（1）追加履修科目の履修期間は、廃止とならない限り在学期間（科目等履修生は入学後１年間）となり　　 ます。（2）本届受理後、本学から送付する払込票によりコンビニエンスストアまたは郵便局からご入金

いただくと、正式な登録となります。払い込み完了後の追加履修（受講）科目の取り消し・変更はできません。

（3）特設スクーリング・iNet スクーリングは本届で申し込みはできません。iNetCampus より、追加履修とスクーリングの申込を合わせて行います（支払いはクレジット決済のみ）。

追加履修（受講）届

自由が丘産能短期大学　通信教育事務部長　殿

学　生　番　号

5

専門学校名等（併修生のみ記入）

住　所〒　　　　－

氏　名

私は、以下により追加履修（受講）の届け出を行います。

追加履修（受講）の際の注意事項

科目コード

円

円

円

円

円

円

単位数 履修費授業科目名

単位数合計×5,000円（１単位当たり）＝履修費用合計

※太枠内に必要事項をご記入ください

連 絡 先 電 話 番 号＊日中（9時から17時30分まで）にご連絡可能な連絡先（携帯電話可）

※今回、追加履修（受講）をする理由を教えてください（最優先した理由を○で囲んでください）。

1．授業科目の内容に興味があったため　　　　2．履修中の授業科目に単位修得が困難なものがあるため 3．スクーリング単位修得のため　　　　　　　4．卒業要件単位を補っておきたいため 5．その他（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

（※回答は、カリキュラム検討の参考とさせていただきます）

キリトリ線

◇ 証紙入金済◇ 請求書 （未入金）

個人情報保護について（ご提出書類の取り扱い）本学は、ご提出いただいた｢追加履修届｣の書類につきまして、重要な個人情報として充分留意し取り扱います。発行に関する目的以外に利用することはありません。

受　付 備　考

通信教育事務部記入欄

申込日　　 年　　月　　日（申込期間：毎月 1 日～5 日）

【送 付 先】〒158－8632 東京都世田谷区等々力6－39－15自由が丘産能短期大学 通信教育事務部 追加履修担当宛電　話　03－3704－8298

＜私は下記「個人情報保護（ご提出書類の取り扱い）について」を確認し同意のうえ記入します＞

証明書発行願

個人情報保護について（ご提出書類の取り扱い）本学は、ご提出いただいた｢証明書発行願｣等の書類につきまして、重要な個人情報として充分留意し取り扱います。発行に関する目的以外に利用することはありません。

自由が丘産能短期大学 通信教育事務部長 殿

年　　月　　日 願出

学　生　番　号 フリガナ：

ローマ字：

生年月日：　　　　年　　　月　　　日生 性 別 ： 男 ・ 女

学籍状況：短大 在学中・休学中もしくは（　　　　　）年（ 　 ）月 卒業 ・ 退学 ・ 除籍

氏　　名：

確　認発　送 受付・入金

【 申 請 内 容 】証明書種類 発 行 依 頼 通 数 発行できる条件 発行手数料／通

卒　　業 和文　　通、英文　　通 正科生の卒業生

２年次に在学し、総修得単位数が30単位以上あり、在学中（休学中でないこと）の方

正科生・科目等履修生として在学履歴があり単位を修得している方

正科生・科目等履修生として在学中、履修中の方

在学中（休学中でないこと）の方

内容・種類により異なるため､事前に本学までご連絡ください｡

和文　　通、英文　　通

和文　　通、英文　　通

和文　　通、英文　　通

和文　　通、英文　　通

和文　　通、英文　　通

Ａ：勤務先提出　　　　　　　　　　　Ｂ：就職のためＣ：他大学提出（　　　　　　　　　　　大学　　　　　　　　　　学部　　　　　　　　　　学科）Ｄ：資格試験受験（資格名：　　　　　　　　　　　　　　　）Ｅ：その他（　　　　　　　　　　）

卒業見込

成　　績

履修科目（単位修得見込）

在　　学

そ の 他

使用目的

□振込:□証紙:

□速達:□団体:

5

○ 現住所 ： 〒 －

＊月～金曜日の日中（9時から17時30分まで）に連絡可能な連絡先の電話番号（携帯電話でも可）

○ 電　話 ： 　　　　　　（ ）

和文 ３００円

英文 ６００円

郵便局の口座にお振込みください。

【送 付 先】〒158－8632 東京都世田谷区等々力6－39－15自由が丘産能短期大学 通信教育事務部 証明書担当宛電　話　03－3704－8298

通信教育事務部記入欄

裏面の留意事項も必ずお読みください

【 申 請 方 法 】以下の太枠内に必要事項を記入し、次の４点を本学証明書担当宛にご送付ください。

１． 証明書発行願２． 発行手数料を郵便局の口座にお振込みください。

お振込みされた際の控え「振替払込請求書兼受領証」を右下に貼付してください。３． 返信用封筒（長形 3 号封筒（縦 23.5× 横 12cm）。返送分の切手（裏面参照）を貼付し、宛名を明記したもの）４． 本人確認ができる書類（在学生は学生証のコピー、卒業生は運転免許証・保険証・パスポート等のコピー）

※卒業後も使用できるよう、学生番号を記入したものをコピーしご使用ください。

郵便局の口座（郵便局に備え付けの払込用紙＜払込取扱票＞にてお振込みください）　口座番号：00100－5－44404　加入者名：学校法人産業能率大学　通信欄に「学生番号」および「証明書発行」を記入してください。

振替払込請求書兼受領証貼付欄

（郵便局日附印押印のあるもの）

の

　　り

　　し

　　ろ

キリトリ線

＜私は下記「個人情報保護（ご提出書類の取り扱い）について」を確認し同意のうえ記入します＞

【原本のためコピーしてご使用ください】 160

☆短大-学習のしおり-2020.indd 160 2019/12/19 17:01:45

（1）追加履修科目の履修期間は、廃止とならない限り在学期間（科目等履修生は入学後１年間）となり　　 ます。（2）本届受理後、本学から送付する払込票によりコンビニエンスストアまたは郵便局からご入金

いただくと、正式な登録となります。払い込み完了後の追加履修（受講）科目の取り消し・変更はできません。

（3）特設スクーリング・iNet スクーリングは本届で申し込みはできません。iNetCampus より、追加履修とスクーリングの申込を合わせて行います（支払いはクレジット決済のみ）。

追加履修（受講）届

自由が丘産能短期大学　通信教育事務部長　殿

学　生　番　号

5

専門学校名等（併修生のみ記入）

住　所〒　　　　－

氏　名

私は、以下により追加履修（受講）の届け出を行います。

追加履修（受講）の際の注意事項

科目コード

円

円

円

円

円

円

単位数 履修費授業科目名

単位数合計×5,000円（１単位当たり）＝履修費用合計

※太枠内に必要事項をご記入ください

連 絡 先 電 話 番 号＊日中（9時から17時30分まで）にご連絡可能な連絡先（携帯電話可）

※今回、追加履修（受講）をする理由を教えてください（最優先した理由を○で囲んでください）。

1．授業科目の内容に興味があったため　　　　2．履修中の授業科目に単位修得が困難なものがあるため 3．スクーリング単位修得のため　　　　　　　4．卒業要件単位を補っておきたいため 5．その他（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

（※回答は、カリキュラム検討の参考とさせていただきます）

キリトリ線

◇ 証紙入金済◇ 請求書 （未入金）

個人情報保護について（ご提出書類の取り扱い）本学は、ご提出いただいた｢追加履修届｣の書類につきまして、重要な個人情報として充分留意し取り扱います。発行に関する目的以外に利用することはありません。

受　付 備　考

通信教育事務部記入欄

申込日　　 年　　月　　日（申込期間：毎月 1 日～5 日）

【送 付 先】〒158－8632 東京都世田谷区等々力6－39－15自由が丘産能短期大学 通信教育事務部 追加履修担当宛電　話　03－3704－8298

＜私は下記「個人情報保護（ご提出書類の取り扱い）について」を確認し同意のうえ記入します＞

証明書発行願

個人情報保護について（ご提出書類の取り扱い）本学は、ご提出いただいた｢証明書発行願｣等の書類につきまして、重要な個人情報として充分留意し取り扱います。発行に関する目的以外に利用することはありません。

自由が丘産能短期大学 通信教育事務部長 殿

年　　月　　日 願出

学　生　番　号 フリガナ：

ローマ字：

生年月日：　　　　年　　　月　　　日生 性 別 ： 男 ・ 女

学籍状況：短大 在学中・休学中もしくは（　　　　　）年（ 　 ）月 卒業 ・ 退学 ・ 除籍

氏　　名：

確　認発　送 受付・入金

【 申 請 内 容 】証明書種類 発 行 依 頼 通 数 発行できる条件 発行手数料／通

卒　　業 和文　　通、英文　　通 正科生の卒業生

２年次に在学し、総修得単位数が30単位以上あり、在学中（休学中でないこと）の方

正科生・科目等履修生として在学履歴があり単位を修得している方

正科生・科目等履修生として在学中、履修中の方

在学中（休学中でないこと）の方

内容・種類により異なるため､事前に本学までご連絡ください｡

和文　　通、英文　　通

和文　　通、英文　　通

和文　　通、英文　　通

和文　　通、英文　　通

和文　　通、英文　　通

Ａ：勤務先提出　　　　　　　　　　　Ｂ：就職のためＣ：他大学提出（　　　　　　　　　　　大学　　　　　　　　　　学部　　　　　　　　　　学科）Ｄ：資格試験受験（資格名：　　　　　　　　　　　　　　　）Ｅ：その他（　　　　　　　　　　）

卒業見込

成　　績

履修科目（単位修得見込）

在　　学

そ の 他

使用目的

□振込:□証紙:

□速達:□団体:

5

○ 現住所 ： 〒 －

＊月～金曜日の日中（9時から17時30分まで）に連絡可能な連絡先の電話番号（携帯電話でも可）

○ 電　話 ： 　　　　　　（ ）

和文 ３００円

英文 ６００円

郵便局の口座にお振込みください。

【送 付 先】〒158－8632 東京都世田谷区等々力6－39－15自由が丘産能短期大学 通信教育事務部 証明書担当宛電　話　03－3704－8298

通信教育事務部記入欄

裏面の留意事項も必ずお読みください

【 申 請 方 法 】以下の太枠内に必要事項を記入し、次の４点を本学証明書担当宛にご送付ください。

１． 証明書発行願２． 発行手数料を郵便局の口座にお振込みください。

お振込みされた際の控え「振替払込請求書兼受領証」を右下に貼付してください。３． 返信用封筒（長形 3 号封筒（縦 23.5× 横 12cm）。返送分の切手（裏面参照）を貼付し、宛名を明記したもの）４． 本人確認ができる書類（在学生は学生証のコピー、卒業生は運転免許証・保険証・パスポート等のコピー）

※卒業後も使用できるよう、学生番号を記入したものをコピーしご使用ください。

郵便局の口座（郵便局に備え付けの払込用紙＜払込取扱票＞にてお振込みください）　口座番号：00100－5－44404　加入者名：学校法人産業能率大学　通信欄に「学生番号」および「証明書発行」を記入してください。

振替払込請求書兼受領証貼付欄

（郵便局日附印押印のあるもの）

の

　　り

　　し

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キリトリ線

＜私は下記「個人情報保護（ご提出書類の取り扱い）について」を確認し同意のうえ記入します＞

☆短大-学習のしおり-2020.indd 161 2019/12/19 17:01:45☆短大-学習のしおり-2020-四校2/

41/

表面