Isolerte pubertetstegn

Prematur adrenarche +

Hyperandrogenismeme

Dag Veimo

Bergen 2012 DV

Isolerte pubertetstegn

• Prematur telarche

• Isolerte vaginal-blødninger

• Prematur adrenarche

Bergen 2012 DV

Prematur telarche

• Isolert brystvekst, ensidig eller bilat., størrelse og kjertelskiver

• Ingen andre pubertetstegn, ikke vekstspurt, skjelettalder aldersadekvat + 1 år

• Forekommer i tidlig skolealder og i første leveår

• Prepubertale blodprøver (FSH, LH, østradiol)

• Ingen terapi, utelukk inntak av p-piller

• Klinisk kontroll e. 3-6 mnd.

• Kan være første tegn på ekte, tidlig pubertet

• Patologisk hos gutter med bare brystvekst uten andre tegn på pubertet.

• Gynekomasti er et pubertetsfenomen.

Bergen 2012 DV

Prematur telarche vs. Pubertas precox

Veksthastighet N ↑↑↑↑

Basal FSH/LH (↑↑↑↑)/N ↑↑↑↑

Skj.alder akselerert Nei Ja

LHRH-test; FSH (↑↑↑↑) ↑↑↑↑

LH (↑↑↑↑) ↑↑↑↑

Bergen 2012 DV

Prematur adrenarche + telarche

Bergen 2012 DV

Isolerte vaginal-blødninger

• Isolerte blødninger uten brystvekst er svært sjelden, hyppigst neonatalt – og da er det et fysiologisk fenomen

• Perifer ovarial pubertas precox har som regel (noe) brystvekst

• Inspeksjon hvis fersk blødning

• Vaginal el. uterin tumor bør utelukkes

• Fremmedlegeme el. seksuelt overgrep? Masturbasjon?

• Forekommer etter hodetraumer

• Vanligste årsak e. nyfødtperioden er mors p-piller!

• Ved gjentatte blødninger (uten brystvekst) tas blodprøver og UL av indregenitalia

Bergen 2012 DV

Fysiol. blødning + UL indre genitalia

Bergen 2012 DV

UL ovarier

Bergen 2012 DV

UL uterus

Bergen 2012 DV

Prematur adrenarche

Normalfenomen:- - Familiær tendens til tidlig/mye kroppshår

- Tidlig svettelukt, som går over

- Betyr lite for vekstspurt, slutthøyde el.

menarche-tidspkt.

- Skaper mye frustrasjon (og angst)

Patologi: - Ulike årsaker til for tidlig el. øktproduksjon av androgener i binyrer el.

gonader (♀ > ♂)

Bergen 2012 DV

Kliniske tegn på prematur adrenarche

• Prematur pubesbehåring evt. i axiller før 8 - 8 ½ års alder. Starter som regel på labiae, ikke fortil

• Lite brystutvikling, evt. pseudomammae («fettpupper»)

• Tidlig vektøkning, evt. adipositas

• Tidlig vekstakselerasjon, evt. noe økt skjelettmodning

• Fet hud, acne

• Tidlig voksen svettelukt, ofte intens

• Generell hirsutisme forekommer

• Maskulin hårgrense ovenfor symfysen hos ♀

• Striae?

• Cushingoide trekk?

Bergen 2012 DV

Prematur adrenarche + telarche

Bergen 2012 DV

Axillebehåring

Bergen 2012 DV

Acne

Bergen 2012 DV

Androgen score

Bergen 2012 DV

Prematur adrenarche - patologiske årsaker(funksjonell Hyperandrogenisme)

• Ikke-klassisk Adrenogenitalt syndrom (AGS/CAH)

• Andre årsaker til feil funksjon/hyperplasi av binyrebarken, med høye androgener

• Cushings syndrom

• Tumor i binyrer el. ovarier

• Primær/funksjonell ovarial hyperandrogenisme

• Tidlig fase av Metabolsk syndrom, dvs. Insulin-resistens + Hyperandrogenisme

• Adipositas

• Hyperprolaktinemi

• Exogen tilførsel (doping)

• Glukokortikoid resistens el. økt CS-clearance

• Sjeldne intersex-tilstander

Bergen 2012 DV

Adrenale årsaker

• Godartet prematur adrenarche:

- Økt følsomhet for små sirkulerende kons. av androgener

- Ingen kliniske konsekvenser av betydning

• Økt androgen-produksjon:

- Økt androgen produksjon tidlig, kraftig test-respons (ACTH-test 250 ųg)

- Noe mer plaget med ulike sympt. på hyper-androgenisme

- Sjelden menstruasjonsforstyrrelser

• Enzym-blokkeringer:

- Sent debuterende adrenogenitale syndromer

- Symptomatologi avh. av type enzym-blokk

- Diff.diagnosen ut fra ulike tester, ACTH-test o.a.

Bergen 2012 DV

Hovedveier i hormonsyntesen i binyrebarken

Bergen 2012 DV

Ovariale årsaker

• Funksjonell ovarial hyper-adrogenisme:

- Forsterket androgen prod., evt. på LHRH-test

- Isolert el. som ledd i PCO

• PCO (polycystisk ovariesyndrom):

- Vanligste årsak, > 3-15 % av jenter, voksne mer

- Mensforstyrrelser, anovuli, hyper-androgenisme, fedme

- Polycystiske ovarier, økt LH-sekresjon, økt DHEA-S

- Overgang mot insulin-resistens-syndrom (Metabolsk syndrom)

- Familiær opphopning av primær I-resistens

• Enzym-defekter i steroid-syntesen:

- Sjeldne tilstander

Bergen 2012 DV

Ovarial

hyperandro-

genisme

Bergen 2012 DV

UL ovarie PCO

Bergen 2012 DV

Adipositas

• Assosiert m. økt perifer produksjon av androgener

• Androgen konverteres mer til testosteron, SHBG lav, gir økt fri testosteron (♀)

• Økt aromatisering av androgener til østrogener i fettvev (♂)

• Adipositas senker I-følsomheten, økt I-nivå / I-resistens

• Gir sekundært økt, acyklisk hemming av ovulasjon

• Som gir økt ovarial androgen produksjon

• Kan få sekundære menses-forstyrrelser

• Vektreduksjon viktigste/eneste behandling, bryte ”sirkelen”

Bergen 2012 DV

Utredning hvis mistanke om androgen patologi

Anamnese: - Kronologi symptomer og tegn, vekst-/vektkurve

- Familieanamnese mht. menses, diabetes, vekt o.a.

Lab.us: - FSH, LH, østradiol, prolaktin, FT4, FT3, TSH,

fastende C-peptid / insulin og blods., HbA1c

faste-kortisol/ACTH, hCG, lipider

- Androgen screening: testosteron, SHBG, DHEA-S

androstendion, 17-OH-progesteron, progesteron,

11-deoxycortisol, 17-OH-pregnenolon

- Urin fritt kortisol / 24 t urin

Billeddiagn.: - Rtg. skjelettalder, UL indre genit., MR binyrer,

MR cerebrum spes. hypofyse / hypothalamus

Hormontester: - LHRH-test, hCG-test, ACTH-test (250 µg)

- Dexamethason suppresjonstester, CRH-test

DNA/kromosom: - PW-syndrom, DNA mht. enzym-feil binyrer o.a.

Bergen 2012 DV

PCOs - komplikasjoner / prognose

• Tidlig pubertet/adrenarche

• (Økende) overvekt

• Hirsutisme, oligomenorrhe

• Hypertoni, hyperlipidemi, CV-risk ↑↑↑↑

• Anovuli, sterilitet

• Slitasjeskader

• Lav selvfølelse, depresjon, andre psyk. probl.

Bergen 2012 DV

Behandling

• Kausal behandling: - Operativ ved tumores (binyrer, hypof.)

- Parlodel v. hyper-prolaktinemi

- Slanking/fys. akt. v. fedme-indusert

• Hormon-suppresjon: - Steroider v. adrenal hyper-androgenisme

- Østrogen/gestagen (Diane)

og/eller GnRH- analog (flere aktuelle)

v. ovarial hyper-androgenisme - Androgen-hemmer (Androcur)

• Hormon-substitusjon: - Steroider v. adrenogenitalt syndrom

• Annen (hormon-)beh.: - ? Insulin sensitizer (Metformin)

ved hyper-insulinisme

- Octreotide

• Kosmetisk beh.: - Hårfjerning, acne-beh. o.a.

Bergen 2012 DV

Problem-pasienter

• Jenter m. prematur pub-/adrenarche

• Kalori-inntak > N, evt. < N (?)

• Adipositas +

• Inaktivitet /manglende tilbud

• Hyperandrogenisme

• evt. Hirsutisme

• Abdominale striae

• Fastende C-peptid ↑↑↑↑ (?reell)

• Depresjon / isolasjon

Bergen 2012 DV

Problempasienter - beh. tilbud

• Har vi noe tilbud, evt. hvilke(t)?

• Kalori-reduksjon →→→→ vekt-nedgang ?

• Fysisk aktivitet →→→→ -----”----”----- ?

• Organiserte tilbudspakker / innl. for vekt-reduksjon?

• Slankepiller (Reductil, Xenical)?

• Tradisjonelle medikamenter, symptomatisk beh.?

• Insulin-sensitizers (Metformin)?

Bergen 2012 DV

PCO - medikamenter

• Metformin / Glitazoner

• Østrogener + progestiner (p-piller

• Østrogener + Antiandrogener (Diane)

• GnRH-analog

• Clomiphene + annen medik. →→→→ ovul./pregn.

• Antiandrogener (CypAcetat, Flutamide) + Ø/P

• Spironolakton + Ø/P

• Cycliske progestiner

• Corticosteroider

Bergen 2012 DV