issn 1429-7930 nr 26, 2006 nr · 2015. 1. 19. · recenzja ksià˝ki endoscopic ultrasound. an...
TRANSCRIPT
ISSN 1429-7930Nr 26, 2006 26nr
ULTRASONOGRAFIANr 26, 2006 ISSN 1429-7930
Kwartalnik Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego
Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez
ROZTOCZA¡SKÑ SZKO¸¢ ULTRASONOGRAFII
AAddrreess RReeddaakkccjjii::
Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏u Lekarskiego AM w Warszawie
Wojewódzki Szpital Bródnowski
03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8, tel. (022) 326 58 10; fax (022) 326 59 91
RReeddaakkttoorr NNaacczzeellnnyy::
Prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski
SSeekkrreettaarrzz RReeddaakkccjjii::
Prof. dr hab. in˝. Andrzej Nowicki
SSeekkrreettaarriiaatt RReeddaakkccjjii::
Dr n. med. Ewa Bia∏ek
Lek. med. Anna Trzebiƒska
Mgr Anna Teska
Dr n. med. Krzysztof Mlosek
Lek. med. Pawe∏ Wareluk
Lek. med. Maciej J´drzejczyk
CCzz∏∏oonnkkoowwiiee KKoolleeggiiuumm RReeddaakkccyyjjnneeggoo::
SSkk∏∏aadd ii ddrruukk::
R.R. Donnelley Poligrafia S.A.
25-323 Kielce, Al. SolidarnoÊci 24, tel. (041) 360 75 00
ISSN 1429-7930
NNaakk∏∏aadd:: 1200 egz.
WWyyddaawwccaa::
ROZTOCZA¡SKA SZKO¸A ULTRASONOGRAFII s.c.
ul. Chopina 3, 22-400 ZamoÊç, tel. 084 638 55 12, 638 80 90, 0600 815 515, fax 084 638 80 92
e-mail: [email protected]
Prof. dr hab. med. Jerzy Adamus (Warszawa)
Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków)
Dr n. med. Janusz D´bski (Gdaƒsk)
Prof. dr hab. med. Romuald D´bski (Warszawa)
Dr n. med. Anna Drelich-Zbroja (Lublin)
Dr n. med. Micha∏ Elwertowski (Warszawa)
Dr n. med. Ireneusz Gierbliƒski (Warszawa)
Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa)
Prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski (Warszawa)
Dr n. med. Henryk Kaszyƒski (Warszawa)
Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa)
Prof. dr hab. med. Jan Kulig (Kraków)
Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston)
Dr Pawe∏ Lewandowski (Warszawa)
Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia)
Dr n. med. Grzegorz Ma∏ek (Warszawa)
Prof. dr hab. med. Andrzej Marciƒski (Warszawa)
Dr n. med. Leszek Markuszewski (¸ódê)
Prof. dr hab. in˝. Andrzej Nowicki (Warszawa)
Dr n. med. Maciej Postolski (Warszawa)
Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa)
Prof. dr hab. med. Maria Respondek-Liberska (¸ódê)
Dr n. med. Ma∏gorzata Serafin-Król (Warszawa)
Dr hab. med. Andrzej Smereczyƒski (Szczecin)
Dr n. med. Iwona Sudo∏-Szopiƒska (Warszawa)
Prof. dr hab. med. Jacek Suzin (¸ódê)
Dr hab. med. Kazimierz Szopiƒski (Warszawa)
Dr n. med. Ewa Szwa∏kiewicz-Warowicka (Olsztyn)
Dr hab. med. Joanna Âcieszka (Katowice)
Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz)
Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków)
Prof. dr hab. med. Pawe∏ Wieczorek (Lublin)
Od Redakcji
3Ultrasonografia nr 26, 2006
Szanowni Czytelnicy,
Przekazujàc do Paƒstwa ràk kolejny 26 numer kwartal-
nika ULTRASONOGRAFIA, Redakcja serdecznie dzi´-
kuje za nades∏ane ˝yczenia i ciep∏e s∏owa w zwiàzku z wy-
daniem jubileuszowego 25 numeru naszego kwartalnika.
Bardzo sympatycznie odebraliÊmy te ˝yczenia i Paƒ-
stwa gesty, traktujàc je jako uznanie dla Redakcji i jako
pochwa∏´ treÊci merytorycznych kwartalnika i jego szaty
graficznej. Stanowià one równie˝ niewàtpliwà zach´t´
i doping do jeszcze wi´kszej starannoÊci Zespo∏u Redak-
cyjnego przy wydawaniu kolejnych numerów.
26 numer kwartalnika ULTRASONOGRAFIA ma
charakter tematyczny. Prawie w ca∏oÊci poÊwi´cony jest za-
stosowaniom diagnostyki ultrasonograficznej w okulistyce.
Badania usg sà podstawowà i pierwszoplanowà meto-
dà obrazowà i biometrycznà w diagnostyce wielu chorób
ga∏ki ocznej i oczodo∏u u doros∏ych i dzieci. Wiele oÊrod-
ków okulistycznych w Polsce od wielu lat wykonuje z po-
wodzeniem te badania.
Pomys∏, aby jeden z numerów kwartalnika ULTRA-
SONOGRAFIA poÊwi´ciç przedstawieniu roli i znacze-
nia tych badaƒ, narodzi∏ si´ w czasie VIII Naukowego
Zjazdu w ZamoÊciu w zwiàzku z niewàtpliwym sukcesem
plenarnej sesji dotyczàcej badaƒ usg w oftalmologii.
Z propozycjà przygotowania takiego numeru zwróci∏a
si´ do mnie Pani dr med. Monika Modrzejewska z Po-
morskiej Akademii Medycznej ze Szczecina, której jako
Redaktor Naczelny, pragn´ serdecznie podzi´kowaç za
trud, starania i wysi∏ek w skompletowaniu artyku∏ów do
druku. Dzi´ki zaanga˝owaniu Pani Doktor mo˝liwe by∏o
wydanie tego numeru ULTRASONOGRAFII.
W przysz∏oÊci chcemy co pewien czas drukowaç takie
tematyczne numery kwartalnika. Jest to na pewno dobry
sposób i okazja prezentowania osiàgni´ç i post´pów ul-
trasonografii w jej diagnostycznych zastosowaniach.
W imieniu RedakcjiWies∏aw Jakubowski
4 Ultrasonografia nr 26, 2006
Artyku∏ Redakcyjny:
Ultrasonografia w okulistyce – stan na rok 2006
Monika Modrzejewska..........................................................................................................................................................9
1. Zastosowanie ultrasonografii doplerowskiej w okulistyce.
Cz´Êç I – metody ultrasonograficzne stosowane w diagnostyce schorzeƒ ga∏ki ocznej i oczodo∏u
Monika Modrzejewska ......................................................................................................................................................112. Zastosowanie ultrasonografii doplerowskiej w okulistyce.
Cz´Êç II – technika badania ga∏ki ocznej i oczodo∏u i okreÊlenie norm pracownianych pr´dkoÊci
przep∏ywu krwi w naczyniach oka dla zdrowych ochotników
Monika Modrzejewska ......................................................................................................................................................153. Charakterystyka zmian w parametrach pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w badaniu ultrasonografii doplerowskiej
w niektórych schorzeniach okulistycznych o pod∏o˝u naczyniowym
Monika Modrzejewska ......................................................................................................................................................214. Implementacja biometrii optycznej w okulistyce – fakty i mity
Andrzej Dmitriew, Krzysztof Za∏´cki, Jaros∏aw Koci´cki ..............................................................................................295. PrzydatnoÊç badania ultrabiomikroskopowego (UBM) w diagnostyce oraz ocenie skutecznoÊci
leczenia operacyjnego jaskry
Jacek Kosmala, Krystyna Czechowicz-Janicka ................................................................................................................336. Diagnostyka ultrasonograficzna w okulistyce dzieci´cej
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk ..........................................................................................417. PrzydatnoÊç kliniczna ultrasonografii doplerowskiej w kolorze w rozpoznawaniu zmian wewnàtrzga∏kowych
o charakterze guzowym. Cz´Êç I – obrazowanie unaczynienia u pacjentów z czerniakiem z∏oÊliwym
i ogniskami przerzutowymi b∏ony naczyniowej oka.
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk ..........................................................................................488. PrzydatnoÊç kliniczna ultrasonografii doplerowskiej w kolorze w rozpoznawaniu zmian wewnàtrzga∏kowych
o charakterze guzowym. Cz´Êç II – ró˝nicowanie czerniaka z∏oÊliwego naczyniówki od innych zmian
chorobowych tylnego odcinka ga∏ki ocznej w obrazowaniu doplerowskim.
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk ..........................................................................................549. Ultrasonograficzne i kliniczne monitorowanie regresji guzów wewnàtrzga∏kowych po zastosowaniu
termoterapii przezêrenicznej laserem diodowym
Jaros∏aw Koci´cki, Ma∏gorzata Karolczak-Kulesza ........................................................................................................5810. Wp∏yw miejscowo podawanego inhibitora anhydrazy w´glanowej na przep∏yw krwi w naczyniach ga∏ki ocznej i funk-
cj´ czynnoÊciowà siatkówki u osób z jaskrà – doniesienie wst´pne.
Modrzejewska Monika, Karczewicz Danuta, El˝bieta Pieƒkowska-Machoy ..............................................................6411. Zaburzenia w przep∏ywie naczyniowym w krà˝eniu ga∏kowym w cukrzycy typu I – opis przypadku.
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Ewa Spoz, Katarzyna Mozolewska-Piotrowska ..................................7012. Zmiany oczne jako nast´pstwo niewydolnoÊci uk∏adu t´tnicy szyjnej wewn´trznej, diagnostyka
z u˝yciem kolorowej ultrasonografii doplerowskiej – opis przypadku
Monika Modrzejewska, Ewa Spoz, Danuta Karczewicz, Donald Rutkowski, Gra˝yna Wilk......................................79
Streszczenia, recenzje: ksià˝ek, artyku∏ów:
1. Recenzja ksià˝ki autorstwa: Coleman D.J., Silverman R.H., Lizzi F.L., Rondeau M.J.
pt.: Ultrasonography of the eye and orbit
Monika Modrzejewska........................................................................................................................................................862. Recenzja ksià˝ki Breast Cancer. The Art and Science of Early Detection with Mammography
Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................863. Recenzja ksià˝ki Abdominal Ultrasound ATLAS
Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................874. Recenzja ksià˝ki Endoscopic Ultrasound. An Introductory Manual and Atlas
Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................88
Spis treÊci:ULTRASONOGRAFIA NR 26
5Ultrasonografia nr 26, 2006
Spis treÊci
Sprawozdanie z 18 Europejskiego Kongresu Ultrasonograficznego EUROSON 2006Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................89
Sprawozdanie z III Konferencji Naukowej nt.: „Post´py w ultrasonografii 3D/4Di ultrasonograficznych Êrodkach kontrastujàcych“
Agnieszka Brodzisz..............................................................................................................................................................90
List do RedakcjiStanis∏aw Dorenda ..............................................................................................................................................................91
List do RedakcjiWies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................92
Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII ..............................................................................94
SprostowanieNikolina Roszczyk ..............................................................................................................................................................96
6 Ultrasonografia nr 26, 2006
Content list:ULTRASONOGRAPHY 26
Editorial paper:
Ultrasonography in ophthalmology – state for 2006
Monika Modrzejewska..........................................................................................................................................................9
1. The use of Doppler ultrasonography in ophthalmology
Part I – ultrasonographic methods used in diagnostics of eyeball and orbit diseases
Monika Modrzejewska........................................................................................................................................................112. The use of Doppler ultrasonography in ophthalmology
Part II – a technique of eyeball and orbit examination and defining the laboratory norms of blood flow velocity
parameters in eye vessels for healthy individuals
Monika Modrzejewska........................................................................................................................................................153. Characteristics of changes in blood flow velocity parameters in Doppler ultrasonography examination
in some of the ophthalmologic ailments of vascular origin
Monika Modrzejewska........................................................................................................................................................214. Implementation of optical biometry in ophthalmology – facts & myths
Andrzej Dmitriew, Krzysztof Za∏´cki, Jaros∏aw Koci´cki ..............................................................................................295. Usefulness of ultasound biomikroscope (UBM ) in diagnosis of glaucoma and for the evaluation of surgical results
in glaucoma.
Jacek Kosmala, Krystyna Czechowicz-Janicka ................................................................................................................336. Ultrasound diagnostics in pediatric ophthalmology
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk ..........................................................................................417. Clinical usefulness of colour Doppler imaging in the management of intraocular mass lesions characterizing
in tumor. Part I – vascularity imaging in patients with choroidal melanoma malignum and choroidal metastases
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk ..........................................................................................488. Cinical usefulness of colour Doppler imaging in the management of intraocular mass lesions characterizing
in tumor. Part II – differentiation of choroidal melanoma malignum from other eye posterior pole
mass lesions in Doppler imaging.
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk ..........................................................................................549. Ultrasonographical and clinical monitoring of dynamics of regressive changes in intraocular tumors after diode
laser transpupillary thermotherapy
Jaros∏aw Koci´cki, Ma∏gorzata Karolczak-Kulesza..........................................................................................................5810. The influence of the topical use of the carbonate anhydrase inhibitor of the blood flow in the eyeball vessels
and the retina activity function in glaucoma patients – the preliminary report.
Modrzejewska Monika, Karczewicz Danuta, El˝bieta Pieƒkowska-Machoy ................................................................6411. Disorders of orbital blood flow in type 1 diabetes mellitus – case report.
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Ewa Spoz, Katarzyna Mozolewska-Piotrowska ....................................7012. Color Doppler ultrasonography in the study of ocular signs resulting from insufficiency
of carotid artery – case report
Monika Modrzejewska, Ewa Spoz, Danuta Karczewicz, Donald Rutkowski, Gra˝yna Wilk ......................................79
Summaries, reviews of books, articles:
1. Review of book: Ultrasonography of the eye and orbit – Coleman D.J., Silverman R.H., Lizzi F.L., Rondeau M.J.
Monika Modrzejewska........................................................................................................................................................862. Review of book: Breast Cancer. The Art and Science of Early Detection with Mammography
Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................863. Review of book: Abdominal Ultrasound ATLAS“
Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................874. Review of book: Endoscopic Ultrasound. An Introductory Manual and Atlas
Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................88
7Ultrasonografia nr 26, 2006
Report from The 18th Congress European Federation of Ultrasound in Medicinean Biology – EUROSON 2006
Wies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................89
Report from the 3th Scientific Conference „Progress in 3D/4D Ultrasoundand Contrast Agent Examinations“
Agnieszka Brodzisz..............................................................................................................................................................90
Letter to the EditorStanis∏aw Dorenda ..............................................................................................................................................................91
Letter to the EditorWies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................92
Regulations and requirements of papers publishing in ULTRASONOGRAPHY ..................94
CorrectionNikolina Roszczyk ..............................................................................................................................................................96
Content list
8 Ultrasonografia nr 26, 2006
9Ultrasonografia nr 26, 2006
Ultrasonografia w okulistyce – stan na rok 2006
Ultrasonography in ophthalmology – state for 2006
Monika Modrzejewska
Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w SzczecinieDepartment of Ophthalmology Pomeranian Medical University in SzczecinKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Danuta Karczewicz
Katedra i Klinika Radiologii PAM w SzczecinieDepartment of Radiology Pomeranian Medical University in SzczecinKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Gra˝yna Wilk
Adres autora:Dr med. Monika Modrzejewska Katedra i Klinika Okulistyki PAM70-111 Szczecin, Al. Powst. Wlkp. 72e-mail: [email protected]
We wspó∏czesnej okulistyce klinicznej badanie ultraso-
nograficzne (usg) posiada uprzywilejowane miejsce
wÊród innych radiologicznych technik diagnostycznych.
Dzi´ki dobrej rozdzielczoÊci obrazów ultradêwi´kowych
mo˝liwa jest obecnie ocena wszystkich struktur tkanko-
wych ga∏ki ocznej, których wizualizacja do tej pory by∏a
niemo˝liwa lub znacznie ograniczona. Zastosowanie ul-
tradêwi´ków w okulistyce rozpocz´∏o si´ w latach 1956
i 1958 opublikowaniem prac o wykorzystaniu fal ultradê-
wi´kowych w prezentacji A (usg – A) i kolejno prezenta-
cji B (usg – B) do pomiarów d∏ugoÊci ga∏ki ocznej i obra-
zowaniu patologicznych zmian wewnàtrzga∏kowych.
W Polsce pierwsze doniesienia na ten temat pojawi∏y si´
w piÊmiennictwie w latach 1963–1966. Od tego czasu ob-
serwuje si´ sta∏y i stopniowy rozwój technik ultradêwi´ko-
wych w okulistyce.
W codziennej diagnostyce okulistycznej w prezentacji
A i B najcz´Êciej stosowane sà g∏owice ultradêwi´kowe
o cz´stotliwoÊciach oko∏o 10 MHz, w badaniach dople-
rowskich 7 – 10,5 MHz, w biomikroskopii ultradêwi´ko-
wej 20 – 50 MHz. Wskazaniem do u˝ycia metod ultradê-
wi´kowych w okulistyce sà: nieprzezierne oÊrodki optycz-
ne, schorzenia odcinka przedniego i tylnego ga∏ki ocznej,
pomiary d∏ugoÊci ga∏ki ocznej, lokalizacja i ocena wielko-
Êci cia∏ obcych wewnàtrzga∏kowych, okreÊlenie zmian po-
urazowych ga∏ki ocznej, obrazowanie schorzeƒ tkanek
oczodo∏u, nerwu wzrokowego i mi´Êni okoruchowych.
Biometria ultrasonograficzna od wielu lat jest stoso-
wana do obliczania mocy sztucznych soczewek wewnàtrz-
ga∏kowych wszczepianych po chirurgicznym usuni´ciu za-
çmy. Do kalkulacji mocy wszczepianych soczewek we-
wnàtrzga∏kowych wykorzystywany jest pomiar biome-
tryczny d∏ugoÊci ga∏ki ocznej i g∏´bokoÊci komory przed-
niej oka wykonany technikà ultrasonograficznà w prezen-
tacji A.
Pachymetria to kolejna mo˝liwoÊç zastosowania meto-
dy ultradêwi´kowej tym razem do oceny gruboÊci rogów-
ki. Jest to badanie niezwykle cenne zw∏aszcza przed ope-
racjami refrakcyjnymi rogówki w przypadku wyst´powa-
nia wad wzroku oraz w schorzeniach degeneracyjnych tej
b∏ony oka.
Dzi´ki wykorzystaniu g∏owic ultradêwi´kowych o du-
˝ych cz´stotliwoÊciach 50 – 80 MHz mo˝liwa jest szczegó-
∏owa ocena odcinka przedniego oka. Zasi´g penetracji
wiàzki ultradêwi´kowej wynosi dla g∏owicy 50 MHz 5 – 6
mm, dla g∏owicy o cz´stotliwoÊci 100 MHz 1– 2 mm. Bio-
mikroskopi´ ultradêwi´kowà stosuje si´ w przypadkach
wyst´powania schorzeƒ spojówki, rogówki, komory
przedniej, kàta rogówkowo-t´czówkowego, t´czówki, cia-
∏a rz´skowego, wyrostków rz´skowych oraz twardówki.
Wykorzystanie g∏owic o wysokiej cz´stotliwoÊci pozwala
na obrazowanie guzów i torbieli przedniego odcinka ga∏-
ki ocznej, których wykrycie jest niemo˝liwe innymi meto-
dami diagnostycznymi. Biomikroskopia ultradêwi´kowa
to równie˝ znaczne poszerzenie mo˝liwoÊci diagnostycz-
nych w neuropatii jaskrowej. W tej jednostce chorobowej
technika ta umo˝liwia ocen´ anomalii wrodzonych i na-
bytych kàta przesàczania oraz monitorowanie leczenia po
chirurgicznych zabiegach przetokowych i leczeniu zacho-
wawczym. Post´p w chirurgii zaçmy zwiàzany jest ze sto-
sowaniem nowych technik operacyjnych jak i stosowa-
niem nowych generacji soczewek wewnàtrzga∏kowych.
Mo˝liwoÊç wykorzystania biomikroskopii ultradêwi´ko-
wej w tej dziedzinie jest zwiàzana z ocenà prawid∏owoÊci
osadzenia pooperacyjnego wszczepu wewnàtrzga∏kowe-
go w przypadku zwichni´ç lub podwichni´ç tej soczewki
w oczach pseudofakijnych. Jest to mo˝liwe dzi´ki obrazo-
waniu w obrazie usg nieprawid∏owoÊci w po∏o˝eniu cz´Êci
haptycznej wszczepionej soczewki tylnokomorowej. Bio-
mikroskopia ultradêwi´kowa wykorzystywana jest rów-
nie˝ w analizie struktur rogówki przed i po operacjach re-
frakcyjnych w przypadku wyst´powania wad wzroku.
Kolejne zastosowanie tej nowoczesnej techniki
badawczej jest zwiàzane z analizà rozleg∏oÊci uszkodzeƒ
przedniego odcinka ga∏ki ocznej w zwiàzku z przebytymi
urazami tego narzàdu szczególnie do lokalizacji cia∏ ob-
cych wewnàtrzga∏kowych. W odró˝nieniu od metod ra-
diologicznych badanie ultradêwi´kowe uwidacznia cia∏a
obce niezale˝nie od ich pochodzenia i dodatkowo obra-
zuje ich po∏o˝enie wzgl´dem innych struktur oka. Mo˝li-
woÊci wykrycia cia∏a obcego istniejà wówczas, gdy wiel-
koÊç struktury obcej nie jest mniejsza ni˝ 1 mm.
Kolejny, rozwijajàcy si´ dzia∏ ultrasonografii okuli-
stycznej to ultrasonografia doplerowska. Technika ta jest
wartoÊciowym badaniem diagnostycznym wykorzystywa-
nym do oceny zmian pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w naczy-
niach ga∏kowych i pozaga∏kowych w przypadku ró˝nych
schorzeƒ o pod∏o˝u naczyniowym. Zaletami tego badania
jest mo˝liwoÊç wielokrotnego powtarzania, monitorowa-
nie przebiegu patologii ocznych a mo˝liwoÊç barwnego
kodowania sygna∏u doplerowskiego pozwala na odwzoro-
wanie przebiegu naczyƒ krwionoÊnych w przypadku wy-
st´powania malformacji naczyniowych ga∏ki ocznej
i oczodo∏u. Jest to jedyna metoda przy˝yciowego, niein-
wazyjnego pomiaru przep∏ywu krwi w krà˝eniu ga∏ko-
wym, zw∏aszcza t´tnic rz´skowych tylnych krótkich una-
czyniajàcych b∏on´ naczyniowà oka.
Trójwymiarowa diagnostyka ultrasonograficzna jest
najm∏odszà z metod diagnostycznych stosowanych w oku-
listyce. Uzyskiwanie obrazów przestrzennych stworzy∏o
nowe mo˝liwoÊci obrazowania i wykonywania pomiarów
badanych struktur tkankowych oka. Wydaje si´, ˝e wpro-
wadzenie trzeciego wymiaru w badaniu ultrasonograficz-
nym ma istotne zastosowanie do obrazowania guzów we-
wnàtrzga∏kowych, oceny ich obj´toÊci oraz unaczynienia.
Ocena obj´toÊci masy guza pozwala w tej metodzie na
monitorowanie dynamiki rozwoju tej zmiany lub kontro-
lowanie efektów leczenia. Wydaje si´, ˝e technika ta mo-
˝e byç dodatkowo przydatna do oceny przestrzennej pro-
liferacji szklistkowo-siatkówkowych oraz lokalizacji cia∏
obcych wewnàtrzga∏kowych.
Nale˝y wspomnieç o wykorzystaniu ultrasonografii
w czasie rzeczywistym w diagnozowaniu zmian chorobo-
wych ga∏ki ocznej w grupie coraz to m∏odszych pacjentów.
Badania te wykonywane sà u dzieci przedwczeÊnie uro-
dzonych ju˝ od 3 tygodnia ˝ycia. Badanie usg wykonuje si´
w tej grupie wiekowej w przypadku podejrzenia zmian
chorobowych siatkówkowych i szklistkowych w przebiegu
retinopatii wczeÊniaczej. U dzieci starszych badanie to jest
wykorzystywane do ró˝nicowania wielu patologicznych
zmian wewnàtrzga∏kowych. Istotnà zaletà tej techniki jest
brak koniecznoÊci szczególnego przygotowywania pacjen-
ta do badania, co powoduje, ˝e jest to metoda diagno-
styczna bezpieczna dla dzieci w ró˝nym wieku.
Techniki ultrasonograficzne na sta∏e znalaz∏y swoje
miejsce w diagnostyce okulistycznej. Rozwój metod ul-
trasonograficznych w po∏àczeniu z rozwojem wiedzy oku-
listycznej i wprowadzaniem nowych metod radiologicz-
nych przyczynia si´ do w∏àczania dodatkowych elemen-
tów pomocnych w rozpoznawaniu schorzeƒ oka i oczodo-
∏u. Byç mo˝e w przysz∏oÊci wprowadzenie bardziej nowo-
czesnych rozwiàzaƒ ultrasonograficznych zaowocuje do-
datkowymi Êródoperacyjnymi rozwiàzaniami diagnostycz-
nymi. Podobnie jak i w innych dziedzinach medycyny tak
i w okulistyce du˝e znaczenie odgrywa doÊwiadczenie le-
karza wykonujàcego badanie ultrasonograficzne. Im jest
ono wi´ksze tym wi´cej cennych informacji mo˝emy uzy-
skaç. Szkolenia w zakresie ultrasonografii ga∏ki ocznej
i oczodo∏u sà dost´pne dla wszystkich okulistów co powo-
duje, ˝e ultrasonografia staje si´ narz´dziem diagnostycz-
nym „pierwszego rzutu” nie tylko na oddzia∏ach okuli-
stycznych, ale równie˝ w codziennej praktyce lekarza
okulisty.
PiÊmiennictwo:
1. Coleman D.J., Silverman R.H., Lizzi F.L., Rondeau
M.J.: Ultrasonography of the eye and orbit. Lippincott
Williams & Wilkins, 2006.
2. K´cik T., Lewandowski P., K´cik D.: Metody obra-
zowania w okulistyce. Warszawa 2001: 9 – 230.
3. Hatton M., Remulla H., Tolentino M.J., Rubin P.A.:
Clinical applications of color Doppler imaging in the ma-
nagement of orbital lesions. Ophthal Plast Reconstr Surg
2002, 18(6): 462 – 465.
4. Lieb W.: Color Doppler imaging of the eye and or-
bit. Radiol Clin North Am 1998, 36(6): 1059 – 1071.
5. Neudorfer M., Leibovitch I., Stolovitch C., Dray
J.P., Hermush V., Nagar H.: Intraorbital and periorbital
tumors in children – value of ultrasound and color Dop-
pler imaging in the differential diagnosis. Am J Ophthal-
mol 2004, 137(6): 1065 – 1072.
6. Margio F.A., Finger P.T., Mc Cormick S.A., Jezzi
R.., Esaki K.., Kessler A., Ishikawa H., Liebmann J.M.,
Ritch R.: Iris and ciliary body melanomas: ultrasound
biomicroscopy with histopathologic correlation. Arch
Ophthalmol 2000, 118: 1515 – 1521.
7. Modrzejewska M.: Zastosowanie kolorowej ultra-
sonografii dopplerowskiej w okulistyce. K´cik T., Lewan-
dowski P., K´cik D.: Metody obrazowania w okulistyce.
Warszawa 2001. Rozdzia∏ 6: 81– 100.
8. Coleman D.J., Lucas B.C., Rondeau M.J., Chang S.:
Management of intraocular foreign bodies. Ophthalmo-
logy 1987, 94: 1647 – 1653.
9. Pavlin C.J., Harasiewicz K., Sherar M.D., Foster
F.S.: Clinical use of ultrasound biomocroscopy. Ophthal-
mology 1991, 98: 287 – 295.
10. Coleman D.J., Jack R.L., Franzen L.A.: Ultrasono-
graphy in ocular trauma, Am J Ophthalmol 1973, 75: 279
– 288.
11. Modrzejewska M. Zastosowanie badania ultraso-
nograficznego w prezentacji B w retinopatii wczeÊniaków.
Post´py Neonatologii 2002, 2(IV): 89 – 93.
Monika Modrzejewska
10 Ultrasonografia nr 26, 2006
11Ultrasonografia nr 26, 2006
Zastosowanie ultrasonografii doplerowskiej w okulistyceCz´Êç I – metody ultrasonograficzne stosowane w dia-gnostyce schorzeƒ ga∏ki ocznej i oczodo∏u
The use of Doppler ultrasonography in ophthalmologyPart I – ultrasonographic methods used in diagnostics of eyeball
and orbit diseases
Monika Modrzejewska
Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w SzczecinieDepartment of Ophthalmology Pomeranian Medical University in SzczecinKierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Danuta Karczewicz Head of Department: prof. dr hab. med. Danuta Karczewicz
Adres autora:Dr med. Monika Modrzejewska Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej70-111 Szczecin, Al. Powstaƒców Wlkp. 72e-mail: [email protected]
Streszczenie:Badania ultrasonograficzne nale˝à do cz´sto stosowanych technik w obrazowaniu struktur tkankowych ró˝nych na-
rzàdów w tym ga∏ki ocznej i oczodo∏u. Zalety tych metod takie jak: dost´pnoÊç, powtarzalnoÊç i wiarygodnoÊç otrzy-
mywanych wyników powodujà, ˝e ultrasonografia jest stosowana w diagnostyce ró˝nych chorób oczu. Badanie to od-
grywa istotnà rol´ jako dodatkowe w rozpoznawaniu schorzeƒ cia∏a szklistego, siatkówki, naczyniówki i oczodo∏u. Do-
datkowo ultrasonografia doplerowska znajduje zastosowanie w ocenie pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w naczyniach krwio-
noÊnych oka bàdê do oceny wewnàtrzga∏kowych lub oczodo∏owych zmian o charakterze guzowym. Dost´pnoÊç i mo˝-
liwoÊç wykorzystania opcji doplerowskich powoduje, ˝e wykrywanie zmian naczyniowych jest znacznie u∏atwione. Ba-
danie to ma szczególne znaczenie w diagnostyce okulistycznej w przypadkach braku przejrzystoÊci oÊrodków optycz-
nych oka, które uniemo˝liwiajà ocen´ dna oka. W takich przypadkach ustalenie rozpoznania klinicznego bez wykona-
nia badania ultrasonograficznego jest utrudnione a czasem niemo˝liwe. WÊród metod wykorzystujàcych fale ultradê-
wi´kowe w okulistyce wykorzystanie znajdujà: ultrasonografia w projekcji A, B, ultrasonografia doplerowska znako-
wana oraz ultrasonografia przedniego odcinka ga∏ki ocznej.
Celem pracy jest przedstawienie mo˝liwoÊci obrazowania ga∏ki ocznej i oczodo∏u przy pomocy stosowanych obec-
nie technik ultrasonograficznych. W I cz´Êci pracy przedstawiono podstawy ultrasonografii znajdujàce zastosowanie
w badaniu struktur oka i przep∏ywu w naczyniach ga∏kowych oraz metody wykorzystania badaƒ ultrasonograficznych
w diagnostyce klinicznej. W II cz´Êci pracy przedstawiono technik´ doplerowskiego badania ultrasonograficznego ga∏-
ki ocznej i podano normy wartoÊci pr´dkoÊci przep∏ywów krwi i oporu naczyniowego w grupie zdrowych pacjentów,
uzyskane w Pracowni Ultrasonograficznej Kliniki Radiologii PAM.
Wnioski: Metody ultrasonograficzne znajdujà szerokie zastosowanie w diagnostyce schorzeƒ okulistycznych. Zna-
jomoÊç zasad stosowania metod ultradêwi´kowych g∏ównie doplerowskich pozwala na eliminowanie przyczyn uzyski-
wania nieprawid∏owych wartoÊci wyników pomiarów z badanych naczyƒ ga∏kowych i pozaga∏kowych.
Summary:Ultrasonographic examinations belong to most often used techniques in imaging the tissue structures of various
organs of eyeball and orbit. Advantages of these methods such as: availability, repeatability and reliability of achieved
results cause that ultrasonography is used in the diagnostics of different diseases of eyes. Ultrasonographic
examination plays an important role as an additional one in recognition of vitreous body, retina, choroid and orbit.
What is more, Doppler ultrasonography finds its application in estimating blood flow velocity in blood vessels of an
eye or is used to evaluate intrabulbar or orbital changes characterizing in tumor. Availability and possibility to use
Doppler options make detecting choroid lesions much easier. This examination has a special meaning in
ophthalmological diagnostics when there is lack of transparency of optical media, which make it impossible to
evaluate the ocular fundus. In such cases establishing the clinical recognition without ultrasonographic examination
Wst´pUltrasonografia doplerowska (usg – Doppler) jest
wartoÊciowym badaniem diagnostycznym wykorzystywa-
nym do oceny zmian przep∏ywu w naczyniach krwiono-
Ênych ga∏ki ocznej i oczodo∏u. Technika doplerowska
w po∏àczeniu z ultrasonografià w czasie rzeczywistym
umo˝liwia obrazowanie struktur chorobowych o pod∏o˝u
naczyniowym, których uwidocznienie przy pomocy in-
nych metod jest utrudnione lub niemo˝liwe szczególnie
przy braku przeziernoÊci oÊrodków optycznych oka. Zale-
tà tego badania jest mo˝liwoÊç wielokrotnego powtarza-
nia, ∏atwoÊç wykonania oraz stosunkowo niewielki koszt
ekonomiczny w porównaniu do innych badaƒ radiologicz-
nych. Badanie ga∏ki ocznej i oczodo∏u jest bezpieczne
i nie wymaga specjalnego przygotowania leczniczego ze
strony pacjenta.
Podstawy fizyczne i zastosowanie ultradêwi´ków w ba-
daniu okulistycznym
W technice ultradêwi´kowej obraz badanego narzàdu
powstaje poprzez odbicie fali ultradêwi´kowej od po-
wierzchni tkanki. Jednym z najcz´Êciej stosowanych spo-
sobów prezentacji obrazu w okulistyce jest tzw. prezenta-
cja B. W tej metodzie dwuwymiarowy przekrój badanego
narzàdu przedstawiony jest w wybranych p∏aszczyznach
w czasie rzeczywistym. Uzupe∏nieniem tej metody jest
prezentacja A, w której obraz badanego narzàdu powsta-
je przez echa odbite od struktur le˝àcych w jednej p∏asz-
czyênie. Obie metody znajdujà zastosowanie w diagnosty-
ce okulistycznej. Ultrasonografia w projekcji B (usg – B)
wykorzystywana jest do badaƒ struktur oka w ka˝dym
przypadku podejrzenia odchyleƒ od stanu prawid∏owego.
Dzi´ki stosowaniu g∏owic o ró˝nych cz´stotliwoÊciach
mo˝na oceniaç struktury zarówno odcinka przedniego
oka tj. rogówka, t´czówka, kàt rogówkowo – t´czówkowy,
cia∏o rz´skowe oraz odcinka tylnego oka tj. cia∏o szkliste,
siatkówka, nerw wzrokowy. Obrazowana mo˝e byç rów-
nie˝ struktura oczodo∏owa le˝àca przy nerwie wzroko-
wym i biegunie tylnym ga∏ki ocznej. Projekcj´ A w ultra-
sonografii (usg – A) wykorzystuje si´ do uzupe∏nienia ba-
dania wykonywanego w czasie rzeczywistym, szczególnie
w przypadkach zmian chorobowych trudnych do jedno-
znacznej oceny ultrasonograficznej. W diagnostyce okuli-
stycznej techniki ultrasonograficzne wykorzystuje si´
równie˝ do oceny pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w naczyniach
pozaga∏kowych. W metodzie tej zosta∏o wykorzystane
zjawisko Dopplera, polegajàce na zmianie cz´stotliwoÊci
fal ultradêwi´kowych odbitych od krwinek czerwonych
p∏ynàcych w naczyniach krwionoÊnych. Zmiana ta zwana
jest cz´stotliwoÊcià doplerowskà lub przesuni´ciem do-
plerowskim i jest wprost proporcjonalna do pr´dkoÊci
przep∏ywu krwi, zgodnie z równaniem Dopplera:
V = k x fD / cos a
V – pr´dkoÊç przep∏ywu krwi w naczyniu krwionoÊnymk – wspó∏czynnik proporcjonalnoÊci zale˝ny od pr´dkoÊci
rozprzestrzeniania si´ dêwi´ku w tkankach i cz´stotliwoÊcifali wysy∏anej przez g∏owic´
fD – cz´stotliwoÊç doplerowskaa – kàt zawarty pomi´dzy wiàzkà ultradêwi´ków a kie-
runkiem przep∏ywu krwi
W okulistyce do badaƒ ultrasonograficznych z opcjà
doplera u˝ywane sà g∏owice sektorowe o cz´stotliwoÊci 7,0
– 7,5 MHz oraz 10,5 MHz, stosowane kolejno do oceny
oczodo∏u i ga∏ki ocznej, zgodnie z zasadà im wi´ksza cz´-
stotliwoÊç tym bardziej dok∏adny obraz struktur anato-
micznych po∏o˝onych bardziej powierzchownie. Do badaƒ
ultrasonograficznych odcinka przedniego cz´stotliwoÊç
u˝ywanych g∏owic jest wi´ksza i wynosi 50 MHz [1, 2].
Metody badania W technice pomiaru pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w na-
czyniach krwionoÊnych z wykorzystaniem zjawiska Dop-
plera stosuje si´ dwie metody: metod´ fali ciàg∏ej oraz fa-
li pulsacyjnej. W pierwszej z nich kryszta∏y piezoelektrycz-
ne umiejscowione w g∏owicy wysy∏ajà fale ultradêwi´kowe
w sposób ciàg∏y, w metodzie impulsowej w sposób przery-
wany. Emitowane w ten sposób fale ultradêwi´kowe odbi-
jane sà od poruszajàcych si´ w naczyniach krwinek, a po-
wracajàce odbicia rejestrowane sà przez g∏owic´.
Monika Modrzejewska
12 Ultrasonografia nr 26, 2006
becomes difficult and sometimes impossible. Among the methods using ultrasound waves in ophthalmology are:
A and B scan ultrasonography, color Doppler as well as an anterior section of an eyeball ultrasonography.
The aim of this research is to present the possibilities of imaging the eyeball and orbit with assistance of
ultrosonographic techniques used nowadays. Part one of this research shows the basics of ultrasonography, methods
of application of ophthalmologic examinations in clinical diagnostics and the causes of failures in achieving the
proper results of measurements. In part II the technique of ultrasonographic examination and norms of blood flow
velocity and vascular resistance in the group of healthy patients are presented.CCoonncclluussiioonn:: Ultrasonographic methods are widely applied in the diagnostics of ophthalmologic diseases. The
knowledge of rules concerned with the usage of ultrasound methods, mainly Doppler’s, gives the possibility to
eliminate misrepresentation of the results of measurements’ results out of the examined bulbar and retrobulbar
vessels.
S∏owa kluczowe: badania ultrasonograficzne w okulistyce, kolorowa ultrasonografia doplerowska, technika badania, zastosowanie
w diagnostyce klinicznej, normy wartoÊci pr´dkoÊci krwi w t´tnicach ga∏kowych i pozaga∏kowych w grupie osób zdrowych
Key words: ultrasonographic examinations in ophthalmology, color Doppler ultrasonography, examination techniques,
application in clinical diagnostics, norms of blood flow velocity in bulbar and retrobulbar arteries in the group of
healthy patients
13Ultrasonografia nr 26, 2006
Po∏àczeniem badania doplerowskiego w technice pul-
sacyjnej z obrazowaniem ultrasonograficznym w prezen-
tacji B jest badanie dopler – duplex. W badaniu tym reje-
strowany jest jednoczeÊnie obraz struktur tkankowych
w ró˝nych p∏aszczyznach i zapisywane jest doplerowskie
widmo pr´dkoÊci przep∏ywu. Metoda duplex umo˝liwia
dok∏adnà rejestracj´ zmian naczyniowych dzi´ki istnie-
niu bramki elektronicznej, która pozwala selekcjonowaç
rozproszone sygna∏y pochodzàce zarówno ze Êciany bada-
nego naczynia krwionoÊnego, z powierzchni krwinki czer-
wonej jak i z naczyƒ otaczajàcych.
Rozszerzeniem ultrasonografii duplex jest badanie do-
plerowskie znakowane kolorem, gdzie przesuni´cia do-
plerowskie analizowane sà jednoczeÊnie we wszystkich
punktach wybranego obrazu w prezentacji B. Nast´pnie
tym punktom obrazu, w których stwierdza si´ ruch, przy-
porzàdkowany zostaje kolor. Odcieƒ barwy jest uzale˝-
niony od kierunku przep∏ywu krwi i pr´dkoÊci odczytanej
w danym punkcie. Otrzymany wykres przedstawia zmian´
pr´dkoÊci przep∏ywajàcej krwi w czasie i nazywany jest
widmem pr´dkoÊci przep∏ywu.
Do oznaczenia kierunku przep∏ywu krwi w naczyniach
najcz´Êciej stosuje si´ barwy czerwonà i niebieskà. Jedno-
lite zaznaczenie koloru wewnàtrz naczyƒ informuje o la-
minarnym, czyli uporzàdkowanym ruchu elementów
morfotycznych krwi, co oznacza, ˝e wszystkie krwinki po-
ruszajà si´ w danym odcinku naczynia z takà samà pr´d-
koÊcià. Wyst´powanie ró˝nych barw Êwiadczy o turbu-
lentnym, czyli nierównomiernym przep∏ywie krwi. Takie
oznaczenie u∏atwia interpretacj´ otrzymywanego w trak-
cie badania obrazu. Im bardziej turbulentny jest przep∏yw
tym stopieƒ poszerzenia widma pr´dkoÊci przep∏ywu jest
wi´kszy. Zawirowania krwi du˝ego stopnia powodujà
przep∏yw od i do g∏owicy, a granice widma sà wówczas za-
tarte.
Kszta∏t widma przep∏ywu w t´tnicach ga∏ki ocznej za-
le˝y od kilku czynników hemodynamicznych takich jak:
pr´dkoÊç nap∏ywu i odp∏ywu krwi w miejscu badania, od
elastycznoÊci naczynia, czynnoÊci skurczowej serca, kie-
runku rozchodzenia si´ wiàzki ultradêwi´ków w stosunku
do przep∏ywajàcej krwi oraz od wieku pacjenta. Pr´dkoÊç
przep∏ywu krwi w t´tnicach oka zmniejsza si´ wraz z wie-
kiem pacjenta. Natomiast p∏eç nie wywiera istotnego
wp∏ywu na charakter przep∏ywu krwi w t´tnicach pozaga∏-
kowych. Nie stwierdzono te˝ istotnie statystycznych ró˝-
nic w pr´dkoÊciach przep∏ywu krwi mi´dzy prawym i le-
wym okiem u zdrowych osób [3, 4, 5].
Otrzymane w trakcie pomiaru wartoÊci parametrów
przep∏ywu krwi w naczyniach ga∏kowych mogà byç obar-
czone tzw. b∏´dem pomiaru spowodowanym np.: uci-
skiem g∏owicy ultrasonograficznej na ga∏k´ ocznà w cza-
sie badania. Mo˝e to spowodowaç podwy˝szenie ciÊnie-
nia Êródga∏kowego, czego nast´pstwem mo˝e byç zmiana
parametrów przep∏ywu krwi w badanym naczyniu [6]. In-
nym czynnikiem, który mo˝e wp∏ywaç na wynik pomiaru
mo˝e byç zmiana g∏´bokoÊci, na której dokonuje si´ ba-
dania. Zdaniem niektórych autorów wraz ze wzrostem
odleg∏oÊci miejsca lokalizacji naczynia krwionoÊnego od
tylnego bieguna ga∏ki ocznej wzrastajà parametry pr´d-
koÊci skurczowej i rozkurczowej przep∏ywu krwi [6, 7].
Kolejnym warunkiem uzyskania prawid∏owych warto-
Êci parametrów przep∏ywu krwi w naczyniach oka jest
w∏aÊciwa korekcja kàta pomiaru, to jest kàta pomi´dzy
kierunkiem fali ultradêwi´kowej i badanym naczyniem
krwionoÊnym. Badania wykazujà, ˝e przy wartoÊci kàta
oko∏o 20 stopni zafa∏szowanie pomiaru nie przekracza 10 %
wartoÊci rzeczywistej. Wed∏ug innych autorów odchyle-
nie kata powy˝ej 45 stopni powoduje pojawienie si´ wi´k-
szego ni˝ 10 % b∏´du pomiarowego. Najbardziej miaro-
dajne wyniki przep∏ywu otrzymuje si´ podczas stosowanej
korekcji kàta pomi´dzy 0 do 30 stopni, wówczas maksy-
malny b∏àd pomiaru nie przekracza 15 % [8, 9, 10].
Do parametrów oceniajàcych pr´dkoÊç przep∏ywajà-
cej krwi nale˝à tzw. wskaêniki przep∏ywu, do których na-
le˝à: wskaênik Aaslid, Archie, Mol, Gosling i Pourcelot.
Najcz´Êciej stosowane sà dwa ostatnie indeksy. Ich obli-
czenia opierajà si´ na analizie skurczowej, rozkurczowej
i Êredniej pr´dkoÊci przep∏ywu. Indeks pulsacji zosta∏
wprowadzony przez Goslinga w 1974 roku i w pierwotnej
postaci posiada skomplikowanà formu∏´ matematycznà.
W postaci uproszczonej wyra˝ony jest jako iloraz ró˝nicy
wartoÊci pr´dkoÊci skurczowej i rozkurczowej oraz warto-
Êci pr´dkoÊci Êredniej. Wskaênik ten jest niezale˝ny od
cz´stotliwoÊci nadawanej fali ultradêwi´kowej oraz od
kàta pomi´dzy wiàzkà fali ultradêwi´kowej a przebiegiem
badanego naczynia. Indeks ten dobrze charakteryzuje na-
czynia o niskim oporze obwodowym. W krà˝eniu ga∏ko-
wym wskaênik ten osiàga najwy˝szà wartoÊç w t´tnicy
ocznej, a zmniejsza si´ kolejno w t´tnicach rz´skowych
tylnych krótkich, osiàgajàc najni˝szà wartoÊç w t´tnicy
Êrodkowej siatkówki. WartoÊç wskaênika pulsacji wzrasta
wraz z wiekiem pacjenta [3, 4, 11, 12].
Wskaênik Pourcelota okreÊla opornoÊç naczyniowà,
opierajàc si´ na analizie pr´dkoÊci skurczowej i rozkur-
czowej. Wyra˝ony jest jako iloraz ró˝nicy wartoÊci pr´dko-
Êci skurczowej i rozkurczowej do wartoÊci pr´dkoÊci skur-
czowej. WartoÊç tego wskaênika osiàga najwy˝sze wartoÊci
w t´tnicy ocznej i stopniowo maleje podobnie jak i indeks
pulsacji kolejno w t´tnicy rz´skowej tylnej krótkiej i w t´t-
nicy Êrodkowej siatkówki. Wraz z wiekiem wartoÊç tego
wskaênika równie˝ ulega zwi´kszeniu [10, 12, 13]. W do-
st´pnym piÊmiennictwie spotkaç mo˝na opis tzw. indeksu
przenoszenia pulsacji, który zosta∏ utworzony w celu okre-
Êlenia rodzaju zaburzeƒ hemodynamicznych w naczyniach
krwionoÊnych mózgu i ga∏ki ocznej [3, 4].
Wykorzystanie doplerowskich badaƒ ultrasonograficz-
nych w diagnostyce okulistycznej
Pulsacyjne badanie doplerowskie zosta∏o wprowadzo-
ne do oceny naczyƒ siatkówki po raz pierwszy w 1975 ro-
ku. Modyfikacja tej techniki w postaci dwuwymiarowej
echografii z kolorowym obrazem doplerowskim stosowa-
na jest od roku 1989 [4, 14]. Metoda ta pomocna jest
w wykrywaniu chorób oczodo∏u o pod∏o˝u naczyniowym
takich jak przetoka t´tniczo-jamista, ˝ylaki, zakrzep ˝y∏y
oczodo∏owej górnej, jak równie˝ w guzach nowotworo-
wych struktur oczodo∏u. Inne zastosowanie ultrasonogra-
fii to ocena pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w naczyniach siat-
kówki i naczyniówki w schorzeniach ga∏ki ocznej takich
jak: jaskra, zator t´tnicy Êrodkowej siatkówki, zmiany za-
krzepowe naczyƒ ˝ylnych siatkówki, neuropatia niedo-
krwienna nerwu wzrokowego, epizody nag∏ego zaniewi-
dzenia typu amaurosis fugax, guzy nowotworowe, naczy-
niaki, stany zapalne wn´trza ga∏ki ocznej oraz przetrwa∏e
Zastosowanie ultrasonografii doplerowskiej w okulistyce. Cz´Êç I – metody ultrasonograficzne stosowane w diagnostyce...
hiperplastyczne cia∏o szkliste. Technika ta jest pomocna
w ocenie zaburzeƒ krà˝enia w ga∏ce ocznej oraz w naczy-
niach pozaga∏kowych w stanach chorobowych zaburzajà-
cych przep∏yw krwi w t´tnicach doprowadzajàcych krew
do oka np. w zw´˝eniu lub niedro˝noÊci t´tnicy szyjnej
wewn´trznej lub zewn´trznej, w zapaleniu t´tnicy skro-
niowej oraz w okreÊleniu zmian w mikrokrà˝eniu ga∏ko-
wym w przebiegu schorzeƒ ogólnych np. w cukrzycy, czy
nadczynnoÊci tarczycy. Przy pomocy kolorowej ultraso-
nografii doplerowskiej mo˝na monitorowaç zmiany prze-
p∏ywu krwi w naczyniach ga∏ki ocznej pod wp∏ywem sto-
sowania niektórych leków okulistycznych (np. w jaskrze).
Monitorowanie przebiegu leczenia jest bardzo istotne
zw∏aszcza przy ocenie unaczynienia zmian wewnàtrzga∏-
kowych guzowych o charakterze nowotworowym. Wa˝ne
jest równie˝ ultrasonograficzne obrazowanie zmniejsza-
nia neowaskularyzacji w projekcji doplerowskiej pod
wp∏ywem stosowanego leczenia zachowawczego (np.
czerniak z∏oÊliwy naczyniówki) [15, 16, 17, 18, 19, 20].
OkreÊlenie wartoÊci poszczególnych parametrów prze-
p∏ywu krwi w naczyniach ga∏ki ocznej przy pomocy ultra-
sonografii doplerowskiej u zdrowych osób jest niezb´d-
nym warunkiem wst´pnym, koniecznym do interpretacji
zmian tych wskaêników pojawiajàcych si´ w stanach cho-
robowych, co z kolei umo˝liwia poznanie zaburzeƒ hemo-
dynamicznych krà˝enia krwi w ró˝nych jednostkach
chorobowych ga∏ki ocznej.
Wniosek 1. Metody ultrasonograficzne znajdujà szerokie zasto-
sowanie w diagnostyce schorzeƒ okulistycznych.
2. ZnajomoÊç zasad stosowania metod ultradêwi´ko-
wych w badaniu ga∏ki ocznej pozwala na zmniejszenie wy-
st´powania ewentualnych b∏´dów w otrzymywanych war-
toÊciach wyników pomiarów z badanych naczyƒ ga∏ko-
wych i pozaga∏kowych.
PiÊmiennictwo:
1. Baxter G. M., Williamson T. H.: The value of serial
Doppler imaging in central retinal vein occlusion: corre-
lation with visual recovery. Clin Radiol. 1996; 51: 411 –
414.
2. Ericson S. J., Hendrix L.E., Massaro B.C., Harris
G., Lewandowski M.F., Foley W. D., Lawson T.L.: Color
doppler flow imaging of the normal and abnormal orbit.
Radiology, 1989; 173: 511 – 516.
3. Augustyniak E.: Ultrasonografia dopplerowska pul-
sacyjna, zastosowanie w okulistyce. Rozprawa habilitacyj-
na 1993, Akademia Medyczna ¸ódê.
4. Augustyniak E., Âwietliczko J.: Nowe mo˝liwoÊci
oceny krà˝enia siatkówkowego i naczyniówkowego meto-
dà ultrasonografii dopplerowskiej pulsacyjnej zognisko-
wanej. Klin. Oczna 1988; 90: 384 – 386.
5. Lieb W.E., Cohen S.M., Merton D.A., Shields J.A.,
Mitchell D. G., Goldberg B.B.: Color Doppler imaging of
the eye and orbit. Technique and normal vascular anato-
my. Arch Ophthalmol. 1991; 109: 527 – 531.
6. Rojanapongpun P., Drance S. M.: Velocity of ophthal-
mic arterial flow recorded by Doppler ultrasound in normal
subjects. Am J Ophthalmol. 1993; 115: 174 – 180.
7. Baxter G.M., Williamson T. H.: Color Doppler ima-
ging of the eye, normal ranges; reproducibility, and obse-
rver variation. J Ultrasound Med. 1995; 14: 91– 96.
8. Guthoff R.F., Berger R.W., Winkler P., Helmke K.,
Chumbley L.C.: Doppler ultrasonography of the ophthal-
mic and central retinal vessels. Arch Ophthalmol.1991;
109: 532 – 536.
9. Williamson T.H., Haris A.: Color Doppler ultraso-
und imaging of the eye and orbit. Surv Ophthalmol. 1996;
40: 255 – 267.
10. Filipczyƒski L., Herczyƒski R., Nowicki A., Paw-
∏owski T.: Polska akademia Nauk, Instytut Podstawowych
problemów techniki. Biblioteka Akustyki i Ultradêwi´-
ków. Warszawa: PWN 1980, 163 S.IL.
11. Friedman E., Krupsky S., Lane A.M., Oak S.S.,
Friedman E.S., Egan K., Graqoudas E.S.: Ocular blood
flow velocity in the age-related macular degeneration.
Ophthalmology 1995; 102: 640 – 646.
12. Williamson T.H., Baxter G.M., Dutton G.N.: Colo-
ur Doppler velocimetry of the arterial vasculature of the
optic nerve head and orbit. Eye 1993; 7(pt 1), 74 – 79.
13. Kaiser H.J., Schotzau A., Flammer J.: Blood flow
velocites in the extraocular vessels in normal volunteers.
Am J Ophthalmol. 1996; 122: 364 – 370.
14. Augustyniak E., Âwietliczko J.: Porównawcza oce-
na pr´dkoÊci przep∏ywu krwi i krzywej pulsacji w t´tni-
cach rz´skowych tylnych zaopatrujàcych naczyniówk´
i przednià cz´Êç nerwu wzrokowego. Klin.Oczna 1991;
93: 191 – 193.
15. Flaharty P.M., Lieb W.E., Sergott R.C.: Color Dop-
pler imaging. A new invasive technique to diagnose and
monitor carotid cavernous sinus fistulas. Arch Ophthal-
mol. 1991; 109: 522 – 526.
16. Stefaƒczyk L., Mysior M., Gra∏ek M. i wsp.: Koloro-
wa ultrasonografia dopplerowska w diagnostyce naczyƒ
ga∏ki ocznej i oczodo∏u. Klin. Oczna 1994; 96: 305.
17. Wolff-Korman P.G., Korman B.A., Hasenfratz
G.C., Spengel F.A.: Duplex and color Doppler ultraso-
und in the differential diagnosis of choroidal tumors. Ac-
ta Ophthalmol. Suppl. 1992; 204: 66 – 70
18. Valli A., Bellone A, Protti R., Bolla N.: Colour
Doppler imaging to evaluatthe action of a drug in ocular
pathology. Ophthalmologica 1995; 209: 117 – 121.
19. Flaharty P.M., Sergott R.C., Lieb W., Bosley T.M.,
Savino P.J.: Optic nerve sheath decompression may im-
prove blood flow in anterior ischemic optic neuropathy.
Ophthalmology 1993; 100; 297 – 302.
20. Michelson G., Harazny J.: Increased vascular resi-
stance for venous outflow in central retinal occlusion.
Ophthalmology, 1997; 104, 659 – 663.
Monika Modrzejewska
14 Ultrasonografia nr 26, 2006
15Ultrasonografia nr 26, 2006
The use of Doppler ultrasonography in ophthalmology.Part II – a technique of eyeball and orbit examination, defining
the laboratory norms of blood flow velocity parametersin eye vessels for healthy individuals
Monika Modrzejewska
Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w SzczecinieDepartment of Ophthalmology Pomeranian Medical University in SzczecinKierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Danuta Karczewicz Head of Department: prof. dr hab. med. Danuta Karczewicz
Adres autora:Dr med. Monika Modrzejewska Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej70-111 Szczecin, Al. Powstaƒców Wlkp. 72e-mail: [email protected]
Zastosowanie ultrasonografii doplerowskiej w okulistyceCz´Êç II – technika badania ga∏ki ocznej i oczodo∏u,okreÊlenie norm pracownianych pr´dkoÊci przep∏ywukrwi w naczyniach oka dla zdrowych ochotników
Streszczenie:Jednà z metod pozwalajàcych na precyzyjne i nieinwazyjne badanie uk∏adu naczyniowego oka jest kolorowa ultra-
sonografia doplerowska. Umo˝liwia ona ocen´ przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏kowych i pozaga∏kowych. ZnajomoÊç
norm pracownianych parametrów przep∏ywu krwi dla poszczególnych t´tnic ga∏ki ocznej jest wst´pnà procedurà ko-
niecznà dla okreÊlenia zmian w krà˝eniu ga∏kowym.
Celem prezentowanej pracy by∏o poznanie parametrów przep∏ywu naczyniowego i charakteru spektrum pr´dkoÊci
przep∏ywu w krà˝eniu ga∏kowym przy u˝yciu wymienionej metody w grupie osób zdrowych. Dodatkowo przedstawio-
no obraz t´tnic ga∏kowych i pozaga∏kowych w oparciu o obraz ultrasonograficzny w projekcji doplerowskiej w kolorze. MMeettooddyy
Przebadano 60 oczu u 30 osób ogólnie zdrowych, bez wspó∏istnienia jakichkolwiek schorzeƒ ogólnych o pod∏o˝u
naczyniowym. Badanych podzielono na dwie grupy: I – wiek powy˝ej 50 roku ˝ycia, II – poni˝ej 50 roku ˝ycia. Âred-
nia wieku badanych grup 62 i 47 lat. Do badania przep∏ywu wykorzystano aparat Voluson oraz g∏owic´ sektorowà
o cz´stotliwoÊci 10,5 MHz. W t´tnicy ocznej, w t´tnicy Êrodkowej siatkówki i t´tnicy rz´skowej skroniowej tylnej krót-
kiej oznaczano nast´pujàce parametry pr´dkoÊci przep∏ywu krwi: pr´dkoÊç maksymalnà, pr´dkoÊç minimalnà, pr´d-
koÊç Êrednià przep∏ywu, wskaênik pulsacji naczyniowej i wskaênik oporu naczyniowego. W analizie statystycznej bada-
nych parametrów przep∏ywu wykorzystano test t-Studenta.WWyynniikkii
Otrzymane Êrednie wartoÊci parametrów przep∏ywu w grupie zdrowych osób przedstawiono w tabelach. W dysku-
sji ustosunkowano si´ do wartoÊci parametrów osób zdrowych uzyskanych w badaniach innych autorów. W obrazie ul-
trasonograficznym przedstawiono spektrum przep∏ywu charakterystyczny dla poszczególnych t´tnic ga∏kowych i poza-
ga∏kowych.WWnniioosskkii:: Ocena parametrów pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏ki ocznej i g∏owy nerwu wzrokowego wyma-
ga precyzji i doÊwiadczenia w wykonywaniu badania ultrasonograficznego. ZnajomoÊç charakterystyki spektrum prze-
p∏ywu typowego dla ka˝dej z badanych t´tnic ga∏kowych i pozaga∏kowych oraz ustalenie norm parametrów pr´dkoÊci
przep∏ywu krwi i wskaêników opornoÊci naczyniowej, pozwala na w∏aÊciwà interpretacj´ zmian w krà˝eniu ga∏kowym.
Summary:One of the methods allowing a precise and noninvasive examination of vascular system of eye is color Doppler
ultrasonography. This technique enables an evaluation of blood flow in bulbar and retrobulbar arteries.
Wst´pStruktury anatomiczne ga∏ki ocznej i oczodo∏u obrazo-
wane sà w badaniu ultrasonograficznym w czasie rzeczy-
wistym w postaci echogenicznych struktur (t´czówka, so-
czewka, cia∏ko rz´skowe, szklista, tkanka oczodo∏owa).
Nerw wzrokowy z os∏onkami widoczny jest w postaci
bezechowego pasma biegnàcego od tylnego bieguna ga∏ki
ocznej w kierunku do szczytu oczodo∏u. W górno bocznej
cz´Êci oczodo∏u mo˝na zobrazowaç gruczo∏ ∏zowy [1, 2].
Unaczynienie ga∏ki ocznej w obrazie ultrasonograficz-
nym widoczne jest w projekcji doplerowskiej znakowanej
kolorem. G∏ównym êród∏em t´tniczego krà˝enia w oczo-
dole jest t´tnica oczna, która jest pierwszà wewnàtrzczasz-
kowà ga∏´zià t´tnicy szyjnej wewn´trznej. ZnajomoÊç ana-
tomii unaczynienia oka i jego struktur ma istotne znacze-
nie w analizie zmian w pr´dkoÊci przep∏ywu krwi pomoc-
nej w diagnostyce ró˝nych schorzeƒ okulistycznych.
Cel pracyZnajomoÊç wartoÊci poszczególnych parametrów pr´d-
koÊci przep∏ywu krwi w naczyniach ga∏ki ocznej u zdro-
wych osób jest warunkiem niezb´dnym do okreÊlania
zmian tych wskaêników w ró˝nych chorobach oczu. W oce-
nie tych parametrów istotna jest równie˝ wiedza w temacie
charakterystyki spektrum pr´dkoÊci przep∏ywu krwi typo-
wych dla ocenianych naczyƒ. W celu ustalenia norm dla
parametrów pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏ki
ocznej dla Pracowni Ultrasonografii Doplerowskiej prze-
prowadzono badania przep∏ywu krwi w t´tnicach unaczy-
niajàcych ga∏k´ ocznà w grupie zdrowych osobników.
Materia∏Grupa I – oczy (n = 30) 15 zdrowych ochotników po-
wy˝ej 50 roku ˝ycia, Êrednia wieku 62 lata. Grupa II –
oczy (n = 30) 15 zdrowych ochotników poni˝ej 50 roku
˝ycia, Êrednia wieku 47 lat. Wszystkie badane osoby wyra-
zi∏y zgod´ na badanie ultrasonograficzne. W badanej gru-
pie zdrowych osobników wykluczono schorzenia ogólne
o pod∏o˝u naczyniowym. Przep∏yw krwi w t´tnicach szyj-
nych oceniono jako prawid∏owy, bez istotnych zaburzeƒ
hemodynamicznych.
Metody badawczeBadania ultrasonograficzne przeprowadzano aparatem
Voluson, g∏owicà sektorowà o cz´stotliwoÊci 10,5 MHz.
Technik´ przeprowadzania badania przedstawiono w cz´-
Êci I pracy. U badanych pacjentów oceniano morfologi´
naczyƒ ga∏kowych i oko∏oga∏kowych, spektrum przep∏ywu
w badanych t´tnicach, g∏´bokoÊç, na której otrzymywano
najwyraêniejsze widmo pr´dkoÊci. Dodatkowo oceniano
parametry pr´dkoÊci przep∏ywu krwi dla ró˝nych grup
wiekowych zdrowych osób obserwujàc, ˝e Êrednie wartoÊci
ocenianych wskaêników ulegajà zmianie w zale˝noÊci od
wieku osób ocenianych w badaniu. W pracy przedstawio-
no doplerowskie obrazy ultrasonograficzne t´tnic oka
oraz normy wartoÊci przep∏ywu charakterystyczne dla tych
naczyƒ, w grupie pacjentów w przedzia∏ach wiekowych
powy˝ej i poni˝ej 50 roku ˝ycia.
Wyniki
Charakterystyka przep∏ywu w naczyniach ga∏ki ocznej
i oczodo∏u.
W obrazie ultrasonografii doplerowskiej w kolorze na-
czynia t´tnicze i ˝ylne ga∏ki ocznej u zdrowych osób wi-
doczne sà wyraênie w tylnym biegunie ga∏ki i w strukturze
tkanki oczodo∏owej. Rycina 1 przedstawia przekrój przez
naczynia krà˝enia ga∏kowego.
T́ tnica oczna wchodzi do oczodo∏u przez kana∏ wzro-
kowy i biegnie bocznie w stosunku do nerwu wzrokowe-
go. Nast´pnie krzy˝uje nerw wzrokowy przechodzàc nad
Monika Modrzejewska
16 Ultrasonografia nr 26, 2006
The aim of the presented second part of the research was to demonstrate the morphology of eyeball
vascularization as well as recognition characteristics of blood flow velocity in eye circulation in the group of healthy
patients with the use of the mentioned method. MMeetthhooddss:: In color Doppler ultrasonography images, an anatomic localization of arterial and venous vessels of
eyeball and orbit are presented. Additionally, spectrum of blood flow velocity characteristic of each of examined
vessels is shown. Ultrasonographic examination was done in the group of healthy patients between 50 and 75 years old
with assistance of Voluson apparatus, 10,5 MHz probe. In optic and central retinal arteries as well as in short temporal
ciliary artery the following parameters of blood flow velocity were marked: maximum velocity, minimum velocity,
average blood flow velocity, vascular pulsation index and vascular resistance index. In statistical analysis of the
studied parameters of blood flow a t-student test was used.
Results of parameter values are presented in form of tables. Achieved parameters of blood flow are point of
reference in description of disturbances of bulbar and retrobulbar microcirculation in ophthalmologic diagnostics.
The knowledge of the characteristics of blood flow spectrum in eye arteries allows a correct interpretation of vascular
lesions which are present in selected eyeball diseases. CCoonncclluussiioonn
1. The evaluation of blood flow velocity parameters in eyeball and optic nerve head arteries demands precision
and experience in conducting an ultraconographic examination.
2. The knowledge of characteristics of blood flow spectrum, typical for each of examined bulbar and retrobulbar
arteries, as well as the knowledge of norms of blood flow velocity parameters and vascular resistance index, allows a
correct interpretation of lesions in bulbar and optic nerve head circulation.
S∏owa kluczowe: kolorowa ultrasonografia doplerowska, wartoÊci parametrów przep∏ywu krwi w grupie zdrowych osób, wskaêniki
opornoÊci naczyniowej, morfologia unaczynienia ga∏ki ocznej
Key words: color Doppler ultrasonography, blood flow parameters, vascular resistance index, morphology of eyeball
vascularization
17Ultrasonografia nr 26, 2006
nim do przeciwleg∏ej, przednio-przyÊrodkowej Êciany
oczodo∏u (ryc. 2). W badaniu doplerowskim mo˝na uwi-
doczniç ga∏kowe odga∏´zienia t´tnicy ocznej: t´tnic´
Êrodkowà siatkówki, t´tnice rz´skowe tylne krótkie i d∏u-
gie, t´tnic´ nadoczodo∏owà oraz t´tnic´ nadbloczkowà.
T́ tnic´ ocznà mo˝na zlokalizowaç w ró˝nej odleg∏oÊci
od tylnego bieguna ga∏ki ocznej. G∏´bokoÊcià na której
pomiar przep∏ywu krwi jest najcz´Êciej wykonywany to 35
– 36 mm od miejsca wejÊcia nerwu wzrokowego do ga∏ki
ocznej.
Wed∏ug ró˝nych autorów istniejà rozbie˝noÊci doty-
czàce miejsca pomiaru dla tej t´tnicy i wahajà si´ od 35 –
55 mm [3, 4, 5, 6]. Widmo pr´dkoÊci przep∏ywu otrzyma-
ne u zdrowego osobnika doros∏ego w t´tnicy ocznej cha-
rakteryzuje si´ szybko narastajàcà pr´dkoÊcià przep∏ywu
w skurczu do wartoÊci maksymalnej i doÊç szybko zmniej-
szajàcà si´ pr´dkoÊcià przep∏ywu krwi w czasie rozkurczu.
Pomi´dzy fazà skurczu i rozkurczu w spektrum przep∏ywu
widoczne jest tzw. wci´cie dichrotomiczne charaktery-
styczne dla naczynia poÊredniooporowego (ryc. 3 ).
T́ tnic´ Êrodkowà siatkówki najcz´Êciej lokalizuje si´
w g∏owie nerwu wzrokowego w bliskiej odleg∏oÊci od blasz-
ki sitowej stanowiàcej wejÊcie nerwu wzrokowego do ga∏ki
ocznej. W obrazie dopplerowskim t´tnica Êrodkowa prze-
biega obok lub razem z ˝y∏à Êrodkowà siatkówki (ryc. 4).
Przep∏yw krwi z tych naczyƒ obrazowany jest najcz´-
Êciej w odleg∏oÊci od 1 do 2 mm od tylnego bieguna ga∏ki.
Widmo pr´dkoÊci przep∏ywu dla t´tnicy Êrodkowej siat-
kówki jest charakterystyczne dla tego naczynia i cechuje
si´ niskimi pr´dkoÊciami maksymalnymi w czasie skur-
czu oraz utrzymywaniem si´ wzgl´dnie szybkiego prze-
p∏ywu przez ca∏à faz´ rozkurczu. Przep∏yw taki jest typo-
wy dla naczynia tzw. niskooporowego (ryc. 5) [4, 5, 7, 8].
T́ tnice rz´skowe tylne krótkie w liczbie od kilku do
kilkunastu, widoczne sà w obrazie doplerowskim w odle-
g∏oÊci od 1 – do 3 mm od tylnego bieguna ga∏ki ocznej.
G∏ówne pnie tych naczyƒ biegnà bocznie i przyÊrodkowo
w stosunku do nerwu wzrokowego. Liczne drobne t´tnice
Zastosowanie ultrasonografii doplerowskiej w okulistyce. Cz´Êç II – technika badania ga∏ki ocznej i oczodo∏u...
RRyycc.. 11.. Obraz naczyƒ t´tniczych i ˝ylnych w biegunie tylnymga∏ki ocznej i w oczodole w badaniu ultrasonografii dople-rowskiej w kolorze (OA – t´tnica oczna, SPCAs – t´tnicerz´skowe tylne krótkie, CRA – t´tnica Êrodkowa siatkówki,OV – ˝y∏a oczna, CRV – ˝y∏a Êrodkowa siatkówki).
RRyycc.. 22.. Ultrasonograficzny obraz t´tnicy ocznej widoczny natle tkanki oczodo∏owej (OA – ophthalmic artery, strza∏ka).
RRyycc.. 33.. Spektrum pr´dkoÊci przep∏ywu charakterystyczne dlat´tnicy ocznej.
RRyycc.. 44.. Ultrasonograficzny obraz t´tnicy Êrodkowej siatków-ki widocznej w g∏owie nerwu wzrokowego (CRA – centralretinal artery, strza∏ka).
rz´skowe tylne krótkie widoczne sà w bliskiej odleg∏oÊci
obok siebie przy tylnym biegunie ga∏ki ocznej (ryc. 6).
Niskooporowe spektrum pr´dkoÊci przep∏ywu krwi
w tych t´tnicach charakteryzuje si´ wy˝szymi wartoÊciami
parametrów pr´dkoÊci w fazie skurczu i rozkurczu w po-
równaniu z t´tnicà Êrodkowà siatkówki, a ni˝szymi warto-
Êciami parametrów przep∏ywu krwi w stosunku do tych sa-
mych porównywanych w t´tnicy ocznej ( ryc. 7) [3, 5, 7, 8].
Uk∏ad ˝ylny w obszarze oczodo∏owym uwidoczniç
mo˝na w ultrasonografii doplerowskiej w postaci ˝y∏y
ocznej górnej i dolnej. W warunkach prawid∏owych ˝y∏´
ocznà górnà znajduje si´ w górno przynosowej cz´Êci
oczodo∏u. Widmo pr´dkoÊci przep∏ywu w tym naczyniu
jest zmienne i wykazuje du˝e wahania zwiàzane z czynno-
Êcià serca jak i z ruchami oddechowymi. Charakteryzuje
si´ ciàg∏ym przep∏ywem o niskich parametrach pr´dkoÊci.
Odp∏yw krwi z ˝y∏y ocznej górnej odbywa si´ do zatoki ja-
mistej, natomiast z ˝y∏y ocznej dolnej do splotu skrzyd∏o-
wego, z mo˝liwoÊcià istnienia ró˝nych po∏àczeƒ mi´dzy
tymi naczyniami (ryc. 8) [4, 5, 9, 10].
˚y∏´ Êrodkowà siatkówki lokalizuje si´ w obrazie do-
plerowskim obok t´tnicy Êrodkowej siatkówki, w obszarze
g∏owy nerwu wzrokowego (ryc. 8). Spektrum przep∏ywu
dla tego naczynia charakteryzuje si´ linià ciàg∏à o niskich
wartoÊciach pr´dkoÊci przep∏ywu [5, 9, 10].
Ocena parametrów przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏ki
ocznej w badanej grupie obejmowa∏a: pr´dkoÊç skurczo-
wà (Vs), pr´dkoÊç rozkurczowà (Vr), pr´dkoÊç Êrednià
(VÊr), wskaênik pulsacji naczyniowej (PI) i wskaênik
opornoÊci naczyniowej (RI). Pr´dkoÊç maksymalna lub
skurczowa Vs, okreÊlana jest jako najwi´ksza szybkoÊç
przep∏ywu krwi w badanym naczyniu w danym cyklu ser-
ca. Pr´dkoÊç minimalna, rozkurczowa Vr to najmniejsza
pr´dkoÊç przep∏ywu krwi w badanym naczyniu w danym
cyklu serca. Pr´dkoÊç Êrednia przep∏ywu VÊr jest uÊred-
nionà przez komputer pr´dkoÊcià z wartoÊci wszystkich
szybkoÊci przep∏ywu krwi w badanym naczyniu podczas
jednego cyklu pracy serca. SzybkoÊci przep∏ywu krwi po-
dano w m / s. Wskaênik PI, tzw. wskaênik Goslinga jest
okreÊlany jako iloraz ró˝nicy wartoÊci Vs i Vr przez war-
toÊç VÊr. Wskaênik RI, tzw. wskaênik Pourcelota jest ilo-
razem ró˝nicy wartoÊci Vs i Vr przez wartoÊç Vs. Badanie
ka˝dego parametru pr´dkoÊci przep∏ywu krwi powtarza-
no trzykrotnie, uÊredniajàc otrzymane wyniki. Jednocze-
Ênie rejestrowano graficznie spektrum przep∏ywu w bada-
nych t´tnicach.
W analizie statystycznej badanych parametrów prze-
p∏ywu przy porównaniu dwóch Êrednich wykorzystano
Monika Modrzejewska
18 Ultrasonografia nr 26, 2006
RRyycc.. 55.. Spektrum pr´dkoÊci przep∏ywu charakterystyczne dlat´tnicy Êrodkowej siatkówki.
RRyycc.. 66.. Ultrasonograficzny obraz t´tnic rz´skowych tylnychkrótkich (SPCAs – t´tnice rz´skowe tylne krótkie).
RRyycc.. 77.. Spektrum pr´dkoÊci przep∏ywu charakterystyczne dlat´tnicy rz´skowej tylnej krótkiej.
RRyycc.. 88.. ˚y∏a oczna dolna (OV) i ˝y∏a Êrodkowa siatkówki(CRV) w obrazie kolorowej ultrasonografii doplerowskiej,strza∏ki, poni˝ej spektrum przep∏ywu ˝ylnego.
19Ultrasonografia nr 26, 2006
test t-Studenta. W ocenianej przez autora grupie zdro-
wych osób wyznaczono Êrednie wartoÊci parametrów
pr´dkoÊci krwi w ocenianych t´tnicach ga∏ki ocznej
w grupie powy˝ej i poni˝ej 50 roku ˝ycia (Êrednia wieku
62 i 47 lat). Dane zosta∏y przedstawione w tabeli 1 i 2.
DyskusjaJednym z podstawowych parametrów okreÊlajàcych
przep∏yw krwi w badanym naczyniu jest jej pr´dkoÊç. Ule-
ga ona ciàg∏ym i cyklicznym zmianom zale˝nym od czyn-
noÊci serca. Wysi∏ek fizyczny, stan psychiczny, lepkoÊç
krwi, wielkoÊç oporu obwodowego, elastycznoÊç Êciany
naczynia, Êrednica naczynia, a nawet u∏o˝enie cia∏a bada-
nego modelujà te zmiany. W celu zobrazowania szybkoÊci
przep∏ywu krwi w naczyniach, a równoczeÊnie jej zmien-
noÊci u˝ywane sà dwa parametry – pr´dkoÊç skurczowa
i rozkurczowa. W dost´pnej literaturze najcz´Êciej otrzy-
mywane wartoÊci parametrów przep∏ywu analizowane sà
w odniesieniu do grupy kontrolnej bez podzia∏u na grupy
wiekowe. Z obserwacji autora pracy wynika, ˝e Êrednie
wartoÊci parametrów okreÊlajàcych przep∏yw dla zdro-
wych ochotników (grupa kontrolna) powinny byç wyko-
nywane przynajmniej dla dwóch grup wiekowych, ponie-
wa˝ wskaêniki oceniajàce przep∏yw ulegajà zmianie wraz
z wiekiem. U zdrowych osób pr´dkoÊç skurczowa w t´tni-
cy ocznej przyjmuje wartoÊci od 0,3 do 0,45 m/s, a rozkur-
czowa od 0,07 do 0,22 m/s, w t´tnicy rz´skowej tylnej
krótkiej pr´dkoÊci te wynoszà 0,11 – 0,23 m/s i 0,04 – 0,07
m/s [11, 12, 13]. Wyniki otrzymane w badanych grupach
osób zdrowych w t´tnicy ocznej i w t´tnicy rz´skowej tyl-
nej krótkiej dla pr´dkoÊci skurczowej i rozkurczowej
mieszczà si´ w przedziale wartoÊci przytaczanym przez
innych autorów. Wahania pomi´dzy dolnà i górnà granicà
cytowanych wartoÊci sà zale˝ne od doboru badanej grupy
osób oraz techniki wykonywania badaƒ.
Innym oprócz pr´dkoÊci skurczowej i rozkurczowej,
rzadziej cytowanym parametrem, okreÊlajàcym przep∏yw
krwi w t´tnicy ocznej i rz´skowej jest pr´dkoÊç Êrednia.
Jej wartoÊç waha si´ w t´tnicy ocznej od 0,16 m/s do 0,26
m/s, w t´tnicy rz´skowej tylnej krótkiej od 0,07 m/s do
0,09 m/s [3, 4]. W badanych grupach ochotników wartoÊci
te mieszczà si´ w przedziale przytaczanym przez innych
autorów.
Pozosta∏ymi parametrami s∏u˝àcymi do oceny przep∏y-
wu krwi w naczyniach sà tzw. wskaêniki przep∏ywu. Ich
obliczenia opierajà si´ na analizie pr´dkoÊci skurczowej,
rozkurczowej i Êredniej. Do wymienianych nale˝à;
wskaênik Aaslid, Archie, Mol, Pourcelot i Gosling, z któ-
rych najcz´Êciej sà stosowane dwa ostatnie W krà˝eniu
ga∏kowym indeks pulsacji osiàga najwy˝szà wartoÊç w t´t-
nicy ocznej, a zmniejsza si´ kolejno w t´tnicy Êrodkowej
i rz´skowej tylnej krótkiej. WartoÊç tego wskaênika
u zdrowych osób w t´tnicy ocznej waha si´ od 1,18 do
1,56, a w t´tnicy rz´skowej tylnej krótkiej od 1,09 do 1,2
[1, 3, 14, 15]. W omawianej grupie kontrolnej by∏ nieco
podwy˝szony w stosunku do wyników omawianych w cy-
towanej literaturze, co jest prawdopodobnie zwiàzane
z wy˝szà Êrednià wieku badanych osób. Spostrze˝enie to
potwierdzajà inni autorzy, obserwujàc wzrost wartoÊci
wskaênika pulsacji wraz z wiekiem [3, 15, 16].
Innym, cz´sto badanym i przytaczanym wskaênikiem,
jest indeks Pourcelota [15, 17, 18]. OkreÊla on opornoÊç
naczyniowà, opierajàc si´ na analizie wartoÊci pr´dkoÊci
skurczowej i rozkurczowej. Jest to cz´sto wymieniany pa-
rametr w analizie wyników pr´dkoÊci przep∏ywu krwi
i wed∏ug wielu autorów dobrze charakteryzuje naczynia
o niskim oporze obwodowym. Wskaênik opornoÊci
u osób zdrowych w t´tnicy ocznej wynosi od 0,65 do 0,77,
a w t´tnicy rz´skowej tylnej krótkiej od 0,60 do 0,68 [18,
19]. Wy˝sza wartoÊç wskaênika opornoÊci w porównaniu
z danymi z innych prac mo˝e byç wynikiem doboru grupy
Zastosowanie ultrasonografii doplerowskiej w okulistyce. Cz´Êç II – technika badania ga∏ki ocznej i oczodo∏u...
BBaaddaannee tt´́ttnniiccee PPrr´́ddkkooÊÊçç PPrr´́ddkkooÊÊçç PPrr´́ddkkooÊÊçç WWsskkaaêênniikk ppuullssaaccjjii WWsskkaaêênniikk sskkuurrcczzoowwaa rroozzkkuurrcczzoowwaa ÊÊrreeddnniiaa nnaacczzyynniioowweejj ooppoorrnnooÊÊccii nnaacczzyynniioowweejj
VVss VVrr VVÊÊrr PPII RRII
T́ tnica oczna 0,39 (0,08) 0,10 (0,04) 0,17 (0,04) 1,66 (0,28) 0,75 (0,06)
T́ tnica Êrodkowa siatkówki 0,17 (0,06) 0,05 (0,02) 0,09 (0,03) 1,43 (0,25) 0,72 (0,07)
T́ tnica skroniowa rz´skowa tylna krótka
0,25 (0,08) 0,09 (0,04) 0,20 (0,06) 1,28 (0,22) 0,69 (0,10)
TTaabbeellaa 11.. WartoÊci przep∏ywu krwi w badanych t´tnicach ga∏ki ocznej w grupie I (liczba badanych oczu n = 30, Êrednia wieku62. lata, w tabeli podano wartoÊci Êrednie, jednostka pr´dkoÊç w m / s, odchylenie standardowe w nawiasach).
BBaaddaannee tt´́ttnniiccee PPrr´́ddkkooÊÊçç PPrr´́ddkkooÊÊçç PPrr´́ddkkooÊÊçç WWsskkaaêênniikk ppuullssaaccjjii WWsskkaaêênniikk sskkuurrcczzoowwaa rroozzkkuurrcczzoowwaa ÊÊrreeddnniiaa nnaacczzyynniioowweejj ooppoorrnnooÊÊccii nnaacczzyynniioowweejj
VVss VVrr VVÊÊrr PPII RRII
T́ tnica oczna 0,47 (0,14) 0,14 (0,06) 0,22 (0,07) 1,59 (0,42) 0,71 (0,07)
T́ tnica Êrodkowa siatkówki 0,15 (0,04) 0,04 (0,02) 0,07 (0,02) 1,57 (0,33) 0,70 (0,09)
T́ tnica skroniowa rz´skowa tylna krótka 0,29 (0,09) 0,07 (0,03) 0,16 (0,05) 1,36 (0,37) 0,70 (0,09)
TTaabbeellaa 22.. WartoÊci przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏ki ocznej w grupie II (liczba badanych oczu n = 30, Êrednia wieku 47. lat,w tabeli podano wartoÊci Êrednie, jednostka pr´dkoÊç w m / s, odchylenie standardowe w nawiasach).
kontrolnej pod wzgl´dem wieku. Na stopniowe podwy˝sza-
nie wartoÊci wskaênika opornoÊci w t´tnicach rz´skowych
wraz z wiekiem zwracajà równie˝ uwag´ inni autorzy [52].
Spektrum przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏kowych i po-
zaga∏kowych ulega zmianom w chorobach ga∏ki ocznej
o pod∏o˝u naczyniowym jak równie˝ w schorzeniach ogól-
nych, które przebiegajà z patologià Êciany naczyniowej
lub te˝ ze zmianà Êrednicy naczyƒ siatkówki pod wp∏y-
wem dzia∏ania substancji zw´˝ajàcych lub rozszerzajàcych
ich Êwiat∏o. Nieprawid∏owy obraz ultrasonograficzny wid-
ma przep∏ywu dla naczyƒ ga∏ki ocznej o Êrednicy poni˝ej
1 mm z towarzyszàcà zmianà wartoÊci wskaêników oporu
naczyniowego i pr´dkoÊci pozwala na opis charakteru za-
burzeƒ przep∏ywu w mikrokrà˝eniu ga∏kowym i g∏owie
nerwu wzrokowego [1, 4].
Wnioski:1. Ocena parametrów pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w t´t-
nicach ga∏ki ocznej i g∏owy nerwu wzrokowego wymaga
precyzji i doÊwiadczenia w wykonywaniu badania ultraso-
nograficznego.
2. ZnajomoÊç charakterystyki spektrum przep∏ywu ty-
powego dla ka˝dej z t´tnic ga∏kowych i pozaga∏kowych,
norm parametrów pr´dkoÊci przep∏ywu krwi i wskaêni-
ków opornoÊci naczyniowej, pozwala na w∏aÊciwà inter-
pretacj´ zmian w krà˝eniu ga∏kowym.
PiÊmiennictwo:
1. Williamson T.H., Haris A.: Color Doppler ultraso-
und imaging of the eye and orbit. Surv Ophthalmol. 1996;
40: 255 – 267.
2. Rojanapongpun P., Drance S. M.: Velocity of oph-
thalmic arterial flow recorded by Doppler ultrasound in
normal subjects. Am J Ophthalmol. 1993; 115: 174 – 180.
3. Guthoff R.F., Berger R.W., Winkler P., Helmke K.,
Chumbley L.C.: Doppler ultrasonography of the ophthal-
mic and central retinal vessels. Arch Ophthalmol.1991;
109: 532 – 536.
4. Valli A., Bellone A, Protti R., Bolla N.: Colour Dop-
pler imaging to evaluatthe action of a drug in ocular pa-
thology. Ophthalmologica 1995; 209: 117 – 121.
5. Ericson S. J., Hendrix L.E., Massaro B.C., Harris
G., Lewandowski M.F., Foley W. D., Lawson T.L.: Color
doppler flow imaging of the normal and abnormal orbit.
Radiology, 1989; 173: 511 – 516.
6. Lieb W.E., Cohen S.M., Merton D.A., Shields J.A.,
Mitchell D. G., Goldberg B.B.: Color Doppler imaging of
the eye and orbit. Technique and normal vascular anato-
my. Arch Ophthalmol. 1991; 109: 527 – 531.
7. Hayreh S.S.: Segmental nature of the choroidal va-
sculature. Br J Ophthalmol. 1975; 59: 631 – 648.
8. Kaiser H.J., Schotzau A., Flammer J.: Blood flow
velocites in the extraocular vessels in normal volunteers.
Am J Ophthalmol. 1996; 122: 364 – 370.
9. Stefaƒczyk L., Mysior M., Gra∏ek M., Czajkowski J.,
Wojciechowski A., Jedrzejczyk S: Kolorowa ultrasono-
grafia dopplerowska w diagnostyce naczyƒ ga∏ki ocznej
i oczodo∏u. Klin. Oczna 1994; 96: 305 – 308..
10. Stefaƒczyk L., Orawiec B., Czajkowski J.: Przydat-
noÊç kolorowej ultrasonografii dopplerowskiej do obra-
zowania ˝ylaków oczodo∏u. Klinika Oczna, 1996; 98: 375
– 377.
11. Flaharty P.M., Lieb W.E., Sergott R.C.: Color Dop-
pler imaging. A new invasive technique to diagnose and
monitor carotid cavernous sinus fistulas. Arch Ophthal-
mol. 1991; 109: 522 – 526.
12. Keyser B.J., Knapp M.E., Flaharty P.M., Sergott
R.C., Flanagan J.C., Mazolli R.A., Savino P.J.: Gaze – in-
duced amaurosis from the central retinal artery compres-
sion. Ophthalmol. 1992; 99: 238 – 240.
13. Tane S., Hashimoto T.: Estimation of blood flow in
the carotid artery and intraorbital ophthalmic artery by
color pulse Doppler ultrasonography. Acta Ophthalmol.
Suppl. 1992; (204): 62 – 65.
14. Augustyniak E.: Ocena krà˝enia mózgowego u lu-
dzi zdrowych przy u˝yciu ultrasonografii dopplerowskiej
przezczaszkowej. Pol. Tyg. Lek. 1987; 42: 1421 – 1424.
15. Wiliamson T.H., Haris A.: Color Doppler ultraso-
und imaging of the eye and orbit. Surv. Ophthalmol.
1996; 40: 4 –
16. Friedman E., Krupsky S., Lane A.M., Oak S.S.,
Friedman E.S., Egan K., Graqoudas E.S.: Ocular blood
flow velocity in the age-related macular degeneration.
Ophthalmology 1995; 102: 640 – 646.
17. Flaharty P.M., Sergott R.C., Lieb W., Bosley T.M.,
Savino P.J.: Optic nerve sheath decompression may im-
prove blood flow in anterior ischemic optic neuropathy.
Ophthalmology 1993; 100: 297 – 302.
18. Nelson T.R., Pretorius D.H.: The Doppler signal,
where does it come from and what does it mean. Am
J Roentgenol. 1988; 151: 439 – 447.
19. Wiliamson T.H., Baxter G.M., Pyott A., Wykes W.,
Dutton G.N.: A comparison of color Doppler imaging of
orbital vessels and other methods of blood flow asses-
sment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1995; 233: 80
– 84.
Monika Modrzejewska
20 Ultrasonografia nr 26, 2006
21Ultrasonografia nr 26, 2006
Charakterystyka zmian w parametrach pr´dkoÊciprzep∏ywu krwi w badaniu ultrasonografiidoplerowskiej w niektórych schorzeniach okulistycznycho pod∏o˝u naczyniowym
Characteristics of changes in blood flow velocity parametersin Doppler ultrasonography examination
in some of the ophthalmologic ailments of vascular origin
Monika Modrzejewska
Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w SzczecinieDepartment of Ophthalmology Pomeranian Medical University in SzczecinKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Danuta Karczewicz
Katedra i Klinika Radiologii PAM w SzczecinieDepartment of Radiology Pomeranian Medical University in SzczecinKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Gra˝yna Wilk
Adres autora:Dr med. Monika Modrzejewska Katedra i Klinika Okulistyki PAM70-111 Szczecin, Al. Powst. Wlkp. 72e-mail: [email protected]
Streszczenie:W pracy omówiono czynniki wp∏ywajàce na przep∏yw krwi w naczyniach krwionoÊnych ga∏ki ocznej oraz przeanali-
zowano zmiany wartoÊci parametrów przep∏ywu krwi w naczyniach oka w najcz´Êciej spotykanych schorzeniach ga∏ko-
wych o pod∏o˝u naczyniowym. Na stabilizacj´ hemodynamiki w krà˝eniu ga∏kowym majà wp∏yw nie tylko czynniki takie
jak: pr´dkoÊç przep∏ywu krwi, ciÊnienie perfuzyjne, opór obwodowy naczynia, Êrednica naczynia, ale równie˝ czynniki
reologiczne krwi i substancje Êródb∏onkowopochodne o dzia∏aniu zw´˝ajàcym lub rozszerzajàcym Êwiat∏o t´tnicy.
W metodzie ultrasonografii doplerowskiej mo˝liwa jest analiza poszczególnych parametrów pr´dkoÊci przep∏ywu
i oporu naczyniowego stàd te˝ wykorzystanie tej techniki w diagnostyce chorób okulistycznych o pod∏o˝u naczynio-
wym jest uzasadnione. W pracy przedstawiono obrazy ultrasonograficzne schorzeƒ okulistycznych oraz omówiono za-
burzenia przep∏ywu krwi w t´tnicy ocznej, t´tnicy Êrodkowej siatkówki i w t´tnicach rz´skowych tylnych krótkich w na-
st´pujàcych jednostkach chorobowych: w zw´˝eniu t´tnicy szyjnej wewn´trznej, w zatorze t´tnicy Êrodkowej siatków-
ki, w zakrzepie ˝y∏y Êrodkowej siatkówki, przetoce t´tniczo – ˝ylnej oczodo∏u, neuropatii niedokrwiennej, jaskrze, ma-
kulopatii zwiàzanej z wiekiem oraz w guzach wewnàtrzga∏kowych.
Zmiany w przep∏ywie naczyniowym towarzyszàce objawom ocznym mogà byç czasami jedynym lub jednym z wie-
lu symptomów schorzenia ogólnego, stàd te˝ wydaje si´, ˝e poznanie charakteru tych zaburzeƒ mo˝e przybli˝yç oku-
listyk´ lekarzom specjalizujàcym si´ w innych dziedzinach medycyny.
Summary:The research describes the factors, which have an influence on blood flow in eyeball blood vessels, as well as it
analyzes the changes of blood flow values in eye vessels in the most commonly found bulbar ailments of vascular
origin. Not only factors such as: blood flow velocity, perfusion pressure, circular resistance, vessel diameter, have an
influence on the stabilization of hemodynamics in eyeball circulation, but also rheological blood factors and
endothelial -like substances which have abilities to narrow and widen the artery diameter.
In Doppler ultrasonographic method it possible to analyze particular parameters of blood flow velocity and
vascular resistance, hence using this technique in the diagnosis of ophthalmologic diseases of vascular origin is
justified. It also describes blood flow disorders of eyeball arteries, central retinal artery and short posterior ciliary
arteries in the following units of diseases: stenosis of carotid artery, central retinal vein occlusion, central retinal artery
occlusion, carotid cavernous sinus fistulas, orbital varix, anterior and posterior optic ischaemic neuropathy, glaucoma,
age-related macular degeneration and intrabulbar tumors.
Wst´p Zastosowanie badania ultrasonografii doplerowskiej
w kolorze w okulistyce jest zwiàzane z wykrywaniem
zmian w pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w naczyniach ga∏ki
ocznej w wielu jednostkach chorobowych, których przy-
czynà mogà byç zaburzenia krà˝enia ga∏kowego. Wszyst-
kie zmiany patologiczne, które powodujà zmniejszenie
dop∏ywu krwi w t´tnicach doprowadzajàcych krew do ga∏-
ki ocznej jak i w naczyniach ˝ylnych odprowadzajàcych
krew z oka mogà powodowaç zaburzenia mikrokrà˝enia
o charakterze miejscowym lub ogólnym.
Celem pracy by∏o przedstawienie wybranych jednostek
chorobowych przebiegajàcych z zaburzeniami czynno-
Êciowymi i funkcjonalnymi narzàdu wzroku, w których
badanie ultrasonograficzne jest niezb´dne do okreÊlenia
zaburzeƒ krà˝enia ga∏kowego.
Metoda i materia∏ W pracy omówiono patologi´ przep∏ywu krwi w na-
czyniach krwionoÊnych ga∏ki ocznej oraz przedstawiono
zdj´cia ultrasonograficzne wykonane w Pracowni Ultra-
sonografii Doplerowskiej Kliniki Radiologii PAM u pa-
cjentów ze schorzeniami okulistycznymi hospitalizowa-
nych w Katedrze i Klinice Okulistyki PAM w Szczecinie.
W metodzie pomiarowej wykorzystano g∏owic´ sektoro-
wà o cz´stotliwoÊci 7,5 –10,5 MHz. Ocen´ pr´dkoÊci
przep∏ywu krwi w naczyniach ga∏kowych i pozaga∏kowych
wykonuje si´ rutynowo u ka˝dego pacjenta w trakcie dia-
gnostyki zaburzeƒ narzàdu wzroku o pod∏o˝u naczynio-
wym lub z podejrzeniem guza wewnàtrzga∏kowego.
Wszyscy pacjenci wyrazili zgod´ na badanie ultrasono-
grafii doplerowskiej w kolorze.
HHeemmooddyynnaammiikkaa ww nnaacczzyynniiaacchh ggaa∏∏kkii oocczznneejj
Niezb´dnym warunkiem dla przep∏ywu krwi w naczy-
niach krwionoÊnych ga∏ki ocznej jest obecnoÊç tak zwane-
go ciÊnienia nap´dowego. Jest to ró˝nica pomi´dzy ci-
Ênieniem w poczàtkowym i koƒcowym odcinku uk∏adu
naczyniowego oka. CiÊnienie to zwane jest równie˝ ci-
Ênieniem perfuzyjnym i ma istotne znaczenie dla hemo-
dynamiki krà˝enia ga∏kowego. Zmiany ciÊnienia perfu-
zyjnego i zwiàzane z tym zaburzenia ukrwienia ró˝nych
struktur oka mogà powodowaç zmiany chorobowe wyst´-
pujàce w aorcie, dorzeczu t´tnicy szyjnej wspólnej lub we-
wn´trznej, w t´tnicy ocznej, w t´tnicach krà˝enia siatków-
kowego i naczyniówkowego oraz w ˝y∏ach tj. w ˝yle
ocznej górnej i dolnej, w ˝y∏ach wirowych, nadtwardów-
kowych oraz w zatokach ˝ylnych.
Do zwolnienia przep∏ywu miejscowego krwi dochodzi
najcz´Êciej w miejscu podzia∏ów naczyƒ t´tniczych lub ich
anatomicznych zagi´ç lub p´tli. Mo˝e byç to nast´pstwem
przeszkody w przep∏ywie krwi lub zmiany Êrednicy naczy-
nia. Przep∏yw turbulentny opisuje bezwymiarowa liczba
Reynoldsa (Re), gdzie:
RRee == vv dd rr // mm
v – liniowa pr´dkoÊç przep∏ywu, d – g´stoÊç cieczy, r –promieƒ naczynia, m – lepkoÊç krwi. Miejscem szczególniepodatnym na rozwój zaburzeƒ w przep∏ywie krwi w t´tni-cach dog∏owowych jest poczàtkowy odcinek t´tnicy szyjnejwewn´trznej i zatoka t´tnicy szyjnej wspólnej [1].
Przy za∏o˝eniu, ˝e g´stoÊç i lepkoÊç sà parametrami sta-
∏ymi, parametrami decydujàcymi o powstaniu przep∏ywu
turbulentnego sà Êrednica naczynia i pr´dkoÊç przep∏ywu.
Przep∏yw ten powstaje, gdy liczba Re wynosi 1000 – 2000.
Przep∏yw burzliwy pojawia si´ zazwyczaj w odcinku poza
zw´˝eniem naczynia. Wiry powstajàce w trakcie przep∏y-
wu burzliwego wprowadzajà w drgania Êciany naczynia i sà
êród∏em szmerów oraz fal doplerowskich o bardzo niskiej
cz´stotliwoÊci, ale du˝ej amplitudzie. Dla przyk∏adu
w aorcie cz∏owieka liczba Re osiàga w skurczu 3000. Naj-
bardziej podatny na wystàpienie turbulencji jest przep∏yw
o du˝ej sk∏adowej sta∏ej (niskooporowy np. t´tnice szyjne,
t´tnice ga∏kowe). Przy przep∏ywie o du˝ej pulsacji (wyso-
kooporowy) skurcz trwa krótko, brak te˝ wystarczajàco
d∏ugiej fazy rozkurczowej, aby mog∏a si´ rozwinàç turbu-
lencja nawet przy du˝ych wartoÊciach Re [2].
Innym istotnym parametrem dla przep∏ywu krwi w na-
czyniach ga∏ki jest opór naczyniowy (prawo Poiseuille).
Prawo to opisuje zale˝noÊç pomi´dzy spadkiem ciÊnienia
(dP), przep∏ywem obj´toÊciowym krwi (Q), d∏ugoÊcià na-
czynia (l), promieniem naczynia (r), lepkoÊcià krwi (m) [1].
dP = 8 Q l m / p 4
Spadek ciÊnienia, który mo˝e byç zwiàzany z si∏ami
tarcia w miejscu zw´˝onego naczynia jest proporcjonalny
do lepkoÊci krwi, d∏ugoÊci zw´˝onego odcinka naczynia
i przep∏ywu obj´toÊciowego krwi natomiast odwrotnie
Monika Modrzejewska
22 Ultrasonografia nr 26, 2006
The changes in vascular blood flow which associate optic symptoms may occasionally be the only or one of many
symptoms of general ailment. That is why it seems that the recognition of the nature of those disturbances may lead
doctors specializing in other fields of medicine to better understanding of ophthalmology.
S∏owa kluczowe: hemodynamika naczyƒ ga∏kowych i pozaga∏kowych, ciÊnienie perfuzyjne, opór naczyniowy, Êrednica naczynia,
substancje naczyniopochodne, ultrasonografia doplerowska, schorzenia okulistyczne
Key words: hemodynamics of bulbar and retrobulbar vessels, perfusion pressure, vascular resistance, vessel diameter, vessel-
like substances, Doppler ultrasonography, ophthalmologic disorders
23Ultrasonografia nr 26, 2006
proporcjonalny do czwartej pot´gi promienia naczynia.
LepkoÊç krwi nie jest wartoÊcià sta∏à, zale˝y od wielu
czynników mi´dzy innymi od wartoÊci hematokrytu oraz
od pr´dkoÊci przep∏ywu krwi. Przewa˝ajàca cz´Êç opor-
noÊci naczyniowej przypada na ma∏e i bardzo ma∏e naczy-
nia-t´tniczki, arteriole i kapilary. Opisany mechanizm
zmiany oporu obwodowego do zw´˝enia jest skuteczny
tylko do pewnego poziomu narastania zmian w du˝ych
naczyniach. Przy pewnej wielkoÊci zw´˝enia nie ma ju˝
mo˝liwoÊci wi´kszego poszerzenia arterioli, pojawia si´,
wi´c wywo∏any zw´˝eniem spadek ciÊnienia [1].
Zmiany oporu obwodowego w naczyniach ga∏kowych
w warunkach chorobowych mogà byç zwiàzane ze zmia-
nami chorobowymi Êcian naczyƒ krwionoÊnych (procesy
mia˝d˝ycowe, stany zapalne), które prowadzà do skurczu
naczyniowego, uszkodzenia komórek Êródb∏onka naczy-
niowego i uwalniania substancji zmieniajàcych Êrednic´
naczynia. Do znanych czynników wazoaktywnych nale˝à:
endotelina – 1, angiotensyna, tromboksan A2, prostacy-
klina, serotonina, tlenek azotu. Za∏amanie regulacji krà-
˝enia obejmuje równie˝ procesy krzepni´cia i fibrynolizy
oraz wzmo˝onà agregacj´ i adhezj´ p∏ytek krwi w uszko-
dzonym odcinku naczynia. Czynniki ogólne takie jak:
nadciÊnienie i niedociÊnienie t´tnicze, cukrzyca, mia˝d˝y-
ca, zaburzenia krà˝enia mózgowego majà udzia∏ w dys-
funkcji Êród∏onka naczyƒ t´tniczych, dysregulacji naczy-
niowej, której nast´pstwem jest zmiana wartoÊci oporu
obwodowego i zmniejszenie przep∏ywu krwi w siatkówce,
naczyniówce i w g∏owie nerwu wzrokowego [2, 3, 4].
CChhaarraakktteerryyssttyykkaa zzmmiiaann wwaarrttooÊÊccii ppaarraammeettrróóww pprrzzeepp∏∏yy--
wwuu kkrrwwii ww nnaajjcczz´́ÊÊcciieejj ssppoottyykkaannyycchh sscchhoorrzzeenniiaacchh ookkuullii--
ssttyycczznnyycchh
Jednym z doÊç cz´sto spotykanych objawów okuli-
stycznych jest tzw. amaurosis fugax, czyli Êlepota przelot-
na, której istotà jest przejÊciowe zaniewidzenie jedno lub
obuoczne. Przyczynà zaniewidzeƒ typu amaurosis fugax
w przebiegu niewydolnoÊci t´tnicy szyjnej wed∏ug Hol-
lenhorsta sà mikrozatory blokujàce przep∏yw w drobnych
naczyniach ga∏ki ocznej lub zmiany hemodynamiczne
w dorzeczu t´tnicy szyjnej i w naczyniach wewnàtrzmó-
zgowych. Nast´pstwem tych zmian jest upoÊledzenie
przep∏ywu krwi w t´tnicach ocznej i Êrodkowej siatkówki
[5, 6, 7]. Klinicznym objawom okulistycznym oraz zmia-
nom na dnie oka mogà towarzyszyç objawy neurologicz-
ne. Na podstawie zmian wartoÊci parametrów pr´dkoÊci
przep∏ywu krwi w t´tnicy ocznej jak i w t´tnicy Êrodkowej
siatkówki i w t´tnicach rz´skowych tylnych krótkich mo˝-
na sugerowaç zw´˝enie t´tnicy szyjnej wewn´trznej, bàdê
zaburzenie przep∏ywu krwi w t´tnicach doprowadzajà-
cych krew do ga∏ki ocznej.
Zw´˝enie Êwiat∏a t´tnicy szyjnej wewn´trznej powodu-
je wzrost pr´dkoÊci przep∏ywajàcej krwi, zgodnie ze wzo-
rem okreÊlajàcym zale˝noÊç pomi´dzy pr´dkoÊcià liniowà
(V), a przep∏ywem obj´toÊciowym (Q), gdzie A oznacza
przekrój Êwiat∏a naczynia:
Q = V x A
Przy zw´˝eniu Êwiat∏a t´tnicy szyjnej wewn´trznej
mniejszym ni˝ 50 % w badaniu doplerowskim obserwuje
si´ wzrost pr´dkoÊci poza granice uznawane za norm´.
Zw´˝enie Êwiat∏a tej t´tnicy ponad 60 – 90 % powoduje
proporcjonalny wzrost pr´dkoÊci, szczególnie pr´dkoÊci
maksymalnej. W zw´˝eniach ponad 90 % nast´puje spa-
dek pr´dkoÊci, zwiàzany ze wzrostem oporów przep∏ywu
i pojawieniem si´ zawirowaƒ w miejscu prawie ca∏kowicie
zamkni´tego Êwiat∏a naczynia (ryc. 1).
Obwodowo od miejsca zw´˝enia dochodzi do obni˝e-
nia pr´dkoÊci maksymalnej oraz z tym zwiàzanej zmniej-
szeniem pulsacji naczyniowej. Dosercowo od miejsca
zw´˝enia wzrasta pulsacja przep∏ywu, co ma zwiàzek ze
zmniejszeniem pr´dkoÊci rozkurczowej. Pojawienie si´
odwróconego spektrum przep∏ywu w przebiegu niedro˝-
noÊci t´tnicy szyjnej wewn´trznej w obrazie ultrasonogra-
fii doplerowskiej zwiàzane jest z powstaniem krà˝enia
obocznego w t´tnicy ocznej (ryc. 2).
W zw´˝eniu t´tnicy szyjnej pr´dkoÊç skurczowa,
wskaêniki pulsacji i oporu naczyniowego w t´tnicy ocznej
malejà. Podobnie zachowujà si´ parametry przep∏ywu
w t´tnicy Êrodkowej siatkówki i t´tnicach rz´skowych tyl-
nych krótkich (ryc. 3a, 3b, 3c) [6, 7].
Charakterystyka zmian w parametrach pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w badaniu ultrasonografii doplerowskiej w niektórych...
RRyycc.. 11.. Zw´˝enie w t´tnicy szyjnej wew´trznej i zaburzeniespektrum przep∏ywu naczyniowego.
RRyycc.. 22.. Krà˝enie oboczne w t´tnicy ocznej w przebiegu zw´-˝enia krytycznego w t´tnicy szyjnej wewn´trznej.
W praktyce okulistycznej doÊç cz´sto spotyka si´ obja-
wy przemijajàcego zaniewidzenia u pacjentów uwa˝anych
ogólnie za zdrowych, bez zmian morfologicznych i czyn-
noÊciowych w t´tnicach szyjnych, u których nie stwierdza
si´ schorzeƒ internistycznych i okulistycznych, a ciÊnienie
Êródga∏kowe nie przekracza 21mm Hg. Wspólnà cechà
tej grupy chorych jest najcz´Êciej niskie ciÊnienie t´tnicze
krwi, zimne r´ce, okresowe bóle g∏owy o typie migreno-
wym oraz bezobjawowe cechy niedokrwienia mi´Ênia ser-
cowego. Wymienione objawy pojawiajà si´ najcz´Êciej
w odpowiedzi na zimno lub emocjonalny stres i okreÊlane
sà wówczas jako pierwotny zespó∏ naczynioskurczowy lub
zespó∏ wazospastyczny) [9]. W dost´pnej literaturze przy-
czynà opisywanych objawów jest skurcz naczyniowy –
okreÊlany te˝ jako funkcjonalny lub czynnoÊciowy, który
definiowany jest jako obecnoÊç zw´˝enia naczynia bez
uchwytnej przyczyny. Istotà jego jest zmniejszenie Êwiat∏a
naczynia na skutek zaciÊni´cia mi´Êniówki g∏adkiej na-
czynia krwionoÊnego. Wymienia si´ wiele czynników etio-
logicznych zespo∏u wazospastycznego, lecz do tej pory nie
jest wyjaÊniona jego patogeneza. Uwa˝a si´, ˝e etiologia
skurczu naczyniowego jest wieloczynnikowa i bierze
w niej udzia∏ odpowiedê nerwowa, humoralna i miejsco-
wa przy pomocy substancji odpowiedzialnych za zmian´
Êrednicy naczynia (endotelina – 1, tlenek azotu, prosta-
glandyny, serotonina, histamina i inne). Wtórny skurcz
naczyniowy mo˝e towarzyszyç innym jednostkom choro-
bowym o pod∏o˝u zapalnym czy immunologicznym u osób
uwa˝anych klinicznie za zdrowe w takich przypadkach jak
na przyk∏ad: zespó∏ Reynauda, angina Prinzmetala,
stwardnienie rozsiane, toczeƒ uk∏adowy, zespó∏ antyfos-
folipidowy, reumatoidalne zapalenie stawów, olbrzymio-
komórkowe zapalenie t´tnic, choroba Behceta, zespó∏
migrenowy, przednia niedokrwienna neuropatia, jaskra
i inne. [8, 9].
Zmiany przep∏ywu krwi w t´tnicy szyjnej mogà byç
równie˝ przyczynà neuropatii niedokrwiennej nerwu
wzrokowego. Uwa˝a si´, i˝ od 4 do 18 % przypadków te-
go schorzenia wywo∏anych jest zamkni´ciem t´tnicy szyj-
nej wewn´trznej. Badanie doplerowskie naczyƒ pozaga∏-
kowych w tych przypadkach wykazuje zmniejszenie pr´d-
koÊci skurczowej, obni˝enie wskaênika pulsacji naczynio-
wej oraz odwrócenie spektrum przep∏ywu w t´tnicy
ocznej w przypadku niedro˝noÊci t´tnicy szyjnej we-
wn´trznej. Sygna∏ pulsacji przep∏ywu w t´tnicach rz´sko-
wych tylnych krótkich jest bardzo s∏aby, lub w ogóle nie
wyst´puje (ryc. 4a, 4b, 4c). Towarzyszàce neuropatii nie-
dokrwiennej schorzenia dodatkowe takie jak nadciÊnie-
nie t´tnicze, cukrzyca, mia˝d˝yca, rzadziej olbrzymioko-
mórkowe zapalenie t´tnic skroniowych powodujà obni-
˝enie pr´dkoÊci skurczowej w t´tnicy ocznej, t´tnicy
Êrodkowej siatkówki i t´tnicach rz´skowych tylnych krót-
kich. Wskaênik pulsacji jest podwy˝szony, co mo˝e byç
zwiàzane ze wzrostem oporu obwodowego ∏o˝yska na-
czyniowego [10, 11].
Monika Modrzejewska
24 Ultrasonografia nr 26, 2006
RRyycc.. 33aa.. Zaburzenie spektrum przep∏ywu w t´tnicy ocznejw przebiegu amaurosis fugax.
RRyycc.. 44aa.. Zmiany w spektrum pr´dkoÊci przep∏ywu krwiw t´tnicy ocznej w przebiegu neuropatii niedokrwiennej ner-wu wzrokowego.
RRyycc.. 33bb.. Zaburzenie spektrum przep∏ywu w t´tnicy Êrodko-wej siatkówki w przebiegu amaurosis.
RRyycc.. 33cc.. Zaburzenie spektrum przep∏ywu w t´tnicy skronio-wej rz´skowej tylnej w przebiegu amaurosis fugax.
25Ultrasonografia nr 26, 2006
Nag∏e zaniewidzenie, typowe objawy za∏amania krà˝e-
nia siatkówkowego na dnie oka oraz zatrzymanie prze-
p∏ywu krwi przez t´tnic´ Êrodkowà siatkówki w obrazie
ultrasonografii doplerowskiej sugerowaç mo˝e zator t´t-
nicy Êrodkowej siatkówki. O braku przep∏ywu w t´tnicy
Êrodkowej siatkówki Êwiadczy brak zapisu spektrum prze-
p∏ywu typowego dla tej t´tnicy, przy jednoczesnym zapi-
sie widma doplerowskiego z przebiegajàcej z nià ˝y∏y
Êrodkowej siatkówki (ryc. 5 a, 5b, 5c) [12].
Patologiczne zmiany w Êwietle ˝y∏y Êrodkowej siatków-
ki wyst´pujà w odcinku przejÊcia tego naczynia przez
blaszk´ sitowà. Zakrzep ˝y∏y Êrodkowej siatkówki wywo-
∏uje zaburzenia przep∏ywu prowadzàce do zmniejszenia
wskaênika opornoÊci ˝ylnej. JednoczeÊnie wzrasta opór
w krà˝eniu powy˝ej miejsca pomiaru (blokada lub zaci-
Êni´cie ˝y∏y w miejscu blaszki sitowej). Dochodzi równie˝
do zmniejszenia przep∏ywu w t´tnicy ocznej, w t´tnicy
Êrodkowej siatkówki i w t´tnicach rz´skowych tylnych
krótkich oraz do zwi´kszenia oporu naczyniowego w tych
naczyniach. Wi´kszy stopieƒ zmian przep∏ywu w t´tni-
cach wyst´puje w postaci niedokrwiennej schorzenia
w porównaniu z postacià zastoinowà [13]. Innym zastoso-
waniem ultrasonografii doplerowskiej jest wykrywanie
i ocena anomalii naczyniowych przestrzeni oczodo∏owej
takich jak ˝ylaki czy przetoka t´tniczo – ˝ylna. Technika
ultrasonograficzna pomocna jest w diagnostyce szczegól-
nie w przypadkach, gdy obraz kliniczny schorzenia jest
ma∏o charakterystyczny i nie uzasadnia przeprowadzenia
inwazyjnych badaƒ radiologicznych. W przypadku wyst´-
powania ˝ylaków w oczodole stwierdza si´ poszerzenie
˝y∏y oczodo∏owej górnej, która poszerza si´ wyraênie
w czasie próby Valsalvy. Dodatkowo przy wzroÊcie ciÊnie-
nia ˝ylnego mo˝e dochodziç do wstecznego wype∏niania
Charakterystyka zmian w parametrach pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w badaniu ultrasonografii doplerowskiej w niektórych...
RRyycc.. 55aa.. Zmiany w spektrum pr´dkoÊci przep∏ywu krwiw t´tnicy ocznej przebiegu zakrzepu ˝y∏y Êrodkowej siatków-ki.
RRyycc.. 44bb.. Zmiany w spektrum pr´dkoÊci przep∏ywu krwiw t´tnicy Êrodkowej siatkówki w przebiegu neuropatii niedo-krwiennej nerwu wzrokowego.
RRyycc.. 55bb.. Zmiany w spektrum pr´dkoÊci przep∏ywu krwiw t´tnicy Êrodkowej siatkówki w przebiegu zakrzepu ˝y∏yÊrodkowej siatkówki.
RRyycc.. 55cc.. Zmiany w spektrum pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w t´t-nicy skroniowej rz´skowej tylnej w przebiegu zakrzepu ˝y∏yÊrodkowej siatkówki.
RRyycc.. 44cc.. Zmiany w spektrum pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w t´t-nicy skroniowej rz´skowej tylnej w przebiegu neuropatii nie-dokrwiennej nerwu wzrokowego.
˝y∏y i wówczas przep∏yw krwi ˝ylnej dbywa si´ w kierunku
centralnym (ryc. 6).
Brak obecnoÊci ˝y∏y oczodo∏owej w badaniu ultrasono-
grafii doplerowskiej mo˝e wskazywaç na ucisk naczynia
lub pojawienie si´ w jej Êwietle zmian zakrzepowych [14].
Poszerzenie ˝y∏y i arterializacjia przep∏ywu ˝ylnego w ba-
daniu doplerowskim wskazuje na obecnoÊç przetoki t´t-
niczo–˝ylnej (ryc. 7). Widmo pr´dkoÊci przep∏ywu w t´t-
nicy zaopatrujàcej przetok´ charakteryzuje si´ zwi´ksze-
niem maksymalnej, minimalnej oraz Êredniej pr´dkoÊci
przep∏ywu charakterystyczny tylko dla tego rodzaju
zmian chorobowych [15].
Zastosowanie badania doplerowskiego w odwarstwie-
niu siatkówki umo˝liwia ró˝nicowanie charakteru odwar-
stwienia od innych zmian chorobowych o charakterze
proliferacyjnym. Szczególne uzasadnienie wykonania te-
go badania pojawia si´ w retinopatii cukrzycowej, w za-
awansowanych postaciach retinopatii wczeÊniaków oraz
przy obecnoÊci rozleg∏ych wewnàtrzga∏kowych zmianach
pozapalnych lub pourazowych. Wykorzystanie tej techni-
ki pozwala wykazaç przemieszczenie t´tnicy Êrodkowej
siatkówki lub jej odga∏´zieƒ w odwarstwionych b∏onach,
co w przypadkach diagnostycznie wàtpliwych u∏atwia roz-
poznanie (ryc. 8) [16].
W badaniu guzów wewnàtrzga∏kowych ultrasonografia
doplerowska znakowana kolorem jest jedynym nieinwa-
zyjnym badaniem diagnostycznym, które w przypadkach
nieprzeziernych oÊrodków optycznych umo˝liwia posta-
wienie wst´pnego rozpoznania. Cechà charakterystycznà
dla zmian guzowych wewnàtrzga∏kowych o z∏oÊliwym
charakterze jest w ultrasonografii doplerowskiej obec-
noÊç bogatego unaczynienia w∏asnego guza z charaktery-
stycznym widmem pr´dkoÊci przep∏ywu. Ten zapis dople-
rowski przep∏ywu krwi ró˝nicuje guzy nowotworowe od
innych echogenicznych zmian siatkówkowych, które nie
posiadajà w∏asnych naczyƒ (ryc. 9).
Guzy dobrze unaczynione: siatkówczaki, czerniaki czy
naczyniaki w∏oÊniczkowe, ró˝nià si´ obrazem doplerow-
skim i zapisem widma pr´dkoÊci przep∏ywu od s∏abo una-
czynionych nowotworów takich jak: glejaki czy odpry-
skowce. Charakterystycznà cechà dla guza nowotworo-
wego z∏oÊliwego w ultrasonografii doplerowskiej jest kr´-
ty przebieg naczyƒ z intensywnym przep∏ywem niskoopo-
rowym. Dla tego rodzaju przep∏ywu typowe sà ni˝sze
pr´dkoÊci maksymalne w skurczu, oraz utrzymywanie si´
szybkiego przep∏ywu w czasie rozkurczu. Dodatkowà za-
letà badania ultrasonograficznego w kolorze jest mo˝li-
woÊç monitorowania przebiegu leczenia guza napromie-
nianiem oraz rozpoznawanie guzów przerzutowych (ryc.
10) [17].
Monika Modrzejewska
26 Ultrasonografia nr 26, 2006
RRyycc.. 66.. ˚ylaki oczodo∏u widoczne w tkance oczodo∏owej.
RRyycc.. 77.. Przetoka t´tniczo – ̋ ylna w oczodole. RRyycc.. 99.. Nowotworowy guz wewnàtrzga∏kowy.
RRyycc.. 88.. Odwarstwienie siatkówki w obrazie kolorowego do-plera.
27Ultrasonografia nr 26, 2006
Neuropatia jaskrowa jest kolejnà jednostkà chorobowà,
w której wykorzystana zosta∏a ultrasonografia doplerow-
ska. Jednà z teorii wyjaÊniajàcych powstanie neuropatii ja-
skrowej jest teoria naczyniowa. Wed∏ug niej zaburzenie au-
toregulacji krà˝enia uznawane jest jako jedna z przyczyn
powstania zmian niedokrwiennych w nerwie wzrokowym.
Dzi´ki mo˝liwoÊci oceny przep∏ywu krwi w t´tnicach rz´-
skowych tylnych krótkich oraz w t´tnicy Êrodkowej siat-
kówki badanie doplerowskie umo˝liwia ocen´ charakteru
zaburzeƒ krà˝enia g∏owy nerwu wzrokowego w tym scho-
rzeniu. Dodatkowo ultrasonografia jest metodà monitoru-
jàcà przep∏yw naczyniowy w trakcie leczenia zachowaw-
czego lub operacyjnego jaskry. Zaburzenia przep∏ywu cha-
rakterystyczne dla pacjentów z jaskrà otwartego kàta i ja-
skrà niskociÊnieniowà to zmniejszenie pr´dkoÊci przep∏y-
wu krwi przy zmniejszeniu pr´dkoÊci skurczowej i koƒco-
worozkurczowej w t´tnicy Êrodkowej siatkówki i w t´tni-
cach rz´skowych tylnych krótkich oraz podwy˝szenie
wskaênika oporu naczyniowego w tych naczyniach w przy-
padku jaskry przewlek∏ej. Zmniejszenie pr´dkoÊci koƒco-
worozkurczowej jest wynikiem wzrostu opornoÊci naczy-
niowej powodowanej albo przez podwy˝szenie ciÊnienia
Êródga∏kowego lub wzrost napi´cia naczyniowego. WartoÊç
pr´dkoÊci rozkurczowej jest czu∏ym wskaênikiem obni˝e-
nia impedancji ∏o˝yska zaopatrywanego przez te naczynia,
gdy˝ ma∏e t´tnice sà miejscem, gdzie przep∏yw cechuje si´
najwi´kszà opornoÊcià i jego zmiana mo˝e powodowaç za-
burzenie mechanizmu regulujàcego krà˝enie ga∏kowe.
Zmiany o podobnym charakterze wykrywane sà równie˝
w t´tnicy ocznej (ryc. 11a, 11b, 11c) [18, 19].
Zaburzenia przep∏ywu krwi w ga∏ce ocznej sà podsta-
wà hemodynamicznego modelu patogenezy makulopatii
zwiàzanej z wiekiem (AMD). Zmiany w przep∏ywie krwi
w tym schorzeniu obserwuje si´ we wszystkich t´tnicach
pozaga∏kowych. W t´tnicy ocznej dochodzi do zmniejsze-
nia pr´dkoÊci skurczowej i koƒcoworozkurczowej oraz
podwy˝szenia wskaênika oporu i pulsacji naczyniowej.
Podobne zmiany obserwowane sà w t´tnicach rz´skowych
tylnych krótkich, co sugeruje, ˝e istotnym czynnikiem
w patogenezie makulopatii zwiàzanej z wiekiem sà zabu-
rzenia krà˝enia w t´tnicy ocznej i t´tnicach rz´skowych
tylnych. Wzrost oporu naczyniowego tych naczyƒ zwiàza-
ny jest z odk∏adaniem lipidów w twardówce i b∏onie Bru-
cha, co obni˝a podatnoÊç twardówki i naczyƒ naczyniów-
ki. Dochodzi do uszkodzenia transportu metabolitów
w nab∏onku barwnikowym siatkówki, a nast´pnie do po-
wstania w siatkówce zmian chorobowych typowych dla
makulopatii zwiàzanej z wiekiem. Ze wzgl´du na trudno-
Êci w klinicznym ró˝nicowaniu pomi´dzy zaawansowany-
mi postaciami zwyrodnienia plamki i poczàtkowymi sta-
diami nowotworowych zmian wewnàtrzga∏kowych bada-
nie ultrasonografii doplerowskiej w opcji koloru jest bar-
dzo pomocne w ich rozpoznawaniu [20].
Charakterystyka zmian w parametrach pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w badaniu ultrasonografii doplerowskiej w niektórych...
RRyycc.. 1111aa.. Zmiany w spektrum przep∏ywu krwi w t´tnicyocznej w przebiegu jaskry.
RRyycc.. 1111cc.. Zmiany w spektrum przep∏ywu krwi w t´tnicy rz´-skowej skroniowej tylnej krótkiej w przebiegu jaskry.
RRyycc.. 1100.. Wewnàtrzga∏kowy guz przerzutowy.RRyyccii.. 1111bb.. Zmiany w spektrum przep∏ywu krwi w t´tnicyÊrodkowej siatkówki w przebiegu jaskry.
WnioskiPowy˝sze spostrze˝enia kliniczne potwierdzajà, i˝ ul-
trasonografia doplerowska znakowana kolorem jest war-
toÊciowym badaniem dodatkowym w diagnostyce scho-
rzeƒ okulistycznych o pod∏o˝u naczyniowym. Jest to nie-
wàtpliwie jedna z uprzywilejowanych metod w diagnosty-
ce naczyƒ siatkówkowych i rz´skowych tylnych krótkich.
Metoda doplerowska w sposób nieinwazyjny i powtarzal-
ny przyczynia si´ do oceny krà˝enia ga∏kowego i pozaga∏-
kowego w rozpoznawaniu schorzeƒ siatkówki, naczy-
niówki i nerwu wzrokowego.
PiÊmiennictwo:
1. Nowicki Andrzej: Echografia Dopplerowska. Insty-
tut Podstawowych Problemów Techniki PAN, Warszawa
1985.
2. Augustyniak E.: Ultrasonografia dopplerowska pul-
sacyjna zastosowanie w okulistyce. Rozprawa habilitacyj-
na, Klinika Chorób Oczu Akademii medycznej w ¸odzi.
¸ódê 1992.
3. Modrzejewska M., Karczewicz D., Wilk G.: Ocena
przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏kowych i pozaga∏kowych
przy pomocy kolorowej ultrasonografii dopplerowskiej
u chorych z jednoocznymi przejÊciowymi zaburzeniami
widzenia. Pol J Radiol. 2006, w druku.
4. Obuchowska I., Mariak Z.: Anatomiczne i fizjolo-
giczne podstawy unaczynienia nerwu wrokowego. Klin
Oczna 2006, 4 - 6: 243 – 246.
5. Karczewicz D, Andrzejewska W, Modrzejewska M,
Szumi∏owicz G, Falkowski A, CieÊliƒska-Wilk G. Zmiany
w narzàdzie wzroku u chorych z niedro˝noÊcià t´tnic szyj-
nych. Klin Oczna 1995, 97: 9 – 12.
6. Lieb W. E., Flaharty P. M., Sergott R., Medlock R.,
D., Brown G., C., Bosley T., Savino P.: Color doppler ima-
ging provides accurate assessment of orbital blood flow
in occlusive carotid artery disease. Ophthalmology 1991,
98: 548 – 552.
7. Mc Cullough H., Reinert C., Hynan L., Albiston
Ch., Inman M., Boyd P., Welborn B., Clagett P., Modrall
G.: Ocular findings as predictors of carotid artery occlusi-
ve disease: Is carotid imaging justified? J Vas Surg 2004,
40: 279 – 86.
8. Hayreh SS.: Prevalent misconceptions about acute
retinal vascular occlusive disorders. Prog Retin Eye Res.
2005, 24 (4): 493 – 519.
9. Haufroid Y., Collignon-Robe N.J.: Ocular vasospa-
stic syndrome. Rev Med Liege 2004, 59: 227 –231.
10. Ho A.C., Lieb W.E., Flaharty P.M., Sergott R.C.,
Brown G.C., Bosley T.M., Savino P.J.: Color Doppler
imaging of the ocular ischemic syndrome. Ophthalmolo-
gy 1992, 99: 1453 – 1462.
11. Flaharty P.M., Sergott R.C., Lieb W.: Optic nerve
sheath decompression may improve blood flow in the an-
terior ischemic optic neuropathy. Ophthalmology, 1993,
100: 297 – 302.
12. Michelson G., Harazny J.: Increased vascular resi-
stance for venous outflow in central retinal occlusion.
Ophthalmology 1997, 104: 659 – 663.
13. Bexter G.M., Wiliamson T.H.: Color Doppler flow
imaging in central retinal vein occlusion, a new diagnostic
technique? Radiology 1993, 187, 847 – 850.
14. Lieb W.E., Merton D.A., Shields J.A., Cohen S.M.,
Mitchell D.D., Goldberg B.B.: Color Doppler imaging in
the demonstration of an orbital varix. Br J Ophthalmol
1990, 74: 305 – 308.
15. Flaharty P.M., Lieb W.E., Sergott R.C., Bosley
T.M., Savino P.J.: Color Doppler imaging. A new noni-
nvasive technique to diagnose and monitor carotid ca-
vernous sinus fistulas. Arch Ophthalmol. 1991, 109, 522 –
526.
16. Stefaƒczyk L., Orawiec B., Gra∏ek M., Majka R.,
Niwald A.: PrzydatnoÊç kolorowej ultrasonografii dop-
plerowskiej w rozpoznawaniu odwarstwienia siatkówki.
Klin Oczna 1996, 98: 287 – 290.
17. Wolff-Korman P.G., Koran B.A., Hasenfratz G.C.,
Spengel F.A.: Duplex and color Doppler ultrasound in
the differential diagnosis of choroidal tumors. Acta Oph-
thalmologica 1992, 204: 66 – 70.
18. Modrzejewska M: Zastosowanie kolorowej ultra-
sonografii dopplerowskiej w okulistyce. K´cik T, P. Le-
wandowski, K´cik D. Alcon, Warszawa 2001, 81 – 100.
19. Butt Z., O_Brien C., Mc Killop G., Aspinall P., Al-
lan P.: Color Doppler imaging in untreated high and nor-
mal pressure open angle glaucoma. Invest Ophthalmol
Vis Sci 1997, 38, 690 – 696.
20. Modrzejewska M: Badanie ultrasonograficzne
w zwyrodnieniu siatkówki zwiàzanym z wiekiem. Maga-
zyn Okulistyczny 2004; 1: 46 – 52.
Monika Modrzejewska
28 Ultrasonografia nr 26, 2006
Wst´pOperacja zaçmy jest obecnie najcz´Êciej wykonywanà
operacjà okulistycznà na Êwiecie. W Polsce w roku 2006
wykonanych zostanie oko∏o 100 tys. zabiegów. Nowo-
czesna chirurgia zaçmy wprowadzi∏a do powszechnego
u˝ytku sztuczne soczewki wewnàtrzga∏kowe, które zast´-
pujà zm´tnia∏à soczewk´ naturalnà. Produkowane po-
czàtkowo z polimetakrylanu metylu /PMMA/, póêniej
tak˝e z materia∏ów silikonowych i akrylowych spowodo-
wa∏y, ˝e ci´cie konieczne do tego zabiegu zmniejszy∏o si´
z poczàtkowych niemal 10 mm do nawet 2 mm obecnie.
Osiàgni´cie przez pacjenta ˝àdanej refrakcji pooperacyj-
nej, spowodowa∏o koniecznoÊç opracowania formu∏ obli-
czeniowych, pozwalajàcych na prawid∏owe dobranie mocy
sztucznej soczewki – poczàtkowo fizjologicznych (1,2,3,4,5)
nast´pnie tzw. regresyjnych, które stopniowo udoskona-
lane pozwala∏y na coraz bardziej precyzyjny dobór mocy
soczewki. Najcz´Êciej wykorzystywane w tym celu formu-
29Ultrasonografia nr 26, 2006
Implementacja biometrii optycznej w okulistyce– fakty i mity
Implementation of optical biometry in ophthalmology– facts & myths
Andrzej Dmitriew, Krzysztof Za∏´cki, Jaros∏aw Koci´cki
Katedra i Klinika Okulistyki Akademii Medycznej w PoznaniuKierownik Katedry i Kliniki: dr hab. n. med. Jaros∏aw Koci´cki
Adres: Katedra i Klinika Okulistyki AM PoznaƒAndrzej Dmitriew61-848 Poznaƒ, ul. D∏uga 1/[email protected]
Streszczenie:Wprowadzenie w ostatnich latach cz´Êciowo koherentnej interferometrii (PCI) jako narz´dzia do pomiaru d∏ugo-
Êci osi optycznej ga∏ki ocznej w okulistyce, umo˝liwi∏o dok∏adniejsze ni˝ kiedykolwiek wczeÊniej obliczenie mocy so-
czewki wewnàtrzga∏kowej na u˝ytek chirurgii zaçmy. PowtarzalnoÊç, dok∏adnoÊç i szybkoÊç wykonania badania spra-
wi∏a, ˝e w krajach Europy Zachodniej i w USA metoda ta w znacznej cz´Êci wypar∏a stosowanà dotàd na ten u˝ytek
prezentacj´ A. W Polsce nadal dominuje poglàd, ˝e niedostateczna przeziernoÊç oÊrodków optycznych w momencie
kwalifikacji do operacji zaçmy ogranicza zastosowanie biometrii optycznej. Celem pracy jest przedstawienie ponad
rocznych doÊwiadczeƒ naszej Kliniki z zastosowaniem tej metody, opartych na ponad 3 tysiàcach badaƒ.
Summary:Implementation of partial coherence interferometry (PCI) since the year 2000 as a tool to measure the axial length
in ophthalmology, allowed to more precisely than whenever calculate the power of intraocular lens for cataract
surgery. Reproducibility, accuracy and acquisition speed made this method mostly supersede the A-scan biometry,
used so far. In Poland there is still the opinion present, that the cataract progression level at the time of patient
qualification for surgery causes insufficient optical media transparency to use optical biometry. We present our
experiences with this method based on over 3000 examinations within over 1 year.
S∏owa kluczowe: biometria optyczna, PCI, obliczenie mocy soczewki wewnàtrzga∏kowej
Key words: optical biometry, PCI, intraocular lens calculation
∏y Sandersa, Retzlaffa i Kraffa (SRK II (6) i SRK/T (7)
oraz te, opracowane przez Holladaya (8), Hoffera (9)
i Haigisa (10,11,12), jako podstawowe parametry wyko-
rzystujà d∏ugoÊç ga∏ki ocznej w osi widzenia, okreÊlanà
podczas biometrii, a tak˝e si∏´ ∏amiàcà rogówki oznacza-
nà podczas keratometrii. W chwili obecnej najbardziej
popularnà metodà jest biometria ultrasonograficzna
w prezentacji A, jednak nadal pojawiajàce si´ przy obli-
czaniu soczewek wewnàtrzga∏kowych b∏´dy sprawi∏y, ˝e
w latach 90-tych rozpocz´to poszukiwania innego sposo-
bu pomiaru d∏ugoÊci ga∏ki ocznej. Podczas badaƒ nad
optycznà koherentnà tomografià powsta∏a koncepcja za-
stosowania w tym celu promienia lasera. Obiecujàcy cha-
rakter pierwszych wyników otrzymanych z urzàdzeƒ pro-
totypowych doprowadzi∏ do przedstawienia w roku 2000
przez firm´ Zeiss d∏ugo oczekiwanego, pierwszego ko-
mercyjnie dost´pnego urzàdzenia wykorzystujàcego cz´-
Êciowà koherentnà interferometri´ (PCI).
TTeecchhnnoollooggiiaa
Ju˝ w po∏owie lat 80-tych, Fercher zaproponowa∏ pewne
koncepcje dotyczàce mo˝liwoÊci wykorzystania biometrii
optycznej, co by∏o efektem powstajàcych w tym czasie no-
wych idei dotyczàcych zastosowania optycznej koherentnej
tomografii /OCT/ w okulistyce. Cz´Êcià tego kierunku by∏o
zaproponowanie wykorzystania cz´Êciowej koherentnej in-
terferometrii do pomiaru d∏ugoÊci ga∏ki ocznej.
Od paêdziernika 1999 r. naukowcy skupieni w grupie
ULIB (User Group for Laser Interference Biometry) za-
cz´li promowaç stosowanie tej metody i ruch ten, poczàt-
kowo o charakterze europejskim, pozyska∏ w 2001 roku
zainteresowanie okulistów amerykaƒskich. W marcu
2006 roku organizacja ta, zwiàzana g∏ównie z Uniwersyte-
tem w Würzburgu i Wolfgangiem Haigisem, skupia∏a 140
osób w 27 krajach. Zaanga˝owane w ULIB oÊrodki wy-
mieniajà mi´dzy sobà doÊwiadczenia zwiàzane z aktual-
nymi problemami zastosowania biometrii optycznej, jak
równie˝ na bie˝àco aktualizujà parametry obliczeniowe
dla ró˝nego rodzaju soczewek wewnàtrzga∏kowych.
Pierwszy autor niniejszego artyku∏u jest jedynym polskim
cz∏onkiem tej grupy.
Jedyne dost´pne obecnie na rynku urzàdzenie wyko-
rzystujàce PCI produkowane jest od roku 2000 przez fir-
m´ Carl Zeiss jako IOLMaster i do roku 2006 sprzeda-
nych zosta∏o ponad 300 urzàdzeƒ tego typu.
Zasada dzia∏ania aparatu obejmuje wykorzystanie in-
terferometru Michelsona, emitujàcego Êwiat∏o podczer-
wone o d∏ugoÊci fali 780 nm, o krótkiej d∏ugoÊci kohe-
rentnej – oko∏o 160 mm. Dwa strumienie fal sà odbijaneprzez rogówk´ i siatkówk´, a sygna∏ interferencyjny ode-
brany przez fotodetektor jest mierzony w stosunku do lu-
stra interferometru. W∏aÊciwy pomiar dokonywany jest
mi´dzy przednià powierzchnià rogówki (a dok∏adniej mó-
wiàc – powierzchnià filmu ∏zowego), a nab∏onkiem barw-
nikowym siatkówki (RPE) w plamce.
ZZaassttoossoowwaanniiee kklliinniicczznnee
Kluczowà informacjà dla osoby obliczajàcej moc so-
czewki wewnàtrzga∏kowej, powinna byç ÊwiadomoÊç
efektów b∏´dów poszczególnych badaƒ na obliczonà moc
soczewki. I tak, zmiana d∏ugoÊci ga∏ki ocznej czy promie-
nia krzywizny rogówki o 0,3 mm skutkuje zmianà mocy so-
czewki o 1 D dla ka˝dego z tych badaƒ, a zmiana parame-
tru A, u˝ywanego w formule SRK II o 1, zmienia moc ob-
liczonej soczewki o 1 D. Tak˝e, moce samych soczewek
wewnàtrzga∏kowych mogà si´ ró˝niç od mocy opisanej na
opakowaniu (wed∏ug standardu ISO 11979 maksymalnie
o 0,3 D w przypadku soczewek 0-15 D, o 0,4 D w przypad-
ku soczewek 15-25 D, o 0,5 D dla soczewek 25-30 D, o 1,0
D dla soczewek powy˝ej 30 D). Natomiast chirurg powi-
nien pami´taç, ˝e zmiana pozycji soczewki o 0,1 mm ku
przodowi lub ty∏owi, powoduje zmian´ refrakcji o 0,13 D.
W latach 90-tych do pomiaru d∏ugoÊci ga∏ki ocznej sto-
sowana by∏a przede wszystkim biometria akustyczna
w prezentacji A. Metodà badania z wyboru by∏a technika
kontaktowa, zwana równie˝ aplanacyjnà, ze wzgl´du na
sp∏aszczenie rogówki, które mia∏o miejsce podczas bada-
nia (do ok. 300 mm). Jej wadà jest niewàtpliwie koniecz-noÊç znieczulenia miejscowego ga∏ki ocznej, ryzyko wpro-
wadzenia materia∏u zakaênego na powierzchni´ rogówki
w przypadku nieprawid∏owej dezynfekcji g∏owicy i znacz-
na zale˝noÊç otrzymanej wartoÊci pomiarowej od usta-
wienia g∏owicy podczas badania oraz jej si∏y nacisku.
Istotnà negatywnà cechà jest tak˝e czas badania, zwykle
przekraczajàcy 10 minut, a tak˝e fakt, ˝e refrakcja po-
operacyjna u zaledwie 25% pacjentów osiàga∏a ˝àdanà
wartoÊç, u 50% mieÊci∏a si´ w zakresie 50,5 D, a u 25%osób badanych wykracza∏a poza zak∏adany zakres b∏´du.
Wprowadzenie nowych formu∏, s∏u˝àcych do obliczania
soczewek wewnàtrzga∏kowych, jak i rozpowszechnienie
metody immersyjnej badania przy u˝yciu biometrii aku-
stycznej, nieco poprawi∏o te wyniki, ale nadal tylko 50%
pacjentów osiàga∏o prognozowanà refrakcj´, a kolejnych
35% mieÊci∏o si´ w zakresie 50,5 D. Pierwsze komercyjnie dost´pne, a zarazem – jak dotàd
– jedyne na rynku urzàdzenie wykorzystujàce biometri´
optycznà – Zeiss IOLMaster – zosta∏o wprowadzone do
u˝ytku klinicznego w marcu 2000 r. W pierwszych publi-
kacjach dost´pnych w tym czasie i porównujàcych biome-
tri´ optycznà z akustycznà, podkreÊlano kilkakrotnie lep-
sze parametry pomiaru, a osiàgane wyniki zak∏adanej
wczeÊniej refrakcji zbli˝a∏y si´ do 100%, na co bez wàt-
pienia wp∏yw ma rozdzielczoÊç i powtarzalnoÊç badaƒ
biometrii optycznej (tab. 1).
Andrzej Dmitriew, Krzysztof Za∏´cki, Jaros∏aw Koci´cki
30 Ultrasonografia nr 26, 2006
Parametr Biometria optyczna Biometria akustyczna
D∏ugoÊç ga∏ki ocznej (SD) 0,0256 mm (Vogel, Dick) 0,19 mm (Hill)
PowtarzalnoÊç 0,023 mm (Haigis) 0,21 mm (Lege, Haigis)
Czas badania 1 oka 1-2 min 4-10 min
(ze znieczuleniem i przygotowaniem sondy)
Sugerowana iloÊç pomiarów dla 1 oka 5 10
TTaabb.. 11.. Porównanie parametrów biometrii optycznej i akustycznej.
31Ultrasonografia nr 26, 2006
Od poczàtku wprowadzenia na rynek biometrii
optycznej, zwracano uwag´ na zalety i wady tej metody.
Do zalet zaliczyç mo˝na z pewnoÊcià, rozdzielczoÊç, po-
wtarzalnoÊç, czas badania, niezwyk∏à ∏atwoÊç obs∏ugi
urzàdzenia i minimalne ró˝nice w osiàganych wynikach
mi´dzy osobami badajàcymi (SD 0,0215 mm – Vogel,
Dick). Dzi´ki temu badanie mo˝e wykonywaç po krótkim
przeszkoleniu personel pomocniczy, tym bardziej, ˝e in-
terpretacja wyników jest znacznie ∏atwiejsza ni˝ w przy-
padku biometrii akustycznej.
Jednak najistotniejszà zaletà urzàdzenia jest po∏àcze-
nie modu∏u s∏u˝àcego do pomiaru d∏ugoÊci ga∏ki ocznej
z modu∏em keratometrycznym oraz pomiarem g∏´boko-
Êci komory przedniej, co wp∏ywa na dalsze usprawnienie
procesu obliczenia mocy soczewki wewnàtrzga∏kowej.
Z kolei najpowa˝niejszym problemem jest z pewno-
Êcià ograniczenie zastosowania biometrii optycznej u pa-
cjentów z ograniczonà przeziernoÊcià oÊrodków optycz-
nych w osi widzenia, co mo˝e byç niekiedy problemem,
szczególnie w warunkach polskich, gdzie zaçma operowa-
na jest w znacznie póêniejszym stadium ni˝ w krajach Eu-
ropy Zachodniej i USA. Istotne jest tak˝e prawid∏owe
obliczenie w∏aÊciwych dla biometrii optycznej parame-
trów opisujàcych wszczepianà soczewk´ wewnàtrzga∏ko-
wà (A, SF, a0-2 i innych), ró˝nych od tych podawanych
przez producentów soczewek. Wià˝e si´ to z pomiarem
d∏ugoÊci ga∏ki ocznej do RPE, a nie, jak to ma miejsce
w biometrii akustycznej – do b∏ony granicznej wewn´trz-
nej /ILM/. Skutkuje to ró˝nicami mi´dzy pomiarem ultra-
sonograficznym i optycznym do 0,35 mm i koniecznoÊcià
obliczenia w∏asnych sta∏ych wartoÊci dla soczewek sztucz-
nych. Pomocne mogà byç w tym stale aktualizowane i na
bie˝àco udost´pniane zasoby grupy ULIB.
WWsskkaazzóówwkkii pprraakkttyycczznnee
Mimo 6-letniej obecnoÊci biometrii optycznej w prak-
tyce klinicznej, nadal spotkaç si´ mo˝na w naszym kraju
z b∏´dnymi poglàdami na jej temat. Najcz´Êciej poruszany
i opisany ju˝ wczeÊniej problem z przeziernoÊcià oÊrod-
ków optycznych dotyczy wed∏ug naszych doÊwiadczeƒ
(opartych na ponad 3 tysiàcach badaƒ) 8-15% pacjentów
(w zale˝noÊci od doÊwiadczenia osoby wykonujàcej po-
miar) pacjentów, kierowanych do leczenia operacyjnego
zaçmy. Przy zalecanym do interpretacji poziomie Signal
to Noise Ratio (SNR), wynoszàcym 2-10, u oko∏o 25%
chorych z zaçmà stwierdziliÊmy wartoÊç SNR poni˝ej 2,0,
u oko∏o 18% poni˝ej 1,6. Jednak u znaczàcej wi´kszoÊci
pacjentów o SNR 1,4 i wy˝szym doÊwiadczony operator
móg∏ oznaczyç d∏ugoÊç ga∏ki ocznej na podstawie 20 po-
miarów. PrzeprowadziliÊmy badanie porównawcze na 20
pacjentach, u których SNR mieÊci∏o si´ w zakresie 1,4-
1,5, konfrontujàc obliczonà moc soczewki wewnàtrzga∏-
kowej w biometrii optycznej i akustycznej oraz refrakcj´
pooperacyjnà. U wszystkich refrakcja pooperacyjna mie-
Êci∏a si´ w zakresie 50,5 D, a moce soczewek obliczo-nych na podstawie obu metod okaza∏y si´ identyczne lub
ró˝ne do 0,5 D. Dla doÊwiadczonego operatora liczba po-
miarów niemo˝liwych do interpretacji powinna wi´c
oscylowaç w granicach zaledwie 10%. U ok. 1/5 tych pa-
cjentów badanie przy u˝yciu biometrii akustycznej jest
równie˝ bardzo trudne, bàdê niemo˝liwe do interpretacji.
Przy badaniu nale˝y pami´taç, ˝e obecnoÊç centralne-
go zm´tnienia w obr´bie soczewki lub rogówki powinna
byç wskazówkà odnoÊnie prób pomiarów w innych punk-
tach osi pionowej, nast´pnie poziomej i na koƒcu
w osiach skoÊnych.
W przypadku trudnoÊci z fiksacjà u pacjentów z wyso-
kà krótkowzrocznoÊcià i nadwzrocznoÊcià powy˝ej +4,0
D mo˝na wykonaç prób´ badania w szk∏ach w∏asnych
chorego lub w oprawce próbnej, natomiast u chorych
z wysokà krótkowzrocznoÊcià i garbiakami tylnymi twar-
dówki, biometria optyczna osiàga doskona∏e rezultaty ze
wzgl´du na pomiar w osi widzenia, a nie osi anatomicz-
nej, jak to si´ dzieje cz´sto w biometrii akustycznej. U pa-
cjentów z d∏ugoÊcià ga∏ek powy˝ej 30 mm, unika si´ w ten
sposób b∏´dów refrakcji si´gajàcych nawet 5-7 D.
Biometria optyczna wydaje si´ byç szczególnie cenna
w przypadku badania dzieci niewspó∏pracujàcych podczas
badania sondà aplanacyjnà. W naszych ponad rocznych
obserwacjach dzi´ki zastosowaniu biometrii optycznej
uda∏o si´ uniknàç 8 pomiarów d∏ugoÊci ga∏ek ocznych
w narkozie u najm∏odszych pacjentów.
Najpowa˝niejszym problemem w biometrii akustycz-
nej wydaje si´ byç pomiar w oku wype∏nionym olejem si-
likonowym. W tym przypadku czas badania w∏àcznie
z obliczeniem soczewki skrócony jest nawet 20-krotnie.
Wed∏ug naszych doÊwiadczeƒ b∏àd refrakcji w ocenie po-
operacyjnej u tych pacjentów wynosi 51,0 D (n=50).
PodsumowaniePo 6 latach klinicznego zastosowania biometrii optycz-
nej na Êwiecie oraz doprowadzeniu formu∏, s∏u˝àcych do
obliczania soczewek wewnàtrzga∏kowych niemal do per-
fekcji, pacjenci majà prawo oczekiwaç przewidywalnych
wyników refrakcji po chirurgii zaçmy. Czasy, w których
pacjenci z typowà d∏ugoÊcià ga∏ki ocznej po operacji zaçmy
stawali si´ istotnie nadwzroczni lub krótkowzroczni, za-
miast oczekiwanego widzenia do dali bez korekcji, po-
winny minàç bezpowrotnie. Zarówno biometri´ akustycz-
nà, jak i optycznà powinny cechowaç dok∏adnoÊç, powta-
rzalnoÊç i szybkoÊç pomiarów, co niestety znacznie trud-
niej osiàgnàç w przypadku badaƒ ultrasonograficznych
w prezentacji A. Gdy do tego dodamy niepodwa˝alne za-
lety biometrii optycznej, zw∏aszcza w przypadku pacjen-
tów najgorzej wspó∏pracujàcych, g∏ównie dzieci, odpo-
wiedê co do wyboru metody referencyjnej do stosowania
w praktyce codziennej mo˝e byç tylko jedna, odsuwajàc
biometri´ akustycznà jedynie na u˝ytek tzw. zaçm dojrza-
∏ych i oceny gruboÊci soczewki lub g∏´bokoÊci komory cia-
∏a szklistego.
PiÊmiennictwo:
1. Fyodorov SN, Kolinko AI, Kolinko AI. [Estimation
of optical power of the intraocular lens]. Vestn Oftalmol
1967; 80(4):27–31
2. Fyodorov SN, Galin MA, Linksz A. Calculation of
the optical power of intraocular lenses. Invest Ophthal-
mol 1975; 14:625–628
Implementacja biometrii optycznej w okulistyce – fakty i mity
3. Colenbrander MC. Calculation of the power of an
iris clip lens for distant vision. Br J Ophthalmol 1973;
57:735–740
4. Hoffer KJ. Mathematics and computers in intraocu-
lar lens calculation. Am Intra-Ocular Implant Soc
J 1975;1(1):4–5
5. Binkhorst RD. The optical design of intraocular
lens implants. Ophthalmic Surg 1975; 6(3):17–31
6. Sanders DR, Retzlaff J, Kraff MC. Comparison of
the SRK II™ formula and other second generation for-
mulas. J Cataract Refract Surg 1988; 14:136–141
7. Retzlaff JA, Sanders DR, Kraff MC. Development
of the SRK/T intraocular lens implant power calculation
formula. J Cataract Refract Surg 1990; 16:333–340; cor-
rection, 528
8. Holladay JT, Prager TC, Chandler TY, et al.
A three-part system for refining intraocular lens power
calculations. J Cataract Refract Surg 1988; 14:17–24
9. Hoffer KJ. The Hoffer Q formula: a comparison of
theoretic and regression formulas. J Cataract Refract
Surg 1993; 19:700 –712; correction 1994; 20:677
10. Haigis W: Strahldurchrechnung in Gauß'scher
Optik zur Beschreibung des Systems Brille-Kontaktlinse-
Hornhaut-Augenlinse (IOL), 4. Kongreß d. Deutschen
Ges. f. Intraokularlinsen Implant., Essen 1990 , hrsg.v.
K Schott, KW Jacobi, H Freyler, Springer Berlin, 233-
246, 1991
11. Haigis W: Biometrie, in: Jahrbuch der Augenheil-
kunde 1995, Optik und Refraktion, Kampik A (Hrsg),
Biermann-Verlag, Zülpich, 123-140, 1995
12. Haigis W: Einfluß der Optikform auf die individu-
elle Anpassung von Linsenkonstanten zur IOL-Berech-
nung. In: 9. Kongreß d. Deutschen Ges. f. Intraokularlin-
sen Implant., Kiel 1995 , hrsg.v. R Rochels, GIW Dunc-
ker, Ch Hartmann, Springer Heidelberg, 183-189, 1996
Andrzej Dmitriew, Krzysztof Za∏´cki, Jaros∏aw Koci´cki
32 Ultrasonografia nr 26, 2006
Du˝a przydatnoÊç badania ultrabiomikroskopowego
w diagnostyce i ocenie skutecznoÊci leczenia operacyjne-
go jaskry wynika przede wszystkim stàd ˝e jest to w chwi-
li obecnej jedyne badanie obrazujàce przy˝yciowo w du-
˝ym powi´kszeniu i rozdzielczoÊci nieprzezierne dla Êwia-
t∏a struktury przedniego odcinka ga∏ki ocznej (1, 2, 3 ).
UBM jest poÊrednià ultrasonografià typu B o du˝ej
cz´stotliwoÊci – w trakcie badania uzyskuje si´ obraz
dynamicznego przekroju p∏aszczyznowego badanych
struktur. Standardowo u˝ywa si´ g∏owic o cz´stotliwoÊci
35 i 50 MHz co odpowiada zasi´gowi osiowemu bada-
nia odpowiednio 7 i 4 mm. RozdzielczoÊç badania wy-
konanego g∏owicà 50 MHz wynosi oko∏o 50 mm (2).Jest to rozdzielczoÊç oko∏o dziesi´ciokrotnie wi´ksza
ni˝ w badaniu ultrasonograficznym g∏owicà typu
B o cz´stotliwoÊci 12 MHz. Dok∏adnoÊç otrzymywanych
obrazów porównywana jest do badania mikroskopowe-
go (ryc. 1).
33Ultrasonografia nr 26, 2006
PrzydatnoÊç badania ultrabiomikroskopowego(UBM) w diagnostyce oraz ocenie skutecznoÊcileczenia operacyjnego jaskry
Usefulness of ultasound biomikroscope (UBM) in diagnosis ofglaucoma and for the evaluation of surgical results in glaucoma
Jacek Kosmala, Krystyna Czechowicz-Janicka*
Centrum Leczenia Jaskry i Chorób Oka*, 00-415 Warszawa, ul.Okràg∏aDyrektor Centrum: prof. dr hab. med. Krystyna Czechowicz-Janicka Klinika Okulistyczna CMKP, 00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231Kierownik: dr n. med. Iwona Grabska-Liberek
Adres: Klinika Okulistyczna CMKP, 00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231
Streszczenie:Biomikroskopia ultrasonograficzna (UBM ) jest nowà technikà ultrasonograficznà stosowanà w diagnostyce
przedniego odcinka ga∏ki ocznej. Badanie to umo˝liwia uzyskanie przy˝yciowo obrazów przedniego odcinka ga∏ki
ocznej o rozdzielczoÊci porównywalnej do badania mikroskopowego. Celem pracy by∏o pokazanie w jakim stopniu
badanie UBM mo˝e byç przydatne w diagnostyce jaskry oraz w ocenie efektów leczenia chirurgicznego tej choroby.
Artyku∏ napisano po prawie trzyletnim u˝ytkowaniu komercyjnego systemu ultrabiomikroskopowego.
Summary:Ultrasound Biomicroscopy (UBM) is a new advanced technique of ocular ultrasonography. This system can provide
high-resolution images in the living human eye which can be compared to microscopic images. UBM is particularly
useful in studying the anterior segment of the eye. The aim of this work was to present how ultrasound biomicroscopy of
the eye can be helpful in diagnosis of glaucoma and to evaluate the effectiveness of surgical results in glaucoma. The
article was described after almost three years experience with commercial ultrabiomikroscopic system.
S∏owa kluczowe:ultrabiomikroskopiia (UBM) ga∏ki ocznej, diagnostyka jaskry, ocena rezultatów chirurgicznego leczenia jaskry
Key words:ultrasound biomikroscopy (UBM) of the eye, diagnosis of glaucoma, evaluate of surgical results in glaucoma
Badanie o podanych powy˝ej parametrach stworzy∏o
nowe mo˝liwoÊci w ocenie struktur przedniego odcinka
ga∏ki ocznej. Zastosowanie UBM w okulistyce obejmuje:
• diagnostyk´ chorób rogówki i spojówki,
• kontrol´ stanu pooperacyjnego rogówki,
• choroby twardówki,
• choroby i anomalie rozwojowe t´czówki i cia∏ka rz´-
skowego,
• guzy przedniego odcinka ga∏ki ocznej,
• zmiany w obwodowej cz´Êci siatkówki i naczyniówki,
• zmiany pourazowe,
• kontrol´ ustawienia wszczepionych soczewek,
• diagnostyk´ i monitorowanie pooperacyjne jaskry,
W diagnostyce i monitorowaniu jaskry badanie UBM
mo˝na zastosowaç do:
• biometrii UBM,
• oceny szerokoÊci i kszta∏tu kàta przesàczania w ró˝ni-
cowaniu rodzaju jaskry,
• szukania przyczyn anatomicznych jaskry z zamkni´tym
kàtem oraz jaskry wtórnej,
• oceny efektów leczenia operacyjnego jaskry.
W biometrii ultrabiomikroskopowej oceniamy gruboÊç
rogówki , twardówki, t´czówki, cia∏a rz´skowego, ocenia-
my g∏´bokoÊç komory przedniej i tylnej, okreÊlamy wiel-
koÊç soczewki (2, 4, 5), (ryc. 2).
Na wykonanych skanach okolicy kàta przesàczania do-
konuje si´ oceny jakoÊciowej i iloÊciowej szerokoÊci kàta.
SzerokoÊç kàta okreÊla si´ w stopniach pomi´dzy styczny-
mi do struktur kàta i t´czówki (ryc. 3). Cz´sto u˝ywanà
miarà szerokoÊci kàta jest pomiar odleg∏oÊci pomi´dzy tyl-
nà powierzchnià rogówki i przednià powierzchnià t´czów-
ki w odleg∏oÊci 250 i 500μm od ostrogi twardówki (Angle
Opening Distance – AOD250 i AOD500, (5).
W przeciwieƒstwie do tradycyjnej gonioskopii mo˝liwa
jest ocena kàta przesàczania przy nieprzeziernej rogówce.
Gonioskopia ultrabiomikroskopowa mo˝e byç równie˝
wykonywana w postaci dynamicznej (6). Wielu autorów
podkreÊla, ˝e ulrabiomikroskopowa ocena kàta przesà-
czania jest metodà bardziej obiektywnà od tradycyjnej
gonioskopii (7). Ultrasonograficzne przekroje kàta wy-
kazujà cz´sto szczelinowaty dost´p do kàta przesàczania
Jacek Kosmala, Krystyna Czechowicz-Janicka
34 Ultrasonografia nr 26, 2006
RRyycc.. 11.. Przekrój ultrasonograficzny przedniego odcinka ga∏-ki ocznej.
RRyycc.. 22aa
RRyycc.. 22bb
RRyycc.. 22.. Biometria osiowa prawid∏owej ga∏ki ocznej (a) orazga∏ki ocznej z p∏ytkà komorà przednià i powi´kszonym wy-miarem przednio-tylnym soczewki (b).
35Ultrasonografia nr 26, 2006
w przypadkach gonioskopowo okreÊlonych jako kàty za-
mkni´te (ryc. 4). W przypadkach jaskry z zamkni´tym kà-
tem UBM mo˝e wykazaç blok êrenicy, zrosty w kàcie
przesàczania, niew∏aÊciwe po∏o˝enie wyrostków rz´sko-
wych lub soczewki, obecnoÊç mnogich cyst t´czówkowo-
rz´skowych uwypuklajàcych do przodu podstaw´ t´czów-
ki (8) (ryc. 5, 6, 7, 8, 9).
Informacje uzyskane w tym badaniu mogà mieç bez-
poÊredni wp∏yw na decyzj´ co do koniecznoÊci wykonania
zabiegu operacyjnego oraz decydowaç o doborze w∏aÊci-
wej procedury operacyjnej. Nie mniej wa˝na jest ocena
ultrabiomikroskopowa ga∏ki ocznej po zabiegach prze-
ciwjaskrowych.
Badanie UBM wykonuje si´:
• po iridektomii laserowej i chirurgicznej,
• po iridopolastyce laserowej,
• po zabiegach filtracyjnych perforujàcych i nie perforu-
jàcych,
PrzydatnoÊç badania ultrabiomikroskopowego (UBM) w diagnostyce oraz ocenie skutecznoÊci leczenia operacyjnego...
RRyycc.. 33.. Prawid∏owy (a) i wàski (b) kàt przesàczania.
RRyycc.. 33aa
RRyycc.. 33 bb
RRyycc.. 44aa
RRyycc.. 44bb
RRyycc.. 44.. Kàt przesàczania zamkni´ty (a) i otwarty szczelino-waty (b).
RRyycc.. 55.. Blok êrenicy powodujàcy zamkni´cie kàta przesàcza-nia.
Jacek Kosmala, Krystyna Czechowicz-Janicka
36 Ultrasonografia nr 26, 2006
RRyycc.. 66bb
RRyycc.. 77. Iris plato – wywini´cie do przodu wyrostków rz´skowych.
RRyycc.. 88.. P´czniejàca soczewka jako przyczyna zamkni´ciakàta przesàczania.
RRyycc.. 99aa
RRyycc.. 66.. Zrosty przedni p∏aszczyznowy (a) i ogniskowy (b).
RRyycc.. 88aa
RRyycc.. 88bb
RRyycc.. 66aa
37Ultrasonografia nr 26, 2006
• po zabiegach przetokowo-setonowych,
• po zabiegach setonowych.
W przypadkach po obwodowej iridotomii laserowej
u osób z ostrà jaskrà zamkni´tego kàta obserwuje si´ po-
szerzenie kàta przesàczania (szczególnie w kwadrancie,
w którym wykonano iridotomi´), przy czym g∏´bokoÊç
komory przedniej w pomiarze centralnym cz´sto nie ule-
ga zmianie (9), (ryc. 10). W przypadkach po punktowych,
obwodowych iridotomiach, gdzie kàt przesàczania nie
uleg∏ zauwa˝alnemu poszerzeniu UBM jest jedynà meto-
dà mogàcà potwierdziç przeci´cie t´czówki przez jej
wszystkie warstwy (ryc. 11).
Iridoplastyka laserowa jest leczeniem wskazanym mi´-
dzy innymi w iris plato. Koagulacja obwodu t´czówki la-
serem argonowym w sposób skuteczny poszerza dojÊcie
do kàta umo˝liwiajàc odp∏yw cieczy wodnistej z ga∏ki
ocznej (ryc. 12).
Badanie ultrabiomikroskopowe jest bardzo dobrà me-
todà oceniajàcà skutecznoÊç zabiegów filtracyjnych prze-
ciwjaskrowych. Zewn´trzny wyglàd p´cherzyka filtracyj-
nego nie musi okreÊlaç skutecznoÊci dzia∏ania przetoki
pooperacyjnej. Du˝y, wypuk∏y p´cherzyk filtracyjny nie
zawsze wià˝e si´ z dobrà filtracjà pooperacyjnà i na od-
wrót kompletny brak p´cherzyka filtracyjnego w miejscu
wykonanej operacji wcale nie Êwiadczy o braku filtracji
w przetoce pooperacyjnej. Przekroje biomikroskopowe
okolicy pooperacyjnej uwidoczniç mogà szczegó∏y prawi-
d∏owo wykonanej przetoki (ryc. 13, 14) jak równie˝ przy-
czyny jej niedro˝noÊci (ryc. 15, 16).
Po operacjach trójproceduralnych oprócz przetoki po-
operacyjnej ocenie w badaniu UBM mo˝e podlegaç pra-
wid∏owoÊç ustawienia wszczepionej soczewki (ryc. 17).
W zabiegach przetokowo-setonowych wa˝ne jest pra-
wid∏owe ustawienie setonów podtrzymujàcych (zwi´ksza-
jàcych) filtracj´. Ultrabiomikroskopia umo˝liwia ocen´
ustawienia i przebiegu tych setonów (ryc. 18). Badanie to
jest ponadto jedynà metodà pozwalajàcà ujawniç przy-
czyny i miejsce niedro˝noÊci wszczepionego setonu po
operacjach setonowych (10), (ryc. 19 ).
PrzydatnoÊç badania ultrabiomikroskopowego (UBM) w diagnostyce oraz ocenie skutecznoÊci leczenia operacyjnego...
RRyycc.. 99.. Mnogie cysty w tylnej komorze uwypuklajàce podsta-w´ t´czówki ku przodowi w projekcji po∏udnikowej (a)i równole˝nikowej (b).
RRyycc.. 99bbRRyycc.. 1100aa
RRyycc.. 1100. Stan przed (a) i po (b) wykonanej iriditomii lasero-wej – widoczny brak pog∏´bienia komory przedniej z jedno-czesnym wyraênym poszerzeniem kàta przesàczania.
RRyycc.. 1100bb
RRyycc.. 1111.. Nieprzenikajàca iridotomia laserowa – nie przeci´-ty nab∏onek barwnikowy t´czówki.
Jacek Kosmala, Krystyna Czechowicz-Janicka
38 Ultrasonografia nr 26, 2006
RRyycc.. 1122bb
RRyycc.. 1122.. Poszerzenie dost´pu do kàta przesàczania w irisplato po wykonanej iridoplastyce laserowej. Kàt przed (a)i po (b) iridoplastyce.
RRyycc.. 1122aa
RRyycc.. 1133.. Prawid∏owa przetoka po trabeculectomii z wypu-k∏ym p´cherzykiem filtracyjnym , projekcja po∏udnikowa (a)i równole˝nikowa (b).
RRyycc.. 1133aa
RRyycc.. 1133bb
RRyycc.. 1144aa
RRyycc.. 1144bb
RRyycc.. 1144.. Prawid∏owa przetoka po trabeculectomii z p∏askimp´cherzykiem filtracyjnym, projekcja po∏udnikowa (a) i rów-nole˝nikowa (b).
39Ultrasonografia nr 26, 2006
PrzydatnoÊç badania ultrabiomikroskopowego (UBM) w diagnostyce oraz ocenie skutecznoÊci leczenia operacyjnego...
RRyycc.. 1155.. Niedro˝na, zaroÊni´ta przetoka po trabeculectomiiw projekcji po∏udnikowej (a) i równole˝nikowej (b).
RRyycc.. 1155aa
RRyycc.. 1155bb
RRyycc.. 1166.. Niedro˝noÊç przetoki po trabeculectomii spowodo-wana otorbieniem p´cherzyka filtracyjnego.
RRyycc.. 1177.. Dro˝na przetoka pooperacyjna po operacji trójpro-ceduralnej, strza∏ki wskazujà na usytuowanie nó˝ek wszcze-pionej soczewki.
RRyycc.. 1188.. Prawid∏owa przetoka pooperacyjna po inromissio scle-rae, strza∏ki pokazujà setony twardówkowe (A) wyprowadzonydo komory przedniej, (B) wprowadzony pod p∏atek twardówkiw projekcji po∏udnikowej (a) i równole˝nikowej (b).
RRyycc.. 1188aa
RRyycc.. 1188bb
Podsumowujàc nale˝y stwierdziç, ˝e badanie UBM
jest bardzo dobrà metodà oceniajàcà i dokumentujàcà
warunki anatomiczne badanego oka, jak równie˝ ocenia-
jàcà efekt pooperacyjny po zabiegach przeciwjaskro-
wych. Konfrontowanie stanu klinicznego po operacjach
przeciwjaskrowych z obrazem ultrabiomikroskopowym
operowanych oczu mo˝e przyczyniç si´ do poznania przy-
czyn niepowodzeƒ i doskonalenia technik operacyjnych.
Archiwizacja wykonanego badania w postaci filmu mo˝e
byç wykorzystywana do badaƒ porównawczych oraz do
celów dydaktycznych.
PiÊmiennictwo:
1. K´cik T., Lewandowski P., K´cik D.: Metody obra-
zowania w okulistyce.str.41, C2 Polska Sp. zo.o. Warsza-
wa 2001
2. Pavlin CJ., Foster FS.: Ultrasound biomicroscopy of
the eye. p.3, p.47, Springer-Verlag , New York1995
3. Blumen-Ohana E.,Hamelin N., Nordmann JP.:
Glaucoma and ultrasound biomikroscopy; Journal fran-
cais d’ophtalmologie; 2004 May; 27(5); p. 469-76
4. Tam ES., Rootman DS.: Comparision of central cor-
neal tickness measurements by specular microscopy, ul-
trasound pachymetry and ultrasound biomikroscopy; Jo-
urnal of cataract and refractive surgery; 2003 Jun; 29(6);
p.1179-84
5. Pereira FA., Croenemberger S.: Ultrasound biomi-
kroscopic study of anterior segment changes after phako-
emulsyfication and foldable intraocular lens implanta-
tion; Ophthalmology; 2003 Sep;110(9); p.1799-806
6. Matsunaga K., Ito K., Esaki K., Sugimato K., Sano
T., Miura K., Sasom M., uji Y.: Evaluation and compari-
son of indentation ultrasound biomicroscopy gonioscopy
In relative pupillary block, peripherial anterior synechia,
and plato iris configuration; Journal of glaucoma; 2004
Dec;13(6); p.516-9
7. Narayanaswamy A., Vijaya L., Shantha B., BAska-
ran M., Sathidevi AV., Buluswamy S.: Anterior chamber
angle assessment using gonioscopy and ultrasound biomi-
croscopy; Japanase journal of ophthalmology; 2004 Jan-
Feb; 48(1); p.44-9
8. Valtot F.: Chronic closed-angle glaucoma; Journal
francais d’ohtalmologie; 2004 Jun; 27( 6 Pt 2); p. 697-700
9. Gazzard G., Friedman DS., Devereux JG., Chew P.,
Seah SK.: A prospective ultrasound biomicroscopy evalu-
ation of changes in anterior segment morphology after
laser iridotomy in Asian eyes; Ophthalmology; 2003 Mar;
110(3); p.630-8
10. Carillo MM., Trope GE., Pavlin C., Buys YM.: Use
of ultrasound biomicroscopy to diagnose Ahmed valve
obstruction by iris; Canadian journal of ophthalmology;
2005 Aug; 40(4); p.499-501
Jacek Kosmala, Krystyna Czechowicz-Janicka
40 Ultrasonografia nr 26, 2006
RRyycc.. 1199.. Koƒcówka setonu Molteno wprowadzona do ko-mory przedniej.
41Ultrasonografia nr 26, 2006
Diagnostyka ultrasonograficzna w okulistycedzieci´cej
Ultrasound diagnostics in pediatric ophthalmology
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk*
Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w SzczecinieDepartment of Ophthalmology Pomeranian Medical University in SzczecinKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Danuta Karczewicz
Katedra i Klinika Radiologii PAM w Szczecinie*Department of Radiology Pomeranian Medical University in SzczecinKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Gra˝yna Wilk
Adres:Dr med. Monika Modrzejewska Katedra i Klinika Okulistyki PAM70-111 Szczecin, Al. Powst. Wlkp. 72e-mail: [email protected]
Streszczenie:W pracy przedstawiono przydatnoÊç badania ultradêwi´kowego w diagnostyce okulistycznej u dzieci. Bezpieczeƒ-
stwo metody oraz mo˝liwoÊç wielokrotnego jej powtarzania powodujà, i˝ ultrasonografia znajduje szerokie zastosowa-
nie w diagnostyce chorób oczu u dzieci. Badanie to umo˝liwia rozpoznawanie schorzeƒ cia∏a szklistego, siatkówki, na-
czyniówki i oczodo∏u. WÊród metod wykorzystujàcych ultradêwi´ki w okulistyce dzieci´cej u˝ywane sà: ultrasonogra-
fia w czasie rzeczywistym, ultrasonografia w projekcji A oraz ultrasonografia doplerowska znakowana kolorem.
Celem doniesienia jest wskazanie mo˝liwoÊci obrazowania struktur tkankowych ga∏ki ocznej u dzieci oraz przed-
stawienie ultrasonograficznych opisów rzadkich przypadków schorzeƒ okulistycznych i wad wrodzonych ga∏ki ocznej
wyst´pujàcych w tej grupie pacjentów. MMaatteerriiaa∏∏ ii mmeettooddaa: W latach 1999 –2006 badania ultrasonograficzne wykonano u 1322 dzieci. Badania w czasie rze-
czywistym przeprowadzano aparatem Acuson, Voluson oraz Echo Scan, sondà sektorowà o cz´stotliwoÊci 10,5 MHz.
W przypadkach diagnostycznie wàtpliwych stosowano technik´ ultrasonografii doplerowskiej w kolorze. WWyynniikkii: WÊród 1322 dzieci u 108 (8,16 %) badanie ultrasonograficzne potwierdzi∏o zmiany typu retinopatii wcze-
Êniaczej, u 1134 (85,77 %) dzieci w badaniu ultrasonograficznym nie wykazano zmian chorobowych ga∏ki ocznej, u 80
(6,06 %) dzieci potwierdzono wyst´powanie innych zmian chorobowych szklistki i siatkówki, które by∏y zgodne z roz-
poznaniem wst´pnym. WWnniioosskkii::
1. Badania ultrasonograficzne sà istotnym narz´dziem diagnostycznym uzupe∏niajàcym badanie kliniczne w dzie-
ci´cych schorzeniach okulistycznych.
2. Bezpieczeƒstwo tej metody, ∏atwoÊç wykonania oraz mo˝liwoÊç powtarzania stwarza szanse wielokrotnego sto-
sowania tej techniki badawczej u dzieci w krótkich odst´pach czasowych.
Summary:This research presents the usefulness of ultrasound examination in ophthalmological diagnosis of vitreous body,
retina, choroid and orbit. Among the methods using ultrasound waves in pediatric ophthalmology the most common
are: real – time ultrasonography, A scan-ultrasonography, and color Doppler ultrasonography.
The aim of this research is to indicate the possibilities of picturing the tissue structures of an eyeball in children as
well as presenting the ultrasonographic descriptions of rare cases of ophthalmic diseases and congenital defects of an
eyeball, which are present in this group of patients. MMaatteerriiaall aanndd mmeetthhoodd:: In the years 1999-2006 ultrasonographic examinations were performed in 1322 children.
Real time examination was done with Acuson, Voluson and Echo scan sector probe with 10, 5 MHg frequency. In
diagnostically doubtful cases color Doppler ultrasonography was performed. RReessuullttss:: Among 1322 children, in 108 (18,16 %) retinopathy of prematurity was confirmed in ultrasonographic
examination, in 1134 children (85,77 %) occurance of other pathological changes of vitreus body were not confirmed,
in 80 (6,06 %) children other patological changes were confirmed which were concordant with an introductory
recognition.
Wst´p Od kilkudziesi´ciu lat rozwój technik ultrasonograficz-
nych i wzrost cz´stoÊci wyst´powania okulistycznych
zmian chorobowych u dzieci w ró˝nym wieku spowodo-
wa∏ wi´ksze zainteresowanie tymi technikami badawczy-
mi. W diagnostyce okulistycznej u dzieci w wielu schorze-
niach ga∏ek ocznych techniki ultrasonograficzne sà obec-
nie jednym z pierwszych badaƒ obrazujàcym zmiany we-
wnàtrzga∏kowe [1]. Dodatkowymi badaniami radiologicz-
nymi uzupe∏niajàcymi rozpoznanie okulistyczne sà tomo-
grafia komputerowa lub rezonans magnetyczny, jednak
koniecznoÊç wst´pnego przygotowania dziecka oraz in-
wazyjnoÊç tych technik, ogranicza stosowanie tych badaƒ
u bardzo ma∏ych dzieci [2].
W diagnostyce pediatrycznej wykorzystywane sà na-
st´pujàce techniki ultrasonograficzne: ultrasonografi´
w czasie rzeczywistym w projekcji A i B (ultrasonography
– usg), ultrasonografi´ doplerowskà znakowanà kolorem
(colour Doppler imaging – CDI), rzadko ultrasonografi´
z opcjà Dopplera mocy (power Doppler imaging – PDI)
[1, 3].
Celem pracy jest przedstawienie mo˝liwoÊci zastoso-
wania technik ultrasonograficznych w badaniu okulistycz-
nym u noworodków, niemowlàt i dzieci wraz z obrazowa-
niem struktur tylnego odcinka oka w rzadkich przypad-
kach schorzeƒ oka w tej grupie pacjentów.
Materia∏ i metodaW okresie od 1999 do 2006 roku w Pracowniach Ultra-
sonografii Katedry i Kliniki Okulistyki PAM w Szczecinie
oraz Katedry i Kliniki Radiologii PAM w Szczecinie wy-
konano badania ultrasonograficzne u 1322 dzieci w wieku
od 1 miesiàca do 12 roku ˝ycia. WÊród nich najcz´Êciej
stosowanà technikà by∏a ultrasonografia w czasie rzeczy-
wistym (usg – B) oraz w projekcji A (usg – A) a w przy-
padkach wàtpliwych diagnostycznie wykonywano bada-
nie w opcji kolorowego Dopplera (usg – KD). Badania
w czasie rzeczywistym przeprowadzano aparatem Acu-
son, Voluson oraz Echo Scan, sondà sektorowà o cz´sto-
tliwoÊci 10,5 MHz.
W badanej grupie dzieci przedwczeÊnie urodzone sta-
nowi∏y 1242 (93,94 %) pacjentów, pozosta∏à cz´Êç dzieci
donoszone 80 (6,06 %). W grupie wczeÊniaków u 108
dzieci (8,16 %) w obrazie ultrasonograficznym obserwo-
wano zmiany chorobowe tylnego odcinka oka w przebie-
gu retinopatii wczeÊniaczej. WÊród pozosta∏ej grupy dzie-
ci urodzonych o czasie wyst´powa∏y patologiczne zmiany
siatkówki i cia∏a szklistego w przebiegu innych schorzeƒ
okulistycznych, (tab. 1). Najcz´Êciej by∏y to: zmiany wy-
si´kowe tylnego odcinka ga∏ki ocznej w przebiegu stanów
zapalnych na tle bakteryjnym i wirusowym, guzy we-
wnàtrzga∏kowe, wrodzone anomalie cia∏a szklistego i ner-
wu wzrokowego, krwotoki do szklistki oraz odwarstwie-
nia siatkówki, (tab. 2).
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk*
42 Ultrasonografia nr 26, 2006
CCoonncclluussiioonn:
1. Ultrasonograpgic examinations are an essential diagnostic tool in complementing the clinical examination in
children’s ophthalmic diseases.
2. The safety of this method, easiness of performance and possibility to repeat it, creates chances of multiple
appliance of this examination technique to children in short periods of time
S∏owa kluczowe: ultrasonografia w okulistyce dzieci´cej, ultrasonografia w projekcji A i B, ultrasonografia doplerowska w choro-
bach oczu u dzieci
Key words: ultrasonography in pediatric ophthalmology, A and B scan ultrasonography of eyeball imaging, Doppler
ultrasonography of eye diseases in children
OObbrraazz zzmmiiaann cchhoorroobboowwyycchh ww bbaaddaanniiuu uussgg
LLiicczzbbaa ddzziieeccii ((%%))
Retinopatia wczeÊniacza w stadium
ROP 3 i ROP 3 / 4 108 (8,16 %)
Retinopatia wczeÊniacza w stadium
ROP 2 i ROP 1 bez istotnych 1134 (85,77 %)
odchyleƒ w badaniu usg
Zmiany patologiczne tylnego
odcinka oka w przebiegu innych 80 (6,06%)
chorób okulistycznych
Razem 1322 (100 %)
Rozpoznanie okulistyczneLiczba pacjentów %i ultrasonograficzne
Aktywna postaç retinopatii
wczeÊniaczej (ROP3 i ROP 3/4)108 8,16
Retinopatia wczeÊniacza
w regresji (ROP 1 i ROP 2)1134 85,77
Guzy wewnàtrzga∏kowe 15 1,13
Wrodzone anomalie szklistki 5 0,38
Wrodzone anomalie tarczy
nerwu wzrokowego 3 0,24
Odwarstwienie siatkówki 25 1,89
Krwotok do cia∏a szklistego 10 0,76
Zmiany wysi´kowe w tylnym
odcinku oka22 1,66
Razem 1322 100
TTaabb.. 11.. Charakterystyka badanej grupy dzieci.
TTaabb.. 22.. Charakterystyka zmian chorobowych w badanejgrupie dzieci.
43Ultrasonografia nr 26, 2006
Badanie ultrasonograficzne u noworodka, niemowl´-
cia i ma∏ego dziecka wykonywane by∏o w pozycji le˝àcej,
bez koniecznoÊci stosowania miejscowego ani te˝ ogólne-
go znieczulenia. Sond´ ultradêwi´kowà poprzez warstw´
˝elu, przy zamkni´tej szparze powiek, umieszczano na
ga∏ce ocznej dziecka przemieszczajàc jà bez wywierania
ucisku wraz z ruchem oka, (ryc. 1). Rodzice wszystkich
badanych dzieci wyrazili Êwiadomà zgod´ na proponowa-
nà diagnostyk´ i leczenie.
DyskusjaPierwsze doniesienia o u˝yciu fal ultradêwi´kowych
w obrazowaniu tkanek oka znane sà od roku 1974 i doty-
czà obrazowania zmian szklistkowych i siatkówkowych
w retinopatii wczeÊniaczej [2, 4]. W chwili obecnej zasto-
sowanie metod ultradêwi´kowych jako dodatkowych
technik w rozpoznawaniu chorób oka jest coraz bardziej
powszechne. Zwiàzane jest to z coraz lepszà rozdzielczo-
Êcià obrazów badanych struktur tkankowych, których nie
otrzymujemy w badaniu innymi technikami radiologicz-
nymi (np. zmiany proliferacyjne siatkówkowo – szklistko-
we, b∏ony przedsiatkówkowe). Badania technikami ultra-
sonograficznymi obejmujà te struktury oka, które do tej
pory obrazowane by∏y tylko za pomocà inwazyjnych foto-
graficznych metod kontrastowych lub metod radiologicz-
nych. W okulistyce dzieci´cej ze wzgl´du na specyfik´ ba-
danej grupy chorych u˝ywanie ma∏oinwazyjnych lub nie-
inwazyjnych technik diagnostycznych jest g∏ównym celem
bezpieczeƒstwa ich stosowania u ma∏ych pacjentów.
U dzieci zastosowanie znajdujà wszystkie opisane
techniki ultrasonograficzne. Ultrasonografia typu A (usg
– A) znajduje najcz´Êciej zastosowanie do okreÊlania d∏u-
goÊci ga∏ki w trakcie wzrostu dziecka, co ma istotne zna-
czenie w przypadku wad wrodzonych oka lub krótko-
wzrocznoÊci. Dodatkowo metod´ tà wykorzystuje si´ jako
pomocniczà dla badania d∏ugoÊci ga∏ki ocznej przy kalku-
lacji mocy sztucznych soczewek wewnàtrzga∏kowych, oraz
w po∏àczeniu z badaniem usg w projekcji B, szczególnie
przy ró˝nicowania zmian guzowych oka i innych zmian
chorobowych w szklistce i siatkówce [5, 6, 7, 8, 9, 10]. Ba-
danie z opcjà kolorowego doplera (usg – KD) jest najcz´-
Êciej uzupe∏nieniem badania ultrasonograficznego typu
A i B, a ocena morfologii unaczynienia i parametrów
pr´dkoÊci przep∏ywu zmian chorobowych tkanek oka
i oczodo∏u pomaga w ich ró˝nicowaniu [7, 8, 9].
Ultrasonografia typu B jest najcz´Êciej u˝ywanà metodà
diagnostycznà zarówno do oceny tylnego jak i przedniego
odcinka oka. Szczególne znaczenie ma stosowanie tej tech-
niki w przypadkach zm´tnia∏ych oÊrodków optycznych,
które uniemo˝liwiajà wglàd na dno oka (plamy na rogów-
ce, zaçma, wylew krwi do cia∏a szklistego). Metoda ta jest
wykorzystywana do wykrywania mas pozasoczewkowych,
guzów wewnàtrzga∏kowych i pozaga∏kowych, zmian w oko-
licy nerwu wzrokowego, wylewów krwi w tylnym odcinku
oka, zmian siatkówkowych lub pozosta∏oÊci naczyniowych
w ciele szklistym [4]. W naszym materiale najwi´cej badaƒ
ultradêwi´kowych zosta∏o wykonanych w grupie dzieci
przedwczeÊnie urodzonych. Jest to zwiàzane ze specyfikà
dzia∏ania naszej Poradni Okulistycznej, która prowadzi
profilaktyk´ i leczenie g∏ównie tej grupy dzieci, jak równie˝
z obserwowanà na naszym terenie wi´kszà w porównaniu
do poprzednich lat liczbà porodów przed terminem [11].
Zastosowanie metody usg – B w ocenie dynamiki zmian
w retinopatii wczeÊniaczej (Retinopathy of Prematurity –
ROP) jest mo˝liwe ju˝ od pierwszych dni po urodzeniu
dziecka. Badania te wykonywane sà w naszej grupie pa-
cjentów równolegle do klinicznej oceny oftalmoskopowej,
poniewa˝ obok obrazowania zmian pozasoczewkowych
wykorzystujemy mo˝liwoÊç dokumentowania i archiwizacji
otrzymanych wyników. Innà metodà komputerowego ob-
razowania zmian siatkówkowo–szklistkowych jest technika
Ret – Cam 120 jednak ze wzgl´du na ma∏à dost´pnoÊç
w Polsce rzadko stosowana [12]. W retinopatii wczeÊnia-
czej pierwsze zmiany chorobowe w badaniu usg w naszej
grupie pacjentów obrazowane by∏y w stadium ROP3 A,
w którym klinicznie dochodzi do tworzenia w obwodowej
siatkówce szerokiej, uniesionej ponad poziom siatkówki
nieunaczynionej strefy. Jest to tzw. wa∏ siatkówki. W usg
zmiany te widoczne by∏y w postaci pogrubienia obwodowej
siatkówki o zwi´kszonej echogenicznoÊci, uniesionej po-
nad pozosta∏à jej cz´Êç. Bardziej zaawansowane zmiany
w gruboÊci siatkówki w postaci hiperechogenicznego wa∏u
obserwowano w stadium ROP 3B,
Diagnostyka ultrasonograficzna w okulistyce dzieci´cej
RRyycc.. 11.. Badanie ultrasonograficzne struktur ga∏kowychu dziecka.
RRyycc.. 22.. Usg oka – 3 stadium ROP, wyraêny wa∏ uniesionejsiatkówki (strza∏ka).
Obraz odwarstwienia siatkówki obserwowaliÊmy
w przypadkach znacznej progresji choroby. Cz´Êciowe
odwarstwienie siatkówki obrazowane by∏o w stadium 4,
ca∏kowite w 5 stopniu zaawansowania zmian ROP.
W przypadkach tzw. piorunujàcego przebiegu choroby
w obrazie usg obecne by∏y echogeniczne masy pozaso-
czewkowe oraz ciàgi proliferacyjne szklistkowo – siatków-
kowe (ryc. 3 i 4 ), [7, 8, 9, 13]. W diagnostyce ró˝nicowej
retinopatii wczeÊniaczej wykorzystuje si´ ultrasonografi´
doplerowskà znakowanà kolorem, w której uzyskuje si´
unaczynienie z t´tnicy Êrodkowej siatkówki w odwar-
stwionej cz´Êci siatkówki. W przebiegu retinopatii wcze-
Êniaczej pr´dkoÊç przep∏ywu krwi w t´tnicy Êrodkowej
siatkówki wzrasta lub pozostaje niezmieniona pomimo
rozwoju zmian chorobowych. Opór obwodowy oznaczany
w tym naczyniu nie zmienia si´ nawet w czynnej postaci
choroby [9].
Kolejnà, najliczniej prezentowanà grupà schorzeƒ
w naszym materiale by∏y guzy wewnàtrzga∏kowe. Guzy
naczyniowe u dzieci nie wyst´pujà cz´sto w porównaniu
do innych chorób ga∏ki. WÊród zmian guzowych w naszej
grupie pacjentów obserwowano naczyniaka krwionoÊne-
go w∏oÊniczkowego siatkówki – angiomatosis retinae
w przebiegu zespo∏u von Hippel-Lindau. Mo˝liwoÊç wy-
krycia tej zmiany zwiàzana by∏a z wykonaniem badania
usg – B i usg – KD. Liczne, szerokie i kr´te po∏àczenia
t´tniczo-˝ylne w obr´bie masy guza by∏y cechà znamien-
nà dla tego rodzaju patologii [13,14]. W naszych przypad-
kach naczynia wype∏nia∏y mas´ guza i przeÊwieca∏y nie-
biesko – czerwonym zabarwieniem typowym dla przep∏y-
wu t´tniczego i ˝ylnego, (ryc. 5a, 5b, 5c).
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk*
44 Ultrasonografia nr 26, 2006
RRyycc.. 33.. Usg oka – 4 stadium ROP, nieca∏kowite odklejeniesiatkówki.
RRyycc.. 44. Usg oka – 5 stadium ROP, ca∏kowite odwarstwieniesiatkówki. Masy pozasoczewkowe o wysokiej echogeniczno-Êci widoczne w komorze cia∏a szklistego (strza∏ka).
RRyycc.. 55bb.. Naczyniak w∏oÊniczkowy siatkówki z odwarstwie-niem ca∏kowitym siatkówki (strza∏ki).
RRyycc.. 55cc.. Naczyniak w∏oÊniczkowy siatkówki i spektrum prze-p∏ywu w naczyniach guza (strza∏ka).
RRyycc.. 55aa.. Naczyniak w∏oÊniczkowy siatkówki (strza∏ka).
45Ultrasonografia nr 26, 2006
Rzadko wyst´pujàca anomalià naczyniowà obserwo-
wanà w naszej grupie pacjentów by∏ naczyniak b∏ony na-
czyniowej. Guz ten diagnozowany by∏ w przebiegu zespo-
∏u Sturge-Webera. W ultrasonografii zmiana widoczna
by∏a w postaci hiperechogenicznej, litej, jednorodnej ma-
sy. Badanie doplerowskie wykaza∏o bardzo s∏abà pulsacj´
naczyniowà w obr´bie guza prawdopodobnie z powodu
wolnego przep∏ywu w jego angiomatycznych naczyniach,
(ryc. 6). [1, 4].
Pozosta∏e zmiany wewnàtrzga∏kowe przypominajàce gu-
zy obserwowane by∏y w przebiegu zapalenia tylnego odcin-
ka oka. Ze wzgl´du na ich guzowy i zorganizowany kszta∏t
oraz Êredniego stopnia echogenicznoÊç w obrazie usg, wy-
maga∏y one dalszej diagnostyki. Ultrasonograficzna obser-
wacja i monitorowanie tych guzów w trakcie leczenia wyka-
za∏y zmniejszanie ich obj´toÊci. Przyk∏adem takich zorgani-
zowanych zmian zapalnych jest choroba Coats’a (siatków-
kowa teleangiektazja). TrudnoÊç diagnostycznà stanowi∏o
zró˝nicowanie tej jednostki od jednostronnego siatkówcza-
ka. Brak zwapnieƒ w obrazie usg oraz badanie TK potwier-
dzi∏y rozpoznanie zmiany zapalnej, co jest zgodne z danymi
innych autorów, (ryc. 7). [1, 2].
Z wrodzonych anomalii szklistki w naszej grupie pa-
cjentów w badaniu usg – B po∏àczonym z usg – KD obser-
wowaliÊmy przetrwa∏e, hiperplastyczne pierwotne cia∏o
szkliste. W tych przypadkach badanie usg by∏o badaniem
ró˝nicujàcym. Zmiana chorobowa przedstawia∏a si´ jako
dobrze wysycona, echogeniczna pozasoczewkowa masa,
posiadajàca charakterystyczne unaczynienie biegnàce od
siatkówki (pozosta∏oÊç unaczynienia p∏odowego), (Ryc.
8). [1, 6].
WÊród wad wrodzonych ga∏ki ocznej w badanej grupie
chorych wykryto szczelin´ tarczy nerwu wzrokowego (colo-
boma). W badaniu usg – anomalia ta charakteryzowa∏a si´
wyraênym zag∏´bieniem w biegunie tylnym ga∏ki ocznej
w rzucie blaszki sitowej tarczy nerwu wzrokowego, pod nià
w obrazie usg – KD uwidoczniona spektrum przep∏ywu ty-
powe dla t´tnicy Êrodkowej siatkówki, (ryc. 9). [1].
Odklejenie siatkówki u badanych dzieci wyst´powa∏o
najcz´Êciej w przebiegu zapaleƒ tylnego odcinka ga∏ki
ocznej, guzów i w retinopatii wczeÊniaczej jako tzw. wtór-
ne do przyczyny pierwotnej. W badaniu usg – B odwar-
stwiona siatkówka przedstawia∏a si´ w postaci echoge-
nicznego fa∏du uniesionego ponad poziom siatkówki. Ce-
chà obserwowanà we wszystkich obrazach usg by∏o po∏à-
czenie odklejonych b∏on siatkówki przy tarczy nerwu
wzrokowego w tylnym biegunie ga∏ki i z ora serrata w bie-
gunie przednim [1, 7, 13, 14]. W obrazie ultrasonografii
doplerowskiej w kolorze w odwarstwionych b∏onach siat-
kówki obecne by∏y naczynia siatkówkowe z charaktery-
stycznym dla nich spektrum przep∏ywu, (ryc. 10a, 10b).
Diagnostyka ultrasonograficzna w okulistyce dzieci´cej
RRyycc.. 66.. Naczyniak b∏ony naczyniowej oka (strza∏ka).
RRyycc.. 77.. Choroba Coats’a – nieregularne, echogeniczne masyw tylnym biegunie ga∏ki ocznej.
RRyycc.. 88.. Przetrwa∏e pierwotne cia∏o szkliste (strza∏ka) orazprzetrwa∏a t´tnica cia∏a szklistego (g∏owa strza∏ki).
RRyycc.. 99.. Szczelina tarczy nerwu wzrokowego, ubytek w tylnejcz´Êci Êciany ga∏ki ocznej rzucie tarczy nerwu wzrokowego(strza∏ka).
Wylewy krwi do szklistki stwierdzane by∏y w badanej
grupie dzieci najcz´Êciej po urazach ga∏kowych. Wyst´po-
wanie zorganizowanych krwiaków w postaci guzów stwa-
rza zawsze koniecznoÊç kontynuowania szczegó∏owej dia-
gnostyki klinicznej i radiologicznej w celu ró˝nicowania
ich od innych zmian chorobowych np. z∏oÊliwych guzów
wewnàtrzga∏kowych, (ryc. 11a). Wylew krwi w komorze
tylnej w obrazach usg u naszych chorych przedstawia∏ si´
jako masa o ró˝nym wysyceniu echa. Wylewom krwi do
szklistki we wszystkich przypadkach towarzyszy∏o od∏à-
czenie tyle cia∏a szklistego, (ryc. 11b). [1, 4].
Rycina 11a
Przedstawione przez autorów przyk∏ady wykorzystania
badaƒ ultrasonograficznych w okulistyce dzieci´cej
Êwiadczà o szerokich mo˝liwoÊciach stosowania tej tech-
niki badawczej. Dzi´ki zaletom tej metody, jakim sà krót-
ki czas badania, bezpieczeƒstwo stosowania oraz dobra
rozdzielczoÊç uzyskiwanego obrazu badanych narzàdów,
technika ta znajduje zastosowanie w grupie coraz to
m∏odszych pacjentów. Przy wyborze najprostszych w u˝y-
ciu metod diagnostycznych, ultrasonografia znajduje co-
raz wi´ksze uznanie wÊród dodatkowych badaƒ okuli-
stycznych. Ograniczeniem w jej zastosowaniu wed∏ug
oceny autorów jest diagnostyka patologii pozaga∏kowych,
g∏ównie tych zlokalizowanych daleko poza biegunem tyl-
nym ga∏ki ocznej. Ultrasonografia w opcji kolorowego
doplera podobnie jak w diagnostyce zmian chorobowych
u pacjentów doros∏ych jest badaniem pomocniczym w ob-
razowaniu malformacji naczyniowych ga∏ki i oczodo∏u
oraz w monitorowaniu zmian chorobowych w trakcie ich
leczenia [1, 10, 17]. PowtarzalnoÊç, dost´pnoÊç i ∏atwoÊç
wykonania powoduje, ˝e ultrasonografia pozostaje nadal
pierwszym w kolejnoÊci stosowania narz´dziem diagno-
stycznym w okulistyce dzieci´cej.
Wnioski1. Badania ultrasonograficzne sà istotnym narz´dziem
diagnostycznym uzupe∏niajàcym badanie kliniczne
w dzieci´cych schorzeniach okulistycznych.
2. Bezpieczeƒstwo tej metody, ∏atwoÊç wykonania oraz
mo˝liwoÊç powtarzania stwarza szanse wielokrotnego
stosowania tej techniki badawczej u dzieci.
PiÊmiennictwo:
1. Berrocal T., de Orbe A., Prieto C., Al-Assir I., Izqu-
ierdo C., Pastor I., Abelairas J.: US and Color Doppler
imaging and orbital disease in the pediatric age group.
Radio Graphics 1996; 6: 251 – 272.
2. Hopper K.D., Herman J.L., Boal D.K.B.: Abnorma-
lities of the orbit and its contents in children: CT and
MR imaging findings. AJR 1991; 156: 1219 – 1224.
3. Ramji F.G., Slovis T.L., Baker J.D.: Orbital sonogra-
phy in children. Pediatr Radiol 1996; 26: 245 – 258.
4. Modrzejewska M.: Monografia: Metody obrazowa-
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk*
46 Ultrasonografia nr 26, 2006
RRyycc.. 1100aa.. Odwarstwienie siatkówki (strza∏ka) i naczyniasiatkówkowe widoczne w odwarstwionej b∏onie.
RRyycc.. 1100bb.. Odwarstwienie siatkówki (strza∏ka).
RRyycc.. 1111aa.. Zorganizowany wylew krwi w ciele szklistym w po-staci guza, zlokalizowany przedsiatkówkowo i brak przep∏y-wu naczyniowego (strza∏ki).
RRyycc.. 1111bb.. Wylew krwi w ciele szklistym oraz tylne od∏àczeniecia∏a szklistego (strza∏ka).
47Ultrasonografia nr 26, 2006
nia w okulistyce pod redakcjà: K´cik T., Lewandowski P.,
K´cik D. Warszawa 2001. Zastosowanie ultrasonografii
dopplerowskiej w okulistyce. Rozdzia∏ 6: 81– 100.
5. Lewandowski P.: Monografia pod red. K´cik T, Le-
wandowski P, K´cik D: Metody obrazowania w okulisty-
ce. Warszawa 2001. Diagnostyka ultrasonograficzna
w okulistyce. Rozdzia∏ 1: 9 – 34.
6. Isenberg S. J., Fishman M.: B – scan ocular ultraso-
nography in preterm and term infants. J Pediatr Oph-
thalmol Strabismus 1996; 33: 314 – 318.
7. Modrzejewska M., Formicka M., Puchalska–Nie-
dba∏ L., Tokarz-Sawiƒska E.: Zastosowanie badania ul-
trasonograficznego w prezentacji B w retinopatii wcze-
Êniaków. Post´py Neonatologii 2002; 2: 89 – 93.
8. Stefaƒczyk L., Orawiec B., Niwald A., Gra∏ek M.: Dia-
gnostyka ró˝nicowa retinopatii wczeÊniaczej w badaniu ul-
trasonograficznym. Nowa Medycyna. 1997; 4: 15 – 17.
9. Holland D.R., Saunders R.A., Kageman L.E., Blu-
estein E.C., Hutchinson A.K., Corson W., Harris A.: Co-
lor Doppler imaging of the central retinal artery in pre-
mature infants undergoing examination for retinopathy
of prematurity. Journal of AAPOS, 1999; 3: 194 – 198.
10. Munk P.L., Vellet A.D., Levgin M., Lin D.T.C.,
Collyer R.T.: Sonography of the eye. AJR 1991; 157: 1079
– 1086.
11. Modrzejewska M., Tomala E., Karczewicz D.: The
results of laser photocoagulation of Retinopathy of Pre-
maturity in the Westpomeranian voivodeship field in
2003 – 2005 years. Abstract, XXXI meeting of the Euro-
pean Paediatric Ophthalmological Society EPOS, War-
szawa, 2005, 46.
12. Seiberth V., Woldt C.: Wide angle fundus docu-
mentation in retinopathy of prematurity. Ophthalmolo-
ge, 2001; 98, 960 – 963.
13. Stefaƒczyk L., Orawiec B., Czajkowski J.: Obraz
ultrasonograficzny guzów nowotworowych ga∏ki ocznej
i oczodo∏u – zastosowanie technik Color Doppler i Power
Doppler. Ultrasonografia Pol 1996; 98: 287 – 290.
14. Chmelová J.: Sonographic examination of the ey-
eball using whole body usg equipment in children: poten-
tial and clinical significance. Biomed. Papers 2001; 145:
85 – 90.
Diagnostyka ultrasonograficzna w okulistyce dzieci´cej
48 Ultrasonografia nr 26, 2006
Clinical usefulness of colour Doppler imaging in the managementof intraocular mass lesions characterizing in tumor.
Part I – vascularity imaging in patients with choroidal melanomamalignum and choroidal metastases
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk*
Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w SzczecinieKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Danuta Karczewicz Katedra i Klinika Radiologii PAM w Szczecinie*Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Gra˝yna Wilk*
Adres autora:dr n. med. Monika ModrzejewskaPomorska Akademia Medyczna 70-111 Szczecin, Al. Powstaƒców Wlkp 72e-mail: [email protected]
PrzydatnoÊç kliniczna ultrasonografii doplerowskiejw kolorze w rozpoznawaniu zmian wewnàtrzga∏kowycho charakterze guzowym. Cz´Êç I – obrazowanieunaczynienia u pacjentów z czerniakiem z∏oÊliwymi ogniskami przerzutowymi b∏ony naczyniowej oka
Streszczenie:W okulistyce ultrasonografia doplerowska znakowana kolorem (usg-KD) znajduje zastosowanie jako metoda uzu-
pe∏niajàca ocen´ zmian chorobowych wewnàtrzga∏kowych, których ró˝nicowanie stwarza wiele wàtpliwoÊci klinicz-
nych. W guzach nowotworowych ga∏ki ocznej wymagajàcych stosowania radioterapii metoda ta pozwala na monitoro-
wanie przebiegu i efektywnoÊci leczenia.
Celem pracy by∏o okreÊlenie przydatnoÊci usg-KD jako dodatkowej metody w ró˝nicowaniu zmian wewnàtrzga∏ko-
wych o charakterze guzowym. W cz´Êci I przedstawiono charakterystyk´ z∏oÊliwych zmian chorobowych b∏ony naczy-
niowej oka w obrazie ultrasonografii doplerowskiej oraz ich cechy ró˝nicujàce od innych mas siatkówkowo – naczy-
niówkowych. MMaatteerriiaa∏∏ ii mmeettooddaa: Materia∏ do badaƒ stanowi∏o 158 oczu u 143 pacjentów ze zmianami wewnàtrzga∏kowymi
o charakterze guzowym. W grupie badanych pacjentów wykonano badanie ostroÊci wzroku, ocen´ odcinka przednie-
go w lampie szczelinowej oraz dna oka metodà oftalmoskopii poÊredniej. Przy przeziernych oÊrodkach optycznych wy-
konywano angiografi´ fluoresceinowà oraz fotografi´ zmian chorobowych. W ga∏kach usuni´tych z powodu guza z∏o-
Êliwego wykonywano badanie histopatologiczne. Ocen´ ultrasonograficznà w czasie rzeczywistym (usg) uzupe∏nionà
w opcj´ doplerowskà w kolorze (usg-KD) wykonywano u ka˝dego pacjenta. Do badaƒ okulistycznych u˝ywano g∏owi-
cy sektorowej o cz´stotliwoÊci 7,5 MHz. W przypadkach podejrzenia cech z∏oÊliwoÊci guza nowotworowego dodatko-
wo wykonywano tomografi´ komputerowà (TK) ga∏ki ocznej, oczodo∏u oraz centralnego uk∏adu nerwowego. U cho-
rych z podejrzeniem ognisk przerzutowych w ga∏ce ocznej rozszerzano diagnostyk´ klinicznà w celu poszukiwania
zmiany nowotworowej pierwotnej o innej lokalizacji ni˝ oko. WWyynniikkii: W badanej grupie chorych u na podstawie obrazu usg-KD u 35 pacjentów wst´pnie rozpoznano z∏oÊliwy
guz naczyniówki typu melanoma malignum, u 4 pacjentów – guz przerzutowy, u 10 pacjentów z rozpoznanym czernia-
kiem naczyniówki monitorowano unaczynienie masy guza po zastosowaniu brachyterapii. Pozosta∏ych chorych z bada-
nej grupy omówiono w II cz´Êci pracy.WWnniioosskkii: Badanie ultrasonografii doplerowskiej w kolorze jest pomocnà technikà stosowanà w przypadku diagno-
styki z∏oÊliwych czerniaków b∏ony naczyniowej. Obrazowanie morfologii unaczynienia zmiany chorobowej oraz ocena
amplitudy pr´dkoÊci przep∏ywu naczyniowego pozwala na monitorowanie skutecznoÊci leczenia wewnàtrzga∏kowych
zmian chorobowych.
49Ultrasonografia nr 26, 2006
Wst´pWÊród wielu specjalnoÊci medycznych równie˝
i w okulistyce ultrasonografia doplerowska znakowana
kolorem (usg-KD) znajduje zastosowanie w ocenie pr´d-
koÊci przep∏ywu krwi w naczyniach ga∏ki ocznej w wielu
jednostkach chorobowych o pod∏o˝u naczyniowym. W tej
dziedzinie badanie usg-KD u˝ywane jest do ró˝nicowania
i oceny unaczynienia mas wewnàtrzga∏kowych o ró˝nym
charakterze. Szczególne znaczenie w obrazowaniu pato-
logicznych zmian oka metoda ta posiada przy wspó∏wy-
st´powaniu nieprzeziernych oÊrodków optycznych takich
jak: zm´tnienie rogówki, zapalenie odcinka przedniego
ga∏ki ocznej, wylew krwi do cia∏a szklistego czy odklejenie
siatkówki. Czerniak naczyniówki (Melanoma Malignum
– MM) jest u doros∏ych najcz´stszym pierwotnym guzem
wewnàtrzga∏kowym, stanowiàcym oko∏o 80% wszystkich
czerniaków b∏ony naczyniowej. Ze wzgl´du na cz´sto nie-
pomyÊlne rokowanie w przebiegu leczenia tego rodzaju
zmian, istotne znaczenie rozpoznawcze majà ultrasono-
graficzne i radiologiczne metody diagnostyczne. Zaletà
badania usg-KD jest mo˝liwoÊç obrazowania masy guza,
morfologii jego unaczynienia oraz dodatkowo monitoro-
wanie efektywnoÊci leczenia w przypadku stosowania bra-
chyterapii.
Celem pracy by∏a ocena klinicznej przydatnoÊci bada-
nia ultrasonografii doplerowskiej znakowanej kolorem
w diagnostyce ró˝nicowej guzów wewnàtrzga∏kowych.
W pierwszej jej cz´Êci przedstawiono mo˝liwoÊci zastoso-
wania tej techniki badawczej w grupie pacjentów ze z∏o-
Êliwymi guzami b∏ony naczyniowej typu melanoma mali-
gnum, kolejno u chorych z tego rodzaju zmianami po za-
stosowaniu radioterapii oraz w grupie pacjentów z ogni-
skami przerzutowymi w b∏onie naczyniowej.
Materia∏ i metoda Materia∏ do badaƒ stanowi∏o 158 oczu u 143 chorych
hospitalizowanych w Klinice Okulistyki PAM w Szczeci-
nie w latach 2002 – 2005, u których stwierdzono wyst´po-
wanie wewnàtrzga∏kowych zmian chorobowych o charak-
terze guzowym. U 143 pacjentów proces chorobowy doty-
czy∏ 1 oka, u 15 z nich obejmowa∏ obie ga∏ki oczne. Âred-
nia wieku badanej grupy pacjentów wynosi∏a 51,8 lat.
WÊród analizowanej grupy chorych przebadano 85 ko-
biet (59,44 %) i 58 m´˝czyzn (40,55 %). Grup´ kontrolnà
– 29 zdrowych ochotników ze Êrednià wieku 49 lat, stano-
wi∏y osoby, u których nie stwierdzono wyst´powania ja-
kichkolwiek schorzeƒ o pod∏o˝u naczyniowym. Wszyscy
badani pacjenci wyrazili pisemnà zgod´ na wykonanie
u nich niezb´dnych badaƒ diagnostycznych. Badania ul-
trasonograficzne wykonywano w Pracowni Ultrasonogra-
fii Kliniki Radiologii PAM w Szczecinie, natomiast bada-
nia okulistyczne w Oddziale Katedry i Kliniki Okulistyki
PAM w Szczecinie. W badaniach okulistycznych u tych
pacjentów oceniano skorygowanà ostroÊç wzroku do dali
i bli˝y, odcinek przedni oka w lampie szczelinowej, dno
oka metodà oftalmoskopii poÊredniej. Przy przeziernych
oÊrodkach optycznych zmiany wewnàtrzga∏kowe doku-
mentowano wykonujàc fotografi´ dna oka. W celu ró˝ni-
cowania zmian siatkówkowych wykonywano angiografi´
fluoresceinowà. W ga∏kach usuni´tych z powodu guza
z∏oÊliwego wykonywano badanie histopatologiczne w celu
potwierdzenia rozpoznania. U chorych z podejrzeniem
zmiany nowotworowej z∏oÊliwej wykonywano badanie to-
mografii komputerowej (TK) ga∏ki ocznej, oczodo∏u oraz
centralnego uk∏adu nerwowego (CUN) w celu wyklucze-
nia rozrostu pozaga∏kowego i obecnoÊci ognisk przerzu-
towych. U tych pacjentów wykonywano internistycznà
Summary:In ophthalmology colour Doppler ultrasonography (CDU) is used as a method completing an evaluation of mass
lesions, differentiation of which creates many clinical questions. In eyeball tumors demanding radiotherapy CDU
method allows to monitor the course of applied treatment and evaluation of its effectiveness. AAiimm: The purpose of this study was to evaluate the usefulness of the CDU technique in patients with intraocular
mass lesions characterizing in tumor as additional method for clinical differentiation. In part I the characteristics of
malignant lesions of eye choroid coat was presented in the CDU image, as well as their features differentiating them
from other retinal and choroidal pathological changes. MMaatteerriiaall aanndd MMeetthhooddss: The study material was the total of 143 patients (158 eyes). Visual acuity, anterior segment,
ocular fundus, fluorescein-angiography, B-scan ultrasonography, CDU and histopathology were performed on the
study group. Fluorescein angiography and documentation of pathological mass lesions concerning transparent optical
medium were done with the help of eye fundus photography. In the eyeballs enucleated because of malignant tumor
histopathologic examination of removed masses was applied. Moreover CDI were used in each patient. For these
examinations 7,5 MHz transducer was used. In the cases suggesting malignant tumor, computer tomography (CT) of
the eyeball, orbit and central nervous system was additionally performed. RReessuullttss: In 35 patients choroidal melanoma malignum, in 4 – choroidal metastasis, in 10 cases with choroidal
melanoma malignum after brachytherapy, vascularity of tumor mass was monitored. The rest of the patients from the
study group will be discussed in the second part of this research. CCoonncclluussiioonnss: The colour Doppler ultrasonography is a helpful technique applied in case of choroidal malignant
melanoma diagnosis. Imaging of morphological vascularity of mass lesions and the evaluation of amplitude of blood
flow velocity allows to monitor the effectiveness of intrabulbar pathological mass lesions treatment.
S∏owa kluczowe: czerniak z∏oÊliwy b∏ony naczyniowej, morfologia unaczynienia, ogniska przerzutowe, techniki ultrasonograficzne
Key words: colour Doppler imaging, choroidal melanoma malignum, morphological vascularity, eye metastases
i ginekologicznà diagnostyk´ wykluczajàcà obecnoÊç
ognisk pierwotnych lub meta w innych narzàdach. Obra-
zowanie unaczynienia ga∏kowych zmian chorobowych wy-
konywano metodà ultrasonografii doplerowskiej w kolo-
rze (usg-KD), przy u˝yciu g∏owicy sektorowej o cz´stotli-
woÊci 7,5 MHz.
G∏owic´ ultradêwiekowà przyk∏adano do ga∏ek
ocznych poprzez warstw´ ˝elu nie wywo∏ujàc ucisku. Sy-
gna∏ z badanych t´tnic i ˝y∏ uzyskiwano przy u∏o˝eniu g∏o-
wicy doplerowskiej na ga∏ce ocznej ustawionej przy pa-
trzeniu na wprost. W trakcie przeprowadzania badaƒ kàt
zawarty pomi´dzy wiàzkà ultradêwi´kowà a kierunkiem
przep∏ywu krwi wynosi∏ 30 stopni. W naczyniach krwiono-
Ênych masy guza okreÊlano przep∏yw krwi, oceniajàc jed-
noczeÊnie cz´stotliwoÊç uzyskiwanego przesuni´cia dop-
plerowskiego. W badaniu usg-KD oceniano nast´pujàce
parametry przep∏ywu krwi: pr´dkoÊç skurczowà, wskaê-
nik pulsacji naczyniowej oraz wskaênik oporu naczynio-
wego. Pr´dkoÊç skurczowà, nazywanà te˝ maksymalnà
(V max) okreÊlano jako najwy˝szà wartoÊç pr´dkoÊci
przep∏ywu krwi w czasie skurczu serca, wskaênik oporu
naczyniowego tzw. indeks Pourcelota (RI) okreÊlano jako
iloraz ró˝nicy pomi´dzy pr´dkoÊcià skurczowà i rozkur-
czowà do pr´dkoÊci skurczowej, wskaênik pulsacji naczy-
niowej tzw. indeks Goslinga (PI) okreÊlano jako iloraz
ró˝nicy pr´dkoÊci skurczowej i rozkurczowej do pr´dko-
Êci Êredniej przep∏ywu krwi.
WynikiW tabeli 1 przedstawiamy charakterystyk´ badanej
populacji pacjentów ze zmianami wewnàtrzga∏kowymi
o charakterze guzowym (tab. 1).
U 35 pacjentów z klinicznym rozpoznaniem czerniaka
z∏oÊliwego b∏ony naczyniowej obraz ultrasonograficzny
przedstawia∏ zmian´ nowotworowà o Êrednim wysyceniu
echa, najcz´Êciej w postaci uniesionego, dobrze ograni-
czonego tworu, przylegajàcego do siatkówki, a w niektó-
rych przypadkach usytuowanego na pojedynczej szypule
(ryc. 1). W 25 oczach guzom towarzyszy∏y wtórne odwar-
stwienia siatkówki. U 10 pacjentów wylew krwi do szklist-
ki by∏ jednym z pierwszych objawów choroby i u nich usg
w projekcji B by∏o wst´pnym badaniem oceniajàcym stan
tylnego odcinka oka. W badaniu usg-KD w obr´bie masy
guza we wszystkich oczach z podejrzeniem czerniaka na-
czyniówki obserwowano obecnoÊç bogatego unaczynie-
nia o mieszanym charakterze t´tniczo – ˝ylnym. Przep∏yw
krwi w tych drobnych po∏àczeniach naczyniowych obrazo-
wany by∏ w postaci niskooporowego spektrum z niskimi
wartoÊciami pr´dkoÊci skurczowej (ryc. 2). W badaniu
angiografii fluoresceinowej (AF) obecne by∏y tzw. póêna
hiperfluorescencja oraz ubytki okienkowate warstwy
barwnikowej siatkówki. Badanie tomografii komputero-
wej ga∏ki ocznej, oczodo∏u i centralnego uk∏adu nerwo-
wego wykonane zosta∏o u pacjentów z podejrzeniem guza
z∏oÊliwego. W przypadkach, w których leczeniem z wybo-
ru by∏a enukleacja ga∏ki ocznej badanie histopatologiczne
potwierdzi∏o rozpoznanie guza z∏oÊliwego.
W grupie 10 oczu u 10 pacjentów z rozpoznaniem me-
lanoma malignum b∏ony naczyniowej w badaniu usg-KD
monitorowano skutecznoÊç leczenia tych zmian metodà
brachyterapii (106 Co, 125 J, 106 Ru). Przy dobrej wra˝li-
woÊci na stosowane leczenie w badaniu usg-KD obserwo-
wano zmniejszanie masy guza ze zwi´kszaniem jego echo-
genicznoÊci, co odpowiada∏o bliznowaceniu masy nowo-
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk
50 Ultrasonografia nr 26, 2006
RRoozzppoozznnaanniiee kklliinniicczznnee LLiicczzbbaa ppaaccjjeennttóóww %% LLiicczzbbaa oocczzuu ÂÂrreeddnniiaa wwiieekkuu OObbeeccnnooÊÊçç ppaattoollooggiicczznnyycchh ((llaattaa)) nnaacczzyyƒƒ
CClliinniiccaall ddiiaaggnnoossiiss NNuummbbeerr ooff ppaattiieennttss NNuummbbeerr ooff eeyyeess AAvvaarraaggee aaggee PPrreesseennccee ooff ppaatthhoollooggiiccaall vveesssseellss
Czerniak naczyniówki
(Choroidal melanoma 35 24,48 35 61 Obecnemalignum)
Czerniak naczyniówki po brachyterapii
10 6,99 10 55 Nieobecne(choroidal melanoma after brachyterapy)
Naczyniak w∏oÊniczkowy siatkówki 8 5,59 8 18 Obecne
(Capillary hemangioma)
Przerzuty do b∏ony naczyniowej 4 2,79 4 47 Obecne
(Choroidal metastasis)
Zwyrodnienie plamki zwiàzane z wiekiem
80 55,94 95 63 Nieobecne(Age macular degeneration– AMD)
Podsiatówkowy wylew krwi 6 4,2 6 67 Nieobecne
(Subretinal hemorrhage)
Razem (Total) 143 100 158 51,8
TTaabb.. 11.. Zmiany wewnàtrzga∏kowe w badanej grupie pacjentów obrazowane przy pomocy techniki usg-KD.
51Ultrasonografia nr 26, 2006
tworowej. JednoczeÊnie obrazowano zmniejszanie wcze-
Êniej rejestrowanej pulsacji naczyniowej, a˝ do jej zanika-
nia w przypadku ca∏kowitego zamykania po∏àczeƒ naczy-
niowych wewnàtrz masy guza (ryc. 3). Potwierdzeniem
tych spostrze˝eƒ by∏o zanikanie zatrzymywania kontrastu
w masie guza w badaniu angiografii fluoresceinowej.
Guzy przerzutowe do naczyniówki w omawianych
przez nas przypadkach wykryto w tylnym biegunie ga∏ki
ocznej u 4 kobiet. U tych chorych pierwotnym nowotwo-
rem by∏ rak sutka. W badaniu ultrasonograficznym guz
przerzutowy przedstawia∏ si´ w postaci nierównomierne-
go uniesienia siatkówki o Êrednim wysyceniu echa. W ob-
razie usg – KD obrazowano liczne, drobne naczynia
krwionoÊne o charakterze t´tniczym i ˝ylnym, w których
rejestrowano zapisy o szybkiej amplitudzie i niskim opo-
rze naczyniowym (ryc. 4 i ryc. 5). Angiografia fluoresce-
inowa wykazywa∏a póênà hiperfluorescencj´ wskutek za-
stoju kontrastu w tkankach guza.
PrzydatnoÊç kliniczna ultrasonografii doplerowskiej w kolorze w rozpoznawaniu zmian wewnàtrzga∏kowych...
RRyycc.. 11.. Czerniak z∏oÊliwy b∏ony naczyniowej z towarzyszà-cym wtórnym odklejeniem siatkówki w obrazie usg-KD.
RRyycc.. 22.. Spektrum przep∏ywu typowe dla czerniaka z∏oÊliwegob∏ony naczyniowej oka z niskimi wartoÊciami pr´dkoÊciskurczowej i oporu obwodowego.
RRyycc.. 33.. Czerniak z∏oÊliwy b∏ony naczyniowej – stan po bra-chyterapii. Brak rejestracji spektrum przep∏ywu z wn´trzamasy guza, co Êwiadczy o zamykaniu po∏àczeƒ t´tniczo-˝yl-nych i skutecznoÊci leczenia.
RRyycc.. 44.. Ognisko przerzutowe w b∏onie naczyniowej tylnegobieguna ga∏ki ocznej u pacjentki z rakiem sutka.
RRyycc.. 55.. Spektrum przep∏ywu z szybkimi pulsacjami naczy-niowymi, o wy˝szych pr´dkoÊciach skurczowych w porówna-niu do czerniaka z∏oÊliwego naczyniówki.
OmówienieW ocenie charakteru zmian wewnàtrzga∏kowych obok
oceny klinicznej pacjenta pierwszymi badaniami dodatko-
wymi pozostajà nadal oftalmoskopia poÊrednia oraz me-
tody ultrasonograficzne (projekcja A i B). Dodatkowymi
technikami obrazowymi sà ultrasonografia doplerowska,
metody kontrastowe takie jak: angiografia fluoresceino-
wa i indocyjaninowa, tomografia komputerowa (TK) oraz
rezonans magnetyczny (RM). Badania ultrasonograficz-
ne w projekcji A i B pozwalajà na okreÊlenie rozmiarów
guza, natomiast ultrasonografia doplerowska w opcji ko-
loru ocenia morfologi´ unaczynienia oraz pr´dkoÊç prze-
p∏ywu krwi. Nowà technikà ultrasonograficznà poprawia-
jàcà jakoÊç obrazów i rozdzielczoÊç kontrastowà jest ob-
razowanie harmoniczne [1]. W okulistyce problem dia-
gnostyczny stanowià zmiany chorobowe, które swoim wy-
glàdem upodabniajà si´ do z∏oÊliwych guzów wewnàtrz-
ga∏kowych. Sà to najcz´Êciej guzy naczyniowe b∏ony na-
czyniowej, zorganizowane wylewy krwotoczne, lite zmia-
ny degeneracyjne w przebiegu AMD oraz ogniska prze-
rzutowe [2]. Tego rodzaju zmiany chorobowe wymagajà
zastosowania dodatkowych okulistycznych oraz kontra-
stowych i radiologicznych technik diagnostycznych w celu
ustalenia w∏aÊciwego rozpoznania. Ma to istotne znacze-
nie zw∏aszcza przy nieprzejrzystych oÊrodkach optycz-
nych, podczas gdy wglàd na dno oka jest utrudniony lub
cz´sto niemo˝liwy.
Przep∏yw krwi w guzach wewnàtrzga∏kowych przy za-
stosowaniu metody doplera po raz pierwszy zosta∏ opisa-
ny przez Guthoffa i wspó∏pracowników w 1989 roku. Ko-
lejno Lieb w 1990 i Wolff-Korman w 1992 roku w swoich
doniesieniach opisywali charakterystyczne sygna∏y dople-
rowskie uzyskiwane w z∏oÊliwych guzach b∏ony naczynio-
wej i w ogniskach przerzutowych naczyniówki [2]. Wyniki
badaƒ usg i usg-KD w analizowanej grupie pacjentów
z rozpoznaniem melanoma malignum b∏ony naczyniowej
sà zgodne z danymi zawartymi w literaturze. Spektrum
przep∏ywu krwi w naczyniach guza z∏oÊliwego, cechuje ni-
ska amplituda fali i szybki niskooporowy przep∏yw typowy
dla naczyƒ nieposiadajàcych b∏ony mi´Êniowej. Otrzymy-
wane w badaniu doplerowskim sygna∏y pochodzà praw-
dopodobnie z licznych mikroskopijnych po∏àczeƒ t´tni-
czych i ˝ylnych wyst´pujàcych wewnàtrz masy guza. Ce-
chà charakterystycznà dla guza z∏oÊliwego w obrazie ul-
trasonograficznym z opcjà kolorowego doplera jest kr´ty
przebieg naczyƒ z intensywnym przep∏ywem niskooporo-
wym. Dla tego rodzaju przep∏ywu charakterystyczne sà
niskie wartoÊci pr´dkoÊci w czasie skurczu i utrzymywa-
nie si´ szybkiego przep∏ywu w czasie rozkurczu [2, 4]. Dla
guzów z∏oÊliwych b∏ony naczyniowej oka dla wczesnej fa-
zy angiografii fluoresceinowej typowa jest tzw. póêna hi-
perfluorescencja oraz ubytki okienkowate warstwy barw-
nikowej siatkówki, co jest zwiàzane z uszkodzeniem ko-
mórek tej warstwy przez powi´kszajàcy si´ guz [5]. Do-
datkowo w AF widoczny jest obraz nieprawid∏owych na-
czyƒ podsiatkówkowych w obr´bie guza, które w naszym
materiale wystàpi∏y we wszystkich analizowanych przy-
padkach.
Zaletà badania usg-KD jest mo˝liwoÊç monitorowa-
nia zmiany nowotworowej w trakcie jej leczenia. Blizno-
wacenie zmiany oraz zamykanie naczyƒ w∏asnych guza
widoczne w postaci zanikania pulsacji naczyniowej a˝ do
jej ca∏kowitego braku Êwiadczy o dobrej skutecznoÊci sto-
sowanej terapii [6].
W przypadku guzów przerzutowych do b∏ony naczy-
niowej w obrazie usg-KD otrzymujemy zapis widma prze-
p∏ywu podobny do otrzymywanego w guzie z∏oÊliwym.
Ró˝nica pomi´dzy spektrum przep∏ywu charakterystycz-
nego dla tych zmian chorobowych polega na innej cz´sto-
tliwoÊci amplitudy zapisu. W przypadku ognisk przerzu-
towych amplituda otrzymywanego spektrum pr´dkoÊci
przep∏ywu jest wy˝sza ni˝ w melanoma malignum. Prze-
p∏yw krwi w naczyniach guza przerzutowego ma równie˝
charakter niskooporowy [3, 4, 7]. Zapisy o podobnym
charakterze otrzymaliÊmy równie˝ w grupie naszych pa-
cjentów. Przedstawione przez nas przypadki guzów z∏oÊli-
wych naczyniówki i guzów przerzutowych ró˝nià si´ cha-
rakterem pulsacji naczyniowej od innych zmian naczy-
niówkowych i siatkówkowych takich jak znamiona barw-
nikowe, kostniak naczyniówki czy glejak nerwu wzroko-
wego. Wymienione guzy nie wykazujà unaczynienia w ob-
razie ultrasonografii doplerowskiej w kolorze, dlatego te˝
mo˝na je ró˝nicowaç na podstawie braku przep∏ywu [8,
9]. W przypadku wyst´powania guzów przerzutowych an-
giografia fluoresceinowa w fazie póênej rejestruje inten-
sywnà hiperfluorescencj´, podobnie jak w czerniakach
naczyniówki. W omawianych przypadkach technika kon-
trastowa nie jest charakterystyczna dla omawianych
zmian chorobowych. Wed∏ug naszych obserwacji przed-
stawienie morfologii zmiany chorobowej w obrazie ultra-
sonograficznym w opcji doplera niekiedy mo˝e byç wska-
zówkà, co do rodzaju obserwowanej patologii ocznej.
W przypadku ogniska meta – rozlane, dwugarbne, p∏askie
uniesienie ponad poziom siatkówki w obrazie usg mo˝e
Êwiadczyç o przerzutowym charakterze zmiany naczy-
niówkowej w odró˝nieniu do najcz´Êciej uszypu∏owane-
go, kulistego wewnàtrzga∏kowego pierwotnego z∏oÊliwe-
go guza b∏ony naczyniowej. Najcz´stszà przyczynà guzów
przerzutowych b∏ony naczyniowej u kobiet jest rak sutka,
co jest zgodne z wynikami naszych obserwacji [10].
Metoda kolorowej ultrasonografii doplerowskiej jest
nieinwazyjnà technikà badawczà, która w wàtpliwych dia-
gnostycznie zmianach chorobowych o umiejscowieniu
wewnàtrzga∏kowym w po∏àczeniu z innymi metodami dia-
gnostycznymi umo˝liwia szybkie ustalenie rozpoznania.
Zaletà tej metody jest powtarzalnoÊç, co dodatkowo po-
zwala na monitorowanie przebiegu leczenia ocznych
zmian siatkówkowych i naczyniówkowych [11, 12, 13, 14].
Wnioski1. W wàtpliwych diagnostycznie przypadkach guzów
ga∏ki ocznej ultrasonografia doplerowska w kolorze jest
dodatkowà technikà u∏atwiajàcà ich ró˝nicowanie.
2. Obrazowanie morfologii unaczynienia zmiany cho-
robowej oraz ocena amplitudy pr´dkoÊci przep∏ywu na-
czyniowego pozwala na monitorowanie skutecznoÊci le-
czenia z∏oÊliwych zmian wewnàtrzga∏kowych.
PiÊmiennictwo:
1. Schlottmann K., Fuchs – Koelwel B., Demmler –
Hackenberg M., Gabel V.P., Schölmerich J.: High – fre-
quency contrast harmonic imaging of ophthalmic tumor
perfusion. AJR 2005; 184: 574 – 578.
2. Lieb W.E., Schields A., Cohen S.M., Merton D.A.,
Mitchell D.G., Schields C.L., Goldberg B.B.: Color Dop-
pler imaging in the management of intraocular tumors.
Ophthalmology 1990; 97: 1660 –1664.
3. Damms T., Schafer H., Guthoff R., Winkler P.,
Winter R.: Correlation of histological tumor vasculariza-
tion and Doppler sonography in patients with malignant
melanoma of the choroid. Graefe’s Arch Clin Exp Oph-
thalmol 1995; 233: 257 – 260.
4. Pilecki S., Laseki W., Jakubowski G.: Miejsce me-
tod dopplerowskich color Doppler i power Doppler w ul-
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk
52 Ultrasonografia nr 26, 2006
53Ultrasonografia nr 26, 2006
trasonograficznej diagnostyce ga∏ki ocznej. Pol Merk Lek
1999; 7: 61 – 3.
5. Wolff – Korman P.G., Koran B.A., Hasenfratz
G.C., Spengel F.A.: Duplex and color Doppler ultraso-
und in the differential diagnosis of choroidal tumors. Ac-
ta Ophthalmologica 1992; 204: 66 – 70.
6. Valli A., Bellone A., Protti R., Bolla N.: Colour
Doppler imaging to evaluate action of a drug. In ocular
pathology. Ophthalmologica 1995; 209: 117 – 121.
7. Modrzejewska M.: Zastosowanie techniki ultraso-
nografii dopplerowskiej w okulistyce. W K´cik T., Lewan-
dowski P., K´cik D.: Metody obrazowania w okulistyce.
ALCON, Warszawa, 2001; pp 81 – 100.
8. Jacquemin C., Bosley T., Mullaney P.: Orbital color
Doppler imaging of optic nerve tumors. International
Ophthalmology 1999; 23: 11 – 15.
9. Ivekovic R., Lovrencic-Huzjan A., Novak – Laus
K., Demarin V.: Value of color – Doppler imaging in dia-
gnosis of intrabulbar and intraorbital tumors. Coll Antro-
pol 2000; 24: 205 –210.
10. Orawiec B., Gra∏ek M., Stefaƒczyk L., Niwald A.:
Applicability of ultrasound in ocular tumors in children
and adolescens. Klin Oczna 2005; 7 – 9: 437 – 41.
11. Shields C.L., Shields J.A., De Porter P.: Patterns of
indocyjanine green videoangiography of choroidal tu-
mors. Br J Ophthalmolol 1995; 79: 237 – 45.
12. Wolff – Korman P.G., Koran B.A., Hasenfratz
G.C., Spengel F.A.: Duplex and color Doppler ultraso-
und in the differential diagnosis of choroidal tumors. Ac-
ta Ophthalmologica 1992; 204: 66 – 70.
13. Coppola V., Vallone G., Verrengia D., Alfinito D.,
Molese V., Brunese L., Smaltino F.: Doppler color ultra-
sonography with contrast media in the study of eye and
orbit neoplasms. Radiol Med 1997; 93: 367 – 373.
14. Hatton M.P., Remulla H.D., Tolentino M.J., Ru-
bin P.A.: Clinical applications of color Doppler imaging
in the management of orbital lesions. Ophthal Plast Re-
constr Surg 2002; 18: 462 – 465.
PrzydatnoÊç kliniczna ultrasonografii doplerowskiej w kolorze w rozpoznawaniu zmian wewnàtrzga∏kowych...
54 Ultrasonografia nr 26, 2006
Cinical usefulness of colour Doppler imaging in the managementof intraocular mass lesions characterizing in tumor.
Part II – differentiation of choroidal melanoma malignum from other eyeposterior pole mass lesions in Doppler imaging
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk*
Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w SzczecinieKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Danuta Karczewicz Katedra i Klinika Radiologii Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie*Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Gra˝yna Wilk*
Adres:dr n. med. Monika ModrzejewskaPomorska Akademia Medyczna 70-111 Szczecin, Al. Powstaƒców Wlkp 72e-mail: [email protected]
PrzydatnoÊç kliniczna ultrasonografii doplerowskiejw kolorze w rozpoznawaniu zmian wewnàtrzga∏kowycho charakterze guzowym. Cz´Êç II – ró˝nicowanieczerniaka z∏oÊliwego naczyniówki od innych zmianchorobowych tylnego odcinka ga∏ki ocznejw obrazowaniu doplerowskim
Streszczenie:Ultrasonografia doplerowska znakowana kolorem (usg-KD) jest jednym z dodatkowych badaƒ okulistycznych,
które wykorzystywane jest w rozpoznawaniu siatkówkowo-naczyniówkowych mas guzowych, których ró˝nicowanie kli-
niczne stwarza wiele wàtpliwoÊci klinicznych.
Celem II cz´Êci pracy jest przedstawienie mo˝liwoÊci tej metody diagnostycznej w obrazowaniu ró˝nych struktur
ga∏kowych o charakterze guzowym o innym rodzaju ni˝ z∏oÊliwe zmiany wewnatrzga∏kowe. MMaatteerriiaa∏∏ ii mmeettooddaa: W grupie 158 oczu u 143 pacjentów hospitalizowanych w Klinice Okulistyki PAM w Szczecinie
z chorobowymi zmianami wewnàtrzga∏kowymi o charakterze guzowym wykonano ocen´ ultrasonograficznà w czasie
rzeczywistym (usg) uzupe∏nionà w opcj´ doplerowskà w kolorze (usg-KD). Do badaƒ okulistycznych u˝ywano g∏owi-
cy sektorowej o cz´stotliwoÊci 7,5 MHz. WWyynniikkii: W badanej grupie chorych badanie usg-KD pozwoli∏o w 8 przypadkach rozpoznaç guz naczyniowy w prze-
biegu choroby Hippel-Lindau, u 6 chorych – zorganizowany krwiak wewnàtrzga∏kowy oraz u 80 pacjentów zmiany
zwyrodnieniowe siatkówki w przebiegu AMD. Pozosta∏à grup´ chorych stanowili pacjenci z pierwotnymi i przerzuto-
wymi z∏oÊliwymi guzami b∏ony naczyniowej oraz chorzy po zastosowaniu radioterapii, których przedstawiono w cz´Êci
I pracy. WWnniioosskkii: Ultrasonografia doplerowska w kolorze jest technikà uzupe∏niajàcà ró˝nicowanie wewnàtrzga∏kowych
zmian chorobowych. OkreÊlenie obecnoÊci lub braku unaczynienia wewnàtrz badanej zmiany guzowej oraz morfolo-
gii masy siatkówkowo-naczyniówkowej pozwala na ustalanie wst´pnego rozpoznania klinicznego.
Summary:Colour Doppler ultrasonography (CDU) is one of additional ophthalmic examinations, which is used in
recognition of retinal and choroidal tumor masses, clinical differentiation of which creates many clinical doubts. AAiimm: The purpose of this study was to present the usefulness of this diagnostic method in imaging of various
eyeball structures characterizing in tumor of different type than malignant intrabulbar lesions. MMaatteerriiaall aanndd MMeetthhooddss: The study material was the total of 143 patients (158 eyes) with intrabulbar mass lesions
characterizing in tumor. In all patients Doppler ultrasonographic examination with 7,5 MHz phased array transducer
was done. Additional ophthalmic examinations discussed in part I were performed.
55Ultrasonografia nr 26, 2006
Wst´pTechniki ultrasonograficzne w tym metody obrazowania
doplerowskiego w kolorze (usg-KD) majà coraz szersze za-
stosowanie w diagnostyce okulistycznej. Nieprzezierne
oÊrodki optyczne oka sà przyczynà, dla których wykonywa-
nie tego rodzaju badaƒ jest pomocne we wst´pnym rozpo-
znaniu klinicznym. Celem II cz´Êci pracy jest ocena klinicz-
nej przydatnoÊci badania doplerowskiego w ró˝nicowaniu
zmian chorobowych wewnàtrzga∏kowych, które nie b´dàc
z∏oÊliwymi zmianami guzowymi, do nich si´ upodabniajà.
Materia∏ i metodaUltrasonograficzna analiza ró˝nicowa zmian we-
wnàtrzga∏kowych o ró˝nym charakterze obejmowa∏a ogó-
∏em 158 oczu u 143 chorych hospitalizowanych w Klinice
Okulistyki PAM w Szczecinie w latach 2002–2005. WÊród
tych chorych wyodr´bniliÊmy pacjentów ze zmianami
siatkówkowo-naczyniówkowymi innymi ni˝ czerniaki b∏o-
ny naczyniowej i ogniska przerzutowe, które swoim cha-
rakterem przypomina∏y guzy z∏oÊliwe. W tej grupie w ba-
daniu usg-KD rozpoznaliÊmy 8 guzów naczyniowych
(5,59%) typu naczyniaka w∏oÊniczkowego siatkówki
w przebiegu choroby von Hippel-Lindau, 6 zorganizowa-
nych podsiatkówkowych wylewów krwi (4,2 %) oraz 80 li-
tych ognisk zwyrodnienia siatkówki w przebiegu AMD
(55,9%) (Age – Related Macular Degeneration – AMD).
Charakterystyk´ badanej grupy chorych jak i pozosta∏ych
pacjentów, u których rozpoznano z∏oÊliwy charakter
zmian ga∏kowych przedstawiono w I cz´Êci pracy (tab. 1).
W celu ustalenia ostatecznego rozpoznania u wszyst-
kich chorych wykonywano dodatkowe badania diagno-
styczne takie jak: badanie oftalmoskopowe, angiografi´
fluoresceinowà (AF), fotografi´ dna oka, ultrasonografi´
w projekcji A i B oraz tomografi´ komputerowà ga∏ki
ocznej, oczodo∏u i CUN w przypadkach sugerujàcych z∏o-
Êliwy charakter zmiany nowotworowej.
Metod´ ultrasonografii doplerowskiej w kolorze (usg
-KD) wykonywano u wszystkich pacjentów u˝ywajàc g∏o-
wicy sektorowej o cz´stotliwoÊci 7,5 MHz. Technik´ ba-
dania opisano w cz´Êci I pracy.
WynikiU 8 chorych z zespo∏em von Hippel–Lindau rozpo-
znano naczyniaka w∏oÊniczkowego siatkówki (ryc. 1).
W badaniu usg-KD naczyniak wyst´powa∏ jako pojedyn-
czy, rzadziej mnogi guz o Êrednim wysyceniu echa z obec-
nymi szerokimi i kr´tymi naczyniami, w których stwier-
dzano turbulentny przep∏yw krwi. W niektórych przypad-
kach naczynia wype∏nia∏y ca∏à mas´ guza. Wysi´kowe od-
warstwienie siatkówki towarzyszy∏o wszystkim obserwo-
wanym zmianom. Spektrogram przedstawia∏ szybkie, pul-
sacyjne fale o mieszanym charakterze t´tniczo-˝ylnym,
z g∏ównym spektrum pr´dkoÊci pochodzàcym od t´tnicy
Êrodkowej siatkówki (ryc. 2).
Najliczniejszà grup´ 80 pacjentów stanowili chorzy ze
zmianami siatkówkowymi o charakterze litej zmiany gu-
zowej, które w badaniu klinicznym rozpoznawane by∏y ja-
ko zwyrodnienie plamki zwiàzane z wiekiem (AMD). Ze
wzgl´du na wielkoÊç i umiejscowienie zmian siatkówko-
wych wymaga∏y one ró˝nicowania z innymi ogniskami
o podobnym charakterze. Ró˝nicowanie AMD ze zmia-
nami nowotworowymi typu czerniaka z∏oÊliwego naczy-
niówki (melanoma malignom – MM) jest trudne i cz´sto
wymaga systematycznej obserwacji pacjenta. Badanie usg
-KD we wszystkich przypadkach wykazywa∏o nierówno-
mierne wysycenie echa z pojedynczymi ogniskami hiper-
fluorescencji, typowymi dla zwapnieƒ (ryc. 3). Nie obser-
wowano unaczynienia zmiany chorobowej. Nie rejestro-
wano równie˝ sygna∏ów pulsacji przep∏ywu naczyniowego
z regionu uniesionej siatkówki (ryc. 4).
Innymi obserwowanymi przez nas w badaniu usg zmia-
nami wewnàtrzga∏kowymi o charakterze guzów by∏y zorga-
nizowane podsiatkówkowe wylewy krwotoczne (ryc. 5). Te-
go typu masy wyst´powa∏y w 6 oczach. W obrazie usg-KD
zmiany te przedstawia∏y dobrze wysyconà, jednolicie hipe-
rechogenicznà zmian´ chorobowà, która w badaniu dople-
rowskim nie wykazywa∏a pulsacji naczyniowej (ryc. 6).
RReessuullttss: In studied group of patients CDU examination in 8 cases allowed to identify choroidal hemangioma in the
course of Hippel – Lindau disease, in 6 – solid intraocular hemorrhage and in 80 patients degeneration changes in the
course of AMD. The rest of the group were patients with primary and metastatic choroidal melanomas as well as
patients after radiotherapy, who were discussed in the first part of this research. CCoonncclluussiioonnss: Colour Doppler ultrasonography is a technique completing the differentiation of intrabulbar
pathological mass lesions. Defining the presence or absence of vascularity inside of the examined tumor lesion as well
as morphology of retinal and choroidal mass, allows preliminary clinical diagnosis.
S∏owa kluczowe: ultrasonografia doplerowska znakowana kolorem, guzy naczyniowe, krwiaki podsiatkówkowe, AMD, obrazowanie
unaczynienia, cechy ró˝nicujàce, metody kontrastowe
Key words: colour Doppler imaging, hemanigiomas, subretinal hematomas, solid AMD, vascularity imaging, differential
features
RRyycc.. 11.. Naczyniak w∏oÊniczkowy siatkówki w przebiegu ze-spo∏u von Hippel-Lindau w obrazie usg-KD.
OmówienieZastosowanie ultrasonograficznych technik diagno-
stycznych w okulistyce jest szczególnie korzystne ze
wzgl´du na mo˝liwoÊç wielokrotnego ich powtarzania,
brak koniecznoÊci stosowania innych badaƒ radiologicz-
nych g∏ównie tych, które wymagajà podawania Êrodków
cieniujàcych. Przewaga ultrasonografii nad innymi tech-
nikami badawczymi polega na tym, ˝e metoda ta nie wy-
maga specjalnego przygotowania pacjenta, a pomimo do-
wolnego ruchu ga∏ek ocznych otrzymujemy ciàg∏y obraz
zmiany chorobowej w dowolnie wybranej p∏aszczyênie.
Wprowadzenie ultrasonografii doplerowskiej w kolorze
(usg-KD) rozszerzy∏o zakres stosowania tej metody do
diagnostyki licznych chorobowych zmian wewnàtrzga∏ko-
wych. Szczególnie korzystne wykorzystanie tej metody
zwiàzane jest z obrazowaniem guzów naczyniowych i mal-
formacji naczyniowych w ga∏ce ocznej i oczodole. Dzi´ki
mo˝liwoÊci obrazowania naczyƒ krwionoÊnych w masie
chorobowej oceniç mo˝na w przybli˝eniu charakter i ro-
dzaj patologii bez koniecznoÊci wykonywania kontrasto-
wych badaƒ radiologicznych [1]. Zgodnie z danymi poda-
wanymi przez innych autorów w guzach naczyniowych
siatkówki w przebiegu zespo∏u von Hippel-Lindau bada-
nie doplerowskie przedstawia guz o ró˝nej wielkoÊci
o Êrednim wysyceniu echa z obecnymi szerokimi i kr´tymi
naczyniami t´tniczo-˝ylnymi z turbulentnym przep∏ywem
krwi. W spektrogramie widoczne sà szybkie, pulsacyjne
fale o mieszanym charakterze pochodzàce od t´tnicy i ˝y-
∏y Êrodkowej siatkówki. Naczyniak krwionoÊny w∏oÊnicz-
kowy siatkówki – angiomatosis retinae, jest guzem po∏o-
˝onym w obr´bie ∏o˝yska naczyniowego siatkówki pomi´-
dzy uk∏adem t´tniczym a ˝ylnym. Po∏àczenia t´tniczo-˝yl-
ne w obr´bie masy guza powodujà rozszerzanie i kr´toÊç
przebiegajàcych w nim naczyƒ. Najcz´Êciej zmiany poja-
wiajà si´ w skroniowym regionie siatkówki, choç opisywa-
ne sà równie˝ przypadki ich wyst´powania w regionie
plamki i tarczy nerwu wzrokowego [2]. W grupie bada-
nych przez nas pacjentów badanie ultrasonograficzne
w opcji kolorowego doplera we wszystkich przypadkach
wykaza∏o mieszane unaczynienie guza z charakterystycz-
nym spektrum przep∏ywu typowym dla zmiany [3]. Okuli-
stycznym badaniem dodatkowym wykonywanym we
wszystkich przypadkach by∏a angiografia fluoresceinowa
(AF), która wykazywa∏a hiperfluorescencj´ masy guza,
przy braku zatrzymywania kontrastu w czasie. Ta cecha
odró˝nia omawianà zmian´ chorobowà od melanoma
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra˝yna Wilk
56 Ultrasonografia nr 26, 2006
RRyycc.. 22.. Spektrum przep∏ywu naczyniowego z masy guza w∏o-Êniczkowego siatkówki w obrazie usg-KD.
RRyycc.. 33.. Ognisko AMD w obrazie usg-KD.
RRyycc.. 44.. AMD w obrazie usg-KD, brak pulsacji naczyniowejw ognisku chorobowym.
RRyycc.. 55.. Podsiatkówkowy wylew krwi o charakterze guzaw tylnym biegunie ga∏ki ocznej.
RRyycc.. 66.. Brak rejestracji przep∏ywu krwi w obr´bie masykrwiaka.
57Ultrasonografia nr 26, 2006
malignom [4]. Cechà ró˝nicujàcà od naczyniaka jamiste-
go naczyniówki jest zastój kontrastu w obr´bie guza ob-
serwowany w fazie póênej badania. W badaniu usg-KD
widoczne jest obfite unaczynienie o mieszanym charakte-
rze t´tniczo-˝ylnym, które wype∏nia ca∏à mas´ guza [5].
Zmiany degeneracyjne siatkówki zwiàzane z wiekiem
(AMD) w czasie swojego rozwoju mogà byç fa∏szywie
rozpoznawane jako guz wewnàtrzga∏kowy. W obrazie an-
giografii fluoresceinowej w przypadku pojawienia si´
neowaskularyzacji w ognisku AMD zaznacza si´ obraz
hiperfluorescencji podobny do otrzymywanego w guzie
z∏oÊliwym. W postaci wysi´kowej AMD kontrast groma-
dzony jest we wczesnej fazie AF i nasila si´ w kolejnych
okresach badania. Dodatkowym badaniem ró˝nicujàcym
mo˝e byç angiografia indocyjaninowa (AI). T́ technik´
stosuje si´ w diagnostyce zmian zawierajacych niskà za-
wartoÊç barwnika. Wydaje si´, ˝e w tych przypadkach ró˝-
nicujàcym mo˝e byç wykonanie usg z opcjà kolorowego
doplera. W badaniu tym w ogniskach AMD nie rejestru-
je si´ sygna∏ów przep∏ywu z naczyƒ obrazowanej zmiany
chorobowej. Wynik ten jako ró˝nicujàcy mo˝e mieç istot-
ne znaczenie dla dalszego post´powania leczniczego [6]].
Wynik angiografii fluoresceinowej w obu przypadkach
jest podobny. Hiperfluorescencja w czasie utrzymywa∏a
si´ u wszystkich naszych chorych. Badanie usg-KD we
wszystkich przypadkach wykazywa∏o nierównomierne wy-
sycenie echa z pojedynczymi ogniskami hiperfluorescen-
cji, typowymi dla zwapnieƒ. Nie obserwowano unaczynie-
nia zmiany chorobowej.
Wewnàtrzga∏kowy zorganizowany wylew krwi w obra-
zie klinicznym mo˝e czasami sugerowaç guz. OkreÊlenie
charakteru guza zawsze wymaga oceny ultrasonograficz-
nej. Ze wzgl´du na jednolity kszta∏t i g´ste, jednorodne
wysycenie echa zmiany te sà trudne do klinicznego ró˝ni-
cowania ze zmianami nowotworowymi. Stanowià wów-
czas problem diagnostyczny zw∏aszcza przy nieprzejrzy-
stych oÊrodkach optycznych W tej grupie pacjentów w an-
giografii fluoresceinowej obserwuje si´ blokad´ przenika-
nia kontrastu, cz´sto niewidocznà przy zm´tnia∏ych
oÊrodkach optycznych. Wylew krwi w komorze tylnej oka
przedstawia si´ w postaci masy o ró˝nej echogenicznoÊci,
która zale˝y od czasu, jaki up∏ynà∏ od powstania zmiany
chorobowej oraz od iloÊci wynaczynionej krwi. W trakcie
organizacji krwiaka mogà tworzyç si´ b∏ony w∏ókniste
o silnym wysyceniu echa widoczne jako ruchome, falujà-
ce, o ró˝nej gruboÊci linie w okolicy tylnego bieguna ga∏-
ki. B∏ony te nie sà ÊciÊle po∏àczone z tarczà nerwu wzro-
kowego, co pozwala ró˝nicowaç ten stan od odwarstwie-
nia siatkówki. Wylewom krwi do szklistki cz´sto towarzy-
szy od∏àczenie tyle cia∏a szklistego. W ultrasonografii
zmiany te widoczne sà w postaci cienko zarysowanej,
echogenicznej linii widocznej w tylnej komorze oka prze-
mieszczajàcej si´ wraz z jego ruchem. Najwi´kszy pro-
blem diagnostyczny stwarzajà krwiaki podsiatkówkowe,
które uk∏adajà si´ w postaci guza. Kolorowa ultrasono-
grafia doplerowska w tych przypadkach nie wykazuje
unaczynienia, a w badaniu AF wyst´puje blokada prze-
chodzenia krwi. Ten wynik pozwala zró˝nicowaç wylew
krwi od guza nowotworowego w ga∏ce ocznej [7].
Metoda ultrasonografii doplerowskiej w wàtpliwych
diagnostycznie zmianach chorobowych o umiejscowieniu
wewnàtrzga∏kowym w po∏àczeniu z innymi metodami dia-
gnostycznymi umo˝liwia szybkie ustalenie rozpoznania.
Zaletà tej metody jest jej powtarzalnoÊç, co dodatkowo
pozwala na monitorowanie przebiegu leczenia zmian
siatkówkowych i naczyniówkowych w ga∏ce ocznej [8].
Wnioski 1. Ultrasonografia w czasie rzeczywistym oraz metoda
ultrasonografii doplerowskiej w opcji koloru sà najcz´-
Êciej pierwszymi z wyboru technikami w obrazowaniu we-
wnàtrzga∏kowych zmian chorobowych.
2. Zalety badania doplerowskiego takie jak: mo˝li-
woÊç przedstawienia unaczynienia zmiany chorobowej
i jego powtarzalnoÊç, stwarza warunki szerokiego wyko-
rzystania tej techniki w diagnostyce okulistycznej.
PiÊmiennictwo:
1. Lieb W.E., Schields A., Cohen S.M., Merton D.A.,
Mitchell D.G., Schields C.L., Goldberg B.B.: Color Dop-
pler imaging in the management of intraocular tumors.
Ophthalmology 1990; 97: 1660 – 1664.
2. Stefaƒczyk L., Orawiec B., Czajkowski J.: Obraz ul-
trasonograficzny guzów nowotworowych ga∏ki ocznej
i oczodo∏u – zastosowanie technik Color Doppler i Power
Doppler. Ultrasonografia Pol 1996; 98: 287 – 290.
3. Orawiec B., Gra∏ek M., Stefaƒczyk L., Niwald A.:
Applicability of ultrasound in ocular tumors in children
and adolescens. Klin Oczna 2005; 7 – 9: 437 – 441
4. Wolff-Korman P.G., Koran B.A., Hasenfratz G.C.,
Spengel F.A.: Duplex and color Doppler ultrasound in
the differential diagnosis of choroidal tumors. Acta Oph-
thalmologica 1992; 204: 66 – 70.
5. Modrzejewska M.: Monografia: Metody obrazowa-
nia w okulistyce pod redakcjà: K´cik T., Lewandowski P.,
K´cik D. Warszawa 2001. Zastosowanie ultrasonografii
dopplerowskiej w okulistyce. Rozdzia∏ 6: 81 – 100.
6. Stefaƒczyk L., Orawiec B., Gra∏ek M., Majka R.,
Niwald A.: PrzydatnoÊç kolorowej ultrasonografii dop-
plerowskiej w rozpoznawaniu odwarstwienia siatkówki.
Klin Oczna 1996; 98: 287 – 290.
7. Stefaƒczyk L., Mysior M., Gra∏ek M., Czajkowski
J., Wojciechowski A., J´drzejczak S.: Kolorowa ultraso-
nografia dopplerowska w diagnostyce naczyƒ i oczodo∏u.
Klin Oczna 1996; 10 – 11: 305 – 308.
8. Valli A., Bellone A., Protti R., Bolla N.: Colour
Doppler imaging to evaluate action of a drug. In ocular
pathology. Ophthalmologica 1995; 209: 117 – 121.
PrzydatnoÊç kliniczna ultrasonografii doplerowskiej w kolorze w rozpoznawaniu zmian wewnàtrzga∏kowych...
58 Ultrasonografia nr 26, 2006
Streszczenie:CCeell pprraaccyy: Celem pracy jest wczesna ultrasonograficzna i kliniczna ocena skutecznoÊci zabiegów termoterapii prze-
zêrenicznej laserem diodowym (TTT) obejmujàca okreÊlenie wczesnych i póênych zmian wstecznych w obr´bie guzów
wewnàtrzga∏kowych wyst´pujàcych po TTT oraz okreÊlenie mo˝liwoÊci wczesnego rokowania po zabiegach termote-
rapii przezêrenicznej laserem diodowym.MMaatteerriiaa∏∏ ii mmeettooddaa: Badaniom poddano 10 oczu 10 pacjentów z rozpoznanym guzem wewnàtrzga∏kowym zakwali-
fikowanych do termoterapii przezêrenicznej laserem diodowym wykonywanej wed∏ug ogólnie znanych zasad. Wszyscy
chorzy poddawani byli ocenie klinicznej i ultrasonograficznej bezpoÊrednio przed oraz natychmiast po zabiegu TTT
oraz w ÊciÊle okreÊlonych odst´pach czasu. WWyynniikkii: Niska poczàtkowa echogennoÊç guzów bezpoÊrednio po TTT znacznie zwi´ksza∏a si´. Zarówno w prezen-
tacji B jak i A widoczne to by∏o jako wzmo˝enie echogennoÊci tkanek nowotworowych o wyraênie zaznaczonych gra-
nicach odpowiadajàcych g∏´bokoÊci penetracji w g∏àb nowotworu promieniowania podczerwonego. Podczas badaƒ
kontrolnych nat´˝enie wymienionych zmian nieco zmniejsza∏o si´, jednak w stosunku do badaƒ wyjÊciowych ogólna
reflektywnoÊç tkanki nowotworowej w leczonym obszarze zwi´ksza∏a si´, natomiast regresja guza post´powa∏a wy∏àcz-
nie do granic ognisk wzmo˝onej echogennoÊci stwierdzanych uprzednio bezpoÊrednio po zabiegu. Pozwoli∏o to na in-
dywidualne dla ka˝dego przypadku okreÊlenie rokowania i zaplanowanie dalszego leczenia.WWnniioosskkii: Badanie ultrasonograficzne zarówno w prezentacji A jak i B jest najprostszà metodà nieinwazyjnà, po-
zwalajàcà na precyzyjne monitorowanie g∏´bokoÊci penetracji promieniowania podczerwonego i powinno stanowiç
sta∏e uzupe∏nienie zabiegów TTT oraz badania klinicznego guzów wewnàtrzga∏kowych. Umo˝liwia obiektywnà kon-
trol´ skutecznoÊci zabiegu oraz weryfikacj´ parametrów stosowanych podczas TTT. Warunkiem obiektywnej oceny re-
gresji guza jest systematyczne powtarzanie badania, przy czym pomiar powinien byç dokonywany przez tà samà oso-
b´, w tych samych przekrojach, z jednakowym t∏umieniem ech oraz aparatem ultrasonograficznym o jednakowych pa-
rametrach. Badanie to w po∏àczeniu z ocenà klinicznà umo˝liwia równie˝ okreÊlenie przewidywanego zakresu lecze-
nia oraz rokowania odnoÊnie dalszych losów pacjenta.
Summary:Purpose of the study: Ultrasonographical and clinical evaluation of the effectiveness of diode laser transpupillary
thermotherapy (TTT) including evaluation of early and late regressive changes in intraocular tumors after TTT and
the determination of possibilities of early prognosis after such a procedure.
Ultrasonograficzne i kliniczne monitorowanieregresji guzów wewnàtrzga∏kowych pozastosowaniu termoterapii przezêrenicznejlaserem diodowym
Ultrasonographical and clinical monitoring of dynamics of regressivechanges in intraocular tumors after diode laser transpupillary
thermotherapy
Jaros∏aw Koci´cki, Ma∏gorzata Karolczak-Kulesza
Z Katedry i Kliniki OkulistycznejAkademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiegow Poznaniu, ul. D∏uga 1/2Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Jaros∏aw Koci´ckiadres: dr hab. n. med. Jaros∏aw Koci´ckiKatedra i Klinika Okulistyki A.M.61-848 Poznaƒ, ul. D∏uga 1/2e-mail: [email protected]
59Ultrasonografia nr 26, 2006
Termoterapia przezêreniczna laserem diodowym
(TTT) jest uznanà w Êwiecie i coraz szerzej stosowanà
metodà leczenia guzów wewnàtrzga∏kowych. Poniewa˝
jednak jest to metoda stosunkowo nowa – mimo coraz to
nowych doniesieƒ (1, 2) potwierdzajàcych skutecznoÊç te-
go leczenia wiele kwestii nadal pozostaje nierozwiàza-
nych. Jednà z nich by∏ do tej pory brak mo˝liwoÊci prze-
prowadzenia wczesnej oceny skutecznoÊci prowadzonego
zabiegu. Zwiàzane jest to z ró˝nà penetracjà w g∏àb tka-
nek nowotworowych promieniowania podczerwonego
(generowanego przez laser diodowy), która si´gaç mo˝e
a˝ do 4 mm 2. Owe wahania penetracji uniemo˝liwia∏y do
tej pory przeprowadzenie nie tylko wczesnej oceny sku-
tecznoÊci zabiegu, ale równie˝ okreÊlenia zakresu czy in-
tensywnoÊci prowadzonego leczenia, a co za tym idzie –
mo˝liwoÊci wczesnego rokowania odnoÊnie dalszych lo-
sów oka pacjenta.
Cel pracyCelem pracy jest wczesna kliniczna i ultrasonograficz-
na ocena skutecznoÊci zabiegów termoterapii przezêre-
nicznej laserem diodowym, okreÊlenie wczesnych zmian
wstecznych w obr´bie guzów wewnàtrzga∏kowych wyst´-
pujàcych po TTT oraz okreÊlenie mo˝liwoÊci wczesnego
rokowania po zabiegach termoterapii przezêrenicznej la-
serem diodowym.
Pacjenci i metodaBadaniom poddano 10 oczu 10 pacjentów, przy czym
w sk∏ad grupy wchodzi∏o 6 kobiet i 4 m´˝czyzn w wieku
od 38 do 72 lat z rozpoznanym guzem wewnàtrzga∏ko-
wym (ryc. 1 i 1a). WysokoÊç stwierdzanych zmian waha∏a
si´ od 2,85 mm do 6,45 mm przy szerokoÊci podstawy od
6,80 do 12,40 mm. Wszystkie guzy mia∏y kszta∏t wypuk∏y
i charakteryzowa∏y si´ Êrednim stopniem wysycenia
barwnikiem z wyjàtkiem jednego, o bardzo s∏abym ubar-
wieniu.
Po dok∏adnym, standardowym badaniu okulistycznym,
ultrasonograficznym, internistycznym i radiologicznym,
a tak˝e po wykonaniu angiografii fluoresceinowej oraz
uzyskaniu zgody na proponowane leczenie pacjenci za-
kwalifikowani zostali do termoterapii przezêrenicznej la-
serem diodowym. We wszystkich przypadkach termotera-
pia stosowana by∏a jako leczenie jedyne i w ˝adnym z nich
uprzednio, ani podczas prowadzenia badaƒ nie stosowa-
no innych metod terapii.
PPaattiieennttss aanndd mmeetthhoodd: 10 eyes of 10 patients diagnosed with intraocular tumor treated with TTT were evaluated
clinically and ultrasonographically just before and immediately after TTT as well as after 1, 2 and 4 weeks of follow-
up. Ultrasonography was done in A- and B-scans in regard to tumor dimensions and its structure.RReessuullttss: Tumor low reflectivity noted before TTT increased markedly after procedure in the treated area as it was
discovered in A- and B-scans. During follow-up the intensity of those changes caused by TTT diminished. However,
the general reflectivity in the treated area was more intensive, being the proof of tumor regression which developed
only up to the borders of these changes. Evaluation of tumor dimensions and clinical examination also confirmed it.
It allowed for individual prognosis for each case and for planning of eventual further treatment.CCoonncclluussiioonn: Ultrasonographical examination in A- and B-scans is the simplest non invasive method that allows for
the precise monitoring of penetration of infrared radiation and should be the permanent supplemental part of TTT
and clinical examination of intraocular tumors. It allows the monitoring of effectiveness of TTT impacts during
procedure, evaluation of its penetration and efficiency of such a therapy. Objective evaluation of tumor regression is
possible when the examination is repeated systematically and is performed by the same examiner in the same sections
with the same settings of the same ultrasonograph. In conjunction with clinical evaluation it allows also for
determination of eventual further treatment and prognosis.
S∏owa kluczowe:laser diodowy, termoterapia przezêreniczna, hipertermia, guzy wewnàtrzga∏kowe, ultrasonografia
Key words:diode laser, transpupillary thermotherapy, hyperthermia, intraocular tumors, ultrasonography
RRyycc.. 11 ii 11aa.. Obraz kliniczny i angiografia fluoresceinowa guza wewnàtrzga∏kowego przed rozpocz´ciem leczenia.
Do leczenia stosowano laser diodowy OcuLight SLx
firmy IRIS Medical Instruments, Inc. Zabiegi wykonywa-
no wed∏ug ogólnie znanych zasad (3). Moc lasera stoso-
wana podczas leczenia wynosi∏a od 350 do 750 mW i zale-
˝a∏a od wra˝liwoÊci tkanki nowotworowej na stosowane
leczenie. W zale˝noÊci od wielkoÊci guza Êrednica ognisk
wynosi∏a 2 – 3 mm, a czas jednego impulsu wynosi∏ 1 mi-
nut´. Ârednio podczas jednej sesji wykonywano 8 ognisk
laserowych. Podczas zabiegu starano si´ uzyskaç standar-
dowe, jasnoszare ogniska.
Wszyscy chorzy poddawani byli ocenie klinicznej i ul-
trasonograficznej bezpoÊrednio przed (ryc. 2 i 2a) oraz
natychmiast po zabiegu TTT, a badania kontrolne prowa-
dzono tak˝e po okresie 1, 2 i 4 tygodni, a nast´pnie co 3
miesiàce. Badania ultrasonograficzne wykonywano za-
równo w projekcji A jak i B aparatem CompuScan firmy
STORZ stosujàc identycznà metod´ oceny: w przypadku
projekcji B badanie wykonywano ka˝dorazowo przy ta-
kim samym przy∏o˝eniu g∏owicy zarówno w przekroju po-
d∏u˝nym jak i poprzecznym, dokonujàc za ka˝dym razem
dok∏adnego pomiaru wysokoÊci i dwóch wymiarów pod-
stawy; w projekcji A okreÊlano reflektywnoÊç guza i jej
zmiany w wyniku zastosowanego leczenia oraz kontrolne
pomiary wysokoÊci guza. Badanie wykonywane by∏o
przez tà samà osob´, w tych samych przekrojach oraz
z jednakowym t∏umieniem ech.
WynikiStwierdzana ultrasonograficznie przed zabiegiem ni-
ska reflektywnoÊç guzów bezpoÊrednio po TTT znacznie
zwi´ksza∏a si´ w obszarze poddanym leczeniu (ryc. 3
i 3a). W prezentacji B widoczne to by∏o jako wzmo˝enie
echogennoÊci tkanek nowotworowych w obszarze
uprzednio poddanym termoterapii. Granice ognisk by∏y
wyraêne, o równych i dobrze zaznaczonych brzegach oraz
pó∏kolistym kszta∏cie wypuk∏ym w kierunku guza. Przyj´-
to, ˝e okreÊla∏y one g∏´bokoÊç penetracji promieniowania
podczerwonego generowanego przez laser diodowy
w g∏àb nowotworu.
W prezentacji A widoczne by∏o istotne wzmo˝enie we-
wn´trznej echogennoÊci tkanek nowotworowych charak-
teryzujàce si´ ich uniesieniem. Podobnie jak w prezenta-
cji B – przyj´to, ˝e zakres opisywanych zmian odpowiada∏
g∏´bokoÊci penetracji promieniowania podczerwonego.
Uzyskana Êrednia g∏´bokoÊç penetracji promieniowa-
nia wynosi∏a 2,3 mm i we wszystkich wypadkach by∏a jed-
nakowa w obu prezentacjach. Co istotne, g∏´bokoÊç ta
nie zawsze by∏a zgodna z nasileniem echogennoÊci tka-
nek, sugerujàc, ˝e zarówno zbyt niskie jak i zbyt wysokie
parametry promieniowania (g∏ównie moc) mogà znacz-
nie jà obni˝yç.
W 3 przypadkach stwierdzona ultrasonograficznie bez-
poÊrednio po zabiegu s∏aba penetracja promieniowania
w g∏àb guza zmusi∏a nas do natychmiastowego powtórze-
nia zabiegu przy zastosowaniu zmienionych parametrów
Jaros∏aw Koci´cki, Ma∏gorzata Karolczak-Kulesza
60 Ultrasonografia nr 26, 2006
RRyycc.. 22 ii 22aa.. Ultrasonogramy w prezentacji A i B przed rozpo-cz´ciem TTT.
RRyycc.. 33 ii 33aa.. Ultrasonogramy w prezentacji A i B bezpoÊred-nio po rozpocz´ciu TTT.
Ryc. 2
Ryc. 3
Ryc. 3a
Ryc. 2a
61Ultrasonografia nr 26, 2006
lasera diodowego. Wykonana bezpoÊrednio potem po-
nowna ocena ultrasonograficzna wykazywa∏a we wszyst-
kich przypadkach wi´kszà g∏´bokoÊç penetracji, a wi´c
wi´kszà skutecznoÊç termoterapii.
Opisywane wczesne zmiany echogennoÊci zarówno
w prezentacji A jak i B nie mia∏y charakteru sta∏ego. Pod-
czas badaƒ kontrolnych, szczególnie w ciàgu 3 pierwszych
miesi´cy po zabiegu, nat´˝enie wymienionych zmian
w obu wypadkach nieco zmniejsza∏o si´, jednak w stosun-
ku do badaƒ wyjÊciowych ogólna reflektywnoÊç tkanki
nowotworowej w leczonym obszarze stopniowo ros∏a, po-
zytywnie Êwiadczàc o regresji guzów.
W tym samym czasie klinicznie stwierdzano tworzenie
si´ blizn po laserze, a w cz´Êci przypadków równie˝ wy-
raênà konsolidacj´ zmiany, która zaczyna∏a byç szczegól-
nie widoczna ju˝ mi´dzy 2 a 4 tygodniem obserwacji. Po-
twierdza∏y to równie˝ obiektywne pomiary ich wysokoÊci
i szerokoÊci podstawy prowadzone ultrasonograficznie.
Obserwujàc podczas badaƒ kontrolnych zmiany wstecz-
ne rozwijajàce si´ w obr´bie guza oraz jego wysokoÊç
stwierdzono rozwój regresji wy∏àcznie do granic ognisk
wzmo˝onej echogennoÊci stwierdzanych uprzednio bezpo-
Êrednio po zabiegu (ryc. 4 i 4a). Fakt ten potwierdza∏ wcze-
Êniejsze przypuszczenia, i˝ wzmo˝ona echogennoÊç tkanek
spowodowana jest penetracjà promieniowania podczerwo-
nego i okreÊla skutecznoÊç prowadzonego leczenia. Po-
zwoli∏o to na indywidualne dla ka˝dego przypadku okre-
Êlenie rokowania i zaplanowanie dalszego leczenia.
Podobne wyniki, a tym samym potwierdzenie badaƒ
uzyskano po powtórzeniu w 5 przypadkach terapii przy
zastosowaniu dotychczasowego sposobu monitorowania
ultrasonograficznego oraz klinicznego i uzyskujàc ten
sam rezultat prowadzàcy w koƒcu do ca∏kowitej regresji
guza (ryc. 5, 5a, 5b i 5c).
Ultrasonograficzne i kliniczne monitorowanie regresji guzów wewnàtrzga∏kowych po zastosowaniu termoterapii ...
RRyycc.. 55,, 55aa,, 55bb ii 55cc. Wynik koƒcowy leczenia za pomocàTTT w ocenie ultrasonograficznej w prezentacji A (5)i B (5a), klinicznej (5b) i angiograficznej (5c).
Ryc. 4a
Ryc. 5
Ryc. 5a
Ryc. 5b
RRyycc.. 44 ii 44aa.. Ultrasonogramy w prezentacji A i B po 4 tygo-dniach od rozpocz´cia TTT. W prezentacji B widoczna re-gresja guza do granicy ogniska o wzmo˝onej echogennoÊcistwierdzanego uprzednio bezpoÊrednio po zabiegu (porów-naj ryc. 3 i 3a).
Ryc. 4
Podczas ca∏ego okresu prowadzenia badaƒ w ˝adnym
z przypadków nie stwierdzono jakichkolwiek powik∏aƒ.
DyskusjaTermoterapia przezêreniczna laserem diodowym na
sta∏e ju˝ zapewni∏a sobie miejsce wÊród najbardziej sku-
tecznych metod leczenia guzów wewnàtrzga∏kowych, a na
podstawie dotychczasowych badaƒ (4) mo˝na sàdziç, ˝e
jest równie˝ metodà wzgl´dnie bezpiecznà dla pacjenta.
Zwiàzana jest ona z wywo∏aniem zwy˝ki temperatury
w obr´bie ich utkania, a efekt ten uzyskuje si´ stosujàc
promieniowanie podczerwone o d∏ugoÊci fali 810 nm ge-
nerowane przez laser diodowy. Mechanizm dzia∏ania po-
lega na hamowaniu mechanizmów reparacyjnych DNA
i wzmaganiu wra˝liwoÊci komórek nowotworowych na ra-
dio- lub chemioterapi´ (dzia∏anie sensybilizujàce)
(1,5,6,7,8 )oraz wywo∏ywaniem dewitalizacji komórek po-
przez bezpoÊredni efekt cytotoksyczny (9).
Leczenie to mo˝na stosowaç jako jedynà metod´ tera-
pii lub jako wspomagajàce leczenie guzów o szczególnie
du˝ych rozmiarach wysokoÊci, a tak˝e w przypadkach,
gdy inne metody leczenia (np. resekcja guza) (10) zawo-
dzà (8, 11). Z uwagi na stosunkowo du˝à penetracj´ cie-
p∏a w g∏àb tkanek – si´gajàcà 4 mm (2) a w modelach
zwierz´cych nawet 6mm (12) – leczeniu poddaç mo˝na
guzy o stosunkowo du˝ych rozmiarach (powy˝ej 5,5 mm),
szczególnie gdy po∏o˝one sà ku ty∏owi od równika, ich
wzrost jest udokumentowany, a tak˝e wyst´pujà widocz-
ne oftalmoskopowo czynniki sugerujàce mo˝liwoÊç wy-
stàpienia przerzutów (3, 8, 11, 13). Stosujàc powy˝sze
kryteria nale˝y si´ jednak liczyç – w zale˝noÊci od wyso-
koÊci guza – z ró˝nym czasem trwania leczenia, które mo-
˝e trwaç nawet ponad 12 miesi´cy (2). Dotychczasowy
sposób prowadzenia badaƒ kontrolnych chorych leczo-
nych termoterapià przezêrenicznà nie pozwala∏ jednak
w pe∏ni kontrolowaç skutecznoÊci zabiegu, a g∏´bokoÊç
penetracji promieniowania podczerwonego generowane-
go przez laser diodowy mo˝na by∏o okreÊliç wy∏àcznie na
podstawie badaƒ histopatologicznych (9, 12, 14). Równie
trudno by∏o dok∏adnie przewidzieç, jakiego stopnia re-
gresji mo˝na si´ po nim spodziewaç lub w którym mo-
mencie nale˝y to leczenie powtórzyç, kojarzàc je ewentu-
alnie z innà metodà terapii.
O skutecznoÊci techniki prowadzenia zabiegu opisa-
nej uprzednio przez Oosterhuisa i wspó∏pracowników
(1, 3) Êwiadczy fakt, i˝ pierwsze ultrasonograficznie
stwierdzane efekty leczenia w badanej grupie pacjentów
zacz´∏y byç widoczne ju˝ w 2-4 tygodnie od rozpocz´cia
leczenia. Jednak co najbardziej istotne to fakt, ˝e ocena
ultrasonograficzna ju˝ bezpoÊrednio po zabiegu termote-
rapii pozwala∏a okreÊliç w jakim stopniu by∏ on efektyw-
ny, zmuszajàc niejednokrotnie operatora do powtórzenia
zabiegu w przypadku uzyskania zbyt ma∏ej penetracji pro-
mieniowania podczerwonego. Pojawiajàce si´ objawy re-
gresji guza wyst´powa∏y najszybciej w przypadkach no-
wotworów, w których dzi´ki odpowiedniej kombinacji
mocy i czasu ekspozycji bezpoÊrednio po zabiegu pene-
tracja ta by∏a najwi´ksza. IloÊç sesji termoterapii by∏a
w tych przypadkach równie˝ mniejsza.
Mimo wczeÊnie pojawiajàcych si´ zmian wstecznych
w obr´bie guza nale˝y liczyç si´ jednak ze stosunkowo
d∏ugim okresem czasu potrzebnym do uzyskania ca∏kowi-
tej regresji, który wynosiç mo˝e od kilku do kilkunastu
miesi´cy (2) co uzale˝nione jest m. in. od jego wielkoÊci
oraz – byç mo˝e – wra˝liwoÊci na stosowane leczenie.
Du˝e znaczenie majà te˝ stosunkowo cz´ste kontrole
i ultrasonograficzne monitorowanie nie tylko wielkoÊci,
ale tak˝e struktury wewn´trznej guza szczególnie w od-
niesieniu do guzów wi´kszych, o wysokoÊci przekraczajà-
cej 4,5 mm, których termoterapia powinna byç bardziej
intensywna i w razie potrzeby powtarzana kilkakrotnie.
Ocena zmian echogennoÊci tkanek nowotworowych
po wykonanym zabiegu TTT umo˝liwia okreÊlenie stop-
nia spodziewanej regresji guza. Pozwala to na lepszà kon-
trol´ procesu leczenia oraz ewentualnie jego w∏aÊciwe za-
planowanie. Nale˝y si´ spodziewaç, i˝ w pierwszym wy-
padku jednoczesne monitorowanie ultrasonograficzne
i kliniczne umo˝liwia systematycznà obserwacj´ procesu
cofania si´ zmian, a w razie ewentualnej progresji – wcze-
sne jej rozpoznanie i odpowiednio szybkà reakcj´. W dru-
gim wypadku obserwacja zmian echogennoÊci ognisk uzy-
skanych w wyniku termoterapii pozwala na ewentualnà
dalszà kontynuacj´ leczenia w ÊciÊle okreÊlonym czasie
(tzn. po resorpcji tkanek martwiczych, a przed rozpocz´-
ciem dalszego wzrostu guza) lub pomaga w podj´ciu de-
cyzji o w∏àczeniu innej, dodatkowej metody leczenia.
Termoterapia przezêreniczna laserem diodowym jest
bez wàtpienia jednà z najbardziej obiecujàcych metod le-
czenia guzów wewnàtrzga∏kowych. Aby jednak w pe∏ni
zrozumieç, a co za tym idzie – kontrolowaç mechanizmy
i procesy kierujàce tym typem leczenia konieczne jest
prowadzenie dalszych, wnikliwych badaƒ oraz d∏ugoter-
minowa obserwacja wi´kszej grupy chorych.
Reasumujàc mo˝na stwierdziç, i˝: badanie ultrasono-
graficzne zarówno w prezentacji A jak i B jest najprostszà
metodà nieinwazyjnà, pozwalajàcà na precyzyjne monito-
rowanie g∏´bokoÊci penetracji w g∏àb tkanek nowotworo-
wych promieniowania podczerwonego generowanego
przez laser diodowy. Umo˝liwia to obiektywnà kontrol´
skutecznoÊci zabiegu oraz weryfikacj´ parametrów stoso-
wanych podczas TTT. W obu prezentacjach (tj. A i B) ba-
danie ultrasonograficzne powinno stanowiç sta∏e uzupe∏-
nienie zabiegów termoterapii przezêrenicznej laserem
diodowym oraz badania klinicznego guzów wewnàtrzga∏-
kowych. Warunkiem obiektywnej oceny regresji guza jest
Jaros∏aw Koci´cki, Ma∏gorzata Karolczak-Kulesza
62 Ultrasonografia nr 26, 2006
Ryc. 5c
63Ultrasonografia nr 26, 2006
systematyczne powtarzanie badania, przy czym pomiar
powinien byç dokonywany przez tà samà osob´, w tych
samych przekrojach, z jednakowym t∏umieniem ech oraz
aparatem ultrasonograficznym o jednakowych parame-
trach. Badanie to w po∏àczeniu z ocenà klinicznà umo˝li-
wia równie˝ okreÊlenie przewidywanego zakresu leczenia
oraz rokowania odnoÊnie dalszych losów oka pacjenta.
PiÊmiennictwo:
1.Oosterhuis J., Journée-de Korver J.G., Keunen J.
Transpupillary thermotherapy. Results in 50 patients with
choroidal melanoma; Arch Ophthalmol 116:157-
162,1998
2. Shieldss C.L., Shields J.A., Cater J., Lois N., Edel-
stein C., Gündüz K. Mercado G.: Transpupillary thermo-
therapy for choroidal melanoma. Tumor control and vi-
sual results in 100 consecutive cases. Ophthalmology
1998; 105:581-590
3. Oosterhuis JA, Journee-de Korver HG, Kakebeeke-
Kemme HM, Bleeker JC: Transpupillary thermotherapy
in choroidal melanomas. Arch Ophthalmol 1995; 113:
315 - 321
4. Koci´cki J., Pecold K.: Wykorzystanie lasera diodo-
wego w leczeniu guzów wewnàtrzga∏kowych – doniesienie
wst´pne [Utilization of diode laser in the treatment of
intraocular tumors (preliminary report)]. Klin.Oczna
1999, 101 (1): 23-27
5. Overgaard J., Gonzalez Gonzalez D., Hulshot
M.C.C.H. et al. Hyperthermia as an adjuvant to radiation
therapy of recurrent or metastatic malignant melanoma.
Int. J. Hyperthermia 12:3-20; 1996
6. Finger P.T. Microwave thermoradiotherapy for in-
traocular melanoma. Am. J. Clin. Oncol. 19:281-289; 1996
7. Petrovich Z., Pike M., Astrahan M.A., Luxton G.,
Murphree A.L., Liggett P.E. Episcleral plaque thermora-
diotherapy of posterior uveal melanomas. Am. J. Clin.
Oncol.19(2):207-211; 1996
8. Shields C.L., Shields J.A., De Potter P., Kheterpal
S.: Transpupillary thermotherapy in the management of
choroidal melanoma. Ophthalmology, 1996;103:1642 -
1650
9. Journée-de Korver J.G., Oosterhuis J.A., de Wolff-
Rouendaal D., Kemme H. Histopathological findings in
human choroidal melanomas after transpupillary ther-
motherapy; Br J Ophthalmol. 81:234-239, 1997
10. Foulds WS, Damato BE, Burton RL: Local resec-
tion versus enucleation in the management of choroidal
melanoma. Eye 1987, 1:676 - 679
11. Mooy C.M., De Jong P.T.V.M.: Prognostic parame-
ters in uveal melanoma: a review. Survey of ophthalmolo-
gy 1996;41:215 - 228
12. Journée-de Korver J.G., Oosterhuis J.A., Vrensen
G.F.J.M., Light and electron microscopic findings on
experimental melanomas after hyperthermia at 50oC.
Melanoma Res. 5:393-402; 1995
13. Shields C.L., Shields J.A., Kiratli H., De Potter P.,
Carter J.R.: Risk factors for growth and metastasis of
small choroidal melanocitic lesions. Ophthalmology
1995; 102: 135 - 136
14. J.G. Journée-de Korver, J.A. Oosterhuis, H.M.
Kakebeeke-Kemme and D. De Wolff-Rouendaal. Trans-
pupillary thermotherapy (TTT) by infrared irradiation of
choroidal melanoma. Doc. Ophthalmol. Vol. 82:185-191,
1992
Ultrasonograficzne i kliniczne monitorowanie regresji guzów wewnàtrzga∏kowych po zastosowaniu termoterapii ...
64 Ultrasonografia nr 26, 2006
Streszczenie:Badanie ultrasonografii doplerowskiej znajduje zastosowanie do monitorowania zmian w przep∏ywie krwi u pa-
cjentów w trakcie leczenia schorzeƒ okulistycznych. CCeell bbaaddaanniiaa: OkreÊlenie wp∏ywu Brinzolamidu na parametry krà˝enia siatkówkowo-naczyniówkowego oraz na
stan funkcjonalny narzàdu wzroku u pacjentów z jaskrà.
Materia∏ stanowi∏o 10 pacjentów (20 oczu) z nowo rozpoznanà jaskrà otwartego kàta (POAG). U wszystkich pa-
cjentów wykonywano standardowe badanie okulistyczne, perymetri´ statycznà i kinetycznà, pomiar ciÊnienia Êródga∏-
kowego oraz badanie pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w naczyniach ga∏ki ocznej przed rozpocz´ciem podawania leku oraz
bezpoÊrednio po 1 miesiàcu jego stosowania. Badanie przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏ki ocznej wykonywano aparatem
doplerowskim Acuson 128 X P 10 g∏owicà o cz´stotliwoÊci 10,5 MHz. Badanie czu∏oÊci siatkówki obejmujàcy obszar
do 30 stopni od punktu fiksacji wykonano aparatem TAP cc Firmy Oculus.WWyynniikkii: U pacjentów leczonych Brinzolamidem zaobserwowano popraw´ parametrów przep∏ywu krwi we wszyst-
kich t´tnicach ga∏kowych, szczególnie w t´tnicy Êrodkowej siatkówki oraz w t´tnicach rz´skowych tylnych krótkich.
WartoÊci te by∏y statystycznie istotnie znamienne. WartoÊci ciÊnienia Êródga∏kowego uleg∏y statystycznie istotnemu ob-
ni˝eniu po jednomiesi´cznym podawaniu preparatu. Ârednia czu∏oÊç siatkówki w badaniu perymetrii statycznej uleg∏a
zmianie po badanym okresie leczenia, jednak wartoÊci te nie by∏y znamienne statystycznie. WWnniioosskkii:
1. Badanie ultrasonografii doplerowskiej jest polecanà metodà monitorowania dynamiki pr´dkoÊci przep∏ywu
krwi w krà˝eniu ga∏ki ocznej w czasie podawania leków obni˝ajàcych ciÊnienie Êródga∏kowe u pacjentów z jaskrà.
2. W grupie leczonej Brinzolamidem ciÊnienie Êródga∏kowe uleg∏o statystycznie istotnemu obni˝eniu po jednomie-
si´cznym stosowaniu leku. Stwierdzono równie˝ popraw´ czu∏oÊci siatkówki, ró˝nica ta nie by∏a istotna statystycznie.
3. Miejscowe podawanie selektywnych pochodnych anhydrazy w´glanowej wp∏ywa na popraw´ parametrów prze-
p∏ywu krwi w naczyniach ga∏kowych.
Wp∏yw miejscowo podawanego inhibitoraanhydrazy w´glanowej na przep∏yw krwiw naczyniach ga∏ki ocznej i funkcje czynnoÊciowàsiatkówki u osób z jaskrà – doniesienie wst´pne
The influence of the topical use of the carbonate anhydrase inhibitorof the blood flow in the eyeball vessels and the retina activity function
in glaucoma patients – the preliminary report
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz,El˝bieta Pieƒkowska-Machoy
Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w SzczecinieDepartment of Ophthalmology Pomeranian Medical University in SzczecinKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Danuta Karczewicz
Adres pierwszego autora:dr med. Monika Modrzejewska Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej70-111 Szczecin, Al. Powstaƒców Wlkp. 72e-mail: [email protected]
65Ultrasonografia nr 26, 2006
Wst´pBrinzolamid znany w czynnej postaci jako Azopt jest
selektywnym inhibitorem anhydrazy w´glanowej II i sto-
sowany jest w leczeniu podwy˝szonego ciÊnienia Êródga∏-
kowego w jaskrze. Jego dzia∏anie polega na hamowaniu
aktywnoÊci anhydrazy w´glanowej w wyrostkach rz´sko-
wych oka powodujàc zmniejszanie wydzielania cieczy
wodnistej. Neuropatia jaskrowa rozwija si´ w nast´pstwie
wzrostu ciÊnienia Êródga∏kowego lub wahania jego warto-
Êci. Wielu autorów sugeruje, ˝e zaburzenia przep∏ywu
krwi w g∏owie nerwu wzrokowego mogà byç jednà z istot-
nych przyczyn patogenezy pierwotnej jaskry otwartego
kàta przesàczania (Primary Open Angle glaucoma – PO-
AG). Teoria naczyniowa rozwoju jaskry wskazuje, ˝e za-
burzenie przep∏ywu w naczyniach doprowadzajàcych
krew do nerwu wzrokowego mo˝e byç istotnym czynni-
kiem w dysfunkcji narzàdu wzroku u pacjentów z jaskrà.
Celem pracy by∏o przedstawienie mo˝liwoÊci zastoso-
wania badania ultrasonografii doplerowskiej w monitoro-
waniu leczenia pacjentów z jaskrà otwartego kàta oraz
okreÊlenie wp∏ywu Brinzolamidu na funkcj´ narzàdu
wzroku, ciÊnienie Êródga∏kowe oraz parametry przep∏y-
wu krwi w t´tnicach ga∏kowych i pozaga∏kowych u pa-
cjentów z jaskrà otwartego kàta.
Materia∏ i metodaU 10 pacjentów na podstawie przeprowadzonych ba-
daƒ okulistycznych (20 oczu) potwierdzono wyst´powa-
nie jaskry POAG. Grupa tych chorych nie otrzymywa∏a
wczeÊniej leków obni˝ajàcych ciÊnienie Êródga∏kowe.
W wywiadzie chorobowym wykluczono u tych chorych
stosowanie leków z grupy beta-blokerów, nitratów i blo-
kerów kana∏u wapniowego. WÊród badanych chorych by-
∏o 9 kobiet i 1 m´˝czyzna w wieku od 44 – 72 lat (Êrednia
wieku 55,9 lat).
W badanej grupie pacjentów ocen´ okulistycznà prze-
prowadzano przed i po jednomiesi´cznym stosowaniu
preparatu okulistycznego Brinzolamid. Lek podawano 2
razy dziennie o tych samych godzinach (co 12 godzin na
dob´) po 1 kropli podawanej do worka spojówkowego.
W analizowanej grupie chorych wykonano typowe bada-
nia okulistyczne takie jak ocen´ ostroÊci wzroku, badanie
dna oka z uwzgl´dnieniem obrazu tarczy nerwu wzroko-
wego, dobowy pomiar ciÊnienia Êródga∏kowego, ocen´
czu∏oÊci siatkówki w badaniu perymetrii statycznej, ocen´
kàta przesàczania w badaniu gonioskopowym, badanie
gruboÊci w∏ókien nerwu wzrokowego (GDX). Ocen´ ul-
trasonograficznà przep∏ywu krwi w t´tnicach: ocznej,
Êrodkowej siatkówki oraz w t´tnicach rz´skowych tylnych
krótkich przeprowadzono aparatem Acuson 128 x P10,
g∏owicà sektorowà o cz´stotliwoÊci 10,5 MHz. Wskaêni-
kami przep∏ywu w ocenianych naczyniach by∏y pr´dkoÊç
skurczowa Vs, rozkurczowa Vr i Êrednia pr´dkoÊç prze-
p∏ywu VÊr, opór obwodowy okreÊlano poprzez pomiar
wskaêników oporu naczyniowego: wskaênik Pourcelota
(RI) oraz wskaênik Goslinga (PI). Pomiar parametrów
przep∏ywu wykonywano 3 krotnie przed i po jednomie-
si´cznym stosowaniu preparatu leczniczego uÊredniajàc
Summary:The aim of the research was to define the influence of Brinzolamid on retina – choroidal circulation parameters
and evaluation of retinal sensitivity in glaucoma patients.
The material consisted of 10 patients (20 eyes) with newly recognized open angle glaucoma (POAG). In all
patients a standard ophthalmologic examination, static and perimetry, measure of intraocular pressure and
examination of blood flow velocity in eyeball vessels were performed before introduction of the new medication and
directly after a month from its application. The examination of blood flow in eyeball arteries was done with Doppler
Acuson 128XP10 apparatus, 10,5 MHz frequency probe. The examination of retinal sensitivity including the area of
30 degrees from the point of fixation was performed with TAPcc apparatus by Oculus Company. RReessuullttss: In patients treated with Brinzolamid an improvement of blood flow parameters was observed, especially
in central retinal artery and in short posterior ciliary arteries. These values were statistically significant. The values of
intraocular pressure underwent a statistically significant decrease after a one-month-long application of the
medicament. The average retinal sensitivity in static perimetry changed after the studied period of treatment, however
these values were not statistically significantCCoonncclluussiioonnss:
1. Doppler ultrasonography examination is an advised method of monitoring blood flow velocity in eyeball
circulation during application of the medicaments, which decrease the intraocular pressure in glaucoma patients.
2. In the group of patients treated with Brinzolamid the intraocular pressure underwent a statistically significant
decrease after a one-month-long application of the medicament. An improvement of retinal sensitivity was observed,
this difference was not statistically significant.
3. A topical application of selective derivatives of carbonate anhydrase influences an improvement of blood flow
parameters in eyeball vessels.
S∏owa kluczowe: przep∏yw krwi, jaskra, ultrasonografia doplerowska znakowana kolorem, czu∏oÊç siatkówki, ciÊnienie wewnàtrzga∏-
kowe
Key words: blood flow, glaucoma, color doppler ultrasonography, retinal sensitivity, intraocular pressure
otrzymane wyniki i porównujàc je do norm pracownia-
nych. Do analizy statystycznej u˝yto test T- studenta dla
prób zale˝nych.
Perymetri´ statycznà przeprowadzano aparatem TAP
cc Firmy Oculus. Program badania obejmowa∏ ocen´ czu-
∏oÊci siatkówki w zakresie 30 stopni od punktu fiksacji,
w ramach którego wyÊwietlanych by∏o oko∏o 57 punktów
o ró˝nym nat´˝eniu bodêca Êwietlnego. Do analizy staty-
stycznej brano pod uwag´ Êrednià czu∏oÊç siatkówki (MS)
z dwukrotnie wykonanych badaƒ kolejno przed i po mie-
si´cznym podawaniu leku. Analiz´ statystycznà przepro-
wadzono wed∏ug Testu kolejnoÊci par Wilcoxona.
Badanie iloÊci w∏ókien nerwu wzrokowego przeprowa-
dzono przy pomocy skaningowego laserowego polaryme-
tru typu GDX (wersja programu 1.0.14). IloÊç w∏ókien
mierzona by∏a automatycznie w ka˝dym z 256 x 256 pik-
seli. Uzyskane wyniki by∏y automatycznie porównywane
do norm wiekowych. Analizie poddano nast´pujàce para-
metry: Êrednia gruboÊç warstwy w∏ókien nerwowych,
maksymalnà gruboÊç w∏ókien nerwowych w kwadrantach
górnych, maksymalnà gruboÊç warstwy w∏ókien nerwo-
wych w kwadrantach dolnych, maksymalnà modulacj´.
W analizie statystycznej wykorzystano test T – studenta.
WynikiW grupie badanych chorych ostroÊç wzroku oceniana
na tablicy Snellena by∏a pe∏na i wynosi∏a 1,0 z korekcjà
okularowà. Oceniajàc dno oka stwierdzono przesuni´cie
p´czka naczyniowego w stron´ nosowà w 17 oczach oraz
zag∏´bienie tarczy nerwu wzrokowego w 3 oczach (stosu-
nek C/D 0,7). W badaniu gonioskopowym: kàt przesà-
czania by∏ otwarty u wszystkich badanych pacjentów.
W 14 oczach oceniany by∏ jako 4 stopieƒ i w 6 oczach ja-
ko 3 stopieƒ w skali wg. Shaffera. W badaniu GDX w 10
oczach stwierdzono zmiany odpowiadajàce wczesnym
stadiom neuropatii jaskrowej, w 10 oczach badanie GDX
by∏o prawid∏owe.
CiÊnienie Êródga∏kowe badane przed leczeniem wyno-
si∏o Êrednio 18,76 mmHg. Po leczeniu uleg∏o istotnemu
obni˝eniu do wartoÊci 14,21 mmHg. WartoÊç ta by∏a sta-
tystycznie istotna ( p < 0,05) (ryc. 1 i ryc. 2).
Badanie czu∏oÊci siatkówki w badanej grupie pacjen-
tów wykaza∏o popraw´ badanych parametrów po 1 mie-
si´cznym stosowaniu leku. Wyniki te nie by∏y statystycz-
nie istotne, (tab.1).
Badanie pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏ko-
wych i pozaga∏kowych wykaza∏o wzrost pr´dkoÊci skur-
czowej w t´tnicy ocznej, w t´tnicy Êrodkowej siatkówki
oraz w t´tnicy skroniowej rz´skowej tylnej krótkiej. Naj-
wi´ksze zmiany pr´dkoÊci skurczowej zaobserwowano
w t´tnicy Êrodkowej siatkówki (90% badanych oczu)
i w t´tnicy rz´skowej tylnej krótkiej (75% badanych oczu)
(ryc. 3 i 4).
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, El˝bieta Pieƒkowska-Machoy
66 Ultrasonografia nr 26, 2006
0
5
10
15
20
25
30
0 5 10 15 20 25
RRyycc.. 11.. CiÊnienie Êródga∏kowe przed leczeniem i po 1 mie-si´cznym stosowaniu Azoptu.
po miesiàcu leczenia/one month after treatmentprzed leczeniem/before treatment
przed podaniem lekupo podaniu leku
18,76
14,21
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
RRyycc.. 22.. Graficzne przedstawienie obni˝enia wartoÊci ciÊnie-nia Êródga∏kowego w grupie leczonych pacjentów.
IIOOPP ((mmmmHHGG))
CCzzuu∏∏ooÊÊçç ssiiaattkkóówwkkii CCzzuu∏∏ooÊÊçç ssiiaattkkóówwkkii
pprrzzeedd lleecczzeenniieemm ((ddBB)) PP ppoo lleecczzeenniiuu ((ddBB))
nn== 2200 oocczzuu nn==2200 oocczzuu
MS 16,65 > 0,08 17,44
SD 5,62 9,17
MD - 0,31 > 0,07 - 1,17
TTaabb.. 11 .. OkreÊlenie czu∏oÊci siatkówki przed i po stosowaniuleku u pacjentów z jaskrà (MS – Êrednia czu∏oÊç siatkówkiwyra˝ona w dB, SD – odchylenie standartowe).
10%
35%
15%20%
40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
OA CRA SPCAvessels
RRyycc.. 33.. Graficzne przedstawienie zmian w wartoÊci pr´dko-Êci skurczowej przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏ki ocznej przedpodaniem leku.
eeyyeess [[%%]]
67Ultrasonografia nr 26, 2006
WartoÊç wskaênika pulsacji naczyniowej PI po mie-
si´cznym stosowaniu leku wykazywa∏a obni˝enie tego pa-
rametru we wszystkich badanych t´tnicach ga∏ki ocznej,
najwi´ksze zmiany pojawi∏y si´ w t´tnicy Êrodkowej siat-
kówki (65% badanych oczu) oraz w t´tnicy skroniowej
rz´skowej tylnej krótkiej (40% badanych oczu) (ryc. 5 i 6).
WartoÊç wskaênika Pourcelota po okresie podawania
leku wykazywa∏a zmniejszenie Êrednich wartoÊci tego pa-
rametru we wszystkich badanych t´tnicach, jednak naj-
bardziej wyraêne zmiany ujawni∏y si´ w t´tnicy skronio-
wej rz´skowej tylnej krótkiej (70% badanych oczu)
i w t´tnicy Êrodkowej siatkówki (30% badanych oczu)
(ryc. 7 i 8).
OmówienieJaskra jest schorzeniem okulistycznym prowadzàcym
do powstania neuropatii nerwu wzrokowego z charakte-
rystycznymi zmianami zmniejszenia czu∏oÊci siatkówki
w postaci ubytków w polu widzenia jako wyraz uszkodze-
nia w∏ókien nerwowych. Podwy˝szone ciÊnienie Êródga∏-
kowe jest g∏ównym czynnikiem patogenetycznym w ja-
skrze. Innà przyczynà powstawania uszkodzeƒ nerwu
wzrokowego jest zaburzenie hemodynamiki przep∏ywu
krwi w naczyniach ga∏ki ocznej [1]. Âwiadczà o tym cechy
towarzyszàce chorobie takie jak: krwotoczki przy tarczy
nerwu wzrokowego, wspó∏wyst´powanie bólów g∏owy ty-
pu migrenowego, cz´stsze wyst´powanie schorzenia
w grupie m∏odych osób, g∏ównie kobiet [2]. W grupie
oko∏o 20 % pacjentów z jaskrà dochodzi do dalszego roz-
woju choroby pomimo leczenia, co wskazuje na innà ni˝
Wp∏yw miejscowo podawanego inhibitora anhydrazy w´glanowej na przep∏yw krwi w naczyniach ga∏ki ocznej i funkcje...
20%
45%
50%
90%
55%
75%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
OA CRA SPCAvessels
eeyyeess [[%%]]
RRyycc.. 44.. Graficzne przedstawienie wzrostu wartoÊci pr´dkoÊciskurczowej przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏ki ocznej pozastosowaniu leku.
eeyyeess [[%%]]
20%
30%
5%
45%
40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
OA CRA SPCAvessels
RRyycc.. 55.. Graficzne przedstawienie zmian w wartoÊciwskaênika pulsacji naczyniowej PI w t´tnicach ga∏ki ocznejprzed zastosowaniem leku.
15%
20%40%
65%
30%
40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
OA CRA SPCAvessels
eeyyeess [[%%]]
RRyycc.. 66.. Graficzne przedstawienie zmian w wartoÊci wskaêni-ka pulsacji naczyniowej PI w t´tnicach ga∏ki ocznej po za-stosowaniu leku.
RRyycc.. 77. Graficzne przedstawienie zmian wskaênika oporunaczyniowego RI w t´tnicach ga∏ki ocznej przed podaniemleku.
5%
30%
5%
25%
5%
34,6
0%
10%
20%
30%
40%
50%
OA CRA SPCAvessels
eeyyeess [[%%]]
eeyyeess [[%%]]
10%
35%
20%
30%
10%
70%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
[%]
OA CRA SPCAvessels
RRyycc.. 88.. Graficzne przedstawienie zmniejszenia wartoÊciwskaênika oporu naczyniowego RI w t´tnicach ga∏ki ocznejpo podawaniu leku.
zwi´kszone ciÊnienie przyczyn´ patogenetyczna schorze-
nia. [2]. Liczne badania dowodzà, ˝e utrzymanie przep∏y-
wu krwi w naczyniach ga∏ki ocznej odgrywa kluczowà ro-
l´ w utrzymaniu objawów klinicznych choroby na sta∏ym
poziomie [3, 4]. Wiele doniesieƒ wskazuje, i˝ w jaskrze
dochodzi do znacznego zmniejszenia przep∏ywu krwi
w t´tnicach ga∏kowych i pozaga∏kowych oraz zaburzeƒ
w mikrokrà˝eniu g∏owy nerwu wzrokowego zarówno w ja-
skrze prostej jak i niskociÊnieniowej [5]. Dodatkowymi
zmianami cz´sto obserwowanymi u pacjentów z jaskrà sà
zaburzenia dro˝noÊci w t´tnicy szyjnej wewn´trznej, zw´-
˝enie t´tnicy ocznej, obni˝enie pr´dkoÊci przep∏ywu krwi
i podwy˝szenie wartoÊci wskaênika opornoÊci naczynio-
wej w t´tnicy Êrodkowej siatkówki i w t´tnicach rz´sko-
wych tylnych krótkich [6].
Stosowanie leków przeciwjaskrowych polega g∏ównie na
obni˝aniu ciÊnienia Êródga∏kowego. Przy zmniejszaniu ci-
Ênienia w ga∏ce dochodzi jednoczeÊnie do poprawy przep∏y-
wu krwi w naczyniach oka. Niektórzy autorzy uwa˝ajà, i˝
dzia∏anie naczynioregulujàce leków z grupy inhibitorów an-
hydrazy w´glanowej mo˝e mieç znaczàcy efekt na polepsze-
nie przep∏ywu krwi w krà˝eniu ga∏kowym [7]. Wzrost pr´d-
koÊci przep∏ywu krwi obserwuje si´ po tygodniowym poda-
waniu inhibitora anhydrazy w´glanowej szczurom [8]. Lek
ten poprawia przep∏yw równie˝ w grupie pacjentów z jaskrà
[9]. Z naszych badaƒ wynika, ̋ e podawanie inhibitora anhy-
drazy w´glanowej – Brinzolamidu polepszy∏o parametry
funkcjonalne i krà˝eniowe pacjentów z jaskrà. Podawanie
leku w grupie chorych z jaskrà spowodowa∏o zmniejszenie
ciÊnienia Êródga∏kowego (zmiana statystycznie istotna), po-
praw´ czu∏oÊci siatkówki, polepszeniu uleg∏y równie˝ para-
metry przep∏ywu krwi w naczyniach ga∏ki ocznej. Zaobser-
wowano podwy˝szenie pr´dkoÊci skurczowej przep∏ywu
krwi w t´tnicy Êrodkowej siatkówki oraz w t´tnicy skronio-
wej rz´skowej tylnej krótkiej, oraz zmniejszenie wartoÊci
wskaênika oporu naczyniowego w omawianych naczyniach
badanej grupy chorych. Podobne wyniki dzia∏ania tej grupy
leków na grupach z wi´kszà populacjà badanych pacjentów
z jaskrà przedstawiajà równie˝ inni autorzy [9]. Skrócenie
czasu przep∏ywu t´tniczo-˝ylnego w grupie pacjentów ja-
skrowych po podaniu Dorzolamidu Êwiadczyç mo˝e
o poprawie przep∏ywu krwi w omawianych naczyniach [10].
Pomimo ró˝nych obserwacji i teorii dotyczàcych pozytyw-
nego wp∏ywu leków z grupy inhibitorów anhydrazy w´gla-
nowej na ∏o˝e naczyniowe oka nieznany jest do koƒca me-
chanizm dzia∏ania tej grupy leków na t´tnice ga∏kowe.
WÊród dróg dzia∏ania tego leku na naczynia oka wymienia-
ne sà nast´pujàce: poprzez obni˝anie ciÊnienia Êródga∏ko-
wego i zwi´kszenie ciÊnienia perfuzji, dzia∏anie na naczynia
pozaga∏kowe poprzez zmian´ pH p∏ynów pozakomórko-
wych, oraz bezpoÊredni wp∏yw na Êcian´ naczyƒ siatkówko-
wych i powierzchni tarczy nerwu wzrokowego. Zadowalajà-
cy efekt poprawy wskaêników czu∏oÊci siatkówki, podwy˝-
szenie pr´dkoÊci przep∏ywu krwi i zmniejszenie opornoÊci
naczyniowej w badanej grupie chorych mo˝e Êwiadczyç
o wazodilatacyjnym efekcie tego leku na Êcian´ naczyƒ oka.
Ten mechanizm dzia∏ania sugeruje mo˝liwoÊç wykorzysta-
nia tej grupy leków równie˝ w innych schorzeniach o pod∏o-
˝u dysregulacji naczyniowej.
Badanie ultrasonografii doplerowskiej stosowane jest
przez wielu autorów jako metoda monitorowania prze-
p∏ywu krwi w naczyniach oka w schorzeniach okulistycz-
nych [11, 12, 13, 14]. Powy˝sze wst´pne doniesienie jest
przyk∏adem mo˝liwoÊci wykorzystania ultrasonografii do-
plerowskiej do monitorowania leczenia pacjentów w po-
∏àczeniu z klinicznà ocenà parametrów okulistycznych.
Zaobserwowanie zmian we wskaênikach oporu naczynio-
wego z towarzyszàcà zmianà pr´dkoÊci przep∏ywu krwi
w t´tnicach ga∏kowych o tak ma∏ej Êrednicy Êwiadczy
o szerokich mo˝liwoÊciach diagnostycznych tej metody.
Jednak do sformu∏owania ostatecznych wniosków po-
trzebne sà badania przeprowadzone na wi´kszej popula-
cji pacjentów.
Wnioski1. Badanie ultrasonografii doplerowskiej jest polecanà
metodà monitorowania dynamiki pr´dkoÊci przep∏ywu
krwi w krà˝eniu ga∏ki ocznej w czasie podawania leków
obni˝ajàcych ciÊnienie Êródga∏kowe u pacjentów z jaskrà.
2. W grupie leczonej inhibitorem anhydrazy w´glano-
wej ciÊnienie Êródga∏kowe uleg∏o statystycznie istotnemu
obni˝eniu po jednomiesi´cznym stosowaniu leku. Stwier-
dzono równie˝ popraw´ czu∏oÊci siatkówki, ró˝nica ta nie
by∏a istotna statystycznie.
3. Miejscowe podawanie selektywnych pochodnych
anhydrazy w´glanowej wp∏ywa na popraw´ parametrów
przep∏ywu krwi w naczyniach ga∏kowych.
PiÊmiennictwo:
1. Flammer J., Orgul S.: Optic nerve blood flow ab-
normalities in glaucoma. Prog Retin Eye Res 1998, 17:
267 – 289.
2. Drance S., Anderson D.R., Schulzer M.: Risc fac-
tors for progression of visual field abnormalities in nor-
mal – tension glaucoma. Ophthalmology 1990, 97: 49 –
55.
3. Carter C.J., Brooks D.E., Doyle D.L., Drance
S.M.: Investigations into a vascular etiology for low –
tension glaucoma. Ophthalmology 1990, 97: 49 – 55.
4. Cartwright M.J., Grajewski A.L., Friedberg M.L.,
Anderson D.R., Richard D.W.: Immune related disease
and normal tension glaucoma: a case control study.
Arch ophthalmol 1992, 110: 500 – 502.
5. Grunvald J.E., Piltz J., Hariprasad S.M., Dupont
J., Maguire M.G.: Optic nerve blood flow in glaucoma:
effect of systemic hypertension. Am J Ophthalmol 1999,
127: 516 – 522.
6. Rankin S.A., Walman B.E., Bukley A.R., Drance
S.W.: Color doppler imaging and analysis of the optic
nerve vasculature in glaucoma. Am J Ophthalmol 1994,
119: 685 – 693.
7. Harris A., Sergott R.C., Spaeth G.L., Katz J.L.,
Shoemaker J.A., Martin B.J.: Color doppler analysis of
ocular vessel blood velocity in normal – tension glauco-
ma. Am J Ophthalmol 1994, 118: 642 – 649.
8. Barnes G.E., Li B., Dean T., Chandler M.L.: Incre-
ased optic nerve head blood flow after 1 week of twice
daily topical brinzolamide treatment in Dutch – belted
rabbits. Surv Ophthalmol 2000, 44 (Suppl): S 131 – 140.
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, El˝bieta Pieƒkowska-Machoy
68 Ultrasonografia nr 26, 2006
69Ultrasonografia nr 26, 2006
9. Martinez A., Gonzales F., Capeans C., Perez R.,
Sanchez – Salorio M.: Dorzolamide effect on ocular
blood flow. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999, 40: 1270 –
1275.
10. Harris A., Migliardi R., Rechtman E., Cole C.N.,
Yee A.B., Garzozi H.J.: Comparative analysis of the ef-
fects of dorzolamide and latanoprost on ocular hemody-
namics in normal tension glaucoma patients. European
Journal of Ophthalmology 2003, 13: 24 – 31.
11. Harris A., Ciulla T.A., Pratt L.M., Rechtman E.,
Kagemann L., Piper H.C., Garzozi.: The effects of Do-
rzolamide on choroidal and retinal perfusion in non –
exudative age related macular degeneration. Br J Oph-
thalmol 2003, 87: 753 – 757.
12. Fechtner R.D., Airaksinem P.J., Getson A.J., Li-
nes C.R., Adamsons I.A.: Efficacy and tolerability of
the dorzolamide 2 % timolol 0,5 % combination (Co-
sopt) versus latanoprost 0,005 % (Xalatan) in the treat-
ment of ocular hypertension or glaucoma: results from
two randomized clinical trials. Acta Ophthalmologica
Scandinavica 2004, 82: 42 – 48.
13. Rassam S.M., Patel V., Kohner E.M.: The effect
of acetazolamide on the retinal circulation. Eye 1993, 7:
697 – 702.
14. Harris a., Arend O., Beck D., Martin B.: Effects
of topical dorzolamide on retinal and retrobulbar he-
modynamics. Acta Ophthalmol 1996, 74: 569 – 572.
Wp∏yw miejscowo podawanego inhibitora anhydrazy w´glanowej na przep∏yw krwi w naczyniach ga∏ki ocznej i funkcje...
70 Ultrasonografia nr 26, 2006
Streszczenie:Cukrzyca m∏odzieƒcza – insulinozale˝na, wyst´puje najcz´Êciej w grupie dzieci i m∏odzie˝y. Przyczynà wyst´powa-
nia tego schorzenia jest bezwzgl´dny niedobór insuliny endogennej. Cukrzyca typu 1 rozwija si´ na tle autoimmuno-
logicznym i infekcyjnym. Jest to zespó∏ endokrynologiczno-metaboliczny, który pomimo leczenia charakteryzuje si´
wyst´powaniem wielu objawów klinicznych zwiàzanych z dysfunkcjà wielonarzàdowà. W przebiegu tego schorzenia
najcz´stszym powik∏aniem w narzàdzie wzroku sà zmiany niedokrwienne siatkówki, powstajàce w nast´pstwie zabu-
rzeƒ przep∏ywu krwi w mikrokrà˝eniu siatkówkowo-naczyniówkowym.
Celem pracy jest przedstawienie ultrasonograficznych i okulistycznych wyników badaƒ wykazujàcych niedokrwien-
ne zmiany naczyniowe w krà˝eniu siatkówkowym i naczyniówkowym u pacjentki w przebiegu cukrzycy typu 1 oraz po-
wi´kszenie dysfunkcji tych parametrów w przebiegu znacznej progresji choroby.MMeettooddyy: W celu okreÊlenia stanu funkcjonalnego narzàdu wzroku wykonano badania okulistyczne oraz badania
czynnoÊciowe siatkówki uzupe∏niajàc je o angiograficzne badania kontrastowe i ultrasonografi´ doplerowskà. Ocen´
pr´dkoÊci przep∏ywu krwi wykonano u pacjentki w t´tnicach ga∏kowych i poaga∏kowych porównujàc je z wynikami pa-
rametrów przep∏ywu wykonanych w poczàtkowym stadium zmian cukrzycowych na dnie oka. WWyynniikkii:: Angiografia fluoresceinowa, badania elektrofizjologiczne, perymetria statyczna, badania ultrasonografii
doplerowskiej potwierdzi∏y zaburzenia ukrwienia w siatkówce i naczyniówce u pacjentki z wieloletnim przebiegiem cu-
krzycy typu 1.WWnniioosskkii:
1. Wyniki przeprowadzonych badaƒ okulistycznych i ultrasonograficznych potwierdzajà wyst´powanie niedo-
krwiennych zmian naczyniowych w cukrzycy typu 1.
2. Zmiany niedokrwienne siatkówki i b∏ony naczyniowej w przebiegu cukrzycy typu I obrazowane w ultrasonografii
doplerowskiej charakteryzujà si´ obni˝eniem pr´dkoÊci skurczowej, rozkurczowej oraz Êredniej pr´dkoÊci przep∏ywu.
3. Zaburzenia krà˝enia ga∏kowego wyra˝one sà dodatkowo poprzez zmiany w wartoÊciach oporu naczyniowego we
wszystkich t´tnicach ga∏kowych.
Summary:Type 1 diabetes mellitus, previously encompassed by terms insulin – dependent diabetes, or juvenile – onset
diabetes, most commonly develops in childhood or adolescence. This disease is caused by an absolute deficiency of
insulin secretion. Type 1 diabetes is thought to result from a T cell-mediated destruction of the pancreatic ß – cells.
This endocrine syndrome is characterized by a group of clinical symptoms and in spite of a treatment is associated
with long-term damage, dysfunction, and failure of various organs. In the course of disease the most common
Zaburzenia w przep∏ywie naczyniowym w krà˝eniu ga∏kowym w cukrzycy typu 1 – opis przypadku
Disorders of orbital blood flow in type 1 diabetes mellitus – case report
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Ewa Spoz,Katarzyna Mozolewska-Piotrowska
Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w SzczecinieDepartment of Ophthalmology Pomeranian Medical University in SzczecinKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Danuta Karczewicz
Adres autora:Dr med. Monika Modrzejewska Katedra i Klinika Okulistyki PAM70-111 Szczecin, Al. Powst. Wlkp. 72e-mail: [email protected]
71Ultrasonografia nr 26, 2006
Wst´pCukrzyca pierwotna, insulinozale˝na, wyst´puje naj-
cz´Êciej w grupie dzieci i m∏odzie˝y. Przyczynà wyst´po-
wania tego schorzenia jest bezwzgl´dny niedobór insuliny
endogennej na skutek braku jej wydzielania przez uszko-
dzone i zniszczone komórki typu B wysp Langerhansa.
Cukrzyca typu 1 rozwija si´ u osób genetycznie predyspo-
nowanych, a jej pod∏o˝em jest zaburzenie mechanizmów
odpornoÊciowych, o czym mo˝e Êwiadczyç wyst´powanie
u tych chorych okreÊlonych antygenów zgodnoÊci tkanko-
wej HLA. Obok autoimmunizacji w etiologii cukrzycy in-
sulinozale˝nej istotnà rol´ odgrywajà zaka˝enia wirusami
majàcymi swoiste powinowactwo do komórek B wysp
Langerhansa [1]. Cukrzyca dzieci´ca jest zespo∏em en-
dokrynologiczno-metabolicznym i klinicznie charaktery-
zuje si´ hiperglikemià, glikozurià i du˝à chwiejnoÊcià ho-
meostazy biochemicznej. Hiperglikemia jest g∏ównym
czynnikiem odpowiedzialnym za wyst´powanie g∏ównych
objawów cukrzycy, a normalizacja poziomów cukru we
krwi i w moczu Êwiadczy o skutecznoÊci jej leczenia. Cu-
krzyc´ typu 1 rozpoznaje si´ w stadium znacznego za-
awansowania i uszkodzenia wysp trzustkowych, dlatego
wa˝na jest obserwacja wszystkich objawów klinicznych,
które mogà pomóc we wczeÊniejszym rozpoznaniu tej
choroby. W przebiegu cukrzycy dochodzi do zmian w ho-
meostazie metabolizmu ró˝nych narzàdów mi´dzy inny-
mi narzàdu wzroku. D∏ugotrwa∏a hiperglikemia jak i wa-
hania poziomów cukru we krwi doprowadzajà do tworze-
nia zmian chorobowych w Êcianach t´tnic i ˝y∏ siatkówki
czego nast´pstwem jest angiopatia, a kolejno retinopatia
siatkówkowa. Zmiany naczyniowe prowadzà do zaburzeƒ
krà˝enia siatkówkowo-naczyniówkowego, którego na-
st´pstwem mogà byç trwa∏e zaburzenia widzenia [2].
Celem pracy jest przedstawienie progresji zmian
w przep∏ywie naczyniowym w krà˝eniu siatkówkowym i na-
czyniówkowym u pacjentki w przebiegu cukrzycy typu 1,
które pog∏´bi∏y si´ na przestrzeni pi´ciu kolejnych lat
trwania choroby.
Opis przypadkuPacjentka Poradni Cukrzycowej dzia∏ajàcej w Katedrze
i Klinice Okulistyki PAM w Szczecinie o inicja∏ach E.K, lat
24 do tej pory w badaniach okulistycznych bez odchyleƒ
od stanu prawid∏owego, zg∏osi∏a si´ do Poradni z powodu
nag∏ego pogorszenia widzenia w obu oczach. W badaniu
okulistycznym oftalmoskopowym w obu oczach rozpozna-
no zaawansowane zmiany siatkówki o charakterze retino-
patii cukrzycowej z obrz´kiem plamki w obu oczach.
Zmiany na dnie oczu wykazywa∏y znacznà progresj´ w sto-
sunku do badania wczeÊniejszego, kiedy na dnie oczu roz-
poznawano tylko zmiany naczyniowe o charakterze angio-
patii cukrzycowej. Cukrzyc´ typu 1 rozpoznano u pacjent-
ki w 7 roku ˝ycia. Czas trwania choroby – 17 lat. Z wywia-
du rodzinnego nie potwierdzono wyst´powania uwarun-
kowaƒ dziedzicznego wyst´powania choroby. Preparaty
insuliny w∏àczone zosta∏y w 18 roku ˝ycia. Czas leczenia
insulinà do chwili badania wynosi∏ 6 lat. Badaniem okuli-
stycznym na tablicy Snellena stwierdzono zmniejszenie
ostroÊci wzroku w obu oczach. W oku prawym VOP =
0,7., VOS = 0,8. Badaniem w lampie szczelinowej w so-
czewkach obu oczu stwierdzono zm´tnienie torby tylnej
oraz szprychowate zmiany w korze soczewki, których
wczeÊniej nie obserwowano. W badaniu oftalmoskopo-
wym stwierdzono znaczne zaawansowanie zmian naczy-
niowych i siatkówkowych o typie retinopatii cukrzycowej
proliferacyjnej z objawami makulopatii bardziej nasilone
w oku lewym (ryc. 1a i ryc. 1b).
W badaniu perymetrii statycznej stwierdzono zaburze-
nie czu∏oÊci siatkówki w obu oczach (ryc. 2b i ryc. 2d)
w porównaniu do badania wykonanego kilka lat wcze-
Êniej (ryc. 2a i ryc. 2c, tab. 1).
Badanie pola widzenia kinetycznego wykaza∏o pra-
wid∏owe obwodowe pole widzenia a badanie GDX nie
wykaza∏o zmian typu neuropatii w∏ókien nerwu wzro-
kowego w obu oczach. Badania elekrofizjologiczne wy-
konano wg standardów ISCEV. W badaniach pattern
ERG stwierdzono redukcj´ amplitudy fali P50 i N95
complication of diabetes includes ischaemic changes in retina resulting from abnormal blood flow of the chorioretinal
microcirculation.AAiimm: The aim of the paper is to present both ophthalmic and ultrasonographic outcomes which indicate ischaemic
retinal and choroidal perfusion changes in patients with type 1diabetes and significant decrease in outcome of
diagnostic tests resulting from progression of the disease.MMeetthhooddss: Color Doppler imaging, physiological tests and fluorescein angiography were used to evaluate visual
system. The orbital blood velocity was measured within ophthalmic and retrobulbar arteries. Outcomes were
compared to those observed before retinopathy changes had occurred.RReessuullttss: Fluorescein angiography, electrophysiological tests, static perymetry, color Doppler ultrasonography
confirmed changes of retinal and choroidal perfusion in patients with the long-term history of type 1 diabetes.CCoonncclluussiioonnss:
1. Results of conducted procedures such as basic ophthalmic examination and color Doppler ultrasonography,
confirm changes in the vascular bed in type 1 diabetes.
2. The use of color Doppler ultrasonography allows to image ischaemic retinal and choroidal perfusion changes
characterized significant decrease in systolic, diastolic and mean value of velocity flow.
3. Disorders of orbital blood flow are assessed by changes in resistance index in all the ophthalmic arteries.
S∏owa kluczowe: cukrzyca typu 1, pr´dkoÊç przep∏ywu krwi, kolorowe obrazowanie doplerowskie, retinopatia cukrzycowa
Key words: type 1 diabetes mellitus, color Doppler imaging, ocular blood flow velocity, diabetic retinopathy
(ryc. 3a, ryc. 3b, ryc. 3c) oraz w badaniu ERG redukcj´
amplitud potencja∏ów oscylacyjnych (ryc. 4a i ryc. 4b).
Badaniem angiografii fluoresceinowej w obu oczach
stwierdzono: przeciekanie kontrastu z nowoutworzonych
patologicznych naczyƒ na tarczy nerwu wzrokowego
w oku prawym i z rozleg∏ej neowaskularyzacji na tarczy
nerwu wzrokowego w oku lewym. W siatkówce we
wszystkich kwadrantach stwierdzono obecnoÊç licznych,
wewnàtrzsiatkówkowych anomalii mikronaczyniowych.
Na obwodzie siatkówki w obu oczach obecne by∏y rozsia-
ne strefy bezprzep∏ywowe w postaci ognisk hipofluore-
scencji oraz liczne ogniska hiperfluorescencji w miejscu
makulopatii odpowiadajàce cechom rozlanego obrz´ku
plamki. W oku lewym badanie kontrastowe wykaza∏o
znaczne zaawansowanie zmian w przep∏ywie naczynio-
wym w porównaniu do oka prawego. W krà˝eniu naczy-
niówkowym obserwowano nieregularnoÊç wype∏niania t∏a
naczyniówkowego, zw∏aszcza w okolicy tarczy nerwu
wzrokowego oraz znaczne spowolnienie przep∏ywu w od-
ga∏´zieniach t´tnicy Êrodkowej siatkówki z ca∏kowitym
wype∏nieniem naczyƒ ˝ylnych dopiero po 96 sekundach
od podania barwnika i po 75 sekundach od pojawienia si´
fluoresceiny w t´tnicy Êrodkowej siatkówki. Ze wzgl´du
na znaczne zaawansowanie zmian w krà˝eniu siatkówko-
wo – naczyniówkowym pacjentka zosta∏a zakwalifikowana
do zabiegu panfotokoagulacji laserowej (ryc. 5a i ryc. 5b).
Ocen´ doplerowskà pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w na-
czyniach ga∏kowych i pozaga∏kowych wykonano apara-
tem Acuson 128 X P10, przy u˝yciu sondy sektorowej
10,5 MHz. Badanie ultrasonograficzne wykaza∏o zabu-
rzenie przep∏ywu krwi w krà˝eniu siatkówkowym i naczy-
niówkowym. Zmiany w pr´dkoÊciach przep∏ywu krwi
oraz w wartoÊciach oporu naczyniowego w retinopatii cu-
krzycowej w porównaniu do wyników badaƒ ultrasono-
graficznych wykonanych w stadium angiopatii cukrzyco-
wej (ryc. 6a1 i ryc. 6a2, ryc. 6b1 i ryc. 6b2, ryc. 6c1 i ryc.
6c2). Wyniki uÊrednionych parametrów pr´dkoÊci prze-
p∏yw krwi przedstawiono w tabeli 2.
Popraw´ obrazu oftalmoskopowego po zabiegu lasero-
wym w siatkówkach obu oczu przedstawiajà ryciny 7a i ry-
cina 7b.
Po 3 tygodniach od wykonania laseroterapii siatkówki
i rozsianego gridu plamkowego w badaniach okulistycz-
nych stwierdzono: popraw´ ostroÊci wzroku w obu oczach
do 1,0 na tablicy Snellena. W badaniu stereoskopowym
dna oka stwierdzono ustàpienie cech nowotwórstwa na-
czyniowego na brzegu tarczy nerwu wzrokowego oraz
w siatkówce obu oczu. W badaniu kontrastowym naczyƒ
siatkówki i naczyniówki potwierdzono równomierne wy-
pe∏nianie t∏a naczyniówkowego oraz wyraênà popraw´
pr´dkoÊci przep∏ywu w naczyniach siatkówkowych z ca∏-
kowitym wype∏nieniem naczyƒ ˝ylnych po 40 sekundach
od podania fluoresceiny, a tak˝e ograniczenie obszaru
przecieku z nowotwórstwa na tarczy nerwu wzrokowego.
W obu oczach obserwowano znaczne ograniczenie prze-
ciekania barwnika w obszarze plamkowym, odpowiadajà-
ce w obrazie klinicznym ograniczeniu torbielowatego
obrz´ku plamki (ryc. 8a i ryc. 8b).
OmówienieNajcz´stszym powik∏aniem narzàdu wzroku w przebie-
gu cukrzycy jest retinopatia. Jej cz´stoÊç wyst´powania
zwi´ksza si´ w miar´ wyd∏u˝ania czasu trwania choroby.
Z badaƒ wykonanych w programach epidemiologicznych
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Ewa Spoz, Katarzyna Mozolewska-Piotrowska
72 Ultrasonografia nr 26, 2006
RRyycc.. 11bb.. Zdj´cie fotograficzne dna oka u pacjentki z cukrzy-cà typu 1. Patologiczne zmiany siatkówkowe i naczyniowew przebiegu retinopatii cukrzycowej w oku lewym.
RRyycc.. 11aa.. Zdj´cie fotograficzne dna oka u pacjentki z cukrzy-cà typu 1. Patologiczne zmiany siatkówkowe i naczyniowew przebiegu retinopatii cukrzycowej w oku prawym.
TTaabbeellaa 11.. Zmiany w czu∏oÊci siatkówki przed i po wystàpieniu zaburzeƒ w krà˝eniu ga∏kowym (czu∏oÊç siatkówki przedstawio-no w dB).
OOssttrrooÊÊçç wwzzrrookkuu PPeerryymmeettrriiaa ssttaattyycczznnaa OOssttrrooÊÊçç wwzzrrookkuu PPeerryymmeettrriiaa ssttaattyycczznnaa
BBaaddaannee ookkoo pprrzzeedd wwyyssttààppiieenniieemm pprrzzeedd wwyyssttààppiieenniieemm ww rreettnnooppaattiiii PPoo wwyyssttààppiieenniiuu rreettiinnooppaattiiii
rreettiinnooppaattiiii ccuukkrrzzyyccoowweejj rreettiinnooppaattiiii ccuukkrrzzyyccoowweejj ccuukkrrzzyyccoowweejj ccuukkrrzzyyccoowweejj
Oko prawe 1,0 1,41 MD(1,7) 0,7 1,56 MD(1,5)
Oko lewe 1,0 6,55 MD(-7,51) 0,8 4,63 MD(-6,81)
73Ultrasonografia nr 26, 2006
Zaburzenia w przep∏ywie naczyniowym w krà˝eniu ga∏kowym w cukrzycy typu I – opis przypadku
RRyycc.. 22aa.. Perymetria statyczna przed wystàpieniem zaburzeƒw narzàdzie wzroku – oko prawe.
RRyycc.. 22bb.. Perymetria statyczna w retinopatii cukrzycowej –oko prawe.
RRyycc.. 22cc.. Perymetria statyczna przed wystàpieniem zaburzeƒw narzàdzie wzroku – oko lewe.
RRyycc.. 22dd. Perymetria statyczna w retinopatii cukrzycowej –oko lewe.
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Ewa Spoz, Katarzyna Mozolewska-Piotrowska
74 Ultrasonografia nr 26, 2006
RRyycc.. 33aa.. Wynik badania elektrofizjologicznego: patternERG. Zapis prawid∏owy.
RRyycc.. 33bb.. Obni˝enie amplitudy fali P50 i N95 u pacjentkiw przebiegu retinopatii cukrzycowej – zapis z oka prawego.
RRyycc.. 33cc.. Obni˝enie amplitudy fali P50 i N95 u pacjentkiw przebiegu retinopatii cukrzycowej – zapis z oka lewego.
RRyycc.. 44aa.. Wynik badania elektrofizjologicznego – potencja∏yoscylacyjne. Zapis prawid∏owy.
RRyycc.. 44bb.. Wynik badania elektrofizjologicznego – potencja∏yoscylacyjne. Zapis z obu oczu w przebiegu retinopatii cu-krzycowej.
75Ultrasonografia nr 26, 2006
Zaburzenia w przep∏ywie naczyniowym w krà˝eniu ga∏kowym w cukrzycy typu I – opis przypadku
RRyycc.. 55aa.. Badanie angiografii fluoresceinowej w przebieguretinopatii cukrzycowej w oku prawym – badanie wykonanoprzed leczeniem laserowym w obu oczach. Zwraca uwag´przeciekanie kontrastu do siatkówki z uszkodzonych naczyƒt´tniczych i ˝ylnych oraz nowotworzenie na brzegu tarczynerwu wzrokowego.
RRyycc.. 55bb.. Badanie angiografii fluoresceinowej w przebieguretinopatii cukrzycowej w oku lewym – badanie wykonanoprzed leczeniem laserowym w obu oczach. Zwraca uwag´przeciekanie kontrastu do siatkówki z uszkodzonych naczyƒt´tniczych i ˝ylnych oraz nowotworzenie na brzegu tarczynerwu wzrokowego.
RRyycc.. 66aa11.. Zaburzenie przep∏ywu krwi w t´tnicach ocznych –spektrum przep∏ywu krwi u pacjentki w fazie angiopatii cu-krzycowej.
RRyycc.. 66aa22.. Zaburzenie przep∏ywu krwi w t´tnicach ocznych –spektrum przep∏ywu krwi u pacjentki w fazie retinopatii cu-krzycowej.
RRyycc.. 66bb11. Spektrum przep∏ywu krwi w t´tnicy Êrodkowej siat-kówki u pacjentki w angiopatii cukrzycowej. RRyycc.. 66bb22.. Spektrum przep∏ywu krwi u pacjentki w t´tnicy
Êrodkowej siatkówki w retinopatii cukrzycowej.
wynika, ˝e w cukrzycy insulinozale˝nej po 5 latach trwa-
nia choroby u 40% chorych stwierdza si´ zmiany na dnie
oka, a po 15 latach retinopatia wyst´puje u oko∏o 85 %
chorych [3]. Leczenie retinopatii cukrzycowej obejmuje
leczenie zachowawcze zmian siatkówkowych oraz lecze-
nie laserowe zmian siatkówkowo-naczyniowych. Pomimo
stosowania tych form leczenia retinopatia cukrzycowa
pozostaje nadal najcz´stszà przyczynà uszkodzenia struk-
tur tkankowych oka. WÊród przyczyn bezpoÊrednio wp∏y-
wajàcych na pogorszenie widzenia, a˝ do Êlepoty w∏àcz-
nie, w retinopatii przed i proliferacyjnej wymienia si´
siatkówkowe wybroczny i wylewy krwotoczne, wysi´ki
mi´kkie i przesi´ki twarde, patologiczne zmiany naczy-
niowe w obr´bie nerwu wzrokowego, neowaskularyzacje
w siatkówce, w t´czówce oraz formy w∏óknisto-prolifera-
cyjne i tkance przedsiatkówkowej z wylewami do cia∏a
szklistego w proliferacyjnej postaci cukrzycy. Cukrzycowe
niedokrwienne zmiany naczyniowe i siatkówkowe sà wy-
nikiem d∏ugotrwa∏ej hiperglikemii jak i wahaƒ w pozio-
mach cukru we krwi. Wzmo˝enie reduktazy aldozowej,
zmniejszenie grup anionowych w b∏onie podstawnej Bru-
cha zwi´kszajàcych zmiany wysi´kowe i przesi´kowe,
obecnoÊç czynników pobudzajàcych nowotworzenie na-
czyniowe oraz zaburzenia sekrecji endoteliny w Êródb∏on-
ku naczyƒ w∏osowatych odpowiedzialne sà za zmiany
w mikrokrà˝eniu siatkówkowo-naczyniówkowym.
Analiza hemodynamiki przep∏ywu w naczyniach ga∏ko-
wych wykonana technikà doplerowskà dostarcza istotnych
informacji na temat zmian w krà˝eniu ga∏kowym w prze-
biegu cukrzycy. W chorobie tej obserwuje si´ ró˝ne stadia
zaawansowania zmian naczyniowych, w których przep∏yw
ulega ciàg∏ym zmianom. Wed∏ug literatury istnieje wiele
sprzecznych opinii, co do jakoÊci zaburzeƒ wartoÊci para-
metrów ocznego przep∏ywu krwi w cukrzycy [4].
Wed∏ug naszych obserwacji badanie doplerowskie wy-
kaza∏o znaczne zmniejszenie wartoÊci parametrów pr´d-
koÊci przep∏ywu krwi we wszystkich t´tnicach ga∏kowych
u badanej pacjentki zarówno w stosunku do jednoimien-
nych wskaêników u osób zdrowych, jak i w porównaniu
do tych wartoÊci u tej samej chorej po kilku latach trwa-
nia choroby. Obni˝enie wartoÊci parametrów pr´dkoÊci
skurczowej i rozkurczowej obserwowano w t´tnicy
ocznej, Êrodkowej siatkówki oraz t´tnicy rz´skowej skro-
niowej tylnej krótkiej. Szczególnie wyraêne zmniejszenie
wartoÊci omawianych wskaêników wystàpi∏o w okresie
nag∏ej dysfunkcji widzenia w postaci obni˝enia ostroÊci
wzroku i pojawienia si´ zmian wysi´kowych i przesi´ko-
wych w siatkówce b´dàcych wyrazem wystàpienia retino-
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Ewa Spoz, Katarzyna Mozolewska-Piotrowska
76 Ultrasonografia nr 26, 2006
TTaabb.. 22.. Ârednie wartoÊci parametrów pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w t´tnicach ga∏kowych i pozaga∏kowych u pacjentki z cukrzy-cà typu 1 przed i po wystàpieniu zmian typu retinopatii cukrzycowej. Pr´dkoÊç przep∏ywu krwi w badanych t´tnicach podanow m/s. Skróty podawanych parametrów: Typ zmian AC – angiopatia cukrzycowa, RC – retinopatia cukrzycowa, Vs – pr´dkoÊçskurczowa, Vr – pr´dkoÊç rozkurczowa, VÊr – pr´dkoÊç Êrednia, PI – wskaênik pulsacji naczyniowej, RI – wskaênik oporu na-czyniowego, OP – oko prawe, OL – oko lewe).
BBaaddaannee tt´́ttnniiccee TTyypp VVss VVrr VVÊÊrr PPII RRII
ZZmmiiaann OOPP OOLL OOPP OOLL OOPP OOLL OOPP OOLL OOPP OOLL
T́ tnica oczna AC 0,49 0,34 0,10 0,04 0,07 0,07 1,51 1,39 0,68 0,68
RC 0,43 0,32 0,10 0,02 0,06 0,06 1,64 1,64 0,69 0,69
T́ tnica Êrodkowa AC 0,10 0,07 0,04 0,03 0,07 0,04 0,88 1,05 0,60 0,61
siatkówki RC 0,06 0,07 0,02 0,02 0,06 0,03 1,69 1,42 0,61 0,70
T́ tnica skroniowaAC 0,08 0,02 0,04 0,05 0,05 0,01 1,66 1,52 0,79 0,82rz´skowa tylna RC 0,01 0,01 0,03 0,05 0,05 0,01 0,98 0,82 0,67 0,59krótka
RRyycc.. 66cc22.. Spektrum przep∏ywu w t´tnicy skroniowej rz´skowejtylnej krótkiej w retinopatii cukrzycowej u badanej chorej.
RRyycc.. 66cc11.. Spektrum przep∏ywu w t´tnicy skroniowej rz´skowejtylnej krótkiej w angiopatii cukrzycowej u badanej chorej.
77Ultrasonografia nr 26, 2006
patii cukrzycowej. Podobne wyniki przedstawiajà równie˝
inni autorzy [5, 6]. W leczeniu chorobowych zmian naczy-
niowych siatkówki w przebiegu cukrzycy stosuje si´ foto-
koagulacj´ laserowà. Pomimo stosowania tej formy lecze-
nia wskaêniki krà˝enia siatkówkowego pozostajà nadal
obni˝one, co mo˝e Êwiadczyç o niedostatecznym przep∏y-
wie krwi w siatkówce i b∏onie naczyniowej w przebiegu
cukrzycy [7]. Wiele badaƒ wskazuje na wyst´powanie za-
burzeƒ patologii mikrokrà˝enia u pacjentów zarówno bez
zmian proliferacyjnych w siatkówce jak i z retinopatià
proliferacyjnà [8, 9]. W obserwacji naszej pacjentki para-
metry przep∏ywu krwi w ga∏ce ocznej by∏y ju˝ zmniejszo-
ne przed okresem za∏amania krà˝enia ga∏kowego a wi´c
w postaci angiopatii siatkówkowej. Najwi´ksze zmiany
wyst´powa∏y w t´tnicy Êrodkowej siatkówki. Otrzymane
wyniki badaƒ technikà ultrasonografii doplerowskiej po-
twierdzone badaniami elektrofizjologicznymi wskazujà
na znaczàce uszkodzenie funkcji zewn´trznych i we-
wn´trznych warstw siatkówki regionu plamkowego jak
równie˝ na uogólnione uszkodzenie funkcji w warstwach
wewn´trznych siatkówki (warstwa splotowa wewn´trzna),
które sà najprawdopodobniej efektem zaburzenia krà˝e-
nia w t´tnicy Êrodkowej siatkówki [8]. Obni˝enie amplitu-
dy potencja∏ów oscylacyjnych u naszej pacjentki jak
i w grupie chorych z angiopatià jak i z retinopatià cukrzy-
cowà niezale˝nie od funkcji ostroÊci wzroku potwierdzajà
równie˝ inni autorzy [9]. 10% obj´toÊci ca∏kowitej krwi
przep∏ywajàcej przez ga∏k´ pozostaje w siatkówce, pozo-
sta∏a jej cz´Êç kierowana jest do b∏ony naczyniowej, stàd
te˝ zmiana wskaêników pr´dkoÊci przep∏ywu krwi jak
i wartoÊci oporu naczyniowego w t´tnicach rz´skowych
tylnych krótkich mo˝e Êwiadczyç o rozwijajàcej si´ angio-
patii cukrzycowej równie˝ w choriokapilarach b∏ony na-
czyniowej [10]. Zarejestrowane zmiany w parametrach
pr´dkoÊci przep∏ywu krwi i opornoÊci naczyniowej w na-
czyniach ga∏ki ocznej w przebiegu cukrzycy typu 1, po-
twierdzajà obecnoÊç zaburzeƒ w krà˝eniu ga∏kowym. Wy-
daje si´, ˝e ultrasonografia doplerowska pozostaje jak
najbardziej trafnà metodà obrazowania zmian w przep∏y-
wie ga∏kowym w grupie pacjentów z cukrzycà [11].
Wnioski 1. Wyniki przeprowadzonych badaƒ okulistycznych
i ultrasonograficznych potwierdzajà wyst´powanie niedo-
krwiennych zmian siatkówkowo-naczyniowych w cukrzy-
cy typu 1.
2. Zmiany niedokrwienne siatkówki i b∏ony naczynio-
wej w przebiegu cukrzycy typu 1 obrazowane w ultraso-
Zaburzenia w przep∏ywie naczyniowym w krà˝eniu ga∏kowym w cukrzycy typu I – opis przypadku
RRyycc.. 77aa.. Obraz siatkówki po zabiegu panfotokoagulacji la-serowej. Zmniejszenie zmian chorobowych w siatkówce –oko prawe.
RRyycc.. 77bb.. Obraz siatkówki po zabiegu panfotokoagulacji la-serowej. Zmniejszenie zmian chorobowych w siatkówce –oko lewe.
RRyycc.. 88aa.. Wynik angiografii fluoresceinowej po zabiegu pan-fotokoagulacji laserowej – oko prawe. Zmniejszenie obja-wów dysfunkcji naczyƒ siatkówki i naczyniówki.
RRyycc.. 88bb.. Wynik angiografii fluoresceinowej po zabiegu pan-fotokoagulacji laserowej – oko lewe. Zmniejszenie objawówdysfunkcji naczyƒ siatkówki i naczyniówki.
nografii doplerowskiej charakteryzujà si´ obni˝eniem
pr´dkoÊci skurczowej, rozkurczowej oraz Êredniej pr´d-
koÊci przep∏ywu.
3. Zaburzenia krà˝enia ga∏kowego wyra˝one sà dodat-
kowo poprzez zmiany w wartoÊciach oporu naczyniowego
we wszystkich t´tnicach ga∏kowych.
4. W przebiegu cukrzycy badanie ultrasonografii do-
plerowskiej jest metodà monitorujàcà zmiany w parame-
trach pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w krà˝eniu siatkówkowo
– naczyniówkowym.
PiÊmiennictwo
1. Piontek E.: Etiopatogeneza i diagnostyka cukrzycy
wieku dzieci´cego. Klinika Pediatryczna 1993; 1(1); 3 – 7.
2. Berna M.: wp∏yw kontroli glikemii na powstanie
i przebieg retinopatii cukrzycowej. Klinika Pediatryczna
1993; 1(1); 32 – 33.
3. Retinopathy Working Party: A protocol for scre-
ening for Diabetic retinopathy in Europe. Diabetic Medi-
cine 1991; 8: 263 – 267.
4. Yoshida A., Feke G.T., Morales – Stoppello J., Col-
las G.D., Goger D.G., McMeel J.W.: Retinal blood flow
alterations during progression of diabetic retinopathy.
Arch Ophthalmol 1983; 101: 225 – 227.
5. Gracner T.: Ocular blood flow velocity determined
by color Doppler imaging in diabetic retinopathy. Oph-
thalmologica 2004; 218: 237 – 242.
6. Kawagishi T., Nishizawa Y., Emoto M., Konishi T.,
Maekawa K., Hagiwara S., Okuno Y., Inada h., Isshiki
G., Morii H.: Impaired retinal artery blood flow in
IDDM patients before clinical manifestations of diabetic
retinopathy. Diabetes Care 1995; 18:1544 – 1549.
7. Greenstein V.C., Chen H., Hood D.C., Holopigian
K., Seiple W., Carr R.E.: Retinal function in diabetic ma-
cular edema after local laser photocoagulation. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2000; 41(11): 3655 – 3664.
8. Ciavarella P., Moretti G., Falsini B., Poraciatti V.:
The pattern electroretinogram (PERG) after laser treat-
ment of the peripheral or central retina. Curr Eye
Res.1987: 16: 111– 115.
9. Palacz O., Czepita D., Lubiƒski W., Wieliczko W.,
Czekalski S.: WartoÊç diagnostyczna badaƒ elektrofizjo-
logicznych u cukrzyków w oparciu o doÊwiadczenia w∏a-
sne. Klin Oczna 1989; 91: 191– 193.
10. Mendivil A., Cuartero V., Mendivil M.P.: Ocular
blood flow velocites in patients with proliferative diabetic
retinopathy and healthy volunteers: A prospective study.
Br J Ophthalmol 1995; 79: 413 – 416.
11. MacKinnon J.R., McKillop G., O’Brien C., Swa
K., Butt Z., Nelson P.: Color Doppler imaging of the ocu-
lar circulation in diabetic retinopathy. Acta Ophthalmol
Scand 2000; 78: 386 – 389.
Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Ewa Spoz, Katarzyna Mozolewska-Piotrowska
78 Ultrasonografia nr 26, 2006
79Ultrasonografia nr 26, 2006
Zmiany oczne jako nast´pstwo niewydolnoÊciuk∏adu t´tnicy szyjnej wewn´trznej,diagnostyka z u˝yciem kolorowej ultrasonografiidoplerowskiej – opis przypadku
Color Doppler ultrasonography in the study of ocular signs resultingfrom insufficiency of carotid artery – case report
Monika Modrzejewska, Ewa Spoz, Danuta Karczewicz,Donald Rutkowski *, Gra˝yna Wilk
Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w SzczecinieDepartment of Ophthalmology Pomeranian Medical University in SzczecinKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Danuta Karczewicz Head: prof. Danuta Karczewicz MD, PhD.
Katedra i Klinika Radiologii PAM w Szczecinie*Department of Radiology Pomeranian Medical University in SzczecinKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Gra˝yna WilkHead: prof. Gra˝yna Wilk MD, PhD
Adres autora:Dr med. Monika Modrzejewska Katedra i Klinika Okulistyki PAM70-111 Szczecin, Al. Powst. Wlkp. 72e-mail: [email protected]
Streszczenie:Niedokrwienie w uk∏adzie rozga∏´zieƒ t´tnicy szyjnej wewn´trznej mo˝e upoÊledzaç przep∏yw krwi w ga∏ce ocznej.
Zaburzenia krà˝enia w t´tnicach ocznej, Êrodkowej siatkówki i w t´tnicach rz´skowych tylnych krótkich mogà spowo-
dowaç znaczne uszkodzenie czynnoÊciowe i morfologiczne siatkówki. Przyczynà objawów ocznych sà mikrozatory blo-
kujàce przep∏yw krwi w drobnych naczyniach ga∏ki ocznej lub zmiany hemodynamiczne w dorzeczu t´tnicy szyjnej
i w naczyniach wewnàtrzmózgowych. Analizujàc zmiany oczne istotne jest okreÊlenie rodzaju zaburzeƒ ukrwienia
w uk∏adzie naczyƒ ga∏kowych. Jednà z metod pozwalajàcych na badanie uk∏adu naczyniowego oka jest ultrasonogra-
fia doplerowska znakowana kolorem. Metoda ta umo˝liwia okreÊlenie pr´dkoÊci i spektrum przep∏ywu krwi w t´tni-
cach ga∏kowych, pozaga∏kowych oraz wskaêników oporu naczyniowego w badanych t´tnicach.
Celem pracy jest przedstawienie okulistycznych nast´pstw zaburzenia ukrwienia w krà˝eniu t´tnicy szyjnej we-
wn´trznej w postaci neuropatii niedokrwiennej nerwu wzrokowego oraz jaskry wtórnej na podstawie przypadku pa-
cjenta, który by∏ hospitalizowany na Oddziale Okulistycznym Katedry i Kliniki okulistyki PAM w Szczecinie.
Wyniki ultrasonograficznych badaƒ pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w uk∏adzie t´tnicy szyjnej orazw t´tnicach ga∏kowych
i pozaga∏kowych sta∏y si´ podstawà do rozpoznania przyczyn zaniewidzenia i ustalenia metod leczenia.WWnniioosskkii
1. Zmiany w narzàdzie wzroku sà cz´sto pierwszym klinicznie objawem zaburzeƒ przep∏ywu w uk∏adzie t´tnicy szyj-
nej wewn´trznej.
2. Badanie ultrasonografii doplerowskiej w opcji koloru jest skutecznà metodà rozpoznawania niewydolnoÊci
w uk∏adzie t´tnicy szyjnej i w naczyniach krà˝enia ga∏kowego.
Summary:An internal carotid stenosis may influence the orbital blood velocity.
Disorders in blood flow in the ophthalmic artery and its branches, the central retinal artery, the posterior ciliary
artery may result in severe both functional and morphological damage of retina. Ocular sings result from
microocclusion and changes in the hemodynamics in carotid artery vascular bed and cerebral blood circulation. The
Wst´pNiedokrwienie w uk∏adzie rozga∏´zieƒ t´tnicy szyjnej
wewn´trznej mo˝e upoÊledzaç zaopatrzenie drogi wzro-
kowej w tlen na odcinku od siatkówki do oÊrodkowego
uk∏adu nerwowego. Zmiany czynnoÊciowe narzàdu wzro-
ku, obraz dna oka i naczyƒ krwionoÊnych siatkówki w sta-
nach zaburzeƒ krà˝enia w dorzeczu t´tnicy szyjnej we-
wn´trznej mogà dawaç wskazówki o niedostatecznoÊci
ukrwienia mózgu. Wp∏yw zaburzeƒ krà˝enia w du˝ych
naczyniach doprowadzajàcych krew do ga∏ki ocznej na
stan narzàdu wzroku jest od dawna tematem zaintereso-
waƒ okulistów, a liczne publikacje na ten temat wskazujà,
i˝ w t´tnicy ocznej jak i w t´tnicach siatkówkowych i na-
czyniówkowych mo˝e dojÊç do zaburzeƒ krà˝enia w na-
st´pstwie niedro˝noÊci t´tnicy szyjnej wewn´trznej, co
mo˝e spowodowaç znaczne uszkodzenie czynnoÊciowe
i morfologiczne w siatkówce. Wewnàtrzczaszkowa cz´Êç
narzàdu wzroku posiada dobrze rozwini´te po∏àczenia
naczyniowe, które mogà zabezpieczyç ukrwienie na sku-
tek zamkni´cia jednego ze êróde∏ zaopatrzenia w krew.
Wewnàtrzoczodo∏owa cz´Êç nerwu wzrokowego i siat-
kówka posiadajà tylko jedno êród∏o ukrwienia, dalsze od-
cinki otrzymujà krew przynajmniej z dwóch ró˝nych na-
czyƒ. Obwodowa cz´Êç narzàdu wzroku posiada jednak
po∏àczenia z uk∏adem t´tnicy szyjnej zewn´trznej prawej
i lewej strony. Przy tym uk∏adzie unaczynienia przy nie-
dro˝noÊci jednej t´tnicy szyjnej wewn´trznej ukrwienie
siatkówki mo˝e zale˝eç od mo˝liwoÊci dop∏ywu krwi dro-
gami zast´pczymi przez ko∏o t´tnicze mózgu lub od po∏à-
czenia z uk∏adem obu t´tnic szyjnych zewn´trznych.
Celem pracy jest przedstawienie okulistycznych na-
st´pstw zaburzenia ukrwienia w krà˝eniu t´tnicy szyjnej
wewn´trznej w postaci zaniku nerwu wzrokowego po
stronie niedro˝noÊci i neuropatii niedokrwiennej nerwu
wzrokowego w oku towarzyszàcym z wspó∏istniejàcà ja-
skrà wtórnà na podstawie przypadku pacjenta, który by∏
hospitalizowany na Oddziale Okulistycznym.
Opis przypadkuPacjent lat o inicja∏ach R. J. lat 78. zosta∏ przyj´ty na
Oddzia∏ Okulistyczny Katedry i Kliniki Okulistyki PAM
w Szczecinie z powodu podwy˝szonego ciÊnienia Êródga∏-
kowego oraz zaburzeƒ widzenia w oku lewym. Przy przy-
j´ciu w badaniu okulistycznym stwierdzono:
OstroÊç wzroku w oku prawym 1,0 (prawid∏owa),
w oku lewym poczucie Êwiat∏a z wàtpliwà lokalizacjà. Od-
cinek przedni w oku prawym bez istotnych zmian. W oku
lewym zw´˝ona êrenica w niewielkim stopniu w porówna-
niu do oka prawego oraz patologiczne unaczynienie t´-
czówki (rubeoza). CiÊnienie Êródga∏kowe w oku prawym
podwy˝szone do 18,9 mmHg, w oku lewym 37 mmHg
(norma oko∏o 17,3 mmHg). Na dnie oczu badaniem
oftalmoskopowym stwierdzono nast´pujàce zmiany cho-
robowe: w oku prawym tarcza nerwu wzrokowego o ce-
chach jaskrowych, plamka ze zmianami degeneracyjny-
mi, naczynia o cechach angiopatii mia˝d˝ycowej. W oku
lewym tarcza nerwu wzrokowego blada, o cechach zaniku
prostego, od skroniowej cz´Êci tarczy wyraêny niedo-
krwienny zanik siatkówkowo-naczyniówkowy odpowiada-
jàcy halo – glaucomatosum. Tarcza nerwu wzrokowego
w oku lewym o cechach jaskry dokonanej.
Naczynia bardzo wàskie, nitkowate o wyraênych ce-
chach sklerotyzacji. Plamka z drobnymi zmianami dege-
neracyjnymi. Z wywiadu bez obcià˝enia w kierunku cho-
rób wspó∏istniejàcych. Na podstawie obrazu klinicznego
rozpoznano jaskr´ prostà w oku prawym, jaskr´ dokona-
nà w oku lewym z zanikiem nerwu wzrokowego na tle
przebytych prawdopodobnie zatorów naczyƒ siatkówko-
wo-naczyniówkowych. W zwiàzku z postawionà sugestià
wst´pnà wykonano badania okulistyczne dodatkowe, któ-
re potwierdzi∏y rozpoznanie. Gonioskopia: w obu oczach
kàt przesàczania otwarty, wàski, I/II stopnia wg. Shaffera.
Obecne pojedyncze p´tle naczyniowe w kàcie przesàcza-
nia oka prawego (OP) i liczne naczynia w kàcie przesà-
czania oka lewego (OL). Badania dodatkowe okulistycz-
ne mog∏y byç wykonane tylko w oku prawym ze wzgl´du
na praktycznà Êlepot´ oka lewego. Pole kinetyczne w oku
prawym zachowane. Perymetria statyczna w oku prawym
wykaza∏a nieznaczne obni˝enie czu∏oÊci siatkówki w za-
kresie 30 stopni od punktu fiksacji (ryc. 1), badanie w oku
lewym niemo˝liwe do wykonania.
W badaniu GDX w OP wykazano znaczne zmniejsze-
Monika Modrzejewska, Ewa Spoz, Danuta Karczewicz, Donald Rutkowski, Gra˝yna Wilk
80 Ultrasonografia nr 26, 2006
differential diagnosis of the ophthalmic vasculature should be taken into account in the analysis of pathogenetic
mechanisms of ocular sings. The color Doppler flow imaging appears as a technique for the investigation of the
vascular diseases of the eye. It allows determining both spectrum and flow velocities and resistance index in bulbar
and retrobulbar arteries.
The aim of the paper is to report ophthalmologic consequences of disorders in blood flow in carotid artery in the
form of an optic nerve and secondary glaucoma based on the case of the patient, who was hospitalized in the Chair
and Clinic of Ophthalmology Department of Pathophysiology of Organ of Vision in Szczecin.
The Results of ultrasonographic examinations of blood flow velocity within carotid, bulbar and retrobulbar
arteries provide a useful clue for differential diagnosis of visual loss and develop the method of treatment.CCoonncclluussiioonnss
1. Changes in visual system are often recognized symptoms of abnormal blood flow in carotid artery.
2. Color Doppler imaging represents an efficient method to diagnose abnormal blood flow of the carotid artery
and the ophthalmic circulation.
S∏owa kluczowe: ultrasonografia doplerowska, niewydolnoÊç uk∏adu t´tnicy szyjnej, zaniewidzenie, jaskra wtórna, zanik nerwu
wzrokowego
Key words: color Doppler ultrasonography, secondary glaucoma, visual loss, optic atrophy, insufficiency of carotid artery
81Ultrasonografia nr 26, 2006
nie gruboÊci warstwy w∏ókien nerwowych, co pozwoli∏o
rozpoznaç neuropati´ nerwu wzrokowego, w OL badanie
niemo˝liwe do wykonania (ryc. 2).
Badania elektrofizjologiczne ERG z wykorzystaniem
potencja∏ów oscylacyjnych w oku prawym wykaza∏y re-
dukcj´ potencja∏ów oscylacyjnych (ryc. 3).
Ultrasonografia doplerowska t´tnic szyjnych wykaza∏a
zachowane, ale zaburzone przep∏ywy w t´tnicach szyjnych
wspólnych, wewn´trznych i zewn´trznych w odcinkach
dost´pnych badaniu.
W poczàtkowym odcinku lewej t´tnicy szyjnej wewn´trz-
nej oraz w opuszce lewej widoczna jest blaszka mia˝d˝yco-
wa zw´˝ajàcà Êwiat∏o przep∏ywu o oko∏o 40% (ryc. 4).
W pozosta∏ych naczyniach stwierdza si´ liczne, rozsia-
ne zmiany mia˝d˝ycowe nieupoÊledzajàce w sposób istot-
ny hemodynamicznie przep∏ywu. T́ tnice kr´gowe dro˝ne
z przep∏ywem dog∏owowym.
W badaniu ultrasonografii doplerowskiej w opcji kolo-
ru w t´tnicach ga∏kowych i pozag∏kowych w obu oczach
stwierdzono zaburzenie pr´dkoÊci przep∏ywu we wszyst-
kich t´tnicach obu oczu. W oku lewym w t´tnicy rz´sko-
wej tylnej krótkiej stwierdzono znacznie zaburzone spek-
trum przep∏ywu, obni˝enie amplitudy pr´dkoÊci skurczo-
wej a˝ do jej wygaszania i podwy˝szenie oporu naczynio-
wego w tym naczyniu. W t´tnicy Êrodkowej siatkówki
w oku lewym widoczna drobna zmiana (0,5 mm) o zwi´k-
szonej echogenicznoÊci odpowiadajàca prawdopodobnie
zmianie zatorowej umieszczona w miejscu przechodze-
nia t´tnicy przez blaszk´ sitowà. Ca∏kowicie zaburzone
i miejscami zniesione spektrum przep∏ywu na tym odcinku.
Przep∏yw w t´tnicy ocznej zachowany z obni˝onymi para-
metrami pr´dkoÊci przep∏ywu (ryc. 5a, ryc. 5b, ryc. 5c).
Spektrum przep∏ywu odwrócone. W oku prawym zmniej-
szenie pr´dkoÊci przep∏ywu we wszystkich badanych t´tni-
cach ga∏kowych z zaburzonym spektrum przep∏ywu. W t´t-
nicy ocznej spektrum przep∏ywu odwrócone. Zmiany mniej
nasilone ni˝ w oku lewym jednak zaburzone w stosunku do
normy. W t´tnicy Êrodkowej siatkówki obni˝one pr´dkoÊci
przep∏ywu i obni˝one wartoÊci oporów naczyniowych.
W t´tnicy rz´skowej tylnej krótkiej spektrum odwrócone
z obni˝eniem pr´dkoÊci przep∏ywu i podwy˝szeniem opo-
rów naczyniowych (ryc. 6a, ryc. 6b, ryc. 6c). W leczeniu
u chorego zastosowano leki poprawiajàce krà˝enie siatków-
kowe i mózgowe, leki obni˝ajàce ciÊnienie Êródga∏kowe
oraz wykonano zabieg laserowy przetokowy w oku lewym.
OmówienieT́ tnica szyjna zewn´trzna posiada po∏àczenia z uk∏a-
dem t´tnicy ocznej prawej i lewej strony [1, 2]. Liczne pu-
blikacje wskazujà, ˝e dzi´ki licznym anastomozom naczy-
niowym sprawne krà˝enie oboczne jest w stanie zabezpie-
czyç ukrwienie siatkówki mimo niedro˝noÊci du˝ych pni
naczyniowych [3]. Krà˝enie oboczne poprzez t´tnic´ szyj-
nà zewn´trznà odbywa si´ poprzez nast´pujàce drogi: po-
przez t´tnic´ twarzowà, t´tnic´ kàtowà i t´tnic´ ocznà
z t´tnicà szyjnà wewn´trznà, z t´tnicà kr´gowà poprzez
t´tnic´ potylicznà i ga∏àzki mi´Êniowe karku, z t´tnicà
oponowà Êrodkowà poprzez t´tnic´ ∏àczàcà przednià i tyl-
nà z t´tnicà szyjnà wewn´trznà i z t´tnicà szyjnà ze-
wn´trznà strony przeciwnej. Sprawnie funkcjonujàce po-
wy˝sze po∏àczenia zast´pujà anatomicznie prawid∏owe
drogi naczyniowe i zabezpieczajà krà˝enie krwi w ga∏ce
ocznej i w mózgu w przypadku zw´˝enia t´tnic szyjnych
wewn´trznych. Dzi´ki takim po∏àczeniom zmiany na dnie
oka mogà przez d∏ugi czas pozostawaç klinicznie bezobja-
wowe. Nale˝y jednak pami´taç o tym, ˝e niedostateczna
iloÊç krwi w tych t´tnicach przy wspó∏wyst´powaniu czyn-
ników ryzyka mo˝e spowodowaç za∏amanie krà˝enia
obocznego z objawami mózgowymi, ocznymi i neurolo-
gicznymi [4]. Istnieje wiele metod obrazujàcych przep∏yw
w t´tnicach szyjnych, mi´dzy innymi ultrasonografia do-
plerowska z opcjà metody kolorowego obrazowania, po-
wer Doppler, trójwymiarowa ultrasonografia, ultrasono-
grafia czterowymiarowa, rejestracja zmian w czasie tzw.
system Êledzenia Êcianki, angiografia rezonansu magne-
tycznego z kontrastem oraz spiralna tomografia kompu-
terowa [5, 6, 7].
Nowoczesne techniki oceny przep∏ywu krwi w t´tni-
cach ga∏kowych i pozaga∏kowych opierajà si´ na bada-
niach takich jak: angiografia fluoresceinowa, skaningowa
angiografia laserowa, pulsacyjny oczny przep∏yw krwi, la-
serowy doplerowski pomiar pr´dkoÊci przep∏ywu, siat-
kówkowy przep∏ywomierz laserowy typu Heidelberg.
WÊród wymienionych technik pomiarowych jedynà przy-
˝yciowà metodà obrazujàcà przep∏yw naczyniowy bez wy-
korzystywania kontrastu w t´tnicach ga∏ki ocznej i jedynà
obrazujàcà naczynia rz´skowe tylne krótkie jest ultraso-
nografia doplerowska [8].
Objawy okulistyczne w niewydolnoÊci t´tnicy szyjnej
sà nieroz∏àcznie zwiàzane z zakrzepicà t´tnicy szyjnej we-
wn´trznej i sà charakterystyczne dla obrazu chorobowe-
go. Pierwszym objawem okulistycznym w niedro˝noÊci
Zmiany oczne jako nast´pstwo niewydolnoÊci uk∏adu t´tnicy szyjnej wewn´trznej, diagnostyka zu˝yciem kolorowej...
RRyycc.. 11.. Perymetria statyczna oka prawego. Zmniejszenieczu∏oÊci siatkówki. Badanie wykonane w zakresie 30 stopniod punktu fiksacji.
t´tnicy szyjnej wewn´trznej jest jednostronny zanik ner-
wu wzrokowego po stronie zakrzepu [9]. W roku 1893
wprowadzono okreÊlenie „carotid hemiplegia”, co ozna-
cza jednostronny zanik nerwu wzrokowego po stronie za-
krzepu i po∏owiczy niedow∏ad po stronie przeciwnej [10].
Czasami te wspólnie wyst´pujàce objawy okreÊla si´ jako
„ hemiplegia alternans optico – pyramidalis”. Poczàtko-
wo uwa˝ano, ˝e objaw ten zawsze jest zwiàzany z niedro˝-
noÊcià t´tnicy szyjnej wewn´trznej. Wielu autorów uwa˝a
jednak, ˝e objaw ten wyst´puje tylko w cz´Êci przypad-
ków, a zanik nerwu wzrokowego pojawia si´ wówczas,
gdy niedro˝noÊç dotyczy t´tnicy szyjnej wewn´trznej i ze-
wn´trznej. Stwierdzono równie˝, ˝e zakrzepicy t´tnicy
szyjnej wewn´trznej towarzyszyç mo˝e zakrzep ˝y∏y Êrod-
kowej siatkówki na dnie oka. To mo˝e sugerowaç, ˝e
zmiany zakrzepowe obejmujà nie tylko t´tnic´ szyjnà, ale
równie˝ t´tnic´ ocznà i t´tnic´ Êrodkowà siatkówki. W ta-
kich stanach prawdopodobnie nie istniejà warunki do wy-
tworzenia krà˝enia obocznego [11]. U przedstawianego
pacjenta krà˝enie oboczne wyst´puje zarówno w t´tnicy
ocznej po stronie chorej jak i w jednoimiennym naczyniu
oka towarzyszàcego, co Êwiadczy o istniejàcym przep∏y-
wie w t´tnicach ocznych obu ga∏ek ocznych, ale d∏ugo-
trwa∏ym procesie chorobowym. Odwrócenie spektrum
przep∏ywu w t´tnicy rz´skowej tylnej krótkiej oka towa-
rzyszàcego mo˝e wskazywaç na wytworzenie krà˝enia
Monika Modrzejewska, Ewa Spoz, Danuta Karczewicz, Donald Rutkowski, Gra˝yna Wilk
82 Ultrasonografia nr 26, 2006
RRyycc.. 22.. Badanie GDX oka prawego – neuropatia nerwu wzrokowego.
83Ultrasonografia nr 26, 2006
obocznego równie˝ w krà˝eniu siatkówkowo – naczy-
niówkowym po stronie przeciwleg∏ej do patologicznych
zmian chorobowych. W omawianym przez nas przypadku
u pacjenta wystàpi∏ objaw jednostronnego zaniku nerwu
wzrokowego, którego przyczynà by∏y prawdopodobnie
zmiany zatorowe g∏ównego pnia t´tnicy Êrodkowej siat-
kówki i embolizacja drobnych naczyƒ rz´skowych tylnych
krótkich w oku chorym. Âwiadczà o tym znacznie zabu-
rzone wyniki badaƒ parametrów pr´dkoÊci przep∏ywu
krwi i oporu naczyniowego we wszystkich t´tnicach po
stronie lewej zw∏aszcza oka lewego. Zwraca uwag´ obraz
braku przep∏ywu krwi w t´tnicy Êrodkowej siatkówki po
stronie chorej, co sugeruje zniesienie i brak powrotu krà-
˝enia oraz obni˝enie ciÊnienia perfuzyjnego w tym naczy-
niu. Obni˝enie wartoÊci pr´dkoÊci skurczowej, rozkur-
czowej i wzrost oporu naczyniowego w t´tnicach b∏ony
naczyniowej obu oczu mo˝e sugerowaç znaczne niedo-
krwienie w tym odcinku mikrokrà˝enia. Kolejnym obja-
wem bardzo charakterystycznym dla niedro˝noÊci t´tnicy
szyjnej wewn´trznej sà przemijajàce napady Êlepoty prze-
lotnej – amaurosis fugax po stronie obj´tej chorobà. Du-
ke – Elder uwa˝a, ˝e przejÊciowe napady zaniewidzeƒ sà
zwiàzane z napadowym skurczem t´tnic siatkówki. Wielu
autorów uwa˝a przelotnà Êlepot´ za najbardziej charakte-
rystyczny objaw zaburzeƒ krà˝enia w dorzeczu t´tnicy
szyjnej wewn´trznej. W niektórych przypadkach amauro-
sis fugax jest jedynym objawem klinicznym [12 ].
W przedstawionym przez nas przypadku chory nie poda-
wa∏ w wywiadzie przemijajàcych zaniewidzeƒ, co byç mo-
˝e by∏o zwiàzane z powolnà progresjà zmian chorobo-
wych lub zosta∏o niezauwa˝one przez chorego przy nie-
Zmiany oczne jako nast´pstwo niewydolnoÊci uk∏adu t´tnicy szyjnej wewn´trznej, diagnostyka zu˝yciem kolorowej...
RRyycc.. 33.. Wynik badania elektrofizjologicznego. Obni˝enieamplitud zapisu w potencja∏ach oscylacyjnych.
RRyycc.. 44.. Ultrasonografia doplerowska w kolorze lewej t´tnicyszyjnej wewn´trznej.
RRyycc.. 55aa.. Ultrasonografia doplerowska – oko lewe. Zaburzo-ny przep∏yw krwi w t´tnicy ocznej.
RRyycc.. 55bb.. Ultrasonografia doplerowska – oko lewe. Zaburzo-ny przep∏yw krwi w t´tnicy Êrodkowej siatkówki.
RRyycc.. 55cc.. Ultrasonografia doplerowska – oko lewe. Zaburzo-ny przep∏yw krwi w t´tnicy rz´skowej tylnej krótkiej.
dowidzeniu w oku drugim. Zaburzenia êreniczne cz´sto
towarzyszà zakrzepicy t´tnicy szyjnej wewn´trznej, ale nie
jest to objaw charakterystyczny. Najcz´Êciej jest to objaw
zw´˝enia êrenicy po stronie zakrzepu. Jest to zwiàzane
z pora˝eniem splotu wspó∏czulnego towarzyszàcego rów-
noimiennej t´tnicy szyjnej, wed∏ug innych autorów jako
wynik uszkodzenia oÊrodkowego. Rzadziej pojawia si´
rozszerzenie êrenicy po stronie zakrzepu, jako nast´p-
stwo uszkodzenia nerwu okoruchowego po tej samej stro-
nie [13]. Powik∏aniem tego ostatniego mo˝e byç równie˝
podwójne widzenie i oczoplàs, ca∏kowite lub cz´Êciowe
opadni´cie powieki oraz przejÊciowy niedow∏ad nerwu
odwodzàcego. U naszego chorego nie obserwowano za-
burzeƒ êrenicznych, ani zmian w ruchomoÊci ga∏ek
ocznych. W przedstawionym przypadku klinicznym obja-
wy kliniczne, które wystàpi∏y u pacjenta by∏y patogno-
miczne dla rozpoznania zaburzenia przep∏ywu w t´tnicy
szyjnej wewn´trznej. Czasami jednak rutynowe badanie
okulistyczne nie wystarcza do ustalenia rozpoznania.
W niektórych przypadkach nawet pomimo ca∏kowitej
niedro˝noÊci t´tnicy szyjnej wewn´trznej potwierdzonej
arteriograficznie nie stwierdza si´ ˝adnych objawów oku-
listycznych. Jest to wynikiem prawdopodobnie zachowa-
nych mechanizmów autoregulacji w krà˝eniu ga∏kowym.
U obserwowanego chorego objawy kliniczne oraz otrzy-
mane wyniki ultrasonograficznych badaƒ doplerowskich
pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w w t´tnicach ga∏kowych i po-
zaga∏kowych sta∏y si´ podstawà do rozpoznania przyczyn
zaniewidzenia i odcinkowego zw´˝enia w t´tnicy szyjnej
wewn´trznej.
Wnioski 1. Zmiany w narzàdzie wzroku sà cz´sto pierwszym
klinicznie objawem zaburzeƒ przep∏ywu w uk∏adzie t´tni-
cy szyjnej wewn´trznej.
2. Ocena parametrów pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w ba-
daniu ultrasonografii doplerowskiej w opcji koloru mo˝e
byç skutecznà metodà rozpoznawania niewydolnoÊci
w uk∏adzie t´tnicy szyjnej wewn´trznej.
3. Zaburzenia dro˝noÊci wyst´pujàce w jednej tylko
t´tnicy szyjnej wewn´trznej mogà byç przyczynà dysfunk-
cji naczyniowej zarówno w oku po stronie zmiany choro-
bowej jak i w oku towarzyszàcym.
PiÊmiennictwo:
1. Augustyniak E.: Ocena krà˝enia mózgowego u ludzi
zdrowych przy u˝yciu ultrasonografii dopplerowskiej
przezczaszkowej. Pol. Tyg. Lek. 1987; 45: 1421 – 1428.
2. Hilgertner L., Ma∏ek A. K., Szostek M., Staszkie-
wicz W., Sylla A.: Krà˝enie oboczne u chorych z niedro˝-
noÊcià t´tnicy szyjnej wewn´trznej. Przeg. Angiol. 1995;
II: 18 – 23.
3. Sega∏ P., Bromowicz J., Adamczewska Z., Krawczyƒ
Z., Strza∏ko M.: Niedro˝noÊç t´tnicy szyjnej z okulistycz-
nego punktu widzenia. Klinika Oczna 1961; 31: 117 – 121.
4. Goertler M., Niethammer R., Widder B.: Differen-
tiating subtotal carotid artery stenoses from occlusions by
color – coded duplex sonography. J Neurol. 1994; 241:
301– 305.
5. Hennerici M., Reifschneider G., Trockel U., Aulich
A.: Detection of early atherosclerotic lesions by duplex
scanning of the carotid artery. J. Clin. Ultrasound 1984;
12: 455 – 464.
Monika Modrzejewska, Ewa Spoz, Danuta Karczewicz, Donald Rutkowski, Gra˝yna Wilk
84 Ultrasonografia nr 26, 2006
RRyycc.. 66aa.. Ultrasonografia doplerowska – oko prawe. Zabu-rzony przep∏yw krwi w t´tnicy ocznej.
RRyycc.. 66bb.. Ultrasonografia doplerowska – oko prawe. Zabu-rzony przep∏yw krwi w t´tnicy Êrodkowej siatkówki.
RRyycc.. 66cc.. Ultrasonografia doplerowska – oko prawe. Zabu-rzony przep∏yw krwi w t´tnicy rz´skowej tylnej krótkiej.
85Ultrasonografia nr 26, 2006
6. Laster R., Acker D. J., Halford H. H., Nauer T. C.:
Assessment of MR angiography versus arteriography for
evaluation of cervical carotid bifurcation disease. AJNR
1993; 186: 333 – 338.
7. Leclerc X., Godefroy O., Purvo J. P., Leys D.: Com-
puted tomografic angiography for the evaluation of caro-
tid artery stenosis. Stroke 1995; 26: 1577 – 1581.
8. Harris A.: Ocena ocznego przep∏ywu krwi w jaskrze.
Górnicki Wydawnictwo Medyczne,
Wroc∏aw, 2002.
9. Feke G. T., Tagawa H., Deupree D. M. et al.: Blood
flow in the normal human retina. Invest. Ophthalmol.
Vis. Sci. 1989; 30: 58 – 65.
10. De Bray J. M., Glatt B.: Quantification of athero-
matous stenosis in the extracranial internal carotid arte-
ry. Cerebrovasc. Dis. 1995; 5: 414 – 426.
11. Fujioka S.: Use of orbital color Doppler imaging
for detecting internal carotid artery stenosis in patients
with amaurosis fugax. Jpn J Ohthalmol. 2003; 47: 276 –
80.
12. Han–Hwa Hu, Wen–Yung Sheng, May–Yung Yen,
Shiau–Ting Lai, Michael Mu–Huo Teng, MD. Color
Doppler Imaging of orbital arteries for detection of caro-
id occlusive disease. Stroke 1993; 24: 1196 – 1203.
13. Hayreh SS.: Prevalent misconceptions about acute
retinal vascular occlusive disorders. Prog Retin Eye Res.
2005 Jul; 24: 493 – 519.
14. Lieb W.E., Flaharty P.M., Sergott R.C., Brown
G.C., Bosley T., Savino P.J.: Color Doppler imaging pro-
vides accurate assessment of orbital blood flow in occlusi-
ve carotid artery disease. Ophthalmology 1991; 98: 548 –
552.
Zmiany oczne jako nast´pstwo niewydolnoÊci uk∏adu t´tnicy szyjnej wewn´trznej, diagnostyka zu˝yciem kolorowej...
Ksià˝ka autorów L. Tabar, T. Tot, P.B Dean ukaza∏a
w 2005 w wydawnictwie Georg Thieme Verlag. Ksià˝ka
liczy 476 stron formatu akademickiego i ilustrowana jest
1590 rycinami.
Sà ksià˝ki medyczne nawet wartoÊciowe i merytorycz-
ne w swoich treÊciach, które si´ po przejrzeniu czy te˝
studiowaniu odk∏ada na pó∏k´ i zapomina si´ o nich. Sà
ksià˝ki, do których cz´sto si´ wraca, bo zawierajà bardzo
praktyczne, sprawdzone dane z których si´ cz´sto korzy-
sta i porównuje z w∏asnymi wynikami i obserwacjami.
I wreszcie sà ksià˝ki, które w swojej treÊci i formie sà ar-
cydzie∏ami budzàcymi podziw, zachwyt, respekt i uznanie
dla ich autorów. Takà jest recenzowana ksià˝ka.
Jej g∏ówny autor profesor Laszló Tabár z Uniwersytetu
Falum w Szwecji jest najwi´kszym Êwiatowym autorytetem
z zakresu diagnostyki obrazowej sutka, a zw∏aszcza mam-
mografii. Pokolenia radiologów wychowa∏y si´ i studiowa-
∏y jego artyku∏y i monografie z zakresu ultrasonografii.
Niekwestionowany autorytet i osoba o ogromnym talencie
dydaktycznym, stosujàca najnowoczeÊniejsze Êrodki prze-
kazów audiowizualnych w czasie swoich wystàpieƒ nauko-
wych i wyk∏adów. Piszàcy t´ recenzj´ dwukrotnie mia∏ oka-
zj´ s∏uchania wyk∏adów profesora Tabár. To du˝e intelek-
tualne, merytoryczne i dydaktyczne prze˝ycie.
Ksià˝ka w opinii recenzenta to arcydzie∏o w zakresie
medycznych monografii tak pod wzgl´dem merytorycz-
nym jak i sposobu przekazu wiedzy i edytorskim.
G∏ównym celem i przes∏aniem ksià˝ki jest przekazanie wie-
dzy pozwalajàcej na profesjonalnà diagnostyk´ raka sutka,
zw∏aszcza wczesnych jego postaci w oparciu o ca∏oÊciowà wie-
dz´ dotyczàcà diagnostyki obrazowej i mammograficznej cho-
rób sutka jako takich, mocno osadzonà na wiedzy dotyczàcej
anatomii i fizjologii, patofizjologii i patomorfologii sutka.
Ksià˝ka ilustrowana jest znakomicie dobranymi obra-
zami mammograficznymi, histopatologicznymi, schema-
tami, diagramami i wykresami.
Ksià˝ka ta przekazuje ogromnà, usystematyzowanà
wiedz´ o chorobach sutka i mo˝liwoÊciach ich jak naj-
wczeÊniejszego obrazowania.
Polecam t´ ksià˝k´ wszystkim diagnostom obrazowym
zajmujàcym si´ profesjonalnà diagnostykà obrazowà cho-
rób sutka. To wybitne dzie∏o, z którym warto i trzeba
emocjonalnie i intelektualnie obcowaç i nasycaç si´ jej
treÊciami – g∏´bokiej, pouk∏adanej, usystematyzowanej,
sprawdzalnej wiedzy. Tej ksià˝ki nie da si´ przeczytaç, t´
ksià˝k´ trzeba studiowaç i smakowaç. Goràco polecam.
Prof. Wies∏aw JakubowskiZak∏ad Diagnostyki Obrazowej
II Wydzia∏ Lekarski AM, Warszawa
Recenzja ksià˝ki „Breast Cancer. The Art andScience of Early Detection with Mammography“
86 Ultrasonografia nr 26, 2006
Na poczàtku roku 2006 Wydawnictwo Lippincott Wil-
liams & Wilkins, USA wprowadzi∏o na rynek medyczny
ciekawà i rzadkà pozycj´ ksià˝kowà z dziedziny ultraso-
nografii okulistycznej. Jest to druga edycja wydawnicza
tej ksià˝ki, która jest bardzo wartoÊciowà monografià
podsumowujàca obecnà wiedz´ na temat stosowanych
technik ultrasonograficznych w dziedzinie okulistyki.
Szczególny nacisk po∏o˝ony zosta∏ na zastosowanie ultra-
sonografii w prezentacji A, B i w obrazie trójwymiaro-
wym. W poszczególnych rozdzia∏ach ksià˝ki przedstawio-
ne zosta∏y metody i wskazania do ultrasonograficznej
oceny schorzeƒ nast´pujàcych struktur oka: szklistki, siat-
kówki, zapaleƒ wn´trza ga∏ki ocznej, zmian nowotworo-
wych b∏ony naczyniowej, nowotworów ga∏ki i oczodo∏u,
schorzeƒ tkanki oczodo∏owej i urazów ga∏ki ocznej.
W ksià˝ce znajduje si´ równie˝ doÊç obszerny rozdzia∏
dotyczàcy zastosowania ultradêwi´ków o wysokiej cz´sto-
tliwoÊci do diagnostyki i badania rogówki przed i po chi-
rurgicznych zabiegach refrakcyjnych typu Lasik. Liczne
ryciny ultrasonograficzne, potwierdzone obrazami vide-
okeratografii i optycznej koherentnej tomografii wraz ze
zdj´ciami biomikroskopii ultradêwi´kowej oraz tomogra-
fii komputerowej ilustrujàce omawiane w ksià˝ce scho-
rzenia okulistyczne ga∏ki ocznej i patologii oczodo∏u po-
wodujà, i˝ pozycja ta mo˝e byç cennym nabytkiem dla
ka˝dego okulisty. Sposób przedstawienia metod i technik
badania ultrasonograficznego pozwala poleciç t´ pozycj´
równie˝ m∏odym lekarzom, szkolàcym si´ w ultrasono-
grafii okulistycznej.
Dr n. med. Monika Modrzejewska Katedra i Klinika Okulistyki PAM w Szczecinie
Recenzja ksià˝ki autorstwa: Coleman D.J.,Silverman R.H., Lizzi F.L., Rondeau M.J.pt.: Ultrasonography of the eye and orbit
87Ultrasonografia nr 26, 2006
W 2006 roku w znanej w∏oskiej oficynie wydawniczej
ukaza∏a si´ bardzo ciekawa ksià˝ka redagowana przez
profesorów Luigi Buscarini i Rodolfo Campani, a napisa-
na przez 60 czo∏owych w∏oskich ultrasonografistów.
Ksià˝ka – atlas, formatu akademickiego, liczàca 671
stron, podzielona jest na 66 rozdzia∏ów z zawiera 1897
czarno-bia∏ych i kolorowych zdj´ç ilustrujàcych anatomi´
i patologi´ usg poszczególnych narzàdów i uk∏adów znaj-
dujàcych si´ poni˝ej przepony brzusznej.
Ka˝dy z rozdzia∏ów zawiera krótkie tekstowe omówie-
nie, wykaz zalecanego piÊmiennictwa i obfite zestawienie
zdj´ciowe ilustrujàce wszystkie mo˝liwoÊci wspó∏czesnej
ultrasonografii w diagnostyce poszczególnych narzàdów,
uk∏adów i tkanek.
W ocenie piszàcego t´ recenzj´, jest to jedna z najlep-
szych pozycji, jaka ukaza∏a si´ na rynku wydawniczym
z zakresu diagnostyki usg narzàdów jamy brzusznej, prze-
strzeni zaotrzewnowej i miednicy mniejszej. Jest pozycjà,
która bardzo szczegó∏owo, rzetelnie i przekonywujàco
ikonograficznie pokazuje i omawia poszczególne patolo-
gie mo˝liwe do zdiagnozowania badaniami ultrasonogra-
ficznymi. Wystarczy na potwierdzenie tego co powy˝ej
napisano przytoczyç fakt, ˝e np. diagnostyka tylko wàtro-
by zosta∏a omówiona a˝ w 18 rozdzia∏ach.
W osobnych rozdzia∏ach omówiono odr´bnoÊci usg
w diagnostyce pediatrycznej oraz zastosowania usg Êródo-
peracyjne, laparoskopowe, terapeutyczne (drena˝e),
w ablacji zmian ogniskowych i w powik∏aniach po szeroko
rozumianej ultrasonografii interwencyjnej i zabiegowej.
Bardzo ciekawie i praktycznie pokazano wszystkie
mo˝liwoÊci i ograniczenia badaƒ przezbrzusznych i endo-
skopowych w diagnostyce przewodu pokarmowego z nie-
mal takim samym mistrzostwem, jak w Polsce potrafi to
pokazaç Pan Docent Andrzej Smereczyƒski.
W osobnych rozdzia∏ach przedstawiono zastosowania
usg w patologiach Êciany jamy brzusznej i mo˝liwoÊci oraz
rol´ usg w diagnostyce urazów narzàdów i tkanek oraz
znaczenie tego badania w monitorowaniu urazów leczo-
nych zachowawczo i operacyjnie.
Jest to ksià˝ka, którà warto wziàç do r´ki, smakowaç
i studiowaç. Nie da si´ jej przeczytaç i przepatrzeç jedno-
razowo. Jest na tyle wartoÊciowà pozycjà, ˝e trzeba do
niej wracaç w potrzebie w∏asnej, ustawicznej edukacji
i w potrzebie diagnostycznej, kiedy napotyka si´ trudno-
Êci i wàtpliwoÊci diagnostyczne. Powinna byç to ksià˝ka
na podor´dziu w pracowni usg. Wiele mo˝na si´ z niej na-
uczyç, o czym przekona∏ si´ piszàcy t´ recenzj´.
Goràco rekomenduj´ t´ ksià˝k´ szerokiemu gronu
polskich ultrasonografistów b´dàcych i w potrzebie sta∏e-
go uczenia si´ i ceniàcych sobie delektowanie si´ upo-
rzàdkowanà wiedzà, podanà w formie wysokiego pozio-
mu merytorycznego i pi´knego graficznie oraz edytorsko
podr´cznika.
Prof. Wies∏aw JakubowskiZak∏ad Diagnostyki Obrazowej
II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie
Recenzja ksià˝ki: Abdominal Ultrasound Atlas– Luigi Buscarini, Rodolfo Campani
Bardzo aktywny naukowo i edytorsko prof. Christoph
Frank Dietrich z Bad Mergenthein z Niemiec wyda∏ pod
swojà redakcjà w 2006 roku w Wydawnictwie Thieme
pi´knà ksià˝k´ pt. „Endoscopic Ultrasound. An Intro-
ductory Manual and Atlas”.
Na 386 stronach tej ksià˝ki ilustrowanej 906 rycinami
i 94 tabelami zosta∏y przedstawione wszystkie wspó∏cze-
sne zastosowania endosonografii w zakresie badaƒ prze-
wodu i uk∏adu pokarmowego i drzewa oskrzelowego pod
kàtem mo˝liwoÊci, wskazaƒ, ograniczeƒ i rzeczywistej
wartoÊci diagnostycznej.
Wszystkie 33 rozdzia∏y ksià˝ki zosta∏y perfekcyjnie
opracowane w zakresie podstaw teoretycznych i aparatu-
rowych, techniki badania, wartoÊci diagnostycznej, wska-
zaƒ i ograniczeƒ badania.
Dodatkowà wartoÊcià tej ksià˝ki sà rozdzia∏y opisujàce
mo˝liwoÊci diagnostyczne endosonografii w skojarzeniu
z 3D/4D, sonoelastografià, u˝yciem ultrasonograficznych
Êrodków kontrastujàcych, technikami zabiegowymi. Wie-
le uwagi poÊwi´cono powik∏aniom zwiàzanym z diagno-
stycznym zastosowaniem endosonografii przewodu po-
karmowego i procedur zabiegowych monitorowanych
tym badaniem i omówieniu sposobów ich unikania i za-
pobiegania.
Jest to ksià˝ka wysoce profesjonalna dla profesjonali-
stów poziomu akademickiego, zajmujàcych si´ praktycz-
nie tymi badaniami.
JednoczeÊnie jest to ksià˝ka dla wszystkich ultrasono-
grafistów i diagnostów obrazowych majàcych naturalnà
potrzeb´ poszerzania i pog∏´biania swojej wiedzy.
Jest to równie˝ ksià˝ka pokazujàca mo˝liwoÊci diagno-
styczne ultrasonografii po∏àczonej z technikami endosko-
powymi we wspó∏czesnej medycynie.
Pi´kny, wartoÊciowy, merytoryczny, akademicki pod-
r´cznik, który warto studiowaç.
Prof. Wies∏aw JakubowskiZak∏ad Diagnostyki Obrazowej
II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie
Recenzja ksià˝ki Endoscopic Ultrasound. An Introductory Manual and Atlas
88 Ultrasonografia nr 26, 2006
89Ultrasonografia nr 26, 2006
W dniach 16-18 wrzeÊnia 2006 roku w Bolonii odby∏
si´ kolejny ju˝ 18 Kongres European Federation of Ul-
trasound In Medicine and Biology – EUROSON-2006,
po∏àczony z 18 Kongresem W∏oskiego Towarzystwa Ul-
trasonograficznego.
Bolonia, miasto uniwersyteckie g∏´boko wpisane
w Êwiatowà histori´ nauczania medycyny (pierwsze lekcje
anatomii na Êwiecie), przywita∏a uczestników Kongresu
o∏owianym niebem i rz´sistym deszczem, co w niczym nie
zepsu∏o dobrej atmosfery spotkania braci ultrasonogra-
ficznej z ca∏ej Europy i z poza Europy (USA, Kanada, Ja-
ponia, Korea, Australia, Chiny, Bliski i Daleki Wschód).
Program Kongresu by∏ realizowany w:
• Sesjach plenarnych,
• Sesjach plakatowych,
• Wyk∏adach Ekspertów ogniskujàcych si´ (wyk∏ady ty-
pu focus) na jednym tylko zagadnieniu,
• Sesjach integrujàcych wielu specjalistów omawiajàcych
ca∏oÊciowo jeden temat kliniczno-diagnostyczny,
• Wyk∏adach typu bookmarks prowadzonych przez za-
proszonych ekspertów, którzy w oparciu o dane z pi-
Êmiennictwa z ostatniego roku kalendarzowego prezen-
towali ró˝ne zagadnienia b´dàce istotnymi post´pami
w diagnostyce i technologii ultrasonograficznej,
• Sesjach satelitarnych organizowanych przez firmy,
w których prezentowano istotne z punktu widzenia da-
nej firmy post´py jak np. ultrasonograficzne Êrodki
kontrastujàce, elastografia, wolumetria narzàdowa, in-
tegracja obrazów usg z innymi technikami obrazowa-
nia (3D usg i RM).
W tej obfitoÊci ka˝dy móg∏ znaleêç i wybraç interesujà-
ce tematy. By∏o z czego wybieraç.
Tematyka Kongresu dotyczy∏a ca∏oÊci diagnostycznych
zastosowaƒ usg we wspó∏czesnej medycynie, przy czym
najwi´cej sesji i referatów dotyczy∏o ró˝norakich zastoso-
waƒ diagnostycznych ultrasonograficznych Êrodków kon-
trastujàcych. W tej cz´Êci diagnostyki usg obserwuje si´
sta∏y post´p dotyczàcy tak ró˝norakich zastosowaƒ UÂK
jak i standaryzacji metody i jej miejsca w ca∏oÊciowym al-
gorytmie diagnostycznym jak np. UÂK w diagnostyce ró˝-
nicowej zmian ogniskowych w wàtrobie, w diagnostyce
ma∏ych pierwotnych raków wàtroby, w diagnostyce w´-
z∏ów ch∏onnych i diagnostyce urazów.
Absolutnà nowoÊcià by∏a tzw. limfosonografia – czyli
metoda obrazowania w´z∏ów ch∏onnych i dróg limfatycz-
nych po odmiejscowym Êródskórnym i podskórnym
wstrzykni´ciu UÂK.
Na podkreÊlenie zas∏uguje du˝a, widoczna aktywnoÊç
polskiej grupy uczestniczàcej w tym Kongresie, która
w sesjach plenarnych i integrujàcych przedstawi∏a a˝ 14
referatów (oÊrodki: warszawski, gdaƒski i lubelski). To
musi cieszyç, ˝e znajdujemy si´ w czo∏ówce europejskiej
ultrasonografii.
Kongres na bardzo wysokim naukowym poziomie,
z dobrà organizacjà, z licznym udzia∏em uczestników
praktycznie z ca∏ego Êwiata (przesz∏o 1300 uczestników).
Brawa i gratulacje dla Organizatorów. Warto by∏o byç
uczestnikiem tego Kongresu.
Nast´pny EUROSON odb´dzie si´ 24-27 paêdzierni-
ka 2007 roku w Lipsku.
Prof. Wies∏aw JakubowskiZak∏ad Diagnostyki Obrazowej
II Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie
Sprawozdanie z 18 Europejskiego KongresuUltrasonograficznego EUROSON-2006
W dniach 01-02.09.2006r w Kazimierzu Dolnym odby-
∏a si´ trzecia konferencja naukowa dotyczàca post´pów
w diagnostyce ultrasonograficznej 3D / 4D i ultrasono-
graficznych Êrodków kontrastujàcych.
Konferencja by∏a zorganizowana pod patronatem Jego
Magnificencji Rektora A M w Lublinie Prof. dr hab. med.
Andrzeja Ksià˝ka przez Lubelski Oddzia∏ Polskiego Le-
karskiego Towarzystwa Radiologicznego oraz przy wspó∏-
udziale Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego.
Organizatorem konferencji, tak jak i w latach po-
przednich by∏ Zespó∏ Zak∏adu Radiologii Dzieci´cej AM
w Lublinie.
Konferencja goÊci∏a znakomitych ekspertów z dziedzi-
ny ultrasonografii tak z kraju jak i z zagranicy. Kolejny ju˝
raz odwiedzili nas i wyg∏osili referaty prof. Andrea Meier
– „3D ultrasound in staging of rectal tumors” oraz prof.
Michael Riccabona – „3D in Pediatric Ultrasound – Sta-
te of Art” z Austrii.
Nie zawiedli nas tak˝e koledzy z polskich oÊrodków
zajmujàcych si´ szeroko poj´tà diagnostykà ultrasonogra-
ficznà. W∏asne doÊwiadczenia z zastosowania UÂK i opcji
3D/4D zaprezentowano w licznych – 16 doniesieniach na-
ukowych.
NowoÊcià na konferencji by∏y warsztaty ultrasonogra-
ficzne 3D/4D. Uczestnicy warsztatów posiadajàcy laptopy
otrzymali oprogramowanie do badaƒ 3D/ 4D. Pod okiem
ekspertów – prof. A. Maier (Austria), dr M. Haizinger
(Niemy), R. Owen (Dania), prof. M. Riccabona (Au-
stria), prof. P. Wieczorek doskonalili swoje umiej´tnoÊci
w ultrasonografii przestrzennej.
Pomys∏ cieszy∏ si´ du˝ym zainteresowaniem i uzna-
niem ze strony jego uczestników.
Otwierajàc Konferencj´ prof. P. Wieczorek wspomnia∏
zmar∏ego w sierpniu br. Bjorna Fortlinga; osoby, która
by∏a jednym z inicjatorów tej konferencji i od poczàtku
uczestniczy∏a w naszych spotkaniach. Wiedza, jakà posia-
da∏ z dziedziny ultrasonografii miednicy ma∏ej z wykorzy-
staniem opcji 3D i 4 D jest godna pozazdroszczenia.
Jak co roku Kazimierz Dolny urzek∏ nas swoim niepo-
wtarzalnym pi´knem i urokiem. I znowu dopisa∏a pogo-
da, by∏o ciep∏o i s∏onecznie, a wspania∏a atmosfera spo-
tkaƒ towarzyskich w Piekarni oraz rejs statkiem (powró-
cili wszyscy!) pozostawi∏y niezapomniane wra˝enie z ko-
lejnego udanego naukowo-towarzyskiego pobytu w Kazi-
mierzu.
Mamy nadziej´, ˝e kolejne spotkanie w przysz∏ym ro-
ku, na które ju˝ goràco zapraszamy, dostarczy niezapo-
mnianych wra˝eƒ tak naukowych jak i towarzyskich.
Dr med. Agnieszka BrodziszZak∏ad Radiologii Dzieci´cej AM Lublin
Sprawozdanie z III Konferencji Naukowej nt.:Post´py w ultrasonografii 3D/4Di ultrasonograficznych Êrodkach kontrastujàcych
90 Ultrasonografia nr 26, 2006
91Ultrasonografia nr 26, 2006
List do Redakcji
Szanowny Panie Redaktorze,
Min´∏y wakacje i urlopy, wróciliÊmy zrelaksowani i wy-
pocz´ci z baga˝em nowych wra˝eƒ do codziennych zaj´ç.
W mi´dzyczasie zakoƒczy∏y si´ strajki w s∏u˝bie zdrowia,
negocjacje dotyczàce podwy˝ki naszych siermi´˝nych
uposa˝eƒ, przepychanki na szczytach administrowania
medycynà. I co ? I nic. Jak by∏o siermi´˝nie tak i jest. Cie-
kawy jestem, czy odczujemy pozytywnie podwy˝k´ (brut-
to) od naszych op∏akanych zarobków w wysokoÊci 30%.
Usatysfakcjonowanych i docenianych oraz dowartoÊcio-
wanych doktorów prosz´ o kontakt za poÊrednictwem re-
dakcji ULTRASONOGRAFII. Wstyd mi za negocjato-
rów tego uk∏adu i porozumienia. 30% od Êrednich zarob-
ków specjalisty w paƒstwowej s∏u˝bie zdrowia to 300-450
z∏otych. Suma w okolicach 100 euro. Pomin´, ˝eby nie
podniecaç si´ zanadto, wyliczaniem, jaka jest Êrednia p∏a-
ca w Unii Europejskiej. Jak si´ po tej podwy˝ce czujemy.
Ja czuj´ si´ kolejny raz oszukany. Pozdrawiam tych kole-
gów i kole˝anki, którzy czujà si´ usatysfakcjonowani. Tà
podwy˝kà zatkano nam usta i oczekiwania. Na jak d∏ugo?
Zobaczymy. MyÊl´, ˝e na bardzo krótko.
Czasami, a ostatnio coraz cz´Êciej myÊl´ sobie, ˝e tak
naprawd´ nie robiàc nic, nie organizujàc si´, nie tworzàc
korporacyjnej grupy nacisku, zas∏u˝yliÊmy w naszej bez-
barwnoÊci i potulnoÊci zawodowej na takà reprezentacj´
jakà mamy (zawodowà i korporacyjnà). Wielka szkoda,
˝e tak dobrze definiowalna grupa zawodowa przesz∏o 100
tys. lekarzy tak ma∏o mo˝e i ma tak znikome oddzia∏ywa-
nie na swojà bie˝àcà rzeczywistoÊç. Bez wyjàtku wszyscy
ponosimy za to win´.
Nazbiera∏o mi si´ du˝o ˝ó∏ci którà wyla∏em. Pewno po
pró˝nicy, ale wyla∏em. Czy mi l˝ej? Zdecydowanie nie, co
nie zmienia faktu, ˝e ciesz´ i jestem dumny z tytu∏u upra-
wiania zawodu lekarza. Jeszcze przed wakacjami bra∏em
udzia∏ w kilku kursach i szkoleniach z usg.
Bardzo si´ ucieszy∏em spotykajàc na nich dojrza∏ych
zawodowo lekarzy i specjalistów mocno osadzonych
w swoich Êrodowiskach i placówkach s∏u˝by zdrowia. Py-
ta∏em o powody i motywacje udzia∏u w tygodniowym kur-
sie ordynatorów, adiunktów, docentów, kierowników
przychodni. Od wszystkich uzyska∏em podobne odpowie-
dzi – ch´ç zdobywania, pog∏´biania i systematyzowania
zdobytej wiedzy.
Wiele z tych kole˝anek i kolegów w zale˝noÊci od spe-
cjalizacji i zainteresowaƒ swoje szkolenia systematycznie
planuje z rocznym wyprzedzeniem, a nast´pnie konse-
kwentnie je realizuje. Godne naÊladowania. Us∏ysza∏em
te˝, ˝e ka˝de dobre szkolenie wywo∏uje potrzeb´ nast´p-
nego, ˝e w ten sposób powstaje pozytywna motywacja.
Jestem pe∏en szacunku dla takiej postawy. Po raz kolejny
utwierdzi∏em si´ w przekonaniu, ˝e pomimo wszystkich
trudnoÊci i ograniczeƒ w uprawianiu w Polsce zawodu le-
karza, nie jest tak êle ze stanem lekarskim i ˝e bycie le-
karzem to du˝a frajda i wybraƒstwo. Poniewa˝ przyk∏ady
uczà zaczà∏em i ja planowaç samokszta∏cenia na sezon
2006/2007. Z du˝ym zainteresowaniem przeczyta∏em
wszystkie propozycje, g∏ównie oferowane przez potentata
nauczania usg w naszym kraju, jakim jest Roztoczaƒska
Szko∏a Ultrasonografii.
Zauwa˝y∏em nowy kurs z ultrasonografii w ratownic-
twie medycznym. Znakomity pomys∏. Wszak badanie to
ogromnie przydatne narz´dzie diagnostyczne u osób po
urazach. Ratownikiem medycznym nie jestem, ale czyta-
jàc program kursu, bardzo merytoryczny w treÊciach, wy-
s∏a∏em zg∏oszenie. Kolejny akces wys∏a∏em na weekendo-
wy kurs doskonalàcy z ultrasonografii narzàdów szyi. To
mnie interesuje, bo program anonsuje kompleksowe
spojrzenie diagnostyczne na t´ okolic´ cia∏a. Patrzàc na
propozycj´ kursów i szkoleƒ udoskonalajàcych RSU du-
sza mi si´ raduje, ˝e tak bogate i liczne, co oznacza ˝e jest
nimi zainteresowanie i co dalej oznacza, ˝e istnieje wÊród
stanu lekarskiego potrzeba nauki i utrwalania wiedzy
z ultrasonografii. To znakomicie.
Jednego mi w RSU brakuje – kompletnej listy kursów
i szkoleƒ na ca∏y rok szkoleniowy. Istotnie u∏atwi∏by ten
wykaz planowanie szkolenia z rocznym wyprzedzeniem.
Pod rozwag´ kierownictwu RSU.
Do us∏yszenia w nast´pnym numerze ULTRASONO-
GRAFII.
Pozdrowienia dla Czytelników i RedakcjiStanis∏aw Dorenda
92 Ultrasonografia nr 26, 2006
List do Redakcji
Szanowna Redakcjo,
List ten jest w pewnym sensie kontynuacjà problema-
tyki opisanej w liÊcie do Redakcji w 25 numerze kwartal-
nika ULTRASONOGRAFIA (str. 98-99), tylko troch´
z innego punktu widzenia, nie winy medycyny jako ta-
kiej, która pozbawi∏a kobiet´ szansy na odpowiednio
wczesnà diagnostyk´ raka sutka, ale z winy kobiety, która
Êwiadomie, a mo˝e w∏aÊnie nieÊwiadomie, pozbawi∏a si´
szansy na takà diagnostyk´.
37-letnia kobieta zg∏osi∏a si´ w jednym z wojewódz-
kich miast na badanie usg sutków, poniewa˝ jej partner
˝yciowy uzna∏, ˝e nieprawid∏owe zgrubienie w lewej pier-
si mo˝e byç chorobà.
Kobieta po dwóch porodach bez obcià˝ajàcego wywia-
du, prawid∏owo miesiàczkujàca, nie stosujàca nigdy anty-
koncepcji, nie badajàca sobie sama piersi, nie wykonywa-
∏a ˝adnych badaƒ obrazowych.
W badaniu palpacyjnym w lewym sutku na granicy ze-
wn´trznych kwadrantów wyczuwalny twardy, nieprzesu-
walny guz. W lewym dole pachowym wyczuwalne powi´k-
szone w´z∏y ch∏onne.
W badaniu usg sutków pomi´dzy godzinà 13.00-16.00
hipoechogeniczna zmiana ogniskowa ze zwapnieniami
o nierównych naciekajàcych granicach (ryc. 1). Zmiana
typowa, klasyczna jak dla raka sutka. W lewym dole pa-
chowym 7 powi´kszonych w´z∏ów ch∏onnych o nieprawi-
d∏owej echostrukturze, typowych dla w´z∏ów przerzuto-
wych (ryc. 2). W wàtrobie 5 hipoechogenicznych zmian
ogniskowych typowych dla przerzutów nowotworowych
(ryc. 3).
Kobieta bez wykonywania innych badaƒ diagnostycz-
nych zosta∏a skierowana do leczenia onkologicznego.
Klasyczny przypadek zaawansowanego raka sutka z prze-
rzutami do regionalnych w´z∏ów ch∏onnych i do wàtroby.
Chcia∏oby si´ powiedzieç klasyka, tylko ˝e smutna,
uwzgl´dniajàc fakt, ˝e kobieta ta mia∏a 37 lat i ˝e jej szan-
se na prze˝ycie sà praktycznie ˝adne.
Po wykonaniu badania i po przekazaniu informacji tej
˝e kobiecie o stanie faktycznym, zaczà∏em z nià rozmow´.
W jej trakcie okaza∏o si´, ˝e zgrubienie w piersi wyczu∏a
sobie 14 miesi´cy przed badaniem usg (sic!) Póêniej ju˝
sama si´ nie bada∏a, poniewa˝ ba∏a si´ dotykaç swoich
piersi. Na pytanie czy mia∏a ÊwiadomoÊç, ˝e zgrubienie
w lewej piersi, które sobie wyczu∏a mo˝e byç powa˝nà
chorobà odpowiedzia∏a, ˝e nie, poniewa˝ nie bra∏a tego
pod uwag´. Na pytanie, czy s∏ysza∏a o raku piersi odpo-
wiedzia∏a, ˝e tak i ˝e s∏ysza∏a, ˝e na chorob´ chorujà ko-
biety po 50 roku ˝ycia. Na pytanie czy kiedykolwiek gdy
by∏a u lekarza bada∏ on jej piersi i mówi∏ jej, ˝e jest taka
choroba, odpowiedzia∏a, ˝e nie. Ârednio do ginekologa
chodzi∏a co dwa lata i nigdy nie bada∏ on jej piersi. Rów-
nie˝ dotyczy∏o to jej lekarza rodzinnego.
Opisany przypadek smutny, ale uwypukla nast´pujàcej
sprawy:
• ÊwiadomoÊç zagro˝enia rakiem piersi w populacji pol-
skich kobiet jest ciàgle niska,
• edukacja spo∏ecznoÊci polskich kobiet jest ciàgle nie-
wystarczajàca jeÊli chodzi o ÊwiadomoÊç zagro˝enia tà
chorobà i koniecznoÊci wykonywania w∏asnych badaƒ
profilaktycznych,
• lekarze rodzinni (pierwszego kontaktu) i lekarze gine-
kolodzy nie spe∏niajà swojej roli edukacyjnej i lekar-
skiej w zakresie edukacji i profilaktyki raka sutka.
Piszàc ten list b´dàc daleki od kraƒcowych stanowisk
i kraƒcowych rozwiàzaƒ proponuj´ aby:
• istnia∏ obowiàzek badania lekarskiego sutków
u wszystkich kobiet zg∏aszajàcych si´ do lekarza do-
wolnej specjalnoÊci, jeÊli tylko wyra˝à one na to zgod´,
• lekarze rodzinni powinni mieç obligatoryjny obowià-
zek badania sutków u ka˝dej kobiety, niezale˝nie od
wieku i obowiàzek edukacyjny informowania o popu-
lacyjnym zagro˝eniu raka sutka i obowiàzek nauki wy-
konywania w∏asnych badaƒ piersi; to samo powinno
dotyczyç ginekologów,
• znieÊç wymóg posiadania skierowania na badania usg
i mammograficzne sutków, który obecnie jest barierà
w dost´pnoÊci do tych badaƒ.
Z opisanego przypadku p∏ynie jeszcze jeden wniosek,
potwierdzony obserwacjami i praktykà. Zdecydowanie
obni˝y∏ si´ przedzia∏ wiekowy co do zachorowalnoÊci na
raka sutka. Nie jest to ju˝ choroba zagra˝ajàca kobietom
po 50 roku ˝ycia. Jest to choroba, która dotyczy kobiet po
30 roku ˝ycia. Jeszcze 10 lat temu rak sutka u kobiet
w wieku 30-40 lat by∏ rzadkoÊcià, dziÊ jest rzeczywistoÊcià.
Majàc tego ÊwiadomoÊç mo˝emy aktywnie przeciwdzia-
∏aç zdarzeniu opisanym w niniejszym liÊcie.
Z powa˝aniemProf. Wies∏aw Jakubowski
Zak∏ad Diagnostyki ObrazowejII Wydzia∏ Lekarski AM w Warszawie
93Ultrasonografia nr 26, 2006
RRyycc.. 11.. W lewym sutku na godzinie 13.00-16.00 nieprawid∏o-wa, lita zmiana ogniskowa z naciekajàcymi granicami i licz-nymi zwapnieniami (strza∏ki).
RRyycc.. 33.. Dwie z pi´ciu nieprawid∏owych, hipoechogenicznych zmian ogniskowych w wàtrobie (strza∏ki) typowych dla przerzutów.
RRyycc.. 22.. Trzy ze Êladami nieprawid∏owych w´z∏ów ch∏onnych (strza∏ki) w lewym dole pachowym.
94 Ultrasonografia nr 26, 2006
CZASOPISMO ULTRASONOGRAFIA
Regulamin nadsy∏ania prac"Ultrasonografia" jest czasopismem naukowym.
W czasopiÊmie "Ultrasonografia" zamieszczane sà:
1. prace naukowe dotyczàce badaƒ podstawowych, kli-
nicznych, prace poglàdowe oraz opisy przypadków
z zakresu szeroko rozumianej diagnostyki obrazowej,
do której zalicza si´ rentgenodiagnostyk´, tomografi´
komputerowà, rezonans magnetyczny, medycyn´ nu-
klearnà i ultrasonografi´,
2. streszczenia prac habilitacyjnych, doktorskich, pro-
gramów naukowych typu granty krajowe i mi´dzyna-
rodowe,
3. informacje, sprawozdania i kroniki dotyczàce dzia∏al-
noÊci naukowej, szkoleniowej i organizacyjnej zak∏adów
i pracowni diagnostycznych oraz medycznych towa-
rzystw naukowych zwiàzanych z diagnostykà obrazowà,
4. listy do redakcji,
5. kalendarium krajowych i mi´dzynarodowych szkoleƒ,
zjazdów i sympozjów naukowych,
6. recenzje i informacje o piÊmiennictwie i publikacjach
ksià˝kowych z zakresu diagnostyki obrazowej,
7. materia∏y informacyjne i reklamowe firm produkujà-
cych sprz´t, aparatur´ i Êrodki stosowane w diagnosty-
ce obrazowej.
Wszystkie prace i inne materia∏y zamieszczane w czaso-
piÊmie mogà byç drukowane w j´zyku polskim i angielskim.
Rodzaje publikacjiRedakcja przyjmuje prace oryginalne, poglàdowe, do-
niesienia wst´pne, opracowania kazuistyczne oraz zama-
wia artyku∏y redakcyjne. Praca oryginalna to opis badaƒ
naukowych, ich techniki lub przyrzàdu. Powinna przyczy-
niç si´ istotnie do zwi´kszenia wiedzy oraz powinna byç
napisana w taki sposób, by odpowiednio przygotowany
badacz móg∏, pos∏ugujàc si´ wskazaniami tekstu, powtó-
rzyç i sprawdziç doÊwiadczenia, obserwacje i obliczenia
autora oraz oceniç jego wnioski. Warunki powy˝sze po-
winny równie˝ spe∏niaç nadsy∏ane streszczenia prac habi-
litacyjnych, doktorskich bàdê programów naukowych.
Doniesienie wst´pne zawiera informacje naukowe
o trwajàcych badaniach. Wyniki tych badaƒ nie sà wyczer-
pujàce i ostatecznie opracowane.
Praca kazuistyczna to zwi´z∏e opracowanie informacji na-
ukowej, opartej na pojedynczych przypadkach klinicznych.
Praca poglàdowa to praca, w której zbiera si´, analizu-
je i omawia informacje naukowe ju˝ og∏oszone w kon-
frontacji z w∏asnym doÊwiadczeniem.
Uk∏ad pracy oryginalnej Prac´ oryginalnà nale˝y podzieliç na rozdzia∏y: wst´p,
metoda i materia∏, wyniki, omówienie, wnioski, piÊmien-
nictwo i streszczenie. We WWsstt´́ppiiee podaje si´ niezb´dne
poj´cia i definicje oraz okreÊla cel badania. W rozdziale
Materia∏ i metoda nale˝y zwi´êle i dok∏adnie przedstawiç
metod´, aparatur´ oraz wyczerpujàco scharakteryzowaç
materia∏ doÊwiadczalny lub kliniczny. Metod znanych
z piÊmiennictwa nie nale˝y opisywaç ponownie, lecz po-
daç odpowiednie êród∏a. W pracy przedstawiajàcej wyni-
ki eksperymentu klinicznego na ludziach nale˝y wyraênie
stwierdziç, ˝e dochowano zaleceƒ etycznych miejscowego
komitetu spraw etycznych w badaniach klinicznych albo
zaleceƒ deklaracji z Helsinek z 1975 r. i aktów póêniej-
szych. Przy przedstawianiu wyników badaƒ na zwierz´-
tach nale˝y stwierdziç, ˝e przestrzegano podstawowych
zasad opieki i u˝ycia zwierzàt do badaƒ doÊwiadczalnych.
W rozdziale WWyynniikkii nale˝y systematycznie przedstawiaç
w tekÊcie, tabelach i na wykresach wyniki doÊwiadczeƒ.
W miar´ mo˝noÊci nale˝y stosowaç metody statystyczne
dla okreÊlenia wiarygodnoÊci wniosków. W Omówieniu
autor mo˝e przedstawiç w∏asne wyniki na tle doÊwiad-
czeƒ innych oraz omówiç zalety i s∏abe strony propono-
wanych hipotez i rozwiàzaƒ metodycznych. Wnioski po-
winny zawieraç tylko uogólnienia wynikajàce z badaƒ
oraz ewentualnie okreÊliç ich dalsze kierunki. W SSppiissiiee
ppiiÊÊmmiieennnniiccttwwaa nale˝y umieÊciç jedynie prace wykorzysta-
ne w tekÊcie, pomijajàc êród∏a podr´cznikowe. Spis ten
nale˝y sporzàdziç na osobnej stronie, wweedd∏∏uugg kkoolleejjnnooÊÊccii
ccyyttoowwaaƒƒ, w akapitach po 10 pozycji. W ka˝dej pozycji na-
le˝y zastosowaç nast´pujàcà kolejnoÊç:
1. nazwiska i pierwsze litery imion wszystkich autorów
cytowanej pracy
2. tytu∏ artyku∏u
3. nazw´ czasopisma w skrócie wg Index Medicus
4. rok
5. tom
6. stron´ poczàtkowà i koƒcowà pracy
PPrrzzyyttaacczzaajjààcc kkssiiàà˝̋kkii nnaallee˝̋yy ppooddaaçç::
1. nazwiska i pierwsze litery imion wszystkich autorów
2. tytu∏ ksià˝ki
3. tom
4. stron´ poczàtkowà rozdzia∏u
5. wydawnictwo
6. miejsce wydania ksià˝ki
7. rok wydania
Praca oryginalna i praca poglàdowa mo˝e powo∏ywaç
si´ najwy˝ej na 20 pozycji piÊmiennictwa, a opracowanie
kazuistyczne na 5 pozycji piÊmiennictwa. Do pracy nale˝y
do∏àczyç SSttrreesszzcczzeenniiee w j´zyku polskim i angielskim na
osobnych stronach maszynopisu. Musi ono zawieraç od-
powiedê na pytanie co, dlaczego i jak badano, jakie fakty
i zale˝noÊci wykryto i co z tego wynika. Nale˝y sporzàdziç
je w formie bezosobowej, w obj´toÊci 250-300 s∏ów. Kar-
ta streszczenia winna zawieraç pe∏ny tytu∏ pracy, pierwszà
liter´ imienia oraz nazwisko autora lub podtytu∏ "stresz-
czenie" oraz tekst streszczenia. Obj´toÊç pracy oryginal-
nej lub poglàdowej nie mo˝e przekraczaç 12 stron, opra-
cowania kazuistycznego - 3 stron maszynopisu ∏àcznie ze
wszystkimi materia∏ami.
95Ultrasonografia nr 26, 2006
Przygotowanie tekstuTekst pracy nale˝y napisaç w edytorze Word pracujà-
cym w Êrodowisku Windows, stosujàc rozmiar czcionki 12,
odst´p mi´dzy wierszami 1,5 wiersza. Zdania i wyrazy,
które majà byç w druku wyró˝nione, nale˝y adekwatnie
zaznaczyç (np. kursywa, pismo pogrubione itp.). Na
pierwszej stronie pozostawia si´ u góry 10 cm wolnego
miejsca dla redakcji. NNaasstt´́ppnniiee kkoolleejjnnoo ppooddaajjee ssii´́ ttyyttuu∏∏
pprraaccyy ((ww jj´́zzyykkuu ppoollsskkiimm ii aannggiieellsskkiimm)),, ppee∏∏nnee iimmiioonnaa ii nnaa--
zzwwiisskkaa aauuttoorróóww,, nnaazzww´́ zzaakk∏∏aadduu,, zz kkttóórreeggoo ppoocchhooddzzii pprraaccaa,,
iimmii´́ ii nnaazzwwiisskkoo kkiieerroowwnniikkaa ppllaaccóówwkkii,, ppee∏∏nnyy aaddrreess mmiieejjssccaa
pprraaccyy ppiieerrwwsszzeeggoo aauuttoorraa aarrttyykkuu∏∏uu,, aaddrreess mmaaiilloowwyy aauuttoorraa
oraz ssttrreesszzcczzeenniiee ii ss∏∏oowwaa kklluucczzoowwee ((ww jj´́zzyykkuu ppoollsskkiimm ii aann--
ggiieellsskkiimm). Prac´ nale˝y nades∏aç w 2 egzemplarzach. Nie-
zb´dne jest dostarczenie dyskietki komputerowej z tek-
stem pracy jak równie˝, o ile to mo˝liwe, z grafikà. Do
pracy nale˝y do∏àczyç oÊwiadczenie, ˝e nie zosta∏a równo-
czeÊnie z∏o˝ona do innego czasopisma ani opublikowana
w nades∏anej formie. Je˝eli w pracy wykorzystuje si´ ma-
teria∏y uprzednio opublikowane lub takie, do których pra-
wa autorskie posiada inna ni˝ autor pracy placówka lub
osoba, nale˝y równie˝ do∏àczyç pisemnà zgod´ w∏aÊciciela
praw autorskich na ich wykorzystanie. Nadsy∏ajàc prac´
bez takiej zgody jej autor oÊwiadcza, ˝e posiada pe∏ne pra-
wa autorskie (w rozumieniu ustawy o ochronie praw au-
torskich) do wszystkich materia∏ów ∏àcznie z ilustracjami.
Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoÊci za skutki prawne
wynik∏e z niedotrzymania powy˝szych zasad.
Miary i mianaNale˝y stosowaç jednostki miar mi´dzynarodowego
uk∏adu jednostek miar (SI) oraz ich obowiàzujàce skróty.
Mianownictwo anatomiczne ∏aciƒskie powinno odpowia-
daç terminologii paryskiej z roku 1955 (NAP), a polskie
terminologii polskiej z roku 1958 (MAP).
Przygotowanie rycin, tabeli wykresów
RRaaddiiooggrraammyy,, zzddjj´́cciiaa cczzyy rryyssuunnkkii nnaallee˝̋yy ddoossttaarrcczzyyçç nnaa
nnooÊÊnniikkuu CCDD ww ppoossttaaccii pplliikkóóww TTIIFFFF lluubb JJPPGG ((rroozzddzziieellcczzooÊÊçç
330000 DDPPII,, ppooddssttaawwaa mmiinn.. 88 ccmm)) nnaazzwwaannyycchh ww∏∏aaÊÊcciiwwyymm nnuu--
mmeerreemm ppoorrzzààddkkoowwyymm uu˝̋yyttyymm ww tteekkÊÊcciiee. Osobno nale˝y
do∏àczyç wydruki zdj´ç z naniesionym strza∏kami czy inny-
mi oznaczeniami i odpowiednimi numerami i podpisami.
Radiogramy, zdj´cia czy rysunki mo˝na równie˝ dostar-
czyç do zeskanowania w postaci fizycznej – odbitek, wydru-
ków, itp., dobrej jakoÊci. Na odwrocie bàdê marginesie ry-
cin nale˝y je delikatnie opisaç w∏aÊciwym numerem po-
rzàdkowym u˝ytym w tekÊcie oraz oznaczyç gór´ i dó∏.
Opisy rycin nale˝y sporzàdziç na osobnej stronie maszyno-
pisu (podpis do ryciny nie mo˝e przekraczaç 3 wierszy tek-
stu). Tabele nale˝y przygotowaç na oddzielnym wydruku
komputerowym. Stosujàc komputerowe przygotowanie ta-
bel, nale˝y pos∏ugiwaç si´ prostym graficznie, czarno-bia-
∏ym stylem edycji bez dodatkowego cieniowania i t∏a, a kkaa˝̋--
ddàà kkoolluummnn´́ ii kkaa˝̋ddyy wwiieerrsszz ww ttaabbeellii ooddddzziieellaaçç ttaabbuullaattoorreemm
zzaammiiaasstt wwiieellookkrroottnnyymmii ssppaaccjjaammii. Tabele nale˝y oznaczaç
numeracjà rzymskà, a ich treÊç zwi´êle opisaç w g∏ówce.
Post´powanie redakcjiNades∏ana praca zostaje umieszczona w tece redakcyjnej.
Maszynopis pracy poddaje si´ recenzjom. Kompetentnych
recenzentów wyznacza redakcja. Recenzenci przygotowujà
opinie, które zawierajà zalecenia i sugestie poprawek oraz
uzupe∏nieƒ treÊci i formy artyku∏u. Dyskwalifikacja nades∏a-
nego maszynopisu wymaga dwu niezale˝nych negatywnych
recenzji. Ostateczna decyzja o druku pracy nale˝y do redak-
cji. Redakcja zastrzega sobie prawo odmowy druku pracy za-
wierajàcej wyniki badaƒ, w których nie przestrzegano zasad
etycznych eksperymentu klinicznego bàdê regu∏ prawa autor-
skiego. ˚adnych materia∏ów, niezale˝nie od tego, czy b´dà
wydrukowane, czy te˝ nie, redakcja nie zwraca. Redakcja za-
strzega sobie prawo do poprawiania b∏´dów w mianownic-
twie i uchybieƒ stylistycznych, zmniejszenia obj´toÊci nade-
s∏anej pracy, usuni´cia zb´dnych rycin lub wykresów bez po-
rozumienia z autorem. Za dat´ przyj´cia do druku uwa˝a si´
dat´ nades∏ania ostatecznej wersji artyku∏u zakwalifikowane-
go do druku. Regulamin wchodzi w ˝ycie z dniem wydruko-
wania pierwszego numeru "Ultrasonografii".
Zasady przygotowania reklamZasady ogólne:FFoorrmmaatt pprraaccyy 221100 xx 229977 mmmm ++ mmiinniimmaallnnaa wwiieellkkooÊÊçç ssppaa--
ddóóww –– 33 mmmm poza format obci´cia strony. Obszar wolny
od tekstu – 3 mm do wewnàtrz od linii obci´cia.
RReekkllaamm´́ nnaallee˝̋yy pprrzzyyggoottoowwaaçç ww ppoossttaaccii eelleekkttrroonniicczznneejj::
1. pliku eps lub tiff (CMYK, rozdzielczoÊç – 300 DPI)
2. pliku Postscriptowego (PS).
PPrrzzyyggoottoowwaanniiee pplliikkuu PPoossttssccrriippttoowweeggoo ((PPSS))::
Plik PS nale˝y wygenerowaç na urzàdzenie Linotronic
330, 530 lub wy˝szy. Nale˝y w∏àczyç opcj´ paserów i for-
matówek. Plik PS powinien byç przed wys∏aniem spraw-
dzony odpowiednim programem (Ghost Script, Adobe
Distiller/Reader) w celu detekcji b∏´dów i zgodnoÊci z do-
starczanà makietà!
Pliki powinny zawieraç kompletny opis strony i zawar-
tych elementów (np.: definicja fontów, bitmapy w wyso-
kiej rozdzielczoÊci).
Nazwy plików nie mogà mieç zawieraç polskich liter,
spacji oraz znaków specjalnych (typu: * , > \ / ? itp), do-
puszczalny jest jedynie podkreÊlnik (_).
Materia∏y powinny byç dostarczone na noÊnikach CD-
ROM (zapis jednosesyjny) lub ∏àczem elektronicznym
(na serwer FTP pliki skompresowane ZIPem). Do noÊni-
ka nale˝y do∏àczyç makiet´ w postaci wydruku lub posta-
ci elektronicznej w formacie pdf oraz wskazane by∏oby
dostarczenie próby kontraktowej (odbitka próbna) w sys-
temie cyfrowym (wykonywanych w systemach Dupont-
Digital Cromalin lub CreoScitex-IRIS).
W przypadku problemów technicznych lub w celu otrzy-
mania dodatkowych informacji prosimy o kontakt:
Marta Kawecka, Studio PrePressRR Donnelley Poligrafia S.A., Kielce, tel. (041) 360 75 [email protected]
96 Ultrasonografia nr 26, 2006
SSPPRROOSSTTOOWWAANNIIEE
JJaakkoo wwssppóó∏∏aauuttoorr pprraaccyy,, kkttóórraa uukkaazzaa∏∏aa ssii´́ jjaakkoo rreeffeerraatt ww sseessjjaacchh pplleennaarrnnyycchh
ww SSuuppppll 11//22000066 UULLTTRRAASSOONNOOGGRRAAFFIIII pptt:: ,,,,EEcchhookkaarrddiiooggrraaffiicczznnaa oocceennaa ffuunnkkccjjii sseerrccaa
uu cchhoorryycchh zz ∏∏uusszzcczzyyccàà”” ((SSPP--6666)),, kkiieerruujj´́ pprrooÊÊbb´́ oo zzmmiiaann´́ iillooÊÊccii aauuttoorróóww
ttjj.. ddoo∏∏ààcczzeenniiaa ddwwóócchh oossóóbb,, kkttóórree nniieewwààttpplliiwwiiee mmiiaa∏∏yy ooggrroommnnyy uuddzziiaa∏∏ ww ppoowwssttaanniiuu tteejj pprraaccyy::
PPaannii ddrr AAnnnnaa ZZaalleewwsskkaa ii PPaann ddrr IIwwoo JJaannuusszz
zz KKlliinniikkii DDeerrmmaattoollooggiiii ii WWeenneerroollooggiiii UUnniiwweerrssyytteettuu MMeeddyycczznneeggoo ww ¸̧ooddzzii..
JJeesszzcczzee rraazz pprraaggnn´́ wwyyrraazziiçç uubboolleewwaanniiee,, ˝̋ee nniiee zzoossttaa∏∏oo ttoo oo cczzaassiiee sspprroossttoowwaannee..
Pe∏ny tytu∏ i Autorzy pracy to:
ECHOKARDIOGRAFICZNA OCENA FUNKCJI SERCA U CHORYCH Z ¸USZCZYCÑ
Leszek Markuszewski, W∏odzimierz Grabowicz, Robert Pietruszyƒski,
Robert Kowalczyk, Tomasz Grycewicz, Joanna Narbutt1, Nikolina Roszczyk,
Iwo Janusz1, Anna Zalewska1
Klinika Kardiologii Interwencyjnej Kardiodiabetologii
i Rehabilitacji Kardiologicznej Uniwersytet Medyczny w ¸odzi 1Klinika Dermatologii i Wenerologii UM w ¸odzi
Nikolina RoszczykKlinika Kardiologii Interwencyjnej Kardiodiabetologii
i Rehabilitacji KardiologicznejUniwersytet Medyczny w ¸odzi