iv encontro nacional de prevenção da doença renal crônica o paciente diabético transplantado...
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IV Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal
Crônica
O Paciente Diabético Transplantado Renal
Roberto C. ManfroServiço de Nefrologia - HCPA
Faculdade de Medicina - UFRGS
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Doença Renal: Os Desafios do Paciente Diabético
• Não desenvolver doença renal • Impedir/retardar a progressão da DR • Iniciar/manter TRS sem complicações
graves• Ter/manter condições para o transplante
– Transplante renal (± pâncreas) pré-emptivo– Transplante renal com doador vivo– Transplante renal (± pâncreas) com DF
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Nefropatia Diabética como causa de DRC
% of new dialysis patients
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Registro Brasileiro de TransplantesAnálise de Resultados de 10 AnosRIM (10.375/25.434)
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Pacientes Diabéticos em Lista de Espera Para Transplante
Renal• Não há dados na HP do SNT• Não há dados na HP das centrais estaduais
de transplante (RS, SP, MG, SC, Paraná …)• Dados HCPA (16 centros TRS associados)
– 1350 pacientes em diálise – 356 (26,3%) pacientes estão em lista de espera
– 868 (64,3%) não diabéticos em diálise– 301 (34,7%) não diabéticos em LE
– 482 (35,7%) diabéticos em diálise– 55 (11,4%) diabéticos em LE (15,4% da LE)
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Nos Estados Unidos:– 354.754 pacientes em TRS– 78.487 (22,1%) em lista de espera para TR– 23.437 (30,2 %) são diabéticos
http://www.unos.org/data/ http://www.usrds.org/2008/Acessos em 25 de fevereiro de 2009
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Brasil – Número de Pacientes em DiáliseLista de Espera e Transplante Renal
0
20
40
60
80
100
120
140
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Ano
Prevalência Atual:Diabetes
Hipertensão
DialysisWaiting listTransplants
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p=0.3237
p=0.7203
Months on dialysis
% P
atie
nt S
urvi
val
diabetic
non diabetic
Sobrevida de pacientes diabéticos em diálise
Sobrevida de pacientes diabéticos em diálise
J Am Soc Nephrol. 2002; 13:1307J Diabetes Compl. 2000; 14: 266
69
51
28
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Controle glicêmico e sobrevida em diálise
Controle glicêmico e sobrevida em diálise
Wu et al: NDT 12: 2105, 1997
P=0,005
Morioka et al: Diabetes Care 24: 909, 2001
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Transplante Renal Doador FalecidoSobrevida Comparativa
Wolfe RA. NEJM, 1999 - USRDS
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Transplante Renal Doador FalecidoSobrevida Comparativa
Wolfe RA. NEJM, 1999 - USRDS
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Brunkhorst et al. Transplantation 76: 115, 2003
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 1200
20
40
60
80
100
months
pat
ien
t su
rviv
al (
%)
.
Tx
HD
Diálise e Transplante: Sobrevida de pacientes diabéticosDiálise e Transplante: Sobrevida de pacientes diabéticos
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Sobrevidas DRC: Transplante e Diálise
87%
76%68%
39% Diálise
12% Diálise em Diabéticos
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Transplantes no Paciente Diabético
• Transplante renal • Transplante pancreático
• Transplante de ilhotas
• Transplantes combinados (rim + pâncreas/ilhotas)
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1. Transplante renal isolado
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Transplante Renal IsoladoTransplante Renal Isolado
• Experiência acumulada desde a década de 1960
• Disponibilidade de doador vivo ou falecido
• Bons resultados: - menor tempo cirúrgico
- procedimento menos agressivo que TSRP
- menor tempo de internação
- menor número de re-internações
- menor incidência rejeição aguda
• Experiência acumulada desde a década de 1960
• Disponibilidade de doador vivo ou falecido
• Bons resultados: - menor tempo cirúrgico
- procedimento menos agressivo que TSRP
- menor tempo de internação
- menor número de re-internações
- menor incidência rejeição aguda
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• O controle metabólico pós-Tx RIM isolado é sempre diferente do que na fase pré-dialítica ou dialítica.
• Na DRC, a necessidade de insulina diminui: ↑ insulina circulante
degradação renal da insulina pelas células tubulares
• Após o Tx-RIM isolado a necessidade de insulina passa a ser 2 a 3x maior que no período em diálise.
(como resultado da boa função renal e do uso de IS)
DM - Transplante Renal IsoladoControle metabólicoDM - Transplante Renal IsoladoControle metabólico
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1 ano (%)
5 anos (%)
1 ano (%)
5 anos (%)
Tx Rim (doador vivo)
98 90 95 79
Tx Rim em diabéticos (doador vivo)
96 81 93 76
Tx Rim (doador falecido)
95 83 91 69
Tx Rim em diabéticos (doador falecido)
93 73 90 65Dados OPTN 2006
Paciente Enxerto
Sobrevida de Transplantes Renais Pacientes diabéticos e não diabéticos
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Diabete Melito Pós-Transplante em Pacientes Transplantados Renais
Sobrevida cumulativa de pacientes (A) e enxertos (painel B) nos grupos DMPT, controles ediabéticos pré-transplante.
Copstein L. J Bras Nefrologia, 2008.
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Transplante Renal IsoladoTransplante Renal Isolado
O Tx renal pré-emptivo em especial com DV ou TSRP tem sido particularmente recomendado para pacientes diabéticos com DRC. Becker et al. Arch Intern Med. 2006
O Tx renal pré-emptivo em especial com DV ou TSRP tem sido particularmente recomendado para pacientes diabéticos com DRC. Becker et al. Arch Intern Med. 2006
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2. Transplante pancreático isolado
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Transplante pancreático em pacientes não urêmicos
Venstrom JM. JAMA, 2003.
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3. Transplante de ilhotas pancreáticas
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Shapiro AM. NEJM, 2003.Shapiro AM. NEJM, 2006.
Transplante de ilhotas pancreáticas
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4. Transplantes combinadosRenal + Pancreático
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1a 5a 1a 5a 1a 5a
Transplante Rim
Doador vivo
OPTN 96 81 93 76 - -
Transplante Rim
Doador falecido
OPTN 93 73 90 65 - -
Transplante R + P Simultâneo
OPTN 95 85 91 77 86 70
IPTR 95 80 92 77 85 69
RBT 80 64 80 54 74 51
Paciente % Rim % % Pâncreas
Diabéticos - Sobrevida de Transplantes RenaisTipos de Doador e Transplantes Duplos
Dados: OPTN 2006 - IPTR 2006 – ABTO 2008.
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Expectativa Sobrevida
de vida do paciente 8o ano
(anos) (n=13.549)
Knoll & Nichol 2003 Reddy et al 2003
RIM 18,3 72% Doador Vivo
RIM 11,4 55% Doador Falecido
Rim+Pâncreas 15,7 72%
DIÁLISE 7,8 -
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A. Doador vivo disponível: Transplante Rim isolado com doador vivo
Transplante pancreático em etapa subsequente ?Transplantes simultâneos: renal com DV e pancreático
com DF ?
B. Sem doador vivo disponível: 1. < 45 anos sem co-morbidades impeditivas → TSRP 2. > 45 anos ou co-morbidades → Tx doador falecido
A. Doador vivo disponível: Transplante Rim isolado com doador vivo
Transplante pancreático em etapa subsequente ?Transplantes simultâneos: renal com DV e pancreático
com DF ?
B. Sem doador vivo disponível: 1. < 45 anos sem co-morbidades impeditivas → TSRP 2. > 45 anos ou co-morbidades → Tx doador falecido
RecomendaçõesEstratégia de transplantes no diabéticoRecomendaçõesEstratégia de transplantes no diabético
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Diabete Mélito Transplante Renal - Complicações
• Metabólicas– Dislipidemias– Obesidade– Hiperparatireoidismo
• Cárdio-Vasculares– Hipertensão– Doença coronariana – Doença cerebrovascular
• Trato Gastro-Intestinal– Doença péptica, – Pancreatite, hepatite,
cirrose, – Complicações colônicas.
• Músculo-Esqueléticas– Necrose asséptica óssea– Miopatia proximal/fraturas
Infecções• Bacterianas• Fúngicas• Virais
Neoplasias• Pele• Linfomas• Outras
Nefropatia crônica do enxerto• Junto com óbito é a principal causa de perda de enxertos renais
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A FARMÁCIA DO (DIABÉTICO) TRANSPLANTADO
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CUIDADOS OTIMIZADOS DO DIABÉTICO TRANSPLANTADO
Modificado de MGB - Pereira B. Kidney Int 2000
INTERVENÇÕES PARA PRESERVAÇÃO
DA FUNÇÃO RENAL
IECA e/ou BLOQUEADOR do RA1
CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL
CONTROLE DA GLICEMIA
RESTRIÇÃO PROTEICA
MANEJO BÁSICO E DAS CO-MORBIDADES
DIAGNÓSTICO E RxDAS COMPLICAÇÕES
NÃO IMUNES
DIAGNÓSTICO E RxDAS
COMORBIDADES
ADEQUAÇÃO E MONITORIZAÇÃO DA IMUNOSSUPRESSÃO
ANEMIA
METABOLISMO DO CÁLCIO E PO4
ACIDOSE K, Na e H2O
MÁ-NUTRIÇÃO
DOENÇA CARDÍACA
DOENÇA VASCULAR
NEUROPATIADIABÉTICA
RETINOPATIA DIABÉTICA
PROFILAXIAS INFECCIOSAS
VIGILÂNCIA NEOPLASIAS
EVITAR/DIMINUIRNEFROTOXICIDADE
BALANÇOPACIENTE-ÓRGÃO
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55
3030
4545
105105
7575
9090
6060
1515
00
•Hora de Prevenir•Hora da Diálise•Hora do Transplante
TFGmL/min
Relógio Biológico da Nefropatia DiabéticaA Visão do Nefrologista (incompleta)
Modificado de Noronha IL.
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•Mau controle: DM, HAS, DCV, anemia.
•Diálise. Insuficiente
Diabete Mélito e DRC Terminal Diálise e Transplante
• Ótimo controle
• Transplante. DV, pré- emptivo, TSRP
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Obrigado