ivu: vantaggi e limiti delle linee guida...
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IVU: VANTAGGI E LIMITI DELLE LINEE GUIDA ESISTENTI
Giuseppina Marra
Antonella Di Giacomo
UO Nefrologia Dialisi Pediatrica
STRUMENTI DI APPROCCIO ALLE IVU
Approccio sistematico e razionale al bambino con ivu in relazione:
- alle conoscenze attuali .
- ai principi della ”evidence based medicine”Grado A:forte - trials randomizzati controllati (RCT) o studi con altissima numerosità
Grado B:moderata - RCT con minore numerosità/studi osservazionali con forte evidenza
Grado C:debole – studi osservazionali (caso controllo e studio di coorte)
Grado D:parere degli esperti – case reports
- redatto da un comitato di esperti in base a revisione della letteratura
Supporto utile ai clinici per la gestione pratica di un problema in tutti i suoi passaggi
LINEE GUIDA,….RACCOMANDAZIONI
…PROTOCOLLI
Current Understanding of Febrile Urinary Tract
Infections and Renal Scarring.
Montini G et al. N Engl J Med 2011;365:239-250
Differente valutazione del danno renale a seguito di una prima infezionenegli ultimi 20 anni
Età della diagnosi (anni)
N°
pazie
nti
ETÀ DELLA DIAGNOSI DI RVU
CAMBIAMENTI STORICI
0
5
10
15
20
25
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Nati 1975-2001
Marra
Acta pediatrica 2003
0
5
10
15
20
25
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Nati 1945-1975
Lenaghan
J Urol 1976
0
10
20
30
40
50
ren
al
un
its (
%)
I II III IV V
VUR grades
0
5
10
15
20
25
30
35
40
pa
tien
ts (%
)
antenatal 0-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-36 37-42 43-48 49-54 >54
age intervals (months)
RVU: 25% (77%maschi)
IVU: -
IVU E IRC: REGISTRO ITALKID
CAUSE IRC IN ITALIA
RICERCA CLINICA E SPERIMENTALE
NUOVE CONOSCENZE SULLE IVU
LINEE GUIDA, RACCOMANDAZIONI:
STRUMENTI UTILI PER METTERE IN PRATICA TALI CONOSCENZE
IVU NEL CORSO DEGLI ULTIMI 50 ANNI
NICEBMJ 2007; 335: 395-7
ETA’ PEDIATRICA : FINO A 16 ANNI
AMERICAN ACADEMYPediatrics: 2011; 128 : 595-610
2 MESI - 2 ANNI
SINP Acta Peadiatrica 2012; 101: 451-457
2 MESI - 3 ANNI
Gruppo di studio per valutazione di fattibilità ed efficacia
delle linee guida SINP (533 prime IVU arruolate dal 2009-2013)
DIAGNOSI
QUANDO SOSPETTARE UNA IVU ?
Febbre- prevalenza IVU in bambini con febbre non spiegata 5% Diarrea, vomito, arresto della crescita : sotto i 6 mesi di età
COSA FARE?
Se sospetto forteBambino in cattive condizioni
Es urine + urinocolturaentrambi necessari!!
Stick urine
Urinocoltura
Se sospetto debole Bambino in buone condizioni
+ -
Monitoraggio clinico
COME ESEGUIRE URINOCOLTURA?
- Aspirazione sovrapubica (raramente eseguibile in Italia)
- Catetere vescicale (Grado A)
- Raccolta del mitto intermedio (Grado B)
- Sacchetto: accettabile come seconda opzione (Grado C)
Sacchetto valido solo se negativo, alto % di falsi positiviNon accettabile
DIAGNOSI
DIAGNOSI
QUALE CARICA BATTERICA E’ SIGNIFICATIVA?
(Grado C)- Se catetere: >10.000 UFC/ml- Se mitto intermedio: >100.000 UFC/ml- Sacchetto >100.000 UFC/ml
50.000 UFC/ml. Tra 10.000 e 100.000 UFC/ml valutare contesto clinico
QUALE UTILIZZO DEGLI ESAMI EMATICI ?
- Non necessari nel bambino febbrile - Poco specifici (Grado B) - Procalcitonina: marker utile per valutare il coinvolgimento renale
Procalciotonina non aiuta! Ecocolordoppler o DMSA per dd
TERAPIA
-Iniziare terapia empiricamente senza aspettare esito urinocoltura
-Via di somministrazione dipende dalle condizioni cliniche del paziente (Grado A)
-Terapia orale e parenterale: stessa efficacia (Grado A)
COME TRATTARE ?
TERAPIA ANTIBIOTICA: resistenze antibiotici di E.coli - 1
15%
10%
75%
206 UC
2%
98%
95
UC
3% 1%
96%
Resistente
Intermedio
Sensibile
192 UC
2% 1%
97%
154
UC
CO-AMOXICLAV
10%
90%
39 UC
DATI GDS SINP
TERAPIA
TERAPIA ANTIBIOTICA: resistenze antibiotici di E.coli - 2
CHINOLONICI TRIMETOPRIM-
SULFAMETOSSAZOLO
AMINOGLICOSI
DI3% 1%
96%
Resistente
Intermedio
Sensibile
201UC
3%
97%
200UC
17% 1%
82%
202 UC
41%
-1%
59%
200 UC
AMOXICILLINA /
AMPICILLINA
DATI GDS SINP
TERAPIA
-10 gg (Grado C)
TERAPIA
PER QUANTO TEMPO TRATTARE ?
QUANDO OSPEDALIZZARE ?
- Età inferiore a 3 mesi (Grado C)
- Condizioni cliniche compromesse (Grado C)
- Persistenza di febbre elevata dopo 3 giorni di antibiotico (Grado C)
IMAGING
QUALI ESAMI ESEGUIRE ?
Ecografia renaleFornisce informazioni anatomiche suggestive di RVU
- Idronefrosi- Idroureteronefrosi- Ipoplasia renale- Doppio distretto
Necessità di standardizzare i parametri e le misure
QUANDO ESEGUIRE ECOGRAFIA?
-Entro 2 mesi dall’infezione
-Entro 3 giorni in caso di mancata risposta all’antibiotico
Tutte le linee guida sono concordi nel considerare l’esame ecograficoil punto di partenza dell’imaging
bni<6 mesi di eta’
Primo episodio di IVU Ecografia apparato urinario
Non patologica
Stop imaging
QUANDO ESEGUIRE CISTOGRAFIA ?
Cistografia
Tecnica gold standard
Altri fattori rischio
Diagnosi prenatale di CAKUT (Grado B)
Familiarità per RVU (Grado B)
Setticemia (Grado C)
IRC (Grado A)
Età < 6 mesi maschi (Grado C)
Famiglia a bassa compliance (Grado C)
Febbre dopo72h inizio terapia (Grado C)
Batteri diversi da E. Coli (Grado B)Secondo episodio di IVU
Patologica
Idroureteronefrosi
Idronefrosi
Ipoplasia
DD
Anomalie vescicali
Iperecogenicità
(Grado B)
se RVU DMSA dopo 6 mesi
IMAGING
PROFILASSI
CRITICITA’Non sicura evidenza di efficacia della profilassi
QUANDO PROFILASSARE ?
- Fino all’esecuzione della cistografia- RVU di III,IV E V grado
No come procedura di routine alla 1° infezioneIn caso di infezioni recidivanti
IVU - LINEE GUIDA
CONCLUSIONI
Razionalizzazione dei criteri diagnostici
Razionalizzazione della terapia antibiotica
Razionalizzazione delle tecniche di immagine
Selezione dei bambini a rischio di danno renale
Riduzione delle conseguenze a lungo termine
Razionalizzazione delle risorse
Linee guida nuove , pur con differenze, hanno in comune la tendenza
- a ridurre il numero di esami strumentali nei bambini alla 1°IVU
- a limitare la profilassi antibiotica in un selezionato numero di casi
Molti aspetti rimangono controversi in particolare
- la diagnostica
- la scelta degli esami strumentali
- il trattamento da riservare ai bambini con diagnosi di RVU
IVU - LINEE GUIDA
CONCLUSIONI
Montini: Pediatrics 201310
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
% R
VU
I-V
dia
gnostic
ati
0 100 200 300 400 500 600 700
Total radiation mSv
CISTOSONO ?
Montini: Pediatrics 2013
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% R
VU
III-V
dia
gnostic
ati
50 75 100 125 150 175 200 225 250 275
euro / pz
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% R
VU
I-V
dia
gnostic
ati
50 75 100 125 150 175 200 225 250 275
euro / pz
IVU - LINEE GUIDA
CONCLUSIONI
I vantaggi e i limiti di ciascun protocollo, i costi in termini economici e
di radiazioni devono essere presi sempre in considerazione nella
gestione clinica dei vari pazienti, anche in relazione a diverse variabili
socioeconomiche, culturali e geografiche
“Le regole sono fatte per essere infrante”Anonimo
Come sempre la centralità del medico rimane indiscussa
La capacità interpretativa e le scelte devono essere
operate con consapevolezza e coerenza,
indipendentemente dalle linee guida.
IVU E DANNO RENALE
In corso di IVU Esiti dopo 6 mesiFIBROSIFIBRONECTINA
REAZIONE INFIAMMATORIA
BATTERI
DEPOSIZIONE COLLAGENEFATTORI DI CRESCITA
NECROSI
NEUTROFILIMACROFAGI
OSSIDO NITRICOINTERLEUCHINE
PROSTAGLANDINETNF
Cosa succede nel rene in corso di infezione ?
DisplasiaGenetica
RVUEtà
Ritardo della terapia