, r l " : , i i'

t:: ... ).)) I, i'

/ i | " i : ! t , t : , 1

, i l - i r v r la l .T l . i

, : ' : C . : , :

l\l I i; lE

. ' , / t i ;

' , '-

.r4.y. : -:

3 8

AKTUALNO

Stimulacij a globokih moZganskih j eder

rIi

Poroiilo o prvi stereotakti*ni stirnulaci.iiz3 egOn-)clalni lremor v

globoncih inoiglanshih jeele rS[ovenij i

Tadej Strojnik

evromodulacija je v svetu 2e uveljavljena reverzibil-

na metoda, ki se uporablj a za zdravljeile boledine,

spastidnosti in gibalnih motenj. Zaiema stimulacijo

hrbtnega mozga za kronldno neobvladljivo boledino,

stimulacijo globokih moZganskih jeder pri gibalnih

motnjah in vstavljanje drpalke za intratekalno dovajanje zdtavil za

spastidnost (baklofenska drpalka) in za boledino' V UKC Maribor

se izvaia stimulacija hrbtnega mozga i'e od leta 2003. Do sedaj smo

uspe5no vgradili ie 20 nevrostimulatorjev. Letos smo opravili tudi

Ze vstavitev baklofenske irpalke za hudo spastiinost, s iimer imajo

kolegi v Ljubljani ie kar nekaj izkuienj. 21. aprlla 2008 smo uspeino

izpeljali prvo stirnulacijo globokih moiganskih jeder (DBS) vSloveniji(Kinetra, Medtronic), ko smo pri bolniku s tremorjem stimulirali Vim

jedro talamusa.Idela za izvajanie stereotaktidne kirurgije je bila v Mariboru za-

beleZena Ze na sestanku leta 2002, ko sem prevzel izpeliavo uvedbe

funkcionalne nevrokirurgije. UdeleZil sem se tedajev v Stockholmu(Isis, januar 2003), Freiburgu (dvakrat) in Miinchnu. Po predloZenih

ponudbah in utemeljevanju potrebe po stereotaksiji je naia ustanova

leta 2006 kupila modificiran Riechert stereotaktidni sistem (MHT Me-

dical High Tech, Freiburg, Nemiija) in radunaini5ki program Amira, ki

omogoia nadrtovanje v treh ravninah. fanuarja 2007 sem opravil prvo

stereotaktidno biopsijo, kateri je do sedaj sledilo de 25 posegov. Teme-

ljito smo se pripravljali za naslednjo stopnjo - DBS. Dudan Flisar, dr.

med., z nevroloikega oddelka je skrbno izbral in pripravil dva bolnika- kandidata za DBS. Eden je imel ie 40 let hud esencialni tremor rok in

drugi bolnik hudo obliko Parkinsonove bolezni.Vodstvo naie ustanoveje sprejelo strokovne utemeljitve in odobrilo nakup stimulatorjev. Pred

posegom sem se udeleZil 5e tedaja DBS v Atenah' nevrolog Duian Flisar

Stika l. V lokalni anesteziji srno namestili stereotaktidni obrod in opravili

slikanje z radunalni5ko tomografijo.

pa tedaja iz programiranja nevrostimulatorja v Pragi. Obeh teiajev, tako

v Atenah kot tudi v Pragi, so se udeleZili tudi ljubljanski kolegi.

Pred uvedbo stimulacije je bilo kirur6ko zdravljenje gibalnih motenj

z lezijami. Le-to so v 80. letih izvedli tudi v Ljubljani (prim. Ku5ej, mag.

Tekavdid).Stereotaktitna stimulacija globokih moiganskih ieder za gibalne

motnje (parkinsonizem, esencialni tremor, distonija) se je za6e1a pred

dvema desetletjema. Evropska sekcija zdrui'enia za gibalne motnje je

leta 2001 organizirala v Nemdiji prvi obseZen tetq za omenjeno novo

metodo,ki se je zadela uveljavljati povsem svetu.Vedkot 40.000 bolnikovpo svetu ie ima vgrajen stimulator za stimulacijo globokih moZganskihjeder. Indikacije za stimulacijo se Sirijo tudi na podrodje zdravljenja

depresij, vedenjskih rnotenj in demence.Za dober rezultat stimulacije je pomemben:

l. skrben izbor bolnikov s strani multidisciplinarnega tima strokov-njakov (nevrolog, psiholog, nevrokirurg, nevroradiolog),

2. natandna kirurika vstavitev elektrod,3. optimalno pooperativno vodenje bolnika (programiranje stimu-

latorja, uravnavanje medikamentoznega zdravljenja, spremljanje

stranskih udinkov, dosledno izobraievanje bolnika).Stimulaci ja subtalamidnega jedra pri bolnikih s Parkinsonovo

boleznijo ima zelo dober udinek na tremor, akinezijo, rigidnost, hojo,

diskinezije, zmanjia se poraba levodope. Metoda je varna, tveganje za

kirurlke zaplete je kot pri ostalih stereotaktidnih posegih (krvavitev

od 1 do 5 odstotkov, okuZbe od 3 do l3 odstotkov), navadno ne pride

do okvare moiganovine, stranski udinki so ponavadi blagi in preho-

dni in se lahko zmanjbajo s prilagoditvijo parametrov stimulacije. S

stimulacijo se poveda >on< das bolnikov povpredno za ved kot Sest ur.

Motoridne funkcije se izboljiajo za 50 do 60 odstotkov, kar vpliva na

t zd eo LPcAIAi<

Zo

3 , Ap0ile

lzsto

Slika 2. Doloiitev tardnih koordinat in traiektoriia.

ISIS juni j 2008

39

Slika 3. Uvajanje mikroelektrod za monitoriranje med posegom, na sliki soz leve proti desni (Strojnik, Flisar, Stepien).

kakovost livljenja (hoja, socialno vkljudevanje, hobiji, spanje). Terapijaje reverzibilna, prilagodljiva individualnim potrebam, obojestranska.

I nrrunlnro

Izboljia se kakovost Llllenja bolnikov in zmanjia odvisnost od tujenege in pomodi, s tem se zmanjSajo tudi stroSki za bolnika.

V Slovenijije okoli 3200 bolnikovz idiopatsko Parkinsonovo bolezni-jo. Potencialni kandidati za operacljo so predvsem bolniki iz starostneskupine od 65 do 69 let, ki po ocenah Steje 570 bolnikov. Nevrologiocenjujejo, da je v Sloveniji trenutno okoli 50 bolnikov s Parkinsonovoboleznijo,ki bi bili upravideni oziroma potrebni stereotaktidne operacijes stimulacijo globokih moiganskih jeder.

Na* pr imer I

67-letni bolnik je Ze Stiri desetlerja ftpelzaradi esencialnegatremorja(intencijski in v mirovanju), ki ni odgovarjal na zdravila. Bolnik je bilpraktidno onemogoien v vsakodnevnih Zivljenjskih dejavnostih, npr.ni mogel nesti ilice ne kozarca k ustom.

Pred posegom smo napravili magnetno resonanco (MRI) brez okvirjana Signa Excite 1.5 Tesla General Electric Scannerju. Po protokolu od-delka za radiologijo smo narediii Tl-uteZene aksialne 3D-posnetke inT2-koronarne posnetke, oboje na 1,0 mm debeline. Slikanje smo opra-vili pod narkozo (prim. Zabavnik). Na dan posega smo bolniku, blagosediranemu z midazolamom, na glavo namestili stereotakti6ni obrod inga prepeljali na oddelek za radiologijo (slika 1). Napravili smo posnetkeradunalni5ke tomografije (RT) od baze obroda do vrha glave (ToshibaM-aparat, rezi 1,0 mm, gantry 00). Bolnika smo po slikanju odpeljaliv operacijsko dvorano. Sledil je najpomembnejii del posega - to je

www.raiffeisen.si

Vabljeni v druZbo elitne bancne skupine Raiffeisen Banke,naS srdni utrio vaSim individualnim potrebam.

SAJsmo prilagodili

d

:

s

=

Fa

!

d

. lzjemni paket depozitain naloZb

2. Transakcijski radunOb odprtiu novego tronsokciiskego roiuno vompodorimo 6 meseino brezplodno vodenje TRR.

3. PosojilaPonujomo vom posoii lo po voli meri brez strolkovodobritue.

dvo ino pr i loZnost in po lov ico svo i ih p r ih ronkov no lo i i ie vroz i t (ob vezov i nq 3 mesece s f i ksno obres tno mero lO% p.o . o l ivezovi no 6 mesecev s fiksno obreslno mero 77o p.o.), polovico Rqiffieisen

BANKMaia banka

v izbrone sk lode Ro i f fe isen Cop i to l Monogemenl * (Euros ien -

Osteuropo - Ak t ien , Emerg ingAsEAN - Ak t ien , Russ lqnd -

M i n i m o l n i s k u p n i z n e s e k v p l o i i l o i e 2 . 0 0 0 E U R .

r dodotne informociie obii i i te noibliZio poslovolnico Rqiffeisen Bonke oli obiSiite spletno strqn m.roiffeisen.si.iosu trojonjo okciie denorio iz sklodov ni mogode dvigniti. Akciisko ponudbo ie veliovno do 30.6.2008.

upravljavska provizija pa naLetnem nivoju ne prese0adveh odslotkov. Prosimo, daob sklenlw pogodbev banki preverile veliavne pogoje in lastnosti slorltve,

40

Slika 4. Mikroelektrode so povezane inspojene za monitoriranje.

AKruArNo I

do lo ian je ta rdn ih ko-ordinat. Medtem je bi lbo ln ik pod nadzoromanestezista.

Slike smo prenesli nagrafi dno postajo za nair -

tovanje v treh ravninah(Amira) in izvrSili fuzijoMR- in RT-slik. Sledila jeanatomska potrditev tar-ie (Vim jedro),najprej naRT/MR-slikah.Nato smojo stereotaktidno identi-ficir a\i z matematidnimikoordinatami glede naanteriorno (AC) in po-steriorno (PC) komlsuro.Tardo pri bolniku smoprimerjali s tardo v atlasu.Dolodili smo koordinateza vrt ino in trajektori j- pot do tarde (sl ika 2).Koordinate Vim jedra so:

3,5 I 1.2 razdalje med AC in PC, in sicer pred PC, v interkomisuralni ravnini,od 12 do 15 mm stran od drte AC-PC. Koordinate najprej za levo stransmo potrdili na fantomu in prenesli lok z ie dolodenimi koordinatamiiz fantoma na stereotaktiani okvir na bolnikovi glavi.

KoZo na mestu incizije smo infiltrirali z lokalnim anestetikom innapravili majhno vrtino. Sledilo je uvajanje petih elektrod za mikrore-gistriranje (micro recording) (slika 3). Elektrode za mikroregistriranjesmo uvedli v moZgane in previdno vodili do optimalnega terapevtskegapolol.aja v sami tarii - Vim jedro (s1ika 4). Ta sistem nam je omogodilzaznavanje,prikazovanje in analiziranj e signalov znotraj moZganov medpostopkom implantacije. Monitoriranje so izvajali kolegi nevroiogi (slika5). Vsako mesto v moZganih ima namred svojstven model proienja, napodlagi katerega naprava natandno oznadi poloZaj elektrode v trajekto-riju. Med posegom je bil bolnik buden in je odgovarjal na vpraianja.

Pred vgradnjo dokondnih elektrod smo izvrSili stimulacijo s poskusno

Slika 5. Monitoriranje in analiza potencialov iz petih elektrod med uvaja-njem proti tarai.

ISIS junij 2008

tudi pri nas, postaja pered.

elektrodo.Ocenjevali smo olajSanje neugodnih simptomovin pribolnikupreverili morebitne stranske udinke stimulacije. Nevrologi so nato napodlagi anaiize potencialov in kliniinega odziva pri bolniku dolodilipoloi.aj trajne elektrode. Odstranili smo elektrode za mihozaznavanjein poskusno stimuliranje ter jih nadomestili s trajno elektrodo,ki smo jovstavili na isto mesto. Ponovili smo testiranje s konino elektrodo in jouivrstili na dokondnem mestu, njen poloZaj pa preverili na RT-ju (slika6). Le-tega smo ponovili z okvirjem po enakem protokolu in izvr5ili

Slika 6. PoloZaj stalne elektrode smo vsakii preverili na RT-ju. RT-slika povstavitvi 5e druge elektrode.

planiranje 5e na drugi strani. Kiruriki de1 implantacije in monitoriranjaje potekal na drugi strani po enakem postopku. Po vstavitvi 5e drugeelektrode vVim jedro smo ponovno ponoviii RT-preiskavo in preverilipoloLaj elektrod. Nato smo bolnika uvedli v sploino anestezijo. Obe ele-ktrodi smo spojili s povezovalnimi Zicami, ki smo jih pod koZo speljalido Zepa pod levo kljudnico, kamor smo vgradili stimulator (Kinetra).Zivljenjska doba baterije je od 5 do 7 let.

Kirurlkemu delu je sledil nevrololki, saj je pri bolniku po nekajdneh - ko popusti udinek lezije, potrebno prideti s stimulacijo jeder.Potrebne so vedkratne prilagoditve parametrov draLenja, da dobimoieleni utinek. Pri naiem bolniku smo bili uspeini, saj je tremor nalevi roki popolnoma izginil, na desni pa je ostala 5e manjba intencijskakomponenta,vendar bistveno manj kot pred posegom in radunamo na5e nadaljnje izboljSanje.

Prvi stimulator je finandno zagotovil kar mariborski Univerzitetniklinidni center sam, za kar se zahvaljujem direktorju prim. Pivcu. Naposeg smo bili dobro pripravljeni. Zasluge za to imajo ziasti pri sioven-skem zastopniku Medtronica,druZbi Zaloker & Zaloker,njihova pomodin logistidna podpora je bila izredna. Pri posegu so nam pomagali tudikolegi iz tujine. Pri operaciji je asistiral dr. Stepien iz Katowic, tehnidnopodporo sta nudila dr. Koch iz Freiburga in dr. Chudy iz Zagreba.Medposegom sta pomagala tudi specializanta, asist. Matej Gajiek, dr. med.,in TomaZ Velnark, dr. med. Pri monitoriranju sta sodelovala nevrologadr. Pulkrabek iz Prage in dr. Zoltan iz Budimpe5te, ki sta uvajala naianevrologa Du5ana Flisarja, dr. med., in Ljudmilo Kramberger, dr. med.Z monitoriranjem se je seznanila tudi prim. Breda |esen5ek Papei.Izredno delo je med vei kot 12-urno operacijo opravil tudi anestezistVasil Kostadin Kosev, dr. med., s svojo anestezijsko sestro. Vsa pohvalagre tudi naiim instrumentarkam.

Nevromodulacija tako vstopa tudi v na5 prostor. Bolnikov, ki bijim lahko pomagali, je precej. V prihodnosti si Zelimo, da bi priSlo docelostne ureditve financiranja, saj poseg Zal ni poceni. Zelim si, da bipri tem konstruktivno sodelovali strokovnjaki obeh UKC-jev. Bojim pase, da se nekoliko preved zavlaiuje z ureditvijo financiranja in sploh spriznanjem te metode zdravljenja pri nas. Probl em zaradi naraiiajodegaStevila bolnikov, ki upravideno priiakujejo sodobne metod e zdrav\enja

T