Anoressia Nervosa e Iperattività fisica in un adolescente maschio Istituto Specchidacqua - Montecatini Terme (Pistoia)

A. Vincenti, L. Guidi, S. Lucchesi, S. Danti

Materiali e metodi

Il presente lavoro è lo studio di un caso clinico di Anoressia Nervosa (AN) di tipo

Restrittivo con iperattività fisica in un maschio adolescente, in cura medico-psichiatrica

e nutrizionale, con il supporto del diario alimentare, dell’analisi bioimpedenziometrica

(BIA 101-Akern), della terapia alimentare e di colloqui psichiatrici.

Caso Clinico: Andrea (A.), 15 anni, studente di liceo, vive con i genitori e un fratello

minore. Ogni giorno si allena alla corsa di mezzo fondo, che svolge a livello agonistico.

Anamnesi familiare positiva per DCA e per Disturbi dell’Umore. I primi sintomi

compaiono all’età di dieci anni: restrizione alimentare, sensi di colpa relativi

all’assunzione del cibo, eccessiva preoccupazione per il peso e l’immagine corporea,

iperattività come meccanismo di scarico dell’ansia e dell’angoscia relative

all’assunzione del cibo. La diagnosi di AN viene fatta l’anno seguente durante un

periodo di ricovero residenziale di tre settimane, per un arresto della crescita; oltre la

terapia farmacologica e la consulenza psicopedagogica, accetta di seguire una

terapia alimentare con la condizione di poter svolgere giornalmente due ore di

camminata. L’alimentazione non è basata su un preciso schema ma è concordata di

volta in volta e include due integratori al giorno. Alla dimissione A. ha recuperato 1,5

Kg di peso corporeo nonostante la permanenza di marcati tratti ossessivi, relativi

all’iperattività e alla scelta degli alimenti. In seguito è stato preso in carico dai servizi

territoriali per quattro anni durante i quali la crescita in percentili di statura e di peso

ha subito un notevole ritardo finché è stato deciso un nuovo ricovero presso un’altra

struttura di degenza, di breve durata, a causa di scarsa empatia con i curanti e di un

difficile adattamento ai metodi di cura utilizzati. La famiglia quindi decide di rivolgersi

al nostro Istituto nel Settembre 2011, in accordo con i servizi territoriali. Alla prima

visita A. presenta un BMI di 16,5 (5° percentile), è seguito settimanalmente dalla

psichiatra per il monitoraggio clinico-farmacologico e psicoterapico e dalla

nutrizionista per la riabilitazione nutrizionale, con l’ausilio del diario alimentare per

la registrazione dell’aderenza alla dieta consigliata e dell’analisi impedenziometrica

per il controllo dello stato nutrizionale. A. si è dimostrato subito compliante: ha iniziato

terapia farmacologica con olanzapina e un programma alimentare di circa 2600-

2700 kcal/die con una ripartizione di nutrienti pari al 18% di proteine, 25% di lipidi

e 57% di carboidrati, con attenzione particolare ai giorni e agli orari di allenamento

e, al bisogno, supportato da integratori (Fortimel-Nutricia e/o Aminotrofic-Errekappa).

Non ha mai interrotto l’attività fisica, essendo monitorato e seguito sia dall’allenatore

che dal pediatra, con i quali abbiamo creato una rete di cura. Gli obiettivi terapeutici

sono il raggiungimento di un BMI compreso tra 21 e 22, un miglioramento delle

capacità relazionali e del tono dell’umore, minore resistenza ai cambiamenti.

Razionale

I disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono meno frequenti nei maschi che nelle

femmine; negli studi su campioni non clinici i maschi costituiscono il 5-10% dei pazienti

anoressici anche se esiste una sottostima a causa della maggiore difficoltà diagnostica

(aspetti socio-culturali, sintomatologia, negazione e egosintonia). L’esordio è nella fase

adolescenziale ma in età maggiore che nelle femmine e la diagnosi viene fatta dopo 2-

3 anni; si assiste ad una maggiore perdita di peso e a un maggior utilizzo dell’attività

fisica per il controllo del peso e del tono muscolare. Spesso è presente comorbilità

psichiatrica. In letteratura emerge come quella degli atleti sia una categoria a rischio

per l’insorgenza dei DCA.

Conclusioni

Per A. la pratica sportiva è un modo per emergere e per definire la propria

identità; l’attenzione al cibo è finalizzata a ottenere un’idonea forma fisica per lui

rappresentata da un corpo con notevole sviluppo di massa muscolare, finalizzata a

una maggiore performance. L’attività fisica compulsiva è molto comune in caso di

AN di tipo restrittivo ma di difficile diagnosi soprattutto nei maschi. E’ di

fondamentale importanza quindi la collaborazione tra ambito sanitario e ambito

sportivo per un riconoscimento tempestivo dei primi segnali di disagio.

Risultati

A. ha aumentato

progressivamente le

porzioni di cibo per

soddisfare al fabbisogno

energetico crescente,

considerando la crescita e

la pratica sportiva. Dopo

otto mesi dalla nostra

presa in carico, il BMI è

17,7 (>5°) e dopo un anno

18,7 (>10°), l’aumento del

peso è stato

complessivamente di 7 Kg

e la BIA ha evidenziato

miglioramenti dell’angolo

di fase e della massa

cellulare. Sono ridotti i sensi

di colpa riguardo al cibo,

nonostante la resistenza a

introdurre alcuni cibi per lui

fobici, è maggiormente

consapevole delle proprie

difficoltà e più

collaborante nel tentativo

di superarle.

Z. Music, Uomo seduto, 1991

L. Fontana, Campione olimpionico,

1932

Riabilitazione psiconutrizionale in una paziente con bulimia nervosa

sottoposta a bendaggio gastrico Istituto Specchidacqua - Montecatini Terme (Pistoia)

A. Vincenti, L. Guidi, S. Lucchesi, S. Danti

Materiali e metodi

L’approccio di cura si basa sulla Riabilitazione Psico-Nutrizionale (RPN) che prevede l’integrazione medico-nutrizionale e

psichiatrico-psicoterapica. Nel nostro Istituto, ambulatoriale, l’equipe è costituita dal medico psichiatra, da psicologi-

psicoterapeuti e dal biologo nutrizionista e si avvale inoltre di altri specialisti. Nella fase diagnostica (assessment) è valutato

lo stato di nutrizione, il quadro clinico, lo stato psichico e quello psicologico. Nella fase di trattamento (management) è attivato

il percorso di cura interdisciplinare. Il management ha lo scopo di eliminare i principali fattori di mantenimento del disturbo

quindi interrompere il ciclo binge-vomiting, recuperare il peso accettabile, trattare complicanze fisiche e disturbi psichici,

correggere pensieri e comportamenti disfunzionali, aumentare la motivazione al trattamento, migliorando il rapporto cibo-

corpo-peso. Il primo step è rappresentato dalla visita psichiatrica e sono valutate sia la situazione clinica complessiva sia la

necessità di un’eventuale terapia farmacologica; la terapia psicologica si basa sull’approccio teorico di riferimento umanistico-

bioenergetico. Il trattamento nutrizionale ha lo scopo di affrontare e superare i problemi riguardanti l’alimentazione, le fobie

e le idee disfunzionali sul cibo e sul corpo. Il nutrizionista deve avere qualità di counselor che permettano di instaurare una

relazione terapeutica efficace col paziente, basata sull’accoglienza, l’ascolto attivo, l’empatia, la capacità di evitare giudizi,

confronti e conflitti inutili. Lo scopo non è tanto prescrivere una dieta quanto aiutare il paziente a trovare il “comportamento

alimentare accettabile”, a superare le paure, ad affrontare cibi fobici e a confrontarsi con gli imprevisti. La compilazione del

diario alimentare (DA) rappresenta un valido strumento diagnostico e terapeutico: registrare e annotare la composizione dei

pasti, la modalità di consumo, il luogo, l’ora e le circostanze dell’assunzione di cibo facilita il cambiamento dell’atteggiamento

nei confronti della malattia.

Caso Clinico: Monica (M.), 42 anni. Anamnesi familiare positiva per DCA e per Disturbi dell’Umore. M. nasce alla 36

settimana, Kg 2,750; dall’età di 8 mesi presenta un peso superiore al 97° percentile per età e per sesso. A 13 anni iniziano a

comparire i primi sintomi di DCA. A 20 anni, si sottopone a una dieta con anfetamine e compaiono i primi attacchi di panico.

Seguono altri tentativi di dimagrimento che si dimostrano inefficaci finché a 30 anni, 126 Kg, esegue intervento di Bendaggio

Gastrico (BG), senza supporto nutrizionale-psichiatrico-psicologico. M. inizia così a vomitare, dapprima per motivi di

adattamento gastrico e quindi di sazietà precoce; poi, per mancanza di controllo, comincia a autoindursi il vomito, più volte al

giorno. Vive relazioni familiari difficoltose, ha la fobia di mangiare, fa calcoli delle calorie ingerite, alterna giorni in cui fa

abbuffate, a giorni in cui introduce solo acqua. M. per alcuni anni non vuole riconoscere il suo disagio, accettando come

normale il suo comportamento alimentare. A Ottobre del 2011, M. prende contatto con il nostro Istituto.

E. Begani, Guscio-2007

Razionale

I disturbi del comportamento alimentare (DCA) rappresentano una

delle patologie più diffuse della società occidentale dell’ultimo

ventennio. Secondo le Linee Guida l’intervento si basa su un approccio

interdisciplinare e multiprofessionale integrato, in setting di cura

specializzati. I DCA sono di particolare interesse in ambito bariatrico.

Nello specifico, la bulimia nervosa (BN) è considerata una

controindicazione alla chirurgia bariatrica a causa del vomito

ripetuto, fattore limitante sia per le possibili complicanze a livello

gastrico ed esofageo, sia per la possibile induzione di quadri

carenziali e condizioni di squilibrio elettrolitico.

Conclusioni

M. adesso ha eliminato il

vomito, sta seguendo una

dieta equilibrata

leggermente ipocalorica

e dal punto di vista

psicologico ha accettato

l’idea di cambiamento,

sta prendendo contatto

con le proprie emozioni

e con il proprio corpo. La

RPN si è rivelata una

metodica efficace nel

raggiungimento degli

obiettivi proposti.

Risultati

Dopo la prima fase di assessment, M. inizia una

terapia farmacologica con citalopram; in seguito

incontra la psicoterapeuta con la quale

intraprende una serie di colloqui, che avranno

frequenza settimanale, accompagnati dalla

compilazione del DA e infine la nutrizionista con la

quale si confronta circa il suo comportamento

alimentare. L’obiettivo stabilito dall’equipe per la

prima fase di management riguarda l’interruzione

del ciclo binge-vomiting, seguiranno la

normalizzazione dell’alimentazione, soprattutto in

rapporto al BG, il miglioramento delle condizioni

psichiche associate, infine il mantenimento del

cambiamento e la prevenzione delle ricadute..

E. Begani, Senza Titolo-2010