1

ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRÊNĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRÊN

ẾẾ121 BỆNH NHÂN THIẾU MÁU 121 BỆNH NHÂN THIẾU MÁU NÃO CẤP TRONG 3 GIỜ NÃO CẤP TRONG 3 GIỜ

GsGs--Ts Lê Văn Thành Ts Lê Văn Thành

11

BS Nguyễn Thị Kim Liên và BS Nguyễn Thị Kim Liên và nhóm nghiên cứu rTnhóm nghiên cứu rT--PA PA thành phố Hồ Chí Minhthành phố Hồ Chí Minh

NỘI DUNG TRÌNH BÀYNỘI DUNG TRÌNH BÀY

ế

Đặt vấn đề

Đối tượng và

Mục tiêu nghiên

cứu

Kết luận-Đề xuất

Bàn luận

rTrT--PAPA

22

Phương pháp NC

Kết quả

2

ĐẶT VẤN ĐỀĐẶT VẤN ĐỀ

ĐQĐQ làlà mộtmột trongtrong nhữngnhững NNNN đứngđứng đầuđầu gâygây tửtử vongvong vàvà tàntànphếphế ởở cáccác nướcnước đangđang phátphát triểntriển **

TSHTSH làlà phươngphương pháppháp điềuđiều trịtrị chuẩnchuẩn mựcmực chocho BNBN ĐQĐQ thiếuthiếumáumáu nãonão cấpcấp << 33 giờgiờ **** (Class(Class IA)IA)

ĐiềuĐiều trịtrị TSHTSH mớimới đượcđược ápáp dụngdụng tạitại thànhthành phốphố HCMHCMĐánhĐánh giágiá hiệuhiệu quảquả vàvà tínhtính anan toàntoàn củacủa thuốcthuốc làlà cầncần thiếtthiết ..

3

gg ệệ qq LiềuLiều dùngdùng TSHTSH theotheo hướnghướng dẫndẫn:: 00..99 mg/kgmg/kg ***,***, tuytuy nhiênnhiên ởở

mộtmột sốsố quốcquốc giagia châuchâu ÁÁ dùngdùng liềuliều thấpthấp hơnhơn

•• WHO WHO --2001;**,*** AHA/ASA guidline 2007. ESO guidliene 2009; 2001;**,*** AHA/ASA guidline 2007. ESO guidliene 2009; •• ******** Young Ho Rha: 7 th World Stroke Congress 2010

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUMỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1.1. Khảo sát mức độ an toàn và tính hiệu quả Khảo sát mức độ an toàn và tính hiệu quả của rtcủa rt--PA PA --TM trên BN TMN cấp trong 3 giờTM trên BN TMN cấp trong 3 giờ

2.2. So sánh độ an toàn và hiệu quả giữa nhóm So sánh độ an toàn và hiệu quả giữa nhóm dùng liều chuẩn và liều thấp theo cân nặngdùng liều chuẩn và liều thấp theo cân nặng

4

dùng liều chuẩn và liều thấp theo cân nặng dùng liều chuẩn và liều thấp theo cân nặng

3

- Nhồi máu cơ tim cấp (AMI)

- Thuyên tắc phổi cấp diện rộng(Massive APE)

CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG

- Thiếu máu não cấp (Activase® – Genentech (US) & Actilyse® – Boehringer Ingelheim sản xuất , t/c châu Âu

Actilyse® (AMI)

Actilyse® (PE)

1996FDA

55

Actilyse® Stroke

1987Launched

1994Licenced

2002ESO

Approval

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

LỌAI HÌNH NGHIÊN CỨULỌAI HÌNH NGHIÊN CỨU::Tiế ứ ở át đ TTTiế ứ ở át đ TTTiến cứu, mở, quan sát, đa TTTiến cứu, mở, quan sát, đa TT

THỜI GIAN NGHIÊN CỨU:THỜI GIAN NGHIÊN CỨU:1/6/2006 1/6/2006 –– 1/6/2009 .1/6/2009 .

CỠ MẪU:CỠ MẪU: 121 BN (3 TTâm )121 BN (3 TTâm )

ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨUĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨUKhoa BLMMNKhoa BLMMN -- BV ND 115BV ND 115

39

72

30

40

50

60

70

80

121 BN

66

Khoa BLMMN Khoa BLMMN -- BV ND 115BV ND 115ĐVĐQ ĐVĐQ –– BV ND BV ND -- Gia địnhGia địnhĐVĐQĐVĐQ-- BV An bìnhBV An bình

KĨ THUẬT CHỌN MẪU:KĨ THUẬT CHỌN MẪU: Không ngẫu nhiên .Không ngẫu nhiên .

10

0

10

20

An Bình Gia Định 115

số bệnh

4

SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨUSƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

>55 kg: Liều thấp:0 6 0 86

TMNC < 3 giờ

>55 kg: Liều thấp:0,6-0,86 mg/kg+điều trị tiêu chuẩn**

Liều: 0,9 mg/kg (≤ 55 kg) + điều trị tiêu chuẩn**

DST,TrigiácNIHSS, XHHT,sICH, TV..

actilyse*

24giờ 7ngày/XV 3 tháng

CKTTC/KĐ

CKTTC+KĐ

77

NIHSS,mR CT/MRI

Xét nghiệm

Điện tim

TG khởi bệnh

MRI-MRA

NIHSS, TV,sICH

XH hệ thống

NIHSS, mRS

sICH

TV

mRS

TV

* Boehringer Ingelheim . Tiêu chuẩn châu Âu; ** : ASA guidline

ĐỐI TƯỢNG ĐỐI TƯỢNG -- PHƯƠNG PHÁP NCPHƯƠNG PHÁP NCTIÊU CHUẨN CHỌN BỆNHTIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH•• BN TMNc có NIHSS 5BN TMNc có NIHSS 5--24 đ24 đ

•• Tuổi từ 18Tuổi từ 18-- 8080

•• Thời gian khởi bệnh đến điều trị trong 3 giờThời gian khởi bệnh đến điều trị trong 3 giờ

•• CT/MRI không CQ: Không XHN/ NMN diện rộng > 1/3 MCA CT/MRI không CQ: Không XHN/ NMN diện rộng > 1/3 MCA

8

•• Được sự đồng ý của BN hay người đại diệnĐược sự đồng ý của BN hay người đại diện

TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪTIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ:Lâm sàng,Hình ảnh học, xét nghiệm* :Lâm sàng,Hình ảnh học, xét nghiệm*

* Protocol of NINDS: The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group

5

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HIỆUHIỆU QUẢQUẢ ĐIỀUĐIỀU TRỊTRỊ::KếtKết quảquả tốttốt:: NIHSSNIHSS giảmgiảm ≥≥ 44 oror 00// 2424 giờ,giờ,

mRSmRS:: 00--11// 33 thángthángmRSmRS:: 00 11// 33 thángthángKhôngKhông thaythay đổiđổi:: NIHSSNIHSS == 33KếtKết quảquả xấuxấu:: NIHSSNIHSS tăngtăng >> 44 điểmđiểm..

ĐỘĐỘ ANAN TOÀNTOÀN::sICHsICH:: NIHSSNIHSS tăngtăng≥≥ 44+XH+XH tạitại ổổ NM/NM/ mômô nãonão khác/CTkhác/CT

oror NIHSSNIHSS xấuxấu nhấtnhất soso nềnnền // 2424hh oror tửtử vongvong << 77d*d*

99

ggaICHaICH:: XH/XH/ HAHHAH ++ khôngkhông làmlàm thaythay đổiđổi lâmlâm sàngsàngXuấtXuất huyếthuyết hệhệ thốngthống ..CácCác biếnbiến chứngchứng kháckhácTVTV dodo tấttất cảcả cáccác NN/NN/33 thángtháng

* ECASS II : Lanset 2007: 369:275-282

ĐÁNH GIÁ ĐỘ AN TOÀN(tt)ĐÁNH GIÁ ĐỘ AN TOÀN(tt)

Xuất huyết hệ thống nghiêm trọng:Xuất huyết hệ thống nghiêm trọng:Xuất huyết hệ thống nghiêm trọng:Xuất huyết hệ thống nghiêm trọng:Thiếu máu or XH khác ICHThiếu máu or XH khác ICH--> đe doạ tính mạng> đe doạ tính mạng Giảm Hemoglobin Giảm Hemoglobin ≥ ≥ 4g/l or cần truyền máu 4g/l or cần truyền máu ≥≥2 2

ĐVĐVXuất huyết nhẹ:Xuất huyết nhẹ: XH thiế á khô ICH khô ó t/ t êXH thiế á khô ICH khô ó t/ t ê

1010

XH or thiếu máu không ICH+ không có t/c trênXH or thiếu máu không ICH+ không có t/c trên

6

PHÂN TÍCH, SỬ LÍ SỐ LIỆU TKPHÂN TÍCH, SỬ LÍ SỐ LIỆU TK

Số liệu trình bày dưới dạng bảng , biểu.Số liệu trình bày dưới dạng bảng , biểu. KQ dân số, LS, HAH và các YTNC biểu thị bằng các biến:KQ dân số, LS, HAH và các YTNC biểu thị bằng các biến: KQ dân số, LS, HAH và các YTNC biểu thị bằng các biến: KQ dân số, LS, HAH và các YTNC biểu thị bằng các biến: Biến định tính biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm .Biến định tính biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm . Biến định lượng: bằng số trung bìnhBiến định lượng: bằng số trung bình độ lệch chuẩnđộ lệch chuẩn

Phân tích hiệu quả ,an tòan của ĐT,TV là hồi phục xấu nhất Phân tích hiệu quả ,an tòan của ĐT,TV là hồi phục xấu nhất So sánh giữa nhóm ĐT và kết quả của NINDS, giữa nhóm So sánh giữa nhóm ĐT và kết quả của NINDS, giữa nhóm

dùng liều chuẩn và liều thấp bằng các phép kiểm TK . Có ý dùng liều chuẩn và liều thấp bằng các phép kiểm TK . Có ý nghĩa khi P < 0,05 nghĩa khi P < 0,05

Tìm mối LQ giữa các biến với hồi phục / biến chứng bằngTìm mối LQ giữa các biến với hồi phục / biến chứng bằng

1111

Tìm mối LQ giữa các biến với hồi phục / biến chứng bằng Tìm mối LQ giữa các biến với hồi phục / biến chứng bằng hồi quy đa biến ( YT được chọn khi p <0.2, sau đó dùng hồi quy đa biến ( YT được chọn khi p <0.2, sau đó dùng phương pháp loại trừ dần )phương pháp loại trừ dần )

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

121 BN/6171 TMNC điều trị TSH121 BN/6171 TMNC điều trị TSH 2 %2 %Nam Nam 54%54%Tuổi trung bình Tuổi trung bình 5757NIHSS trung bìnhNIHSS trung bình 1212HATThu trung bìnhHATThu trung bình 122 mmHg122 mmHgCửa sổ điều trịCửa sổ điều trị 143 phút143 phút

1212

Cửa sổ điều trịCửa sổ điều trị 143 phút143 phútThời gian điều trị TB tại Bệnh việnThời gian điều trị TB tại Bệnh viện 12 ngày12 ngàyLiều điều trị trung bìnhLiều điều trị trung bình 0,850,85±±0,7mg/kg0,7mg/kg

7

TỶ LỆ TSH THẤP: NHỮNG RÀO CẢN TỶ LỆ TSH THẤP: NHỮNG RÀO CẢN

NGUYÊN NHÂN:NGUYÊN NHÂN: Hiểu biết cộng đồng về t/cHiểu biết cộng đồng về t/c 10 3

12 Hiểu biết cộng đồng về t/c Hiểu biết cộng đồng về t/c ĐQ và là bệnh cấp cứu còn ĐQ và là bệnh cấp cứu còn hạn chế (3,8%)hạn chế (3,8%)

Sử dụng phương tiện vận Sử dụng phương tiện vận chuyển chuyên nghiệp ít chuyển chuyên nghiệp ít (12%)(12%)

Cửa sổ chẩn đoán tại BVCửa sổ chẩn đoán tại BV

10,3

2,5 2,7 2,7 2,1 24

6

8

10

1313

Cửa sổ chẩn đoán tại BV Cửa sổ chẩn đoán tại BV dài(CT: 36 m, XN : 50 m)dài(CT: 36 m, XN : 50 m)

Khó khăn về kinh tế :16% Khó khăn về kinh tế :16% từ chối vì lí do kinh tế *từ chối vì lí do kinh tế *

Lê văn Thành và Cs: HNĐQ quân-dân y : 2008

0

2

Hoa Kì Ấn độ Singapore Nhật Tha'i HCM

THỜI GIAN CHẨN ĐOÁN TẠI BỆNH VIỆN THỜI GIAN CHẨN ĐOÁN TẠI BỆNH VIỆN

10 phút

Điềut trị THS trong vòng 75 phút

Hội chẩn ĐT: 10 m

CT/ MRI ; XN : 25 m

BSTK = NIHSS; 15 m

10 phút

40 phút (CT: 30; XN : 50 p)

15 phút

Tgian 75 phút

1414

BSTK = NIHSS; 15 m

BS CC+XN+ECG+HA/10m10 phút

Cửa sổ chẩn đoán chưa đạt chuẩn theo NINDS khuyến cáo

Oliveira.J,Koroshetz.WJ:Fibrinolytic therapy for acute ischemic stroke Up to date 16.2 - 2008

8

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊTHỜI GIAN ĐIỀU TRỊ

Khởi bệnh Nhập viện

68 ± 35 ph

Chẩn đoán

75 ± 32 ph

Điều trị TSH

Thời gian nhập viện

1515

143 phút

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊTHỜI GIAN ĐIỀU TRỊ(onset to treatment)(onset to treatment)

160200

160 155143 138 137 134

120

50

100

150

1616

Thời gian điều trị có thể rút ngắn: BN nhập viện sớm hơn Hợp tác các khoa phòng tốt hơn

0Singapore Canada HCM Tha'i Anh Trung quốc Ấn độ

9

ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ SỚMĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ SỚMNIHSS nền : 12

43

54

3947

50

60

NIHSS / 24h : 7,4

NIHSS / 7d : 5,5

NIHSS giảm ≥ 4 : 54,2%

39

0

10

20

30

40

mRS 0-1 NIHSS giảm >=4/=0 sau 24g

HCM NINDS

1717

HCM NINDS

Có 54% BN có mức hồi phục TK tốt / 24 giờ điều trịTương đương với kết quả của thử nghiệm NINDS

MỨC ĐỘ HỒI PHỤC/ 3THÁNGMỨC ĐỘ HỒI PHỤC/ 3THÁNG

31 22 26 21V ố A h

43

39

26

31

33

21

25

22

16

23

27

26

8

17

21

21

0 20 40 60 80 100 120

HCM

NINDS 2

NINDS placebo

Vương quốc Anh

1818

Thêm 17 % BN trở về cuộc sống bình thường hay TF tối thiểu Kết quả HPTK tốt hơn của NINDs :

Tuổi trẻ hơn ( 57 và 68) NIHSS nền thấp ( 12 và 14 )

0 20 40 60 80 100 120

mRS 0-1 mRS 2-3 mRS 4-5 Tử vong

10

LIÊN QUAN HỒI PHỤC VỚI MỨC ĐỘ ĐQ LIÊN QUAN HỒI PHỤC VỚI MỨC ĐỘ ĐQ

64

47

21

20

30

40

50

60

70P=0.004

1919

0

10

< 7 7-14 >14

Nhóm BN ĐQ mức độ nhẹ và trung bình có sự hồi phục tốt nhất

LIÊN QUAN GIỮA HỒI PHỤC VỚI LIÊN QUAN GIỮA HỒI PHỤC VỚI PHÂN NHÓM ĐQ THEO TOASTPHÂN NHÓM ĐQ THEO TOAST

63

60

70

PHÂN TÍCH HỒI QUY ĐA BiẾN : P > 0 05

48

2924

10

20

30

40

50

PHÂN TÍCH HỒI QUY ĐA BiẾN : P > 0.05

2020

0

Không xác định Mạch máu nhỏ Mạch máu lớn Tim

mRS0-1

Tất cả các phân nhóm NMN đều đáp ứng với điều trị TSH

11

LIÊN QUAN HỒI PHỤC TK VÀ TÌNH LIÊN QUAN HỒI PHỤC TK VÀ TÌNH TRẠNG MMTRẠNG MM-- MRA / 24 GIỜMRA / 24 GIỜ

60

22

51

0

10

20

30

40

50

60

p=0.003

2121

Tỷ lệ hồi phục ở nhóm không tắc, hẹp đm lớn tốt hơn đáng kể so với nhóm không tái thông hay còn hẹp nặng / MRA

Tắc/hẹp Không tắc/hẹp

mRS0-1

YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG ĐỘC LẬP HỒI YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG ĐỘC LẬP HỒI PHỤC TỐT / 3 THÁNGPHỤC TỐT / 3 THÁNG

YÊÚ TỐYÊÚ TỐ OROR CI 95%CI 95% PPTuổi trẻTuổi trẻ 0,7690,769 0.6260.626--0.9450.945 0,010,01ĐH thấpĐH thấp 0,9670,967 0.9460.946--0.989 0.989 0,0040,004

NIHSS thấpNIHSS thấp 0,3120,312 0.1270.127--0.764 0.764 0,0010,001NIHSSNIHSS-- tuổituổi 1,0171,017 1.0021.002--1.032 1.032 0,0020,002t/gian sớmt/gian sớm 0 9740 974 0 9530 953 --0 9950 995 0 010 01

2222

t/gian sớmt/gian sớm 0,9740,974 0.953 0.953 --0,9950,995 0,010,01Không tắc Không tắc

MM lớnMM lớn0.1170.117 0.0300.030--0.4520.452 0,0020,002

PHÂN TÍCH HỒI QUY ĐA BIỀN 22 YẾU TỐ* Oliveria.J and Koroshetz.MD: fibrinolysis rherapy for acute stroke : up to date 16.2

12

PHÂN LOẠI BIẾN CHỨNG XUẤT PHÂN LOẠI BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾTHUYẾT

656 5

4

1

2

3

4

5

6

2323

0aICH sICH XH hệ thống

Số bệnh

SO SÁNH HIỆU QUẢ VÀ AN SO SÁNH HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN VỚI CÁC NGHIÊN CỨUTOÀN VỚI CÁC NGHIÊN CỨU

CHỈ SỐCHỈ SỐ SITSSITS--MOSTMOST NINDSNINDS JJ--ACTACT TTTTTT--AISAIS T/P HCMT/P HCMsICH/NINDSsICH/NINDS 7.37.3 6,46,4 5,85,8 7,97,9 4,14,1sICH/ECASSsICH/ECASS 4,64,6 5,45,4 4,14,1sICH / sICH / SITSSITS--MOSTMOST

1,71,7 3,73,7 2,52,5

TV/ 3 mTV/ 3 m 11,311,3 1717 9,79,7 1010 8,38,3

2424

mRS ≤1mRS ≤1 38.938.9 39,039,0 36,936,9 39,339,3 4343mRS ≤ 2mRS ≤ 2 54,854,8 53,453,4 6666NIHSS NIHSS giảm>4giảm>4

4747 49,549,5 3939 5454

13

TỶ LỆ BN ĐIỀU TRỊ THEO HAI LIỀUTỶ LỆ BN ĐIỀU TRỊ THEO HAI LIỀU

40%

60%

2525

LIỀU THẤP

LIỀU CHUẨN

ĐẶC ĐIỂM NỀN CỦA HAI NHÓMĐẶC ĐIỂM NỀN CỦA HAI NHÓMĐặc điểmĐặc điểm Liều chuẩnLiều chuẩn Liều thấpLiều thấp PPTuổi TBTuổi TB 5858±± 1414 57 57 ±±1313 0,70,7Nam(%)Nam(%) 5656 3131 0,007 **0,007 **Tăng HA(%)Tăng HA(%) 6262 6060 0,90,9Đái tháo đường(%)Đái tháo đường(%) 2121 1313 0,30,3Cửa sổ ĐT( phút)Cửa sổ ĐT( phút) 145 145 ±±1313 141 141 ±±1313 0,50,5Liều ĐT TB (mg/kg)Liều ĐT TB (mg/kg) 48 648 6 ±± 6 36 3 77 677 6 ±±7 57 5 0 50 5

2626

Liều ĐT TB (mg/kg)Liều ĐT TB (mg/kg) 48,6 48,6 ±± 6,36,3 77,6 77,6 ±±7,57,5 0,50,5HATTh trứớc ĐTHATTh trứớc ĐT 146 146 ±±2929 139 139 ±±2323 0,160,16Đường huyết nềnĐường huyết nền 129 129 ±±5252 124124±±5454 0,580,58PL theo TOASTPL theo TOAST 0,110,11

14

SO SÁNH MỨC ĐỘ AN TOÀN SO SÁNH MỨC ĐỘ AN TOÀN 5.4

2

4.2

2.7

sICH XH hệ thống

p>0.05 p>0.05

2727

Tỷ lệ XHN có triệu chứng ớ hai nhóm như nhau

sICH XH hệ thống

LIỀU THẤP LIỀU CHUẨN

SO SÁNH TỶ LỆ TỬ VONG GIỮA SO SÁNH TỶ LỆ TỬ VONG GIỮA HAI NHÓMHAI NHÓM12.5

12

14

2.12

4

6

8

10

12

p=0.049

2828

0

Liều chuẩn Liều thấp

tử vong

Nhóm BN dùng liều thấp an toàn hơn nhóm BN dùng liều chuẩn

15

SO SÁNH MỨC ĐỘ HỒI PHỤCSO SÁNH MỨC ĐỘ HỒI PHỤC

46 660p=0.013

46.6

33.3

0

20

40

60

LIỀU THẤP LIỀU CHUẨN

2929

Nhóm liều thấp có mức độ hồi phục tốt hơn nhóm dùng liều chuẩn Tương tự kết quả so sánh hai liều của Đài loan : 32,6 và 53,6(P= 0,03)

mRS 0-1

KẾT LUẬNKẾT LUẬN-- ĐỀ XUẤTĐỀ XUẤT

Tỷ lệ điều trị TSH còn thấpTỷ lệ điều trị TSH còn thấp Tỷ lệ điều trị TSH còn thấp.Tỷ lệ điều trị TSH còn thấp. Điều trị TSHĐiều trị TSH--TM/ TMN cấp hiệu quả và an tòanTM/ TMN cấp hiệu quả và an tòan Nhóm điều trị TSH liều thấp có kết quả hồi phục tốt Nhóm điều trị TSH liều thấp có kết quả hồi phục tốt

hơn và an toàn hơn nhóm dùng liều chuẩnhơn và an toàn hơn nhóm dùng liều chuẩn Cần tiến hành NC so sánh giữa liều thấp và liều Cần tiến hành NC so sánh giữa liều thấp và liều

ẩ ể ề ốẩ ể ề ố

3030

chuẩn để xác định liều TSH tối ưu /người Việt nam chuẩn để xác định liều TSH tối ưu /người Việt nam Actilyse thực sự rất cần thiết trong danh mục BHYTActilyse thực sự rất cần thiết trong danh mục BHYT

16

CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý

31