itu curso pediatría ambulatorio hsjd 2014
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ACTUALIZACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO
DE INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRIA.
Dra. Pilar Hevia Juricic
Nefróloga infantil
Hospital San Juan de Dios
Clínica Santa María
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Objetivos
Conocer los pilares diagnósticos de la infección urinaria y
sus formas de presentación clínica.
Aprender sobre la correcta toma de muestra e
interpretación de los exámenes de orina y urocultivo.
Realizar tratamiento antibiótico adecuado.
Conocer los estudios imagenológicos disponibles y las
indicaciones de estudio en infección urinaria.
Manejar los factores que intervienen en la ITU recurrente.
Conocer los criterios de derivación a nefrología.
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Introducción
Infección bacteriana frecuente en niños
Incidencia acumulativa
Hasta los 16 años: 1/10 niñas y 1/30 niños
Lactante < 2 años febril: 7% (5-13%)
Recurrencias
Generalmente 3-6 meses post ITU
Menor 1 año: 19% hombres – 28% mujeres
Mayor 1 año: 40-60% mujeres (poco frec hombres)
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Infección urinaria
Colonización bacteriana del tracto urinario,
que puede comprometer desde la vejiga
hasta el parénquima renal, asociado a
sintomatología clínica variable.
Presentación clínica:
Cistitis o ITU baja
Pielonefritis aguda o ITU alta
Bacteriuria asintomática
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Presentación clínica
Cistitis: infección limitada a
la vejiga y a la uretra.
Síntomas urinarios
Condición benigna, sin
complicaciones post.
Pielonefritis aguda: compromete el parénquima
renal
Fiebre, dolor lumbar
Riesgo de secuelas =>
requiere tratamiento
agresivo, investigación
profunda y seguimiento.
Bacteriuria asintomática
Uro (+) con OC normal
Condición benigna, sin
complicaciones post.
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Diagnóstico
Historia y EF sugerente, asociado a un examen de orina compatible.
Se confirma con urocultivo positivo.
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Cuadro clínico
Grupo de edad Síntomas y signos
Mas comunes Menos comunes
Lactante < 3 meses
Fiebre
Vómitos
Letargia
Irritabilidad
Rechazo alimentación
Retraso crecimiento
Dolor abdominal
Hematuria
Ictericia
Orina mal olor
Lactantes y
niños > 3
meses
Preverbal
Fiebre
Dolor abdominal
Vómitos
Rechazo alimentación
Dolor lumbar
Letargia
Irritabilidad
Hematuria
Orina mal olor
Retraso crecimiento
Verbal
Polaquiuria
Disuria
Vaciamiento
disfuncional
Incontinencia
Dolor abdominal
Dolor lumbar
Fiebre
Malestar
Vómitos
Hematuria
Orina mal olor
Orina turbia
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Cuadro clínico
Grupo de edad Síntomas y signos
Mas comunes Menos comunes
Lactante < 3 meses
Fiebre
Vómitos
Letargia
Irritabilidad
Rechazo alimentación
Retraso crecimiento
Dolor abdominal
Hematuria
Ictericia
Orina mal olor
Lactantes y
niños > 3
meses
Preverbal
Fiebre
Dolor abdominal
Vómitos
Rechazo alimentación
Dolor lumbar
Letargia
Irritabilidad
Hematuria
Orina mal olor
Retraso crecimiento
Verbal
Polaquiuria
Disuria
Vaciamiento
disfuncional
Incontinencia
Dolor abdominal
Dolor lumbar
Fiebre
Malestar
Vómitos
Hematuria
Orina mal olor
Orina turbia
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Cuadro clínico
Grupo de edad Síntomas y signos
Mas comunes Menos comunes
Lactante < 3 meses
Fiebre
Vómitos
Letargia
Irritabilidad
Rechazo alimentación
Retraso crecimiento
Dolor abdominal
Hematuria
Ictericia
Orina mal olor
Lactantes y
niños > 3
meses
Preverbal
Fiebre
Dolor abdominal
Vómitos
Rechazo alimentación
Dolor lumbar
Letargia
Irritabilidad
Hematuria
Orina mal olor
Retraso crecimiento
Verbal
Polaquiuria
Disuria
Vaciamiento
disfuncional
Incontinencia
Dolor abdominal
Dolor lumbar
Fiebre
Malestar
Vómitos
Hematuria
Orina mal olor
Orina turbia
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Examen de orina
En niños con cuadro clínico compatible
En lactante febril sin foco (Tº>38º)
Orina 2º chorro:
gold standard
Sondeo vesical
Punción suprapúbica
Niño no controla micción y requiere
diagnóstico y/o tratamiento inmediato
Bolsa recolectora*
Sí No
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Bolsa recolectora
Técnica no estéril, alto riesgo de
contaminación, mayor al 60 – 80%.
Si el cultivo es negativo permite descartar el
diagnóstico de ITU
En caso de examen alterado debe repetirse
por técnica confiable (cateterismo o 2º chorro)
previo a iniciar tratamiento antibiótico.
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Toma de muestra
En laboratorio, personal entrenado, previo
lavado genital con agua y jabón sin
antisépticos.
Procesar antes de 4 horas para no afectar al
crecimiento bacteriano.
Puede refrigerarse a 4ºC máximo por 24
horas.
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Diagnóstico
Lactante menor de 3 meses:
Derivar a servicio de urgencia para toma de exámenes
urgente y manejo según pautas de sindrome febril en
menor de 3 meses
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Diagnóstico: Niños y lactantes >3m
Síntomas
urinarios
específicos
Tomar urgente examen de orina + urocultivo (2º chorro o sondeo)
Iniciar tratamiento antibiótico
Síntomas
inespecíficos
Alto riesgo de sepsis Derivar a servicio de urgencia
Tomar urgente examen de orina + urocultivo
(2º chorro o sondeo)
Iniciar tratamiento antibiótico
Riesgo moderado Evaluar necesidad de derivación a SU
Si no es necesario:
Tomar examen de orina + urocultivo
Iniciar tto AB con sedimento compatible
Si no hay posibilidad de realizar sedimento,
utilizar tira reactiva: nitritos (+)
Bajo riesgo Tomar examen de orina + urocultivo
Tratamiento AB con urocultivo (+)
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Diagnóstico: 3 meses – 3 años
Síntomas
urinarios
específicos
Tomar urgente examen de orina + urocultivo (2º chorro o sondeo)
Iniciar tratamiento antibiótico
Síntomas
inespecíficos
Alto riesgo de sepsis Derivar a servicio de urgencia
Tomar urgente examen de orina + urocultivo
(2º chorro o sondeo)
Iniciar tratamiento antibiótico
Riesgo moderado Evaluar necesidad de derivación a SU
Si no es necesario:
Tomar examen de orina + urocultivo
Iniciar tto AB con sedimento compatible
Si no hay posibilidad de realizar sedimento,
utilizar tira reactiva: nitritos (+)
Bajo riesgo Tomar examen de orina + urocultivo
Tratamiento AB con urocultivo (+)
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Diagnóstico: 3 meses – 3 años
Síntomas
urinarios
específicos
Tomar urgente examen de orina + urocultivo (2º chorro o sondeo)
Iniciar tratamiento antibiótico
Síntomas
inespecíficos
Alto riesgo de sepsis Derivar a servicio de urgencia
Tomar urgente examen de orina + urocultivo
(2º chorro o sondeo)
Iniciar tratamiento antibiótico
Riesgo moderado Evaluar necesidad de derivación a SU
Si no es necesario:
Tomar examen de orina + urocultivo
Iniciar tto AB con sedimento compatible
Si no hay posibilidad de realizar sedimento,
utilizar tira reactiva: nitritos (+)
Bajo riesgo Tomar examen de orina + urocultivo
Tratamiento AB con urocultivo (+)
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Diagnóstico: 3 meses – 3 años
Síntomas
urinarios
específicos
Tomar urgente examen de orina + urocultivo (2º chorro o sondeo)
Iniciar tratamiento antibiótico
Síntomas
inespecíficos
Alto riesgo de sepsis Derivar a servicio de urgencia
Tomar urgente examen de orina + urocultivo
(2º chorro o sondeo)
Iniciar tratamiento antibiótico
Riesgo moderado Evaluar necesidad de derivación a SU
Si no es necesario:
Tomar examen de orina + urocultivo
Iniciar tto AB con sedimento compatible
Si no hay posibilidad de realizar sedimento,
utilizar tira reactiva: nitritos (+)
Bajo riesgo Tomar examen de orina + urocultivo
Tratamiento AB con urocultivo (+)
![Page 18: ITU Curso Pediatría Ambulatorio HSJD 2014](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042517/577cc78d1a28aba711a14b62/html5/thumbnails/18.jpg)
Tira reactiva
Requisito: orina fresca (menor a 1 h a Tº ambiente o 4 h refrigerada)
Poco confiable en niños < 2 años
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Urocultivo
Toma de
muestra
UFC/ml
Punción
suprapúbica
> 1
Sondeo
transuretral
> 10.000
Segundo chorro > 100.000*
Bacilos G (-) %
E. coli 72
Klebsiella 16
Proteus 5
Pseudomona 2
Cocos G (+)
Estafilococo,
enterococo,
estreptococo B
5
Otros
* Depende del tiempo de permanencia de orina
en la vejiga => en niños pueden haber recuentos
menores
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Tratamiento
Objetivos:
Obtener la mejoría clínica
Prevenir la bacteremia
Evitar complicaciones a largo plazo.
Medidas generales:
Hidratación adecuada
Educar sobre hábitos miccionales
Evitar constipación.
No indicar AINE.
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Tratamiento
Alto riesgo sepsis
Lactante menor de 3 meses
con sospecha de ITU
Derivación a servicio de urgencia
Tomar examen de orina + uro
Iniciar AB si menor de 3 meses
PNA (ITU alta):
Niños con bacteriuria (+) y
- fiebre >38º
- Dolor lumbar (aunque
fiebre <38º)
Considerar derivar a servicio de
urgencia.
Urocultivo si no se ha realizado
Tratamiento AB 7-10 días oral/iv
Reevaluar a las 48 horas
Cistitis (ITU baja):
Niños con bacteriuria pero
sin fiebre ni síntomas
sistémicos
Tratar con AB por 3-4 días
Reevaluar a las 48 hrs si persisten
molestias urinarias
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Tratamiento
Alto riesgo sepsis
Lactante menor de 3 meses
con sospecha de ITU
Derivación a servicio de urgencia
Tomar examen de orina + uro
Iniciar AB si menor de 3 meses
PNA (ITU alta):
Niños con bacteriuria (+) y
- fiebre >38º
- Dolor lumbar (aunque
fiebre <38º)
Considerar derivar a servicio de
urgencia.
Urocultivo si no se ha realizado
Tratamiento AB 7-10 días oral/iv
Reevaluar a las 48 horas
Cistitis (ITU baja):
Niños con bacteriuria pero
sin fiebre ni síntomas
sistémicos
Tratar con AB por 3-4 días
Reevaluar a las 48 hrs si persisten
molestias urinarias
![Page 23: ITU Curso Pediatría Ambulatorio HSJD 2014](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042517/577cc78d1a28aba711a14b62/html5/thumbnails/23.jpg)
Tratamiento
Alto riesgo sepsis
Lactante menor de 3 meses
con sospecha de ITU
Derivación a servicio de urgencia
Tomar examen de orina + uro
Iniciar AB si menor de 3 meses
PNA (ITU alta):
Niños con bacteriuria (+) y
- fiebre >38º
- Dolor lumbar (aunque
fiebre <38º)
Considerar derivar a servicio de
urgencia.
Urocultivo si no se ha realizado
Tratamiento AB 7-10 días oral/iv
Reevaluar a las 48 horas
Cistitis (ITU baja):
Niños con bacteriuria pero
sin fiebre ni síntomas
sistémicos
Tratar con AB por 3-4 días
Reevaluar a las 48 hrs si persisten
molestias urinarias
![Page 24: ITU Curso Pediatría Ambulatorio HSJD 2014](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042517/577cc78d1a28aba711a14b62/html5/thumbnails/24.jpg)
Tratamiento antibiótico
1ª línea:
Cefalosporinas 1ª gen
Nitrofurantoína
CTX (con Abgrama)
2ª línea: quinolonas.
Si paciente recibía
profilaxis, iniciar tto con
otro antibiótico.
1ª línea:
Aminoglicósidos c/24h
Cefalosp 2ª-3ª gen
2ª línea:
Quinolonas
Si vía iv => vo
c/mejoría clca y
sensib.
ITU baja PNA
![Page 25: ITU Curso Pediatría Ambulatorio HSJD 2014](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042517/577cc78d1a28aba711a14b62/html5/thumbnails/25.jpg)
Tratamiento antibiótico
1ª línea:
Cefalosporinas 1ª gen
Nitrofurantoína
CTX (con Abgrama)
2ª línea: quinolonas.
Si paciente recibía
profilaxis, iniciar tto con
otro antibiótico.
Vía oral o iv
1ª línea
Aminoglicósidos c/24h
Cefalosp 2ª-3ª gen
Asociar ampicilina en
<3m
2ª línea: quinolonas
ITU baja PNA
![Page 26: ITU Curso Pediatría Ambulatorio HSJD 2014](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042517/577cc78d1a28aba711a14b62/html5/thumbnails/26.jpg)
Indicaciones de hospitalización
Edad menor a 3 meses
Sepsis clínica o potencial bacteremia
Inmunosupresión
Vómitos o incapacidad de tolerar medicamento
oral
Falta de adecuado control ambulatorio
Falta de respuesta a terapia ambulatoria a las
48 horas con antibiótico apropiado
![Page 27: ITU Curso Pediatría Ambulatorio HSJD 2014](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042517/577cc78d1a28aba711a14b62/html5/thumbnails/27.jpg)
No se recomienda el estudio rutinario en niños con una 1ª ITU por no demostrar efectividad clínica ni costo-beneficio.
Focalizado en los grupos de riesgo de daño renal:
Menor de 12 meses (mayor riesgo de malformaciones y obstrucción de la vía urinaria)
ITU atípica (alto riesgo de defectos parenquimatosos renales y anomalías estructurales significativas)
ITU recurrente (riesgo de daño renal progresivo)
Estudio de imágenes
![Page 28: ITU Curso Pediatría Ambulatorio HSJD 2014](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042517/577cc78d1a28aba711a14b62/html5/thumbnails/28.jpg)
ITU atípica o complicada
ITU alta que evoluciona en forma tórpida.
Se asocian elementos que sugieren alteraciones
anatómicas o funcionales de la vía urinaria:
Bajo débito urinario (diuresis baja)
Masa abdominal o vesical
Aumento de creatinina
Septicemia
No respuesta al tto AB apropiado en las primeras 48 horas
Infección por germen no E.coli.
![Page 29: ITU Curso Pediatría Ambulatorio HSJD 2014](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042517/577cc78d1a28aba711a14b62/html5/thumbnails/29.jpg)
ITU recurrente
Definición:
2 episodios de pielonefritis aguda
1 PNA + 1 ITU baja
Tres episodios de ITU baja
Frecuencia: después de 1ª ITU: 30%. Aumenta a 60 y
75% después de 2ª y 3ª ITU.
en 1 año
![Page 30: ITU Curso Pediatría Ambulatorio HSJD 2014](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042517/577cc78d1a28aba711a14b62/html5/thumbnails/30.jpg)
Ecotomografía renal y vesical
Primera ITU (todos)
En niños continentes con
vejiga llena, midiendo el
volumen vesical pre y
postmiccional.
No repetir frente a
nueva ITU, salvo si se
sospecha síndrome de
eliminación disfuncional.
![Page 31: ITU Curso Pediatría Ambulatorio HSJD 2014](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042517/577cc78d1a28aba711a14b62/html5/thumbnails/31.jpg)
Uretrocistografía miccional
No de rutina
Indicación selectiva:
Menor de 1 año
ITU atípica
ITU recurrente
Signos de disfunción del
tracto urinario inferior
Antecedentes familiares
directo de RVU
Alteración Eco o DMSA
![Page 32: ITU Curso Pediatría Ambulatorio HSJD 2014](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042517/577cc78d1a28aba711a14b62/html5/thumbnails/32.jpg)
DMSA
En pielonefritis aguda:
En fase aguda :
confirma dg de PNA
Diferido: gold estándar
para cicatriz renal
ITU atípica
Disfunción TU inferior
Hallazgos patológicos en
estudios de imágenes
previos
En ITU recurrente.
![Page 33: ITU Curso Pediatría Ambulatorio HSJD 2014](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042517/577cc78d1a28aba711a14b62/html5/thumbnails/33.jpg)
Factores predisponentes:
Sindrome de eliminación disfuncional:
vaciamiento vesical incompleto, constipación,
incontinencia, encopresis
Factores anatómicos: obstrucción, RVU, VN.
Cuerpos extraños: litiasis, sondas o instrumentación
vesical
Factores locales: fimosis, vulvovaginitis, oxiuros,
mala higiene perineal, relaciones sexuales
adolescente, abuso sexual
ITU recurrente
![Page 34: ITU Curso Pediatría Ambulatorio HSJD 2014](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042517/577cc78d1a28aba711a14b62/html5/thumbnails/34.jpg)
Bacteriuria asintomática
Prevalencia significativa: 0.9% en niñas y
2,5% en niños en < 1 año y 0.8 a 1.8% en
niñas > 2 años
No tratar:
50-80% recurre luego terapia antibiótica
Riesgo colonización gérmenes patógenos
![Page 35: ITU Curso Pediatría Ambulatorio HSJD 2014](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042517/577cc78d1a28aba711a14b62/html5/thumbnails/35.jpg)
Uroprofilaxis
No de rutina
ITU febril en < 2 años, hasta completar estudio
RVU moderado a severo (III-IV)
Dilatación de la vía urinaria con sospecha de
obstrucción
ITU recurrente (valorar individualmente)
Con qué?
Nitrofurantoína o cotrimoxazol.
Cefadroxilo solo con intolerancia o menor de 2 meses
![Page 36: ITU Curso Pediatría Ambulatorio HSJD 2014](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042517/577cc78d1a28aba711a14b62/html5/thumbnails/36.jpg)
Seguimiento
No se recomienda examen de orina de control
intratratamiento si hay buena respuesta clínica.
No se recomienda realizar exámenes de orina de
control en pacientes asintomáticos.
Realizar examen de orina solo en caso de síntomas
que orienten a ITU: fiebre sin foco o síntomas
miccionales
No se recomienda seguimiento en niños con
bacteriuria asintomática.
![Page 37: ITU Curso Pediatría Ambulatorio HSJD 2014](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042517/577cc78d1a28aba711a14b62/html5/thumbnails/37.jpg)
Derivación a especialista I
ITU febril en que no se puede realizar estudio
completo
Infección urinaria recurrente
Infección urinaria atípica
Anomalías estructurales, riñón único y/o anomalías
funcionales nefrourológicas (disfunción vesical) y/o
anomalías de la región dorsolumbar
![Page 38: ITU Curso Pediatría Ambulatorio HSJD 2014](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042517/577cc78d1a28aba711a14b62/html5/thumbnails/38.jpg)
Derivación a especialista II
Daño renal permanente confirmado en estudios de
imágenes o mediante marcadores de sangre (BUN,
creatinina) o en orina (proteinuria, microalbuminuria)
Hipertensión arterial
Retraso de crecimiento
Antecedentes familiares de enfermedades
nefrourológicas y/o ERC
Ansiedad familiar y/o confirmación diagnóstica.
![Page 39: ITU Curso Pediatría Ambulatorio HSJD 2014](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042517/577cc78d1a28aba711a14b62/html5/thumbnails/39.jpg)