Újdonságok gyermekkori IBD-ben

Dr. Veres Gábor

Debreceni Gyermekklinika-Intézet

2019. április 13.

Tartalom

• HUPIR (több mint epidemiológia)

• Diagnosztika

• Terápia

• Diéta

• Tranzíció

HUPIR 2007-

- 27 gyermekgasztroenterológiai intézmény

országos lefedettség

- prospektív

- 76 paraméterre kérdező adatlap

- havonta emlékeztető

• Colitis ulcerosa (17), Crohn beteg (8), Kontroll (23)

• Perifériás vér, „flow-cytometry”

• Colitis ulcerosa: CD23, beta1-integrin (VLA)

• Crohn: CD23 CD27 csökkenés

• Mindkettő vs. Kontroll: CD23 B-sejt

Rabe et al. Clin Exp Imm, 2019, E-Pub

• 350 MRI (101 gyermek, 118 felnőtt Crohn beteg)

• Perianalis kórkép (fistula): gyermek 35%, felnőtt: 16%

(OR: 2,8, p= 0,0017)

• Colorectalis betegségnél a perianális kórkép:

Gyermek: 87%, felnőtt 40%

Maccioni és mtsai, Eur Radiol, 2019 (E-pub)

MRI alapján a gyermekkori- és a felnőttkori Crohn betegség különbözik (350 MRI felvétel)

Maccioni és mtsai, Eur Radiol, 2019 (E-pub)

6 hetes lány

Perianalis

fistula

IL-10 receptor hiánya

Glocker et al.

Begue B. et al. Am JG.

2011;106:1544-55.

Very early onset IBD (VEO-IBD)

• (2 éves) 6 éves kor alatt

• Monogénes betegség

• Primer immunhiány (VEO-IBD egy része tartozik ide!!!)

• Általában colon érintettség

• Konvencionális IBD terápiára nem - vagy csak mérsékelten reagál

• Terápia: perifériás őssejt transzplantáció

Genetikai (monogénes) IBD gyakorisága: CSAK: 10-15%

Biopszia: 50 eos./HPF ??? Eosinophilic colitis / IBD

Allergic colitis

IBD

Eosinophilic colitis

20% of IBD: Eosinophilic colitis

Mennyi a normális eosinophil denzitás a vastagbélben?

• Many „normal” patients with Functional abdominal GI diseases: normal mucosa, but Eos. Has a role in pathomechanism !!!

• Diameter of microscope

HPF or 0.2mm2

Walker et al. Curr Opin Gastroent 2019;35,42-50

Mikroszkópok különböző átmérője

Z. Kiss, B. Tél…G. Veres. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 ;67(1):6-12.

Z. Kiss, B. Tél…G. Veres. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 ;67(1):6-12.

Eosinophil oesophagitis

• „Six food elimination diet”

• PPI szerepe a kezelésben

• Ez most máshogy van!

Dietary emulsifiers impact the mouse gut microbiota promoting colitis and metabolic syndrome

Chassaing et al, Nature, 2015

Crohn Disease Exclusion Diet (CDED)

• CD exclusion diet (CDED) is a whole food diet coupled with partial

enteral nutrition (PEN): reduce exposure to dietary components

hypothesised to negatively affect the microbiome, intestinal barrier, and

innate immunity.

• 12 hetes, prospektív, nemzetközi, multicentrikus RCT, Crohn gyermekek

• CDED összehasonlítása a Kizárólagos Enterális Táplálással (EEN)

• Életkor: 6-18 év, PCDAI) ≥10, + emelkedett gyulladásos paraméterek

• Group 1: CDED Stage 1 diet + 50% calories from PEN (Modulen, Nestle)

for 6 weeks, followed by CDED Stage 2 + 25% PEN for the next 6 weeks

• Group 2: EEN for 6 weeks (Modulen) followed by 6 weeks of free diet

with 25% supplemental calories from PEN.

A. Levine et al, ECCO, 2019

Eredmények

• Tolerancia: CDED: 39/40 (97.5%)

EEN: 28/38(73.7%) (p = 0.003).

• Steroidmentes remiszió a 12. héten: PCDAI ≤10: 28/40 (70%) CDED+PEN.

• EEN, majd PEN + „free diet” 14/34 (41.2%) p = 0.01.

• Széklet calprotectin 0. hét, 6. hét, 12. hét

• Group 1: 3126 – 1744 – 752 vs. Group 2: 2647 – 1021-1589

A. Levine et al, ECCO, 2019

Vedolizumab

Entyvio SmPC, 2018. aug. 23.

• 12 IBD-s gyermek (7 Crohn beteg, 5 colitis ulcerosa: 15 év)

• TNF alfa kezelés sikertelen

JAK 3 gátlás

• Janus Kinase inhibitor (JAK-STAT útvonal)

• Janus arc: kettősség

• IL-2, IL-4, IL-15 és IL-24 gátlás Tr emelkedik

• T sejt gátlás

• JAK3 gátlás: IBD, Reumatológia, Psoriasis

• Per os adható

Különbség: gyermek és felnőtt IBD

• Fenotípus és életkor

• Különböző lokalizáció (kiterjedtebb: L4 , CD), UC: pancolitis gyermekkorban)

• Gyermekkorban: súlyosabb kórkép, colectomia magasabb aránya (41% vs. 20%)

• Hosszabb betegség időtartam

Korai (< 1-2 év)

Születés Halál

Felnőtt Adolescens

<10 év

• Növekedés

• Pubertás

• Csontanyagcsere

• Radiológiai sugárzás

Sauer et al. Medical radiation exposure in children with IBD

estimates high cumulative doses.

Inflamm Bowel Dis. 2011;17:2326-32.

60% of pediatric IBD: 50mSv at age 35y

1 abd. CT: 100 chest X-ray, 10mSv

18év 40év 60év

Tranzíció: érem 2 oldala

Gyermek

• IBD: „A betegség”

• Több idő a betegre (?)

• Specifikus tényezők: növekedés, pubertás, csont (SPORT)

• Szülő van

Felnőtt

• IBD: egy a sok közül (Barrett, gyomorrák, colon cc, stb.)

• Specifikus tényezők: daganatszűrés, több vizsgálat: új gyógyszerek (nagyobb piac)

• Szülő nincs

Based on: JC Escher, Dig Dis 2009;27:382–386

Successful outcome of the transitional process of IBD

from pediatric to adult age: A 5 years experience.

• 106 gyermek, IBD

• 12 hónappal a tranzíció után

• Tranzíció előtti relapsus: 0,74+/-0,79

• Utáni: 0,35+/-0,547 (p<0,001)

• Tranzíció előtti kórházi kezelés: 0,28+/-0,44

• Utáni: 0,1+/-0,3 (p<0,001)

• Nincs szignifikáns eltérés: ambuláns vizit, sebészeti

beavatkozás

Testa és mtsai, Dig Liver Dis. 2019 Apr;51(4):524-528

• 19 vizsgálat, 5620 IBD-s beteg

• NAFLD milyen arányban fordult elő?

• 27,5% (95%CI: 20,7-34,2%)

• Rizikófaktor: idősebb kor, MTX, korábbi sebészet, hosszabb betegségtartam

Zou et al, IBD, E-Pub

Colorectal cancer surveillance

• IBD diagnosztikája után 8-10 évvel javasolt

• Rizikó: gyulladt bélszakasz kiterjedtsége, súlyossága, családi érintettség

• PSC súlyosbító tényező colorectalis dagantra (2évenként)

• Chromo-endoscopia célzott biopsziával

• Random biopszia: „quadrantic biopsies every 10 cm and targeted biopsies”

Loosse, Aliment Pharma therapy, 2018;28:523-37