e. Kontrasepsi Implant

Efektifitas progestin sebagai kontrasepsi dapat diperpanjang dengan cara memasukkan

progestin tersebut ke suatu delivery system. Ada beberapa cara delivery system, antara lain cincin

vagina, implant dan mikrokapsul. Implant yang beredar di pasaran adalah norplant, yang terdiri

dari enam kapsul dan masing-masing mengandung 36 mg levonorgestrel.

Mekanisme kerja

1. Menekan ovulasi; lebih dari 80% pemakai norplant pada tahun-tahun pertama tidak

mengalami ovulasi.

2. Membuat getah serviks menjadi kental.

3. Membuat endometrium tidak siap menerima kehamilan.

Kontrasepsi implant merupakan kontrasepsi dengan daya guna yang tinggi, angka

kegagalannya 0,3 per seratus tahun-wanita. Efek samping biasanya gangguan siklus haid berupa

perdarahan tidak teratur, perdarahan bercak, dan maenorea. Sebagian besar penghentian

pemakaian kontrasepsi progestin disebabkan gangguan pola perdarahan. Beberapa cara

pengobatan yang dipakai untuk menghentikan perdarahan pada akseptor progestin antara lain :

1. Konseling

2. Pemeriksaan fisik, ginekologik dan laboratorium

3. Pemberian progestin

4. Pemberian estrogen

5. Pemberian vitamin, ferrum, atau plasebo

6. Kuretase

1. Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)

Penggunaan AKDR merupakan salah satu usaha manusia untuk menekan kesuburan sejak

berabad – abad yang lampau. Pada tahun 1909 AKDR ini pertama kali diperkenalkan oleh

Richter di Polandia yang terdiri atas 2 benang sutra yang tebal. Berkat tersedianya antibiotika

untuk mengendalikan infeksi, perbaikan desain AKDR, serta kesadarn yang meningkay akan

perlunya pengendalian kesuburan, maka kini AKDR telah mendapat penerimaan yang luas di

kalangan masyarakat.

Sampai sekarang telah berpuluh – puluh jenis AKDR, yang paling banyak digunakan

dalam program keluarga berencana di Indonesia ialah AKDR jenis Lippes loop. AKDR dapat

dibagi dalam bentuk yang terbuka linear dan bentuk tertutup sebagai cincin.

Mekanisme kerja

Tidak diketahui secara pasti bagaimana cara kerja pasti AKDR dalam mencegah

kehamilan. Ada yang berpendapat AKDR sebagai benda asing yang menimbulkan reaksi radang

setempat, dengan sebukan leukosit yang dapat melarutkan blastokista atau sperma. Pada

pemeriksaan cairan uterus pada pemakai AKDR sering kali dijumpai pula sel – sel makrofag

(fagosit) yang mengandung spermatozoa.

Kar dan kawan – kawan menemukan sifat – sifat danisi cairan uterus mengalami

perubahan – perubahan pada pemakai AKDR, yang menyebabkan blastokista tidak dapat hidup

dalam uterus, walaupun sebelumnya terjadi nidasi. Penyelidik – penyelidik lain menemukan

sering adanya kontraksi uterus pada pemakai AKDR, yang dapat menghalangi nidasi. Diduga ini

disebabkan oleh meningkatnya kadar prostatglandin dalam uterus pada wanita tersebut.

AKDR yang diliputi kawat tembaga mungkin memiliki mekanisme kerja yang berlainan.

Kawat tembaga dalam konsentrasi kecil yang dikeluarkan ke dalam rongga uterus selain

menimbulkan reaksi radang seperti pada AKDR biasa, juga menghambat khasiat anhidrase

karbon dan fosfatase alkali. AKDR yang mengeluarkan hormon juga menebalkan lendir serviks

sehingga menghalangi pasasi sperma. Daya guna teoritis hampir sama (1-5 kehamilan per 100

tahun-wanita). Kegagalan lebih rendah pada AKDR yang mengeluarkan hormon atau tembaga.

Cara Pemasangan AKDR

Pemasangan AKDR sewaku haid akan mengurangi rasa sakit dan memudahkan insersi

melalui kanalis servikalis.

• Pemeriksaan dalam dilakukan untuk menentukan bentuk, ukuran, dan posisi uterus.

Singkirkan kemungkinan kehamilan dan infeksi pelvic

• Servik dibersihkan beberapa kali dengan larutan antiseptic, misalnya dengan obat merah atau

yodium

• Inspekulo, serviks ditampilkan dan bibir depan serviks dijepit dengan cunam serviks.

Penjepitan dilakukan kira – kira 2 cm dari ostium uteri eksternum, dengan cunam bergigi

satu.

• Sambil menrik serviks dengan cunam serviks, dimasukkan sonde uterus untuk menentukan

arah sumbu kanalis servikalis dan uterus, panjang kavum uteri, dan posisi ostium uteri

internum. Tentukan arah ante – atau retroversi uterus. Jika sonde masuk kurang dari 5 cm

atau kavum uteri terlalu sempit, insersi AKDR jangan dilakukan

• Tabung penyalur dengan AKDR di dalamnya dimasukkan melalui kanalis servikalis, sesuai

dengan arah dan jarak yang didapat pada waktu pemasukan sonde. Kadang – kadang terdapat

tahanan sebelum fundus uteri tercapai. Dalam hal demikian pemasangan diulangi.

• AKDR dilepaskan di dalam kavum uteri dengan cara menarik keluar tabung penyalur, atau

dapat pula dengan mendorong penyalur ke dalam kavum uteri. Cara pertama agaknya dapat

mengurangi perforasi oleh AKDR

• Tabung dan penyalurnya kemudian dikeluarkan filament AKDR ditinggalkan kira – kira 2 –

3 cm

Cara mengeluarkan AKDR

• Pengeluaran AKDR juga lebih mudah dilakukan seaktu haid

• Inspekulo, filamen ditarik perlahan – lahan, jangan sampai putus. AKDR nya akan ikut

keluar perlahan – lahan. Jika AKDR tidak keluar dengan mudah lakukanlah sondase uterus,

sehingga ostium uteri internum terbuka. Sonde diputar 90° perlahan – lahan, selanjutnya

AKDR dikeluarkan

• Jika filamen tidak tampak atau putus, KDR dapat dikeluarka dengan mikrokuret

• Kadang – kadang dilakukan anesthesia paraservikal untuk mengurangi rasa nyeri

• Dilatasi kanalis servikalis dapat dilakukan dengan dilator atau batang laminaria

• AKDR Lippes tidak perlu dikeluarkan secara berkala. Jika posisinya baik, tidak ada efek

sampingan, dan pasien masih mau memakainya, AKDR tersebut dibiarkan saja in utero.

Hanya AKDR tembaga perlu dikeluarkan dan diganti secara periodik (2 – 3 tahun),

Progestasert 1 – 2 tahun

• Indikasi pengeluaran AKDR ialah: permintaan pasien, meno – metroragia, infeksi pelvik atau

disparenia

Pengawasan ginekologik terhadap akseptor AKDR dilakukan 1 minggu dan 1 bulan

sesudah pemasangan, kemudian setiap 3 bulan sekali. Disini dilihat filamen dan perubahan-

perubahan yang terjadi pada serviks. Jika filamen tidak tampak, singkirkan lebih dahulu

kemungkinan kehamilan. Serviks dibersihkan dengan larutan antiseptik, AKDR diraba dengan

sonde uterus. Jika AKDR tidak teraba, dapat dilakukan pemeriksaan foto rontgen AP dan lateral

dengan sonde logam di dalam uterus. Jika terdapat tranlokasi, pengeluaran AKDR dilakukan via

laparaskopi atau laparatomi.

Efek samping

Bisa terjadi ekspulsi, kehamilan, dan beberapa efek sampingan lainnya mesti dijelaskan

pada pasien. Beberapa efek sampingan yang ringan :

• Nyeri pada saat pemasangan, kalau nyeri sekali, dapat dilakukan anestesi paraservikal.

• Kejang-rahim, terutama pada bulan – bulan pertama. Hal ini dapat diatasi dengan

memberikan spasmolitikum atau pemakaian AKDR yang lebih kecil ukurannya

• Nyeri pelvik. Pemberikan spasmolitikum dapat mengurangi keluhan ini

• Semaput, sehingga bisa terjadi bradikardia dan refleks vagal.

• Perdarahan di luar haid (spotting)

• Menoragia

• Sekret vagina lebih banyak

Beberapa efek sampingan yang lebih serius :

• Perforasi uterus. Dalam keadaan ini AKDR harus dikeluarkan melalui laparaskopi, atau

laparatomi. Hal ini lebih – lebih harus dilakukan kalau terjadi perforasi pada AKDR

tembaga, karena dapat menimbulkan perlekatan – perlekatan dengan usus

• Infeksi pelvik. Infeksi yang ringan umumnya dapat diobati dengan antibiotika. Jika

infeksinya berat, hendaknya dibuat biakan dan uji kepekaan dari daerah endoserviks. AKDR

ini harus dikeluarkan, dan antibiotika yang sesuai diberikan

• Endometritis. Gejala dini endometritis dengan AKDR ini ialah keputihan yang berbau,

disparenia, metroragia, dan menoragia. Lebih lanjut dapat menjadi parametritis,

pembentukan abses pelvik, dan peritonitis. Pemeriksaan bakteriologik dari endoservik dan

uterus harus dilakukan, dan AKDR dikeluarkan

Kontraindikasi

Kontra indikasi mutlak ialah kehamilan dan penyakit radang panggul aktif atau rekuren.

Kontra indikasi relatif antara lain tumor ovarium, kelainan uterus, gonorea, servisitis, kelainan

haid, dismenorea, stenosis kanalis servikalis dan panjang kavum uteri kurang dari 6,5 cm.

c. Susuk atau Implan

Subdermal implant adalah kapsule polydimethylsiloxane yang dibuat dari (Silastic) berisi

levonorgestrel digunakan sebagai kontrasepsi.

Kimia

Gambar 1. Struktur kimia Levonorgestrel

Jenis kontrasepsi ini telah dikembangkan dan dipatenkan oleh The Population Council

Amerika Serikat sebagai Norplant. disetujui oleh FDA tahun 1990, dan dipasarkan mulai tahun

1991. Seperti dengan semua alat steroid Silastic, tingkat pelepasan steroid berbanding lurus

dengan area permukaan kapsule, sedangkan jangka waktu pemakaian tergantung jumlah steroid

di dalam kapsul itu. Untuk menghasilkan tingkat efektif norgestrel dalam darah, diperlukan enam

kapsule diisi dengan levonorgestrel kristal. Kapsule silindris panjang 3,4 cm dan diameter 2,4

mm terbungkus kapsul dengan Silastic adhesiv medis. Masing-masing kapsul berisi 36 mg atau

kristal levenorgetrel dengan jumlah total 215 mg untuk enam kapsule per set.

Gambar 2. Susuk KB atau implan

Cara pemasangan

Insersi dilakukan pada pasien memakan waktu sekitar 5 menit. Sebelum penyusupan

kekulit dilakukan anestesi lokal, dibuat goresan kecil (3 mm) dengan pisau bedah, umumnya

pada lengan tangan bagian atas, walaupun lengan tangan bagian bawah dan inguinal, scapular,

daerah gluteal dapat digunakan. Kapsul disusupan pada area jaringan subcutanseous, steroid

dikeluarkan ke dalam peredaran darah pada suatu tingkat yang tetap. Kapsul ditanamkan dalam

bentuk ½ lingkaran (busur) ke dalam jaringan subcutaneous dalam suatu pola radial dengan

menggunakan suatu trocar (10-12-gauge) dan insisi ditutup plester Jahitan tidak perlu karena

polydimetylsiloxane bukan biodegradable, kapsul dibuka manakala diinginkan si pemakai atau

setelah 5 tahun yang mana jangka waktu efektivitas kontrasepsi maksimal.

Setelah penyusupan, tingkat levonorgestrel dalam darah naik dengan cepat untuk

menjangkau tingkatan antara 1000 - 2000 pg/ml dalam 24 jam. Tingkatan ini turun dratis dalam

minggu pertama dan kemudian secara berangsur-angsur naik dalam bulan pertama dan kemudian

secara relatif tetap sepanjang tahun pertama dengan rata-rata berkisar antara 250 - 600 pg/ml,

yang mana umumnya cukup untuk menghalangi ovulation.

Tiga pola aktifitas estradiol diamati :

- Separuh pemakai Norplant mempunyai puncak estradiol berkala, tidak beraturan dalam

cakupan normal (sampai 400pg/ml).

- 30 persen mempunyai perubahan estradiol terukur lebih tinggi mencapai puncak di atas

400 pg/ml.

- Sekitar 10 persen mempunyai estradiol secara konsisten rendah terukur di bawah 75

pg/ml.

Setelah penurunan tingkatan estradiol, endometrium regresi dan perdarahan uterus

umunya terjadi. Sebab puncak penurunan estradiol terjadi pada interval yang tidak beraturan,

pendarahan uetrus juga terjadi pada interval Irregular pada mayoritas pemakai Norplant.

Efek samping

Efek samping utama Norplant adalah perdarahan irreguler dari uterus. Perubahan lain

adalah perubahan arus darah uterus melibatkan perubahan volume dan lama, pendarahan hanya

sedikit. Sekitar separuh peristiwa pendarahan mempunyai karakteristik wajar reguler dengan

interval antara 21 - 35 hari. Sekitar 40 persen tidak beraturan dengan interval di luar cakupan

siklus ini dan sekitar 10 persen sebagai amenorrhe, Tidak ada perdarahan lebih dari interval 13-

month. Pendarahan menjadi lebih panjang dan tidak beraturan sepanjang tahun pertama

penggunaan. Shoupe dkk melaporkan yang sepanjang tahun pertama pengguna, sekitar

seperempat siklus reguler, dua pertiga tidak beraturan dan 7 persent amenorrhe. Selama lima

tahun sekitar dua pertiga siklus adalah reguler dan sepertiga irreguler dan sama sekali tidak ada

amenorhe.

Total pengeluaran darah pada pemakai Norplant sekitar 25 ml per bulan.'" Permasalahan

lain berhubungan dengan metoda kontrasepsi ini adalah infeksi. Iritasi dan reaksi lokal pada

lokasi penyusupan. Ekspulsi suatu kapsul pada umumnya bersama-sama dengan infeksi.

Timbulnya infeksi pada lokasi penyusupan kurang dari 1 persen.

Sakit kepala menjadi satu-satunya masalah medis paling sering yang menyebabkan

permintaan pembukaan kembali norplant sekitar 30 persen Perubahan berat badan adalah suatu

alasan umum untuk drop out di AS, sedangkan kehilangan berat badan lebih umum pada

Republik Dominika. Permasalahan medis lain dari Norplant : jerawat, mastalgia dan perubahan

psikis (gelisah, depresi)

Folikel ovarium pada pemakai Norplant diperbesar mungkin menjangkau diameter 5 - 7

cm , pada umumnya secara spontan mengecil 1 - 2 bulan tanpa terapi. Studi metabolisme

karbohidrat, kimia serum, fungsi hati, tingkat serum, kortisol fungsi gondok, dan darah

coagulaton hanya perubahan yang minimal,

Dalam penelitian tingkat trglycerides, total cholesterol, dan LDL cholesterol merosot,

sedangkan HDL cholesterol merosot sedikit menunjukkanlah bahwa Norplant mestinya tidak

meningkatkan perencanaa atherosclerosis.

Jika kehamilan diinginkan, kembalinya ovulasi adalah mencapai 50 persen pada 3 bulan

dan 86 persen pada satu tahun. Pada penelitian lain berkisar antara 76 - 99 persen pada 1 tahun

dan berkisar 33 - 78 persen pada 4 tahun

Pemasangan Norplant

Pasien berbaring ditempat tidur. Tangan kiri atau tangan kana (bila kidal) diletakan disamping

badan dengan bagian voler diatas. Lengan atas mulai dari lipat siku sampai pergelangan bahu dicuci

dengan larutan antiseptik. Pada tempat yang avaskular,kira-kira 6-10 cm dari lipat siku,disuntikan

anestesi local subkutan kedaerah man susuk akan dipasang(berbebtuk kipas). Pada tempat bekas

tusukan jarum suntik,dilakukan insisi 3-4 mm. Trokar dimasukan subkutan sampai garis batas

kedaerah yang telah dianestesi secara sistematis mulai dari medial ke lateral atau sebaliknya. Kapsul

Norplant dimasukan melalui trokar, lalu didorong dengan alat pendorong sampai terasa tertahan.

Kemudian trokar ditarik keluar sampai garis batas.

Untuk mengetahui bahwa kapsul sudah keluar dari trokar,masukan alat pendorong kedalam

trokar sampai tidak ada tahanan lagi. Selanjutnya trokar dimasukan lagi kesebelah Norplant yang

pertama. Demikian seterusnya sampai keenam kapsul terpasang.

Selanjutnya luka insisi ditutup dengan band aid, dan ditutup lagi dengan aerosal adhesive.

Kemudia dilapisi dengan kasa steril dan dibalut. Setelah Norplant selesai dipasang, pasien dipesan

dating untuk di follow up, 2 minggu,13 bulan dan 25 bulan, 37 bulan,49 bulan dan 61 bulan kemudian

atau bila ada keluhan. Pasien diminta untuk tidak membuka balutan dan menjaga agar tidak basah

selama 3 hari pertama.

Indikasi kontra sama dengan pil KB. Pemasangan dapat dpat dilakukan setiap waktu asal

tidak ada indikasi kontra. Norplant dapat puladipasang 40 hari pasca persalinan dan segera

setelah keguguran.

Pencabutan

Pencabutan dapat dilakukan setiap saat bila diinginkan. Sebelum pencabutan, sebaiknya

dilakukan perabaan terhadap Norplant yang akan dicabut. Bila diperlukan, berikan tanda

/gambar dari kapsul Norplant yang akan dicabut.

Setelah tindakan a dan antisepsis, diberikan anestesi lokaldibawah ujung-ujung kapsul

Norplant 1-2 ml. Buat insisi 3-4 mm. Insisi tidak perlu ditempat yang sama dengan insisi pemasangan.

Secara tumpul dengan arteri forcep, kapsul norplant dibebaskan dari jaringan sekitarnya.

Selanjutnya Kapsul Norplant dicabut dengan cara (a) blind, yaitu arteri forceps dengan

tuntunan tangan kiri menjepit ujung kapsul , lalu kapsul ditarik keluar satu demi satu atau (b) a vue,

yaitu ujung kapsul setelah dibebaskan dari jaringan-jaringan ikat, kapsul diangkat satu persatu.

Setelah semua kapsul diangkat luka ditutup dengan band aid. Jahitan tidak diperlukan.

Selanjutnya dilapisi kasa steril dan dibalut. Kadang-kadang tidak semua kapsul dapat diangkat. Dalam

keadaan emikian, kapsul yang masih tertinggal dapat direncanakan diangkat kemudian.(misalnya 1-2

minggu lagi).

a. Intra Uterine Device (IUD)

Alat dalam rahim (IUD) adalah alat yang terbuat dari polietilen dengan atau tanpa metal /

steroid dan ditempatkan dalam rongga rahim.

Jenis alat dalam rahim :

1. Inert, terbuat dari plastik (Lippes Loop) atau baja antikarat (the Chinese Ring).

2. Mengandung tembaga, CuT

380 A, CuT 200 C, Multiload

(ML Cu 250 & 375) dan

Nova T.

3. Mengandung hormon steroid

seperti progesteron dan levonorgestrel.

Gambar 3. Jenis-jenis IUD

Mekanisme kerja yang pasti alat dalam rahim belum diketahui. Mekanisme kerja alat

dalam rahim yang telah dikemukakan :

- Timbulnya reaksi radang lokal non spesiffik di dalam rongga rahim sehingga

implantasi sel telur yang telah dibuahi terganggu. Munculnya lekosit

polimorfonuklear, makrofag, foreign body giant cells, sel mononuklear dan sel

plasma yang mengakibatkan lisisnya spermatozoa / ovum dan blastokis.

- Produksi lokal prostaglandin meningkat, menyebabkan terhambatnya implantasi

sel telur yang telah dibuahi.

- Pergerakan ovum yang bertambah cepat diddalam tuba Fallopii.

- Immobilisasi spermatozoa saat melewati kavum uteri.

- Gangguan / terlepasnya blastokis yang beerimplantasi pada endometrium.

- Penelitian terakhir diduga alat dalam raahim juga mencegah spermatozoa

membuahi sel telur (mencegah fertilisasi).

Mekanisme kerja alat dalam rahim yang mengandung Cu :

1. Antagonisme kationik yang spesifik terhadap Zn terdapat dalam enzim karbonik

anhidrase yaitu salah satu enzim traktus genitalia wanita dimana Cu

menghambat reaksi karbonik anhidrase sehingga tidak memungkinkan

terjadinya implantasi; juga menghambat aktivitas alkali phosphatase.

2. Mengganggu pengambilan estrogen endogen oleh mukosa rahim dan jumlah DNA

dalam sel endometrium.

3. Mengganggu metabolisme glikogen.

Penambahan Ag pada alat dalam rahim yang mengandung Cu akan mengurangi

fragmentasi Cu sehingga Cu lebih lama habisnya.

Mekanisme kerja alat dalam rahim yang mengandung hormon progesteron :

1. Gangguan proses pematangan proliferasi-sekretoris sehingga timbul penekanan

terhadap endometrium dan terganggunya proses implantasi (endometrium tetap

dalam fase proliferasi).

2. Lendir serviks lebih kental / tebal karena pengaruh progestin.

Penelitian alat dalam rahim secara acak oleh multisenter internasional, angka rata-rata

hamil dengan rumus Pearl per 100 per tahun :

- Progesteron-releasing 0,2

- Copper T 380 A 0,5

- Multiload 375 0,6

- Copper 220 C 0,9

- Nova T 1,2

- Multiload 250

- Copper T 200

- Lippes Loop D 2,8

- Double stainless steel ring 3,2

Keuntungan :

- Sangat efektif. Angka kehamilan tahun peertama 0,3-1,0 per 100 wanita per tahun.

- Efektif untuk perlindungan jangka panjanng (sampai 8 tahun atau lebih) untuk

Copper T 380 A.

- Kesuburan segera kembali setelah alat daalam rahim diangkat.

- Tidak terganggu hubungan seksual suami-iisteri.

- Pemeriksaan ulang diperlukan hanya sekalli setahun.

- Murah

- Cocok untuk ibu menyusui.

- Tidak tergantung usia dengan syarat bereesiko rendah terinfeksi penyakit

hubungan seksual.

Kerugian :

- Sebelum pemasangan alat dalam rahim, perrlu diperiksa dalam dan menyingkirkan

adanya infeksi saluran genitalia.

- Dapat meningkatkan resiko penyakit radanng panggul.

- Perlu prosedur pencegahan infeksi sewakttu pemasangan dan pencabutan.

- Bertambahnya darah haid dan rasa sakit sselama bulan pertama.

- Klien tidak dapat mencabut alat dalam raahim sendiri.

- Tidak melindungi klien terhadap penyakitt menular seksual, AIDS / HIV.

- Alat dalam rahim dapat keluar dari rahimm melalui kanalis servikalis hingga keluar

ke vagina.

- Bertambahnya resiko mendapat penyakit raadang panggul pada pemakaian alat

dalam rahim yang dulu pernah menderita penyakit menular seksual atau punya

banyak pasangan seksual.

Waktu pemasangan :

1. Dapat dipasang setiap waktu (asal tidak hamil).

2. Bila dipasang menjelang haid terakhir

- Kemungkinan adanya kehamilan kecil.

- Serviks lebih lunak dan sedikit terbuka.

- Perdarahan dan nyeri kurang dirasakan.

3. Sehari setelah haid bersih.

4. Segera setelah melahirkan.

5. 40 hari setelah melahirkan.

6. Segera setelah abortus.

Teknik pemasangan :

1. Push out technique : Lippes loop

2. Withdrawl technique : CuT 380 A, Cu T 200, Cu 7, ML Cu

Efek samping penggunaan alat dalam rahim :

1. Perdarahan

2. Infeksi

3. Keputihan

4. Ekspulsi alat dalam rahim

5. Perforasi / translokasi

6. Nyeri haid

7. Nyeri senggama

8. Mules / nyeri perut

9. Keluhan suami

Penanganan efek samping penggunaan alat dalam rahim :

1. Perdarahan :

- Vitamin : Vitamin K 3 x 1 per hari (3-5 hari); vitamin C 3 x 1 per hari (3-5 hari)

- Koagulansia : Adona 3 x 1 per hari (3-5 hari)

- Zat besi

2. Infeksi :

- Antibiotik : Amoksisilin 3 x 500 mg per hari (3-5 hari), teramisin 3 x 500 mg

per hari, eritromisin 3 x 500 mg per hari, penisilin injeksi 80.000 IU per hari (3-

5 hari).

- Bila pengobatan tidak berhasil maka alat dalam rahim dicabut dan diganti

dengan kontrasepsi lain.

3. Keputihan :

- Memberikan obat vaginal seperti albotyl bila ada erosi porsio.

- Pengobatan disesuaikan dengan penyebab keputihan.

- Bila pengobatan tidak menolong, alat dalam rahim dicabut dan diganti dengan

cara lain.

4. Ekspulsi alat dalam rahim :

- Alat dalam rahim yang terlalu kecil, ganti dengan alat yang lebih besar.

- Alat dalam rahim yang terlalu besar, ganti dengan alat yang lebih kecil.

5. Perforasi / translokasi :

- Pastikan terjadinya perforasi dengan sondase.

- Rujuk ke rumah sakit untuk pemeriksaan foto BNO, USG dan pertolongan lebih

lanjut.

- Laparatomi / laparoskopi atau kuldoskopi.

6. Nyeri haid :

- Analgetik, spasmolitik.

- Bila tidak berhasil, ganti alat dalam rahim yang baru dan cocok serta beri

antibiotik.

7. Nyeri senggama :

- Antibiotik bila terjadi infeksi.

8. Mules / nyeri perut :

- Analgetik, spasmolitik atau kombinasi keduanya.

- Bila alat dalam rahim mengalami ekspulsi sebagian maka alat tersebut

dikeluarkan dan ganti dengan alat yang baru.

9. Keluhan suami :

- Bila benang panjang, potong lebih pendek.

Indikasi

Alat dalam rahim merupakan metode kontrasepsi yang cocok untuk wanita dengan 1 atau

lebih ciri sebagai berikut :

- Menyukai metode kontrasepsi yang efektiff dan berjangka panjang tetapi belum

menerima metode permanen saat ini.

- Menyukai metode kontrasepsi yang praktiss (tidak perlu metode barrier atau

menelan pil setiap hari).

- Punya anak 1 atau lebih.

- Sedang menyusui dan ingin memakai kontraasepsi.

- Tidak suka metode kontrasepsi hormonal.

- Wanita perokok berat (15 batang rokok attau lebih setiap hari), umur 35 tahun

atau lebih.

- Beresiko rendah mendapat penyakit menulaar seksual.

Kontraindikasi

Alat dalam rahim tidak boleh dipasang pada keadaan :

- Dugaan hamil.

- Sedang atau sering terkena infeksi pangggul (gonorea, chlamidia) atau servisitis

dengan cairan mukopurulen.

- Menderita keputihan berbau dari saluran serviks / gonorea atau servisitis chlamidia.

- Perdarahan vagina yang belum diketahui ssebabnya.

Alasan pencabutan alat dalam rahim :

1. Atas permintaan sendiri : ingin hamil lagi, ingin ganti cara kontrasepsi.

2. Alasan medis : erosi hebat, perdarahan banyak, nyeri berlebihan yang tidak

teratasi dengan pengobatan, infeksi berat yang tidak terobati dengan antibiotik,

hamil dengan alat dalam rahim (hamil kurang 13 minggu), dan keputihan yang

tidak terobati dengan pengobatan.

Cara pencabutan :

- Dapat dilakukan setiap saat tetapi lebihh mudah dilakukan pada saat haid.

- Bila benang terlihat, pengangkatan dilakkukan dengan menarik benang tersebut.

- Bila tidak berhasil diangkat, kanalis seervikalis dilebarkan dengan dilatator Hegar

dalam anestesi lokal para servikalis atau dengan batang laminaria.

- Bila benang alat dalam rahim tidak terliihat dapat dicoba dengan Mi-Mark helix.

- Kalau benang tidak ditemukan, alat dalamm rahim dikeluarkan dengan cunam

buaya, pengait logam atau mikrokuret dengan anestesi lokal para servikal.

KONTRASEPSI MEKANIK

IUD

Di dunia ada 100 juta wanita menggunakan IUD. Ada 2 bentuk yang disetujui dipakai di

AS (gambar1). Levonorgestrel devices (LNg-IUD) tidak dianjurkan untuk dipakai. Persentase

kejadian kehamilan selama satu tahun pertama pemakaian tiap IUD: 0,6 % untuk Cu T, 1,5 %

untuk Progestasert dan 0,1 % untuk LNg 20.

Jenis

IUD bersifat tidak menimbulkan reaksi kimia yaitu bentuk spiral atau Lippes loop pernah

popular sebelum ditarik dari pasaran dalam tahun 1985. Meskipun demikian banyak wanita Amerika

yang tetap memakai alat kontrasepsi ini yang dipasang sebelum waktu tersebut. Dari alat-alat yang

mengandung tembaga, Cu 7 ditarik dari peredaranannya di Amerika Serikat dalam tahun 1986 (lihat

gambar 2)

1. Progestasert

Dibuat tahun 1987, berbentuk huruf T bahan ethylene vinyl asetat plastik co-polymer dengan

suatu batang vertikal yang berisi 38 mg progesteron dan barium sulfate dalam silicon base.

Progesteron dilepas kira-kira 65 μg / hari dalam kavum uteri dalam 1 tahun. Ini tidak nilai

progesteron plasma. Alat ini panjang 36 mm, lebar 32 mm dan benang tunggal warna gelap

dan hitam yang terdapat pada dasar batang.

2. Levonorgestrel device (LNg-IUD)

Jenis ini serupa dengan Progestasert tetapi mempunyai levonogestrel. Sekarang digunakan di

Eropa dan sedang diuji di AS. Keuntungan utama dapat ditukar hannya sekali 5 tahun dibanding

Progestasert tiap tahun. Alat ini melepas levonorgestrel kedalam cavum uteri relativ tetap 20

μg / hari, dimana mengurangi efek sistemik progestin. Bentuk huruf T, struktur polyethylene

membungkus batang selinder dari campuran polydimethylsiloxane / levonorgestrel.

Membran permiabel membalut campuran secara teratur melepas hormonal.

3. Copper T 380A

Kecil, kerangka dari plastik yang fleksibel gabungan polyethylene dan Barium sulfat,

berbentuk huruf T diselubungi oleh kawat halus yang terbuat dari tembaga, total tembaga

380 mm2. Mempunyai 2 benang biru atau putih, digunakan sampai 10 tahun.

Mekanisme Kerja

IUD menghambat kemampuan sperma untuk masuk ketuba falopii. Mempengaruhi

fertilisasi sebelum ovum mencapai kavum uteri. AKDR bekerja terutama mencegah sperma dan

ovum bertemu. walaupun AKDR membuat sperma sulit masuk ke dalam alat reproduksi

perempuan dan mengurangi kemampuan sperma untuk fertilisasi, memungkinkan untuk

mencegah implantasi tetap dalam uterus.

Idealnya, sebuah alat kontrasepsi IUD begitu dimasukan kedalam rahim akan memberikan

perlindungan yang lengkap terhadap kehamilan, tidak akan terlepas keluar secara spontan serta tidak

perlu dikeluarkan karena menimbulkan efek yang merugikan, dan setelah alat tersebut dikeluarkan

untuk memungkinkan kehamilan yang dirancanakan, tidak akan mengakibatkan perubahan dengan

cara apa pun yang membahayakan kehamilan.

Waktu penggunaan

Setiap waktu dalam siklus haid, yang dapat dipastikan pasien tidak hamil.

Hari pertama sampai ke-7 siklus haid.

Segera setelah melahirkan. selama 48 jam pertama atau setelah 4 minggu pasca persalinan,

setelah 6 bulan apabila menggunakan metode amenorea laktasi (MAL). Perlu diingat,

angka ekspulsi tinggi pada pemasangan segera atau selama 48 jam pascapersalinan.

Setelah menderita abortus(segera atau dalam waktu 7 hari) apabila tidak ada gejala infeksi..

Selama 1 sampai 5 hari setelah senggama yang tidak dilindungi.

NORPLANT

Subdermal implant adalah kapsule polydimethylsiloxane yang dibuat dari (Silastic) berisi

levonorgestrel digunakan sebagai kontrasepsi.

Norplan telah dikembangkan dan dipatenkan oleh The Population Council Amerika

Serikat sebagai Norplant. disetujui oleh FDA tahun 1990, dan dipasarkan mulai tahun 1991.

Seperti dengan semua alat steroid Silastic, tingkat pelepasan steroid berbanding lurus dengan

area permukaan kapsule, sedangkan jangka waktu pemakaian tergantung jumlah steroid di dalam

kapsul itu. Untuk menghasilkan tingkat efektif norgestrel dalam darah, diperlukan enam kapsule

diisi dengan levonorgestrel kristal. Kapsule silindris panjang 3,4 cm dan diameter 2,4 mm

terbungkus kapsul dengan Silastic adhesiv medis. Masing-

Masing kapsule berisi 36 mg atau kristal levenorgetrel dengan

jumlah total 215 mg untuk enam kapsule per set.

Tempat Pemasangan Norplant

Tiga pola aktifitas estradiol diamati :

- Separuh pemakai Norplant mempunyai puncak estradiol berkala, tidak beraturan dalam

cakupan normal (sampai 400pg/ml).

- 30 persen mempunyai perubahan estradiol terukur lebih tinggi mencapai puncak di atas

400 pg/ml.

- Sekitar 10 persen mempunyai estradiol secara konsisten rendah terukur di bawah 75

pg/ml.

Setelah penurunan tingkatan estradiol, endometrium regresi dan perdarahan uterus umunya

terjadi. Sebab puncak penurunan estradiol terjadi pada interval yang tidak beraturan, pendarahan

uetrus juga terjadi pada interval Irregular pada mayoritas pemakai Norplant.

Efek samping

1. Norplant adalah perdarahan irreguler dari uterus.

2. Perubahan lain adalah perubahan arus darah uterus melibatkan perubahan volume dan lama,

pendarahan hanya sedikit. Sekitar separuh peristiwa pendarahan mempunyai karakteristik

wajar reguler dengan interval antara 21 - 35 hari, irreguler. dan amenorrhe.

3. Sakit kepala menjadi satu-satunya masalah medis paling sering yang menyebabkan

permintaan pembukaan kembali norplant sekitar 30 persen

4. Perubahan berat badan adalah suatu alasan umum untuk drop out di AS, sedangkan

kehilangan berat badan lebih umum pada Republik Dominika. Permasalahan medis lain dari

Norplant : jerawat, mastalgia dan perubahan psikis (gelisah, depresi)

Dalam penelitian tingkat trglycerides, total cholesterol, dan LDL cholesterol merosot,

sedangkan HDL cholesterol merosot sedikit menunjukkanlah bahwa Norplant mestinya tidak

meningkatkan perencanaa atherosclerosis.

Cara pemasangan

1. Pasien berbaring ditempat tidur. Tangan kiri atau tangan kana (bila kidal) diletakan disamping

badan dengan bagian voler diatas. Lengan atas mulai dari lipat siku sampai pergelangan bahu

dicuci dengan larutan antiseptik.

2. Pada tempat yang avaskular,kira-kira 6-10 cm dari lipat siku,disuntikan anestesi local subkutan

kedaerah man susuk akan dipasang(berbebtuk kipas).

3. Pada tempat bekas tusukan jarum suntik,dilakukan insisi 3-4 mm. Trokar dimasukan subkutan

sampai garis batas kedaerah yang telah dianestesi secara sistematis mulai dari medial ke lateral

atau sebaliknya.

4. Kapsul Norplant dimasukan melalui trokar, lalu didorong dengan alat pendorong sampai terasa

tertahan. Kemudian trokar ditarik keluar sampai garis batas.

5. Untuk mengetahui bahwa kapsul sudah keluar dari trokar,masukan alat pendorong kedalam trokar

sampai tidak ada tahanan lagi. Selanjutnya trokar dimasukan lagi kesebelah Norplant yang

pertama. Demikian seterusnya sampai keenam kapsul terpasang.

6. luka insisi ditutup dengan band aid, dan ditutup lagi dengan aerosal adhesive. Kemudia dilapisi

dengan kasa steril dan dibalut.

7. Setelah Norplant selesai dipasang, pasien dipesan dating untuk di follow up, 2 minggu,13 bulan

dan 25 bulan, 37 bulan,49 bulan dan 61 bulan kemudian atau bila ada keluhan. Pasien diminta

untuk tidak membuka balutan dan menjaga agar tidak basah selama 3 hari pertama.

Kontra Indikasi sama dengan pil KB. Pemasangan dapat dpat dilakukan setiap waktu asal

tidak ada indikasi kontra. Norplant dapat puladipasang 40 hari pasca persalinan dan segera

setelah keguguran.

Pencabutan

1. Pencabutan dapat dilakukan setiap saat bila diinginkan. Sebelum pencabutan, sebaiknya

dilakukan perabaan terhadap Norplant yang akan dicabut

2. Setelah tindakan aseptik dan antisepsis, diberikan anestesi lokaldibawah ujung-ujung kapsul

Norplant 1-2 ml. Buat insisi 3-4 mm. Insisi tidak perlu ditempat yang sama dengan insisi

pemasangan. Secara tumpul dengan arteri forcep, kapsul norplant dibebaskan dari jaringan

sekitarnya.

3. Selanjutnya Kapsul Norplant dicabut dengan cara (a) blind, yaitu arteri forceps dengan

tuntunan tangan kiri menjepit ujung kapsul , lalu kapsul ditarik keluar satu demi satu atau (b)

a vue, yaitu ujung kapsul setelah dibebaskan dari jaringan-jaringan ikat, kapsul diangkat satu

persatu.

4. Setelah semua kapsul diangkat luka ditutup dengan band aid. Jahitan tidak diperlukan.

Selanjutnya dilapisi kasa steril dan dibalut. Kadang-kadang tidak semua kapsul dapat

diangkat. Dalam keadaan emikian, kapsul yang masih tertinggal dapat direncanakan diangkat

kemudian.(misalnya 1-2 minggu lagi.

A K D R (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)

Mekanisme kerja

Tidak diketahui secara pasti bagaimana cara kerja pasti AKDR dalam mencegah kehamilan. Ada

yang berpendapat AKDR sebagai benda asing yang menimbulkan reaksi radang setempat,

dengan sebukan leukosit yang dapat melarutkan blastosis atau sperma.

AKDR yang diliputi kawat tembaga mungkin memiliki mekaisme kerja yang berlainan. Kawat

tembaga dalam konsentrasi kecil yang dikeluarkan ke dalam rongga uterus selain menimbulkan

reaksi radang seperti pada AKDR biasa, juga menghambat khasiat anhidrase karbon dan

fosfatase alkali. AKDR yang mengeluarkan hormon juga menebalkan lendir serviks sehingga

menghalangi pasasi sperma.

Daya guna

Daya guna teoritis hampir sama (1-5 kehamilan per 100 tahun-wanita). Kegagalan lebih rendah

pada AKDR yang mengeluarkan hormon atau tembaga.

Pengawasan

Pengawasan ginekologik terhadap akseptor AKDR dilakukan 1 minggu dan i bulan sesudah

pemasangan, kemudian setiap 3 bulan sekali.

Disini dilihat filamen dan perubahan-perubahan yang terjadi pada serviks. Jika filamen tidak

tampak, singkirkan lebih dahulu kemungkinan kehamilan. Serviks dibersihkan dengan larutan

antiseptik, AKDR diraba dengan sonde uterus. Jika AKDR tidak teraba, dapat dilakukan

pemeriksaan foto rontgen AP dan lateral dengan sonde logam di dalam uterus. Jika terdapat

tranlokasi, pengeluaran AKDR dilakukan via laparaskopi atau laparatomi.

Penanganan kehamilan dengan AKDR in situ

50 % kasus kehamilan dengan AKDR dalam rahim mengalami abortus, yang lainnya bisa sampai

aterm. Persalinan akan terjadi tanpa penyulit, baik pada ibu maupun anak. Dapat juga terjadi

syok septik pada beberapa kasus. Jika klien berkeinginan melanjutkan kehamilan, AKDR dapat

dikeluarkan perlahan dan kemungkinan terjadinya abortus menjadi 25%.

Efek sampingan

Bisa terjadi ekspulsi, kehamilan, dan beberapa efek sampingan lainnya mesti dijelaskan pada

pasien. Beberapa efek sampingan yang ringan :

Nyeri pada saat pemasangan bisa dilakukan anestesi paraservikal.

Kejang-rahim

Nyeri pelvik

Semaput, sehingga bisa terjadi bradikardia dan refleks vagal.

Spotting

Menoragia

Sekret vagina lebih banyak

Beberapa efek sampingan yang lebih serius :

Perforasi uterus.

Infeksi pelvik

Endometritis

Kontraindikasi

Kontra indikasi mutlak ialah kehamilan dan penyakit radang panggul aktif atau rekuren. Kontra

indikasi relatif antara lain tumor ovarium, kelainan uterus, gonorea, servisitis, kelainan haid,

dismenorea, stenosis kanalis servikalis dan panjang kavum uteri kurang dari 6,5 cm.