iv. atas-acil ht yaklaşım
DESCRIPTION
tatd,sunumTRANSCRIPT
1
Acil Servise
Kan Basıncı Yüksekliği İle
Başvuran Hastaya Yaklaşım
Dr. Enver Atalar
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
• HT hastalarının %1’i, hayatlarının bir döneminde Hipertansif Kriz ile acile başvururlar
• Gerçek Hipertansif Acil %1
• Hastaların çoğu HT tanısı almış olan ve ilaçkullanmakta olan (sıklıkla yetersiz-kontrolsüz) hastalar
• >%50 hasta; son hafta içinde anti-HT ilaçlarınıalmayanlar.
• Hipertansif Acil/İvedi Durum ayrımında KB değeri değil, uç organ hasarı olup olmamasıayırıcı faktördür.
• DKB <130 mmHg uç organ hasarı nadir (genç, gebe hariç)
Çok Yüksek Kan Basıncı
• Geçici Hipertansiyon (en sık)
• Hipertansif ivedi durum (hypertensive urgency)
• Hipertansif acil durum (hypertensive emergency)
Hipertansif Kriz
Hipertansif Acil Durum (Hypertensive Emergency)
• KB yüksekliğine hedef organ hasarının eşlik ettiği, yoğun bakım şartlarında, IV tedavi ile, acil olarak kan basıncının düşürülmesi gereken durumlardır.
• İlk amaç ortalama kan basıncı değerinde %25 azalma sağlamak.
(normal sınırlara döndürmek değil.)
Amaç akut hedef organ hasarını önlemektir.
Kan Basıncı Artışı Nedenleri
• Hipertansiyon hastasında Akut KB yükselmesi• Anti-HT tedavi kesilmesi
• Renovasküler HT• Renal Parankimak lezyon• Glomerulonefrit• Renin salgılayan tm
• İlaçlar vb (kokain, pseudoefedrin..)
• Skleroderma, vaskulit, kollojen doku hast• Feokromasitoma• Kranyal travma• Preekleamsi-Eklamsi
• ÖyküHastaların çoğu, KB yükseldiğinde hissettikleri şikayetlerin dışında yeni semptomlarla başvururlar
– Hipertansiyon öyküsü (süre, aldıkların tedavi, ilaç dozları, ilaçlarına uyumları, KB seyri...)
– İlaç öyküsü (sempatomimetik, uyuşturucu vb)– KB artış hızı önemli
- Kronik uzun süreli HT hastasında; SKB>200 mmHg, DKB>150 mmHg uç organ hasarı olmadan olabilir- Ani yükselen KB (Post op, gebelik) çok yüksek
değerlere ulaşmasa bile uç organ hasarı yapabilir.
Tanısal Değerlendirme
2
Fizik İnceleme
- Tekrarlanan KB ölçümleri (ilk ölçüm her iki koldan)
(uygun cuff boyutu)
Uç organ hasarı olup olmadığı HIZLA değerlendirilmeli� Kardiyopulmoner değerlendirme
Kalp sesleri (S3-S4), Üfürümler, Renal arter� Periferal arter nabızların değerlendirilmesi� Nörolojik değerlendirme
Bilinç durumu, fokal nörolojik bulgular,lateralizyon, � Volüm durumunun değerlendirilmesi � Fundoskopi � Böbrekler
Hematuri, oliguri
BA�LANGIÇ TETKİKLER
• İdrar analizi
Proteinuri, Hematuri
• Üre, serum kreatinin,
• Elektrolitler
• Tam kan sayımı
• EKG
• AC grafisi
Laboratuvar
İleri laboratuvar değerlendirme–Ekokardiografi
–Beyin görüntüleme CT/ MRI
–USG/Doppler USG
–Torakoabdominal CT
–MRI
–PRA/Aldosteron
Laboratuvar Kan Basıncının Hızlı Düzeltilmesi Gereken Durumlar
- Papilödemle birlikte akselere malign HT
- Serebrovaskülera. Hipertansif ensefalopatib. İntrasertebral Kanamac. Subaraknoid Kanamad. �iddetli HT + Aterotrombotik beyin infarktüsü
- Kardiyaka. Akut Kalp Yetmezliğib. Akut aort diseksiyonuc. AMI/AKSd. CABG sonrası
- Renala. Akut Glomerulonefritb. Kollajen vasküler hastalıkta renal kriz c. Renal TX sonrası şiddetli HT
- Aşırı Katakolamin DeşarjıFeokromasitomaKokain kriziRibound HT (ani ilaç kesilmesi sonucu)
- Eklampsi- Cerrahi
Acil cerrahi gerektiren hastalardaki şiddetli HTPostop HTPostop dikiş yerlerinden kanama
- �iddetli Yanık
- �iddetli Burun Kanaması- TTP
Kan Basıncının Hızlı Düzeltilmesi Gereken Durumlar Hipertansif Aciller
• Hipertansif Ensefalopati
• Akut Aort Diseksiyonu
• Akut Miyokard İnfarktüsü
• Akut Koroner Sendromlar
• Pulmoner ödem
• �iddetli Preeklamsi/Eklampsi/HELLP Send
• Akut Böbrek Yetmezliği
• Mikroanjiyopatik Hemolitik Anemi
3
İlk Yaklaşım• Seçilecek ilaç:
Hızlı etkili, kısa etki süreli, Titre edilebilir, yan etkisi azIV kullanıma UYGUN
IM ve Sublingual ilaçlarda sakınılmalıdır
Hastalar yoğun bakım ünitesinde, monitorize olarak yakın takip edilmelidir
KB takibi: tercihen intraarterial
KB artışını tetikleyen faktörün saptanması/giderilmesi
Genel Yaklaşım
• Kan basıncı hızlı���� ���� Mortalite-Morbidite ����
• MAP: ilk 1 saatte %10 ���� (DKB 110 mmHg)
Sonraki 2-3 saate %10-15 ����
• Anti-HT tedavi etkinliği 1 saat içinde başlamalı
• AORT diseksiyonu: Hedefe (SKB <120 mmHg) 10 dak içinde ulaşılmalı
ESC:Hipertansif Acillerde İ.V. Tedavide Kullanılabilecek Ajanlar
Rosei ve arK. J. Hypertension 2006
Sodyum Nitroprusid• Direkt arterioler ve venöz vazodilatatör• En Etkili parenteral ilaç
• İndikasyon: Tüm aciller, IK basınç artışı ve azotemisi olanlarda dikkatli kullanılmalı
• Doz: 0.25 -10mcg/kg/dak i.v infüzyon• Etki başlangıcı: Hemen (saniyeler içinde)• Etki süresi: 1-2 dak (t1/2: 3-4 dak)
• Işığa hassas• Intraarterial KB monitorizasyonu gerekli• Yan etki: Bulantı,kusma,terleme, siyanat, tiosiyanat
intoksikasyonu, koma, konvulsiyon, antiplatelet etki Uzun kullanım (>24-48 saat) ve yüksek doz (> 2mcg/kg/dak) risk����Tedavi: Hidroksiyosiyanokobalamin
Nicardipin HCL
• Dihidropiridin KKB
• İndikasyon: Akut kalp yetmezliği dışında tüm aciller, Koroner iskemide dikkatli kullanılmalı
• Doz: 5 -15 mg/saat i.v infüzyon• Etki başlangıcı: 5-10 dak• Etki süresi: 15-30 dak(4saat uzayabilir)
• Yan etki: Taşikardi, başağrısı, flebit
Feneldopam Mesilat
• Periferal dopamin reseptör agonist
• İndikasyon: Tüm aciller, Glokom varlığında dikkatli kullanım
• Doz: 0.1-0.3mcg/kg/dak i.v infüzyon• Etki başlangıcı: <5 dak• Etki süresi: 30 dak
• Yan etki: Taşikardi, başağrısı, bulantı, flushing
4
• Venodilator (���� doz arterial dilatasyon)
• İndikasyon: Koroner iskemi, Pulmoner ödem, postCABG HT
• Doz: 5 -100mcg/kg/dak i.v infüzyon• Etki başlangıcı: 2-5 dak• Etki süresi: 5-10 dak
• Yan etki: Başağrısı, bulantı, tolerans, methemoglobinemi
Nitrogliserin Enalaprilat
• İndikasyon: Akut sol ventriküler yetmezliği,
Akut MI Kullanılmamalı
• Doz: 1.25-5mg/kg i.v 6 saat• Etki başlangıcı: 15-30 dak• Etki süresi: 6-12 saat
• Yan etki: Renin yüksek durumlarda ani düşüş, değişken cevap
Esmolol HCL (Metoprolol)
• Kardiyoselektif beta blokör
• İndikasyon: Aort diseksiyonu, perioperatif, SVT, KAH
• Doz: 250-500 mcg/kg/dak i.v bolus, 50-100 mcg/kg/dak iv. infüzyoniv bolus tekrarı veya 300 mcg/kg/dk artış
• Etki başlangıcı: 1-2 dak• Etki süresi: 10-30 dak
• Yan etki: Kusma, hipotansiyon, astım, 1.derece AV blok, Kalp yetmezliği
Hidrazalin HCL
• Direk arteriyel vazodilatatör
• İndikasyon: Eklampsi, IK basınç artışına dikkat edilmeli
• Doz: 10-20 mg i.v/ 10-40 mg im• Etki başlangıcı: 10-30 dak• Etki süresi: 1-4 saat/4-6 saat
• Yan etki: Taşikardi, flushing, başağrısı, bulantı kusma, anjinada artış
Labetolol HCL
• αααα ve ββββ bloker
• İndikasyon: Kalp yetmezliği hariç tüm aciller
• Doz: 20-80 mg i.v her 10 dak,0.5-2.0 mg/dak iv. infüzyon
• Etki başlangıcı: 5-10 dak• Etki süresi: 3-6 saat
• Yan etki: Kusma, kafada uyuşma başdönmesiı, bronkokonstriksiyon, bulantı,kalpde blok, ortostototikhipotansyon anjinada artış
Fentolamin
• αααα bloker
• İndikasyon: Katakolamin fazlalığı
• Doz:5-15 mg/iv bolus• Etki başlangıcı: 1-2 dak• Etki süresi: 10-30 dak
• Yan etki: Taşikardi, flushing başağrısı
5
Furosemid
• İndikasyon: Tüm acillerde yardımcı ilaç, Volüm fazlalığında kullanılmalı
• Doz:40-60 mg/iv bolus
• Etki başlangıcı: 5 dak
• Etki süresi: 2 saat
• Yan etki: Taşikardi, volüm kontraksiyonu
Urapidil
• αααα bloker ve santral etki
• İndikasyon: Tüm acillerde,koroner iskemide kullanılmamalı
• Doz: 25-50 mg/iv bolus• Etki başlangıcı: 5 dak• Etki süresi: 8-12 saat
• Yan etki: Sedasyon
Serebral otoregulasyon:Normal MAP 70-150 mmHgHipertansif MAP 120-180 mmHg
Hipertansif Ensefalopati
Serebral hiperperfüzyon ����Endotel disfonk. ���� Permeabilite ���� Beyin Ödemi
Hipertansif Ensefalopati
�iddetli Başağrısı, Bulantı, Kusma, Görme bozuklukları
Konfüzyon, somnolans, stupor, Fokal nörolojik defisitler, Koma
Kasılmalar: Lokalize/Genaralize
Bulgu ve Semptomlar sıklıkla son 24-48 saatte progresif olarak vardır.
İntrakranyal kanamadan ayrımda önemli: Hızlı
Retinopati OLMAYABİLİR
İNME
•Kan Basıncı Yaklaşımı
•Optimal Tedavi
•Optimal Hedef
•Optimal İlaç
NET Değil AMAÇ- Yeni iskemik olayların önlenmesi- Kanamanın önlenmesi- İskemik bölge komşuluğundaki perfuzyonu
azalmış bölgenin kanlanmasının artırılması
KB >%25 düşürülmesi MORTALİTE ����
6
SKB<220 mmHgve DKB<120
mmHg
SKB>220 mmHgveya
DKB>120 mmHg
Labetolol10-20 mg iv
Nicardipine5-15 mg/st inf
(Nitroprusside)
Semptom Komplikasyon
İZLEM
Son Organ Hasarı YOKAort diseksiyonu, Böbrek Yet,
AMI, AKY, HT ensefalopati
Hedef KB
%10-15
İnme & KB Kontrolü
TROMBOLİTİK TEDAVİ İÇİN UYGUN MU ?
HAYIRTROMBOLİTİK TEDAVİ İÇİN UYGUN MU ? EVET
Labetolol(Nitroprusside)
10-20 mg iv 2 kez
SKB<185mmHg ve
DKB<110 mmHg
İskemik İnme & KB Kontrolü
SKB>185 mmHgveya
DKB>110 mm Hg
Hedef KB<185 /110 mmHg
Trombolotik tedavi
Labetolol 10-20 mg iv (300mg)
Labetolol 10 mg i.v 2-8mg/inf
Nicardipine 5-15 mg/st infTrombolotik tedavi
Tx sırasında KB>180 /105 mmHg
INTRASEREBRAL KANAMA
İnfüzyonAralıklı i.v tedavi
15 dak takip
SKB>200 mmHgveya
OKB>150 mmHg
İnfüzyon
5 dak takip
Agresif Tedavi Hedef KB 160/90 mmHg
0KB 110 mmHg
SKB >180 mmHgveya OKB >130
mmHg
ISB artışı yok
İnme & KB Kontrolü
SKB >180 mmHgveya
OKB>130 mmHgISB artış var
Hedef KB:SPB 60-70 mmHg
olacak
İnfüzyonAralıklı i.v tedavi
15 dak takip
• KB yüksekliği biliniyorsa – Sınır > 180/105 mmHg– Tedavi edilecekse; hedefi 170/100mmHg
OKB 125 mmHg
• KB yüksekliği yok ise – Sınır > 160/95 mmHg– Tedavi hedefi 150/90 mmHg
OKB 110mmHg
• SPB: (OKB-ICB) 60-70 mmHg olacak şekilde hedefler ayarlanmalı
• OKB’de düşme <% 20 olmalı• Labetolol, Uropidil, Nitrogliserin,
Nitroprussid
İntraserebral Kanama & KB Kontrolü
Fizik Muayene Yeterli mi?
• 71yE
• Ani başlayan şiddetli göğüs ağrısı ve sırta yayılıyor• Ağrı yırtıcı tarzda, pozisyonla değişmiyor
• Terleme• KB: 210/110 mmHg
• N: 110/dak/r
• Özgeçmiş: HT, Sigara
• İlaç Kullanımı: Amlodipin 5 mg, Ramipril 5 mg
• Sağ kol: KB 210/110 mmHg
• Sol kol: KB 180/100 mmHg
• Nabız: Sol radiyal daha zayıf
Hangi Tetkikleri İstersiniz ?
7
Transtorasik Ekokardiyografi CT
Transözofajiyal Ekokardiyografi Diseksiyon Tanı
– Düz Film• Mediyastende genişleme• Plevral efuzyon• Trakea-özofagusta deviyasyon
– CT• Sensitivite 83-100%• Spesifite 87-100%
– TEE• Operator bğımlı• Sensitivite 97-100%• Spesifite 97-99%
– Angiografi• Altın Standard• Sensitivite 88%• Spesifite 94%
8
Akut Aort Diseksiyonu Tedavi
• SKB en kısa sürede 100-120 mmHg (<10 dak)• Kalp hızı 60-80/dak tutulmaya çalışılmalı
• Önce: Beta Bloker (Esmolol – Metoprolol)• Sonra: Nitroprusside
• Nikardipin• Fenoldopam
• Kalp Damar Cerrahi konsultasyonuTip A: Cerrahi Tip B: Medikal
• 55y E
• Kontrol muayenesinde KB 220/120 mmHg
• �ikayeti: Baş ağrısı
• Fizik Muayene: Genel durum iyi N: 78/d/r
• Önemli bulgu yok
Ne YAPARSINIZ ?
a.Dilaltı nifedipin veririm
b. Dilaltı kaptopril veririm
c. Damar yolu açıp parenteral tedavi başlarım
d. Hiçbiri
Çok Yüksek Kan Basıncı
• Geçici Hipertansiyon (en sık)Beyaz Önlük, Anksiyete, Ağrı, İlaç kesilmesiToksik, Hipoglisemi, Postiktal, Üriner retansiyon, Asidoz, Hiperkapni
• Hipertansif ivedi durum (hypertensive urgency)
• Hipertansif acil durum (hypertensive emergency)
Geçici Hipertansiyon
Kontrol için <72 saat randevu ver
1-3 saat izle;
İlaçları başla; Yetersiz tedavi dozlarını artır
Hedef organ hasarı yok,
Klinik kardiyovasküler hastalık yok
Başağrısı, anksiyete; Sıklıkla asemptomatik
>180/110 mmHg
• 55y E
• Kontrol muayenesinde KB 220/120 mmHg• �ikayeti: baş ağrısı• Fizik Muayene: Genel durum iyi N: 78/d/r• Önemli bulgu yok
• YÜKSEK TANSİYON• HEDEF ORGAN HASARI YOK
• İlaç kullanan hasta: İlaç/Doz ayarla
• Yeni Hasta: İlaç Başla
Hipertansiyon Tedavi Algoritmi
Hedef KB’nda Değil (<140/90 mmHg) (Diyabet ve kronik böbrek hastalığı için <130/80 mmHg)
İlk İlaç Seçimi
Yaşam Stili Değişiklikleri
Hedef KB’nda Değil
Evre 2 HipertansiyonÇoğu için 2 ilaç kombinasyonu(genellikle tiyazid diüretik veACEI, ARB, BB, CCB)
Evre 1 HipertansiyonÇoğu için tiyazid diüretikACEI, ARB, BB, CCB, veya kombinasyon
Özel indikasyoniçin ilaçlarDiüretik, ACEI, ARB, BB, CCB
Özel İndikasyon Yok Özel İndikasyon Var
KB kontrole gelinceye kadar dozları optimize et veya ek ilaç tedavisi başla.
HT uzmanı ile konsülte et.
Evre 2 HT
≥2 ilaç
9
AASK OAB <92
Hedef KB(mmHg)
Ortalama Antihipertansif İlaç Sayısı
1
UKPDS DKB <85
ABCD DKB <75
MDRD OAB <92
HOT DKB <80
Çalışma 2 3 4
IDNT SKB/DKB 135/85
Hedef KB Değerlerine Ulaşmak İçin Birden Fazla Antihipertansif İlaç Gerekmektedir
UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. OAB: Ortalama Arteryel BasınçBakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.
Diüretik
Beta-Bloker ACE-inhibitörü
Kalsiyum Kanal Blokeri
ARB
Alfa-Bloker
Hypertension Detection and Follow-up Programme Cooperative Group: Hypertension 1984;6:198
Beta-Bloker
Alfa-Bloker
Cinsiyet Sayı Ortalama SD
NaCl Alımı (gr/gün) Tüm grup 1767 18.04 8.34
Erkek 857 19,31 8,67
Kadın 910 16,83 7,86
Türk Toplumunda Tuz Tüketimi Çalışışışışmasıııı SALTURK
NaCl Alımı
Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalııııklarıııı Derneğğğği, 2008
10
12
14
16
18
20
Tüm grup Erkek Kadın
HT(TA ≥140/90 mmHg)
Sayı Ortalama SD Ortanca
NaCl Alımı HT var 622 18,08 8,01 16,64
HT yok 1145 18,01 8,54 16,70
NaClNaClNaClNaCl alalalal ıııımmmm ıııı p=0,853p=0,853p=0,853p=0,853
Hipertansiyon & NaCl Alımı (gr/gün)
Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalııııklarıııı Derneğğğği, 2008
Türk Toplumunda Tuz Tüketimi ÇalışmasıSALTURK
ARB (Valsartan) Diüretik Eklenmesi (HCTZ) Sinerjist Etki
1. Weir MR et al. J Clin Hypertens. 2007 Feb;9(2):103-12. 2. Pool J et al. Clin Ther. 1998
Nov-Dec;20(6):1106-14. 3. Calhoun DA. et al. Curr. Med. Res. Opin. 2008;24(8):2303-11. 4. Data on file - Study CVAH631D2301.
Ort
alam
a S
KB
düşüşl
eri4
(mm
Hg
)
Valsartan
Valsartan+HTZ
0
-10
-20
-30
-40
-50-45
-36
-28
-17
-24
Valsartan
160 mg
SKB: 140-199
Valsartan320 mg
SKB: 140-199
Valsartan-HCTZ160/25 mg
SKB: 160-169SKB: 170-179 SKB: 180-189
Valsartan-HCTZ320/25 mg
2 hafta 6 hafta 4 hafta 6 hafta 6 hafta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hafta
320/25 mg
160/12.5 mg
320 mg
160 mg
2.1 hafta
2.6 hafta
6.1 hafta
8.1 hafta
Valsartan ve Valsartan/HCT ile
KB hedefine ulaşma Süresi
Mathew R et al. Am J Hypertension 2007:20: 607
10
ARB (Valsartan) KKB (Amlodipin) Eklenmesi Sinerjist Etki
−50
0
−10
−20
−30
Başlangıca göre oturur durumdaki SKB’de ortalama değişim (mmHg)
−40
n=69n=69
−20
Hafif HTN1 Ağır HTN2Sistolik KB≥180 mmHg2Orta HTN1
n=140n=140
−30
n=64n=64
−36
n=15n=15
−43
DKBazalması –17 –18 –29 –26(mmHg)
1Smith ve al. J Clin Hypertens 2007;9:355–64 verisi. Doz 10/160 mg2Poldermans ve ark. Clin Ther 2007;29:279–89 verisi. Doz 5–10/160 mg
• 55y K• Baş ağrısı var• Göğüs Ağrısı YOK• KB: 210/110 mmHg N: 90/r• FM: AC Bazallerinde krapitan ral• Pretibiyal ödem +/+• Özgeçmiş: HT KAH
• Kullandığı ilaçlar: Metoprolol 50 mgASA 100 mg/gStatin
(ACE inh Öksürük yapmış)
PAAC Grafisi: Hafif Kardiyomegali
EKG: Eski İnferiyor MI
BFT: Normal
KCFT: Normal
Ekokardiyografi: EF %40
YokNBelirgin apikal vuru
Başağrısı, NormalGenellikle 210/110mm Hg
GİSemptomlar
RenalBulgular
Kardiyak Bulgular
Nörolojik Bulgular
FundoskopikBulgular
Kan Basıncı Kalp Yetmezliğinde Tedavi Yaklaşımı
Evre A
Yüksek Risk,
Yapısal Kalp hastalığı
YOK
Evre B
Yapısal hastalık VAR, Asemptomatik
Evre D
Özel girişim gerektiren ciddi
Refrakter
KKYTedavi
• Hipertansiyon tedavisi
• Dislipidemitedavisi
• Düzenli Egzersiz
• Alkol alımında kısıtlama
• Sigara bırakma
• ACE inhibisyonu
• ARB
Tedavi
• Evre A dakilerinhepsi
• Uygun hastaya ACE inh.
• Uygun hastaya Beta bloker
• Uygun hastaya ARB
• Uygun hastaya aldesteronblokajı
Tedavi• Evre A dakilerin
hepsi
• Diuretik
• Beta-bloker
• ACE inhibitor
• ARB
• Aldesteronblokajı
• Digital
• Tuz kısıtlama
TedaviEvre A-B-C
dekilerin hepsi
• Mekanik asistdevices
• Kalptransplantasyonu
• IV inotropik
• EECP
Evre C
Yapısal hastalık
VAR +
�imdi/önce KKY
semptomları
TEDAVİ Planı
• Metoprolol 50 mg
• ASA 100 mg/g
• Statin
+• RAS Bloker + Diüretik
(Valsartan 320 mg + HCTZ 25 mg/g)
ASA: KB kontrol altına alınıncaya kadar verilmemeli
• 68y K• Baş ağrısı var• Göğüs Ağrısı YOK• KB: 200/110 mmHg N: 80/r
• FM: Özellik yok
• Özgeçmiş: HT, KAH,
• İlaçlarını düzenli KULLANMIYOR
• Kullandığı ilaçlar:RAS Bloker (Valsartan 160 mg)Karvedilol 12.5 mg/gASA 100 mg/g
11
LABORATUVAR
• Kan Sayımı: Hb: 14.4 gr BK: 8600/mm3
• Biyokimya:
Kreatinin 1.5 mg/dl BUN 28 mg/dlAST: 21 U/L ALT: 24 U/L
K+: 4.7 mEq/L Ürik asit: 6.4 mg/dlKan �ekeri: 98 mg/dl
PAAC Grafisi:
EKG: LVHTVK
Ekokardiyografi: EF %60
TEDAVİ Planı
• Karvedilol 25 mg/g
• RAS Bloker (Valsartan 160 mg)
+
• KKB (Amlodipin 10 mg/g)
ASA: KB kontrol altına alınıncaya kadar verilmemeli
• Parenteral tedavi ile KB kontrol altına alındıktan 6-12 saat sonra oral tedavi başlanabilir.
• Hastayı taburcu ederken mutlaka HT tedavisi planlanmalıdır.
Kombinasyon Tedavisi
RAS Bloker + Diüretik ±±±± KKB
RAS Bloker + KKB ±±±± Diüretik
RAS Bloker + B Bloker ±±±± KKB
+ Alfa Bloker
SONUÇ SONUÇ• Acil servise KB yüksekliği ile başvuran hastaların
çoğu kronik HT hastalarıdır ve çoğunda Uç Organ Hasarı Yoktur
• Bu hastaların oral anti-HT ilaçları düzenlenmeli ve tedavi acil serviste başlanmalıdır
• Uç Organ Hasarı olan Hipertansif Acillerde ise, mortalite-morbiditesi yüksek olan ciddi bir medikal durumdur• Hızlı - etkin tanı ve tedaviyle; hedef organlardaki hasarların ilerlemesi önlenmeli ve diğer organlar da korunmalıdır•KB Agresif düşürülmemelidir (Aort diseksiyonu Hariç)
Beni Türk Hekimlerine Emanet Ediniz
Hipertansif Acillerde Hangi ilaç ?
• Kalp yetmezliği: Nitrogliserin, Nitroprusid, Enalaprilat, Diüretik (furosemid)
• A.Koroner Sendrom: Nitrogliserin, Nitroprusid,
Labetolol, Esmolol, Metoprolol
• Aort diseksiyonu: Esmolol + Nitroprusid, (Nitroglycerin)Labetalol
12
• Perioperatif: Esmolol, Labetolol, Nitrogliserin, Nitroprusid, fenoldopam
• İnme: Labetolol, Nicardipin, Nitroprusid, Enalaprilat…
• Katakolamin fazlalığı: Fentolamin, Labetolol ββββ bloker,
Hipertansif Acillerde Hangi ilaç ? Akut İskemik İnmedeYüksek Kan Basıncına Yaklaşım
Son organ hasarı (aort diseksiyonu, böbrek yetm, AMI, AKY, HT ensefalopati) yoksa İZLEM
SKB<220 mmHg ve
DKB<120 mmHg
Labetalol
Nicardipin 5 mg/saat IV inf.
SKB>220 mmHg veya
DKB>120 mmHg
Sodyum Nitroprussid 0.5 ugr/kg/dak
(Hedef %10-15 azalma)
DKB>140 mmHg
SKB>185 mmHg veya DKB>110 mmHg ise Labetalol veya
KB düşmezse tPA verilmemesi
IV tPA planlanan hasta
ÖNERİKLİNİK
tPA Uygulamasından Sonra Kan Basıncı Yaklaşımı
• İlk 2 saat içinde, 15 dak ara ile KB ölçümü, sonraki 6-24 saat içinde 1 saat ara ile ölçüm
• SKB>180 mmHg veya DKB>105 mmHg ise, antihipertansif ilaç başlanması
• DKB 105-120 mmHg veya SKB 180-230 mmHg ise, IV Labetalol
• DKB>120 veya SKB>230 mmHg; IV Labetalol veya Nikardipin
• DKB>140 mmHg; IV Nitropruside
HT Acil