iv convention delle utic lombarde intereventistica coronarica complessa dr carlo sponzilli ao polo...
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IV CONVENTION DELLE UTIC LOMBARDE
Intereventistica Coronarica Complessa
Dr Carlo SponzilliAO Polo Universitario San Paolo – Milano
Gazzada 8 – 9 Aprile 2011
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Proprietà Transitiva Dell’Emodinamista
A B C
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Spettro delle possibili manifestazioni cliniche di quadri complessi
Malattia coronarica complessa
Quadro clinico complesso
Anamnesi non notaPaziente in shockPaziente con IRCDiatesi emorragicheVasculopatia periferica
TC non protettoVasi piccoliTortuositàCalcificazioniGraft venosi o AMIS
Non è tanto la complessità della procedura di rivascolarizzazione a indurci o meno all’intervento, ma il vantaggio per il paziente stesso
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….de cette vérité deux fables feront foi….
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Caso clinico 1•Donna di 94 anni
•Inviata dal medico della RSA per angor
•ECG
•Esegue PTCA
• Anemizzazione in III giornata (Hb 8,8)
• Viene trasfusa
• Dimessa in nona giornata in buone condizioni
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Caso clinico 2• Uomo 71 anni• Diabete mellito tipo II, IRC lieve• PTCA nel 2002 su IVA media, 2006 su CX e 2010 su IVA prossimale con DES• FE 35%. • Ricovero 10/02/2011 per afasia. Riscontro di FA non databile• I TAC: Non ischemia. Incremento di ASA a 300 mg.• II TAC: grossa lesione ischemica con screzio emorragico. Sospesa ASA.• III TAC: Invariata. Viene ripresa ASA 100 mg• Cordarone con ripristino temporaneo di RS. • IV TAC: Non più screzio emorragico. Ripresa ASA 300 mg• Avvia eparina sc e sospende ASA• Riscontro eco di stenosi aortica severa. FA persistente.• V TAC: Aree di infarcimento emorragico. Sospende eparina sc e ASA• VI TAC: Peggioramento dell’infarcimento emorragico• Il 25/02 comparsa di STEMI e FV trattata con DC shock• Esegue POBA e aspirazione e riprende ASA 100 mg• Peggioramento della IR. Stato di shock trattato con dopamina. FA persistente• VII TAC: Peggioramento dell’infarcimento emorragico. Mantiene ASA 100 mg• FE 28%, ipertransaminasemia transitoria per necrosi epatica acuta.• VIII e IX TAC: Modesta progressiva riduzione della componente emorragica. FA.• Stabile dal punto di vista emodinamico. Il 31/03 inviato in riabilitazione.
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Indicazioni alla rivascolarizzazione nei pazienti con angina cronica stabile
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Confronto tra PTCA e BPAC nei pazienti con angina cronica stabile.
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Topics
• Uso del contropulsatore o Impella con bassa FE
• Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale
• Valutazione della placca con IVUS• TC non protetto• Età dei pazienti• Qualifica degli emodinamisti
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Topics
• Uso del contropulsatore o Impella con bassa FE
• Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale
• Valutazione della placca con IVUS• TC non protetto• Età dei pazienti• Qualifica degli emodinamisti
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Assistenza VS in PTCA ad alto rischio
• Insufficenza VS severa (FE <20-30%) e:– Malattia multivasale complessa e/o– TC alla biforcazione non protetto– Ultimo vaso pervio (soprattutto SVG) e/o– Lesione semplice ma compromissione emodinamica
(bassa PA, elevata PCW o scompenso cardiaco)• Lesioni complesse dove una chiusura anche
temporanea può risultare catastrofica• Infarti estesi con instabilità emodinamica• Shock cardiogenico
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Sostegno VS durante PTCA complesse
FE > 35%IAPB
FE <35% > 20%IABP o
Impella/PTVA
FE < 20%Impella oPTVA
Senza supporto
IAPB IAPB
PTCA semplice
PTCA semplice
PTCAcomplessa
PTCAcomplessa
Impella/PTVA Impella/PTVA
Semplice o complessa
Protect II trial : sospeso
All patients(n = 423)
ImpellaMajor adverse
event (213)
IAPBMajor adverse
event (210)p value
All patients (100% of study)
34.9% 42.7% p = 0.100
Patients without atherectomy
(88% of study)
29.5% 42.4% p = 0.009
Patients with atherectomy (12% of study)
65.6% 45.0% p = 0.143
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Topics
• Uso del contropulsatore o Impella (IMPACT2) con bassa FE
• Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale
• Valutazione della placca con IVUS• TC non protetto• Età dei pazienti• Qualifica degli emodinamisti
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Culprit Vessel PCI vs Multivessel Staged PCI for STEMI with MVD
Hemodynamic Stable Pts at Time of Primary PCIM
orta
lità
P= 0,07
Hannan E et al. JACC Int 2010;3:22
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Culprit Vessel PCI vs Multivessel Staged PCI for STEMI with MVD
Hannan E et al. JACC Int 2010;3:22
Mor
talit
à
P = 0,72
P = 0,04P = 0,21
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Optimal timing for CABG post MI: NYS Data (n= 44,365)
Mo
rta
lità
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CABG in STEMI vs NSTEMI: NYS Data
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Topics
• Uso del contropulsatore o Impella (IMPACT2) con bassa FE
• Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale
• Valutazione della placca con IVUS• TC non protetto• Età dei pazienti• Qualifica degli emodinamisti
![Page 31: IV CONVENTION DELLE UTIC LOMBARDE Intereventistica Coronarica Complessa Dr Carlo Sponzilli AO Polo Universitario San Paolo – Milano Gazzada 8 – 9 Aprile](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062701/5542eb4e497959361e8bc984/html5/thumbnails/31.jpg)
PCI (DES) vs BPAC for ULMCA Lesion
• Observational data: – MAIN-COMPARE by Park– Cedars-Sinai data by Lee– Multicenter data by Chieffo– Registry data by Bolognese
• Randomized Trials– LE-MANS Trial– SYNTAX Trial (LM subset)
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MACCE a 3 anni nel SYNTAX Score Terzile da 0-22
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MACCE a 3 anni nel SYNTAX Score Terzile da 23 a 32
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MACCE a 3 anni nel SYNTAX Score Rischio elevato (terzile > 32)
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Appropriatezza
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![Page 37: IV CONVENTION DELLE UTIC LOMBARDE Intereventistica Coronarica Complessa Dr Carlo Sponzilli AO Polo Universitario San Paolo – Milano Gazzada 8 – 9 Aprile](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062701/5542eb4e497959361e8bc984/html5/thumbnails/37.jpg)
In pazienti con malattia del TC
• La rivascolarizzazione con PCI ha la stessa efficacia e sicurezza della rivascolarizzazione con BPAC
• La PCI rappresenta quindi una valida alternativa in pazienti con SYNTAX Score basso (≤ 22) o intermedio (23 -32)
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EXCEL Trial (Evaluation of Xience Prime vs CABG for LM Disease)
LM disease (±1,2,3 VD) and a SYNTAX score of ≤ 32
2500 pazienti randomizzati
Xience Prime Stent(ABBOTT Vascular) BPAC
End-point primario composito: morte, IM o stroke dopo un follow-up medio di 3 anniIl principale end-point secondario – composito: Morte,IM, stroke o non prevista e ripetuta rivascolarizzazione.Tutti i paziernti saranno seguiti per 5 anni
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Topics
• Uso del contropulsatore o Impella (IMPACT2) con bassa FE
• Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale
• Valutazione della placca con IVUS• TC non protetto• Età dei pazienti• Qualifica degli emodinamisti
![Page 40: IV CONVENTION DELLE UTIC LOMBARDE Intereventistica Coronarica Complessa Dr Carlo Sponzilli AO Polo Universitario San Paolo – Milano Gazzada 8 – 9 Aprile](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062701/5542eb4e497959361e8bc984/html5/thumbnails/40.jpg)
MLD=minimal lumen diameterTLR=target lesion revascularizationTVR=target vessel revascularization
End point IVUS-guided implantation
Angiography-guided implantation
p
Postprocedure MLD (mm), primary end point
2.70 2.51 0.0002
In-lesion acute gain (mm) 1.93 1.87 0.31
Freedom from MACE (MI, TLR, TVR, and cardiac death) at 9 mo (%)
85.9 83.1 0.47
AVIO: Primary and secondary end points
Colombo A.TCT 2010; September 21-25, 2010; Washington, DC
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MAIN-COMPARE Registry: Impact of IVUS guidance on Long-term Mortality in Stenting for ULMCA Stenosis
Events Rates at 18 months
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Topics
• Uso del contropulsatore o Impella con bassa FE
• Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale
• Valutazione della placca con IVUS• TC non protetto• Età dei pazienti• Qualifica degli emodinamisti
![Page 43: IV CONVENTION DELLE UTIC LOMBARDE Intereventistica Coronarica Complessa Dr Carlo Sponzilli AO Polo Universitario San Paolo – Milano Gazzada 8 – 9 Aprile](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062701/5542eb4e497959361e8bc984/html5/thumbnails/43.jpg)
Si può diventare vecchi …grazie alle proprie coronarie masi può anche diventare vecchi…nonostante le proprie coronarie
CS
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Topics
• Uso del contropulsatore o Impella con bassa FE
• Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale
• Valutazione della placca con IVUS• TC non protetto• Età dei pazienti• Qualifica degli emodinamisti
![Page 45: IV CONVENTION DELLE UTIC LOMBARDE Intereventistica Coronarica Complessa Dr Carlo Sponzilli AO Polo Universitario San Paolo – Milano Gazzada 8 – 9 Aprile](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062701/5542eb4e497959361e8bc984/html5/thumbnails/45.jpg)
A chi ci affidiamo ?
![Page 46: IV CONVENTION DELLE UTIC LOMBARDE Intereventistica Coronarica Complessa Dr Carlo Sponzilli AO Polo Universitario San Paolo – Milano Gazzada 8 – 9 Aprile](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062701/5542eb4e497959361e8bc984/html5/thumbnails/46.jpg)
Conclusioni
• Ottima tecnica e strategia sono essenziali e consentono di evitare complicanze nelle PTCA complesse
• Contropulsatore o Impella sono indispensabili nelle PTCA complesse
• Una preparazione “adeguata” e possibilmente certificata è necessaria per PTCA complesse
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