jaarverslag 2011 centrale incidenten melding-commissie - umc groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. ·...
TRANSCRIPT
CIM jaarverslag 2011 1
Stay out of line
Jaarverslag 2011
Centrale Incidenten Melding-commissie
Universitair Medisch Centrum Groningen
Mei 2012
CIM jaarverslag 2011 2
INHOUDSOPGAVE
Inhoud pagina
1. Samenvatting 3
2. Visie en beleid
2.1 Missie, visie, en strategie 4
2.2 Veranderingen over 2011 5
2.3 Voornemens voor 2012/2013 8
3. Incidenten en acties 2011
3.1 Meldingen 2011 11
3.2 Specifieke analyses 15
3.3 Genomen acties 18
3.4 Conclusies en beleidsvoornemens 21
CIM jaarverslag 2011 3
1. SAMENVATTING
Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten. Van incidenten kan en moet geleerd worden om
systemen te verbeteren en herhaling te voorkomen. Deze houding gericht op verbetering heeft
een centrale plaats in het UMCG, en is ingebed in een systeem van Veilig Melden. Daartoe
heeft elke afdeling binnen het UMCG een eigen, Decentrale Incident Meldingscommissie
(DIM), dicht op de werkvloer. Daar gebeurt het meeste en het belangrijkste werk. Een
coördinerende, faciliterende, en signalerende rol is er voor de Centrale Incident
Meldingencommissie (CIM). Het systeem van incidenten melden en er verbeteringen aan
koppelen maakt een belangrijk onderdeel uit van het integrale veiligheidsmanagementsysteem
(VMS).
In 2011 zijn er binnen de CIM een aantal belangrijke wijzigingen geweest, en heeft een
evaluatie plaatsgevonden over de eerste drie jaar van zijn bestaan. Dit heeft geleid tot een
herdefiniëring van missie, visie en strategie van de CIM. De veranderingen, evaluatie, en visie
treft u in deel 1 van dit rapport. Centrale aandachtspunten zijn communicatie met DIMs en
gewenste verbeteringen binnen het elektronische meldsysteem.
In het tweede deel treft u de jaarrapportage, met onder andere aantallen en soorten meldingen.
In 2011 zijn in het UMCG in totaal 4249 incidenten gemeld, een stijging van 23% t.o.v. 2010.
De grootste groep betreft medicatie incidenten (1378) en deze vormt ruim 30% van het totaal
aantal meldingen, hetgeen een geringe daling is t.o.v. 2010. Groot zijn ook de aantallen
meldingen die aan logistiek gekoppeld zijn: 562 maal geduid als probleem bij coördinatie van
het zorgproces, en 811 maal geduid als problemen bij uitvoering van zorg en diagnostiek.
Het grootste deel van de verbeteringen die ontstaan naar aanleiding van het melden van
incidenten spelen zich af op de afdelingen zelf. Deze worden in rapportages van de DIMs
toegelicht. Een aantal afdeling overstijgende vraagstukken werden in 2011 door de CIM
centraal aangepakt. Het nut van melden wordt in dit jaarverslag geïllustreerd aan de hand van
enkele van deze onderwerpen, de ingezette verbeteringen en de evaluatie ervan.
CIM jaarverslag 2011 4
2. VISIE EN BELEID
2.1 MISSIE EN VISIE
Missie / Visie UMCG
Om de missie van het UMCG ‘Bouwen aan de toekomst van gezondheid’ waar te maken
hebben we goed opgeleide en gemotiveerde professionals nodig met zorgzaamheid voor
mensen; van preventie via basiszorg naar topzorg. In het huidige tijdsgewricht wordt van ons
verwacht transparant te zijn. We laten zien waar we goed in zijn en laten zien waar we met
verbeteringen bezig zijn (http://cms.umcg.nl/azgorganisatie/sectrvb/store/pdf/visiemissie.pdf)
Voor sommige patiënten is het UMCG een ‘gewoon’ ziekenhuis. Maar ruim zestig procent
van onze patiënten komt naar het UMCG voor hoog gespecialiseerde zorg. Als enig
universitair medisch centrum in Noord-Nederland biedt het UMCG topklinische zorg en
basiszorg. Voor een aantal specifieke aandoeningen komen patiënten uit heel Nederland en
daarbuiten naar Groningen. Juist deze uitzonderingspositie verplicht ons het vertrouwen van
de patiënten ook waar te maken.
Deze kaders zijn mede bepalend voor de wijze waarbinnen de CIM zijn werkzaamheden
inricht.
Missie CIM
De CIM wil patiëntveiligheid in het UMCG bevorderen.
Daartoe wil de CIM een voorspelbare en betrouwbare partner zijn voor de DIM-commissies
enerzijds, en voor het management van het UMCG anderzijds. Een van de methoden is het
formuleren en uitvoeren van Specifieke, Meetbare, Haalbare, Reële en Tijdsgebonden
(SMART) doelen. Hierdoor kunnen verwachtingen effectief worden gemanaged. De CIM
hecht veel waarde aan transparantie van werkprocessen op zowel micro-, meso- als
macroniveau.
De CIM ziet het als uitdaging een brug te slaan tussen enerzijds steeds strenger wordende
normering en kwaliteitseisen vanuit de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Nederlandse
Federatie van Universitair Medische Centra en de wetgever aan de ene kant en de dagelijkse
CIM jaarverslag 2011 5
praktijk van patiëntenzorg met zijn specifieke kenmerken en mogelijkheden aan de andere
kant. Sleutelwoorden daarbij zijn patiëntveiligheid en verbetering van zorg.
Visie CIM
Het melden van incidenten moet organisatiebreed een vanzelfsprekendheid zijn.
Dit vergt enerzijds dat de medewerkers in het UMCG vertrouwen hebben in de veiligheid van
het melden, en dus in de vertrouwelijke behandeling van de incidentmeldingen (door de
diverse DIMs en door de CIM). Anderzijds vergt dit dat de positieve effecten van het melden
voor medewerkers en voor patiënten als verbeteringen in de praktijk terug te zien zijn. Het
behandelen van de incident meldingen en doorvoeren van verbetermaatregelen is een
gezamenlijke verantwoordelijkheid van alle medewerkers en het management van een
afdeling en van het ziekenhuis. Daadwerkelijk veilig melden, kunnen en doen, gaat over
cultuur.
2.2 VERANDERINGEN OVER 2011
Qua personele bezetting heeft de CIM grote veranderingen ondergaan in 2011. Tot medio
2011 waren er verschillende voorzitters geweest, en eind 2010/begin 2011 een half jaar lang
geen voorzitter. Afgelopen zomer kwame er gelijktijdig een nieuwe voorzitter en een nieuwe
ambtelijk secretaris. Gelukkig kon de CIM verder worden uitgebreid met 2 directe
zorgverleners met DIM ervaring en een met kennis van de (on)mogelijkheden van het IMS.
In het jaar 2011 heeft de CIM een zelfanalyse gedaan, en een rondgang langs een aantal
stakeholders. Het beeld dat werd opgesteld, is als volgt op hoofdlijnen te typeren:
− De eerst drie jaren van de CIM zijn vooral gebruikt voor het opzetten van structuren en
reglementen. Dit was een goede en noodzakelijke fase.
− Het beeld vanuit de DIMs was dat van een trage en ondoorzichtige response vanuit CIM
naar DIMs.
− De CIM levert geen systematische feedback op DIM rapportages
− De CIM is te weinig zichtbaar en te weinig partner voor DIM.
CIM jaarverslag 2011 6
Aangepaste werkwijze
In het licht van bovenstaande zelfanalyse, en om uitvoering te geven aan haar missie en visie,
en dus aan de verwachtingen van patiënten, medewerkers en management, onderneemt de
CIM in ieder geval de volgende acties.
• Faciliteren van DIMs waar mogelijk en gewenst. Dit kan ook betekenen het
meehelpen “duwen” bij derden als DIMs onvoldoende response binnen redelijke
termijn krijgen.
• Faciliteren van ziekenhuisbrede acties bij frequente nadelige gebeurtenissen
• Signalering van zeldzame gebeurtenissen op verschillende afdelingen, en actie op
ondernemen.
• Signalerende en ondersteunende functie bij calamiteiten
• Verantwoording afleggen over veilig incident melden binnen het UMCG, o.a. door
trends te analyseren en (jaar)rapportages te maken.
Als middel om meer transparant en voorspelbaar te zijn heeft de CIM een aantal logistieke
doelen geformuleerd.
− 95% ontvangstbevestiging aan melder binnen 1 week na binnenkomst, met de datum
van de vergadering waarin het besproken zal worden, gevolgd door terugmelding wie
de portefeuillehouder is geworden, en wat de verwachting is qua responsetijd.
− 75% van de meldingen aan de CIM is binnen 3 maanden afgehandeld.
− 80% van de meldingen aan de CIM is binnen 6 maanden afgehandeld.
− Indien de melding urgent is wordt deze zo snel mogelijk maar in ieder geval binnen 1
maand afgehandeld
In de loop van het afgelopen jaar heeft de CIM ingevoerd om na het afsluiten van een
melding, te controleren of de verbetermaatregel(en) ook daadwerkelijk tot verbetering hebben
geleid. Daarnaast wordt bijgehouden of deze aanpassing heeft geleid tot vermindering van dat
type meldingen. Het bijhouden van de afwikkeling van de meldingen vindt plaats in CIM
vergaderingen waar de verschillende portefeuillehouders de diverse meldingen analyseren en
afhandelen.
CIM jaarverslag 2011 7
De afhandeling van vragen en meldingen door de CIM vindt in principe plaats volgens
onderstaande systematiek (4 O’s). Hierbij wordt gebruik gemaakt van verschillende analyse
technieken passend bij de complexiteit van de melding.
1. Oorzaak: Onderzoeken en analyseren van de oorzaak van de bevinding is. Is de oorzaak
structureel of incidenteel? Is er sprake van een trend?
2. Omvang (reikwijdte ): Als de oorzaak structureel is, het beoordelen van de omvang en de
reikwijdte van de bevinding. Betreft het bijv. slechts één incident of juist meerdere, of geldt
de bevinding voor de hele instelling/organisatie.
3. Oplossing: Het formuleren, gerelateerd aan de oorzaak en omvang, van een oplossing
(corrigerende maatregelen) om de bevinding structureel weg te nemen.
4. Operationaliteit : Het nagaan of de gekozen oplossingsrichting inderdaad juiste en effectief
is, met oog voor operationaliteit van de toegepaste maatregelen. Dit kan, afhankelijk van de
oorzaak, omvang en oplossing van de bevinding, door bijv. in het elektronische incident
melding systeem te analyseren of er wederom een dergelijke incident heeft plaatsgevonden.
CIM en logistiek van calamiteiten
Er komen gelukkig niet veel calamiteiten voor in het UMCG, maar als ze voorkomen hebben
ze onveranderlijk een enorme impact, op patiënten en familie, en op medewerkers. De
meerderheid van deze calamiteiten worden zorgvuldig en snel conform de afgesproken
gedragscode bij de directeur medische zaken gemeld en besproken. Om de analyse van
calamiteiten van zowel het directoraat medische zaken als het IMS efficiënt te laten verlopen,
is besloten dat de ambtelijke secretaris van de CIM de logistiek van calamiteiten in het IMS
bewaakt. De huidige werkwijze is dat elke door de melder als calamiteit geclassificeerde
melding in het IMS sinds 1 december 2011 wordt doorgeleid naar de ambtelijk secretaris van
de CIM. De verwachting is dat in de loop van 2012 de procedure rondom calamiteiten wordt
gewijzigd.
CIM jaarverslag 2011 8
2.3 VOORNEMENS VOOR 2012/2013 De CIM wil de komende jaren een aantal belangrijke doelen van het UMCG op proactieve
wijze faciliteren, opdat
• beter, veiliger en patiëntvriendelijker zorg door middel van trendanalyses en meta-
analyses op professionele wijze ondersteunen
• deze bevindingen vanuit trend- en meta-analyses UMCG breed communiceren
• goede, veilige en patiëntvriendelijke zorg optimaliseren door zorg te dragen voor een
effectief werkend systeem voor incident en complicatieregistratie zodat trendanalyse
mogelijk wordt
• Verbetermaatregelen door middel van een PDCA cyclus vast stellen en analyseren op
effectiviteit
Als speerpunten om dit te bereiken over de komende periode worden hier twee
aandachtgebieden toegelicht:
A. Betere communicatie
B. Betere scholing
C. Betere elektronische ondersteuning
A. Communicatie tussen CIM, DIMs en gebruikersoverleg
Zoals eerder aangegeven moet er winst geboekt worden op het niveau van communicatie. Dat
geldt op vele niveaus. Op sommige afdelingen valt de communicatie te verbeteren tussen
DIM en rest van de medewerkers of juist met het management. Er is weinig contact tussen de
DIMs onderling. En er is te weinig contact tussen CIM en DIMs. Dit laatste pakken de CIM
in samenspraak met de DIMs als volgt aan:
1. Instellen van contactpersonen.
Alle 58 DIM commissies krijgen een primair contactpersoon binnen de CIM. Dit is
ondertussen geëffectueerd. De CIM hoopt dat deze contactpersonen o.a. 1-2 x / jaar welkom
zijn op een van de reguliere DIM vergaderingen. Het CIM lid hoopt door mee te mogen
kijken bij een reguliere vergadering, de mensen van de DIM te leren kennen, en meer gevoel
te krijgen voor werkwijzen van alle DIMs, inclusief best practices.
CIM jaarverslag 2011 9
Aangezien dit net van start is gegaan, is het nu nog te vroeg om resultaten te beoordelen. Wel
staat “de terugkoppeling vanuit bezoek aan DIM –commissies” als vast agendapunt in het
CIM overleg.
2. Eenduidigheid van adreslijsten en e-mailadressen
Het blijkt dat de manier om de verschillende DIMs te bereiken erg variabel is, zowel soms
voor medewerkers, als voor DIMs onderling,als voor de CIM. Dit probleem ontstaat door
variabele structuur, variabele naamgeving, en variabele bezetting.
Het is belangrijk voor de CIM, maar ook voor DIMs onderling, dat er slechts één, goede lijst
is met alle DIMs, de huidige secretaris, diens e-mail adres, en de voorzitter. De CIM zal een
lijst in DOCportal opnemen en up to date houden. Daarmee zal deze lijst voor het gehele
UMCG zichtbaar zijn zodat ook melders de DIMs (en CIM) makkelijker kunnen vinden, als
ook de DIMs onderling bij vragen.
In deze lijst zullen we tevens de CIM contactpersonen per DIM opnemen, inclusief e-mail
adres. Die email adressen worden op functie ingesteld zodat personele wisselingen niet meer
verwarring geven. Als voorbeeld is het e-mail adres [email protected].
3. Gebruikersoverleg
Bij de uitrol van het elektronisch meldsyteem IMS is een gebruikersgroep IMS opgestart.
Opzet was om in ieder geval uit elke sector iemand te hebben. Daarmee vervulde deze groep
de facto ook het bredere doel van contactplaats tussen DIMs. Een aantal is afgevallen omdat
men geen tijd krijgt om deel te nemen. Toch is dit een nuttig overleg. Anderzijds stelt de CIM
ten doel dit overleg te verbreden naar een overleg tussen DIMs, met een bredere scoop dan
alleen het technische deel van het IMS. Ervaringen van de laatste tijd zijn dat er behoefte is
aan zo’n inhoudelijk overleg, mede omdat het voor de CIM een goede vraagbaak is om ideeën
te toetsen en feedback te krijgen
B. Scholing van DIMs
Er is in het UMCG geen scholingsmogelijkheid voor DIM of CIM-leden, voorbij het
technische deel van het IMS. Dit is een groot gemis. Scholing gebeurt nu in de DIMs door de
oudere leden. Dit gebeurt niet volgens een vast patroon, en niet met een gezamenlijke visie.
De variabiliteit brengt wellicht kleine voordelen in gedragen en doorleefde eigen visies en
afdelingspecifieke oplossingen, maar heeft grotere nadelen. In veel andere ziekenhuizen zijn
wel vaste medewerkers hiervoor beschikbaar. Om die reden zijn er cursussen over de
CIM jaarverslag 2011 10
afgelopen periode gevolgd bij andere ziekenhuizen en is eenmaal door Drs Paulien Ogink,
Rijnstate Arnhem, hier een cursus gegeven. Een werkgroep binnen het UMCG formuleert op
dit moment een onderwijs plan voor DIMs. De CIM zal actief werken dit geïmplementeerd te
krijgen.
C. Nieuw elektronisch meldsysteem
Het huidige elektronische meldsysteem IMS voldoet slecht.
Door gebruikers wordt het huidige IMS als uiterst onvriendelijk ervaren. Het invullen wordt
als tijdrovend aangegeven wat een flinke drempel voor melden blijkt.
Bij het analyseren van meldingen door DIMs valt op dat het systeem voor dit gebruik een
uiterst onvriendelijke interface heeft. Dit wekt irritatie en vermindert potentieel de output van
de DIM, zowel qua opzetten van verbeteringen als qua trendanalyses en rapportages.
Eén DIM heeft gekozen voor een eigen invoersysteem buiten het IMS om, waarin incidenten
en complicaties binnen hetzelfde programma gemeld worden, en waarmee een vriendelijkere
en dus effectievere interface voor de DIM mogelijk is.
Belangrijke doelstellingen van de CIM betreffen rapportages, trendanalyses, en het helpen
van DIMs met vragen of bepaalde incidenten ook buiten de eigen afdeling voorkomen. Met
het huidige elektronische meldsysteem IMS zijn deze vragen slechts met veel moeite en
uiterst incompleet te beantwoorden. De zoekstructuur van het systeem is met recht archaïsch
te noemen.
Het is hoog tijd voor een nieuw en gebruikersvriendelijker meldsysteem, bij voorkeur binnen
een portal voor alle meldingen binnen het ziekenhuis. Hiertoe is een werkgroep ingesteld die
een programma van eisen opstelt. Dit moet klaar zijn op het moment dat duidelijk is voor
welk EPD gekozen wordt. Sommige EPDs hebben een meldsysteem voor zowel complicaties
als incidenten. Een belangrijke eis zal zijn dat er deugdelijke zoekfuncties in dit systeem
aanwezig zijn die een (trend en/of meta) analyse van incidenten mogelijk maakt en
verbetermaatregelen kunnen monitoren.
CIM jaarverslag 2011 11
3. INCIDENTEN EN ACTIES 2011
3.1 M ELDINGEN 2011
Incident Meld Systeem (IMS)
Om zorgverleners te stimuleren (bijna) incidenten te melden en te bespreken, is het
beleidskader Veilig (Incident) Melden opgesteld. De Centrale Incidenten Meldingen
commissie (CIM) registreert meldingen op ziekenhuisniveau. Met een Decentrale Incidenten
Meldingen commissie (DIM) wordt gestreefd naar het doen toenemen van het aantal
meldingen van (bijna) incidenten in de eigen werkomgeving.
Voor het UMCG is het belangrijk naar aanleiding van een melding zoveel mogelijk te leren
van het incident door zorgvuldige analyse ervan. Voorwaarde is dat niet alleen de melder het
belangrijk vindt een incident te melden, maar dat ook collega’s bereid zijn open over deze
gebeurtenissen te praten, zodat de oorzaken opgespoord kunnen worden en verbeteracties
worden ingezet. Ook dit is een vanzelfsprekend onderdeel van het dagelijkse werk in de zorg.
De laatste jaren is het aantal meldingen van incidenten gestaag toegenomen.
Tabel 1 Incident meldingen over 2007 tot 2011
2007 2008 2009 2010 2011
Totaal 853 1042 3385 3452 4249
Medicatie incidenten 418 448 1399 1439 1378
Valincidenten 210 219 316 290 301
Agressie incidenten psychiatrie
- - - 53 57
Overige incidenten 225 375 1670 1670 2513
CIM jaarverslag 2011 12
Dit vindt voornamelijk haar oorzaak in het sneller melden van incidenten en de reikwijdte van
het IMS. Het bewustzijn voor verbetermogelijkheden is met het aantal meldingen vergroot, en
daarmee de kans dat ernstige fouten voorkomen worden. De resultaten over 2011 (4249) laten
dan ook een lichte stijging zien ten opzichte van 2010 (3396). De voortgaande stijging in
aantal medicatie problemen lijkt tot stilstand gekomen. Dit zal deels het gevolg zijn van
ingezet beleid, maar wellicht deels ook door afgenomen aandacht bij herhaling dezelfde
meldingen te blijven doen.
Om meer zicht te krijgen op de meldingen die in de categorie “overig” gedaan werden is een
analyse gemaakt van het type incidenten dat hier in benoemd werd (Tabel 2). Naar aanleiding
hiervan is per 01-01-2011 een aantal subcategorieën aan het meldformulier toegevoegd. Als
belangrijk punt komt daar naar voren dat er problemen zijn op het gebied van coördinatie en
logistiek van zorg en diagnostiek.
2011 2011 uitgesplitst
Totaal 4249
Medicatie incidenten 1378
Valincidenten 301
Agressie incidenten psychiatrie 57
Overige incidenten � 489
Medische middelen 314
Bloedproducten 42
Coördinatie van het
zorgproces
562
CIM jaarverslag 2011 13
Uitvoering van zorg
en diagnostiek
811
Radiotherapie 295
Overige
Tabel 2 Incident meldingen over 2011, waarbij oorspronkelijke categorie overige verser is
uitgesplitst
De relatieve verdeling van de verschillende categorieën in 2011, in procenten, is weergegeven in onderstaand figuur.
Figuur 1 Verdeling meldingen over 2011
CIM jaarverslag 2011 14
Meldingen per ernstcategorie
Figuur 2 geeft weer hoe de meldingen zijn verdeeld naar aanleiding van risico inschatting
door de melder. Hiermee genereert het IMS, volgens vast algoritme, een ernstinschatting die
niet altijd precies overeenkomt met wat de melder als vrije tekst zou aangeven; zowel meer
als minder ernstig komen daarbij voor. In het IMS weegt onder andere de kans op herhaling in
ook mee. Soms is de risico-inschatting van de melding aangepast na analyse door de
betreffende DIM commissie.
Het aantal calamiteiten gemeld in het IMS verschilt van de calamiteiten zoals gemeld door het
afdelingshoofd en de medisch directeur aan de Inspectie Gezondheidszorg. Calamiteiten die
vallen onder de meldingsplicht van de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ), vallen niet onder
'veilig melden'-systematiek. De discrepanties zijn onacceptabel, en de acties zijn al verwoord
in hoofdstuk 2.2, veranderingen over 2011.
Figuur 2: Inschatting ernst door de melder 2011
Bovenstaande grafiek laat een opbouw van meldingen zien zoals die wenselijk is. De grootste
uitdaging over melden is wellicht het voortgaand stimuleren van meldingen over relatief
weinig ernstige incidenten. Als organisatie valt veel te leren van de minder ernstige (bijna-)
incidentmeldingen; ze bevatten vaak sleutels tot het voorkomen van ernstige incidenten.
CIM jaarverslag 2011 15
Meldingen per functie 2011
De meeste meldingen worden gedaan door verpleegkundigen, namelijk (33%) en artsen
(14%) (tabel 3). Het aantal meldingen van artsen is naar indruk van de CIM laag, en lijkt
dalende. Ook als dit percentage gecorrigeerd wordt naar het aantal medewerkers in de functie
arts of verpleegkundige (Arts / Verpleegkundige = 1:3,5 (in een gegroepeerde telling)
betekent het nog steeds dat meer meldingen komen van verpleegkundigen dan van artsen. De
CIM is van mening dat het goed zou zijn te onderzoeken waarom artsen minder incidenten
lijken te melden en te bekijken hoe artsen gestimuleerd kunnen worden meer te melden. Een
positieve aparte vermelding verdient het hoge percentage meldingen door radiotherapeutisch
laboranten (niet in de tabel opgenomen). Dit duidt waarschijnlijk op een positief ervaren
veiligheidscultuur.
2009 2010 2011*
Verpleegkundige 2415 2450 1992
Arts 569 565 335
Ratio 1:4,2 1:4,3 1:5,9
Tabel 3: Ratio meldingen door arts en verpleegkundigen in de afgelopen jaren
3.2 SPECIFIEKE ANALYSES
Medicatie-incidenten
Hoewel medicatie-incidenten nog steeds het grootste aandeel hebben in het totaal aantal van
incidentmeldingen, is er een daling te zien van 42 ( 2010) naar 33% (2011) te zien. aanleiding
van incidentmeldingen, maar ook vanwege de implementatie van VMS thema’s 4
CIM jaarverslag 2011 16
(medicatieverificatie bij opname en ontslag) en 8 (klaarmaken en toedienen van high risk
medicatie). Binnen de meeste sectoren en afdelingen lopen verbetertrajecten. Daarnaast is in
2011 afgesproken dat de ziekenhuisbrede coördinatie m.b.t. medicatieveiligheid in de
ziekenhuisapotheek komt te liggen, met als voorspeld resultaat reductie van het aantal
medicatiefouten met 25-50% in 2 jaar. Het wordt belangrijk te zien of de daling in medicatie
incidentmeldingen zich doorzet in 2012.
In het IMS heeft de melder de mogelijkheid om te differentiëren in ervaren oorzaken. Dit staat
genoemd in onderstaand figuur 3.
Figuur 3: ervaren oorzaken medicatiemeldingen 2011
CIM jaarverslag 2011 17
Figuur 4: Incidenten in processtappen met betrekking tot medicatie 2011
Incidenten in processtappen met betrekking tot medicatie
Tussen het voorschrijven van een recept en het toepassen van een geneesmiddel zitten veel
stappen en in elke stap kan onbedoeld iets verkeerd gaan. Uit nadere analyse van gegevens uit
het IMS blijkt dat de meeste incidenten plaatsvinden tijdens het proces van voorschrijven en
tijdens het toedienen van geneesmiddelen (figuur 4). De medicatieopdrachten zijn onjuist of
onvolledig, de medicatie wordt toegediend aan de verkeerde patiënt of er wordt een verkeerde
dosering gegeven. Op de meeste afdelingen is de problematiek vergelijkbaar.
CIM jaarverslag 2011 18
3.3 ACTIES OVER 2011 WAAR DE CIM BIJ BETROKKEN WAS
In de vergaderingen van de CIM zijn een aantal afdelingsoverstijgende onderwerpen
behandeld. De onderwerpen werden op verschillende manieren gekozen: als rechtstreekse
vraag aan de CIM, n.a.v. ongecompliceerde DIM meldingen, en n.a.v. eigen waarnemingen.
Daarnaast bekijkt de CIM de kwartaalrapportages van de DIM’s, en wordt er ook naar
aanleiding van een melding/onderwerp gericht gezocht in het IMS om te kijken of dergelijke
meldingen breder optreden.
De CIM ziet tevens als taak te signaleren welke verbetervoorstellen centraal gecoördineerd
kunnen worden, om ziekenhuisbreed invoering te vergemakkelijken. In de volgende
paragrafen staan een aantal ziekenhuisbrede incidenten en hun verbetermaatregelen genoemd.
3.3.1 Dubbele UMCG-nummers
Het komt voor dat patiënten een tweede UMCG nummer krijgen. Een groot deel hiervan is
onder spoedindicaties. Dubbele nummers geven allerlei problemen, waaronder met name het
niet tijdig voorhanden zijn van soms vitale informatie. Hierover is ook vanuit de CIM
uitgebreid overleg geweest met vele betrokkenen, o.a. de directeur van sector A, waar de
registratie is ondergebracht, en de directeur ICT.
Er is een werkgroep ingericht die met analyse en aanbevelingen is gekomen. Procedures zijn
scherper geformuleerd, en de aanbevelingen zijn overgenomen als beleid. Dit heeft o.a.
uiteindelijk geleid tot een nieuwe procedure bij de zorgadministratie. DE CIM zal over de
komende periode monitoren of het probleem zich aanzienlijk minder en bij voorkeur niet
meer voordoet.
3.3.2 Niet kunnen inzien van ECG’s bij uitval van Poliplus.
Met enige regelmaat is er helaas storing in het poliplus systeem. Soms kan daardoor niet bij
vitale informatie gekomen worden. O.a. waren er meldingen over het niet kunnen inzien van
CIM jaarverslag 2011 19
ECG’s. Dit wordt als een probleem ervaren op sommige afdelingen en met name op de
Centrale Spoed Opvang.
Helaas bleek het niet mogelijk om een afdoende oplossing voor dit probleem te vinden, maar
de uitwijkprocedure, die voor dergelijke calamiteiten bestaat, is aangescherpt en bovendien op
de servicepagina van Poliplus gepubliceerd.
Ondanks deze actie blijft de bedrijfonzekerheid van het niet kunnen inzien van ECG’s bij
uitval van Poliplus verontrustend. In het beste geval leidt zij slechts tot vertraging, maar het is
helder dat er ook patiëntonveilige situaties kunnen ontstaan. In het overleg met de directeur
Medische Zaken is dit onderwerp door de voorzitter van de CIM aangekaart.
3.3.3 Scholing computer systemen
De CIM krijgt met grote regelmaat meldingen van incidenten die te maken hebben met slecht
invullen van Poliplus, en met name het EVS en Xcare. Een aantal DIMs heeft deze meldingen
binnen hun afdeling geanalyseerd en komen tot de conclusie dat een te groot deel veroorzaakt
wordt door nieuwe medewerkers. Dat is in belangrijke mate te wijten aan het onvoldoende
inwerken/scholen bij indiensttreding. Deze DIMs hebben specifiek geadviseerd de scholing
aan deze nieuwe medewerkers ziekenhuisbreed te verbeteren. Dit advies is door de CIM
overgenomen en als verbetermaatregel voorgesteld aan de directeur patiëntenzorg. De Raad
van Bestuur heeft dit advies overgenomen zodat vanaf 1 mei 2012 wordt voorzien in een
verplicht inwerkingprogramma op dit gebied.
3.3.4 Valincidenten
Het totale aantal valincidenten is met 301 ongeveer hetzelfde gebleven als in 2010.
Onduidelijk is welk deel vermijdbaar is. Door een DIM is een associatie met premeditatie
voor operaties gesuggereerd. Daarom heeft de CIM een vraag toegevoegd aan het IMS
programma naar gebruikte medicatie rondom valincidenten. De uitslag hiervan is nog niet
bekend.
CIM jaarverslag 2011 20
3.3.5 Aansluiting medische gassen
Op grond van een aantal incidenten waarbij zuurstof en perslucht slangen aan de patiënt zijde
werden verwisseld is nader advies gevraagd aan de materiaal advies commissie hoe dit
voorkomen kan worden. Wereldwijd is er op dit moment geen normering op dit deel van de
aansluiting, waardoor leveranciers diverse typen aansluitmogelijkheden kunnen leveren. Dit
gebrek aan standaardisering maakt fouten mogelijk. Door de materiaal advies commissie is
daarna in 2011 aan de gebruikers in het UMCG dringend geadviseerd om de kleurcodering bij
de aansluitpunten aan patiënten zijde (de zgn. tapse nippels) te standaardiseren. Op basis van
deze kleurstandaardisatie wordt nu door het UMCG ook ingekocht.
3.3.6 Bedden
In de afgelopen 2 jaar is er sprake van een toenemend aantal meldingen op het gebied van
kapotte bedden. Door de CIM en de materiaal advies commissie is in de analyse een
duidelijke relatie met patiënten veiligheidsproblemen vastgesteld. In de analyse kwam
daarnaast naar voren dat er sprake is van sterk toenemende reparatie- en onderhoudskosten als
gevolg van veroudering (17-20 jaar). De resultaten van de analyse van de CIM en het advies
van de materiaal advies commissie hebben ertoe geleid dat de Raad van Bestuur in februari
2012 besloten heeft een taskforce in te stellen die als opdracht heeft een implementatieplan en
een Pakket van Eisen met betrekking tot ‘ligondersteuning in het UMCG’ te ontwikkelen. het
doel is scherp geformuleerd maar helaas nog wel ver weg in de tijd; eind 2014 moeten alle
bedden in het UMCG vervangen zijn.
3.3.7 Het Verpleegkundig Oproep Systeem
Vanaf de ingebruikname van het nieuwe verpleegkundig oproep systeem (VOS) zijn er
diverse incidenten met dit systeem gemeld. De CIM heeft in overleg met de betrokken DIM
commissies en de afdeling bouw en infrastructuur (B&I) een analyse gemaakt van de
verschillende problemen. De resultaten van die analyse zijn in combinatie met aanbevelingen
voor verbetering voorgelegd aan de Directeur B&I en de Medisch Directeur van het UMCG.
Door bouw en infrastructuur (B&I) is vervolgens een plan van aanpak gemaakt en
gepresenteerd.
CIM jaarverslag 2011 21
De meeste meldingen betroffen ongewenste reanimatiemeldingen (fout-positieve meldingen).
Na lang zoeken blijkt dat er sprake is van een ontwerpfout in het systeem waardoor bij
drukken op de knop deze vast blijft zitten en er sprake is van een ongewenste
reanimatiemelding. Door de leverancier is een oplossing aangeboden, die door het UMCG als
een tijdelijke oplossing is geaccepteerd. Over een structurele oplossing wordt onderhandeld
en de gebruikers worden hierover zo spoedig mogelijk geïnformeerd. Sinds de introductie van
de tijdelijke oplossing is er geen hernieuwde foutpositieve melding geweest.
Andere meldingen zijn meer geënt op gebruik, gebruiksinstructie en onderhoud. Door B&I is
daarom een digitale gebruikersinstructie ontwikkeld die aan alle gebruikers zal worden
toegestuurd. De hernieuwde gebruiksinstructie zal door B&I zijn toegelicht in een
instructiebijeenkomst waarbij alle hoofdverpleegkundigen waren uitgenodigd.
Als derde punt in het plan van aanpak is door bouw en infrastructuur (B&I) de gebruikers per
brief gevraagd met ingang van 16 april 2012 alle problemen met het VOS te melden bij de
servicelijn. Dit om de resultaten te kunnen monitoren en eventueel bij te stellen. De CIM
houdt op dit moment de eventuele meldingen op dit gebied bij teneinde de resultaten van deze
interventie te evalueren. interventie te evalueren.
3.4.1 CONCLUSIES
De eerst drie jaren van de CIM zijn vooral gebruikt voor het opzetten van structuren en
reglementen. Dit was een goede en noodzakelijke fase; er zijn op dit moment 58
functionerende DIMs en een CIM. Vanaf de CIM/DIM bijeenkomst op 15 november jl. is een
start gemaakt om de CIM zichtbaarder te maken voor de DIM commissies om de
doelstellingen te kunnen realiseren. Voorbeelden hiervan zijn:
− de procedures die de CIM hanteert voor het verwerken, analyseren en afhandelen van
meldingen, transparant te maken
− het krachtiger faciliteren van ziekenhuisbrede acties bij frequente nadelige gebeurtenissen
en bij zeldzame gebeurtenissen
CIM jaarverslag 2011 22
Ten aanzien van de incident meldingen over 2011 blijkt er een lichte stijging te zijn (4249)
ten opzichte van 2010 (3396). De reden hiervan laat zich lastig raden omdat dit veroorzaakt
kan worden door een veiliger meldcultuur, meer vertrouwd zijn met het IMS zelf, als ook een
toename van incidenten zelf. De voortgaande stijging in het aantal medicatie problemen lijkt
tot stilstand gekomen. Dit zal deels het gevolg zijn van ingezet beleid, maar wellicht deels
ook door afgenomen aandacht bij herhaling dezelfde meldingen te blijven doen.
3.4.2 BELEIDSVOORNEMENS
De CIM wil de komende jaren een aantal belangrijke doelen op proactieve wijze dichterbij
brengen:
• betere, veiligere en patiëntvriendelijkere zorg ondersteunen
• trend en meta-analyses gevraagd en ongevraagd (kunnen) leveren (met geschikte
software)
• verbetermaatregelen door middel van een PDCA cyclus vast stellen en bewaken
Belangrijk middel zal in de komende periode zijn de DIMs in den brede goed (beter) te
ondersteunen o.a. door het organiseren van goede scholing, zodat DIM leden van de
verschillende afdelingen optimaal in staat zijn incidenten te analyseren en de kwaliteitscultuur
te beïnvloeden.
CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN
CIM jaarverslag 2011 23
Bijlage 1: Leden van de CIM-commissie
vertegenwoordiging rol in CIM naam functie organisatie
Medisch specialisten voorzitter Prof. dr. H.A.M. Kerstjens
Longarts Sector A: Longziekten
Medisch specialisten lid Dr. A.H. Epema Anesthesioloog Sector E: OZO
Ziekenhuisapotheker lid Mw. dr. M. de Hooge Ziekenhuisapotheker Sector E: Klinische Farmacie en Apotheek
Laboratorium Geneeskunde lid Dr. B. Hepkema Medisch Immunoloog Sector E: Laboratorium-geneeskunde
Verpleegkundigen, kinderen lid P.J.C. Dinjens Hoofdverpleegkundige kinder Intensive Care
Sector C: Beatrix Kinderziekenhuis
Verpleegkundigen, volwassenen lid H. E. Wever Regieverpleegkundige
ICV
Sector E: ICV-ICB
Paramedische beroepsbeoefenaren
lid P.A.M. Nijkrake Hoofd Fysio-/ Ergotherapie
sector C: Revalidatie
lid materiaal commissie lid Mw. J.T Zeilstra Stafadviseur Medische Middelen
UMC-staf: Inkoop
CIM jaarverslag 2011 24
(MAC)
ICT deskundige lid P.J. van der Veen ICT, Functioneel en Gegevens Beheer en Medische Techniek,
Ondersteunende Onderdelen: FGB
UMC-staf, ambt. secr. (AS)
Mw. E.C.M. ten Have Sr. Stafmedewerker UMC-staf: Medische Zaken, Kwaliteit en Veiligheid
Plaatsvervangend AS lid K. Jans Adviseur kwaliteit UMC-staf: Kwaliteit, Veiligheid en Vergunningen
Secretariaat geen lid Mw. J.M. Wieringa Secretaresse UMC-staf: Kwaliteit, Veiligheid en Vergunningen