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ISQUEMIA
Jorge Xavier de Brito
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Fístulas Pequenas: Factor determinante do débito:
Resistência da FAV (α ) 1 / r4
Fístulas Grandes: O Débito é:
independente do Diâmetro ou de Resistência da FAV
depende das relações entre resistências
- periférica
- da artéria nutritiva,
- da circulação colateral
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FAV – COMPONENTES BASICOS
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ISQUÉMIA DA MÃO, OU
SÍNDROME DE HIPOPERFUSÃO ISQUÉMICA DISTAL
PATOGENIA: TRÊS ENTIDADES (ISOLADAS OU ASSOCIADAS):
↓ DO FLUXO ARTERIAL POR DOENÇA OCLUSIVA
↑ DO FLUXO ATRAVÉS DA FAV (ROUBO)
↓ DA ADAPTAÇÃO ARTERIAL DO FLUXO COLATERAL
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ISQUÉMIA
CLASSIFICAÇÃO COM BASE NO INICIO DOS SINTOMAS
AGUDA < 24 h após a criação do acesso
SUB-AGUDA > 24h - < 1 mês
CRÓNICA > 1 mês
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ISQUÉMIA CRÓNICA
1. PALIDEZ / ALTERAÇÃO DA COR / OU MÃO FRIA
SEM DOR
2. DOR DURANTE O EXERCÍCIO / DIÁLISE
3. DOR EM REPOUSO
4. ÚLCERAS, NECROSE, GANGRENA
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Foto-pletismografia Digital:
Alterações Não Isquémicas: Ondas com Contornos pulsáteis,
Mesmo com redução da amplitude
Mão Isquémica: Ondas Monofásicas, Achatadas,
Restauram com a
compressão manual da fístula
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Síndrome de Roubo – Estadios III e IV
Fotoplethismografia: pressão arteriais digital ˂ 50 mm Hg
Pressão parcial de oxigénio transcutâneo (tcpO2) ˂ 30 mm Hg
Índice digito (radio) / umeral ˂ 0,6
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ACESSOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISE
SINDROME DE ROUBO - ISQUÈMIA
ÍNDICE DE PRESSÃO SISTÓLICA:
-Pressão da artéria radial ipsilateral relativamente à
-Pressão da artéria umeral contralateral
IPS (P. média) IPS (P. sist.)
Doentes assintomáticos 0,82 0,6
Doentes sintomáticos 0,43
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Síndrome de Roubo – Diagnóstico Diferencial
Síndrome do canal cárpico
Lesões cutâneas de cacifilaxia
Artropatias destrutivas
Infecção local
Algodistrofias
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Isquémias Digitais: Etiologia
Medicamentosa
Causa vibratória ; Trauma repetido
Doenças sistémicas / das recido conjuntivo
Arterite distal juvenil (tabaco +++)
Sind do desfiladeiro cervico-torácico
Sind hiperviscosidade; Sind mieloproliferativos, Trombocitose
FAV
Cardiogénica (Embolia)
Infecciosa; Tumoral
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Síndrome de Roubo – Prevalência
Global 10 %
FAV Radial 2 %
FAV Umeral 28 %
Síndrome de Roubo – Incidência
Anual 8,2 %
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Sindrome de Roubo (Hospital Amato Lusitano)
180 doentes 32,8%
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FAV de GRACZ
Correcção
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ISQUÉMIA DA MÃO:
FACTORES PREDISPONENTES:
FAV - ARTÉRIA UMERAL
IDADE ; SEXO FEMININO
ANTECEDENTES DE RECONSTRUÇÃO DE FAV EM ARTÉRIAS PERIFÉRICAS
↓ DÉBITO DA ARTÉRIA RADIAL
DIABETES INSULINO-DEPENDENTE DE LONGA DURAÇÃO
HTA CRÓNICA
DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA; DOENÇA CORONÁRIA
LED
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Síndrome de Roubo: Semiologia por Eco-Doppler
Morfologia: Calcificações severas
Pesquisa de estenoses (↑ velocidade circulatória)
Determinação do Débito do Acesso
Sentido da circulação do fluxo na artéria distal
Testes de Compressão da FAV
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ISQUÉMIA – IMPORTÂNCIA DA
DETERMINAÇÃO DO DÉBITO
ISQUÉMIA COM DÉBITO N OU ↓ :
↓ DOENÇA OBSTRUTIVA
ISQUÉMIA COM ↑ DO DÉBITO
REVASCULA-
RIZAÇÃO
LAQUEAÇÃO (?)
↓ DÉBITO
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ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE
EXAME POR DOPPLER-ESTUDO DO DÉBITO
RELAÇÃO DE DÉBITO DO ACESSO VASCULAR ( RDAV )
Q ( Acesso permeável )
Q’ ( Acesso ocluido )
RDAV 2 HIPODÉBITO
2 RDAV 6 VALOR NORMAL
RDAV 6 HIPERDÉBITO
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Síndrome de Roubo
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FAV Radial
FAV Aberta Compressão FAV
Roubo
Hiperdébito
Compressão da Anastomose da FAV restaura o Fluxo arterial
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FAV PERMEÁVEL
SEM INVERSÃO DO FLUXO NA ARTÉRIA DISTAL
LESÕES OBSTRUTIVAS NA ARCADA PALMAR OU NA ARTÉRIA CUBITAL
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ISQUÉMIA - FAV Radial em Hiperdébito
Raro
Compressão da Anastomose AV:
Fluxos distais ↑ ou normalizam
↓
Tratamento:
Laqueação da artéria radial proximal
(justa-anastomótica)
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Sindrome Roubo - FAV Radial em Hiperdébito
Compressão da Anastomose AV:
Limitada melhoria dos fluxos distais
Pesquisar lesões arteriais
(artérias do antebraço)
↓
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Sindrome Roubo - FAV Radial com Débito Normal
Compressão abaixo da Anastomose AV
↑ ou normaliza os fluxos distais:
↓
DRAL (Distal Radial Artery Ligation)
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FÍSTULA UMERAL:
O FLUXO DA ARTÉRIA UMERAL DISTAL É ANTRÓGRADO
EM AMBAS AS FASES SISTÓLICA E DIASTÓLICA
LESÃO OBSTRUTIVA
FLUXO RETRÓGRADO
(PELO MENOS NA DIÁSTOLE)
EXCEPÇÃO: RAMIFICAÇÃO ALTA DA ARTÉRIA UMERAL
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FAV UMERAL
FLUXO DISTAL NORMAL (COM FAV ABERTA)
POSSIVELMENTE A ISQUÉMIA
PODE SER EXCLUÍDA
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FAV UMERAL
FLUXO DISTAL ALTERADO OU AUSENTE
COMPATÍVEL COM ISQUÉMIA
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COMPRESSÃO FAV RESTAURA O FLUXO DISTAL
ISQUÉMIA COM ROUBO
EM CASO DE DÉBITO ↑ A SUA CORRECÇÃO
PODERIA DIMINUIR O ROUBO
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COMPRESSÃO FAV NÃO RESTAURA O FLUXO DISTAL
ISQUÉMIA ASSOCIADA
LESÕES ARTERIAIS IMPORTANTES,
( LOCALIZAÇÃO PROXIMAL OU DISTAL À ANASTOMOSE )
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COMPRESSÃO FAV: RESTAURA FLUXOS DISTAIS DÉBEIS
LESÕES DOMINANTES: ARTERITES DIGITAIS
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COMPRESSÃO FAV NÃO RESTAURA FLUXOS ARTERIAIS
E ATÉ MESMO O FLUXO PROXIMAL
LESÕES ARTERIAIS PROXIMAIS GRAVES
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MILLER
(Minimally
Invasive
Limited
Ligation
Endoluminal
Assisted
Revision)
Correcção de roubo: 90 a 100 %
Permeabilidade do Acesso
Pós Intervenção: 10 a 40 %
(Revision
Using
Distal
Inflow)
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Isquémia Distal – Estadio III ou IV
Compressão da Anastomose AV
↑ Débito Débito Normal ↓ Débito
Recuperação de + - ou +/- + - ou + / - -
Fluxos distais
Estenoses Arteriais - + - ou +/- + Arterite
digital
Roubo + + + + +
TRATAMENTO Redução Redução Revascularização APT Laqueação
do ↑ Débito do ↑ Débito Distal
+ FAV Umeral:
APT DRIL
ou PAI
Laqueação FAV Radial:
DRAL
Embolização
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ISQUÉMIA– ECO-DOPPLER
resumo
Determinar o débito
Objectivar o roubo
Diagnosticar lesões arteriais e venosas
Diagnostica o Sindrome de Roubo e
Indica a sua correcção terapêutica
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SÍNDROME DE ROUBO – DIAGNÓSTICO
1. Pesquisa de estenoses arteriais, oclusões crónicas ou embolias
2. Cinética da opacificação das artérias distais à anastomose AV
3. Número, diâmetro e cinética de opacificação de colaterais
4. Pesquisa de FAV suplementares
5. Carácter funcional ou não das arcadas palmares (FAV distal)
6. Opacificação das artérias digitais e das polpas dos dedos
7. Exame do retorno venoso
EXAME ANGIOGRÁFICO
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LESÕES ARTERIAIS DILATÁVEIS – FAV RADIAL
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LESÕES ARTERIAIS DILATÁVEIS – FAV UMERAL
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Isquémia Post-Embólica
Aneurismas parcialmente trombosados;
Coto residual duma FAV ou duma Prótese
↓
Anticoagulantes;
Eliminação Cirúrgica dos Focos embolígenos
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ISQUÉMIA
DE ORIGEM VENOSA:
correspondente da
FLEGMASIA CERULEA DOLENS
dos membros inferiores\
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NEUROPATIA ISQUÉMICA NEUROMÉLICA
( POR LESÕES DOS VASA NERVORUM )