CLINICAL SCIENCE SESSIONINSUFISIENSI VENA KRONIS

Disusun oleh :Anindita LaksmiThivya RoopiniIlman Hakim ArifinKrissa Devani

Preseptor :Prof. H. Hendro S. Yuwono, dr., Ph.D., SpB-(K)V

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH VASKULERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARANRSUP HASAN SADIKIN2015Insufiensi Vena Kronis

DEFINISIKelainan yang meliputi telangiektasi, retikularis, varises, edema di pergelangan kaki, serta perubahan kulit dan ulkus varikosum1 atau keadaan yang disebabkan oleh gangguan aliran darah vena dan gangguan tersebut semakin bertambah berat dengan berjalannya waktu2.

EPIDEMIOLOGI Insufisiensi vena kronis ditemukan 25-50% pada perempuan dewasa serta 15-30% pada laki-laki dewasa.1

FAKTOR RISIKO21. Sejarah varises dalam keluargaDijumpai pada 43-80% kasus, yaitu dijumpai varises tungkai pada saudara kandung atau salah satu atau kedua orang tuanya. 2. UmurVarises banyak terjadi pada usia dewasa dan akan menjadi lebih banyak jumlahnya pada usia lanjut. 3. Perempuan (5-6 x kali lebihsering)4. Kegemukan5. Kehamilan >2x6. Pengguna pil atau suntikan hormon dalam KB7. Terbiasa bekerja dalam posisi berdiri tegak > 6 jam sehari8. Ukuran tinggi badanBerhubungan dengan tinggi kolom darah vena dan tekanan hidrostatik yang ditimbulkan.

ETIOLOGI2a. Kongenital1. Aplasia, avalvuvia : katup yang seharusnya terbentuk di suatu segmen, ternyata tidak terbentuk samasekali2. Dysplasia 3. Malformasi vena4. Sindrom Klippel-Trenaunay2. Primer Kelemahan intrinsik dri dinding katup dimana terjadi elongasi, yaitu daun katup yang terlalu panjang dan floppy redundant, yaitu keadaan katup yang panjang melambai sehingga katup tidak menutup secara sempurna sehingga tidak dapat menahan aliran balik (refluks).3. SekunderDisebabkan oleh keadaaan patologik yang didapat, yaitu akibat adanya penyumbatan thrombosis vena dalam yang menimbulkan gangguan kronis pada katup vena dalam.

PATOFISIOLOGITerdapat beberapa teori mengenai patofisiologi insufisiensi vena kronis, yaitu2 :1. Komunikasi ArteriovenosaNamun, para ahli menentang teori ini karena penelitian menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang nyata jumlah volume darah pada vena normal dan vena yang mengalami varises. 2. Disfungsi Katup Vena Saphena Magna

3. Inkompetensi Vena PerforatorTeori ini hanya berlaku pada sebagian kasus varises primer, yaitu pada kasus varises yang dihubungkan dengan adanya inkompetensi vena perforator pada daerah cruris.

4. Kerusakan Struktur Dinding Vena

5. Teori Fibrin Cuff

6. Teori Aktivasi Leukosit Terperangkap

Gambar patofisiologi3

KLASIFIKASI21. Berdasarkan ukuranBerdasarkanukuranbesar diameter vena :1. Varises vena saphena magna dan atau vena saphena parva2. Varises percabangan dari vena saphena (varises retikularis)3. Varises venula (telangiectasia) yang berukuran paling halus, diameter 1-2 cm

2. CEAPKlasifikasi ini digunakan secara klinis untuk penyakit vena menahun pada ekstrimitas bawah. Terdapat empat kelompok penilaian fungsi vena pada ekstrimitas bawah, yaitu1. C (clinical classes) : tanda-tanda klinisklas 0-6, A bila asimtomatis, S bila terdapat gejala Klas 0 : vena tidak dapat dilihat atau tidak teraba Klas 1 : telangiectasia (vena kecil terletak intradermal, diameter kurang dari 1 mm, tidak teraba menonjol, berwarna merah atau biru), vena retikularis (subdermal, diameter 3 mm, tidak teraba menonjol) Klas 2 : ditemukan varises (melebar, berkelok-kelok, teraba menonjol, diameter >3 mm). Klas 3 : terdapat pembengkakan tanpa perubahan kulit (tanpa pigmentasi, tanpa tanda-tanda dermatitis) Klas 4 : tampak perubahan kulit 4A : pigmentasi, dermatitis/eksim vena (venous eczema), terjadi akibat penguraian hemosiderin (hemosiderin adalah endapan di luar pembuluh darah vena akibat ekstravasasi). 4B : lipodermatosklerosis dan/atau atrophie blanche. Kelainan lipodermatosklerosis memperlihatkan adanya penebalan kulit pada palpasi sehingga tampak solid dan mengeras. Sedangkan atrophie blanche menunjukkan gambaran kulit pucat, atrofi, dikelilingi oleh dilatasi kapiler-kapiler atau pigmentasi. Keduanya merupakan gejala awal yang mengarah kepada terjadinya ulkus. Klas 5 : perubahan seperti pada klas 4 disertai ulkus yang sudah sembuh (tampak mengering, mengecil, tertutup krusta, tanpa tepi kemerahan, tanpa edema pada ulkus). Klas 6 : perubahan seperti klas 5 disertai ulkus yang masih aktif (basah, tepi kemerahan, edema pada ulkus, cenderung melebar ukurannya).2. E (etiology) Terdiri dari Ec (kongenital), Ep(primer), dan Es (sekunder)3. A (anatomical segment)Terdiri dari AS 1-5 (vena superficial), AD 6-16 (vena dalam), dan AP 17-18 (vena perforator).4. P (patofisiologi)Terdiri dari Pr(refluks), Po(obstruksi), dan Pr,o(refluks dan obstruksi).

3. Skor Kecacatan0 : pasien tidak mengalami keluhan1 : pasien mempunyai keluhan tetapi dapat bekerja seperti biasa tanpa bantuan terapi kompresif2 : pasien dapat bekerja seperti biasanya bila menggunakan bantuan terapi kompresif dan atau elevasi tungkai3 : pasien tidak dapat bekerja walaupun dengan bantuan terapi kompresif dan atau elevasi tungkai

DIAGNOSISa. Anamnesis1,2 :Onset, progresifitas, informasi riwayat penyakit yang berkenaan dengan kelainan vena, pekerjaan, riwayat kehamilan, riwayat penggunaan KB hormonal, dan juga gejala-gejala yang mendukung kepada diagnosis insufisiensi kronis, yaitu :1. Nyeri2. Rasa lelah3. Pegal4. Kaki terasa berat dan bengkak5. Kejang otot betis, terutama pada malam hari6. Kulit terasa gatal di daerah ankle 7. Perasaan mudah lelah yang semakin terasa bila berdiri agak lama dan berjalan-jalan8. Keluhan gangguan kosmetik9. Perubahan warna menjadi kecoklatan terutama pada bagian pergelangan kaki

b. Pemeriksaan Fisik21. Ditemukan gambaran edema, perubahan warna kulit menjadi gelap (kecoklatan atau kehitaman), lipodermatosclerotik, ulserasi terutama pada daerah medial pergelangan kaki. 2. Tes Brodie-TrendelenburgUntuk mengetahui kelainan katup pada vena superfisialis (vena magna dan atau vena safena parva). 3. Tes PerthesUntuk mengetahui adanya kelainan sumbatan trombus pada vena dalam.

Gambar Hiperpigmentasi4 Gambar Ulkus Vena4

c. Pemeriksaan Penunjang21. Continous wave dopplerUntuk melihat adanya obstruksi dan refluks2. Duplex scanningUntuk melihat gambaran kuantitas dari refluks, obstruksi pada vena dan memberikan informasi secara anatomis kelainan vena pada sistem vena superfisialis, vena perforantes, dan vena dalam.

Gambar Duplex scanning4TERAPIPrinsip dari terapi adalah usaha untuk memperlancar aliran darah vena tungkai. a. Terapi Non-Farmakologi1,21. Pasien disarankan aktif bergerak dan tidak mempertahankan suatu posisi dalam waktu yang terlalu lama.2. Elevasi tungkai3. Mengurangi berat badan yang berlebihan4. Olahraga teratur sangat dianjurkan5. Menggunakan stoking atau pembalut elastis6. Diet sayur-sayuran dan buah-buahan7. Balut verban dengan kopi2 Senyawa fenolik antioksidan dan antiinflamasi Bakterisidal Daya inhibisi terhadap MRSA tinggi Kemampuan absorpsi sehingga luka dapat mengering Mengurangi bau Kemampuan hemostatik mengurangi kemungkinan perdarahan

b. Terapi Farmakologi21. Flebotropik : benzopirone (Coumarin, Dicoumarol), flavonoid (Ardium, MPFF)2. Limfotropik3. Profibrinolitik4. Anti-inflamasi5. Anti radikal bebas6. Inhibisi enzim lisosom7. Antibiotik, bila terdapat luka yang terinfeksi

c. Terapi KompresiPengobatan utama adalah teknik kompresi yang dilakukan dengan menggunakan pembalut elastis atau stoking khusus untuk varises pada vena di ekstrimitas inferior. Tehnik pembalutan harus tepat, tidak boleh longgar atau terlalu ketat dan tidak perlu dipakai saat berbaring di tempat tidur.2 Belum diketahui mekanisme penyembuhan yang pasti dengan pembalut elastis.2,4 Kompresi dipercaya bisa mengurangi edema sehingga transpor oksigen dan nutrisi bisa kembali berjalan dengan baik.4

Gambar Teknik Kompresi4

d. SkleroterapiMerupakan cara pengobatan untuk menghilangkan gejala varises pada tungkai dengan menggunakan obat farmakologi. Pada skleroterapi dilakukan injeksi cairan sklerosan pada vena-vena berukuran kecil, 1-2 mm (microslecrotherapy) dan vena yang berukuran 3-8 mm (macroslecrotherapy). Cairan sklerosan akan mendorong darah keluar dari lumen , menimbulkan inflamasi, spasme dan konstriksi vena, sehingga terjadi trombosis akut pada segmen vena yang kemudian kolaps. Setelah diinjeksi, maka dilakukan penekanan dan dibalut dengan pembalut elastis agar vena tetap kolaps dan tidak dialiri darah lagi.2

e. Terapi radiofrekuensi dan laserTerapi radiofrekuensi menggunakan semacam kawat panjang yang dimasukkan ke dalam lumen safena yang akan menimbulkan kerusakan dinding dan katup vena oleh pengaruh panas yang dihasilkan arus listrik. Terapi laser dengan menggunakan alat yang dimasukkan ke dalam lumen safena yang juga menimbulkan efek koagulasi sehingga tejadi kerusakan dinding vena dan katupnya.2

f. Terapi Bedah2Dilakukan apabila terapi non-invasif dan less-invasif (skleroterapi) tidak berhasil.1. High ligation, ligase pada segmen sapheno-femoral junction2. Stripping , mengangkat varises vena saphena magna3. Pengangkatan vena dengan insisi kecil (phlebectomy)

REFERENSI

1. Selti Rosani, Alexander Jayadi. 2014. Insufisiensi Vena Kronis in Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius. 2. Hendro S. Yuwono. 2010. Ilmu BedahVaskular :Sains dan Pengalaman Praktis. Bandung : Refika Aditama.3. Silbernagl S, Lang F. 2000. Colour Atlas of Pathophysiology. New York : Thieme4. Brunicardi, Charles F. 2015. Scwatrzs Principles of Surgery. Chicago : McGraw-Hill Education.