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IV. EJERCICIO FISICO
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EJERCICIO FISICO
INDICE:
1.- Introducción.
2.- Definiciones y Conceptos Básicos.
3.- Valoración clínica.
4.- Clasificación según riesgo.
5.- Valoración de la actividad físisca.
6.- Clasificación según actividad física.
7.- Intervención
7.1. Bases generales de la prescripción del ejercicio físico.
7.1.1. Tipo de programa
7.1.2. Sesión de ejercicios
7.1.3. Progresión
7.1.4. Tipos de ejercicios
7.1.5. Frecuencia
7.1.6. Duración
7.1.7. Intensidad
7.1.8. Síntomas de alarma durante la práctica del ejercicio.
7.2. Prescripción de ejercicio físico según grupo de riesgo.
7.2.1. Adulto aparentemente sano.
7.2.2. Adulto con factores de riesgo.
7.2.3. Adulto con ECV.
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7.3. Prescripción del ejercicio físico en situaciones clínicas especiales.
7.3.1. Hipertensión
7.3.2. Diabetes
7.3.3. Obesidad
7.3.4. Hiperlipemia
7.3.5. Claudicación intermitente.
7.3.6. Personas mayores
7.3.7. Fármacos.
8. Criterios de derivación/interconculta con Atención Especializada.
9. Apéndices
1 Encuesta de gasto calórico semanal en el tiempo libre.
2 Gasto energético según actividad física.
3 Programa de ejercicio para el adulto sano.
4 Programa de ejercicio para el adulto con FR.
5 Pauta de ejercicio físico en pacientes con ECV y capacidad funcional mayor de5 mets.
10. Bibliografia.
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EJERCICIO FISICO
1. INTRODUCCIÓN
Son numerosos los estudios poblacionales que analizan y demuestran los efectosbeneficiosos de la actividad física sobre la salud cuando ésta se realiza de una formaregular, constituyendo una de las medidas que más puede contribuir a la mejora de laesperanza y calidad de vida. El ejercicio regular aeróbico constituye una de lasrecomendaciones que la OMS hace extensiva a la población general, junto con otrasmedidas destinadas a controlar los factores de riesgo cardiovascular con el fin de prevenirlas manifestaciones de la enfermedad cardiovascular (ECV). Las personas físicamenteinactivas tienen dos veces más probabilidad de desarrollar la ECV que las personasque realizan actividad física de forma regular; esta menor probabilidad desaparece si sesuspende el hábito.
Los efectos beneficiosos de la actividad física están relacionados con unamenor incidencia de factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad así comocon una mejor evolución de la misma cuando ésta ya está instaurada. Pero la actividadfísica no sólo juega un importante papel en la prevención de la enfermedad y en elrestablecimiento de la salud, sino que es un factor primordial para aumentar lacalidad de vida (mejorando la autoestima, la sensación de bienestar y favoreciendo unmayor rendimiento laboral y escolar entre otras).
En relación con la ECV patología resultante de la interacción de múltiplesfactores entre los que se incluye la propia inactividad física, es bien conocido que lapráctica regular de ejercicio físico actúa en varios niveles de forma positiva; por un ladoactúa disminuyendo la aparición o el desarrollo de los factores de riesgo(especialmente la hipertensión, el sobrepeso/obesidad, la dislipemia, la diabetes mellitusy las alteraciones del fibrinógeno y de la agregación plaquetaria) y por otro lado ejerceefectos directos sobre todo el lecho vascular, sobre las arterias coronarias enparticular y sobre el músculo cardiaco.
Estudios epidemiológicos han demostrado que existe una relación dosis-efectoentre la actividad física y el riesgo de cardiopatía isquémica. Para obtener una reducciónde la enfermedad coronaria se requiere un gasto semanal adicional de 500 Kcal medianteactividad física; consumos energéticos de hasta 2.000 Kcal por semana aportan unaprotección adicional, pero a partir de aquí ya no se consigue ningún incremento de laprotección frente a la enfermedad coronaria. Para un varón de 70 Kg., 2.000 Kcalrepresentan correr o caminar rápidamente unos 30 Km.
En relación con la hipertensión arterial , los individuos sedentariosnormotensos tienen un riesgo de un 20% a un 50% mayor de desarrollar hipertensiónque aquellos que realizan una mayor actividad física. La práctica de ejercicio regularaeróbico puede reducir las presiones diastólicas y sistólicas en pacientes
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hipertensos y en algunos casos puede controlar, sin necesidad de intervenciónfarmacológica, la presión arterial.
Con relación a la diabetes mellitus, se ha observado que el ejercicio físico nosólo incrementa la tolerancia a la glucosa, sino también que la práctica regular deejercicio, a través de un aumento de la sensibilidad de los receptores insulínicos delmúsculo y el tejido adiposo, ocasiona una mejor y más rápida utilización de laglucosa. Por otro lado, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 el ejercicio físico puededisminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular mediante el control de los lípidos.
La práctica regular del ejercicio físico ha demostrado constituir una medidaefectiva para mejorar el perfil lipídico al reducir los niveles de triglicéridos y VLDL yaumentar las cHDL
El ejercicio regular es un medio importante para mejorar el balance calórico yprevenir la obesidad. Aunque no se ha demostrado que el ejercicio sin control dietéticodisminuya el peso sí parece predecir el mantenimiento de la pérdida ponderal a largoplazo; además, disminuye el porcentaje de pérdida de masa muscular que se producecuando se pierde peso sólo con la ingesta. La inactividad física también favorece laacumulación de grasa corporal.
El ejercicio físico también se ha utilizado como soporte en programas dedeshabituación de drogodependencias, tales como alcoholismo y tabaquísmo. Losmecanismos a través de los cuales actúa sobre el estado de ánimo no están claros yexisten diversas hipótesis basadas en mecanismos de distracción, metabolismo de lamonoaminas y de la acción de las betaendorfinas.
Pero los efectos beneficiosos del ejercicio físico regular se extienden mas allá delas ECV, pues incide positivamente también sobre otras patologías, como ciertostipos de cáncer (fundamentalmente de colon, si bien también se han sugerido asociacióninversa con el cáncer de mama, próstata, testículo y pulmón), patologías del aparatolocomotor (como las deformidades de la columna), del metabolismo (como laosteoporosis) y, como ya se han mencionado, trastornos de la esfera psicológica (estrés,ansiedad y depresión ).
A pesar de los numerosos beneficios y de la bondad de su práctica regular, elnúmero de personas que lo realizan, ya sea población sana como población portadora depatología o de factores de riesgo cardiovascular, no es en absoluto relevante. En laEncuesta Nacional de Salud (1995) más del 50% de la población española mayor de 15años declaraba no realizar ningún ejercicio físico de tiempo libre y tener una ocupaciónsedentaria. Diversos estudios epidemiológicos, de ámbito internacional establecen unaprevalencia de inactividad física en población general entre el 60 y el 80%. En Canarias,se estima que sólo el 5-6% de la población adulta realiza una actividad físicadiaria en su tiempo libre (Plan de Salud de Canarias 1995). Dada la alta prevalencia(60-80%), el riesgo atribuible poblacional (RAP: 9.1- 17,6) y el riesgo relativo(RR=1,15-1,39) que comporta la inactividad física para la cardiopatía isquémica, se laconsidera el factor de riesgo con mayor impacto potencial en la salud pública.
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Dadas las características específicas de la Atención Primaria (fundamentalmenteen lo referido a la accesibilidad y la continuidad de la atención), las actividades deeducación para la salud, con el fomento y la promoción de hábitos y estilos de vidasaludables, constituye uno de los pilares más emblemáticos y peculiares, siendo pues eneste nivel asistencial donde se deben de incorporar las habilidades y los conocimientosnecesarios para implementar actividades dirigidas a lograr un mayor arraigo del ejerciciofísico regular en la población, tanto en la población sana como en la afectada de patologíao portadora de factores de riesgo cardiovascular.
2. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BÁSICOS
La adecuada comprensión y práctica de la prescripción del ejercicio físico hacenecesario conocer determinados aspectos básicos sobre su fisiología y su prescripción.Destacan los siguientes:
SEDENTARISMO: falta de actividad física con el consiguiente bajo gastoenergético diario.
ACTIVIDAD FÍSICA: movimiento corporal realizado por los músculosesqueléticos que produce un determinado gasto energético; ésta comprende la“ actividad física profesional o laboral”, la “actividad doméstica” y la“actividad física del ocio y tiempo libre”.
EJERCICIO FÍSICO: actividad física planificada, estructurada y repetitiva quetiene como objetivo el mantenimiento o mejora de la forma física.
DEPORTE: ejercicio físico realizado de una forma reglada y estructurada con elobjetivo de lograr o aproximarse al límite de la capacidad de esfuerzo paramejorar los rendimientos, generalmente con fines competitivos.
FORMA FÍSICA: atributos que tiene o adquiere una persona relacionado con lacapacidad para realizar actividad física moderada o vigorosa sin que aparezcafatiga, y que son resultado de su conducta (actividad física). Clásicamente suscomponentes son: resistencia cardiorespiratoria y muscular, velocidad, fuerza yflexibilidad.
EJERCICIO FÍSICO ADECUADO: aquel que se realiza acorde con lacondición física de la persona, respetando criterios de cantidad (número desesiones por semana, es decir, frecuencia semanal, y duración de cada una deellas) y criterios de calidad (fundamentalmente la elección de la actividad omodalidad deportiva, la regularidad de las sesiones y la intensidad del esfuerzo,medido éste por la duración de las sesiones y principalmente por el promedio dela frecuencia cardiaca alcanzada).
Se ha establecido que para la obtención de beneficios cardiovascularesse han de realizar un mínimo de tres sesiones semanales en días noconsecutivos (proporcionalmente distribuidos en la semana) con una duración
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de 30–40 minutos, y con una intensidad del ejercicio que dependerá de lascircunstancias particulares de cada persona, si bien los máximos beneficioscardiovasculares se obtienen con frecuencias cardiacas comprendidas entre el60% y el 85% de la frecuencia cardiaca máxima en el adulto con buenacapacidad funcional.
En cualquier caso, la frecuencia, duración e intensidad de las sesionesserán mínimas en un inicio, para aumentar gradualmente en función de latolerancia, los objetivos y las características de cada persona.
EJERCICIO AERÓBICO: es aquel que produce una serie de reaccionesquímicas que conducen a una degradación completa de los hidratos decarbono y las grasas en dióxido de carbono, agua y energía en presencia deoxígeno. Para muchos especialistas es el más importante de los elementosrelacionados con la salud, dado que resulta básico para el mantenimiento de lasalud cardiovascular. Los sustratos para la obtención de energía son: elglucógeno, las grasas y la reutilización del ácido láctico. El entrenamientoaeróbico persigue una mayor y mejor utilización de las grasas como combustibley el menor acúmulo en sangre de ácido láctico.
EJERCICIO ANAERÓBICO: es aquel que produce una serie de reaccionesquímicas cuyo resultado es una degradación parcial de los hidratos de carbono aun compuesto intermedio y pequeñas cantidades de energía sin la participaciónde oxígeno. El sustrato para la obtención de energía es el sistema ATP-FC. Deforma grosera, y a nuestros efectos, podemos presumir que un individuorealiza un ejercicio físico en situación anaeróbica cuando presenta una“respiración jadeante”.
RESISTENCIA CARDIORESPIRATORIA: Capacidad de realizar tareas queimpliquen la participación de grandes masas musculares durante períodos detiempo prolongados. Se basa en la capacidad funcional de los aparatoscirculatorio y respiratorio para ajustarse y recuperarse de los efectos del ejerciciomuscular. El músculo realiza fundamentalmente un metabolismo aeróbico para laobtención de energía.
RESISTENCIA MUSCULAR: Capacidad de los músculos de aplicar una fuerzasubmáxima de forma repetida o de mantener una contracción muscular durante unperíodo de tiempo prolongado.
FRECUENCIA CARDIACA MÁXIMA TEÓRICA (FCMax.): se calcularestando a 220 la edad del paciente (ejemplo: para un paciente de 43 años, laFCmax. será: 220–43= 177 pulsaciones por minuto). Constituye un parámetrode máximo interés para la adecuada prescripción de ejercicio físico,permitiendo determinar la intensidad del mismo. En el adulto sano conpreparación previa para el ejercicio físico la intensidad del esfuerzo debe suponeruna frecuencia cardiaca comprendida entre el 70 y el 85% de la máxima, es decir,
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que la frecuencia cardiaca durante el ejercicio esté comprendida en este rango; enel ejemplo anterior para una persona de 43 años la frecuencia cardiaca durante elejercicio debe de estar comprendida entre 124 pulsaciones/m y 150pulsaciones/m, parámetros que se obtienen según el siguiente cálculo:
Límite mínimo: 177 x 0,70 = 123.9Límite máximo: 177 x 0,85 = 150.4
Como norma general, no deberá sobrepasarse una intensidad que seacompañe de una respiración jadeante, para poder cumplir con el objetivo derealizar el ejercicio en condiciones aeróbicas, pues, como ya se señaló, de formagrosera el inicio de la respiración jadeante señala el “ umbral anaeróbico”. Tal esasí, que la ejecución del ejercicio debe permitir al individuo el manteneruna conversación
FRECUENCIA CARDIACA DE RESERVA (FC reserva): FCmax – FC de reposo.Presenta la misma utilidad que la FCmax. (graduación de la intensidad delejercicio) pero tiene en cuenta la frecuencia cardiaca de la persona en reposo,resultado de mayor validez para la prescripción del ejercicio.En el caso anterior de la persona de 43 años sana y acondicionada y suponiendoque tuviera una FC de reposo de 65 lat/m, en la que deseamos establecer un límitemínimo del 70% de la FCmax y un límite máximo del 85%, el cálculo sería:
FC de reserva:FCmax. – FC sentado en reposo Ë177 – 65 = 112
Límite mínimo:( FC de reserva x 0,7) + FC en reposo Ë (112x0,7) + 65= 143
Límite máximo:( FC de reserva x 0,85) + FC en reposo Ë (112x0,85) + 65= 160
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO: proceso mediante el cual serecomienda a una persona un régimen de actividad física de manera sistemática eindividualizada.
PROGRAMA DE EJERCICIO FÍSICO: conjunto ordenado y sistemático derecomendaciones. Debe incluir: tipo, intensidad, duración, frecuencia yprogresión de la actividad física.
MET (Metabolic Equivalent T): unidad empleada para el cálculo del gasto calóricode la actividad física, y hace referencia al consumo de oxígeno necesario pararealizarla.
Un MET equivale al valor (aproximado) del consumo de oxígeno encondiciones basales: sentado, en reposo y en ayunas de doce horas, es decir,representa el requerimiento mínimo para mantener las funciones biológicas.
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Cada MET implica el gasto de 1,25 kilocalorías (Kcal) por minuto;mediante los METs se puede expresar el gasto calórico de cualquier actividad,como múltiplos en relación con los niveles de reposo.
Así mismo, multiplicando los METs por el peso de la persona obtenemosel número de Kcal/hora que gasta en la actividad.
3. VALORACI ÓN CLÍNICA
Pese a los evidentes beneficios sobre la salud de la actividad física, el ejercicio noestá exento de riesgos cuando esta actividad se prescribe y/o practica de una formainadecuada. La valoración nos servirá para determinar la condición física del paciente ysu clasificación según grado de riesgo.
El riesgo más grave, aunque poco frecuente, de una inadecuada práctica deejercicio físico es la muerte súbita, que en los mayores de 30 años está ocasionada porenfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica o accidente cerebro vascular) y en losmenores de 30 por miocardiopatías, siendo la más frecuente la hipertrófica.
Para la mayoría de los expertos no es necesario realizar ningún examen previo delestado de salud al inicio de un programa de ejercicio físico en personas sanas de menosde 35 años y sin antecedentes personales y familiares de interés.
El proceso de evaluación médica incluye una historia de salud completa,compuesta por los antecedentes familiares, personales, la recogida de sintomatología y larealización de una exploración física que haga especial hincapié en los aparatoscardiovascular, pulmonar y locomotor.
Se han de recoger al menos los siguientes aspectos:
• Antecedentes familiares:
– Enfermedad cardiovascular y edad de aparición.
– Muerte súbita en familiares de primer grado menores de 50 años.
• Antecedentes personales:
– Enfermedad cardiovascular y/o pulmonar.
– Factores de riesgo: HTA, dislipemia, diabetes.
– Hábitos: tabaco, alcohol, otras drogas.
– Patologías del aparato locomotor.
– Medicación.
– Otras enfermedades crónicas.
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• Anamnesis cardiovascular sobre sintomatología de:
– Cardiopatía isquémica.
– Insuficiencia cardiaca.
– Claudicación intermitente.
– Accidentes cerebrovasculares.
• Exploración física:
– Peso, talla e IMC
– Exploración cardiovascular: TA, FC, auscultación cardio-pulmonar, pulsosperiféricos.
– Aparato locomotor.
• Exploraciones complementarias:
– Glucemia basal.
– Lípidos.
– ECG de reposo en mayores de 30 años.
Se realizará exploración clínica y pruebas complementarias específicas segúnsospecha diagnóstica o hallazgos clínicos.
4. CLASIFICACIÓN SEGÚN RIESGO PARA LA PRACTICA DEEJERCICIO FISICO.
En base a los hallazgos obtenidos de la valoración clínica, se le clasificará en:
• Aparentemente sano: personas asintomáticas y aparentemente sanas con unoo ninguno de los FRCV mayores (HTA, dislipemias y tabaco).
• Con factores de riesgo: personas con signos o síntomas sugerentes de posibleenfermedad cardiopulmonar o metabólica y/o dos o más de los FRCV.
• Con enfermedad conocida: personas con enfermedad cardiaca, pulmonar ometabólica conocida (DM).
Los pacientes con cardiopatía coronaria conocida deben ser clasificados,además, según la estratificación del riesgo de muerte súbita durante el esfuerzoque hace la sociedad Española de Cardiología (Tabla 1).
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Tabla 1: Estratificación del Riesgo de muerte súbita
RIESGO BAJO – Curso hospitalario sin complicaciones– Ausencia de signos de isquemia miocárdica– Capacidad funcional > 7 METs– Fracción de eyección > 50%– Ausencia de arritmias ventriculares severas
RIESGO MEDIO – Defectos reversibles con talio de esfuerzo– Fracción de eyección 35-49%– Aparición de angina
RIESGO ALTO – Reinfarto– Fracción de eyección <35%– Respuesta hipotensiva al esfuerzo– Capacidad funcional <5 METs con respuesta hipotensiva o
depresión de ST >1mm.– Insuficiencia cardíaca congestiva hospitalaria– Depresión de ST > 2 mm. A niveles de frecuencia cardíaca
<135 lat/min.– Arritmias ventriculares malignas
Independientemente del riesgo, se debe tener en cuenta las contraindicaciones,limitaciones y condiciones de la actividad física que aparecen en las tablas 2, 3, 4, 5 y 6.
Tabla 2
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS– Infarto de miocardio reciente (menos de 6 semanas)– Angina inestable o de reposo– Arritmia ventricular no controlada– Arritmia auricular no controlada que compromete la función
cardiaca– Bloqueo A-V de 3er grado sin marcapasos– Insuficiencia cardiaca congestiva aguda– Estenosis aórtica severa y otras valvulopatías severas– Aneurisma disecante conocido o sospecha– Miocarditis o pericarditis activa o sospecha– Tromboflebitis o trombos intracardiacos– Enfermedades broncopulmonares con insuficiencia respiratoria– Embolismo pulmonar o sistémico reciente– Signos sugerentes de intoxicación medicamentosa (digital,
diuréticos, psicotropos)– Dosis altas de fenotiacinas– Trastornos metabólicos no controlados– HTA severa inducida por el esfuerzo (TAS> 250, TAD> 120)– Infecciones agudas o recientes– Distrés emocional significativo (psicosis)
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Tabla 3
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS– TAD en reposo mayor de 115 mmHg o TAS en reposo mayor
de 200 mmHg.– Valvulopatía moderada.
– Alteraciones electrolíticas conocidas (hipopotasemia,hipomagnesemia).
– Marcapasos de frecuencia fija.
– Ectopia ventricular frecuente o compleja.
– Aneurisma ventricular.
– Enfermedad infecciosa crónica (por ejemplo hepatitis, SIDA).
– Afección neuromuscular, musculoesquelética o reumatoidea quese exacerba con el ejercicio.
– Gestación avanzada o complicada.
Tabla 4
OTRAS CONDICIONES QUE REQUIEREN PROGRAMA DEEJERCICIO SUPERVISADO
– Infarto de miocardio.
– Portador de marcapasos.
– Medicación cardiaca: cronotrópica o inotrópica.
– Arritmias controladas.
– Prolapso de la válvula mitral.
– Angina estable y otras manifestaciones de insuficiencia coronaria.
– Trastornos electrolíticos.
– HTA severa.
– Enfermedades cardiacas cianóticas.
– Shunt derecha-izquierda.
– Anemia severa (Hemoglobina inferior a 10 g).
– Insuficiencia renal, hepática o de tipo metabólico.
– Enfermedad pulmonar moderada a severa.
– Claudicación intermitente.
– Obesidad mórbida con factores de riesgo múltiples.
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Tabla 5
CONDICIONES QUE REQUIEREN PRECAUCIÓN– Infecciones virales o resfriados.
– Dolores torácicos.
– Extrasístoles.
– Asma inducida por el esfuerzo.
– Actividad física prolongada a la que no se está acostumbrado.
– Trastornos de la conducción (bloqueo de rama izda. WPW,bloqueo A-V de 2º grado, bloqueo bifascicular con o sin bloqueode 1er grado).
Tabla 6
CONDICIONES QUE REQUIEREN MODERACIÓN DE LAACTIVIDAD
– Humedad relativa y calor extremo
– Frío extremo, especialmente en presencia de vientos fuertes
– Después de comidas abundantes
– Exposición a grandes alturas (superiores a 1.700 m)
– Lesiones osteomusculares
5. VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA
Para valorar la actividad física del paciente, es necesario conocer la que realiza ensu vida profesional/laboral, en su tiempo libre y de ocio, así como, sus costumbres de lavida diaria (caminar, subir escaleras, cargar la compra, cuidar el jardín, etc). Se valorará siestas actividades cumplen con los criterios de "ejercicio físico adecuado" en cuanto afrecuencia, regularidad, duración e intensidad; si se incluye una modalidad deportiva(jogging, ciclismo, buceo, tenis, etc) se valorarán las características de la actividad(ejercicio con metabolismo aeróbico o aneróbico, de intensidad intermitente o mantenida,individual o en equipo) y si éstas se adecuan a la edad, características y condicionesfísicas de la persona.
A efectos prácticos, interesa conocer la actividad física que la persona realiza ensu tiempo libre y en su profesión u ocupación. Para valorar la actividad física podemosutilizar cualquiera de estos dos métodos (cuestionarios):
a) Cuestionario con preguntas directas como el de la tabla 7.
b) Cuestionario para cuantificar el número de calorías que la persona gasta a lasemana en su tiempo libre (apéndice 1).
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Tabla 7: Encuesta de valoración de actividad física.
• Profesión.
• ¿Practica algún deporte o ejercicio físico en el tiempo libre?
¿desde cuándo?
¿Cuál o cuales?
¿durante cuánto tiempo?
¿cuántas veces por semana?
¿con qué intensidad: suave, media o fuerte?
• ¿Qué distancia suele caminar diariamente?(al trabajo, a la compra, al colegio,...)
• ¿Cuántos pisos de escaleras suele subir por término medio a lo largo del día?,¿con qué intensidad: despacio, a ritmo medio o deprisa?.
6. CLASIFICACIÓN SEGÚN ACTIVIDAD FÍSICA
• Activo: realiza ejercicio con los criterios de duración, frecuencia e intensidadadecuados, o bien, realiza una actividad física en su tiempo libre que genera ungasto calórico de más 2.000 kcal/semana.
• Parcialmente activo: realiza ejercicio físico o deporte sin cumplir con loscriterios adecuados de duración, frecuencia e intensidad, o bien, realiza unaactividad física en su tiempo libre que genera un gasto calórico entre 500 -2.000 kcal/semana.
• Inactivo: no realiza ningún tipo de ejercicio o deporte, o bien, realiza unaactividad física en su tiempo libre que genera un gasto calórico menor de 500kcal/semana.
7. INTERVENCIÓN
7.1. BASES GENERALES DE LA PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO
Los datos recogidos sobre el estado de salud y la forma física del paciente sirvenpara guiar la prescripción del ejercicio.
La valoración de la actividad física atendiendo a los cuestionarios yamencionados, nos permite realizar la intervención según los siguientes algoritmos:
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Asimismo, la clasificación según actividad física en activos, parcialmente activoso inactivos, nos permite ofrecer el tipo de consejo más adecuado, de refuerzo, aumento oinicio, respectivamente (tabla 8).
Realiza ejercicio físico/deporte en tiempo libre
Cumple criterios de duración,frecuencia e intensidad o
gasto > 2.000 kcal/semana
No cumple criterios de duración,frecuencia e intensidad o
gasto 500-2.000 kcal/semana
Consejo de refuerzo Consejo de aumento
No realiza ejercicio físico/deporte en tiempo libre
Profesión Camina / sube escaleras cada día
Físicamenteactiva
Sedentaria Durante más de1 hora
Durante menosde 1 hora
Consejo deaumento
Consejo deinicio
Consejo derefuerzo
Consejo deaumento
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Tabla 8: Metodología del Consejo
Consejo de refuerzo:1) Felicitar al sujeto por su estilo de vida.2) Explicarle los beneficios que se obtienen con el ejercicio si se
hace toda la vida.3) Pedirle que se siga manteniendo así de activo.
Consejo de aumento:1) Explicarle los beneficios que se obtienen con el ejercicio si se
hace toda la vida.2) Explicarle las condiciones que debe cumplir el ejercicio para
que sea útil para su salud.3) Señalarle que condición o condiciones no cumple.4) Asesorarle sobre la forma en que debe cumplirlas.
Consejo de inicio:1) Explicarle los beneficios que se obtienen con el ejercicio si se
hace toda la vida.2) Invitarle a que comience a hacerlo.3) Explicarle cómo debe hacer el ejercicio (condiciones que debe
reunir) del tipo que él mismo elija.
En cualquier caso, la prescripción correcta del ejercicio físico debe tener en cuentalos siguientes elementos: tipo de programa, sesión de ejercicio, progresión, tipo deejercicio, frecuencia, duración, intensidad, e información sobre los síntomas de alarmadurante la práctica del ejercicio.
7.1.1. Tipo de programa
No supervisado: corresponde al consejo sanitario clínico individual. En este tipode programa, el paciente hace ejercicio sin la supervisión de ninguna otra persona. Puedeemplearse en población aparentemente sana.
Con seguimiento: en este tipo de programa, el paciente hace ejercicio sin quenadie le dirija, pero acude periódicamente a que el personal sanitario compruebe suprogresión y le ajuste la prescripción. Esta estrategia de intervención se puede emplearen población con factores de riesgo y en determinados enfermos crónicos.
Supervisado: en este tipo de programa se dirige y supervisa directamente y entodo momento la actividad que realiza el paciente dentro de un grupo. Esta estrategia seaplicará fundamentalmente a personas con ECV.
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7.1.2. Sesión de ejercicio
Se debe estructurar en tres segmentos: periodo de calentamiento, periodoprincipal de ejercicio y vuelta a la calma.
Periodo de calentamiento: deberá durar entre 5-10 min. y consiste en ejercicios amuy baja intensidad (10-20 latidos/minuto por encima de la FC de reposo), seguido deejercicios de estiramiento de los grupos musculares que van a intervenir en el esfuerzo.
Periodo principal de ejercicio: consiste en realizar el ejercicio elegido, con lascaracterísticas de duración e intensidad recomendadas.
Vuelta a la calma: reducción progresiva del ejercicio para retornar gradualmentea la situación de reposo. Debería durar entre 5 - 10 mint, caminando y terminando conejercicios de estiramiento.
7.1.3 Progresión
Todo programa de ejercicio debería pasar por las siguientes etapas: inicio, mejoray mantenimiento.
Etapa de inicio: suele abarcar de 4 a 6 semanas, durante las cuales el ejerciciodeberá realizarse a una intensidad suave, durante poco tiempo y pocas veces a la semanapara evitar molestias musculares y/o lesiones.
Etapa de mejora: suele durar de 4 a 5 meses, durante los cuales se vaincrementando la duración, la intensidad y la frecuencia cada 2-3 semanas.
Etapa de mantenimiento: suele comenzar a partir del sexto mes. Ya no seaumentan los elementos de la prescripción, nos centramos en la persistencia del ejercicio.
7.1.4 Tipo de ejercicio
• De resistencia cardiorespiratoria:
Son las actividades que utilizan grandes grupos musculares de forma rítmica ycontinua, y con la intensidad y duración requeridas para hacer que la energía utilizada enel trabajo muscular proceda del sistema aeróbico (ejercicio aeróbico). Son las que mejorhacer trabajar a los sistemas cardiovascular y respiratorio.
Resulta de interés clasificar por grupos algunas de las actividades aeróbicas enfunción del mantenimiento de un ritmo constante de gasto energético y de su variabilidadinterindividual.
Grupo I: pueden mantenerse fácilmente a intensidad constante y la variabilidadinterindividual del gasto energético es relativamente baja (caminar, correr a ritmolento o moderado, montar en bicicleta, jugar al golf, montar a caballo, etc).
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Grupo II : pueden mantenerse fácilmente a intensidad constante y la variabilidadinterindividual del gasto energético es elevada (nadar, correr a ritmo rápido,remar, subir montañas, etc).
Grupo III : muy variables en cuanto a la intensidad y presentan una variabilidadinterindividual del gasto energético elevada (bailar, baloncesto y otros juegos deequipo, tenis, etc).
En la prescripción de ejercicio para el principiante, puede ser útil comenzar conlas actividades del grupo I y progresar realizando actividades II y III dependiendo de laadaptación del paciente y de su situación clínica.
No hay diferencias en realizar un tipo u otro de ejercicio si se mantienen loscriterios de duración, intensidad y frecuencia de la actividad. Sin embargo, si puedeexistir diferencias en la respuesta del corazón y, por tanto, se debe prestar atenciónestricta a los requerimientos energéticos de cada actividad física (apéndice 2).
Las actividades físicas las podemos clasificar atendiendo a su gasto energético o alporcentaje de FC máxima que suele alcanzarse en su práctica en: muy liviana, liviana,moderada, intensa, muy intensa y máxima.
Tabla 9: Clasificación Actividad Física según gasto energético y % FC max.
ACTIVIDAD FÍSICA METs %FCmax.Muy liviana 1-2 Menos 35
Liviana 2-3 35-59
Moderada 3-4 60-79
Intensa 4-6 80-90
Muy intensa 6-8 Más de 90
Máxima Más de 8
• De fuerza/resistencia muscular:
La fuerza y la resistencia muscular se desarrollan por el principio de lasobrecarga; esto es, incrementando más de lo normal la resistencia al movimiento, o lafrecuencia y duración de la actividad.
Con este tipo de ejercicios se trabajan pequeños grupos musculares.
– La fuerza muscular se trabaja mejor con pesos o cargas que desarrollentensión muscular máxima o casi máxima con relativamente pocas repeticionesdel ejercicio.
– La resistencia muscular se trabaja con cargas más ligeras y mayor número derepeticiones.
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7.1.5. Frecuencia
Está interrelacionada con la duración e intensidad del ejercicio. Es importantetener en cuenta la capacidad funcional del paciente. El número de sesiones semanalesvaría según los objetivos del programa, las preferencias del participante y laslimitaciones impuestas por su forma de vida.
En la etapa inicial, debería ser de tres sesiones semanales en día no consecutivos,para incrementarlas en la etapa de mejora hasta alcanzar los objetivos del programa.
7.1.6. Duración
La duración de los ejercicios físicos de intensidad baja/moderada debe estar entre20 y 60 min.
– En la etapa inicial se debería comenzar con 12-15 min. e ir aumentándolohasta 20 min. Los pacientes con poca tolerancia al esfuerzo pueden dividir eltiempo total en periodos intermitentes de ejercicio con pausas intercaladas dedescanso.
– En la etapa de mejora se incrementará la duración del ejercicioprogresivamente hasta más de 30 min.
– En la etapa de mantenimiento la duración será la que se haya fijado en losobjetivos del programa.
7.1.7. Intensidad
La intensidad del esfuerzo es el componente de la prescripción más importante.
La FC es la forma más útil de estimar la intensidad del esfuerzo. Para medirse lafrecuencia el sujeto debe efectuar paradas periódicas y tomarse el pulso (arteria radial ocarótida) y aumentar o disminuir la intensidad del ejercicio hasta conseguir la FCdeseada. En el mercado existen diversos modelos de pulsómetro que facilitan estasmediciones.
La intensidad del esfuerzo se puede expresar como un porcentaje de la frecuenciacardiaca máxima (% FC máx), de la frecuencia cardiaca de reserva (% FCR) o en unidadesmetabólicas.
La forma más sencilla de determinar la intensidad es la que se hace sobre la FCmax. que se obtiene para cada persona aplicando la fórmula:
FC máx = 220 - edad
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En la etapa inicial del programa de ejercicio, la intensidad del esfuerzo deberíacorresponder entre el 35 y 55% de la FC máx dependiendo de la condición física.Durante la etapa de mejora, esta intensidad se aumenta gradualmente hasta los límites del60 y 85% de la FC max (tabla 10).
Tabla 10: Prescripción de la intensidad del ejercicio en pulsacionesrecomendadas por minuto según la edad
Edad(Años)
FCE(Límite inferior)
60% FC max
FCE(Límite superior)
85% FC max20-2525-3030-3535-4040-4545-5050-5555-6060-6565-7070-7575-8080-8585-90
10097959290878582807775727068
165161157153148144140136132128124120116112
FCE: Frecuencia Cardiaca durante el Ejercicio
7.1.8. Síntomas de alarma durante la práctica del ejercicio
En cualquier prescripción de ejercicio físico se ha de infomar a la persona de lossíntomas por los que debe suspender el ejercicio físico y consultar al médico/a (tabla 11)
Tabla 11: Síntomas de Alarma durante la Práctica del Ejercicio
– Dolor en el tórax, brazo, cuello, mandíbula
– Acortamiento significativo de la respiración con el ejercicio
– Desfallecimientos o desmayos
– Latidos cardiacos irregulares
– Náuseas o vómitos durante el ejercicio
– Debilidad o movimientos incoordinados
– Cambios de peso inexplicables
– Cambios inexplicables en la tolerancia del ejercicio
204
7.2. PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO SEGÚN GRUPO DE RIESGO
7.2.1. Adulto aparentemente sano
• Tipo de actividad:
− En el grupo de adultos jóvenes es preferible alentar la práctica de algúndeporte frente al ejercicio físico, ya que le permitirá disfrutar más de laactividad física y será un estímulo más potente para mantener laadherencia.
− En el resto (mayores de 30-35 años) el tipo de ejercicio debe ser aeróbico,pudiendo iniciarse con algunos de los del grupo 1 reflejados en el apartadotipo de ejercicio (caminar, correr a ritmo lento o moderado, montar enbicicleta, jugar al golf, montar a caballo, etc).
• La duración del ejercicio deber ser de 60 minutos para caminar o ciclismo y de30 minutos para la carrera o natación.
• Frecuencia de las sesiones entre 3-7 días. Si no es de práctica diaria serán endías no consecutivos.
• La intensidad del esfuerzo al tratarse de población sana no tiene porqueproducirles complicaciones cardiovasculares durante el ejercicio, por lo quepueden alcanzar una intensidad máxima o muy próxima a la máxima al final dela fase de mejora.
• A modo de ejemplo se expone un programa de ejercicio (apéndice 3).
• Informarle de los signos/síntomas de alarma durante la práctica del ejerciciofísico (tabla 11).
7.2.2 Adulto con factor de riesgo
• Tipo de ejercicio. La mayoría de los adultos que pertenecen a esta categoríavan a ser mayores de 35 años, por lo que se debe aconsejar ejercicios físicos yno un deporte. El ejercicio debe ser aeróbico y son los recomendados para eladulto aparentemente sano.
• Duración. Es similar a la indicada para el adulto sano, 30 minutos para carrerao natación y 60 para ciclismo o marcha. La diferencia está en la forma deprogreso de la duración en las distintas fases del programa, aconsejándose enlas primeras sesiones de ejercicio periodos de descanso activo (caminarlento).
• Frecuencia: entre 3-7 días. Si no es diaria, los días serán no consecutivos.
• Intensidad: en este grupo hay que poner un límite máximo a la intensidad delesfuerzo que debería corresponder al 85% de la FC de reserva más la FC delpaciente en reposo (definiciones y conceptos básicos).
• A modo de ejemplo se expone un programa de ejercicio (apéndice 4).
205
• Informar de los signos/síntomas de alarma durante la práctica del ejerciciofísico (tabla11).
7.2.3 Adulto con ECV
El programa de ejercicio físico en estos pacientes debe ser supervisado, teniendoen cuenta el tipo de ejercicio, la duración, la frecuencia y la intensidad adecuada. Sinembargo, como por ahora este tipo de programa no está al alcance del médico de AP,sólo podemos conseguir una aproximación a lo anterior recomendando al paciente quecamine.
Para la prescripción de ejercicio en pacientes con CI tenemos que tener en cuentala estratificación del riesgo de muerte súbita (tabla 1); las contraindicaciones, limitacionesy condiciones de la actividad física (tablas 2, 3, 4, 5 y 6).
El caminar supone un tipo de ejercicio de intensidad relativamente baja y fácil decontrolar por el paciente. La forma de empezar a caminar y su progresión depende de sucapacidad funcional, medida en la prueba de esfuerzo.
En el apéndice 5 detallamos una pauta de ejercicio físico para pacientes con ECVy capacidad funcional > a 5 mets.
A estos pacientes durante el primer mes y medio se les debe valorar una vez ensemana para preguntarles por sintomatología, sensaciones subjetivas y vigilar constantes(FC y TA).
7.3 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO EN SITUACIONES CLÍNICASESPECIALES.
7.3.1. Hipertensión:
Los pacientes hipertensos deben de tomar precauciones especiales a la hora dehacer ejercicio. La frecuencia de la sesión ha de ser como mínimo de 4 veces por semana,siendo preferible que sea diaria. La duración puede progresar gradualmente hasta 30-60minutos a una intensidad cercana al extremo inferior del intervalo de frecuencia cardiacamáxima (40-65%). Se han de evitar los ejercicios de alta intensidad, y se han de reducir almínimo los ejercicios isométricos. Los vasodilatadores periféricos disminuyen laresistencia periférica total y pueden causar hipotensión postejercicio, necesitándose unenfriamiento más largo para redistribuir el flujo sanguíneo. Cuando se utilizanmedicamentos que reducen el aumento de la frecuencia cardiaca en respuesta al ejercicio(por ejemplo betabloqueantes), se ha de tener especial precaución en el cálculo de laintensidad del ejercicio. Los pacientes que toman diuréticos pueden tener niveles bajosde potasio sérico que pueden causar arritmias durante el ejercicio.
206
7.3.2. Diabetes:
El ejercicio debiera tener un carácter diario en los pacientes diabéticos tipo 1 ycon una duración de 20-30 minutos; en los diabéticos tipo 2 las sesiones serán de unmínimo de 5 veces por semana con una duración de 40-60 min. Un diabético sincomplicaciones y menor de 35-40 años puede realizar los ejercicios a la intensidad quedesee. Si tiene más de 40 puede ser aconsejable que no supere una intensidad de ejerciciode más del 50-60% de la frecuencia cardiaca máxima. Se aconsejan ejercicios aeróbicos. Sitiene complicaciones como retinopatía o nefropatía se aconseja disminuir la intensidad ylas actividades de impacto. Se debe de evitar el ejercicio si existen complicacionesavanzadas.
7.3.3. Obesidad:
El objetivo es aumentar el gasto calórico y se aconsejan ejercicios aeróbicos conuna duración suficiente para producir un gasto de 200-300 Kcal/sesión. Caminar es amenudo el ejercicio de elección; otros tipos que reducen el trauma articular son el remo,subir escaleras y los ejercicios en el agua como la natación. En la fase inicial delprograma, la intensidad ha de estar por debajo o en el extremo inferior del intervalo deFC recomendada. Se ha de ir ajustando la intensidad del programa inicial de ejerciciohasta llegar a la FC recomendada para adultos sanos.
7.3.4. Hiperlipemias:
La prescripción del ejercicio se ha de centrar en aumentar el consumo calórico y,por tanto, con un carácter diario, con una duración gradualmente progresiva hasta lograrunos 60 min y con una intensidad próxima al extremo inferior del intervalo recomendado(40-60%).
7.3.5. Claudicación intermitente:
Ejercicios aeróbicos más de 5 días a la semana, en varios períodos de tiempo.Intentar iniciar con dos períodos al día de ejercicio de 20 min. por ejemplo, con elobjetivo de aumentar a una sesión de 40-60 min. Si no es posible, caminar hasta quesienta dolor.
7.3.6. Personas mayores:
Para mantener la forma física cardiorespiratoria se aconsejan actividadescontinuas, dinámicas y rítmicas de los grandes grupos musculares. Son ejerciciosespecialmente indicados el caminar, la carrera suave, nadar, bailar,... Puede ser
207
aconsejable realizar una actividad con una intensidad menor (50-75% de la frecuenciacardiaca máxima) y durante más tiempo.
En este grupo de edad además de lo anterior se aconsejan ejercicios de flexibilidady fuerza. Para ello, se prescribirá ejercicios de movilidad articular primero sin carga ydespués con carga (utilizando como carga objetos del hogar), tres veces por semana ytrabajando cada día regiones diferentes del organismo (columna, extremidades superiorese inferiores).
7.3.7. Fármacos:
• Bloqueadores beta: producen disminución de la frecuencia cardiaca de reposoy de la frecuencia cardiaca máxima. Pueden producir broncoconstricción.
• Diuréticos: aumentan el riesgo de deshidratación y de desequilibrioelectrolítico.
• Insulina: el ejercicio mejora la tolerancia a la glucosa y puede modificar lasnecesidades de insulina.
• Hipoglucemiantes orales: el ejercicio mejora la tolerancia a la glucosa y puedemodificar las necesidades de medicación.
• Antihistamínicos: pueden producir cansancio, disminución de la sudoración yaumento de la temperatura corporal central.
• Anticolinérgicos: pueden producir disminución de la sudoración y aumento dela temperatura corporal central.
• Antipsicóticos: pueden producir cansancio, disminución de la sudoración yaumento de la temperatura corporal central.
8. CRITERIOS DE DERIVACIÓN/INTERCONSULTA CON ATENCIÓNESPECIALIZADA
En todos aquellos pacientes que se sospeche o estén afectados de alguna de laspatologías señaladas en las tablas de “Contraindicación relativa para el ejercicio físico”,“Condiciones que requieren programa de ejercicio supervisado” y “Condiciones querequieren precaución”, serán valorados previamente por el especialista correspondiente.
También será motivo de valoraración la pertinencia de interconsulta en aquellospacientes que tengan factores de riesgo coronario o síntomas de enfermedades cardíacas,independientemente de la edad, al objeto de considerar la indicación de una prueba deesfuerzo submáxima.
208
APENDICE 1
ENCUESTA DE GASTO CALORICO SEMANAL EN ELTIEMPO LIBRE
Actividad h/sem Kcal/h/kg Total Actividad h/sem Kcal/h/kg Total
Ocio Tareas domésticas
Baile de salón 3,5 Carpintería 3,3Baile moderno 5,7 Cortar madera (hacha) 5,1Golf 5,0 Granja (ligero) 5,1Escalada 7,9 Granja (pesado) 7,0Montar a caballo 6,2 Jardín (Cavar) 7,0Juegos de raqueta 9,0 Recortar bordes 4,6Buceo 8,4 Almohazar (caballo) 7,7Squash 9,5 Limpieza de la casa 3,5Fútbol 8,2 Fregar 3,7Tenis de mesa 4,2 Cortar cesped (máqui.) 5,9Tenis (individual) 6,4 Pintar exterior casa 4,6Tenis (dobles) 3,9 Raspar pintura 3,7Voleibol 4,8 Pulir, abrillantar 4,6Esquí acuático 6,6 Rastrillar 3,3
Ejercicio Serrar (a mano) 7,3
Bicicleta (16 Km/h) 5,9 Serrar (máquina) 4,4Carrera (10 Km/h) 9,2 Fregar suelos 6,4Salto a la comba 8,4 Podar árboles 7,7Remo (máquina 6,8 Lavar el coche 3,3Natación (libre lento) 7,7 Escardar hierbas 4,4Caminar 3-4 km/h) 3,5 Limpiar ventanas 3,5Caminar (6 Km/h) 5,3Pesas 4,2
Total Semanal
H/sem = Horas a la semana; Kcal/h/kg = Kilocalorías por hora por kilogramo de peso corporal.
Cumplimentación del cuestionario: anotaremos en la columna de "h/sem" eltiempo semanal (en horas) que la persona ocupa por cada actividad que realiza. Luego semultiplica ese tiempo por la cifra que le corresponda en la columna "kcal/h/kg” y por elpeso en kilos de la persona, para anotar el resultado en la columna " Total”correspondiente. Sumando todas las cifras anotadas en esta última columna obtenemos elnúmero de Kcal totales que gasta a la semana.
209
APENDICE 2
GASTO ENERGÉTICO SEGÚN ACTIVIDAD FISICA
ACTIVIDAD MET/h ACTIVIDAD MET/h
Caminar en llano 2.5-4.5 Subir escaleras 4-8
Caminar cuesta arriba 5-10 Submarinismo 5-10
Jogging a 9 min./km. 4.6 Tenis 4-9
Jogging a 8 min./km. 5.7 Baile de salón 3-8
Jogging a 7 min./km. 6.9 Baile moderno 6
Jogging a 6 min./km. 8.3 Danzas populares 5.5
Correr a 5 min./km. 11.5 Aeróbic 5-9
Correr a 4 min./km. 14.2 Montañismo 3-8
Cazar 3-10 Patinaje sobre ruedas 5-8
Nadar crawl 25-30 m/min. 7-8 Vela 2-5
Nadar crawl 35 m/min. 9-10 Limpieza de la casa 3.5
Squash 8-12 Cortar leña 5-17
Montar en bicicleta 3-16 Limpiar ventanas 3.5
Remar 3-12 Lavar coche 3.3
Montar en piragua 3-5 Fregar suelos 6.4
Jugar al golf 4-7 Fregar 3.7
Ejercicio con pesas 6 Cortar césped (máquina) 5.9
Ejer. Máquinas musculac. 3-6 Pintar paredes 4.6
Judo 13 Cavar 7
Fútbol 5-12 Rastrillar 3.3
Baloncesto 3-12 Serrar a mano 7.3
Calistenia 3-8 Serrar a máquina 4.4
Multiplicando los METs por el peso de la persona se obtiene el número deKilocalorías/hora que gasta en la actividad.
210
APENDICE 3
PROGRAMA DE EJERCICIO PARA EL ADULTO SANO
Etapa Semanas Sesiones / semanaIntensidad
(%FC Reserva)Duración(minutos)
Inicial 12345
22333
40-5045-5545-5550-6050-60
1012151520
Mejora 6-78-9
10-1213-1516-18
>3>3>3>3>3
55-6555-6560-7060-7060-75
2025253030
Mantenimiento >18 >3 >60 >30
211
APENDICE 4
PROGRAMA DE EJERCICIO PARA EL ADULTO CONFACTORES DE RIESGO
Etapa SemanaDuración(minutos)
Descanso activo(minutos)
Veces /semana
Intensidad(%FC Reserva)
Inicial 123456
2 x 52 x 62 x 72 x 82 x 92 x 10
554321
223333
40-5040-5045-5545-5550-6050-60
Mejora 7-89-1011-1314-1617-1920-22
152020252530
000000
>3>3>3>3>3>3
55-6555-6560-7060-7060-7560-80
Mantenimiento 23 o más >30 0 >3 60-85
212
APENDICE 5
PAUTAS DE EJERCICIO FISICO EN PACIENTES CON ECVY CAPACIDAD FUNCIONAL > 5METS
SemanaMinutos deEjercicio
Minutos deDescanso
RepeticionesDuraciones
Total(minutos)
Frecuencia(veces/semana)
Intensidad(%Fcmax)
1 3-5 3-5 3-4 15-20 3-4 50-60
2 7-10 2-3 3 15-20 3-4 50-60
3 10-15 Opcional 2 20-30 4-5 60-70
4 15-20 Opcional 2 20-30 5-6 60-70
5 35-40 7 60-75
6 40-45 7 60-75
7 45-50 7 60-80
8 50-55 7 60-80
9 55-60 7 60-85
10 60 ó más 7 60-85
213
BIBLIOGRAFÍA:
• Actividades Preventivas. 1997. Sociedad Madrileña de Medicina Familiar yComunitaria.
• E. Roure, E. Saltó, Ll. Serra, C. Valbona, C. Castell, R. Guayta, R. Treserra, J.L.Taberner y Ll. Salleras. Ejercicio Físico y Enfermedad. Aten Primaria (Barc) 1995;vol. 15.
• Fletcher G. F. How to Implement Physical Activity in Primary and SecondaryPrevention. Circulation. 1997; 96:355-357.
• González-Ruano E. Ejercicio Físico Controlado. Madrid. Editorial Marbán, S.A.1989.
• Ll. Serra Majem, S. De Cambra, E. Saltó, E. Roure, F. Rodríguez, C. Vallbona y L.Salleras. Consejo y prescripción de ejercicio físico. Medicina Clínica (Barc) 1994,102:100-108.
• Ortega R. Curso a Distancia de Prevención en Atención Primaria. Renart Ediciones.Barc. 1996
• Ortega R. Medicina del Ejercicio Físico y del Deporte para la Atención de la Salud.Madrid. Díaz de Santos S.A., 1992.
• Ortega R., Pujol P. Estilos de Vida Saludables: Actividad Física. Madrid. EdicionesErgon, S.A., 1997.
• Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud. SociedadEspañola de Medicina Familiar y Comunitaria. 1997.
• Roure E., Vallbona C. Ejercicio Físico y Enfermedad. JANO 1996; 50: 15-18.
• U.S. Preventive Services Task Force. Guía de Medicina Clínica Preventiva. 1996.
213
EDUCACIÓN SANITARIA EN EJERCICIO FISICO
INDICE:
1.- Introducción.
2.- Plan de Actuación.
− Fase Inmediata
− Fase de Ampliación
− Fase de Profundización
3.- Recomendaciones para la intervención en la Comunidad.
4.- Apéndices:
1. Consejos para superar los obstáculos en la práctica del Ejercicio Físico.
2. Ejercicios de estiramiento.
3. Programa mínimo de Educación grupal en ejercicio físico.
5.- Bibliografía.
215
EDUCACIÓN SANITARIA EN EJERCICIO FISICO
INTRODUCCIÓN
El ejercicio fisíco es base fundamental para el buen estado de salud. Numerososestudios han encontrado una influencia positiva en su práctica regular sobre eldesarrollo de las ECV, algunos tipos de cáncer, patologías del aparato locomotor,alteraciones del metabolismo y trastornos de la esfera psicológica.
Los estilos de vida en nuestra sociedad han propiciado un aumento delsedentarismo. Habitualmente, las personas no realizan una actividad física en la vidaprofesiona/laboral, tiempo libre y de ocio que suponga un gasto calórico mayor de 3.000Kcal/día, como para considerarle físicamente activo.
En general, la población considera que la práctica de ejercicio físico essaludable, pero frecuentemente, esta actitud positiva no implica un comportamientoconsecuente.
La educación sanitaria es una herramienta para integrar el ejercicio físico comoparte de su estilo de vida y es importante, además, para evitar los riesgos potenciales deuna práctica inadecuada.
2.- PLAN DE ACTUACIÓN
Dirigido a : Toda persona >14 años que acuda a consulta y no tenga registradola actividad física en su Historia de Salud en los dos últimos años.
Objetivos: − Valorar y clasificar según estado de salud.– Valorar la actividad física, ejercicio físico/deporte.– Intervenir según estado de salud y actividad física.
Valoración Clínica:
Como ya se ha indicado en el anexo de Ejercicio Físico, el objeto de lavaloración clínica es conocer el estado previo de salud, especialmente en relación a susistema cardiovascular, pulmonar y locomotor.
FASE INMEDIATA
216
Con los datos clínicos podemos clasificar a las personas según riesgo(aparentemente sano, con factores de riesgo, con enfermedad conocida) y unaestratificación del riesgo de muerte súbita en los pacientes con coronariopatías. Estasclasificaciones nos servirán para aconsejar un programa de ejercicio y/o actividadadecuado y minimizar los riesgos potenciales de su práctica.
Valoración de la actividad física:
Para ello, utilizaremos uno de los dos cuestionarios que se detallan en el anexode Ejercicio Físico y que nos permite clasificar a las personas según actividad enactivos, parcialmente activos e inactivos. En relación con esta clasificación daremos elconsejo más adecuado que será el de refuerzo, aumento o inicio, respectivamente.
Valoración Educativa Inicial:
– Nivel cultural.
– Conocimientos que tiene sobre los beneficios de la práctica del ejerciciofísico.
– Conocimientos de la influencia del ejercicio físico en sus Factores de Riesgo.
– Conocimientos sobre las características de un ejercicio físico adecuado (tipo,frecuencia, duración e intensidad).
– Motivación. Conocer los obstáculos que le dificultan la práctica del ejerciciofísico.
– Conocer sus preferencias en cuanto a tipos de ejercicio y/o deporte.
– Si ha realizado algún ejercicio y/o deporte conocer las causas que motivaronel abandono de su práctica.
Intervención educativa
Habitualmente, el tipo de programa de ejercicio físico recomendado en AtenciónPrimaria será no supervisado, utilizando el Consejo Individual. Este consejo será deinicio, aumento o refuerzo (tabla 8, Metodología del Consejo. Anexo Ejercicio Físico)que estará en relación con la actividad física que realiza y teniendo en cuenta el estadode salud.
Consejo de Inicio:
• Motivación.
– Explicar los beneficios que se obtienen con la práctica regular delejercicio, incidiendo en los aspectos positivos sobre sus FR. Por ejemplo,en el hipertenso el ejercicio físico aeróbico practicado regularmentedisminuye, por sí mismo, las cifras de TA e indirectamente mediante ladisminución del peso y la mejora del estado emocional.
217
– Explicar los riesgos del sedentarismo, incidiendo en los aspectos que másle preocupen. Por ejemplo, a las personas mayores informarles que elsedentarismo produce la pérdida de la movilidad y como consecuenciaincapacidad para realizar las actividades de la vida diaria.
– Dar consejo para superar los obstáculos que le impiden realizar ejerciciofísico. Apéndice 1.
• Explicarle los criterios que debe reunir un ejercicio físico adecuado para laobtención de beneficios cardiovasculares:
– Tipo aeróbico (caminar rápido, nadar, bicicleta estática o móvil).
– Frecuencia. Un mínimo de tres días no consecutivos por semana.
– Duración. Un mínimo de 30 minutos por sesión.
– Intensidad. La suficiente para comenzar a sudar pero que permita hablarcon un compañero/a.
• Indicarle, atendiendo a sus condiciones físicas (edad, estado de salud) ypreferencias, cómo debe iniciar la práctica del ejercicio.
• Informarle de los síntomas de alarma durante la práctica del ejercicio, en lostérminos más adecuados a las características de la persona, procurando noinducir al rechazo por temor a los riesgos.
• Pactar metas.
• Seguimiento:
– Oportunístico. Aprovechando consultas por otros motivos.
– Programado. Por necesidades de su estado de salud o a petición delusuario.
Consejos de aumento:
• Motivarle en términos similares a los descritos en el consejo de inicio.
• Explicarle las condiciones que debe reunir el ejercicio físico para la obtenciónde beneficios cardiovasculares.
• Señalarle qué criterios (tipo, frecuencia, duración e intensidad) cumple ycuales no. Asesorarle en qué forma puede cumplirlos.
• Pactar metas.
• Seguimiento: oportunístico o programado.
Consejos de refuerzo:
• Reforzar motivación. Felicitarle, animarle a que continúe.
– Informarle de los beneficios de realizar ejercicio físico regular.
– Informarle de que su abandono implica la pérdida de los beneficios sobrela salud a las pocas semanas y un mayor esfuerzo para reiniciar la
218
actividad, ya que, parte de una forma física inferior a cuando lo abandonó.Asimismo, tendrá que volver a adquirir el hábito de la práctica regular eincluirla en su forma de vida.
• Seguimiento oportunístico o programado.
Registro en la Historia de Salud
− Conclusiones de la valoración: clínica, actividad física y educativa.
− Intervención realizada.
− Control del entendimiento.
− Metas pactadas.
− Próximas visitas.
Dirigido a : − Personas interesadas en aumentar los conocimientos sobreejercicio físico.
– Personas que soliciten seguimiento de las metas pactadas.– Pacientes que precisan seguimiento por sus FR y/o ECV.
Objetivos: − Ampliar conocimientos.– Seguimiento clínico para valorar aspectos beneficiosos y/o
adversos.
Valoración
• Clínica: − Interrrogar sobre síntomas cardiovasculares y/o aparatolocomotor.
– Toma de constantes (TA, FC y peso).
• Metas pactadas en cuanto a tipo, duración, frecuencia e intensidad delejercicio.
• Ventajas e inconvenientes encontrados en la práctica del ejercicio físico.
• Motivación.
Intervención
• Ampliar conocimientos:
FASE DE AMPLIACION
219
− Tipos de ejercicios que mejoran el aparato cardiovascular y los quemejoran la fuerza y resistencia muscular. En su caso, cuáles son losaconsejables.
− Sesión de ejercicios: los periodos que debe tener (calentamiento, principaly vuelta a la calma). Ejercicios prácticos de estiramiento (Apéndice 2).
− Intensidad: Concepto de FC máxima. Rangos de FC en los que se debemantener los ejercicios. Técnicas para medir la FC.
− Programas de ejercicios fisicios adecuados a su estado de salud. Indicar laprogresión que debe tener su FC, duración y número de las sesiones en lasdistintas etapas del programa (anexo Ejercicio Físico).
• Reforzar motivación.
• Pactar metas.
Registro en Historia de Salud
− Valoración clínica.− Cumplimiento de los acuerdos previos.− Intervención realizada.− Metas propuestas.− Control del entendimiento.− Próximas visitas.
Dirigido a : − Grupos de personas que deseen participar en un programade ejercicio físico supervisado.
Objetivos: − Formación teórica y práctica.– Seguimiento supervisado del ejercicio físico.– Socialización.
Valoración:– Clínica.– Actividad física.– Conocimientos previos.
Intervención:
En esta fase lo que pretendemos es que el grupo se forme en los conocimientosnecesarios para la práctica del ejercicio físico eficaz, estimular e integrar su práctica enla vida cotidiana y reforzar la motivación al ser una actividad compartida.
FASE DE PROFUNDIZACIÓN
220
En el apéndice 3 se desarrolla un programa básico de educación en ejerciciofísico para grupos.
Cuando formemos grupos para practicar ejercicio físico es necesario tenerprevisto el espacio y horarios adecuados, material para realizarlo y medidas de apoyo(agua, azúcar, esfingomanómetro, lector de glucemias…). En su comienzo, se dirigirá ysupervisará las sesiones de ejercicio por un profesional sanitario con la intención de quepoco a poco se vayan independizando como grupo.
Existen experiencias, no publicadas, de trabajo con grupos en centros de saludllevados por personal de enfermería, cuyos resultados son positivos y alentadores.
Evaluación:– Asistencia y participación.– Conocimientos teóricos/prácticos.– Logro de objetivos pactados.– Satisfacción.
Registro:
– Actividades realizadas, contenidos y consecución de objetivos.
– Actitud en el grupo.
– Conocimientos y habilidades.
– Asistencia y participación.
3. RECOMENDACIONES PARA LA INTERVENCIÓN EN LACOMUNIDAD
• Informar/comunicar a la población de la importancia del ejercicio físicopracticado de forma regular en la mejora de su salud.
• Colaborar con otros servicios e instituciones de la zona (AA.VV., centrosdeportivos municipales, medios de comunicación locales….) promoviendoestilos de vida saludables en relación al ejercicio físico.
Registro y evaluación de las actividades realizadas.
221
APENDICE 1CONSEJOS PARA SUPERAR LOS OBSTÁCULOS EN LA
PRÁCTICA DEL EJERCICIO FÍSICO
Obstáculos Cómo superarlos
El ejercicio es un trabajo duro Escoja una actividad con la que disfrute y le sea fácilpracticar. Es un mito la frase: “Sin dolor no se mejora”.
No tengo tiempo Hablamos de sólo tres sesiones de 30 minutos a la semana.¿No puede pasar sin ver la televisión durante un rato, tresveces a la semana?
No me gusta el ejercicio No haga “ejercicio”. Comience a hacer realidad alguna aficióno actividad con la que disfrute, que le haga moverse.
Suelo estar demasiado cansado parahacer ejercicio.
La actividad regular mejorará su nivel de energía. ¡Inténtelo ylo comprobará por usted mismo!
No tengo un lugar seguro dondehacer ejercicio.
Si su vecindario no es seguro, puede ir andando al trabajo, ocaminar con un grupo o hacerlo por la mañana.
No tengo ningún compañero con elque hacer ejercicio.
Quizás no le haya buscado. Un vecino, familiar o compañerode trabajo puede ser buen compañero de ejercicio. O puedeescoger una actividad con la que disfrute practicándola ensolitario.
No encuentro un lugar adecuado. Elija una actividad que pueda practicar cerca de su casa olugar de trabajo. Camine alrededor de su barrio o haga“aerobic” en casa siguiendo algún programa de TV.
Tengo miedo de lesionarme. Caminar es muy seguro y constituye una excelente actividadpara mejorar su salud.
Hace mal tiempo. Hay muchas actividades que usted puede practicar en su casa,con cualquier tiempo climatológico.
El ejercicio es aburrido. Escuchar música durante la actividad mantiene su menteocupada. Caminar, montar en bicicleta o correr puede llevarlea disfrutar de paisajes atractivos.
Estoy demasiado gordo. Usted puede beneficiarse de la actividad físicaindependientemente de su peso. Elija una actividad que le seaconfortable, como caminar.
Soy demasiado viejo. Nunca es demasiado tarde para comenzar. Si tiene algunaenfermedad es importante que hable con su médico sobre laactividad física.
Me siento dolorido cuando hagoejercicio.
Es común un ligero dolorimiento muscular después de laactividad física cuando se está comenzando. Deberíadesaparecer en 2-3 días. Se puede evitar aumentándolagradualmente y haciendo estiramientos musculares después dela actividad.
222
APENDICE 2EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO
223
APENDICE 3PROGRAMA MÍNIMO DE EDUCACIÓN GRUPAL EN
EJERCICIO FÍSICO
Unidad Nº 1. Los beneficios del ejercicio físico.
Objetivo: Informar de los beneficios de su práctica regular.
• Recursos:transparencias y retropoyector.
Sala de formación o sala de ejercicios.
• Información a impartir:
– El ejercicio regular aumenta la calidad de vida.
– Previene la aparición de los FRCV y, por ende, la ECV.
– El ejercicio se utiliza como elemento del tratamiento en el control de losFR y de la ECV, consiguiendo disminuir en muchos casos la toma demedicación.
– Incide positivamente sobre algunos tipos de cáncer, la osteoporosis y enlos trastornos de la esfera psicológica.
– Características que debe reunir el ejercicio para obtener un beneficiosobre el aparato cardiovascular (tipo, intensidad, frecuencia y duración).
Unidad Nº 2. Aprendemos a respirar.
Objetivo: Instruir en la respiración abdominal, torácica y toraco-abdominal.
− Explicar brevemente y de forma sencilla la anatomía del aparato respiratorioy la función e importancia del diafragma.
− Informar de la necesidad de realizar una respiración rítmica de tipoabdominal cuando se realiza ejercicio físico.
− Realizar demostración práctica de los tres tipos de respiración.
− Respiración práctica de ejercicios de respiración.
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Unidad Nº 3. Calentamiento y estiramiento.
Objetivo: Instruir en los ejercicios de calentamiento y estiramiento.
− Informar de la importancia de un buen calentamiento y estiramiento, antes ydespués de la actividad física que se practique. Riesgos de no practicarlos.
− Instruir sobre los diferentes ejercicios de estiramiento. Apéndice 2.
− Realizar prácticas de estos ejercicios.
Unidad Nº 4. Aprendemos a medir la FC.
Objetivo: Control adecuado de la intensidad del ejercicio.
− Informar de la importancia de controlar la intensidad del esfuerzo paraobtener los beneficios esperados del ejercicio físico y evitar posibles efectosadversos en su práctica.
− Conceptos de intesidad y FC máxima. Frecuencia cardíaca máxima a alcanzarsegún etapa del programa de ejercicio físico.
− Instruir en la toma del pulso durante el ejercicio para determinar la FC.
Unidad Nº 5. Salimos a caminar.
Objetivo: Aplicar los conocimientos adquiridos de forma práctica.
− Tipo de ejercicio a realizar. Caminar.
− Durante la sesión iremos aplicando los conocimientos adquiridos.Calentamiento y estiramiento, técnicas de respiración, medición de FC eintensidad y duración del ejercicio acorde a una etapa inicial.
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