jci element penilaian

JCI ELEMENT PENILAIAN: ACC.1.3LingkupPenerimaan dalam Rumah sakit

Item StandarRumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam pengaksesan dan pemberian layanan.

Kebijakan TerkaitBelum ada kebijakan terkait

Prosedur TerkaitBelum ada prosedur terkait

Dokumen Internal TerkaitBelum ada Dokumen Internal terkait

Dokumen Eksternal TerkaitBelum ada Dokumen Eksternal terkait

Maksud Dan TujuanRumah sakit sering kali harus melayani komunitas dengan berbagai keragaman. Ada pasien-pasien yang mungkin telah berumur, atau menderita cacat, bahasa atau dialeknya beragam, juga budayanya, atau ada hambatan lainnya yang membuat proses mengakses dan menerima perawatan sangat sulit. Rumah sakit mengidentifikasi hambatan hambatan tersebut dan menerapkan proses untuk mengeliminasi atau mengurangi hambatan bagi pasien yang berupaya mencari perawatan. Rumah sakit juga mengambil tindakan untuk mengurangi dampak dari hambatan hambatan yang ada pada saat memberikan layanan.

1Pemimpin danstafrumah sakit mengidentifikasi hambatan yang paling umum pada populasi pasiennya.

2Terdapatproses untuk mengatasi atau membatasi hambatan bagi pasien yang berupaya mencari perawatan.

3Terdapat proses untuk membatasi dampak hambatan pada pemberian layanan.

4Proses ini dilaksanakan.

Buku Saku RS. Telogorejo | 1RUMAH SAKIT TELOGOREJOVISI :Menjadi Rumah Sakit Pilihan UtamaMISI :Kami senantiasa menjunjung tinggi etika dalam bekerjaKami senantiasa melayani pasien dengan profesionalKami menyediakan pelayanan medik spesialistikKami menyediakan pelayanan medik dan keperawatan berstandar internasionalKami senantiasa mengembangkan kemampuan teknologi mutakhirKami senantiasa meningkatkan kompetensi karyawanKami mengupayakan pertumbuhan yang berkesinambunganKami peduli terhadap lingkunganKebijakan Mutu :Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan mutu pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan: pelaksanaan prosedur yang benar, peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi yang memadai dan Patient Safety2 | Buku Saku RS. TelogorejoSASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)No.PERTANYAANJAWABAN

1.Apa yang AndaAda 6 sasaran keselamatan pasien di

ketahui tentangrumah sakit :

sasaran(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan

keselamatanRI No. 1691 tahun 2011)

pasien di rumahKetepatan Identifikasi Pasien

sakit? Peningkatan komunikasi yang efektif;

Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai;

Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,

tepat-pasien operasi;

Pengurangan risiko infeksi terkait

pelayanan kesehatan; dan

Pengurangan risiko pasien jatuh.

2.Bagaimana Setiap pasien yang masuk rawat inap

prosedur didipasangkan gelang identitas pasien.

rumah sakit Ada 2 identitas yaitu menggunakan

dalamNAMA dan TANGGAL LAHIR yang

mengidentifikasidisesuaikan dengan tanda pengenal

pasien?resmi.

Pengecualian prosedur identifikasi dapat

dilakukan pada kondisi kegawat-

daruratan pasien di IGD, ICU dan kamar

operasi dengan tetap memperhatikan

data pada gelang identitas pasien.

3.Kapan dilakukanSebelum pemberian obat,

proses verifikasiSebelumpemberian transfusi darah,

identitas pasien?Sebelumpengambilan sampel untuk

pemeriksaan laboratorium dan

pemeriksaan radiologi

Sebelum dilakukan tindakan medis

4.GelangGelang identitas

identifikasi apaPasien laki-laki : BIRU MUDA

saja yangPasien perempuan: MERAH MUDA

Buku Saku RS. Telogorejo | 3

No.PERTANYAANJAWABAN

digunakan diKancing risiko jatuh : KUNING

rumah sakit?Kancing alergi : MERAH

5.Bagaimana

prosedurSPO Pemasangan gelang identifikasi

pemasangan

pasien

gelang

identifikasi?

6.Dapatkah Anda Rumah sakit menggunakan tehnikmenjelaskanSBAR (Situation Background

tentang caraAssessment Recomendation) dalam

komunikasi yangmelaporkan kondisi pasien untuk

efektif di rumahmeningkatkan efektivitas komunikasi

sakit?antar pemberi layanan.

Situation : Kondisi terkini yang terjadi

pada pasien.

Background : Informasi penting apa

yang berhubungan dengan kondisi

pasien terkini.

Assessment : Hasil pengkajian kondisi

pasien terkini

Recommendation : Apa yang perlu

dilakukan untuk mengatasi masalah

pasien saat ini.

Rumah sakit konsisten dalam

melakukan verifikasi terhadap akurasi

dari komunikasi lisan dengan catat, baca

kembali dan konfirmasi ulang (CABAK)

terhadap perintah yang diberikan.

Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP

pasien menjadi tanggung jawab dokter

ruangan yang bertugas.

7. Apa saja yangObat-obatan yang termasuk dalam high

termasuk obat-alert medication adalah :

obat high alert1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium

medication diBikarbonat, NaCl 0,3%

rumah sakit?2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan

4 | Buku Saku RS. TelogorejoNo.PERTANYAANJAWABAN

Mirip) / LASA (Look Alike Sound Alike)

yaitu obat-obat yang terlihat mirip dan

kedengarannya mirip.

Pengelolaan high alert medication:

Penyimpanan di lokasi khusus dengan

akses terbatas dan diberi penandaan

yang jelas berupa stiker berwarna

merah bertuliskan High Alert

NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan

di ruangperawatan kecuali diUnit

Perawatan Intensif (ICU).

Ruang perawatan yang boleh

menyimpan elektrolit pekat harus

memastikan bahwa elektrolit pekat

disimpan di lokasi dengan akses

terbatas bagi petugas yang diberi

wewenang.

Obat diberi penandaan yang jelas

berupa stiker berwarna merah

bertuliskan High Alert dan khusus

untuk elektrolitpekat, harus ditempelkan

stiker yang dituliskan Elektrolitpekat,

harus diencerkan sebelum diberikan

8.Bagaimana Orang yang bertanggung jawab untuk

prosedurmembuat tanda pada pasien adalah

penandaan lokasiOperator/orang yang akan melakukan

yang akantindakan.

dioperasi di RS Operator yang membuat tanda itu harus

ini?hadir pada operasi tersebut.

Penandaan titik yang akan dioperasi

adalah sebelum pasien dipindahkan ke

ruang di mana operasi akan

dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga

dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum

pemberian obat pre-medikasi.

Tanda berupa X dititik yang akan


No. PERTANYAANJAWABAN

dioperasi.Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), strukturmultipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)kasus intervensi seperti kateter jantungkasus yang melibatkan gigiprosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanenDalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas6 | Buku Saku RS. TelogorejoNo.PERTANYAANJAWABAN

terlihat, misalnya warna merah. Pada

kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat

dilakukan proses dua tahap yang meliputi

penandaan preoperatif per level spinal

(yang akan dioperasi) dan interspace

spesifik intraoperatif menggunakan

radiographic marking.

Tahukah AndaProses check listini merupakan standar

bagaimanaoperasi yang meliputi pembacaan dan

prosedur checkpengisian formulir sign in yang dilakukan

list keselamatansebelum pasien dianestesi di holding

operasi?area,time outyang dilakukan di ruang

operasi sesaat sebelum incisi pasien

operasi dan sign out setelah operasi

selesai (dapat dilakukan di recovery room).

Proses sign in, time out dan signout ini

dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti

oleh operator, dokter anestesi, perawat.

9.BagaimanakahSemua petugas di rumah sakit termasuk

standar prosedurdokter melakukan kebersihan tangan pada

cuci tangan yang5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni:

benar di rumah Sebelum kontak dengan pasien

sakit? Sesudah kontak dengan pasien

Sebelum tindakan asepsis

Sesudah terkena cairan tubuh pasien

Sesudah kontak dengan lingkungan

sekitar pasien

Rumah Sakit Telogorejo menggunakan 6

LANGKAH cuci tangan

Ada 2 cara cuci tangan yaitu :

1. HANDWASH dengan air mengalir

waktunya : 40 60 detik

2. HANDRUB dengan gel berbasis

alkohol

waktunya : 20 30



10. Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh ?

Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan

menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah

ditetapkan oleh RS Telogorejo. Penilaian risiko jatuh pada

pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan

pada pasien dewasa menggunakan scoring MORSE dan pada

geriatri menggunakan SYDNEY scoring.

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

parameterkriterianilaiskor

Usia< 3 tahun4

3 7 tahun3

7 13 tahun2

13 tahun1

8 | Buku Saku RS. TelogorejoNo.PERTANYAANJAWABAN

JenisLaki-laki2

kelaminPerempuan1

DiagnosisDiagnosis neurologi4

Perubahanoksigenasi3

(diagnosisrespiratorik,

dehidrasi, anemia, anoreksia,2

sinkop, pusing, dsb.)1

Gangguan perilaku / psikiatri

Diagnosis lainnya

GangguanTidakmenyadariketerbatasan3

kognitifdirinya2

Lupa akan adanya keterbatasan1

Orientasi baik terhadap diri

sendiri

FaktorRiwayat jatuh / bayi diletakkan4

lingkungandi tempat tidur dewasa3

Pasien menggunakan alat bantu

/ bayi diletakkan dalamtempat2

tidur bayi / perabot rumah1

Pasien diletakkan di tempat

tidur

Area di luar rumah sakit

ResponsDalam 24 jam3

terhadap:Dalam 48 jam2

1. Pembeda> 48 jam atau tidak menjalani1

han/pembedahan/sedasi/anestesi

sedasi /

anestesi

2. PenggunaPenggunaan multipel:sedatif,3

an

obathipnosis,barbiturat,

medikame

fenotiazin,antidepresan,

ntosa

pencahar, diuretik, narkose

2

Penggunaan salah satu obat di

atas1

Penggunaan medikasi lainnya /

tidak ada medikasi



Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum23)Skor 7-11: risiko rendahSkor 12: risiko tinggiONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING10 | Buku Saku RS. Telogorejo


Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse)

Kategori:

Risiko tinggi= 45

Risiko sedang=25 44

Risiko rendah=0 24

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian

dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter

untuk tatalaksana lebih lanjut.

Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di

pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau

keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.

SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh

Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai

hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan

kondisi pasien atau pengobatan.

11. Apa yangDilakukan tatalaksana pasien jatuh dan

dilakukan jikamembuat laporan insiden keselamatan

ada pasien yangpasien.

jatuh?

Buku Saku RS. Telogorejo | 11HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)NO.PERTANYAANJAWABAN

1.Tahukah AndaRS Telogorejo bertanggung jawab

tentang bagaimanauntuk melindungi dan

hak pasien di rumahmengedepankan hak pasien dan

sakit?keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun

2009 tentang Rumah Sakit yaitu :

a. Pasien berhak memperoleh

informasi mengenai tata tertib dan

peraturan yang berlaku di Rumah

Sakit.

b. Pasien berhak informasi tentang

hak dan kewajiban pasien.

c. Pasien berhak memperoleh

layanan yang manusiawi, adil, jujur

dan tanpa diskriminasi.

d. Pasien berhak memperoleh

layanan kesehatan yang bermutu

sesuai dengan standar profesi dan

standar prosedur operasional.

e. Pasien berhak memperoleh

layanan yang efektif dan efisien

sehingga pasien terhindar dari

kerugian fisik dan materi.

f. Pasien berhak mengajukan

pengaduan atas kualitas pelayanan

yang didapatkan.

g. Pasien berhak memilih dokter dan

kelas perawatan sesuai dengan

keinginannya dan peraturan yang

berlaku di Rumah Sakit.

h. Pasien berhak meminta konsultasi

tentang penyakit yang dideritanya

kepada dokter lain yang

mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP)

12 | Buku Saku RS. TelogorejoNO.PERTANYAANJAWABAN

baik di dalam maupun di luar

Rumah Sakit.

i. Pasien berhak mendapat privasi

dan kerahasiaan penyakit yang

diderita termasuk data data

medisnya.

j. Pasien berhak mendapat informasi

yang meliputi diagnosis dan tata

cara tindakan medis, tujuan

tindakan medis, alternatif tindakan,

resiko dan kompliksi yang mungkin

terjadi dan prognosis terhadap

tindakan yang dilakukan serta

perkiraan biaya pengobatan.

k. Pasien berhak memberikan

persetujuan atau menolak atas

tindakan yang akan dilakukan oleh

tenaga kesehatan terhadap

penyakit yang dideritanya.

l.Pasien berhak didampingi

keluarganya dalam keadaan kritis.

m.Pasien berhak menjalankan ibadah

sesuai agama/kepercayaan yang

dianutnya selama hal itu tidak

mengganggu pasien lainnya.

n. Pasien berhak memperoleh

keamanan dan keselamatan dirinya

selama dalam perawatan di Rumah

Sakit.

o. Pasien berhak mengajukan usul,

saran, perbaikan atas perilaku

Rumah Sakit terhadap dirinya.

p. Pasien berhak menolak pelayanan

bimbingan rohani yang tidak sesuai

dengan agama dan kepercayaan

yang dianutnya.


NO.PERTANYAANJAWABAN

q. Pasien berhak menggugat

dan/atau menuntut Rumah Sakit

apabila Rumah Sakit diduga

memberikan pelayanan yang tidak

sesuai dengan standar baik secara

perdata maupun pidana.

r. Pasien berhak mengeluhkan

pelayanan Rumah Sakit yang tidak

sesuai dengan standar pelayanan

melalui media cetak dan elektronik

sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang undangan.

2.Bagaimana prosedurPemberian informasi dan edukasi

pemberian informasidiberikan sesuai kebutuhan, dan

dan edukasi kepadadiberikan oleh petugas dengan

pasien & keluarga?kompetensi yang sesuai. Dalam

pemberian informasi dan edukasi ini

dikoordinasi oleh Panitia PKRS.

SPO Pemberian informasi dan

edukasi

3.Bagaimana prosedurPersetujuan Tindakan Kedokteran

pemberian informed(acuan :PERATURAN MENTERI

consent kepadaKESEHATAN REPUBLIK

pasien & keluarga?INDONESIA NOMOR

290/MENKES/PER/III/2008

TENTANG PERSETUJUAN

TINDAKAN KEDOKTERAN)

Pernyataan persetujuan (lnformed

Consent) dari pasien didapat

melalui suatu proses yang

ditetapkan rumah sakit dan

dilaksanakan oleh staf yang

terlatih, dalam bahasa yang

dipahami pasien.

14 | Buku Saku RS. Telogorejo


SPO Persetujuan Tindakan Medis

Informed consent diperoleh

sebelum operasi, anestesi,

penggunaan darah atau produk

darah dan tindakan serta

pengobatan lain yang berisiko

tinggi.

Semua tindakan kedokteran harus

mendapat persetujuan pasien dan

atau keluarga setelah mendapat

penjelasan yang cukup tentang

hal-hal yang berkaitan dengan

tindakan tersebut dari Dokter

Penanggungjawab Pasien

(DPJP).Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah.a.Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.b.Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :1)Ayah/ Ibu Kandung2)Saudara saudara kandungc.Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :Buku Saku RS. Telogorejo | 15


1)Ayah/Ibu Adopsi

2)Saudara saudara Kandung

3)Induk Semang

d.Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent) atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:1)Ayah/Ibu kandung2)Wali yang sah3)Saudara Saudara Kandunge.Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.1)Wali2)Curatorf.Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan pleh mereka menurut urutan hal tersebut.1)Suami/ Istri2)Ayah/ Ibu Kandung3)Anak- anak Kandung4)Saudara saudara KandungInformed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD & DD), dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, alternatif & risiko.16 | Buku Saku RS. TelogorejoNO.PERTANYAANJAWABAN

4.Bagaimana pasienPelayanan rohani terdiri dari

mendapatkanpelayanan rohani rutin dan atas

informasi pelayananpermintaan. Pasien yang

kerohanian di RS?membutuhkan pelayanan rohani

menghubungi petugas/ perawat

selanjutnya petugas menulis di RM

terintegrasi. Kemudian perawat akan

menghubungi petugas terkait sesuai

daftar yang ada.

SPO Pelayanan Rohani

5.Bagaimana RSSaat dilakukan pemeriksaan,

melindungi kebutuhankonsultasi, tatalaksana antar pasien

privasi pasien?akan dibatasi dengan tirai.

Setiap SPO yang membutuhkan

privacy pasien di awal prosedur di

awali menjaga privacy pasien

Kebijakan Hak SPO mencuci rambut

dan kewajiban pasien dimasukan ke

SPO yang berhubungan dengan Hak

dan Kunjungan pasien

6.Bagaimana RS Kriteria kekerasan fisik di

melindungi pasienlingkungan Rumah Sakit terdiri

terhadap kekerasanatas: pelecehan seksual,

fisik?pemukulan, penelantaran dan

pemaksaan fisik terhadap pasien

baik yang dilakukan oleh penunggu

/pengunjung pasien maupun

petugas.

Kecuali terdapat indikasi, petugas

kesehatan dapat melakukan

pemaksaan fisik (seperti

pengekangan) sesuai standar

medis dan etika rumah sakit yang

berlaku.

Setiap petugas keamanan sudah

terlatih untuk menangani hal

Buku Saku RS. Telogorejo | 17NO.PERTANYAANJAWABAN

tersebut.

Setiap

pasien/pengunjung/karyawan yang

berada dalam rumah sakit harus

menggunakantandapengenal

berupagelangidentitas pasien,

kartu visitor/pengunjung atau name

tag karyawan.

SPO Perlindungan Terhadap

Kekerasan Fisik

7.Bagaimana prosedurSPO Perlindungan Barang Milik

melindungi barang

Pasien

milik pasien?

8.Apa yang dilakukanRumah sakit menghormati keinginan

RS jika pasiendan pilihan pasien untuk menolak

menolak/pelayanan resusitasi.

memberhentikanKeputusanuntuktidakmelakukan

tindakan (resusitasi)RJP harus dicatat di rekam medis

atau pengobatan yangpasien dan di formulir Do Not

diberikan?Resuscitate (DNR). Formulir DNR

harus diisi dengan lengkap dan

disimpan di rekam medis pasien.

Alasan diputuskannya tindakan DNR

dan orang yang terlibat dalam

pengambilan keputusan harus dicatat

di rekam medis pasien dan formulir

DNR. Keputusan harus

dikomunikasikan kepada semua

orang yang terlibat dalam aspek

perawatan pasien.

SPO Penolakan Tindakan atau

Pengobatan

18 | Buku Saku RS. TelogorejoPENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)NO.PERTANYAANJAWABAN

1.Siapa yangSemua pemberian informasi dan

memberikan edukasiedukasi kepada pasien dan

kepada pasien &keluarga diberikan oleh petugas

keluarga?yang berkompeten dan dikoordinasi

oleh Panitia PKRS.

2.Bagaimana prosedur

pemberian informasiSPO Pemberian informasi atau

atau edukasi kepadaedukasi

pasien & keluarga?

3.Bagaimana cara AndaMelakukan verifikasi bahwa pasien

mengetahuidan keluarga bisa menerima dan

pencapaianmemahami edukasi yang diberikan.

keberhasilan edukasi

yang diberikan?RM Terintegrasi

SPO Pemberian informasi atau

edukasi

4.Apa bukti edukasi telah Ada bahan materi yang diberikan

diberikan kepadakepada pasien dan atau

pasien?keluarga

Ada dokumen pemberian

edukasi di RM terintegrasi dan di

buka registrasi edukasi pasien

yang di tanda tangani petugas

pemberi edukasi


PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)NO. PERTANYAANJAWABAN

1.Apakah definisi Insiden meliputi Kejadian Tidakkejadian sentinel?Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris

Cedera (KNC), Kejadian Tidak

Cedera (KTC) , Kejadian Potensial

Cedera (KPC) dan Kejadian

Sentinel.

Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau kerugian.Kejadian sentinel :o Kematian tidak terduga dan tidakterkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya. Contoh bunuh dirio Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnyao Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasioPenculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya.Pelaporan insiden :a.Kategori Logo dilaporkan kepada Tim MRK 1 minggu sekalib.Kategori moderate, high, extreme dilaporkan kepada tim MRK selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam20 | Buku Saku RS. Telogorejo

NO. PERTANYAANJAWABAN

2.BagaimanaPROSESDOKUMEN / CATATANKETERANGAN

prosedurMUTU

Mulai

pelaporanPengendalian Ketidaksesuaian

Pelayanan merupakan tindakan yang

Bagian terkaitdiambil jika terjadi sesuatu di luar

insiden?harapan pasien (KTD)

Membuat laporan insiden setiapFormat laporan insiden

Setiap KTD yang terjadi di masing

terjadi sesuatu di luar harapan

( KTD ) dan menindaklanjuti insidenmasing bagian dibuat laporan kejadian

dan dilaporkan kepada Tim MRK dan

langsung ditindaklanjuti untuk

Head Sectionmencegah meluasnya dampak insiden

Melakukan analisisFormat MatrixKTD = Kejadian Tidak Diharapkan

laporan insidenAssesment

MRK= Manajemen Resiko Klinik

Semua Head Section harus mampu

Laporan insidenmenganalisis insiden dan melakukan

LowMatrix assesment

Moderate, High, Kategori insiden meliputi : Low,

ExtremeModerate, High, Extreme

-Kategori Low tindak lanjut

HSoleh Head Section terkait dengan

investigasi sederhana

Bagian terkaitMenyelesaikan &

Format Rekapitulasi-Kategori Moderate, High,

Membuat laporan insidenMelaporkan laporanExtreme tindak lanjut

kepada Tim Mutuinsiden ke Tim MRKMingguan laporanoleh :

insiden* Bagian terkait dengan tim mutu/bila

perlu

Tim MRK/Tim Mutu Laporan insiden dengan kategori Low

Menganalisis dan

dilaporkan kepada Tim MRK 1 minggu

menindaklanjuti laporan insidensekali

Laporan insiden dengan kategori

QMRModerate, High, Extreme dilaporkan

Menerima Laporan Insidenkepada Tim MRK selambat

lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam

dari Tim MRK/ Tim Mutu

FTKPForm Tindakan Korektif dan

AK. Tindakan KorektifPencegahan

& PencegahanSelesaiBuku Saku RS. Telogorejo | 21MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)NO.PERTANYAANJAWABAN

1.Apa yang AndaRumah sakit melaksanakan program

ketahui tentangPONEK (Pelayanan Obstetri

PONEK RS?Neonatal Emergensi Komprehensif)

untuk menurunkan angka kematian

bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.

Rumah sakit membentuk Tim/Panitia

PONEK untuk menjalankan program

PONEK RS.

2.Apa yang AndaRumah sakit melaksanakan

ketahui tentangTB-penanggulangan TB sesuai dengan

DOTS RS?pedoman strategi DOTS (Direct

Observe Treatment Shortcourse)

Rumah sakit membentuk Tim/Panitia

TB DOTS untuk menjalankan program

TB DOTS RS.

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITASPELAYANAN (APK)NO.PERTANYAANJAWABAN

1.Bagaimana prosedur Skriningdilaksanakan melalui

skrining di IGD?kriteriatriase, visualatau

pengamatan, pemeriksaanfisik,

psikologik, laboratorium klinik atau

diagnostik imajing sebelumnya.

SPO Triage

Bagaimana prosedurSPO Penerimaan Pasien Rawat

penerimaan pasienInap

rawat inap dan rawatSPO Penerimaan Pasien Rawat

jalan?Jalan

SPO Penahanan Pasien untuk

diobservasi


3.Bagaimana prosedurRumah sakit melaksanakan proses

triase?triase dengan memprioritaskan

pasien sesuai dengan kegawatannya

menggunakan Advance Triage.

4.Bagaimana RSRS mengidentifikasi hambatan di

mengidentifikasipopulasinya dengan membuat kajian

hambatan didata cakupan antara lain area

populasinya dalamcakupan, etnis dan agama. Selain itu

memberikanjuga dikaji faktor biologis dan

pelayanan ?psikososialnya.

Untuk mengatasi hambatan/ kendala

keterbatasan fisik dalam populasinya,

RS Telogorejo memiliki prosedur

penanganan bagi mereka dengan

keterbatasan fisik.

5.Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?TRANSFER INTRA RUMAH SAKITPETUGASKETERAMPILANPERALA

PASIENTAN

PENDAMPINGYANG DIBUTUHKAN

UTAMA

DERAJAT 0TPK/ PetugasBantuan hidup dasar

Keamanan

DERAJAT

0,5TPK/ PetugasBantuan hidup dasar

(ORANGTUAKeamanan

/ DELIRIUM)

Bantuan hidup dasar,Oksigen,

Perawat/pelatihan tabung gas,suction,

pemberian obat-tiang infuse

Petugas

obatan, kenal akanportabel,

Berpengala

tanda deteriorasi,pompa

DERAJAT 1man (sesuai

keterampilaninfuse

dengan

trakeostomi dan suctiondengan

Kebutuhan

Baterai,

pasien)

oksimetri

denyut

DERAJAT 2Perawat danSemua ketrampilan diSemua

Buku Saku RS. Telogorejo | 23Petugasatas, ditambah : duaperalatan di

keamanan/tahun pengalamanatas,

TPKdalam perawatanditambah:

intensif (oksigenasi,monitor EKG

sungku pernapasan,dan tekanan

defibrillator, monitor)darah dan

defibrillator

Standar kompetensi

dokter harus di atas

standar minimal :

Dokter:

Minimal 6 bulan

pengalaman

mengenai perawatan

pasien intensif dan

bekerja di ICU

Keterampilan

bantuan hidup dasar

dan lanjutMonitor ICU

Keterampilan

portable

menangani perma-

yang

salahan jalan napas

Lengkap,

Dokter,dan pernapasan,

ventilator

perawat, danminimal level ST 3

DERAJAT 3dan alat

TPK/ Petugasatau sederajat.

transfer

keamananHarus mengikuti

yang

pelatihan untuk

memenuhi

transfer pasien

standar

dengan sakit berat /

minimal.

kritis

Perawat:

Minimal 2 tahun

bekerja di ICU

Keterampilan

bantuan hidup dasar

dan lanjut

Harus mengikuti

pelatihan untuk

transfer pasien

dengan sakit berat /

kritis


TRANSFER ANTAR RUMAH SAKITPERALATAN

PASIENPETUGASKETERAMPILANUTAMA

PENDAMPINGYANG DIBUTUHKANDAN JENIS

KENDARAAN

Kendaraan

High

DERAJAT 0PetugasBantuan hidup dasarDependency

ambulans(BHD)Service

(HDS)/

Ambulan

DERAJATPetugasKendaraan

0,5

Ambulans danBantuan hidup dasarHDS/

(ORANGTUA

paramedisAmbulans

/DELIRIUM)

Bantuan hidup dasar,Kendaraan

pemberian oksigen,HDS/

Pemberian obat-ambulan,

Petugasobatan, kenalakanoksigen,

tandasuction, tiang

DERAJAT 1Ambulans dan

deteriorasi,infus

perawat

Keterampilanportabel, Infus

perawatan,pump dengan

trakeostomi danbaterai,

suctionoksimetri

Semua ketrampilan di

atas, ditambah:Ambulan,

Penggunaan alatsemua

pernapasan, bantuanperalatan di

Dokter,hidup lanjut,atas,

DERAJAT 2Perawat danpenggunaan kantongditambah:

petugaspernapasan (bag-monitor EKG

ambulansvalve mask),dan tekanan

penggunaandarah dan

defibrillator,defibrillator

penggunaan monitorbila diperlukan

intensif

Dokter,Dokter:Ambulan

Minimal 6 bulanlengkap/ AGD

perawat, dan

DERAJAT 3pengalaman118, monitor

petugas

mengenaiICU

ambulan

perawatan pasienportabel yang


in tensif danlengkap,

bekerja di ICUventilator dan

Keterampilanperalatan

bantuan hiduptransfer yang

dasar dan lanjutmemenuhi

Keterampilanstandar

menanganiminimal.

permasalahan

jalan napas dan

pernapasan,

minimal level ST 3

atau sederajat.

Harus mengikuti

pelatihan untuk

transfer pasien

dengan sakit berat

/ kritis

Perawat:

Minimal 2 tahun

bekerja di ICU

Keterampilan

bantuan hidup

dasar dan lanjut

Harus mengikuti

pelatihan untuk

transfer pasien

dengan sakit berat

/ kritis

6.Bagaimana prosedurPerencanaan pemulangan bagi

pemulangan pasien?pasien dibuat 1x24 jam setelah

pasien diterima sebagai pasien rawat

inap.


ASESMEN PASIEN (AP)NO.PERTANYAANJAWABAN

1.Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) untuk engidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atu obesitas.Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.Buku Saku RS. Telogorejo | 27


Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi.i.Skor 0 = risiko rendahii.Skor 1 = risiko sedangiii.Skor 2 = risiko tinggi28 | Buku Saku RS. Telogorejo


Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini.Risiko rendahPerawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).Risiko sedangObservasi:o Catat asupan makanan selama 3 harioJika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).oJika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.Risiko tinggiTatalaksana:o Rujuk ke ahli gizio Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisioPantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).Untuk semua kategori:a)Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makananb)Catat kategori risiko malnutrisic)Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.2.Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahunBuku Saku RS. Telogorejo | 29


dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Scale.NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)PARAMETERFINDINGPOINTS

Ekspresi wajahSantai0

Meringis1

MenangisTidak menangis0

Merengek1

Menangis kuat2

Pola bernapasSantai0

Perubahan pola bernapas1

LenganSantai0

Fleksi/extensi1

KakiSantai0

Fleksi/extensi1

Keadaan rangsanganTertidur/bangun0

Rewel1

Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen.Heart Rate10% dari baseline0

11-20% dari baseline1

>20% dari baseline2

Saturasi oksigenTidak diperlukan0

oksigen

tambahan

Penambahan oksigen diperlukan1

SKOR 0 : Tidak nyeri1-2 : Nyeri ringan

3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat



FLACCS

KATEGORIPARAMETER

012

Sering untuk

Tidak adaSesekalicemberut

WAJAHekspresimeringis ataukonstan,

tertentu ataumengerutkanrahang, ditarik,

senyumkeningtidak tertarik

bergetar dagu.

Normal posisiTidak nyaman,Menendang,

KAKIataugelisah,atau kaki

santaitegangdisusun

BerbaringMenggeliat,

dengan tenang,Melengkung,

menggeser

ACTIVITASposisi normal,kaku

maju mundur,

bergerak

tegang

dengan mudah

Tidak adaErangan atauMenangis

terus, teriakan

teriakanrengekan,

MENANGISatau isak

(terjaga ataukeluhan

tangis; sering

tertidur)sesekali

keluhan

Sulit untuk

Diyakinkan olehkonsol atau

CONSOLAKonten, santaimenyentuhkenyamanan

BILITASsesekali,atau sedang

memeluk,berbicara;

distractable

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6: Nyeri sedang

7-10 : Nyeri hebat

WONG BAKER FACES RATING SCALE&NUMERIC SCALEBuku Saku RS. Telogorejo | 31NO.PERTANYAANJAWABAN

COMFORT SCALE

KATEGORISKOR

1 tidur pulas / nyenyak

2 tidur kurang nyenyak

KEWASPADAAN3 gelisah

4 sadar sepenuhnya dan waspada

5 hiper alert

1 tenang

2 agak cemas

KETENANGAN3 cemas

4 sangat cemas

5 panic

1 tidak ada respirasi spontan dan tidak ada

batuk

2 respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada

respons terhadap ventilasi

DISTRESS3 kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan

PERNAPASANterhadap ventilasi

4 sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan

terhadap ventilator

5 melawan secara aktif terhadap ventilator,

batuk terus-menerus / tersedak

1 bernapas dengan tenang, tidak menangis

2 terisak-isak

MENANGIS3 meraung

4 menangis

5 berteriak

1 tidak ada pergerakan

2 kedang-kadang bergerak perlahan

PERGERAKAN3 sering bergerak perlahan

4 pergerakan aktif / gelisah

5 pergrakan aktif termasuk badan dan kepala

1 otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot

2 penurunan tonus otot

3 tonus otot normal

TONUS OTOT4 peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan

dan kaki

5 kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan

dan kaki



1 otot wajah relaks sepenuhnya

2 tonus otot wajah normal, tidak terlihat

TEGANGANtegangan otot wajah yang nyata

WAJAH3 tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata

4 tegangan hampir di seluruh otot wajah

5 seluruh otot wajah tegang, meringis

1 tekanan darah di bawah batas normal

2 tekanan darah berada di batas normal secara

konsisten

3peningkatan tekanan darah sesekali 15% di

TEKANANatas batas normal (1-3 kali dalam observasi

selama 2 menit)

DARAH BASAL

4 seringnya peningkatan tekanan darah 15%

di atas batas normal (>3 kali dalam observasi

selama 2 menit)

5 peningkatan tekanan darah terus-menerus

15%

1 denyut jantung di bawah batas normal

2 denyut jantung berada di batas normal secara

konsisten

3 peningkatan denyut jantung sesekali 15% di

DENYUTatas batas normal (1-3 kali dalam observasi

JANTUNGselama 2 menit)

BASAL4 seringnya peningkatan denyut jantung 15%

di atas batas normal (>3 kali dalam observasi

selama 2 menit)

5 peningkatan denyut jantung terus-menerus

15%

TOTAL SKOR

3.Kapan asesmen awalAsesmen medis dan keperawatan awal

harus diselesaikan?diselesaikan dalam waktu 1x24 jam

setelah pasien masuk sebagai pasien

rawat inap

Asesmen medis awal yang dilakukan

sebelum pasien masuk sebagai pasien

rawat inap atau sebelum prosedur

rawat jalan di rumah sakit tidak

berlangsung lebih dari 30 hari atau

Buku Saku RS. Telogorejo | 33NO.PERTANYAANJAWABAN

riwayat kesehatan telah diperbarui dan

pemeriksaan fisik diulang.

Asesmen medis awal yang dilakukan

sebelum pasien masuk sebagai pasien

rawat inap atau sebelum prosedur

rawat jalan di rumah sakit tidak

berlangsung lebih dari 30 hari atau

riwayat kesehatan telah diperbarui dan

pemeriksaan fisik diulang.

Untuk asesmen yang berusia kurang

dari 30 hari, perubahan-perubahan

signifikan dalam kondisi pasien

semenjak asesmen dicatat dalam

rekam medis pada saat penerimaan

pasien sebagai pasien rawat inap.

PELAYANAN PASIEN (PP)


1.Apa saja yangPasien keadaan darurat.

termasuk pasien danPasien menggunakan layanan

pelayanan berisikoresusitasi

tinggi di RS RoyalPasien dengan pemberian darah

Progress?dan produk darah.

Pasien yang menggunakan alat

bantu kehidupan.

Pasien yang menderita penyakit

menular dan penurunan kekebalan

tubuh (immune-suppressed).

Pasien yang menjalani dialisis.

Pasien yang menggunakan alat

pengekang (restraint)

Pasien lanjut usia, orang dengan


keterbatasan, anak-anak, dan

populasi yang berisiko

diperlakukan tak senonoh.

2.Bagaimana prosedurMakanan disiapkan dan disimpan

penyimpanan,dengan cara mengurangi risiko

penyajian dankontaminasi dan pembusukan.

pendistribusianMakanan didistribusi secara tepat

makanan kepadawaktu dan memenuhi permintaan.

pasien?SPO Penyimpanan, Penyajian dan

Pendistribusian Makanan

3.Bagaimana prosedurRumah sakit memahami kebutuhan

penanganan pasien-pasien yang unik pada akhir kehidupan

pasien dalam tahapdengan menyediakan ruangan khusus

terminal?bagi pasien tahap terminal.

SPO Pelayanan Pasien Terminal

4.Bagaimana prosedurrestraint adalah suatu metode / cara

penanganan pasienpembatasan / restriksi yang disengaja

restraint?terhadap gerakan / perilaku seseorang.

Jenis-jenis :

1.Pembatasan Fisik

SPO Penggunaan restraint


PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)NOPERTANYAANJAWABAN

1.

SedasiSedasi

ringan /sedangSedasi beratAnestesi

minimal(pasien/ dalamumum

(anxiolysis)sadar)

Merespons

ResponsMeresponssetelahTidak sadar,

normaldiberikanmeskipun

terhadap

Responsterhadapstimulusdengan

stimulus

stimulusberulang /stimulus

sentuhan

verbalstimulusnyeri

nyeri

JalanTidakTidak perluMungkinSering

perlumemerlukan

napasterpengaruhintervensi

intervensiintervensi

VentilasiTidakAdekuatDapat tidakSering tidak

spontanterpengaruhadekuatadekuat

BiasanyaBiasanya

FungsiTidakdapatdapatDapat

kardiovasdipertahankdipertahanka

terpengaruhterganggu

kularan dengann dengan

baikbaik

2.Wrong site, Wrong Procedure, Wrong Person SurgeryTiga komponen penting dalam prosedur pre operatif :1.Proses verifikasi2.Menandai lokasi yang akan dioperasi3.Time outOrang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter Bedah/ Operator yang akan melakukan tindakan.Dokter bedah/ operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi akan ilakukan. Pasien36 | Buku Saku RS. Telogorejo

ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.Tanda berupa X di titik yang akan dioperasi.Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)kasus intervensi seperti kateter jantungkasus yang melibatkan gigiprosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanenDalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan wa4rna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.Proses team time outini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, team time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelumBuku Saku RS. Telogorejo | 37

incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai sebelum penutupan kulit (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in, team time out dan sign `out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.38 | Buku Saku RS. TelogorejoMANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)NO.PERTANYAANJAWABAN

1.Apa saja daftar obat-Daftar obat-obatan NORUM (Nama

obatanyangObat Rupa Ucapan Mirip) /LASA

termasukdalam(Look A Like Sound Alike) dapat

NORUM?ditemukan di SPO Obat-obatan

BagaimanaNORUM/ LASA. Penyimpanannya

penyimpanannya?ditandai stiker LASA Look ( Look

A Like Sound Alike)

Contoh obat look a like adalah

obat-obat dengan tampilan yang

mirip namunsebenarnyaberbeda

dosis (misalnya Amlodipin 5 mg

dan Amlodipin 10 mg). Sementara

contoh obat sound alike adalah

azithromycindanerithromycin

(terdengar mirip).

2.Bagaimana kebijakanObat- obatan high alert ditandai

penyimpananobatstiker high alert. Khusus untuk

High Alert di RS?larutan elektrolit pekat juga diberi

penandaan stiker yang bertuliskan

KCL ampul 25 ml harus

dilarutkan,diberikansesuai

dosis,dilarangmemberikan

secara iv langsung, khusus

insulin diberi stiker High alert

Insulin

3.Bagaimana prosedur Obat emergensi disimpan dalam

pengelolaanobattroli/kit/lemariemergensi

emergensi di RS?terkunci, diperiksa, dipastikan

selalu tersedia dan harus diganti

segera jika jenis dan jumlahnya

sudah tidak sesuai lagi dengan

daftaryang ditempel/digantung

ditroli/kit/lemariemergensi.

Perbekalanfarmasidan



pengunciantrolitersebut

dikontrol oleh farmasi.

Troli akan dibuka 3 bulan sekali

untukdilakukanpemeriksaan

kesesuaianperbekalan farmasi

dengandaftar,ketepatan

penyimpanandantanggal

kadaluwarsa.

4.BagaimanaalurBaik dokter maupun perawat yang

pelaporaninsidenmenemukanterjadinyamedication

apabilaterjadierror bolehmelaporkan kejadian

medication error ?tersebut.

SPOPengelolaanInsiden

Keselamatan Pasien

5.BagaimanakahResepharusmemenuhi

kebijakan RS tentangkelengkapan:

persyaratanresep Nama pasien, tanggal lahir atau

yang lengkap?umur pasien (jika tidak dapat

mengingattanggallahir), no

rekam medik dan berat badan

pasien (untuk pasien anak)

Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayananMengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manualMenuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram)40 | Buku Saku RS. TelogorejoNO.PERTANYAANJAWABAN

Bilaobatberuparacikan

dituliskannamasetiap

jenis/bahan obatdanjumlah

bahan obat (untuk bahan padat

:mikrogram, miligram, gram) dan

untuk cairan: tetes,milliliter, liter.

Pencampuranbeberapaobat

dalamsatusediaantidak

dianjurkan,kecualisediaan

dalam bentuk campuran tersebut

telah terbukti aman dan efektif.

Aturanpakai(frekuensi,dosis,

rute pemberian). Untuk aturan

pakai jika perlu atau prn atau

pro re nata, harus dituliskan

dosis maksimal dalam sehari.

6.Bagaimana prosedurPemberian obatmenggunakan

pemberian obat yangprinsip 7 benar :

berlaku di RS ini?1.Benar Pasien

2.Benar Indikasi

3.Benar Obat

4.Benar Dosis

5.Benar Cara Pemberian

6.Benar Waktu Pemberian

7.Benar Dokumentasi

Buku Saku RS. Telogorejo | 41MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)NO.PERTANYAANJAWABAN

1.Adakah standarisasiRStelahmensosialisasikan

singkatan dan simbolstandarisasi singkatan dan simbol

yang boleh dipakai di RSyangbolehdigunakandalam

ini?pelayanan

2.Bagaimana cara RSRumah sakit mengembangkan suatu

melindungi berkas rekamkebijakan bahwa yangdiberikan

medis pasien darikewenanganmengaksesrekam

kehilangan/kerusakan/penmedis klinis pasien adalah para

yalahgunaan?praktisi kesehatan yang memberikan

layanan kepada pasien tersebut.

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)


1.DapatkahAndaUraian jabatan adalah proses,metode

menjelaskanuraiandan teknik untuk memperoleh data

jabatan Anda?jabatanyang diolahmenjadiinformasi

jabatan dan disajikan untuk program

yangdijalankanorganisasiserta

memberikanumpanbalikbagi

organisasi dan karyawan

UraianJabatandidasarkanpada

informasiyang obyektifdiperoleh

melalui analisis pekerjaan, pemahaman

tentang kualifikasi yang diperlukan untuk

menyelesaikan tugasdankebutuhan

organisasi untuk menghasilkan karya.

Uraian jabatan memuat nama jabatan,

kedudukan dalam organisasi, tanggung

jawab utama, hasil kerja , wewenang

jabatan,hubungankerja,dimensi


jabatan,tantanganjabatan dan

spesifikasi jabatan.

Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian

administrasidimasing-

masingdepartemen/divisi/unittempat

bertugas dan salinannya harus dimiliki

olehsetiapstafmedisyang

bersangkutan.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)NO.PERTANYAANJAWABAN

1.BagaimanaPanitia Pencegahan dan Pengendalian

pemilahan sampahInfeksi Rumah Sakit telah menetapkan

medis dan non medispemisahan sampah medis dan non

/ benda tajam / cairmedis.

Sampah medis dibuang di tempat

sampah medis berkantung plastik

kuning

Sampah non medis dibuang di tempat

sampah non medis berkantung plastik

hitam

Sampah benda tajam dan jarum

dibuang di tempat sampah khusus

yang tidak dapat tembus (puncture

proof) dan tidak direuse yaitu safety

box.

Limbah cair dibuang di IPAL



2.ApakahRSPanitia Pencegahan dan Pengendalian

menerapkanInfeksi Rumah Sakit telah menetapkan

pemisahanpasienpemisahan pasien infeksius dan non

infeksius dannoninfeksius

infeksius?

sesuai dengan SPO perawatan pasien

di ruangisolasiinfeksi.Pasien

ditempatkansesuaidengansumber

infeksi, apakah lewat kontak, airborne,

dan droplet.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)NO.PERTANYAANJAWABAN

BAB I PENANGGULANGAN BENCANA

1.Prosedur Evakuasi



Pada Prinsipnya Prosedur Penanggulangan Bencana dan Kebakaran di hari Sabtu / Minggu / Libur jam 16.30 08.00 adalah sama dengan Prosedur Penanggulangan Bencana dan Kebakaran yang telah tertera di atas, tetapi terdapat beberapa Petugas Penanggulangan Bencana (yang selanjutnya di sebut PBK) yang tidak berada di tempat maka telah diatur penggantian petugas PBK sementara.Disaster Chief diganti perannya oleh MOD dan bertugas menghubungi semua petugas penaggulangan bencana dan kebakaran.Penanggung jawab lantai / unit diganti perannya oleh Kepala Shift.Kepala Tim Keamanan diganti perannya oleh Kepala Jaga Security.2.Jalur EvakuasiJalur Evakuasi adalah jalur yang digunakan untuk proses evakuasi (proses penyelamatan) dari kejadian bencana alam. Jalur Evakuasi di Rumah Sakit Telogorejo mengikuti petunjuk tanda panah menuju pintu darurat mengikuti tangga evakuasi menuju titik berkumpul yang ada.3.Titik BerkumpulTitik berkumpul adalah area yang aman untuk berkumpul para korban saat terjadi bencana alam.Titik berkumpul di RS Telogorejo adalah : a. Depan UGDBuku Saku RS. Telogorejo | 45


b.Halaman parkir depan Rumah Sakitc.Parkir belakang (Parkir Karyawan) Rumah Sakit4.Peran LantaiPeran lantai terbagi menjadi tiga peran yang setiap peran akan melaksanakan tugasnya masing masing.Uraian Tugas Peran Lantai yaitu :a)Peran Pemadam : Memadamkan api yang muncul dengan alat pemadam yang tersediab)Peran Penyelamat : Menyelamatkan barang atau dokumen penting yang ada di ruanganc)Peran Evakuasi : Mengevakuasi pasien atau korban.5.Prosedur R-A-C-ER RESCUE / REMOVE (Menyelamatkan / menimdahkan orang dari sumber bahaya)A ALARM / ALERT (Mengaktifkan alarm / memberitahu petugas yang lain untuk bantuan keselamatan)C CONFINE (Membatasi / memutus sumber bahaya)E EXTINGUISH/EVACUATE (Memadamkan api dan evakuasi)46 | Buku Saku RS. Telogorejo


BAB II APAR, APAT, HYDRANT

APAR adalah Alat Pemadam Api Ringan.Petunjuk Penggunaan APAR :1.Dilepas kunci pengaman2.Dicabut selang dan arahkan corong pada sumber api3.Ditekan tuasBuku Saku RS. Telogorejo | 47


Petunjuk Penggunaan Hydrant Indoor :1.Buka kotak hydrant2.Tarik ujung nozzle3.Tarik selang keluar4.Buka katup nozzle5.Semprotkan airPetunjuk Penggunaan Hydrant Outdoor :1.Buka kotak hydrant2.Tarik ujung nozzle3.Bawa selang dan sambungkan ke hydrant4.Buka katup nozzle5.Semprotkan air48 | Buku Saku RS. Telogorejo


APAT adalah Alat Pemadam Api Tradisional

Cara penggunaan APAT :

1.Cari suatu benda / alat seperti kain, karung, handuk dan

lainnya.

2.Basahi selimut / karung dengan air.

3.Padamkan api dengan memperhatikan arah angin

BAB III KEJADIAN TIDAK TERDUGA

1.Listrik Padam

Bila listrik terganggu dan padam maka dalam waktu

maksimal 10 detik (jeda waktu) terhitung sejak waktu

pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan

berfungsi kembali.

2.Air mati

Sumber air RS Telogorejo berasal dari PAM dan sumur

artetis. Selain itu, RS Telogorejo juga mempunyai bak

bak penampungan yang sumbernya juga berasal PAM dan

sumur artetis. Bila air terganggu / mati maka cadangan air

di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air.

Untuk bak penampungan yang sumbernya dari PAM

hanya dapat memenuhi kebutuhan air selama kurang lebih

1 hari, untuk bak penampungan air dari sumur artetis

dapat memenuhi kebutuhan air selama berhari hari.



BAB IV LAIN LAIN

1. Kode Darurat di Rumah Sakit

HAL-HAL

YANGPANGGILAN

PERLUKODESIMBOL

DARURAT

DIWASPA

DAI

KebakaranMERAH2020

Henti

jantungBIRU6111

pada(UGD)

dewasa

Henti

jantungBIRU6111

pada anak-(UGD)

anak

2.Simbol simbol K3 a. GambarTITIKBERKUMPUL50 | Buku Saku RS. Telogorejo


b.PETUNJUK Evakuasic. Bahan mudah terbakarBuku Saku RS. Telogorejo | 51


d. Simbol B3e. Simbol Bahaya Radiasi3.Bagaimana langkah langkah melakukan Basic Life Support (BLS) / Bantuan Hidup Dasar (BHD)?a.Memberi bantuan sirkulasi (C CIRCULATION)b.Membebaskan jalan nafas (A AIRWAYS)c. Memberi bantuan nafas (B BREATHING)52 | Buku Saku RS. Telogorejo


4.B3 (Bahan Beracun Berbahaya)a.Penyimpanan B3 pada tempat yang sesuai dengan karakteristik atau yang sudah diatur pada MSDS(Material Safety Data Sheet).b.Setiap kemasan B3 wajib diberi label.Pelabelan di setiap kemasan B3 terdiri atas NamaBahan dan Simbol.c.Di setiap unit yang memiliki B3 disediakan tempat sampah khusus B3.d.Petugas yang bekerja di unit yang memiliki B3 wajib memahami MSDS (Material Safety Data Sheet) B3 di Unit dan wajib menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) dengan benar.e.Bila terjadi tumpahan atau paparan B3 :Ditangani sesuai dengan MSDSMembuat pelaporan insiden pada Form tersedia

jci element penilaian

Documents