İshal barsakta peristaltik hareketlerin artması, emilimin azalması ve/veya artması, emilimin azalması ve/veya sekresyonun artması sonucu dışkı miktarının sekresyonun artması sonucu dışkı miktarının fazlalaşması ile günlük dışkı sayısının artması fazlalaşması ile günlük dışkı sayısının artması ve dışkı kıvamının bozularak yumuşak ve sulu ve dışkı kıvamının bozularak yumuşak ve sulu bir görünüm alması olarak tanımlanır. bir görünüm alması olarak tanımlanır.

Yalnızca sık dışkılama, kıvam bozuk değilse Yalnızca sık dışkılama, kıvam bozuk değilse ishal sayılmaz. ishal sayılmaz.

Özellikle küçük bebeklerde beslenme şekline Özellikle küçük bebeklerde beslenme şekline göre dışkılama sayısı değişir. göre dışkılama sayısı değişir. Örneğin yenidoğan döneminde 3-5 kez dışkılama, Örneğin yenidoğan döneminde 3-5 kez dışkılama,

kıvamı normal olmak koşuluyla, normal sayılır. kıvamı normal olmak koşuluyla, normal sayılır. Bu sayı geçiş kakası döneminde (3.-15. günler arası) Bu sayı geçiş kakası döneminde (3.-15. günler arası)

günde 8-10’u bulabilir. günde 8-10’u bulabilir. Bundan sonraki dönemde, ilk yaşın sonuna kadar, Bundan sonraki dönemde, ilk yaşın sonuna kadar,

dışkı sayısı genellikle günde 2-3’tür. dışkı sayısı genellikle günde 2-3’tür. Ancak anne sütü ile beslenen bebeklerde dışkı Ancak anne sütü ile beslenen bebeklerde dışkı

sayısı günlük 8’e varabilir.sayısı günlük 8’e varabilir.

Yenidoğan ve süt çocuklarında ileri Yenidoğan ve süt çocuklarında ileri yaşlara kıyasla ishal daha kolaylıkla yaşlara kıyasla ishal daha kolaylıkla oluşur ve daha ağır bir gidiş gösterir. oluşur ve daha ağır bir gidiş gösterir. Nedenleri: Nedenleri: ilk aylardaki çocukların besin bileşimindeki ilk aylardaki çocukların besin bileşimindeki

değişikliklere kolay uyum sağlayamaması, değişikliklere kolay uyum sağlayamaması, ishal yapabilen bir çok patojen ishal yapabilen bir çok patojen

mikroorganizmalara henüz bağışıklık mikroorganizmalara henüz bağışıklık kazanmış olmamaları. kazanmış olmamaları.

Bu yaşta ayrıca kusma sık olması da çocuğun Bu yaşta ayrıca kusma sık olması da çocuğun durumunu ağırlaştırır. durumunu ağırlaştırır.

Akut başlayan ve 14 günden kısa süren, Akut başlayan ve 14 günden kısa süren, çoğunlukla 7 gün içinde sonlanan ishal çoğunlukla 7 gün içinde sonlanan ishal akut ishal, akut ishal,

14 günden uzun süren ishal persistan, 14 günden uzun süren ishal persistan, 1 aydan uzun süren ishal kronik ishal 1 aydan uzun süren ishal kronik ishal

olarak tanımlanır. olarak tanımlanır.

ÇOCUKLARDA AKUT İSHAL ÇOCUKLARDA AKUT İSHAL NEDENLERİNEDENLERİ

                                               İNFEKSİYONİNFEKSİYON               Viral (Rotavirus, Norwalk-like virüs,Adenovirus vb)Viral (Rotavirus, Norwalk-like virüs,Adenovirus vb)               Bakteriyel Bakteriyel                           E.ColiE.Coli                           SalmonellaSalmonella                           ShigellaShigella                           Diğer (Campylobacter jejuni, Yersinia Enterocolitica,Diğer (Campylobacter jejuni, Yersinia Enterocolitica,                                   V.Parahemolticus,V.Cholera O1, Cl. V.Parahemolticus,V.Cholera O1, Cl.

Perfiringens)                                                                                Perfiringens)                                                                                                                                                                                                                           

              Protozoa (G.Lamblia, E.Histolytica, Cryptosporidium vb)Protozoa (G.Lamblia, E.Histolytica, Cryptosporidium vb)               Helmintler ( Ascariasis, Enterobiasis vb)Helmintler ( Ascariasis, Enterobiasis vb)               Mikozlar ( C. Albicans)Mikozlar ( C. Albicans)

METABOLİK BOZUKLUKLAR (Çölyak, familyal METABOLİK BOZUKLUKLAR (Çölyak, familyal klorür diyaresi, disakkaridaz     yetmezlikleri klorür diyaresi, disakkaridaz     yetmezlikleri vb)vb)

NUTRİSYONEL NEDENLER (hiperosmolar süt NUTRİSYONEL NEDENLER (hiperosmolar süt formülleri, inek sütü proteinine intolerans vb)formülleri, inek sütü proteinine intolerans vb)

ANTİBİYOTİK ETKİSİANTİBİYOTİK ETKİSİ NEOPLASTİK HASTALIKLAR (ganglionöroma, NEOPLASTİK HASTALIKLAR (ganglionöroma,

lenfoma vb)lenfoma vb) PSİKOLOJİK STRES PSİKOLOJİK STRES

Ülkemizde infeksiyonlar ishallere yol Ülkemizde infeksiyonlar ishallere yol açan nedenlerin başında gelir. açan nedenlerin başında gelir.

Gelişmekte olan ülkelerde 0-2 yaş arası Gelişmekte olan ülkelerde 0-2 yaş arası çocuklarda akut ishallerin yaklaşık çocuklarda akut ishallerin yaklaşık %50’si rotavirüsler, %50’si rotavirüsler, %25’ı Escherichia coli (E. Coli), %25’ı Escherichia coli (E. Coli), %10’u salmonella ve shigella enfeksiyonları %10’u salmonella ve shigella enfeksiyonları

sonucu oluşmaktadır. sonucu oluşmaktadır.

PATOGENEZ VE PATOLOJİPATOGENEZ VE PATOLOJİ

Bazı mikroorganizmalar, ince Bazı mikroorganizmalar, ince barsaklarda yerleşir, enterotoksin barsaklarda yerleşir, enterotoksin salgılayarak veya enterositlerde hasar salgılayarak veya enterositlerde hasar yaparak, iltihap oluşturmadan ishale yaparak, iltihap oluşturmadan ishale neden olurlar (Non-inflamatuar neden olurlar (Non-inflamatuar patogenez). patogenez).

Diğerleri ise ince ve kalın barsak Diğerleri ise ince ve kalın barsak mukozasında inflamatuar reaksiyona mukozasında inflamatuar reaksiyona neden olurlar (İnflamatuar patogenez).neden olurlar (İnflamatuar patogenez).

Enterotoksin YapımıEnterotoksin Yapımı Vibrio Cholera (V. Cholera) O1 ve enterotoksijenik E. Vibrio Cholera (V. Cholera) O1 ve enterotoksijenik E.

Coli (ETEC) enterotoksin salgılayarak ishal yapan Coli (ETEC) enterotoksin salgılayarak ishal yapan bakterilerdir. bakterilerdir.

Genel olarak toksinleriyle etkili olan Genel olarak toksinleriyle etkili olan mikroorganizmalar sekretuar tipte ishale neden mikroorganizmalar sekretuar tipte ishale neden olurlar. olurlar.

Bu ishallerde dışkılar suludur ve genellikle dışkıda kan, Bu ishallerde dışkılar suludur ve genellikle dışkıda kan, müküs ve lökosit bulunmaz. müküs ve lökosit bulunmaz.

ETEC sujları ince barsakta yerleşir, ürer ve değişik ETEC sujları ince barsakta yerleşir, ürer ve değişik enterotoksinler salgılar. enterotoksinler salgılar.

Bu toksinler labil ve stabil toksinlerdir.Bu toksinler labil ve stabil toksinlerdir. Bu toksinler c-AMP üzerinden lümen içi osmolariteyi Bu toksinler c-AMP üzerinden lümen içi osmolariteyi

arttırarak ishale neden olurlar.arttırarak ishale neden olurlar.

Enterosit HasarıEnterosit Hasarı     Enterosit hasarı yaparak ishale neden olan patojen Enterosit hasarı yaparak ishale neden olan patojen

ajanların başında Rotavirusler gelir. ajanların başında Rotavirusler gelir. Rotavirüs villöz enterositleri infekte ederek Rotavirüs villöz enterositleri infekte ederek

olgunlaşmış hücrelerin erken parçalanmasına neden olgunlaşmış hücrelerin erken parçalanmasına neden olur. olur.

İltihap reaksiyonu yoktur. Enterosit hasarı emilim İltihap reaksiyonu yoktur. Enterosit hasarı emilim bozulmasına ve motilitenin uyarılmasına yol açar. bozulmasına ve motilitenin uyarılmasına yol açar.

Glukoza bağımlı sodyum emilimi de bozulmakla birlikte Glukoza bağımlı sodyum emilimi de bozulmakla birlikte vakaların çoğunluğunda barsaktaki lezyon, oral sıvı vakaların çoğunluğunda barsaktaki lezyon, oral sıvı tedavisini engelleyecek derecede değildir.tedavisini engelleyecek derecede değildir.

Rotavirüs ishallerinde disakkaridaz enzim yetersizliği Rotavirüs ishallerinde disakkaridaz enzim yetersizliği oluşabilir. oluşabilir.

Giardia lamblia enfeksiyonunda da ishal enterosit Giardia lamblia enfeksiyonunda da ishal enterosit hasarı sonucu gelişir.hasarı sonucu gelişir.

Mukoza İnvazyonuMukoza İnvazyonu İnvazyon yapan patojenler epitel hücrelerine girer ve İnvazyon yapan patojenler epitel hücrelerine girer ve

burada çoğalırlar. burada çoğalırlar. İnce veya kalın barsak duvarı epitel hücrelerine İnce veya kalın barsak duvarı epitel hücrelerine

girerek çoğalan bakteriler iltihabi reaksiyon, girerek çoğalan bakteriler iltihabi reaksiyon, ülserasyon, kanamalar yaparak hücre harabiyetine yol ülserasyon, kanamalar yaparak hücre harabiyetine yol açarlar. açarlar.

Zedelenen yerden su ve elektrolit kayıplarına neden Zedelenen yerden su ve elektrolit kayıplarına neden olur.olur.

Enteroinvazif etkiyle olan ishallerde iltihabi eksuda Enteroinvazif etkiyle olan ishallerde iltihabi eksuda barsak lümenine ve dışkıya geçeceğinden özellikle barsak lümenine ve dışkıya geçeceğinden özellikle kalın barsak lezyonlarında dışkıda kan, müküs ve kalın barsak lezyonlarında dışkıda kan, müküs ve cerahat hücreleri bulunur. cerahat hücreleri bulunur.

Shigella, Salmonella, enteroinvazif E.Coli (EİEC), Shigella, Salmonella, enteroinvazif E.Coli (EİEC), C.Jejuni, Y.Enterocolitica invazyon yaparak C.Jejuni, Y.Enterocolitica invazyon yaparak enterokolite ve ishale neden olan başlıca enterokolite ve ishale neden olan başlıca bakterilerdir. bakterilerdir.

bakteriyal ishallerbakteriyal ishaller

Aeromanas HydrophilaAeromanas Hydrophila

Gram (-) bakteridir. Gram (-) bakteridir. Sağlıklı insanların gaytasından izole edilebilir.(akut Sağlıklı insanların gaytasından izole edilebilir.(akut

gastroenteritli hastaların gaytasında daha sık izole gastroenteritli hastaların gaytasında daha sık izole edilir) edilir)

Enterotoksin ve sitotoksin yoluyla hastalık yapar.Enterotoksin ve sitotoksin yoluyla hastalık yapar. Klinikte en çok görülen akut, kendini sınırlayan, sulu Klinikte en çok görülen akut, kendini sınırlayan, sulu

ishaldir. ishaldir. Dizanteri daha azdır. Dizanteri daha azdır. Dizanterik formunda trimethoprim-Dizanterik formunda trimethoprim-

sulfamethoksazol (TMP-SMX) kullanımı sulfamethoksazol (TMP-SMX) kullanımı önerilmektedir. önerilmektedir.

Compylobacter JejuniCompylobacter Jejuni

Gram (-) bir basildir. Gram (-) bir basildir. Hayvanlar, özellikle kümes hayvanları ve sığırlar rezervuardır. Hayvanlar, özellikle kümes hayvanları ve sığırlar rezervuardır. Epitel hücrelerine invazyon göstererek ve bazı sujları toksin Epitel hücrelerine invazyon göstererek ve bazı sujları toksin

salgılayarak sulu ishalden dizanteriye kadar değişen barsak salgılayarak sulu ishalden dizanteriye kadar değişen barsak hastalıklarına yol açabilir. hastalıklarına yol açabilir.

Gaitada kan, mukus ve lökosit görülebilir. Gaitada kan, mukus ve lökosit görülebilir. İmmün yetmezliği, malnutrisyonu olan çocuklarda ve yenidoğanda İmmün yetmezliği, malnutrisyonu olan çocuklarda ve yenidoğanda

bakteriyemiye yol açar. bakteriyemiye yol açar. Komplikasyonları arasında reaktif artrit, Guillan-Barre Komplikasyonları arasında reaktif artrit, Guillan-Barre

Sendromu, Reiter sendromu ve eritema nodosum yer almaktadır. Sendromu, Reiter sendromu ve eritema nodosum yer almaktadır. C.Jejuni gastroenteritinin erken döneminde eritromisin C.Jejuni gastroenteritinin erken döneminde eritromisin

kullanılması hastalığın süresini kısaltmakta, relapsı önlemektedir. kullanılması hastalığın süresini kısaltmakta, relapsı önlemektedir. Onsekiz yaşından büyüklerde siprofloksasin veya ofloksasin de Onsekiz yaşından büyüklerde siprofloksasin veya ofloksasin de

kullanılabilir.kullanılabilir.

Clostridium DifficileClostridium Difficile

Spor oluşturan, gram (+), anaerob bir basildir.Spor oluşturan, gram (+), anaerob bir basildir. Bu basil insanlarda asemptomatik kolonizasyon, şiddetli ishal, Bu basil insanlarda asemptomatik kolonizasyon, şiddetli ishal,

psödomembranöz enterokolit, toksik megakolon, koln psödomembranöz enterokolit, toksik megakolon, koln perferasyonu ve ölüme yol açabilir. perferasyonu ve ölüme yol açabilir.

Cl. Difficile sporları çevreden kazanılır veya kolonize şahıslardan Cl. Difficile sporları çevreden kazanılır veya kolonize şahıslardan fekal-oral yolla alınır. fekal-oral yolla alınır.

İki toksin üretir. Toksin A bir enterotoksin, toksin B bir İki toksin üretir. Toksin A bir enterotoksin, toksin B bir sitotoksindir.sitotoksindir.

İshalinde kanlı veya kansız gayta gözlenir. Cl. difficile ve İshalinde kanlı veya kansız gayta gözlenir. Cl. difficile ve toksinlerinin erişkinde psödomembranöz kolit veya antimikrobiyal toksinlerinin erişkinde psödomembranöz kolit veya antimikrobiyal ajanla ilişkili ishale yol açtığı gösterilmiştir. ajanla ilişkili ishale yol açtığı gösterilmiştir.

Çocuklarda ve özellikle bebeklerde ise Cl.difficile’nin antibiyotik Çocuklarda ve özellikle bebeklerde ise Cl.difficile’nin antibiyotik ile ilişkili ishala yol açıp açmadığı açık değildir. ile ilişkili ishala yol açıp açmadığı açık değildir.

Bir yaşından küçük bebeklerin %50’sinin gaytasında hastalık Bir yaşından küçük bebeklerin %50’sinin gaytasında hastalık olmaksızın Cl. difficile veya toksinleri bulunabilir. olmaksızın Cl. difficile veya toksinleri bulunabilir.

Esherichia ColiEsherichia Coli

Dünya genelinde insanlarda bakteriyel ishale Dünya genelinde insanlarda bakteriyel ishale en çok neden olan bakteridir. İshale neden en çok neden olan bakteridir. İshale neden olan E.Coli sujları patojenik fenotiplerine göre olan E.Coli sujları patojenik fenotiplerine göre başlıca 5 gruba ayrılmaktadır: başlıca 5 gruba ayrılmaktadır: Enterotoksijenik E.Coli (ETEC),Enterotoksijenik E.Coli (ETEC), enterohemorajik E.Coli (EHEC), enterohemorajik E.Coli (EHEC), enteroinvazif E.Coli (EİEC), enteroinvazif E.Coli (EİEC), enteropatojenik E.Coli (EPEC), enteropatojenik E.Coli (EPEC), enteroagretif E.Coli (EAEC).enteroagretif E.Coli (EAEC).

ETEC: ETEC: Primer olarak jejenum ve ileum mukozasını Primer olarak jejenum ve ileum mukozasını

etkileyerek sekretuar ishal oluşturur.etkileyerek sekretuar ishal oluşturur. Kontamine yiyecekler daha az sıklıkta su Kontamine yiyecekler daha az sıklıkta su

bulaşmanın temel yoludur. bulaşmanın temel yoludur. İnsandan insana bulaşma nadirdir. İnsandan insana bulaşma nadirdir. Gaita sulu ve bol miktardadır, kan ve mukus Gaita sulu ve bol miktardadır, kan ve mukus

bulunmaz. bulunmaz. İshal 3-5 gün içinde kendiliğinden düzelir.İshal 3-5 gün içinde kendiliğinden düzelir.

EHEC: EHEC: Genellikle ateş olmaksızın kanlı ishale yol açar.Genellikle ateş olmaksızın kanlı ishale yol açar. Toksinleri ile hücre hasarına yol açar. Toksinleri ile hücre hasarına yol açar. S.dysenteriae serotip 1 tarafından üretilen sitotoksine S.dysenteriae serotip 1 tarafından üretilen sitotoksine

benzer veya onun aynı olan bir sitotoksini bol miktarda benzer veya onun aynı olan bir sitotoksini bol miktarda üretirler. üretirler.

Rezervuarı sığırlardır. Rezervuarı sığırlardır. Sıklıkla besinlerle bulaşırsa da insandan insana bulaşabilir. Sıklıkla besinlerle bulaşırsa da insandan insana bulaşabilir. Primer olarak terminal ileum ve kolondaki enterositlerde Primer olarak terminal ileum ve kolondaki enterositlerde

sitotoksinleri ile nekroz olşturur ve hemorajik kolit gelişir. sitotoksinleri ile nekroz olşturur ve hemorajik kolit gelişir. EHEC sulu ishal ve asemptomatik enfeksiyona neden olabilirse EHEC sulu ishal ve asemptomatik enfeksiyona neden olabilirse

de en sıklıkla kanlı ishal gelişir. de en sıklıkla kanlı ishal gelişir. Ayrıca hemolitik üremik sendroma da neden olmaktadır.Ayrıca hemolitik üremik sendroma da neden olmaktadır.

EIEC: EIEC: Antijenik ve biyokimyasal olarak shigellaya benzer. Antijenik ve biyokimyasal olarak shigellaya benzer. Kolon epitel hücrelerine invazyon gösterir ve epitel Kolon epitel hücrelerine invazyon gösterir ve epitel

hücreleri içinde çoğalır. hücreleri içinde çoğalır. Kolondaki enterositlerde nekroz ve kolonda Kolondaki enterositlerde nekroz ve kolonda

ülserasyonlar oluşturur. ülserasyonlar oluşturur. Bazı EIEC’ler shigella enterotoksin 2 veya EIEC Bazı EIEC’ler shigella enterotoksin 2 veya EIEC

enterotoksini olarak adlandırılan bir enterotoksin enterotoksini olarak adlandırılan bir enterotoksin oluştururlar. oluştururlar.

EIEC genelde dizanteriye bazen de sulu ishale EIEC genelde dizanteriye bazen de sulu ishale neden olur. neden olur.

Genellikle erişkinlerde görülür, bebeklerde Genellikle erişkinlerde görülür, bebeklerde nadirdir. nadirdir.

EPEC: EPEC: Toksin oluşturmazlar ve enteroinvazif değildirler. Toksin oluşturmazlar ve enteroinvazif değildirler. Barsak epitel hücrelerini membranına sıkıca yapışır, hücrelere Barsak epitel hücrelerini membranına sıkıca yapışır, hücrelere

invaze olmaz, ince barsaklarda mikrovilluslarda destrüksiyon invaze olmaz, ince barsaklarda mikrovilluslarda destrüksiyon ve fırçamsı kenarlarda bozulmaya neden olur. ve fırçamsı kenarlarda bozulmaya neden olur.

Bu lezyonlar büyük mitarda absorbsiyon yüzeyinin (fırçamsı Bu lezyonlar büyük mitarda absorbsiyon yüzeyinin (fırçamsı kenar) kaybına neden olur. kenar) kaybına neden olur.

Osmotik bir ishal gelişir. Osmotik bir ishal gelişir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde yaşayan bebeklerde hem Özellikle gelişmekte olan ülkelerde yaşayan bebeklerde hem

sporadik hem de epidemik ishallere neden olur. sporadik hem de epidemik ishallere neden olur. Büyük çocuklar ve erişkinlerde nadiren ishale neden olur. Büyük çocuklar ve erişkinlerde nadiren ishale neden olur. EPEC ishallerinde gayta sulu, yeşil renktedir. EPEC ishallerinde gayta sulu, yeşil renktedir. Gaytada genellikle kan ve lökosit bulunmaz. Gaytada genellikle kan ve lökosit bulunmaz. Kronik ishal gelişebilir.Kronik ishal gelişebilir.

EAEC: EAEC: İntestinal sekresyonu stimüle edebilecek toksin İntestinal sekresyonu stimüle edebilecek toksin

üretir, barsak epiteline invaze olmaz. üretir, barsak epiteline invaze olmaz. Gelişmekte olan ülkelerde özellikle bebek ve Gelişmekte olan ülkelerde özellikle bebek ve

çocuklarda akut ve kronik ishale ve erişkinlerde çocuklarda akut ve kronik ishale ve erişkinlerde seyahat ishallerine neden olur. seyahat ishallerine neden olur.

EAEC ishallerinde ateş, kusma, gaitada kan görülür. EAEC ishallerinde ateş, kusma, gaitada kan görülür. EPEC ishallerinde gentamisin, ETEC, EIEC EPEC ishallerinde gentamisin, ETEC, EIEC

gastroenteritlerinde TMP/SMX kullanılması gastroenteritlerinde TMP/SMX kullanılması önerilmektedir. önerilmektedir.

EHEC ve EAEC diyarelerinde antibiyotiklerin EHEC ve EAEC diyarelerinde antibiyotiklerin yararlı olup olmadığı kesin değildir.   yararlı olup olmadığı kesin değildir.  

SalmonellaSalmonella Gram (-) basildir.Gram (-) basildir. Salmonella enfeksiyonlarının ençok görülen formu akut Salmonella enfeksiyonlarının ençok görülen formu akut

gastroenteritdir.gastroenteritdir. Salmonella gastroenteriti en çok yaşamın ilk yılı Salmonella gastroenteriti en çok yaşamın ilk yılı

içerisinde görülür. içerisinde görülür. Gaita genellikle kanlı değildir, suludur, lökosit içerir. Gaita genellikle kanlı değildir, suludur, lökosit içerir. Kanlı ishal genellikle küçük çocuklarda görülür, Kanlı ishal genellikle küçük çocuklarda görülür,

erişkinlerde nadirdir. erişkinlerde nadirdir. Sağlıklı çocuklarda semptomlar genellikle 2-7 gün Sağlıklı çocuklarda semptomlar genellikle 2-7 gün

içinde kendiliğinden düzelir(>7 gün olabilir).içinde kendiliğinden düzelir(>7 gün olabilir).

Bazı çocuklarda yüksek ateş, baş ağrısı, halsizlik, konfüzyon, Bazı çocuklarda yüksek ateş, baş ağrısı, halsizlik, konfüzyon, meningismus, konvulsiyon, abdominal distansiyon görülür. meningismus, konvulsiyon, abdominal distansiyon görülür.

Bazı hastalarda gastroenteriti septisemi veya ekstraintestinal Bazı hastalarda gastroenteriti septisemi veya ekstraintestinal lokal enfeksiyonlar izler. Salmonella gastroenteriti bazı özel lokal enfeksiyonlar izler. Salmonella gastroenteriti bazı özel durumlarda bakteriyemi, multisistem tutulumu, septik şok ve durumlarda bakteriyemi, multisistem tutulumu, septik şok ve ölümle sonuçlanabilir. ölümle sonuçlanabilir.

Üç aylıktan küçük bebeklerde, immün yetmezlikli hastalarda, Üç aylıktan küçük bebeklerde, immün yetmezlikli hastalarda, bakteriyemi ve sistemik hastalık riskinin artmış olduğu diğer bakteriyemi ve sistemik hastalık riskinin artmış olduğu diğer durumlarda antibiyotik kullanılmalıdır. durumlarda antibiyotik kullanılmalıdır.

Bu durumda ampisilin, TMP/SMX, kloramfenikol, sefotaksim, Bu durumda ampisilin, TMP/SMX, kloramfenikol, sefotaksim, seftriakson ve 18 yaşından büyüklerde siprofloksasin veya seftriakson ve 18 yaşından büyüklerde siprofloksasin veya ofloksasin kullanılabilir.ofloksasin kullanılabilir.

ShigellaShigella Gram (-) bir basildir. Gram (-) bir basildir. Kolon epitel hücrelerine invazyonla hastalık yapar. Kolon epitel hücrelerine invazyonla hastalık yapar.

Ayrıca S.dysanteria serotip 1 tarafından shigatoksin Ayrıca S.dysanteria serotip 1 tarafından shigatoksin üretilmektedir. üretilmektedir.

Shigella türleri primer olarak dizanteriye yol açar, Shigella türleri primer olarak dizanteriye yol açar, ancak sulu ishal de görülebilir. ancak sulu ishal de görülebilir.

Çok az sayıda (10-100) mikroorganizma hastalığa Çok az sayıda (10-100) mikroorganizma hastalığa neden olabilmektedir.neden olabilmektedir.

Shigella enfeksiyonları en sık 6ay- 4 yaş grubu Shigella enfeksiyonları en sık 6ay- 4 yaş grubu çocuklarda görülür. çocuklarda görülür.

Gelişmiş ülkelerde basilli dizanterinin en sık nedeni Gelişmiş ülkelerde basilli dizanterinin en sık nedeni S.sonnei iken gelişmekte olan ülkelerde S.flexneri’dir. S.sonnei iken gelişmekte olan ülkelerde S.flexneri’dir.

Enfeksiyon kolonun distalinde görülürse de pankolit tarzında Enfeksiyon kolonun distalinde görülürse de pankolit tarzında olabilir. Hastalığın başlangıcında gaita sulu ve bol miktarda olabilir. Hastalığın başlangıcında gaita sulu ve bol miktarda olabilir. Giderek sık ve az miktarda kanlı, mukuslu ishal görülür. olabilir. Giderek sık ve az miktarda kanlı, mukuslu ishal görülür.

Gaita incelemesinde lökosit görülür. Gaita incelemesinde lökosit görülür. Bazı çocuklarda kanlı ishal görülmezken, bazılarında ise hastalığın Bazı çocuklarda kanlı ishal görülmezken, bazılarında ise hastalığın

başlangıcından itibaren kanlıdır. başlangıcından itibaren kanlıdır. Basilli dizanterinin en sık görülen gastrointestinal bulguları Basilli dizanterinin en sık görülen gastrointestinal bulguları

nörolojik olanlardır. Konvulsiyonlar, baş ağrısı, letarji, konfüzyon, nörolojik olanlardır. Konvulsiyonlar, baş ağrısı, letarji, konfüzyon, ense sertliği ve halüsinasyon görülebilir. S. dysenteriae serotip 1 ense sertliği ve halüsinasyon görülebilir. S. dysenteriae serotip 1 ile hemolitik üremik sendrom gelişebilir. ile hemolitik üremik sendrom gelişebilir.

Tedavide TMP/SMX, sefiksim, seftriakson veya sefotaksim ve 18 Tedavide TMP/SMX, sefiksim, seftriakson veya sefotaksim ve 18 yaşından büyüklerde siprofloksasin veya ofloksasin kullanılabilir.yaşından büyüklerde siprofloksasin veya ofloksasin kullanılabilir.

Vibrio CholeraeVibrio Cholerae Gram (-) bir basildir. Gram (-) bir basildir. Enterotoksin üretir. Enterotoksin üretir. Su veya yiyeceklerle bulaşır. Su veya yiyeceklerle bulaşır. Sekretuar tipte ishal yapar. Sekretuar tipte ishal yapar. Koleranın klinik görünümü asemptomatik enfeksiyondan ağır Koleranın klinik görünümü asemptomatik enfeksiyondan ağır

dehidratasyon, hipovolemik şok ve metabolik asidoz ile sağlıklı bir dehidratasyon, hipovolemik şok ve metabolik asidoz ile sağlıklı bir insanı bir kaç saatte öldürecek şiddetli ishale kadar değişebilir.insanı bir kaç saatte öldürecek şiddetli ishale kadar değişebilir.

Şiddetli formunda gaita bol ve su gibidir. Şiddetli formunda gaita bol ve su gibidir. Gaita genellikle beyaz renkte ve kokusuzdur. Bazen balıksı Gaita genellikle beyaz renkte ve kokusuzdur. Bazen balıksı

kokabilir. kokabilir. Gaitada ufak mukus parçaları bulunduğundan gaita pirinç suyu Gaitada ufak mukus parçaları bulunduğundan gaita pirinç suyu

görünümündedir. görünümündedir. Kolera bir yaşından büyük çocuklarda dah sık olmak üzere her Kolera bir yaşından büyük çocuklarda dah sık olmak üzere her

yaşta görülebilir. yaşta görülebilir. Tedavide TMP/SMX, 8 yaşından büyüklerde ise doksisiklin veya Tedavide TMP/SMX, 8 yaşından büyüklerde ise doksisiklin veya

tetrasiklin kullanılabilir. tetrasiklin kullanılabilir.

Vibrio ParahaemolyticusVibrio Parahaemolyticus Daha çok çiğ deniz ürünlerinin Daha çok çiğ deniz ürünlerinin

yenmesiyle  bulaşır. yenmesiyle  bulaşır. Dizanteri benzeri bir tabloya yol açar. Dizanteri benzeri bir tabloya yol açar.

V.parahaemolyticus’un neden olduğu V.parahaemolyticus’un neden olduğu şiddetli ishal vakalarında antibiyotik şiddetli ishal vakalarında antibiyotik tedavisi yararlı olabilir. tedavisi yararlı olabilir.

Organizma genellikle tetrasiklin, Organizma genellikle tetrasiklin, sefotaksim, gentamisin ve sefotaksim, gentamisin ve kloramfenikole duyarlıdır.kloramfenikole duyarlıdır.

Yersinia EnterocoliticaYersinia Enterocolitica Gram (-) bir basildir. Gram (-) bir basildir. İshalleri kontamine süt veya gıdaların tüketimi İshalleri kontamine süt veya gıdaların tüketimi

ile gelişir.  ile gelişir.  Beş yaşından küçük çocuklarda genellikle Beş yaşından küçük çocuklarda genellikle

kendiliğinden düzelen gastroenterit görülür. kendiliğinden düzelen gastroenterit görülür. Gaita kanlı, mukuslu veya sulu olabilir. Sulu Gaita kanlı, mukuslu veya sulu olabilir. Sulu

ishal daha sık görülür. ishal daha sık görülür. Y. enterocolitica ishallerinde antibiyotiklerin Y. enterocolitica ishallerinde antibiyotiklerin

hastalığın şiddetini veya komplikasyonlarını hastalığın şiddetini veya komplikasyonlarını azaltıp azaltmadığı bilinmediğinden rutin azaltıp azaltmadığı bilinmediğinden rutin antibiyotik kullanımı önerilmez.antibiyotik kullanımı önerilmez.

Viral ishallerViral ishaller

Genel özellikleriGenel özellikleri Genellikle fekal-oral yolla bulaşırlar. Genellikle fekal-oral yolla bulaşırlar. Kaynak hastanın gaytası ile temas eden eller, araçlar ve Kaynak hastanın gaytası ile temas eden eller, araçlar ve

gıdalardır. gıdalardır. Su ile bulaşma nadirdir. Su ile bulaşma nadirdir. Özellikle çocuk servislerinde nazokomial bulaşma oldukça sıktır. Özellikle çocuk servislerinde nazokomial bulaşma oldukça sıktır.

Virusler ince barsak lümeninde villuslarda füzyona ve mukus Virusler ince barsak lümeninde villuslarda füzyona ve mukus tabakasında kalınlaşmaya neden olur. tabakasında kalınlaşmaya neden olur.

Hastaların çoğu akut dönem boyunca ve iyileşmeden sonraki 48-Hastaların çoğu akut dönem boyunca ve iyileşmeden sonraki 48-72 saatte bol miktarda virusu gaitaları ile atarlar. 72 saatte bol miktarda virusu gaitaları ile atarlar.

Viral gastroenteritlerin kuluçka süreleri kısadır. Viral gastroenteritlerin kuluçka süreleri kısadır. Kansız ishal, kusma, karın ağrısı ve ateş viral gastroenteritin sık Kansız ishal, kusma, karın ağrısı ve ateş viral gastroenteritin sık

görülen semptomlarıdır. görülen semptomlarıdır. Kusma hastalığın tek semptomu olabilir. Kusma hastalığın tek semptomu olabilir. Semptomlar genellikle 2-5 günde düzelir, ancak adenovirus ishali Semptomlar genellikle 2-5 günde düzelir, ancak adenovirus ishali

7-10 gün sürebilir 7-10 gün sürebilir

RotavirüsRotavirüs Reovirus ailesinden RNA virusudur. Reovirus ailesinden RNA virusudur. Çocukluk çağındaki gastroenteritlerin en sık nedenidir. Çocukluk çağındaki gastroenteritlerin en sık nedenidir. En sık görüldüğü aylar aralık-ocaktır. Bu aylardaki çocukluk En sık görüldüğü aylar aralık-ocaktır. Bu aylardaki çocukluk

ishallerinde %60’ın üzerinde rotavirus gösterilirken, yaz ishallerinde %60’ın üzerinde rotavirus gösterilirken, yaz aylarında insidans son derece düşüktür. aylarında insidans son derece düşüktür.

Rotavirus çoğunlukla dehidratasyonla seyreden ağır diyare ve Rotavirus çoğunlukla dehidratasyonla seyreden ağır diyare ve kusmaya neden olur. kusmaya neden olur.

İshale bağlı hastaneye yatışlarda ilk sırada yer almaktadır. İshale bağlı hastaneye yatışlarda ilk sırada yer almaktadır. Özellikle infantlarda ve küçük çocuklarda ağır gastroenterit Özellikle infantlarda ve küçük çocuklarda ağır gastroenterit

yapar. yapar. Her yaşta görülebilirse de en sık 6-24 aylık çocukları etkiler. Bu Her yaşta görülebilirse de en sık 6-24 aylık çocukları etkiler. Bu

dönemin sonunda hemen hemen bütün çocuklarda parsiyel bir dönemin sonunda hemen hemen bütün çocuklarda parsiyel bir immünite ortaya çıkar. immünite ortaya çıkar.

Rotavirus-devamRotavirus-devam Reenfeksiyonlar sık görülür, ancak hafif veya subklinik Reenfeksiyonlar sık görülür, ancak hafif veya subklinik

seyreder. seyreder. Enfeksiyon genellikle 5-8 gün süreli sulu ishal Enfeksiyon genellikle 5-8 gün süreli sulu ishal

şeklindedir ve ilk 1-3 gün kusma eşlik edebilir. şeklindedir ve ilk 1-3 gün kusma eşlik edebilir. İzotonik dehidratasyon, kompanse metabolik asidoz, İzotonik dehidratasyon, kompanse metabolik asidoz,

hafif ateş görülebilir. hafif ateş görülebilir. Yenidoğanlarda hastalık genellikle asemptomatikdir Yenidoğanlarda hastalık genellikle asemptomatikdir

veya hafif seyreder. veya hafif seyreder. Prematür bebeklerde ağır enfeksiyonlar görülür.Prematür bebeklerde ağır enfeksiyonlar görülür. Yetişkinlerde de genellikle hafif seyirlidir. Yetişkinlerde de genellikle hafif seyirlidir. Rotavirusa karşı, genel olarak barsak mukozasında Rotavirusa karşı, genel olarak barsak mukozasında

bulunan Ig A ve Ig G tipi antikorların koruyucudur.bulunan Ig A ve Ig G tipi antikorların koruyucudur.

Diğer viruslarDiğer viruslar Enterik adenovirusler: Enterik adenovirusler:

Ateş, kusma ve solunum yolu semptomları ishale eşlik eder. Ateş, kusma ve solunum yolu semptomları ishale eşlik eder. İshalin süresi rotavirus ishallerine göre daha uzundur. İshalin süresi rotavirus ishallerine göre daha uzundur. Çocukluk çağı ishallerinin %17’sinden sorumludur. Çocukluk çağı ishallerinin %17’sinden sorumludur. İshal yıl boyunca görülebilir, rotavirusteki belirgin mevsimsel İshal yıl boyunca görülebilir, rotavirusteki belirgin mevsimsel

dağılım yoktur.dağılım yoktur. Norwalk, Norwalk, caliciviruslar, caliciviruslar, astroviruslar, astroviruslar, toravirusler,toravirusler, enterovirusler, enterovirusler, parvovirusler ishale neden olan diğer ajanlardır parvovirusler ishale neden olan diğer ajanlardır

İSHALLİ ÇOCUĞA İSHALLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIMYAKLAŞIM

Amerikan Pediatri Akademisi tarafından da benimsenen WHO Amerikan Pediatri Akademisi tarafından da benimsenen WHO tarafından önerilen ishal tedavi yaklaşımının temel prensipleri;tarafından önerilen ishal tedavi yaklaşımının temel prensipleri;

*Sıvı-elektrolit dengesinin korunması*Sıvı-elektrolit dengesinin korunmasıİshal başlar başlamaz evde uygun sıvı gıdaların verilmesi,İshal başlar başlamaz evde uygun sıvı gıdaların verilmesi,Hafif ve orta derecede dehidrate olan vakalarda oral rehidrasyon Hafif ve orta derecede dehidrate olan vakalarda oral rehidrasyon

sıvısı sıvısı (ORS) tedavisi, (ORS) tedavisi, ORS tedavisinin uygulanamadığı durumlarda ve ağır dehidrate ORS tedavisinin uygulanamadığı durumlarda ve ağır dehidrate vakalarda intravenöz sıvı tedavisi,vakalarda intravenöz sıvı tedavisi,

*Beslenmenin sürdürülmesi*Beslenmenin sürdürülmesi Emzirmenin artırılarak sürdürülmesi,Emzirmenin artırılarak sürdürülmesi, Beslenmeye devam edilmesi,Beslenmeye devam edilmesi,Dehidrate vakalarda mümkün olan en kısa sürede beslenmeye Dehidrate vakalarda mümkün olan en kısa sürede beslenmeye başlanmasıbaşlanması

*Antiemetik ve antidiaretik ilaçların kullanılması*Antiemetik ve antidiaretik ilaçların kullanılması*Antibiyotiklerin sınırlı kullanımı*Antibiyotiklerin sınırlı kullanımı

Sıvı elektrolit dengesinin Sıvı elektrolit dengesinin korunmasıkorunması

İshale bağlı ölümler en sık <24 ayda İshale bağlı ölümler en sık <24 ayda olmaktadır. Bunun nedenleri:olmaktadır. Bunun nedenleri: Kusma ve ishal büyüklerden daha şiddetlidir.Kusma ve ishal büyüklerden daha şiddetlidir. Birlikte ateş ve takipne olmakta buda Birlikte ateş ve takipne olmakta buda

insensibl kaybı arttırır.insensibl kaybı arttırır. Susasa da su kaynağına kendiliğinden Susasa da su kaynağına kendiliğinden

ulaşamaz.ulaşamaz.

Çocuklarda hidrasyonun Çocuklarda hidrasyonun değerlendirilmesi tedavi yaklaşımının değerlendirilmesi tedavi yaklaşımının temelidir.temelidir.

Dehidratasyon riski yüksek olan Dehidratasyon riski yüksek olan çocuklarçocuklar

İshali başladığında emzirme/beslenmesi İshali başladığında emzirme/beslenmesi kesilenlerkesilenler

Su verilmeyenSu verilmeyen Anne sütü almamış biberonla beslenenlerAnne sütü almamış biberonla beslenenler >8kez/gün sulu ishali olanlar>8kez/gün sulu ishali olanlar >2 kez/gün kusanlar>2 kez/gün kusanlar <12 ay olan çocuklar<12 ay olan çocuklar

Dehidratasyon bulgularıDehidratasyon bulgularıBulgu/dereceBulgu/derece hafifhafif ortaorta ağırağır

Ağırlık kaybı %Ağırlık kaybı % 3-53-5 6-96-9 <10<10Susuzluk hissi huzursuzlukSusuzluk hissi huzursuzluk ++ ++++ ??Bilinç Bilinç Alert etrafla ilgiAlert etrafla ilgi Letarji irritablLetarji irritabl Dalgın hipotonDalgın hipoton

Göz yaşıGöz yaşı ++ azalmaazalma --Deri turgoru (CRT)Deri turgoru (CRT) normalnormal 2-4 sn2-4 sn >4sn>4snMukoza kuruluğuMukoza kuruluğu -- ++ ++++Fontanelde çökmeFontanelde çökme -- ++ ++++taşikarditaşikardi -- ++ ++++Soğuk soluk ekstremiteSoğuk soluk ekstremite -- ++ ++Kutis mormaratusKutis mormaratus -- -- ++İdrar miktarıİdrar miktarı NN azalmışazalmış Son altı saatte idrar Son altı saatte idrar

yokyok

Kusmaul solunumuKusmaul solunumu -- ++ ++hipotansiyonhipotansiyon -- -- + <70 mmHg+ <70 mmHg

elektrolitlerelektrolitler Dalgınlık/konvulzyonDalgınlık/konvulzyon Parenteral sıvı ihtiyacı olmaParenteral sıvı ihtiyacı olma <3 ay bebekler<3 ay bebekler Orta-ağır dehidratasyonOrta-ağır dehidratasyon

Serum elektrolitleriSerum elektrolitleri ÜreÜre KreatininKreatinin pHpH Bikarbonat bakılmalıBikarbonat bakılmalı

Sıvı tedavisiSıvı tedavisi Amaç:Amaç:

1- dehidratasyonun düzeltilmesi1- dehidratasyonun düzeltilmesi(oral/parenteral)(oral/parenteral)

2- devam eden sıvı kaybının önlenmesi2- devam eden sıvı kaybının önlenmesi3- günlük idamenin karşılanması3- günlük idamenin karşılanması

EV TEDAVİSİEV TEDAVİSİ İshal olan çocukların çoğunda başlangıçta dehidratasyon yoktur. İshal olan çocukların çoğunda başlangıçta dehidratasyon yoktur. Dehidratasyonu olmayan vakalar evde tedavi edilerek devam etmekte Dehidratasyonu olmayan vakalar evde tedavi edilerek devam etmekte

olan su ve elektrolit kaybı dehidratasyona girmeden karşılanabilir. olan su ve elektrolit kaybı dehidratasyona girmeden karşılanabilir. Dehidrate olmayan çocuğa ORS zorla verilmeye çalışılmamalı, çocuğun Dehidrate olmayan çocuğa ORS zorla verilmeye çalışılmamalı, çocuğun

sıvı alımı diğer uygun içeceklerle arttırılmalıdır. sıvı alımı diğer uygun içeceklerle arttırılmalıdır.                                 Dehidratasyonu önlemek için önerilen sıvılar;Dehidratasyonu önlemek için önerilen sıvılar;

Su, çorba, pirinç suyu, ayran, elma suyu gibi sıvılardır. Su, çorba, pirinç suyu, ayran, elma suyu gibi sıvılardır. 6 aylıktan küçük ve henüz ek gıda başlanmamış bebeklerde emzirme 6 aylıktan küçük ve henüz ek gıda başlanmamış bebeklerde emzirme

sıklaştırılır. sıklaştırılır. Bebek aldığı takdirde aralarda kaynatılmış ılık su verilebilir.Bebek aldığı takdirde aralarda kaynatılmış ılık su verilebilir.

                  Önerilen sıvı miktarı;Önerilen sıvı miktarı; her ishalli dışkıdan sonra 2 yaşın altındakilere 1/2-1 çay bardağı, 2 yaşından her ishalli dışkıdan sonra 2 yaşın altındakilere 1/2-1 çay bardağı, 2 yaşından

büyüklerde 1/2-1 su bardağı olup daha fazla içmek isteyen çocuklara alabildiği büyüklerde 1/2-1 su bardağı olup daha fazla içmek isteyen çocuklara alabildiği kadar verilmelidir.kadar verilmelidir.

Beslenmeyi sürdürmek için;Beslenmeyi sürdürmek için;Anne sütüne devam edilmeli,Anne sütüne devam edilmeli,

Daha sık emzirilmeli,Daha sık emzirilmeli,

Anne sütü almıyorsa her zamanki mamasına devam Anne sütü almıyorsa her zamanki mamasına devam edilmelidir.edilmelidir.

Bebek 6 aydan büyük ve ek gıda başlanmışsa kısa Bebek 6 aydan büyük ve ek gıda başlanmışsa kısa aralıklarla enerjiden zengin proteinde içeren yumuşak aralıklarla enerjiden zengin proteinde içeren yumuşak püre şeklindeki yiyeceklerden( yoğurt, iyi pişmiş püre şeklindeki yiyeceklerden( yoğurt, iyi pişmiş yağsız et, balık, patates püresi, pirinç lapası gibi) taze yağsız et, balık, patates püresi, pirinç lapası gibi) taze hazırlayarak verilmelidir. hazırlayarak verilmelidir.

Potasyumdan zengin besin olarak muz Potasyumdan zengin besin olarak muz püresi veya taze sıkılmış meyve suları püresi veya taze sıkılmış meyve suları verilmeli, çocuk yemeye teşvik edilmeli verilmeli, çocuk yemeye teşvik edilmeli ve günde en az 6 kez yiyecek ve günde en az 6 kez yiyecek sunulmalıdır. sunulmalıdır.

İshali geçtikten sonra da iki hafta süre İshali geçtikten sonra da iki hafta süre ile bir öğün fazla beslenmelidir.ile bir öğün fazla beslenmelidir.

Hiperosmolaritenin önlenmesi için şeker yerine Hiperosmolaritenin önlenmesi için şeker yerine nişastalı yiyecekler (özellikle tahıllı gıdalar ) nişastalı yiyecekler (özellikle tahıllı gıdalar ) tercih edilmelidir.tercih edilmelidir.

İshal durana kadar liften zengin besinler İshal durana kadar liften zengin besinler (fazla posa bırakan çiğ sebze ve meyveler) (fazla posa bırakan çiğ sebze ve meyveler) barsak peristaltik hareketlerini arttırdığı için barsak peristaltik hareketlerini arttırdığı için verilmez. verilmez.

Yağ emilimi bozulmamış olmasına karşın çok Yağ emilimi bozulmamış olmasına karşın çok yağlı besinler barsaktan geçişi hızlandırdığı yağlı besinler barsaktan geçişi hızlandırdığı için bir kaç gün verilmeziçin bir kaç gün verilmez

Çocuğun durumu üç günde düzelmiyor veya;Çocuğun durumu üç günde düzelmiyor veya; *çok fazla dışkılama, *çok fazla dışkılama,

*tekrarlayan kusmalar, *tekrarlayan kusmalar, *yemek yiyememe, *yemek yiyememe, *su içememe, *su içememe, *ateş, *ateş, *dışkıda kan görülmesi varsa doktora *dışkıda kan görülmesi varsa doktora

başvurulmalıdır. başvurulmalıdır.

ÇOCUK DEHİDRATE İSEÇOCUK DEHİDRATE İSE Hafif veya orta derecede dehidratasyonu ( sıvı kaybı Hafif veya orta derecede dehidratasyonu ( sıvı kaybı

50-100 ml/kg arasında ) olan çocukların rehidrasyon 50-100 ml/kg arasında ) olan çocukların rehidrasyon için 4-6 saat süre ile sağlık kuruluşunda ORS tedavisi için 4-6 saat süre ile sağlık kuruluşunda ORS tedavisi almaları gerekir.almaları gerekir.

Dehidrate olmayan bir çocuğa ORS verilmemelidir. Dehidrate olmayan bir çocuğa ORS verilmemelidir. ORS’nın nasıl hazırlanacağı ve nasıl verileceği aileye ORS’nın nasıl hazırlanacağı ve nasıl verileceği aileye gösterilir ve belirli aralıklarla çocuğun rehidratasyon gösterilir ve belirli aralıklarla çocuğun rehidratasyon tedavisine verdiği cevap ile sıvı kaybının hala devam tedavisine verdiği cevap ile sıvı kaybının hala devam edip etmediği kontrol edilir. edip etmediği kontrol edilir.

Rehidratasyon tedavisi almakta iken, eğer bebek anne Rehidratasyon tedavisi almakta iken, eğer bebek anne sütü alıyorsa emzirme teşvik edilmeli, anne sütü sütü alıyorsa emzirme teşvik edilmeli, anne sütü almıyorsa tedavi biter bitmez beslenmeye almıyorsa tedavi biter bitmez beslenmeye başlanmalıdır. başlanmalıdır.

İSHAL SIRASINDA İSHAL SIRASINDA BESLENMEYE DEVAM ETMENİN BESLENMEYE DEVAM ETMENİN

YARARLARIYARARLARI -Kalori kaybının önlenmesi-Kalori kaybının önlenmesi -İştahsızlık ve kusmanın önlenmesi-İştahsızlık ve kusmanın önlenmesi -Anne sütünün azalmasının önlenmesi-Anne sütünün azalmasının önlenmesi -Enzim aktivitelerinin azalmasının önlenmesi-Enzim aktivitelerinin azalmasının önlenmesi -Mide asit salgısının artması (bakteri üremesinin -Mide asit salgısının artması (bakteri üremesinin

azalması)azalması) -Villüs epitelinin rejenerasyonunun hızlanması-Villüs epitelinin rejenerasyonunun hızlanması -Peristaltik hareketlerin azalması-Peristaltik hareketlerin azalması -Emme gücünün artması ve karın şişliğinin önlenmesi-Emme gücünün artması ve karın şişliğinin önlenmesi

İlk 4-6 saatte verilecek yaklaşık ORS miktarıİlk 4-6 saatte verilecek yaklaşık ORS miktarı

Yaş                  <4               4-11 ay       12-23 ay         2-4 yaş            5-14 yaş             >15 yaşYaş                  <4               4-11 ay       12-23 ay         2-4 yaş            5-14 yaş             >15 yaş

Ağırlık(kg)        5                5-7,9           8-10,9           11-15,9            16-29,9               >30Ağırlık(kg)        5                5-7,9           8-10,9           11-15,9            16-29,9               >30

ORS(ml)      100-200        400-600        600-800        800-1200        1200-2000    2000-ORS(ml)      100-200        400-600        600-800        800-1200        1200-2000    2000-40004000

Hastanın yaşı sadece ağırlığının bilinmediği durumlarda Hastanın yaşı sadece ağırlığının bilinmediği durumlarda kullanılmalıdır. Yaklaşık olarak verilmesi gereken ORS kullanılmalıdır. Yaklaşık olarak verilmesi gereken ORS miktarı(ml) hastanın ağırlığının(kg) 75 ile çarpılması yoluyla da miktarı(ml) hastanın ağırlığının(kg) 75 ile çarpılması yoluyla da hesaplanabilir.hesaplanabilir.

Hasta 4-6 saat sonra yeniden değerlendirilir. Hasta 4-6 saat sonra yeniden değerlendirilir. Dehidratasyon bulguları yoksa anneye eğitim verilerek Dehidratasyon bulguları yoksa anneye eğitim verilerek

evde ishal tedavisi uygulanmak üzere gönderilir. evde ishal tedavisi uygulanmak üzere gönderilir. Dehidratasyonu düzelen çocuk idrar yapmaya başlar, Dehidratasyonu düzelen çocuk idrar yapmaya başlar,

yorgun olabileceği için uykuya dalabilir. yorgun olabileceği için uykuya dalabilir. Halen dehidratasyon bulguları varsa ikinci kez ORS Halen dehidratasyon bulguları varsa ikinci kez ORS

tedavisi uygulanır. tedavisi uygulanır. Eğer evde ORS verilmesini gerektiren bir durum varsa Eğer evde ORS verilmesini gerektiren bir durum varsa

anneye her sulu dışkıdan sonra ne kadar ORS vermesi anneye her sulu dışkıdan sonra ne kadar ORS vermesi gerektiği öğretilir ve iki gün yetecek kadar ORS gerektiği öğretilir ve iki gün yetecek kadar ORS paketi verilir. paketi verilir.

Her sulu dışkıdan sonra verilecek ORS miktarı iki Her sulu dışkıdan sonra verilecek ORS miktarı iki yaşın altında ½-1 çay bardağı ( 50-100 ml ), 2-10 yaş  ½ yaşın altında ½-1 çay bardağı ( 50-100 ml ), 2-10 yaş  ½ -1 su bardağı ( 100-200 ml ), 10 yaş üstünde istediği -1 su bardağı ( 100-200 ml ), 10 yaş üstünde istediği kadardır. kadardır.

Paketler kullanılıp bittiği halde çocuğun ishali hala Paketler kullanılıp bittiği halde çocuğun ishali hala devam ediyorsa ya evde ishal tedavisinde önerilen devam ediyorsa ya evde ishal tedavisinde önerilen sıvıların verilmesi veya sağlık kuruluşuna geri sıvıların verilmesi veya sağlık kuruluşuna geri getirilmesi önerilir.  getirilmesi önerilir. 

ORS’nin etkisiz olduğu ORS’nin etkisiz olduğu durumlardurumlar

                       -Ağır dehidratasyon-Ağır dehidratasyon -Şiddetli ishal ( 15 ml/kg/sa )-Şiddetli ishal ( 15 ml/kg/sa ) -Tekrarlayan, ağır kusmalar-Tekrarlayan, ağır kusmalar -Hastanın ağızdan alamadığı durumlar-Hastanın ağızdan alamadığı durumlar -Ağır glukoz malabsorbsiyonu-Ağır glukoz malabsorbsiyonu -Belirgin abdominal distansiyon, ileus-Belirgin abdominal distansiyon, ileus

ORS’nin uygun olmayan sıvıların içine katılarak ORS’nin uygun olmayan sıvıların içine katılarak verilmesi; verilmesi; ishal sayısını, ishal sayısını, dışkı hacmini arttırmakta, dışkı hacmini arttırmakta, dehidratasyonu ağırlaştırmakta, dehidratasyonu ağırlaştırmakta, hipernatremiye yol açmaktadır. hipernatremiye yol açmaktadır.

İçinde tuz içermeyen, buna karşılık bol İçinde tuz içermeyen, buna karşılık bol karbonhidrat içeren ve osmolaritesi kan karbonhidrat içeren ve osmolaritesi kan osmolaritesinin iki misli olan kolalı içecekler ve osmolaritesinin iki misli olan kolalı içecekler ve hazır meyva suları hastanın dehidratasyonunu hazır meyva suları hastanın dehidratasyonunu ağırlaştırmaktadır ağırlaştırmaktadır

Dakikada bir tatlı kaşığı hızından fazla ORS Dakikada bir tatlı kaşığı hızından fazla ORS verilmesi kusmaya sebep olabilir. verilmesi kusmaya sebep olabilir.

Normal hızla verildiğinde kusma görülmesi Normal hızla verildiğinde kusma görülmesi durumunda tedavi kesilmemeli, sadece 5-10 durumunda tedavi kesilmemeli, sadece 5-10 dakika kadar bekleyip 2-3 dakikada bir tatlı dakika kadar bekleyip 2-3 dakikada bir tatlı kaşığı ( daha yavaş hızda) ORS ile tedaviye kaşığı ( daha yavaş hızda) ORS ile tedaviye devam edilmelidir. devam edilmelidir.

Hipernatremi riskini azaltmak amacı ile 6 Hipernatremi riskini azaltmak amacı ile 6 aydan küçük çocuklara ORS ile birlikte 100-aydan küçük çocuklara ORS ile birlikte 100-200 cc saf su verilmesi gereklidir. 200 cc saf su verilmesi gereklidir.

ORS’nin etkisiz olmasıORS’nin etkisiz olması saatte birden fazla sulu gaita yapma,saatte birden fazla sulu gaita yapma, saatte üçten fazla kusma, saatte üçten fazla kusma, ağızdan sıvı alamama, ağızdan sıvı alamama, ağır glukoz malabsorbsiyonu ağır glukoz malabsorbsiyonu abdominal distansiyon abdominal distansiyon

YENİ ORS ÇEŞİTLERİYENİ ORS ÇEŞİTLERİ G-ORS uygun kullanıldığı takdirde hiponatremi, G-ORS uygun kullanıldığı takdirde hiponatremi,

hipernatremi veya ağır asidozun tedavisinde de hipernatremi veya ağır asidozun tedavisinde de başarılı olabilmektedir.başarılı olabilmektedir.

Paketler uzun süre saklanabilmekte, hazırlandıktan Paketler uzun süre saklanabilmekte, hazırlandıktan sonra ise 24 saat kullanılmaktadır.sonra ise 24 saat kullanılmaktadır.

Fakat osmolaritesinin hafif yüksekliği nedeni ile dışkı Fakat osmolaritesinin hafif yüksekliği nedeni ile dışkı sayısı azalmamakta, bazen hafif arttırmaktadır. sayısı azalmamakta, bazen hafif arttırmaktadır.

Sıvı da kompleks karbonhidratların kullanılması Sıvı da kompleks karbonhidratların kullanılması osmolariteyi azaltmaktadır. osmolariteyi azaltmaktadır.

Bu amaçla pirinç unu kullanılması gündeme gelmiştir. Bu amaçla pirinç unu kullanılması gündeme gelmiştir.

P-ORSP-ORS Osmolaritesi düşük(net su emilimi artar). Osmolaritesi düşük(net su emilimi artar). Pirincin hidrolize edilmesi ile ortaya çıkan glukoz, G-Pirincin hidrolize edilmesi ile ortaya çıkan glukoz, G-

ORS’den iki kat fazla ORS’den iki kat fazla Bu sıvı içindeki su ve elektrolitlerle birlikte ishal Bu sıvı içindeki su ve elektrolitlerle birlikte ishal

sırasında barsağa salgılanan su ve elektrolitlerin bir sırasında barsağa salgılanan su ve elektrolitlerin bir kısmının da emilimini sağlamaktadır. kısmının da emilimini sağlamaktadır.

Ortama aminoasitler (glisin, lisin, lösin ve izolösin) ve Ortama aminoasitler (glisin, lisin, lösin ve izolösin) ve oligopeptitlerde salınmaktadır. Bunlar sodyum ko-oligopeptitlerde salınmaktadır. Bunlar sodyum ko-transportuna yardımcı olmalarının yanı sıra barsak transportuna yardımcı olmalarının yanı sıra barsak motilitesini de yavaşlatmaktadır. motilitesini de yavaşlatmaktadır.

Emilmeyen şekerin kalın barsakta fermantasyonu ile Emilmeyen şekerin kalın barsakta fermantasyonu ile kısa zincirli yağ asitleri oluşur bu da kalın barsaktan kısa zincirli yağ asitleri oluşur bu da kalın barsaktan su ve tuz emilimi sağlar. su ve tuz emilimi sağlar.

amaama P-ORS hazırlaması daha zor (pişirme P-ORS hazırlaması daha zor (pişirme

gerektiği için), gerektiği için), uzun süre saklanamayan ( 8-12 saat )uzun süre saklanamayan ( 8-12 saat ) pahalı pahalı

Sadece suya katılarak hazırlanacak P-ORS Sadece suya katılarak hazırlanacak P-ORS paketleri de hazırlanmıştır fakat bunların paketleri de hazırlanmıştır fakat bunların maliyeti yüksektir. maliyeti yüksektir.

KULLANIMDA OLAN VE KULLANIMDA OLAN VE ÖNERİLEN ORS İÇERİKLERİ ÖNERİLEN ORS İÇERİKLERİ

(mmol/lt)(mmol/lt)                                                      Standart ORS             Hipotonik ORS         Pirinç ORS          WHO Standart ORS             Hipotonik ORS         Pirinç ORS          WHO

hipotonhipotonik ORSik ORS Na                                    90                           60-75                        90                           75Na                                    90                           60-75                        90                           75 K                                      20                             20                           20                           20  K                                      20                             20                           20                           20  Cl                                    Cl                                     80                           50-66                         80                           65    80                           50-66                         80                           65     Sitrat(bikarbonat)            10(30)                          10                           10                           10 Sitrat(bikarbonat)            10(30)                          10                           10                           10 Glukoz(pirinç)                 111                           75-89                     -(50gr/lt)                75 Glukoz(pirinç)                 111                           75-89                     -(50gr/lt)                75 Ozmolarite                       311                           224-249                     280                         245Ozmolarite                       311                           224-249                     280                         245 Glu/Na                             1.2                            1-1.25                         -                            1   Glu/Na                             1.2                            1-1.25                         -                            1  

ANTİDİAREİK TEDAVİANTİDİAREİK TEDAVİAntidiyareik ilaçlar

İlaç tedavisiİlaç tedavisi EPEC: gentamisin 5-7,5 mg/kg/gün, EPEC: gentamisin 5-7,5 mg/kg/gün, EIEC:TMP-SMX 10 mg/kg/gün po veya ampisilin 100 EIEC:TMP-SMX 10 mg/kg/gün po veya ampisilin 100

mg/kg/gün 4 dozda po/ıv mg/kg/gün 4 dozda po/ıv ETEC ve EHEC:(ishal toksinler ile) Ancak tedavi ETEC ve EHEC:(ishal toksinler ile) Ancak tedavi

verilecekse EIEC gibiverilecekse EIEC gibi Salmonella: ampisilin, TMP-SMX, kloramfenikol, Salmonella: ampisilin, TMP-SMX, kloramfenikol,

sefotaksim, seftriakson ve 18 yaşından büyüklerde sefotaksim, seftriakson ve 18 yaşından büyüklerde siprofloksasin veya ofloksasin, 7 gün, kullanılabilir.siprofloksasin veya ofloksasin, 7 gün, kullanılabilir.

Sigella: TMP/SMX, ampisilin, azitromisin, sefiksim, Sigella: TMP/SMX, ampisilin, azitromisin, sefiksim, seftriakson kullanılabilir. Tedavi süresi 5 gündür.seftriakson kullanılabilir. Tedavi süresi 5 gündür.