KOP SURAT

IJIN PEKERJAAN KONSTRUKSI

KEWASPADAAN TERHADAP KEMUNGKINAN INFEKSI

AKIBAT KONSTRUKSI DAN RENOVASI

No.

Pejabat yang mengeluarkan persetujuan :

Ketua Komite PPIRS

Pekerjaan : Nama kontraktror

Nama proyek Tanggal mulai pekerjaan

Koordinator proyek Contact: Perkiraan selesai pekerjaan :

Kontraktor Contact: K3RS :

Pengawas Lapangan Contact: Petugas PPI :

AKTIVITAS KONSTRUKSI KELOMPOK RISIKO PENCEGAHAN INFEKSI

Tipe A :

Inspeksi, kegiatan non-invasif

Kelompok 1: Risiko rendah

Tipe B :

Skala kecil, durasi singkat,

Tingkat sedang sampau tinggi

Kelompok 2: Risiko sedang

Tipe C :

Kegiatan menimbulkan debu

tingkat sedang hingga tinggi

Dalam penyelesaian membutuhkan

lebih dari sekali shift kerja

Kelompok 3: Sedang /tinggi

Tipe D:

Pembongkaran dan konstruksi besar

Membutuhkan shift kerja yang terus

menerus

Kelompok 4: Risiko tinggi

KLAS 1 Tanggal Mulai Bekerja :

Tindakan pencegahan

KLAS II

Tindakan pencegahan

KLAS III

Tindakan pencegahan

KELAS IV

Tindakan pencegahan

Kesimpulan : termasuk kelas .

KOP SURAT

Area pelayanan yang ada proyek pembagunan

No. Lokasi Unit Nama Unit Kelompok Risiko

1. Bawah

2. Atas

3. Samping Kanan

4. Samping Kiri

5. Depan

6. Belakang

Rekomendasi Khusus jika diperlukan

Tanggal permohonan

persetujuan

Kepala Proyek Tanggal pemberian

persetujuan :

Yang memohon persetujuan : Yang memberikan persetujuan

(tanda tangan)

( tanda tangan)

( tanda tangan)