isquemia critica y aguda de las extremidades
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SALVAMENTO DE
EXTREMIDADES
ISQUEMIA AGUDA Y
CRITICA DE LOS
MIEMBROS INFERIORES
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LEONARDO BALLESTAS MALDONADO
CIRUJANO VASCULAR Y ENDOVASCULAR
UNIVERSIDAD DEL VALLE
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
HOSPITAL CLINIC BARCELONA
FUNDACION CLINICA VALLE DEL LILI
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ENFERMEDAD ARTERIAL -
ATEROSCLEROSIS
PROBLEMA…...
• Desconocimiento
• Apatia
• No es urgente….
• Pacientes ancianos
• Multiples comorbilidades
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Pureza R.• Edad: 74 años
• Cuadro de 12 horas de evolución, dedolor intenso en pierna izquierda,asociado a frialdad, cianosis en parches
• Examen físico: Pulso femoral ++/++,resto ausentes
• Antecedentes: Hipertensión arterial,Diabetes Mellitus, Falla renal crónica,Ex tabaquismo medio paquete díahasta hace 3 años
• Refiere claudicación intermitente a 4calles desde hace 1 año
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Isquemia Critica de las extremidades
Isquemia Aguda
Isquemia Critica
2 semanas
L. Norgren,a W.R. Hiatt, et. Al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASCII). Journal of vascular surgery. 2007. Volume 45, number 1, supplement S.
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Enfermedad Arterial Oclusiva Crónica
• Aterosclerosis es un proceso multisistémico (corazón, cerebro, riñones, extremidades)
• Factores de riesgo: Tabaquismo, diabetes mellitus, dislipidemia, sexo masculino, edad, hipertensión arterial, falla renal
L. Norgren,a W.R. Hiatt, et. Al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASCII). Journal of vascular surgery. 2007. Volume 45, number 1, supplement S.
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Epidemiologia
• En Colombia la prevalencia ha aumentado
• Afecta al 7% de la población general y el 39% de los adultos mayores
• 67% son mayores de 75 años y el 54,8% del sexo masculino
• Los principales factores de riesgo son la diabetes y el tabaquismo
Londoño P, Duque M, et al. Caracterización de pacientes con isquemia critica crónica de miembros inferiores.Revista CES Salud Publica. Volumen 3, Numero 1, Enero-junio 2012, pág.. 18-27
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Presentaciones Clínicas
ASINTOMATICO40%
CLAUDICANTE• ATIPICOS 50%• TIPICOS 10%
DOLOR EN REPOSO PERDIDA TISULAR
ISQUEMIA CRITICA1-3%
L. Norgren,a W.R. Hiatt, et. Al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASCII). Journal of vascular surgery. 2007. Volume 45, number 1, supplement S.
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CLASIFICACION FONTAINE CLASIFICACION RUTHERFORD
Estadio Clínica Estadio Clínica
I Asintomático 0 Asintomático
IIa Claudicación leve (mayor a 200 metros)
1 Claudicación ligera
IIb Claudicación moderada – severa (menor a 200 metros)
2 Claudicación moderada
3 Claudicación severa
III Dolor isquémico en reposo 4 Dolor isquémico en reposo
IV Ulceración o gangrena 5 Perdida tisular menor
6 Perdida tisular mayor
ISQUEMIA CRITICA
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Historia Natural
L. Norgren,a W.R. Hiatt, et. Al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASCII). Journal of vascular surgery. 2007. Volume 45, number 1, supplement S.
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Isquemia Critica
• Presencia de un flujo sanguíneo inadecuado para satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos en reposo
• Dolor en reposo o lesion tisular (ulcera o gangrena) de mas de dos semanas de evolucion
Matthew J. Blecha, MD. Critical Limb Ischemia. Surg Clin N Am 93 (2013) 789–812
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Diagnostico Clínico
• Factores de riesgo: Tabaquismo, diabetesmellitus, dislipidemia, sexo masculino, edad,hipertensión arterial, falla renal
• Antecedente de claudicación intermitente
• signos de hipoperfusión crónica: pérdida delvello, piel delgada, brillante y seca, uñas gruesas,y atrofia muscular; pulsos disminuidos o abolidos;frialdad; la extremidad pálida, violácea orubicunda
Matthew J. Blecha, MD. Critical Limb Ischemia. Surg Clin N Am 93 (2013) 789–812
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Isquemia Critica
• Tratamiento es URGENTE
• hospitalización
• Reposo en cama
• Control del dolor, Antibióticos de amplio espectro, en caso de infección
• Paraclinicos (Quimica sanguinea, radiografias, electrocardiograma, etc.)
Valoración por el servicio de cirugía vascular
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El paciente es Revascularizable?
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Pletismografía Arterial y Medición de Presiones Segmentarias
Guía arterial MMII- 7
INDICACIONES
Permite valorar por sectores la severidad de la EOAP. Es útil durante el seguimiento para objetivar la mejoría o el empeoramiento de la EOAP. Ayuda a
valorar la necesidad de estudios diagnósticos morfológicos (eco-doppler arterial, arteriografía, angio-TAC o angio-RM). Permite valorar el resultado de la cirugía de revascularización o terapeútica endovascular en las extremidades inferiores.
La medición de PS se puede realizar de modo manual o mediante dispositivos eléctricos que realizan una medición automática y secuencial de la presión arterial. Las herramientas básicas consisten en una sonda de emisión doppler
continuo de 8-10 MHz, y manguitos de diferente tamaño, adaptados al diámetro del brazo / pierna y muslo. Para que el manguito de presión colapse correctamente la arteria debe tener una anchura que supere en un 20% al
diámetro de la extremidad. METODO
La exploración se realiza con el paciente tumbado, en ausencia de actividad
física previa. El manguito de presión se coloca, se ajusta y se infla sucesivamente algo por encima de la presión sistólica a cuatro niveles distintos: tercio superior e inferior del muslo, tercio superior de pierna y región
supramaleolar(figura 2). A continuación se desinflan lentamente hasta que aparece la onda de pulso, registrada mediante una sonda doppler continuo de 8-10 MHz posicionada a 45-60º sobre la arteria distal (pedia, tibial posterior o
peronea).
• Ondas tipo IV y V
• Índice Tobillo – brazo: Menor de 0,6
• Gradientes de presión:
Gradiente Tipo de Lesión
Menor de 20 mmHg Estenosis No critica
Mayor de 20 mmHg Estenosis Critica
Mayor de 40 mmhg Oclusión
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Dúplex Arterial
• Operador dependiente
• Los laboratorios vasculares NO están estandarizados
• No es útil para la planeación de una intervención
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Angiotomografía
• Disponible
• Sensibilidad: 95% -Especificidad: 92%
• Permite la planeación de una intervención quirúrgica y/o endovascular
• Su mayor limitación esta cuando hay vasos calcificados
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Arteriografía
• Disponibilidad (Relativa)
• Prueba de Oro
• Es invasiva
• Su mayor virtud en el diagnostico esta en mostrar los “vasos de salida”
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Tratamiento Quirúrgico
Rutherford. Vascular Surgery. Chapter 108. 2014
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The TASC Steering Committee. An Update on Methods for Revascularization and Expansion of theTASCLesion Classification to Include Below-the-Knee Arteries: A Supplement to the Inter-Society Consensus forthe Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Vascular Medicine 2015, Vol. 20(5) 465–478
Tratamiento Endovascular
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Tratamientos Quirúrgicos Alternativos
Rutherford. Vascular Surgery. Chapter 108. 2014
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Tratamiento: Quirúrgico o Endovascular?
• Tratamiento debe ser individualizado
• Riesgo quirúrgico, expectativa de vida, presencia de venaautologa para la realización de puente, disponibilidad derecursos y experticia del cirujano o intervencionista
• Presencia o no de vasos de salida
• Localización de la lesión (Por ejemplo en sector aortoiliacose prefiere el manejo endovascular)
• Primero Revascularizar y después Desbridar o Amputar
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Isquemia Critica En Pacientes No Revascularizables
PROSTAGLANDINAS TERAPIA CON CELULAS MADRE
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Tratamiento
DIAGNOSTICO CLINICO DE ISQUEMIA CRITICA
INTERCONSULTAR AL CIRUJANO VASCULAR HOSPITALIZAR AL PACIENTE
• PARACLINICOS• ANALGESIA Y/O
ANTIBIOTICOS• MEDICINA
INTERNA Y/O CUIDADO CRITICO
EL PACIENTE ES REVASCULARIZABLE?
SI NO
AMPUTACION
1. PLETISMOGRAFIA ARTERIAL
2. ESTUDIO ANATOMICO POR IMAGEN
ES POSIBLE REVASCULARIZARLO?
SI NO
QUIRURGICO, ENDOVASCULAR O HIBRIDO
• PROSTAGLANDINAS IV• TERAPIA CON CELULAS MADRE
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Isquemia Aguda
• Resulta de la obstrucción abrupta del flujoarterial en la extremidad
• Es una EMERGENCIA quirúrgica
• Las principales causas son: Embolismo,trombosis sobre enfermedad crónica otrauma, mas infrecuente estados dehipercoagubilidad
Matthew J. Blecha, MD. Critical Limb Ischemia. Surg Clin N Am 93 (2013) 789–812
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6 HORAS
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Que Comience el Juego…...
INTERCONSULTAR A CIRUGIA VASCULAR EMERGENTE
• Anticoagular con Heparina No Fraccionada por 48 – 72 horas
• Monitorizar diuresis, niveles de CPK séricos y vigilar síndrome compartimental
• “Manitol a 20 cc Hora”
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Opciones de Revascularización
Quirúrgica Endovascular
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Revascularizar? O Amputar!!!!
VIVO AMPUTADO?
MUERTO REVASCULARIZADO !!
REPERFUSION
TROMBOEMBOLECTOMIAVS.
TROMBOLISIS
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Tratamiento: Paso a Paso
1. Confirmar el diagnostico con examen físico e imagen
2. INTERCONSULTAR CON CIRUGIA VASCULAR
3. Iniciar Anticoagulación
4. Realizar revascularización
5. Monitorizar síndrome compartimental y rabdomiolisis
6. Evaluar al paciente acerca de potenciales focos de embolismo y continuar la anticoagulación
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En Conclusión:
• Isquemia aguda debe sospecharse en pacientes con dolor súbito, frialdad y ausencia de pulsos
• Isquemia aguda es una EMERGENCIA QUIRURGICA requiere de anticoagulación inmediata y revascularización
• Isquemia critica se define como dolor en reposo o perdida tisular, mayor de 2 semanas
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• El manejo de la isquemia critica esta enfocadoa corregir factores de riesgo, estudiohemodinámico y de imagen, revascularizacióny rehabilitación
• El tratamiento quirúrgico o endovascularpuede ser manejado por un grupointerdisciplinario, con la dirección de unespecialista en cirugía vascular
En Conclusión:
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