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IX - X - XI - XII
Elisabetta GroppoScuola di specializzazione in neurologia
Clinica Neurologica
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IX – Nervo glossofaringeo
Emerge dietro l’oliva e esce dal craniopercorrendo il forame giugulare
All’interno del forame giugulare si trovano il
ganglio superiore ed inferiore, contenentineuroni sensitivi pseudounipolari.
Al di sotto del basicranio è in rapporto con X,XI, ramo carotideo interno (simpatico; dalganglio cervicale superiore).
Decorre seguendo il profilo del muscolostilofaringeo e raggiunge, tra costrittoremedio e superiore, la mucosa faringea
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IX – Nervo glossofaringeoVie efferenti
Costituite da due sistemi di fibre per funzionispecifiche: 1) funzione viscerale speciale , 2) funzioneviscerale generale .
Funzione viscerale speciale :• nucleo ambiguo (bulbo) plesso faringeo(con fibre del X e simpatico cervicale)• muscolo stilofaringeo
Funzione viscerale generale :• nucleo salivatorio inferiore• ganglio otico fibre parasimpatichepostgangliari• parotide (vasodilatazione e secrezioneghiandolare)
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Vie afferenti
Costituite da tre sistemi di fibre per funzionispecifiche: 1) funzione viscerale speciale , 2)
funzione viscerale generale , 3) funzione
somatica generale .
Funzione viscerale speciale :• stimoli gustativi dal 1/3 posteriore dellalingua e “V” linguale • ganglio petroso inferiore (con fibre delX e simpatico cervicale)• nucleo del tratto solitario• talamo (mVP)
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Vie afferenti
Funzione viscerale generale :• sensibilità 1/3 posteriore della lingua,regione tonsillare, tuba di Eustachio, porzionenasale e orale faringe, seno carotideo• ganglio petroso inferiore• nucleo del tratto solitario
• arco afferente riflesso del vomito, delladeglutizione e della tosse• branca carotidea: una serie di fibre cheinnervano i barocettori del seno e una serie difibre che innervano i chemocettori del glomo
Funzione somatica generale :• parte innervazione cutanea orecchio• ganglio petroso superiore• radice discendente del V
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Esame della funzione del IX• Riflesso faringeo
• fibre afferenti viscerali generali nucleo solitario nucleoambiguo plesso faringeo contrazione costrittore superiore echiusura epiglottide.
•
deglutizione liquidi e solidi• funzione del muscolo costrittore faringeo superiore : “aaaaaaaaaaaaa”
• paralisi unilaterale parete posteriore del lato leso verso il latosano = segno della tendina di Vernet)
Bulbo rostrale. A= nucleo ambiguo, ML = lemniscomediale, S= nucleo solitario, SC= tratto spinotalamico,numeri 3-12 si riferiscono ai nervi cranici.
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Sintomatologia• Lesione unilaterale paralisi monolaterale muscolo stilofaringeo, scomparsariflesso faringeo omolateralmente, emianestesia del 1/3 posteriore lingua,faringe e palato, ipo-/anestesia cute attorno meato acustico esterno; ageusia1/3 posteriore lingua (lesione del tronco nervoso), ageusia emilinguaomolaterale (lesione nucleo solitario).
• Lesione bilaterale (> sopranucleare): paralisi pseudobulbare (disartria, disfagia,disfonia, disturbi masticazione, spesso riso e pianto spastico)
• (Nevralgia glossofaringeo )
CAUSE: SLA, lesioni demielinizzanti, lesioni vascolari (paralisi pseudobulbare);sindrome dell’angolo pontocerebellare, sindromi del forame giugulare (tumoriglomici fratture della base), lesioni retrofaringee e loggia parotidea; nevralgia del
glossofaringeo
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X – Nervo vagoIl vago è il principale nervo parasimpatico. Lasua componente pregangliare ha una vastaarea di innervazione: cuore, polmoni, trattoalimentare dall’esofago al colon trasverso.
Il maggiore nervo afferente viscerale.
Le radici del X emergono, assieme a quelledell’accessorio craniale, dietro l’oliva e siuniscono nel forame giugulare.
Esce dal cranio attraverso il forame giugulare esi espande nel ganglio petroso o superiore e nelganglio nodoso o inferiore, che contengononeuroni sensitivi pseudounipolari.
Discende a livello toracico, contenuto nelfascicolo vasculo-nervoso, dietro all’arteria
carotide comune e alla vena giugulare interna.
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X – Nervo vagoNel collo dà origine ai nervi cardiaci cervicali, superiore
ed inferiore.
All’ingresso nel torace nervo laringeo inferiore oricorrente destro (ansa attorno alla succlavia) e nervolaringeo inferiore o ricorrente di sinistra (ansa attornoarco aortico).I nervi ricorrenti, decorrendo tra trachea ed esofago,emettono nervi per questi due visceri ( plessoesofageo), partecipano al plesso bronchiale epolmonare, si distribuiscono ai muscoli laringei(TRANNE CRICOTIROIDEO, INNERVATO DAL NERVOLARINGEO SUPERIORE).
A livello addominale concorre alla formazione, assiemeai nervi splancnici contenenti fibre ortosimpatiche, aiplessi gastrico, celiaco, mesenterico superiore,
gastrico, epatico, lienale, frenici.
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Le fibre sopranucleari per il n. ambiguoprovengono dall’opercolo rolandico ginocchio della capsula interna parte
media del peduncolo cerebrale fasciocortico-bulbare nucleo ambiguo omo- econtrolaterale.
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Vie efferenti
• funzione viscerale speciale• nucleo ambiguo plesso faringeo(con fibre del X e simpatico cervicale)• muscolatura palato molle (mm
peristafilino interno e palato-stafilino,elevatori di palato e ugola), laringe *,faringe
• funzione viscerale generale• nucleo motore dorsale del X fibrepregangliari parasimpatiche (ramitoracici e addominali) gangli deiplessi periferici
X – Nervo vago
* Laringe: funzione respiratoria e fonatoria. Gruppi muscolari sinergiciregolano la sua azione: muscoli adduttori o costrittori(cricoaritenoidei laterali; tiroaritenoidei), muscoli abduttori odilatatori (cricoaritenoidei posteriori), muscoli tensori delle cordevocali (cricotiroidei). Il nervo laringeo superiore innerva il muscolocricotiroideo, il n. laringeo inferiore o ricorrente innerva tutti i restantimuscoli laringei
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Vie afferenti
• funzione somatica generale• ganglio giugulare o superiore• cute conca padiglione auricolare• radice discendente del V
• funzione viscerale speciale• bottoni gustativi epiglottide• ganglio nodoso o inferiore• nucleo del tratto solitario
• funzione viscerale generale• da organi che ricevono innervazione vagaleefferente• ganglio nodoso o inferiore• nucleo del tratto slitario• via afferente arco riflesso viscerale vagale
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Esame della funzione del X
• Componente viscerale speciale egenerale :
• esame dei muscoli del palato molle :suono prolungato “a”
normale : palato molle e ugolasi sollevano;
lesione unilaterale : mancataelevazione verso il lato leso,deviazione ugola verso il lato
sano; lesioni bilaterali : non
elevazione, assenza riflesso delvelo palatino, il palato molle nonocclude il naso-faringe
rigurgito di cibi nel naso rinolalia
L’esame si riferisce alla componente efferente viscerale speciale e generale (motrice)e afferente somatica (sensitiva cutanea)
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Esame della funzione del X• esame dei muscoli faringei : riflesso faringeo,deglutizione
• lesione : abbassamento faringe, assenzariflesso faringeo, disfagia (> per liquidi)
• esame muscoli laringei (mediante laringoscopia):• lesione unilaterale : corda vocale in posizionecadaverica tra adduzione abduzione disfonia
• Componente somatica generale (soprattutto sensitivacutanea):
• sensibilità tattile (faringe, laringe) cute concapadiglione auricolare
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Sintomatologia• Lesione bilaterale : morte immediata
• Lesione unilaterale : emiplegia faringo-laringo-palatina ispilaterale
abbassamento omolaterale palato molle, deviazione ugola verso illato sano (>) voce con timbro nasale
deviazione faringe verso il lato sano nell’emissione vocale forza ( >) = segno della tendina assenza/riduzione riflessi del velo palatino e faringeo
corda vocale ipsilaterale in posizione cadaverica disfonia
anestesia dell’emipalato, emifaringe ed emilaringe omolaterali econca del padiglione auricolare omolateralmente
aboliti il riflesso palatino o faringeo ispilateralmente
• nelle lesioni unilaterali si può verificare tachicardia e diminuzionedella frequenza respiratoria
• Lesione sopranucleare bilaterale : sindrome pseudobulbare
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CAUSE
• Lesioni nucleari: patologie ischemiche, tumorali, degenerative (SLA); spesso concompressione di strutture circostanti• Lesioni della fossa posteriore (Sd di Guillain-Barrè, tumori del glomo giugulare,metastasi): il X può essere interessato all’emergenza bulbare assieme a IX, XI e XII• Processi espansivi cervicali (neoplasie, linoadenopatie, aneurismi) o traumi cervicali
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Sindrome del nervolaringeo ricorrente (paralisi/paresi cordavocale):
• Da aneurisma arcoaortico, linfonodimetastatici, tumorimediastinici,tiroidectomia
• VOCE BITONALE:
stridula nelle fasiinspiratorie, volumeridotto
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XI – Nervo
accessorio spinale
• E’ un nervo esclusivamente con fibre afunzione efferente somatica (MOTORIA).
• Il nucleo dell’accessorio consta di due parti
nettamente divise: una parte situata nel bulbo,appartenente al nucleo ambiguo, la quale dàorigine alle fibre accessorie del vago (= partecraniale); una parte accessoria spinale (= radicespinale) che origina da un nucleo proprio situatonelle corna anteriori del midollo cervicale da C1a C5-C6.
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La porzione accessoria spinale, fuoriuscita dalmidollo, si porta in alto decorrendo nello specovertebrale, entra quindi nel cranio attraverso il
forame occipitale e si accolla alla porzioneaccessoria del vago.
Le due porzioni, spinale e craniale, formano quindiil tronco dell’XI che esce dalla cavità cranicaattraverso il foro giugulare.
Il nervo quindi, si suddivide: ramo interno (= parte craniale
accessoria), associato al vago; ramo esterno (= parte spinale) che,
seguendo la vena giugulare, innerva ilmuscolo sternocleidomastoideo e laparte superiore del trapezio (La parteinferiore è innervata dal quarto e quintonervo cervicale);
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Esame della funzione del XILe manovre semeiotiche che esplorano soltanto il ramo esterno (spinale)
• Il muscolo sternocleidomastoideo faruotare il capo lateralmente
In caso di paralisi unilaterale sternocleidomastoideo , alla rotazione laterale delcapo contro resistenza, si apprezza una riduzione di consistenza del muscolo
nella sua porzione sternale (= fenomeno della corda di Babinski)
Lesione accessorio di destra
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Esame della funzione del XILe manovre semeiotiche che esplorano soltanto il ramo esterno (spinale)
• Il trapezio ha la funzione di elevaree spostare all’indietro la spalla sollevare la spalla contro resistenza,oppure far estendere gli arti superioridavanti a sé, un po’ sotto la lineaorizzontale facendo combaciare ilpalmo delle due mani.
• Lesione unilaterale : non
sollevamento spalla e le dita dellamano del lato affetto si portano piùavanti della mano del lato sano.
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Sintomatologia• Lesione/irritazione sopranucleare :
lieve abbassamento spalla controlaterale
Crisi epilettiche focali (aree 8 e 9) possono determinare rotazionedel capo controlateralmente alla lesione
• Lesione nucleare : paralisi e atrofia di trapezio e sternocleidomastoideo (
appiattimento del profilo della spalla ed un aumento della profonditàdella fossetta sopraclaveare omolaterale = segno di Sicard)
• Lesione bilaterale :
Caduta all’indietro della testa
CAUSE:• lesioni nucleari: siringomielia, processi lesionali focali bulbari e del midollo cervicale(associazione di altri segni e sintomi riferibili a disfunzione di aree viciniori; presenti atrofia efasciolazioni);• a livello del collo: radioterapia, traumi, complicanze chirurgiche• lesione bilaterale del trapezio e/o sternocleidomastoideo: miastenia gravis, miopatieprimitive degenerative (alcune distrofie), polimiosite
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XII – Nervo ipoglosso
• Esclusivamente con fibre a funzione efferentesomatica (MOTORIA) muscolatura della lingua
• Il nucleo è situato a livello bulbare vicino allalinea mediana.
• Esce dal cranio attraverso il forame condiloideo verso il basso emette alcune collaterali che
si anastomizzano con fibre del X, del ramo lingualedel V e dei primi nervi cervicali (=ansadell’ipoglosso) fibre per l’innervazione dei
muscoli sottoioidei (sternoioideo, sternotiroideo,omoioideo).
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XII – Nervo ipoglossoFibre efferenti: muscolatura intrinseca
dell’emilingua corrispondente e ai muscolistiloglosso, ioglosso e genioglosso.
Le fibre sopranucleari dell’ipoglosso provengono
opercolo rolandico ginocchio della capsulainterna e parte media del peduncolo cerebrale nuclei dell’ipoglosso omo e controlaterale .
Il nervo ipoglosso convoglia anche fibre simpatiche a funzionevaso-costrittrice, che raggiungono il nervo attraversoun’anastomosi che proviene dal ganglio cervicale superiore odal plesso carotideo.
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Esame della funzione del XII• Ispezione del cavo orale: ipo-/atrofia (anche con palpazione), fascicolazioni,deviazione a riposo
• Esame obiettivo : protrudere, movimenti di lateralità e verticalità, spingerela lingua contro la guancia a bocca chiusa
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• Lesione sopranucleare : non atrofia
deviazione verso il lato opposto alla lesione sindrome pseudobulbare, se bilaterale
• Lesione unilaterale
atrofia, fascicolazioni emilingua ipsilaterale
a riposo sul pavimento buccale, punta dellalingua deviata verso il lato sano (stiloglosso dellato sano che tira);
in protrusione, deviazione verso il latoispilaterale alla lesione (genioglosso sano chespinge l’emilingua in fuori)
• Lesione nucleare bilaterale
atrofia diffusa, fascicolazioni, disartria, disfagia(primo tempo deglutizione)
Sintomatologia
CAUSE:• lesioni nucleari: vascolari (si
associano spesso emiplegiafacio-brachiale e/o emi-ipoestesia propriocettiva evibratoria)
• a livello periferico: traumi,tumori, dissecazione carotidea … (spesso si associano segni dalesioni di altri nervi cranici);
• N.B. fascicolazioni dainteressamento del II neurone dimoto nella SLA
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DISFAGIA
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L’atto della deglutizione continuaperiodicamente nella veglia e nel sonno,
in gran parte senza un controllovolontario o consapevolezza
Ruolo:• consentire al cibo di passare dallabocca all’esofago = INIZIO PROCESSODIGESTIVO• Suotare la cavità orale dalla saliva
Orofaringe: sia per respirazione chedeglutizione meccanismi regolatori
per cui la respirazione vienetemporanemante sospesa durante ladeglutizione
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La deglutizione comincia quando la lingua (XII) riversa il bolo nella parte posteriore della cavità orale, a contatto con la parete posterioredell’orofaringe
La sensazione tattile attiva le fibre afferenti di IX e X e quindi l’arco afferentedel riflesso della deglutizione
Ne consegue:1.contrazione tensore ed elevatore velo palatino CHIUSURA nasofaringe
2.Spostamento in alto e in avanti delle cartilagini aritenoidi CHIUSURA VIEAREE (contrazione pieghe ariteoindo-epiglottiche + chiusura corde vocali falsee vere)
3.L’epiglottide indirizza il cibo tra pieghe epiglottiche e pareti faringee
4.Contrazione mm faringopalatini Elevazione faringe APERTURASFINTERE CRICOFARINGEO INIZIO ONDA PERISTALTICA BOLO VERSO LOS.E.S
5.Contrazione mm stilofaringei esternalizzazione pareto faringee
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A livello bulbare: centro della deglutizione , che comprende parte del nucleo deltratto solitario e la formazione reticolare adiacente, vicino ai centri respiratori
DISFAGIA = DIFFICOLTA’
NELLA DEGLUTIZIONE
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DISARTRIA
Disordine dell’espressione articolatoria di sequenze verbaligià programmate
Da alterazione di MECCANISMI NERVOSI CENTRALI EPERIFERICI che regolano e coordinano le attività dellestrutture fonetico-articolatorie periferiche
Se molto grave, eloquio incomprensibile: ANARTRIA
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• Scarsa influenza dallo stato emotivo e dalla complessità delcompito verbale
SEMEIOTICA
• ANALISI DELLINGUAGGIO SPONTANEO
• RIPETIZIONE DI «PAROLE TEST», cioè contenenti
segmenti che mettono alla prova l’agilità articolatoriadel paziente• Spl-, str- br-, extr-, -rr-, ...
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1. LESIONI BILATERALI DELLE VIE CORTICO-BULBARI
Tipicamente per lesioni ischemiche bilaterali (es. Sindrome
pseudobulbare)
Da compromissione bilaterale dei nuclei dei nervi cranici (IX, X,XII, V, VII); si accompagna ad ipostenia della muscolatura
bucco-facciale
La disartria si accompagna a disfagia
Difficoltà nella differenziazione dei singoli suoni fonemici (> per
le consonanti) per cui la PAROLA diventa ABBURATTATA (buratto= setaccio per separare farina da crusca). Le singole
sillabe risultano coartate, sovrapposte
Altre cause: sclerosi laterale amiotrofica
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3. LESIONI DEI GANGLI DELLA BASE
Si possono distinguere forme da:• Lesioni caudato-putaminali movimenti involontari e
alterazioni posturali che interrompono le sequenzeper i movimenti fonatori
Tra le cause: corea di Huntington
• Lesioni pallido-nigriche ipertonia-rigidità, ipo-/bradicinesia (BRADILALIA TACHIFEMIA ), tremore
voce monotona, ipofonica, tremula, con difficoltà acominciare la frase, palilalia
Tra le cause: Morbo di Parkinson
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4. LESIONI CEREBELLARI
Errori di sincronizzazione, ampiezza, direzione delmovimento linguaggio interciso, PAROLA SCANDITAFino al LINGUAGGIO ESPLOSIVO (dopo incertezza, la
produzione verbale assume vigore e tono sproporzionati)Ad es. anche nell’intossicazione alcolica
5. LESIONI MUSCOLARI
Spesso associata a difficoltà-ipostenia nella masticazione,spinta laterale della lingua, disfagia
Tra le cause: Miastenia Gravis, distrofia miotonica, distrofiaoculofaringea