Új mÛtÉttechnikai eljÁrÁsok a …azidegsebesz.hu/pdf/4.pdf · a gerinc szerkezeti...

Az alábbi dokumentumot magáncélra töltötték le az eLitMed.hu webportálról. A dokumentum felhasználása a szerzôi jog szabályozása alá esik.

Ideggyogy Sz 2012;65(5–6):169–180. 169

EREDETI KÖZLEMÉNY

ÚJ MÛTÉTTECHNIKAI ELJÁRÁSOK A GERINCSEBÉSZETBEN, KÜLÖNÖS TEKINTETTEL

A MINIMÁLINVAZIVITÁSRA BANCZEROWSKI Péter1, VERES Róbert1, 2, VAJDA János1

1Országos Idegtudományi Intézet, Budapest2HM, ÁEK, Idegsebészeti Osztály, Budapest

NEW MINIMAL INVASIVE SURGICAL TECHNIQUES INSPINE SURGERYBanczerowski P, MD, PhD; Veres R, MD, PhD; Vajda J, MD, PhDIdeggyogy Sz 2012;65(5–6):169–180.

The last decade has brought significant development inspine surgery. As in all field of surgery, introduction of theminimal invasive, atraumatic procedures characterized ouractivities. The number of short and long-time complicationswere significantly reduced and the effectiveness ofoperations were markedly improved by the new technicalconditions, for example by the use of neuronavigation, sur-gical microscope, intraoperative fluoroscopy, high speed drilland the widespread of keyhole concept.The applied multislice CT imaging and the high resolutionMRI enabled to improve the accuracy of the planned surgi-cal procedures and to reduce the mortality and morbidity ofoperations. In our studies technical methods were investigated and newdevelopments were established in the field of minimalinvasive spine surgery. The National Institute ofNeurosurgery's spinal surgical team pioneers further develop-ment and application of novel minimal invasive procedures.Applied methods of vanguard surgical procedures includesplit laminotomy, the “archbone” technique, the “over thetop” decompression, the multilevel hemi-semi laminectomy,the supraforaminal “burr hole”, the facet joint sparing “opentunnel” techniques or parasplit minimal invasive approaches.The new innovative surgical techniques are applied in ourdaily routine and meet international trends by utilizing bene-fits of minimal invasive spinal surgery. Using our newlydeveloped innovative techniques allow to decompress neuralelements in case of spinal canal stenosis and to remove theintramedullary and extramedullary space-occupying lesionslocated in the spinal canal and spreading extraspinallythrough the neuroforamen. These techniques are speciallytailored to preserve structural integrity and stability of thespinal column, and allow at the same time to minimizeresection of and injury to tissues not directly involved in thepathologic processes. In our studies a classification system of spatial localization ofpathological lesions and processes in spinal canal wasdeveloped by us. Using this classification system enables thesurgeon to select and apply the appropriate minimalinvasive technique from dorsal direction and to remove thespace-occupying lesions located in the spinal canal.The minimal invasive techniques were characterized andsummarized. This overview of the minimal invasivetechniques can be applied and recommended in the dailyroutine of spine surgery. We proudly employ novel surgicaltechniques having been developed in our institution. Thesetechniques are internationally recognized and applied in ourpractice on daily basis as well.

Az elmúlt évtized jelentôs eredményeket hozott a gerincsebé-szet egészét tekintve. Mint a sebészet minden területén, itt isa minimálisan invazív, atraumatikus módszerek bevezetésehatotta át a tevékenységet. A javuló technikai feltételek, mintpéldául a neuronavigáció, az operációs mikroszkóp és azintraoperatív röntgen rendszeres alkalmazása, a nagy se-bességû fúró- és maróeszközök bevezetése, a kulcslyukkon-cepció térnyerése jelentôsen csökkentette a rövid és hosszútávú szövôdmények számát, és javította a mûtéti beavatko-zások eredményességét.A modern, vékony rétegû CT-vizsgálatok, a nagy felbontású,szükség esetén funkcionális MR-vizsgálatok nagyságrendek-kel növelték meg a tervezendô beavatkozások pontosságát,nagyban hozzájárulva a mûtétek mortalitásának és morbidi-tásának csökkentéséhez. Eredményeink ismertetése során a gerincsebészetben lezaj-lott minimálisan invazív irányú és szemléletû technikaifejlôdést vizsgáltuk, saját fejlesztésekkel kiegészítve az esz-köztárat a gerinccsatorna-szûkület és a gerinccsatornábanelhelyezkedô kórfolyamatok sebészi kezelése során. E tech-nikák közé olyan módszerek tartoznak, mint split laminoto-mia, az „archbone” technika, az „over the top” dekompresz-szió, a hemi-semi laminectomia, a supraforaminalis „fúrtlyuk", a „nyitott csatorna” technika, vagy a parasplit minimá-lisan invazív feltárás.Az általunk vizsgált, fejlesztett és alkalmazott módszerek leg-nagyobb elônye, hogy egyidejûleg megoldható a gerinccsa-torna-szûkület, eltávolíthatóak a gerinccsatornában intra- ésextramedullarisan elhelyezkedô, valamint a neurofora-menen paravertebralisan terjedô kórfolyamatok, ugyanak-kor nagyobb mértékben megôrizhetôek a kórfolyamatbanrészt nem vevô struktúrák, így az ép szövetek szükségtelenkárosítása, traumatizációja kisebb, mint a hagyományos fel-tárások során észlelt.Kidolgoztuk a kórfolyamatok csoportosítási rendszerét a ge-rinccsatornában való térbeli elhelyezkedésük alapján, melylokalizációhoz rendelhetô a kórfolyamat sebészi megoldá-sát dorsalis irányból lehetôvé tevô minimálisan invazív tech-nika.Vizsgálataink alapján igazolható volt, hogy az általunk al-kalmazott, illetve kifejlesztett minimálisan invazív feltárásitechnikák alkalmasak a gerinccsatornában elhelyezkedôkórfolyamatok döntô többségének dorsalis irányból történôszövetkímélô megközelítésére és sebészi megoldására. Eze-ket a technikai lehetôségeket egységes szerkezetbe foglaltuk.Az egységes szerkezetbe foglalt gerincsebészeti szövetkímélôfeltárásrendszer a mindennapi gyakorlatban jól alkalmazha-tó, ajánlásként megfogalmazható.

banczerowski.qxd 5/22/2012 12:43 PM 69


Az utóbbi 10-15 év a gerincsebészet robbanás-szerû fejlôdését hozta magával. Mind a bete-

gek számának rohamos növekedése, mind az indi-kációs területek tágulása nagy kihívást jelent. Ezzelegy idôben a gerincsebészet lehetôségei is ugrássze-rûen fejlôdtek. Újabb és újabb minimálisan invazívtechnikákat, implantátumrendszereket fejlesztettekki, a neuronavigáció, az operációs mikroszkóphasználata mindennapossá vált.

Általánossá vált az, a sebészet minden ágárajellemzô törekvés, hogy a kórfolyamatok egyidejûkezelése, sebészi eltávolítása mellett (mind a kórfo-lyamat eltávolítása kapcsán, mind a megközelítés,feltárás során) az ép struktúrák minél nagyobb mér-tékben megôrizhetôek, így a másodlagos károsodá-sok csökkenthetôek legyenek. Ez a törekvés azidegsebészetre, ezen belül a gerincsebészetre külö-nösen jellemzô.

A gerincsebészet operatív megoldást igénylô,leggyakrabban elôforduló kórképeit a gerinc elhasz-nálódásos, degeneratív és daganatos betegségei ké-pezik.

Az ágyéki gerincszakaszon az életkor elôreha-ladtával a leggyakoribb mûtéti indikációt képezôkórkép a degeneratív talajon kialakult ágyéki ge-rinccsatorna-szûkület, melynek jelentôsége az átla-gos élettartam emelkedésével nô. A gerinccsatorna-szûkület gyakran társul az érintett szegmentum egy-idejû instabilitásával.

A degeneratív gerinccsatorna-szûkület sebészimegoldására, a gerinccsatornában elhelyezkedô da-ganatok és más kórfolyamatok megközelítésére éseltávolítására alkalmazott feltárások között koráb-ban a laminectomia játszotta a fô szerepet1, 2.

Az irodalmi adatok szerint a laminectomia – amely gyakran a dorsalis csontos struktúrák kis-ízületeket is érintô elvételével, egyidejûleg a liga-mentum supraspinale és interspinalia szalagrend-szer megbontásával jár – a gerinc deformitásához,instabilitásához, subluxatiójához vezethet, emellett

gyakrabban fordulhat elô gerinccsatornába hatolóutóvérzés és hegszövetképzôdés, valamint a gerinc-velô hátsó csontos védelmi vonala is sérül3–7. Amegváltozott biomechanikai viszonyoknak köszön-hetôen az instabilitás az esetek egy részében – el-sôsorban több szegmentum feltárása után – továbbimûtéti beavatkozást, stabilizáló mûtétet igényel-het8, 9.

A hagyományos dorsalis feltárások során az iz-mok tapadásait a processus spinosusokról és alaminákról végérvényesen leválasztják1, 2, 10. Az iz-mok és csontos tapadásaik sérülése állandósuló ge-rincfájdalomhoz, diszkomfortérzéshez és a gerincinstabilitásához vezethet10–12, szerepe lehet a „failedback” szindróma kialakulásában13. Egyes szerzôkezen izomcsoportok integritásának megôrzésére (ésatrophiájuk megelôzésére) olyan technikákat alkal-maztak, amelyek az extensor izomcsoport tapadásá-nak helyreállításából14, vagy a musculus (m.) se-mispinalis cervicis és m. multifidus tapadásánakmegôrzésébôl álltak10.

Degeneratív gerinccsatorna-szûkület esetében azemlített jelenségek felismerése vezetett a stabilitásmegôrzését szolgáló, a kisízületeket csak részlege-sen érintô mûtéti eljárás, az „undercutting” (alávé-sés) technika bevezetésére és elterjedésére. A ké-sôbbiekben számos egyéb minimálisan invazívmódszert fejlesztettek ki, szem elôtt tartva a gerincszerkezeti integritásának és stabilitásának megôr-zését.

Ennek a felismerésnek az analógiájára a gerinc-csatornában elhelyezkedô daganatok és más kórfo-lyamatok esetében is számos laminoplasztikát al-kalmazó technika született a gerinc dorsalis struktú-ráinak megôrzésére és rekonstrukciójára, valamintaz irodalomban gyakran említett posztoperatívkomplikációk megelôzésére15–18. Ezek a feltárások alaminectomiához képest kevésbé destruktív irány-vonalat képviseltek.

Az MRI-képalkotás fejlôdésének és elterjedésé-

170 Banczerowski: Új minimálisan invazív gerincsebészeti technikák

Keywords: decompression, approach, spine tumour, hemi-semi laminectomy, laminotomy, minimal invasive,“open tunnel”, parasplit, partial hemilaminectomy, split, supraforaminal “burr hole”

Kulcsszavak: dekompresszió, feltárás, gerincdaganat, hemi-semi laminectomia, laminotomia, minimálisan invazív,„nyitott csatorna”, parasplit, részleges hemilaminectomia,split, supraforaminalis „fúrt lyuk”

Levelezô szerzô (correspondent): Dr. BANCZEROWSKI Péter PhD, Országos Idegtudományi Intézet;

1145 Budapest, Amerikai út 57. Telefon: (06-1) 251-2999, fax: (06-1) 251-5678. E-mail: [email protected]

Érkezett: 2011. július 3. Elfogadva: 2011. október 12.

www.elitmed.hu

banczerowski.qxd 5/22/2012 12:43 PM Page 170


nek köszönhetôen a kórfolyamatok pontos elhelyez-kedésének preoperatív ábrázolása, illetve természe-tének megismerése vált lehetôvé, amely az intra-operatív lokalizáció lehetôségeivel együtt a mini-málisan invazív technikák elterjedését segítette elô.

Degeneratív kórfolyamatok esetében megfigyel-hetô, hogy a gerinccsatorna-szûkület leggyakrabbanaz intervertebralis rés és a beboltosuló, gyakranmegvastagodott ligamentum flavum magasságábanészlelhetô, amely arra a felismerésre vezetett, hogyaz ívek között létrehozott és mérsékelten megna-gyobbított „ablakon” keresztül a beszûkült területelérhetô és egyúttal sebészileg megoldható. Ez ve-zetett a féloldali laminotomia (interlamináris ablak)technika kidolgozásához, amely a gerinccsatornamindkét oldali dekompressziójára alkalmas.

Új minimálisan invazív módszereket fejlesztet-tek ki a gerinccsatornában elhelyezkedô térfoglalófolyamatok megközelítésére is, amelyek, elhelyez-kedéstôl függôen – szegmentális-lateralis, axiális-longitudinális, szegmentális-axiális vagy lateralis-longitudinális lokalizáció esetén – egyaránt alkal-mazhatóak.

Célunk az elmúlt évtized során a gerinccsatorná-ban elhelyezkedô, vagy annak ûrterébe boltosuló,térszûkületet okozó kórfolyamatok sebészi kezeléseterén olyan új szövetkímélô módszerek, eljárások,mûtéti technikák kidolgozása és gyakorlati beveze-tése volt, amelynek célja, hogy a kórfolyamatbanrészt nem vevô struktúrák minél nagyobb mérték-ben megôrizhetôek legyenek.

A módszerek közül kiemelendô a részlegeshemilaminectomia19–21 – a hemi-semi laminectomia,interlamináris fenesztráció és általunk módosítottváltozatai –, illetve a saját fejlesztésû split lamino-tomia22, 23.

Intézetünkben folyamatosan értékeljük a mini-málisan invazív technikák alkalmazása és fejleszté-se terén szerzett tapasztalatokat, a sebészeti proto-kollokat rendszeresen fejlesztjük, ezek eredménye-ként az elmúlt évek során számos új módszer kerültbevezetésre.

Saját tapasztalataink alapján ezek a módszerekalkalmasak a gerinccsatornában elhelyezkedô kóroselváltozások eltávolítására, az idegképletek felsza-badítására, ugyanakkor megfelelnek a minimálisinvazivitás követelményeinek, lehetôvé teszik az épszövetek károsodásának a csökkentését.

Saját vizsgálatok, módszerek, eredmények

A kórfolyamatoknak olyan, a gerinccsatornában va-ló térbeli elhelyezkedésük alapján történô csoporto-

sítási rendszerét dolgoztuk ki, amely révén a lokali-zációhoz rendelhetô a kórfolyamat sebészi megol-dását dorsalis irányból lehetôvé tevô minimálisaninvazív technika.

Általánosságban elmondható, hogy a gerinccsa-tornában elhelyezkedô kórfolyamatok többségevagy szegmentális-lateralis (például meningeoma,neurinoma), vagy axiális-longitudinális elhelyezke-désû (például intramedullaris astrocytoma, ependy-moma). Vannak kivételek, például az intramedul-laris cavernomák részben szegmentális-axiális,vagy például az epiduralisan terjedô metasztázisokrészben lateralis-longitudinális elhelyezkedésûek.

Ez a csoportosítás jól alkalmazható az intrame-dullaris, valamint a dorsalis és dorsolateralis intra-és epiduralis kórfolyamatok megközelítésére és el-távolítására a klinikai gyakorlatban, illetve hozzá-juk kapcsolható a klinikai gyakorlatban kipróbáltminimálisan invazív technika.

Tekintettel a kórfolyamatok elhelyezkedésénekés az alkalmazható technikáknak a sokrétûségére, akövetkezôkben ennek a beosztásnak megfelelôenkülön-külön – a kórfolyamat lokalizációját figye-lembe vevô és az ehhez alkalmazható technika sze-rint – tárgyaljuk a fejlesztett és vizsgált minimálisaninvazív feltárásokat.

A mûtétek elôtti kivizsgálás során minden eset-ben mágnesesrezonancia (MR) -vizsgálat készült,degeneratív kórképekben CT-vizsgálattal kiegészít-ve. A mûtét után két és hat hónappal késôbb mindenesetben MR- és CT-vizsgálatot végeztünk a mûtéteredményének kontrollálása, valamint a csontosstruktúrák ellenôrzése céljából. Ezt követôen hatha-vonta, évente, illetve a neurológiai állapottól füg-gôen történt ismételt MR-vizsgálat a kórfolyamatjellegét és a beteg állapotát figyelembe véve. Neu-rológiai állapotfelmérés a kivizsgálás során, vala-mint tervezetten az MR-vizsgálatokat megelôzôen,azzal egy idôben történtek. Az instabilitás megítélé-sére funkcionális oldalirányú gerinc-röntgenvizsgá-latokat végeztünk. A fájdalom mértékének megíté-lésére vizuális analóg skálát alkalmaztunk. A vizs-gálatok felnôtt betegek körében történtek.

A KÓRFOLYAMAT SZEGMENTÁLIS-LATERALIS ELHELYEZKEDÉSE

ESETÉN ALKALMAZHATÓ MÛTÉTTECHNIKAI ELJÁRÁSOK

A degeneratív gerinccsatorna-szûkület féloldali feltáráson keresztüli, a gerinccsatorna mindkét oldalát érintô rekalibrációja, „over the top” dekompresszió

A gerinc szerkezeti integritásának és stabilitásánakmegôrzésére, az említett komplikációk megelôzé-sére számos minimálisan invazív módszert fejlesz-

Ideggyogy Sz 2012;65(5–6):169–180. 171



tettek ki, amelyek közül kiemelendô a processusspinosus osteotomia, a kétoldali laminotomia24 és aféloldali laminotomia, amely mindkét oldali de-kompresszióra alkalmas25, 26. Az irodalmi adatokalapján több módszer is megfelelônek bizonyult agerinccsatornában elhelyezkedô idegképletek fel-szabadítására, amelyek ugyanakkor a minimálisinvazivitás követelményeinek is megfelelnek27.

Saját tapasztalatainkat összegezzük a degenera-tív gerinccsatorna-szûkület szövetkímélô mûtétimegoldása esetén, amely során féloldali feltárásonkeresztül, a gerinccsatorna mindkét oldalát érintôrekalibráció (tágítás) történt (1., 2. ábra). A techni-ka elsôsorban az ágyéki gerincszakaszon alkalma-zott, azonban saját tapasztalataink szerint a háti ge-rincszakaszon is sikeresen alkalmazható.

Technika: Hason fekvô testhelyzetben képerôsí-tôvel történô magassági meghatározást követôen féloldali feltárás történik a szûkület elhelyezkedésé-nek megfelelôen, a betegnek a kifejezettebb panasztokozó oldalról végezve. Szimmetrikus panaszokesetén a nagyobb térszûkület oldaláról történik afeltárás. A laminotomiát fúró (marófej) segítségévelvégezzük. A féloldalon feltárt laminák két szomszé-dos ívébôl csontot veszünk el anélkül, hogy a félol-dali laminát bármely ponton átvágnánk, elvesszükaz azonos oldali ligamentum flavumot és a kisízületmedialis felszínét. Azonos oldali dekompressziótkövetôen a mikroszkóp és a beteg ellenirányú dön-tésével az ellenoldali ligamentum flavum és kisízü-let medialis felszínének eltávolítása történik az el-lenoldali dekompresszió elérésére. A feltáráson ke-resztül az ellenoldali ideggyök és neuroforamen isláthatóvá tehetô és a foraminotomia elvégezhetô.Amennyiben szükséges, a porckorong is eltávolít-ható mindkét oldalról.

A 2002–2006 közötti vizsgálati idôszakban azOrszágos Idegsebészeti Tudományos Intézetben,tüneteket okozó háti és ágyéki gerinccsatorna-szû-kület miatt 51 beteg esetében 60 féloldali feltárásonkeresztüli, a gerinccsatorna mindkét oldalát érintôrekalibráció történt. Mûtéti indikációt a típusos tü-netek (neurogen claudicatio és/vagy radiculopathia,illetve myelopathia), képalkotó vizsgálattal kimuta-tott gerinccsatorna-szûkület, valamint az instabilitáshiánya jelentett. A beavatkozást akkor végeztük, haa konzervatív kezelés nem volt kielégítô eredmé-nyû, vagy myelopathia volt észlelhetô.

Az alkalmazott feltárás minden esetben alkal-mas volt a gerinccsatorna-szûkület mûtéti megol-dására. A követés során a betegek mintegy 76%-ában megszûntek a radicularis tünetek és aneurogen claudicatio, a fennmaradó 24% esetébena tünetek javulása volt észlelhetô. A leggyakoribbresidualis panasz a deréktáji fájdalom volt, ezmegfelel az irodalmi adatoknak26, 27. Az esetekmintegy 13%-ában a derékfájdalom teljesen meg-szûnt, 63%-ában javult, ugyanakkor 24%-ábanváltozatlan maradt. Gerincvelô-érintettség miattidekompressziót követôen minden esetben javultaka hosszúpályatünetek. Progrediáló instabilitástnem észleltünk, így emiatt nem kellett fixációsmûtétet végezni28, 29.


1. ábra. A makett axiális síkban mutatja a laminotomiakiterjedését. Az ellenoldali ligamentum flavum, a kisízü-let medialis felszíne, valamint a neuroforamen is elérhetôa durazsák felett átnézve („over the top”)

2. ábra. A maketten a fekete színnel jelölt terület a feltá-rás oldaláról mutatja a laminotomia tervezett helyét, amellette lévô szegmentumban a területnek megfelelôcsontelvétel látható



A gerinccsatornában döntôen szegmentális-lateralisan elhelyezkedô kórfolyamatok eltávolítása féloldali feltáráson keresztül: a hemi-semi laminectomia

A gerinc dorsalis struktúráinak megôrzésére, vala-mint az irodalomban gyakran említett posztoperatívkomplikációk megelôzésére, a gerinccsatornábanelhelyezkedô daganatok eltávolítására is számosminimálisan invazív módszert fejlesztettek ki.

A módszerek közül kiemelendô a korábban al-kalmazott hemilaminectomia, késôbbiekben a mó-dosított, részleges hemilaminectomia19–21, amelyet,ha egyetlen ponton sem jár a lamina dezintegráció-jával, hemi-semi laminectomiának vagy interlami-náris fenesztrációnak nevezünk (3. ábra). Ez amódszer elsôsorban a féloldali, dorso- vagy vent-rolateralisan elhelyezkedô intraduralis daganatok(például meningeoma, neurinoma), dorsalis vagydorsolateralis intra- és extraduralis egyéb kóros el-változások (például epiduralis haematoma, absces-sus) eltávolítására alkalmas, másrészrôl szegmentá-lis-axiális intramedullaris kórfolyamatok eltávolítá-sa (például cavernoma) is lehetséges21. A több szeg-mentumot érintô, a gerinccsatornát kitöltô kórfolya-matok esetén (például cauda ependymoma) a több-szörös interlamináris ablakon keresztüli behatolásalkalmazása is megvalósítható, ugyanakkor az int-raspinalis tér nehezebb áttekinthetôségébôl fakadóhátrányok miatt nagyobb gyakorlatot igényel.

Technika: Hason fekvô testhelyzetben képerôsí-tôvel történô magassági meghatározást követôen féloldali feltárás történik a térszûkület elhelyezke-désének megfelelôen. A részleges hemilaminecto-miát (arcotomia) marófej segítségével végezzük. Akórfolyamat elhelyezkedésének megfelelôen a fél-oldalon feltárt lamina alsó, felsô vagy szükség ese-tén két szomszédos ívébôl csontot veszünk el anél-kül, hogy a féloldali laminát bármely ponton átvág-nánk. Az interspinosus ligamentum intakt marad.Ha szükséges az ellenoldal nagyobb mértékû látó-térbe hozása, akkor fúróval megkisebbítjük a pro-cessus spinosus bázisát.

Lokális és radicularis fájdalom, motoros, szenzo-ros és vegetatív tüneteket okozó, a nyaki, háti és azágyéki gerincszakaszon, a canalis spinalisban elhe-lyezkedô intra- és extraduralis kóros elváltozás mi-att 2000–2006 között 86 esetben végeztünk félolda-li, olyan részleges hemilaminectomiával járó feltá-ráson keresztüli mûtéti beavatkozást, amely során alaminákon csak ablak készült, ez a hemi-semilaminectomia.

Hatvannyolc esetben egy, 15 esetben kettô, há-rom esetben három szegmentumban végeztünk fél-oldali részleges hemilaminectomiát. Szövettani

megoszlás szerint intraduralisan 32 meningeoma,27 neurinoma, 12 ependymoma, három arachnoi-dealis cysta, valamint extraduralisan négy epidu-ralis haematoma, öt epiduralis abscessus, háromduralis fistula mûtétjére került sor. Az alkalmazottfeltárás minden esetben alkalmas volt a gerinccsa-tornában elhelyezkedô kóros elváltozások mûtétimegoldására29, 30.

A canalis spinalisból intraforaminalisan terjedôdaganatok eltávolítása kombinált feltáráson keresztül (hemi-semi laminectomia és a„supraforaminalis fúrt lyuk” módszer)

Az elsôdleges gerincdaganatok közel egyharmadáta neurinomák alkotják, leggyakrabban intraduralis-extramedullaris elhelyezkedésûek. Az esetek mint-egy 15–25%-ában fordul elô, hogy a daganat a ge-rinccsatornából a neuroforamenen keresztül a para-spinalis régióba terjed. A legtöbb homokóratumorneurogén eredetû, az esetek 90%-ában schwanno-ma. Emellett leggyakrabban neurofibroma, ganglio-neuroma és neuroblastoma fordul elô. A homok-óratumorok leggyakrabban a nyaki gerincszakaszontalálhatóak, ezt követi csökkenô gyakorisági sor-rendben a háti és az ágyéki szakasz.

Az irodalomban leírt minimálisan invazív tech-nikák során hemilaminectomia és féloldali facetec-tomia ötvözésével oldották meg a feltárást. Tekin-tettel arra, hogy a homokóratumorok leggyakrabbanbenignusak és döntôen a fiatalabb korosztályban(harmadik–negyedik évtized) fordulnak elô, szük-ségessé vált olyan mûtéti technikák kidolgozása,amelyek onkológiailag megfelelô tumorkontrollmellett megôrzik a gerinc stabilitását, a kisízületetkevésbé destruálják.

Technika: A canalis spinalisban lévô tumorrésztaz ismertetett hemi-semi laminectomiás feltárásonkeresztül távolítjuk el.

A „supraforaminalis fúrt lyuk” technika során akóros elváltozás magasságában elvégzett hemi-

Ideggyogy Sz 2012;65(5–6):169–180. 173

3. ábra. HáromdimenziósCT rekonstrukciós felvé-teleken a két szomszédoslaminát érintô részlegeshemilaminectomia (hemi-semi laminectomia) lát-ható



semi laminectomia mellett lateralisan, az ízületmedialis részén az ideggyökcsatornába nyíló 5–7mm-es lyukat fúrunk, amelyen keresztül a fora-menbe terjedô daganatrész eltávolítható. Ezzel atechnikával a kisízület nagy része hatékonyabbanmegkímélhetô (4. ábra).

Ezt az eljárást 2006–2008 között hét esetben al-kalmaztuk, akik közül négy betegnek schwanno-mája, három betegnek neurofibromája volt. A kom-binált feltáráson keresztül lehetséges volt a dagana-tok eltávolítása a „key hole” elv alapján. A feltárásnem befolyásolta a tumoreltávolítást, sem a neuro-lógiai kimenetelt. A követés során nem igazolódotta gerincoszlop instabilitására vagy deformitásrautaló jel29, 31, 32.

A canalis spinalisból intraforaminalisan ésextraforaminalisan terjedô daganatok kombináltfeltáráson keresztüli eltávolítása (a hemi-semilaminectomia és a „nyitott csatorna” módszer)

Az esetek egy részében elôfordul, hogy a daganat aforamenen átterjedve extraforaminalisan is terjed,vagy a tumor nagyrészt extraforaminalisan helyez-kedik el és a foramenben figyelhetô meg a kisebbtumorrész. Ekkor alkalmazható a „nyitott csatorna”technika, amelyet hemi-semi laminectomiávalegyütt vagy a nélkül alkalmazunk.

Ebben az esetben a forament a két végérôl köze-lítjük meg úgy, hogy az eredeti hemi-semi lamin-ectomia mellett az érintett foramen külsô járatánál akisízület lateralis részét részben elfúrjuk, így meg-felelô tér nyerhetô az intraforaminalis daganatkétoldalról a „csatornán keresztül” történô eltávolí-tásához, a kisízület eltávolítása nélkül (5. ábra).

A „nyitott csatorna” technikát 2006–2008 közöttkilenc esetben alkalmaztuk, ebbôl hat schwannoma,három neurofibroma volt. A „nyitott csatorna”módszerrel végzett operációk során a C3 gyök há-rom esetben, a C2 és C4 gyökök két esetben, a C5 ésC6 gyökök pedig egy esetben voltak érintettek. Akombinált feltáráson keresztül lehetséges volt a da-ganatok eltávolítása a „key hole” elv alapján. A fel-

tárás nem befolyásolta a tumoreltávolítást, sem aneurológiai kimenetelt. A nyomon követés soránnem igazolódott a gerincoszlop instabilitására vagydeformitásra utaló jel29, 32, 33.

A KÓRFOLYAMAT AXIÁLIS-LONGITUDINÁLIS ELHELYEZKEDÉSE


Split laminotomia és az „archbone” technika

A kórfolyamatok egy része a gerinccsatornában ext-ra- vagy intraduralisan dorsalisan (például epidura-lis haematoma, tályog) a középvonal közelében, il-letve intramedullarisan helyezkedik el. A középvo-nalas split laminotomia (6., 7. ábra) az ilyen folya-matok, illetve döntôen azoknak az intramedulla-risan elhelyezkedô laesióknak az eltávolítására al-kalmazott feltárási módszer, amelyek a dorsalisgerincvelô felszíne közelében lokalizálódnak (pél-dául cavernoma, haemangioblastoma), vagy dor-salis myelotomián át érhetôek el. A módszer fôelônye, hogy izomleválasztás egyik oldalon semtörténik, a csontelvétel minimális, a gerinc dorsalisstruktúráinak anatómiai viszonyai nagymértékbenrekonstruálhatóak, így a gerinc dorsalis stabilizáto-rai nagyobb mértékben megkímélhetôek.

Diffúz infiltratív kórfolyamatok esetében, ameny-nyiben a tumor csak részlegesen távolítható el, vagycsak biopszia vétele lehetséges – tehát a térszûkületcsak idôlegesen oldható meg –, a gerinccsatorna tá-gassága megnövelhetô a kettévágott processus spi-nosusok közé ékelt csípôcsontgrafttal.


4. ábra. Hemi-semi la-minectomiával kombináltsupraforaminalis „fúrtlyuk” technika 3D CT-fel-vételen

5. ábra. Hemi-semi la-minectomiával kombinált„nyitott csatorna” tech-nika 3D CT-felvételen

6. ábra. 3D CT rekonst-rukciós felvételen a splitlaminotomia látható anyaki gerincszakaszon



A technika mind a nyaki, háti, valamint az ágyé-ki gerincszakaszon egyaránt alkalmazható.

Technika: Ülô vagy hason fekvô helyzetben át-vágjuk a bôrt, a fasciát és a supraspinosus ligamen-tumot. Az interspinosus ligamentumot hosszirány-ban szétválasztjuk, középen a ligamentum flavumotelvesszük, és látótérbe hozzuk a középvonalban azepiduralis teret. Ezután a processus spinosusokatoszcillációs fûrésszel vagy craniotommal kettévág-juk a középvonalban, majd Cloward-típusú retrak-torokkal szétfeszítjük. A retraktorokat közvetlenül adura fölé, az ívek belsô corticalisának megfelelôenhelyezzük el, és két retraktorral lépésrôl lépésre fe-szítjük szét az íveket (7. ábra). Ezután a dura látó-térbe kerül, melynek megnyitását követôen a kon-vencionális mûtéti stratégia mikroszkóp alatt kivite-lezhetô.

A durazárás varrattal vagy a duralis felszínre he-lyezett liodurával és szövetragasztóval történik. Eztkövetôen az ívek a retraktorok eltávolítását köve-tôen záródnak, amelyeket öltésekkel egyesítünk.

Amennyiben az íveket nyitva akarjuk hagyni – agerinccsatorna tágítása céljából –, abban az esetbensaját csípôcsontból tricorticalis graftokat helyezünka kettévágott processus spinosusok közé (8. ábra),hasonló módon, mint a nyaki porckorongsérv eltá-

volítását követôen a csigolyatestek közé. A csont-graftokat a processus spinosusokon keresztül és agrafton át vezetett öltéssel rögzítjük (ugyanakkor azáródó processus spinosusok között lévô szorítóerôa graftot helyben rögzíti).

A több szegmentumra kiterjedô split laminoto-miás technikát 2000–2006 között kiegészítô csípô-csontgraft behelyezésével vagy a nélkül 19 esetbenalkalmaztuk, akik közül hét betegnek intramedul-laris astrocytomája, nyolc betegnek ependymomája,két betegnek cavernomája, 1-1 betegnek duralisarteriovenosus fistulája, illetve haemangioblasto-mája volt. A splitfeltáráson keresztül lehetséges volta daganatok eltávolítása a „key hole” elv alapján. Afeltárás nem befolyásolta a tumoreltávolítást, sem aneurológiai kimenetelt. A követés során nem igazo-lódott a gerincoszlop instabilitására vagy deformi-tásra utaló jel.

A kórfolyamatok hét esetben a nyaki gerinc,négy esetben a cervicothoracalis átmenet, öt esetbena thoracalis és három esetben a thoracolumbalis sza-kaszon helyezkedtek el. Átlagosan három splitlaminotomia készült (2–6 között). A processusspinosusokat 13 esetben direkten zártuk, míg hatesetben csontgraft közbeiktatásával történt a zárás.

Az oszteotomizált felszínek (grafttal vagy a nél-kül) 89,5%-a CT-vizsgálattal igazoltan csontos fú-ziót mutatott. A processus spinosusok 15,8%-ánmutatkozott törésvonal, és a csigolyatestek közép-vonalában az esetek 5,2%-ában jelentkezett törés-vonallal járó traumás eltérés. Ezeknek a traumás el-változásoknak nem volt klinikai tünetük és késôbbteljes csontos gyógyulást mutattak23, 29, 34.

Split laminotomia és az interspinosus implantációs(cage, trikalcium-foszfát, cryptonite) technika

Diffúz infiltratív kórfolyamatok esetében – ameny-nyiben a tumor csak részlegesen távolítható el vagycsak biopszia vétele lehetséges – a gerinccsatorna

Ideggyogy Sz 2012;65(5–6):169–180. 175

7. ábra. Az intraoperatívfénykép a Cloward-ret-raktorokkal szétterpesz-tett processus spinosuso-kat, valamint a dura ma-tert mutatja

8. ábra. A split és az„archbone” technika aprocessus spinosusok kö-zé helyezett saját csípô-csonttávtartóval, mely agerinccsatorna ûrterénekmérsékelt növelésére szol-gál (axiális CT)



tágassága megnövelhetô a kettévágott processusspinosusok közé ékelt csípôcsontgrafttal. Ugyanak-kor az irodalmi adatok és saját tapasztalataink sze-rint a csípôcsontból vett tricorticalis graft technoló-giának szövôdményei lehetnek (lokális fájdalom,fertôzésveszély, nagyszámú split esetén nehézségetjelent a hosszú graft elérése). A komplikációk mér-séklésének, valamint a mûtéti idô redukálásának acéljából (graftkivétel) a figyelem az implantátumokés az átcsontosodó bioanyagok felé fordult. Sajátgyakorlatunkban PEEK (Poly-Ether-Ether-Ketone,Solis) cage-eket, trikalcium-foszfátot (Bio-Tech-ma), valamint bioabsorbable calcified triglyceride-et (Cryptonite) alkalmaztunk.

Technika: A splittechnikánál ismertetett módonkettévágott és szétfeszített processus spinosusokközé megfelelô méretû PEEK cage-et helyezünk(9., 10. ábra) és öltésekkel rögzítünk (ugyanakkor azáródó processus spinosusok között lévô szorítóerôa cage-et helyben rögzíti).

A cage helyett alkalmazható a csontosan átépülôCryptonite, melynek elônye a jó formálhatóság, hát-ránya a 30%-ot meghaladó térfogatváltozás és a ki-fejezetten lassú kötés, mely miatt fokozott óvatossá-got, hosszú mûtét alatti várakozást igényel (11. áb-

ra). A trikalcium-foszfát formálhatósága és mérete-zése az anyag rigiditása miatt nehézkes, ugyanakkorlassú csontos átépülés várható (12. ábra).

A több szegmentumra kiterjedô split laminoto-miás technikát kiegészítô PEEK cage-et öt esetbenültettük be a háti gerincszakaszon. 3–5 processusspinosust érintve történt split laminotomia betegen-ként. Négy beteg intramedullaris astrocytomában,egy beteg PNET-ben szenvedett. Az oszteotomizáltfelszínek 91%-a CT-vizsgálattal igazoltan csontosfúziót mutatott. A követés során nem igazolódott agerincoszlop instabilitására vagy deformitásra utalójel29, 34.

Két-két, intramedullaris astrocytoma miatt ope-rált beteg esetében került alkalmazásra átépülôcsontcement (bioabsorbable calcified triglyceride),illetve trikalcium-foszfát. Az operált szegmentu-mok (kettévágott és széttárt processus spinosusok)száma elérte vagy meghaladta a 10 szegmentumotbetegenként, így saját csont beültetéséhez jelentôshosszúságú graftra lett volna szükség, illetve acage-ek jelentôs költségigényt jelentettek volna, va-lamint a gerinc nyaki szakaszán az anatómiai mor-fológia miatt a forgalomban lévô cage-ek alkalma-zása nem volt optimális.

E két alternatív technika eredményeinek értéke-lése nem zárult le.


9. ábra. A split és az„archbone” technika aprocessus spinosusok kö-zé helyezett PEEK távtar-tóval (axiális CT)

10. ábra. Az intraope-ratív fénykép a szétter-pesztett processus spino-susok közé helyezettPEEK távtartókat mutat-ja

11. ábra. A split és az„archbone” technika aprocessus spinosusok kö-zé helyezett átépülô csont-cementtel (Cryptonite)axiális CT-képen

12. ábra. A split és az„archbone” technika aprocessus spinosusok kö-zé helyezett tricalcium-foszfát cage-el (Bio-Tech-ma) axiális CT-képen



Parasplit technika

Abban az esetben, amikor a processus spinosusokanatómiai konfigurációja nem optimális a középvo-nalban történô átvágáshoz, alkalmazható mintegymenekülési technikaként a parasplit technológia.

Technika: Ülô vagy hason fekvô helyzetben át-vágjuk a bôrt, a fasciát és a supraspinosus ligamen-tumot. Az interspinosus ligamentumot hosszirány-ban szétválasztjuk, középen a ligamentum flavumotelvesszük és látótérbe hozzuk a középvonalban azepiduralis teret. Ezután a processus spinosusok mel-lett, annak bázisánál közvetlenül craniotommal ket-tévágjuk az ívet, majd Cloward-típusú retrakto-rokkal a splittechnikánál ismertetett módon szétfe-szítjük (13. ábra).

2008–2010 között öt esetben volt szükség amódszer használatára. A módszer hátránya a split-technikához képest, hogy féloldalon az izom tapa-dásait leválasztjuk, így destruktívabbá válik a feltá-rás, egyúttal, amennyiben a gerinccsatorna tágításá-ra is szükség van, annak kivitelezési nehézségeivelis számolni kell. Ugyanakkor a split laminotomiástechnikával kombinálva ugyanazon beteg esetébenmindkét módszer adott esetben alternálva is hasz-nálható.

A parasplit feltáráson keresztül a splittechniká-hoz hasonlóan lehetséges volt a daganatok eltávolí-tása a „key hole” elv alapján. A feltárás nem befo-lyásolta a tumoreltávolítást, sem a neurológiai ki-menetelt. A követés során nem igazolódott a gerinc-oszlop instabilitására vagy deformitásra utaló jel(közlés folyamatban).

A KÓRFOLYAMAT SZEGMENTÁLIS-AXIÁLIS ELHELYEZKEDÉSE


Saját tapasztalataink alapján azon kórfolyamatok-ban, amikor az intramedullaris patológia nem halad-ja meg az egy szegmentumot és az interlaminárisablak közelében helyezkedik el, a technikai kivi-

telezhetôség egyszerûsége és gyorsasága miatt ahemi-semi laminectomiás feltárás ajánlható. Ezen afeltáráson keresztül a gerincvelô dorsalis, dorsola-teralis felszíne rövidebb szakaszon jól látható.

Több szegmentumra kiterjedô intramedullarisfolyamatok esetében csak többszörös interlaminárisablakon keresztül képzelhetô el megfelelô hosszú-ságú gerincvelôi szakasz áttekintése, amely az abla-kok közötti határzónákban nehézséget jelent az eltá-volítás során.

A split laminotomia szintén alkalmas feltárás azilyen lokalizációjú folyamatok elérésére, a közép-vonal hosszú szakaszon jól áttekinthetô, ugyanak-kor technikailag bonyolultabb, idôigényesebb akivitelezése23, 28, 29, 34.

A KÓRFOLYAMAT LATERALIS-LONGITUDINÁLIS

ELHELYEZKEDÉSE ESETÉN ALKALMAZHATÓ MÛTÉTTECHNIKAI

ELJÁRÁSOK

Saját tapasztalataink alapján azokban a kórfolyama-tokban, mikor a kórfolyamat lateralis-longitudiná-lis, több szegmentumra kiterjedô, vagy dorsolatera-lis-longitudinális elhelyezkedésû, akkor a lateralistér jobb áttekinthetôsége miatt a többszörös hemi-semi laminectomiás feltárás ajánlható (14. ábra).Ugyanakkor az intraspinalis tér nehezített áttekint-hetôsége miatt a technika alkalmazása nagyobb se-bészi jártasságot igényel28, 29.

Megbeszélés

A gerinccsatorna feltárására, az idegelemek felsza-badítására a hagyományos sebészi megoldás hosszúideig a laminectomia volt1, 2, 35, ugyanakkor degene-ratív gerinccsatorna-szûkülettel járó kórképekben ametaanalízis eredménye szerint a beavatkozás csakaz esetek mintegy 64%-ában sikeres36. A nemkellôen kielégítô eredményt fôleg a megváltoztatottanatómiai és biomechanikai viszonyok következté-ben kialakuló másodlagos instabilitásnak37 tulajdo-nították, amely a rögzítéssel együtt járó mûtéttípu-sok elterjedéséhez vezetett36. Ugyanakkor több ta-

Ideggyogy Sz 2012;65(5–6):169–180. 177

13. ábra. 3D CT-rekonst-rukciós felvételen para-split laminotomia láthatóa nyaki gerincszakaszon

14. ábra. 3D CT rekonst-rukciós felvételen több la-minát érintô hemi-semilaminectomia látható (in-terlamináris fenesztráció)



nulmány született arra vonatkozólag, hogy a rögzí-téssel járó mûtétek eredménye emelkedô gyakorisá-guk ellenére nem haladja meg egyértelmûen a rög-zítés nélküli dekompresszióét9.

A gerinccsatornában elhelyezkedô kórfolyama-tok eltávolítására is a laminectomia volt a leggyak-rabban alkalmazott módszer. Elsôsorban a többszö-rös laminectomiát követôen a postlaminectomiáskyphosis és az instabilitás kialakulásának esélyemegnô, amelyek utólagos gerincsebészeti korrek-ciója sokszor nehéz és költségigényes feladat. Eztmegelôzendô, a primer mûtétnél végzett egyidejûimplantáció kérdésében az irodalom nem egységes,ugyanakkor további mûtéti megterhelést, kockáza-tot és költséget jelent, általánosságban nem gyakranalkalmazott módszer.

A paraspinalis izomzat – elsôsorban a m. mul-tifidus – processus spinosusokról történô leválasztá-sa, eltartása az izomzat sérüléséhez, atrophiájáhozvezethet, ez a késôbbiekben a „failed back” szindró-ma egyik kiváltó oka lehet. A m. multifidus beideg-zése a nervus spinalis ramus dorsalis ágából szár-mazik. Az idegág dorsalis irányba haladva, a kisízü-let körül ívet leírva és több ágra oszolva idegzi be am. multifidust, m. longissimust és m. iliocostalist. Am. multifidusnak az ízület középpontját meghaladóeltartása az ideg megfeszítésével jár, amely azizomzat denervatióját eredményezheti. Az általunkalkalmazott technika nem teszi szükségessé az ízü-let középvonalát meghaladó azonos oldali izomel-tartást, ugyanakkor ellenoldali feltárásra nincsszükség, így csökkenthetô az izomzat iatrogén sérü-lése.

Az interspinalia és supraspinale-szalagok sérülé-se hátrányosan befolyásolja az eleve károsodottbiomechanikai környezetet. A saját mûtéteink sorána laminák interpedicularis részét, a processus spi-nosust, valamint az interspinalia és supraspinaleszalagokat nem távolítjuk el, így a gerinc biome-chanikai tulajdonságai kevésbé károsodnak.

A degeneratív gerinccsatorna-szûkület megoldá-sára alkalmazott féloldali feltáráson keresztül vég-zett, a gerinccsatorna mindkét oldalát érintô reka-librációs technika megfelel a minimális invazivitáskövetelményeinek, irodalmi adatok szerint munka-csoportoktól függôen a beavatkozás hatásfoka70–90% közöttire tehetô27, amelyet saját eredmé-nyeink is megerôsítenek. Saját anyagunkban prog-rediáló instabilitás nem volt észlelhetô. Irodalmiadatok szerint a féloldali feltáráson keresztül vég-zett, a gerinccsatorna mindkét oldalát érintô reka-librációt követôen az esetek 5%-ában, az alávéséstkövetôen 9%-ában volt szükség fúzió végzéséreprogresszív instabilitás miatt27.

Ezen túlmenôen a mûtétet követôen kialakuló

mûtéti üreg mérete számottevôen kisebb a lami-nectomiához és az alávéséshez viszonyítva, vala-mint kozmetikailag is jobb eredmény érhetô el.

A gerinccsatornában elhelyezkedô döntôenszegmentális lateralis kórfolyamatok eltávolítása-kor a hemi-semi laminectomiával járó feltárás soránaz „over the top” dekompresszióhoz hasonlóan alaminák interpedicularis részét, a processus spino-sust, valamint az interspinalia és supraspinale szala-gokat szintén nem távolítjuk el, így a gerincbiomechanikai tulajdonságai kevésbé károsodnak.A paraspinalis izomzat leválasztása féloldalon tör-ténik, és a pontos lokalizációnak köszönhetôen afeltárás mérete az eltávolítandó laesiónak megfele-lô. A mûtéti üreg mérete számottevôen kisebb alaminectomiához viszonyítva.

A hemi-semi laminectomia további elônye ma-gasságtévesztéskor tapasztalható. Bármennyire pon-tos a perioperatív röntgen-képerôsítô magasság-meghatározása, a fektetés, az aneszteziológiai tech-nikák, és/vagy aszimmetria következtében a szom-szédos spinalis rést tárhatjuk fel. Ilyenkor a ki-egészítô szomszédos hemi-semi laminectomia nemnöveli számottevôen a beavatkozás invazivitását.

Azon hemi-semi laminectomiából operált esete-inkben, ahol tumorrecidíva miatt ismételt feltárásvált szükségessé, a gerinccsatorna megtartott hátsócsontos védelmi vonala rendkívül megkönnyítette,és biztonságossá tette a korábbi ablak megnyitását,amely laminectomiák után komoly, rendszerintújabb, ép szegmentum feltárása felôli preparálást je-lent.

Véleményünk szerint gyakorlott kézben a több-szörös interlamináris ablakon keresztüli behatolássorán (szükség esetén mindkét oldalról, alkalmilagalternáló magasságban végezve), a gerinccsatornátkitöltô kiterjedtebb daganatok (például cauda epen-dymoma) eltávolítása is lehetséges – amely techni-kával az ismert posztoperatív komplikációk nagyrészben megelôzhetôek –, ugyanakkor, amennyibena feltárás elégtelennek bizonyul, az szükség szerintkiterjeszthetô, növelhetô.

A gerinccsatornában elhelyezkedô, és a neuro-foramenen keresztül extraspinalisan is terjedô ho-mokóratumorok eltávolítása, egyúttal a gerinc bio-mechanikai viszonyainak megôrzése komoly sebé-szi kihívást jelent. A daganat elhelyezkedésébôladódóan a teljes eltávolításhoz korábban többségé-ben kiterjedt csont- és lágyrész-destrukcióval járómûtéti feltárások voltak alkalmasak. A minimálisaninvazív idegsebészeti technika elterjedésével a ge-rincsebészetben is lehetôség nyílott a gerinc stabili-tását megôrzô, ugyanakkor az onkológiai elvárá-soknak megfelelô mûtéti eljárások kidolgozására.

A spinalis tumorok egyötödét képezô, legtöbb-




ször benignus szövettanú tumorok leggyakrabban afiatalabb, munkaképes korosztályban jelentkeznek.A mûtéti kezelés során a teljes tumoreltávolításugyanolyan fontos, mint a gerinc stabilitásánakmegôrzése, a mûtéti kockázat minimalizálása, vala-mint az intra- és posztoperatív szövôdmények elke-rülése. A neurofibromatosisban szenvedô betegekesetében a többszörös spinalis tumorok kialakulásá-nak esélye az átlagnépességhez képest jelentôsennagyobb. A betegek kezelése során több, a gerinckülönbözô, vagy akár azonos területén végzett mû-tétre kell számítani, így elôtérbe kerülnek a több-szörös mûtéti feltárások, beavatkozások hátrányai.

A hemi-semi laminectomiával kombinált „supra-foraminalis fúrt lyuk” és „nyitott csatorna” technikamegfelel az egyéb minimálisan invazív módszerek-kel kapcsolatos elvárásoknak. A klinikai gyakorlat-ban ezek gyors és hatékony eljárások. Mindkétmódszer legnagyobb elônye az, hogy a daganat eltá-volítható, ugyanakkor a kórfolyamatban részt nemvevô struktúrák – így a kisízület – nagyobb mérték-ben megôrizhetôek, így az ép szövetek szükségtelenkárosítása, traumája jelentôsen kisebb, mint alaminectomia és facetectomia során észlelt. Eddigitapasztalataink alapján a kifejlesztett feltárásokmegfelelônek bizonyultak a canalis spinalisbanlateralisan és intraforaminalis elhelyezkedô, illetveextraforaminalisan terjedô daganatok eltávolítására.

Az axiális longitudinális, döntôen a középvonal-ban elhelyezkedô kórfolyamatok megközelítésekora gerinccsatorna megnyitása az áttekinthetôségszempontjából a középvonal felôl a legkézenfek-vôbb. Az általunk alkalmazott split laminotomiástechnika fô elônye, hogy izomleválasztás egyik ol-dalon sem történik, a csontelvétel minimális, így agerinc dorsalis stabilizátorai nagymértékben megkí-mélhetôek. Saját tapasztalataink összegzése alapjánaz újonnan kifejlesztett technika alkalmazása min-den esetben alkalmas volt kórfolyamatok sebészimegoldására.

A módszer elvileg a gerinc teljes szakaszán al-kalmazható, bármely életkorban. Felnôttek eseté-ben a laminák kevésbé elasztikusak és törékenyeb-bek, mint gyermekkorban, így a kettévágott proces-

sus spinosusok disztrakciója nehezebb, ugyanakkorkevésbé széles teret biztosít a mikroszkóp alatti se-bészi manipulációra. A nyaki gerincszakaszon azívek vékonyabbak és elasztikusabbak, így a diszt-rakció könnyebben kivitelezhetô, mint a háti, illetveágyéki szakaszon. Mindazonáltal klinikailag tünet-mentes processus spinosus törés az esetek 16%-ában, míg törésvonal létrejötte a csigolyatestekben5%-ban volt megfigyelhetô, melyek a késôbbiekbenspontán csontosodtak.

Azokban az esetekben, mikor az intramedullarisdaganatok diffúz infiltratív jellegûek, nem távolítha-tóak el teljesen – a gerinccsatornában lévô térszûkü-let csak átmenetileg oldható meg –, a módszer kiegé-szítve alkalmas a gerinccsatorna relatív tágítására. Eza módszer elvégezhetô a processus spinosusok közéékelt saját csípôcsont felhasználásával, illetve hete-rolog vagy allograftok felhasználásával. Saját csípô-csont esetében a csontos fúzió a kettévágott laminák89,5%-ában volt megfigyelhetô, mely hasonló érté-ket mutat PEEK cage alkalmazása esetén is.

A koponyamûtétek során alkalmazott minimáli-san invazív koponyamegnyitás („key hole” cranio-tomia) az intracranialis tér közel gömb alakja miattelégséges áttekintést adhat, ugyanakkor az intra-spinalis teret henger alakú és hosszanti elhelyezke-dése miatt nem lehet áttekinteni egyetlen „kulcslyu-kon” keresztül, így több „kulcslyuk” egyidejû alkal-mazása válhat szükségessé a megfelelô sebészi fel-táráshoz kiterjedtebb térfoglaló folyamatok eseté-ben. A feltárásba bevont szegmentumok számaszükség szerint növelhetô.

A canalis spinalis és a foramen megnyitása akulcslyukkoncepciót alkalmazva elégséges betekin-tést eredményez, amelyben a csigolyaív és az ízületintegritásának megbontása kisebb mértékû. Az ope-rációs terület korlátozott a laminectomiához ésfacetectomiához viszonyítva, de a kulcslyukkon-cepciónak megfelelôen elegendô, hogy mikroszkópalatt eltávolítsuk a gerinccsatornában, a foramenbenés az extravertebralisan elhelyezkedô daganatokat,illetve rekalibráljuk a gerinccsatornát.

Összefoglalóan a 1. táblázatban összesítjük azáltalunk alkalmazott, a kórfolyamat elhelyezkedését

Ideggyogy Sz 2012;65(5–6):169–180. 179

1. táblázat. A kórfolyamat elhelyezkedését figyelembe vevô dorsalis minimálisan invazív feltárási technikák összefog-lalása

Lateralis Axiális

Szegmentális hemi-semi laminectomia hemi-semi laminectomia(„supraforaminalis fúrt lyuk”, split laminotomia„nyitott csatorna” technika)

Longitudinális hemi-semi laminectomia split laminotomia(„archbone”, cage technika)parasplit technika (rescue)



IRODALOM1. Kishan A, Gropper MR. Thoracic laminectomy. In: Fessler RG,

Sekhar L (eds.). Atlas of neurosurgical techniques: spine andperipheral nerves. New York: Thieme, Inc., 2006. pp. 448-51.

2. Tandon N, Vollmer DG. Cervical laminectomy. In: Fessler RG,Sekhar L (eds). Atlas of neurosurgical techniques: spine andperipheral nerves. New York: Thieme, Inc., 2006. pp. 233-8.

3. Iida Y, Kataoka O, Sho T, Sumi M, Hirose T, Bessho Y, KobayashiD. Postoperative lumbar spinal instability occurring or progressingsecondary to laminectomy. Spine 1990;15:1186-9.

4. Jacobs RR, McClain O, Neff J. Control of postlaminectomy scarformation. Spine 1980;5:223-9.

5. Katsumi Y, Honma T, Nakamura T. Analysis of cervical instabilityresulting from laminectomies for removal of spinal cord tumour.Spine 1989;14:1171-6.

6. Papagelopoulos PJ, Peterson HA, Ebersold MJ, Emmanuel PR,Choudhury SN, Quast LM. Spinal column deformity and instabili-ty after lumbar or thoracolumbar laminectomy for intraspinaltumors in children and young adults. Spine 1997;22:442-51.

7. Yasuoka S, Peterson HA, MacCarthy CS. Incidence of spinal col-umn deformity after multilevel laminectomy in children and adults.J Neurosurg 1982;57:441-5.

8. Deyo RA, Nachemson A, Mirza SK. Spinal-fusion surgery - case forrestraint. N Engl J Med 2004;350:722-6.

9. Lipson SJ. Spinal-fusion surgery – advances and concerns. N EnglJ Med 2004;350:643-4.

10. Shirashi T. A new technique for exposure of the cervical spine lam-inae. J Neurosurg (Spine 1) 2002;96:122-6.

11. Baba H, Maezawa Y, Furusawa M, Imura S, Tomita K. Flexibilityand alignment of the cervical spine after laminoplasty for spondy-lotic myelopathy. A radiographic study. Int Orthop 1995;19(2):116-21.

12. Hosono N, Yonenobu K, Ono K. Neck and shoulder pain afterlaminoplasty. A noticeable complication. Spine 1996;21:1969-73.

13. Sihvonen T, Herno A, Paljarva L, Airaksinen O, Patanen J,Tapaninaho A. Local denervation atrophy of paraspinal muscles inpostoperative failed back syndrome. Spine 1993;18:575-81.

14. Yoshida M, Tamaki T, Kawakami M, Nakatani N, Ando M, YamadaH, et al. Does reconstruction of posterior ligamentous complexwith extensor musculature decrease axial symptoms after cervicallaminoplasty? Spine 2002;27:1414-8.

15. Kishan A, Gropper MR. Thoracic laminotomy. In: Fessler RG,Sekhar L (eds). Atlas of neurosurgical techniques: spine andperipheral nerves. New York: Thieme, Inc.; 2006. pp. 452-5.

16. Raimondi AJ, Guiterrez FA, Di Rocco C. Laminotomy and totalreconstruction of the posterior arch for spinal canal surgery inchildhood. J Neurosurg 1976;45:550-60.

17. Tandon N, Vollmer DG. Cervical laminotomy In: Fessler RG,Sekhar L (eds). Atlas of neurosurgical techniques: spine andperipheral nerves. New York: Thieme, Inc.; 2006. pp. 239-49.

18. Tomita K, Kawahara N, Toribatake Y, Heller JG. Expansive mid-line T-saw laminoplasty (modified spinous process-splitting) forthe management of cervical myelopathy. Spine 1998;23 (1):32-7.

19. Eggert HR, Scheremet R, Seeger W, Gaitzsch J. Unilateralmicrosurgical approaches to extramedullary spinal tumours:Operative techniques and results. Acta Neurochir 1983;67:245-53.

20. Yasargil MG, Tranmer BI, Adamson TE, Roth P. Unilateral partialhemilaminectomy for the removal extra- and intramedullarytumors and AVMs. In: Symon L (ed). Advances and technicalstandards in neurosurgery. Vol 18. Wien: Springer Verlag; 1991.pp. 113-32.

21. Koch-Wiewrodt D, Wagner W, Perneczky A. Unilateral multilevelinterlaminar fenestration instead of laminectomy or hemilamin-ectomy: an alternative surgical approach to intraspinal space-occupying lesions. J Neurosurg Spine 2007;6:485-92.

22. Bognár L, Madarassy G, Vajda J. Split laminotomy in pediatricneurosurgery. Child Nerv Syst 2004;20:110-3.

23. Banczerowski P, Vajda J, Veres R. Exploration and decompressionof the spinal canal using split laminotomy and its modification, the“archbone” technique. Neurosurgery 2008;62:(5 suppl 2):ONS432-40, discussion 440-1.

24. Young S, Veerapen R, O’Laoire SA. Relief of lumbar canal stenosisusing multilevel subarticular fenestrations as an alternative to widelaminectomy: preliminary report. Neurosurgery 1988;23:628-33.

25. Poletti CE. Central lumbar stenosis caused by ligamentum flavum:unilateral laminotomy for bilateral ligamentectomy: preliminaryreport of two cases. Neurosurgery 1995;37:343-7.

26. Spetzger U, Bertalanffy M, Reinges HT, Gilsbach JM. Unilaterallaminotomy for bilateral decompression of lumbar spinal stenosis.Part II. Clinical experiences. Acta Neurochir 1997;139:397-403.

27. Thomé C, Zevgaridis D, Leheta O, Bazner H, Pöckler-SchönigerC, Wöhrle J, et al. Outcome after less-invasive decompression oflumbar spinal stenosis: randomized comparison of unilaterallaminotomy, bilateral laminotomy and laminectomy. J NeurosurgSpine 2005;3:129-41.

28. Banczerowski P, Lipóth L, Veres R. A gerinccsatorna kétoldali„over the top” rekalibrációja féloldali feltáráson keresztüldegeneratív háti és ágyéki gerinccsatorna-szûkület esetén. (Bila-teral “over the top” decompression through unilateral laminotomyfor lumbar and thoracic spinal canal stenosis.) Ideggyogy Sz2007;60(11-12):467-73.

29. Banczerowski P. Minimálisan invazív gerinc-sebészeti feltárások.Orvosképzés 2009;S6:461-4.

30. Banczerowski P, Vajda J, Veres R. A gerinccsatornában elhe-lyezkedô térfoglaló folyamatok eltávolítása féloldali parciális fel-tárásból, a „hemi-semi laminectomia”. (Removal of intraspinalspace-occupying lesions through unilateral partial approach, the„hemi-semi laminectomy”.) Ideggyogy Sz 2008;61(3-4):114-22.

31. Banczerowski P, Veres R, Vajda J. Modified minimal invasivesurgical approach to cervical neuromas with intraforaminalcomponents: hemi-semi-laminectomy and supraforaminal burrhole (modified foraminotomy) technique. Minim Invasive Neu-rosurg 2009;52(1):56-8.

32. Banczerowski P, Misik F, Varga Á, Vajda J. A gerinccsatornából aneuroforamenbe terjedô neuromák eltávolításának új minimálinvazív sebészi lehetôségei (Noi posibilitª i de abord chirurgicalminim invaziv ale tumorilor intrarahidiene cu extensie înneuroforamen, New minimally invasive surgical removal of spinetumors extending into the neuroforamen from the spinal canal). Or-vostudományi Értesítô (Buletin de “ tiin e Medicale, Bulletin ofMedical Sciences) 2009;82(4):244-47.

33. Banczerowski P, Veres R, Vajda J. Modified surgical approach tocervical neuromas with intraforaminal components: minimal in-vasive facet joint sparing “open tunnel” technique. Minim InvasiveNeurosurg közlésre elfogadva.

34. Papp Z, Vajda J, Veres R, Banczerowski P. Minimal invasivesurgical techniques for the treatment of pathologic lesions, situatedin the midline of the spinal canal. Biomechanica Hungarica2010;3(1):189-200.

35. Iguchi T, Kurihara A, Nakayama J, Sato K, Kurosaka M, YamasakiK. Minimum 10-year outcome of decompressive laminectomy fordegenerative lumbar spinal stenosis. Spine 2000;25:1754-9.

36. Turner JA, Ersek M, Herron L, Deyo R. Surgery for lumbar spinalstenosis. Attempted meta-analysis of the literature. Spine 1992;17:1-8.

37. Fox MW, Onofrio BM, Hanssen AD. Clinical outcomes and radio-logical instability following decompressive lumbar laminectomyfor degenerative spinal stenosis: a comparison of patientsundergoing concomitant arthrodesis versus decompression alone. JNeurosurg 1996;85:793-802.

figyelembe vevô, annak megközelítésére és eltávo-lítására a klinikai gyakorlatban jól alkalmazható, ki-próbált minimálisan invazív technikákat. Egyestechnikák egymással kombinálhatóak.

Az egységes szerkezetbe foglalt gerincsebészetiszövetkímélô feltárásrendszer a mindennapi gya-korlatban alkalmazható, ajánlásként megfogalmaz-ható.



Új mÛtÉttechnikai eljÁrÁsok a …azidegsebesz.hu/pdf/4.pdf · a gerinc szerkezeti...

Documents