Jelentős módszerfüggő eltérésekJelentős módszerfüggő eltéréseka vesebetegek parathormona vesebetegek parathormon

szintjébenszintjében

PTE ETK Gyakorlati Diagnosztikai Tanszéki Csoport, Pécs

Tanszéki Csoportvezető, Labor részlegvezetőTanszéki Csoportvezető, Labor részlegvezető

Dr. Toldy ErzsébetDr. Toldy Erzsébet

Jelentős módszerfüggő eltérések Jelentős módszerfüggő eltérések a vesebetegek parathormon a vesebetegek parathormon

szintjébenszintjében

Toldy ErzsébetToldy Erzsébet Pécsi Tudományegyetem ETK, Diagnosztikai Intézet Pécs és Vas Pécsi Tudományegyetem ETK, Diagnosztikai Intézet Pécs és Vas

Megyei Markusovszky Kórház Központi Laboratóriuma, SzombathelyMegyei Markusovszky Kórház Központi Laboratóriuma, Szombathely

COOH COOH ----

HH22N N ----

XVII. Debreceni Nephrologiai Napok, 2012. 05.31. XVII. Debreceni Nephrologiai Napok, 2012. 05.31. Az előadás az Amgen Kft. felkérésére

készült.

Az immunoassay módszerek Az immunoassay módszerek érzékenységeérzékenysége

Néhány pg/ml mennyiségű molekulát felismer olyan környezetben, ahol az anyagkoncentráció 1011 pg/ml

ARÁNYAZONOSSÁG

A föld teljes (6 x 10 9) népességéből 1-et azonosítani

Diamandis EP.: Clin Biochem, 2004. 37.

PTH-intact (PTHi) mérése: PTH-intact (PTHi) mérése: telítő immunometrikus assaytelítő immunometrikus assay

COOH COOH ----

HH22N N ----

PTH módszerek változása 20 év PTH módszerek változása 20 év alattalatt

3. Generáció (Bio-PTHi): 2000-1-84 régió – intact: féléletidő <5 perc,

bioaktív

2. Generáció (PTHi): 1987-biológiailag aktív 1-84 , 1-37 régiót, de a 7-84 fragmenst is

amely a PTH receptoron antagonista-hatás

1. generáció: 1970-középső és C-terminális 38-84

régió, féléletidő: ~60 perc, 75-95%, hatása?

Mit mérnek a PTH-intact módszerek? Mit mérnek a PTH-intact módszerek?

2. Generáció

PTHi

1987-napjainkig

PTH molekulaformák a keringésben

3. Generáció

BIO-PTHihazánkban 2011-

PTH referencia tartományok változása az PTH referencia tartományok változása az elmúlt 15 évbenelmúlt 15 évben

65

180

40

0

50

100

150

200

250

C-terminális assay 1. gen. PTHi 2.gen. PTHi

PT

H s

zin

tek

pg

/ml

alsó határ felső határ

Rendet kell tennünk a nevezéktanban!

SOUBERBIELLE et al Vitamin D Status and Redefining Serum Parathyroid hormone Reference Range in the Elderly* Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2001. Nichols: Bio-intact

1. gen. 2. gen. 3. gen.

10-80001-5000

1-1500

D vitamin ellátottságuk

164164 vizsgált vizsgált eset:eset:

Tapasztalataink a 2. és 3. generációs módszerekkel

Korreláció a 2. és 3. generácios PTHi Korreláció a 2. és 3. generácios PTHi (Roche) (Roche) sszintek között N=164zintek között N=164

EC LMA R oche módsz erekB IO-PTH i = 6.6 + 0.58 * PTHi (pg/ml)

r = 0.96 ; p<0,000

-100 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

PTH i pg/ml

-100

0

100

200

300

400

500

600

BIO

-PT

Hi p

g/m

l

95% c onf idenc e

PTHi pg/m l BIO-PTHi pg/m l PTH i p g /m l: KW -H (2 ;26 0 ) = 1 35 ,6 ; p = 0 ,0 0 0 0 B IO-PTH i p g /m l: KW -H (2 ;2 6 0 ) = 1 3 3 ,5 ; p = 0 ,00 00

Median; Box : 25% -75% ; W his ker: Non-Outlier Range

Egé szsé ge s KontrollBe lgyógyá sza ti be te g

M űve se ke ze lte k-1 00

0

1 00

2 00

3 00

4 00

5 00

6 00

PT

H p

g/m

l

A két módszerrel mért PTH szintek a A két módszerrel mért PTH szintek a 3 3 csoportokbancsoportokban

PTH i B IO-PTH i

Median; Box: 3% -98% ; W his ker: Non-O utlier R ange KW -(2;115) PTHi:H= 34,6; p = 0,0000

B IO -PTHi:H= 31,0; p = 0,0000

hiányos e légte le n optimális

D -vitamin ellátottság

0

20

40

60

80

100

PT

H p

g/m

l

Egészséges felnőttek PTH szintjei a D-Egészséges felnőttek PTH szintjei a D-vitamin ellátottság figyelembevételével vitamin ellátottság figyelembevételével

(N=115)(N=115)

Egészséges felnőttek PTH szintjei (N=115)Egészséges felnőttek PTH szintjei (N=115)

PTH i B IO-PTH iN =115

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

PTHi pg/m l

0

10

20

30

40

50

60

Es

etszám

Medián: 27 pg/ml

Medián: 16 pg/ml

2,5% 97,5% 7 pg/ml 49 pg/ml

13 pg/ml 68 pg/ml

Egészségesek PTH MOM értékei a D-vitamin Egészségesek PTH MOM értékei a D-vitamin ellátottság függvényébenellátottság függvényében

PTH i-MOM B io-PTH i-MOMP THi-M O M : K W -H(2;115) = 34,6; p = 0,0000B io-P THi-M O M : K W -H(2;115) = 31,0; p = 0,0000

M edian; B ox : 25% -75% ; W his k er: Non-O utlier Range

hiá nyos e lé gte le n optim á lis

D -vitamin ellátottság

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

PT

H M

OM

NS

Korreláció a PTHi és BIO-PTHi szintek között Korreláció a PTHi és BIO-PTHi szintek között

77 dializált 77 dializált (HD=39, PD=38) beteg esetében(HD=39, PD=38) beteg esetében

PTH i pg/ml vs. B IO-PTH i pg/ml EC LMA, R oche cobas e 411BIO-PTHi = 22,1 + 0,53 * PTHi (pg/m l)

r = 0,91; p<0,000

-100 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

PTH i pg/ml

-50

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

BIO

-PT

Hi p

g/m

l

95% c onf idenc e

y = 0,5453x + 6,6024

R2 = 0,9396

0,00

200,00

400,00

600,00

800,00

1000,00

1200,00

1400,00

0,00 200,00 400,00 600,00 800,00 1000,00 1200,00 1400,00

PTHi

BIO

-PTH

iPTHi módszerek (Roche, Modulár, E-170) közötti PTHi módszerek (Roche, Modulár, E-170) közötti korreláció a Semmelweis Egyetem 130 dializált korreláció a Semmelweis Egyetem 130 dializált

esetében (110 HD; 20 PD)esetében (110 HD; 20 PD)

pg/ml

Bekő G. és mtsai Bp. SE

BIO-PTHi= 6,6 + 0,55* PTHi pg/ml

r=0,97, p<0,01

PTHi vs. BIO-PTHi PTHi vs. BIO-PTHi DiaSorin (LIAISON)DiaSorin (LIAISON)

PTH i vs. B IO-PTH i- D ia-Sorin N =39

BIO-PTHi = -0,53 + 0,39 * PTHi (pg/m l)

r = 0,99,p< 0000

-200 0 200 400 600 800 1000 1200 1400

P THI DiaS O RIN

-100

0

100

200

300

400

500

600

BIO

PT

Hi- D

ia-S

orin

95% c onf idenc e

y = 1,0261x - 20,905

R2 = 0,9591

-200,00

0,00

200,00

400,00

600,00

800,00

1000,00

0,00 100,00 200,00 300,00 400,00 500,00 600,00 700,00 800,00 900,00 1000,00

BIO

-PTH

i pg/

ml R

oche

E17

0

BIO-PTHi pg/ml Diasorin Liaison

Két különböző gyártó (DiaSorin és Roche) BIO-PTHi Két különböző gyártó (DiaSorin és Roche) BIO-PTHi eredményei közötti korreláció 130 dializált beteg eredményei közötti korreláció 130 dializált beteg

eredménye alapján: r=0,98; p<0,001eredménye alapján: r=0,98; p<0,001

pg/ml

Bekő G. és mtsai Bp. SE

BIO-PTHi (Roche) = 1,03* BIO-PTHi (DiaSorin) - 21 (pg/ml)

Dializált betegek PTH értékei 2. és 3. generációs teszttel mérveDializált betegek PTH értékei 2. és 3. generációs teszttel mérve

* *

*Szignifikánsan alacsonyabb Bekő G. és mtsai Bp. SE

PTHi BIO-PTHi

2.gen. 3. gen.

1. Ha a PTHi >300 pg/ml és a szérum Ca a normál tartományban van, akkor a mellékpajzsmirigy működés kontrollálása céljából calcimimetikumot vagy aktív D-vitamint kell adni (pl. Cinakalcet: nem fokozza Ca és P szintet, csökkenti a CaxP szorzatot)

2. Kalcium tartalmú foszfátkötők adása nem javasolt hypercalcaemia esetén, vagy ha az PTHi < 150 pg/ml két egymást követő mérés során.

3. Súlyos, terápia rezisztens hyperparathyreosis – PTHi >800 pg/ml - esetén, amennyiben klinikai tünetek, hypercalcaemia és/vagy hyperphosphataemia társulnak hozzá, megfontolandó a parathyroidectomia

A PTH értékéhez kötöttek a terápás konzekvenciákA PTH értékéhez kötöttek a terápás konzekvenciákKDOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and diseas in chronic kidney disease 2003. Am J Kidney Dis 42: S1-S201

Gyógyszer rendelés ártámogatása PTH Gyógyszer rendelés ártámogatása PTH szinthez kötöttszinthez kötött

OEP - Ártámogatási Főosztály EÜ 100 %-os ártámogatási kategória

- MIMPARA 30 MG FILMTABLETTA 28x EU/1/04/292/002 Elfogadható BNO kódok (beleértve az összes azonosan kezdodo kódot): D46, D5610 EÜ100 39/a.

Támogatott indikációk:Támogatott indikációk: Végstádiumú veseelégtelenség fenntartó dialízisterápiája során kialakult szekunder hyperparathyreosis kezelése, amennyiben a beteg szérum PTHi 500-800 pg/mlPTHi 500-800 pg/ml között van, és a konvencionális aktív D-vitamin kezelést dokumentáltan meg kellett szakítani a szérum kalciumszint normál szint fölé emelkedése miatt (Ca>2,4 mmol/l) vagy normokalcaemia esetén (Ca<2,4 mmol/l), ha a szérum PTHPTHi i >800 pg/ml>800 pg/ml és a mellékpajzsmirigy sebészeti eltávolítása kontraindikált

Renalis osteodystrophia helyett krónikus veseelégtelenségben kialakuló csont és ásványi anyagcserezavar CKD-MBD

PTH tesztek felső normál érték 2x-es és 9x-es értékét veszi figyelembe (az iPTH assay-ek közötti eltérések

kiküszöbölése miatt)

PTH i B IO -PTH i PTHi: KW -H(2;80) = 68,0; p = 0,0000BIO -PTHi: KW -H(2;80) = 52,2; p = 0,0000

M edian; B ox : 3% -98% ; W his ker: M in-M ax

N =80

<150 pg/ml 150-300 pg/ml >300

PTH i döntéshoz atali határértékek a 2. generációs PTH i assay-k sz erint

-100

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

PT

H p

g/m

l

Dializált betegek PTHi döntéshozatali Dializált betegek PTHi döntéshozatali HHatárértékei két PTH módszerrel mérveatárértékei két PTH módszerrel mérve

PTHi BIO-PTHi

N=35; PTHi: 150-300 pg/m l

1 9 ,804 7 ,02

7 4 ,241 01 ,4 6

1 28 ,6 81 55 ,9 0

1 83 ,1 22 10 ,3 4

2 37 ,5 62 64 ,7 8

2 92 ,0 0

PTH pg/m l

0

2

4

6

8

1 0

1 2

Esets

zám

Medián: 236 pg/ml

Medián: 161 pg/ml

180

102

Dializált betegek PTHi döntéshozatali Dializált betegek PTHi döntéshozatali határértékei két módszerrel mérvehatárértékei két módszerrel mérve

PTHi-M OM BIO-PTHi-M OM PTHi-MOM: KW -H(3;80) = 19,8; p < 0 ,001 BIO-PTHi-MOM: KW -H(3;80) = 27,8; p < 0 ,00001

Median; Box : 25% -75% ; W his ker: Non-Outlier Range

Súlyos hiány Hiány Elégséges Optim ális

D-vita m in e llá tottsa g

-0,2

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

2,2

2,4

2,6

PT

H M

OM

Vesepótló kezelt betegek PTHi MOM értékei aVesepótló kezelt betegek PTHi MOM értékei a D-vitamin ellátottság figyelembevételévelD-vitamin ellátottság figyelembevételével

hiányoselégséges

optimáli >7520

40

60

80

100

120

140

160

180

PT

Hi 3

.gen

. pg

/ml

p< 0.001

N=75 dializált beteg

A D-vitamin ellátottság és a PTHi A D-vitamin ellátottság és a PTHi szintek közötti kapcsolat: csak a Bio-szintek közötti kapcsolat: csak a Bio-PTHi módszer esetében szignifikánsPTHi módszer esetében szignifikáns

PTH-MOM értékek összehasonlítása a 3. PTH-MOM értékek összehasonlítása a 3. generációs módszerre kalkulált döntéshozatali generációs módszerre kalkulált döntéshozatali

adatai alapjánadatai alapján

* PTHi-MOM BIO-PTHi-MOM

Mean; W hisker: 0.95*Min-Max PTHi-MO M: KW -H(2,80) = 58, p <0.0001 B IO -PTHi-MO M: KW -H(2,80) = 70, p< 0.00001

<102 102-180 >180

Bio-PTHi-döntéshozatali határok

-0.5

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

PTH

-MO

M

**

*79%

21%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

05

101520253035404550

Kielégitő PTH szint Renalisosteodystrophia

Adinámiás

%

PTHi Bio-PTHi

Módszerfüggő döntéshozatali határértékek a 130 (SE) és Módszerfüggő döntéshozatali határértékek a 130 (SE) és 77 (Szhely) dializált beteg adatai alapján 77 (Szhely) dializált beteg adatai alapján

TESZT KÉSZÜLÉK

Alsó döntéshozatali határérték

pg/ml

Felső döntéshozatali határértékek

pg/ml

PTHiCOBAS Roche

Cobas e411 150300800

MODULAR E170 150300800

BIO-PTHiRoche

Cobas e 411Szombathely

102181445

MODULAR E-170Budapest (SE)

88170443

BIO-PTHi LIAISON LIAISON 58115308

www. uptodate.com: 80-160 pg/ml módszertől függetlenül

KövetkeztetésekKövetkeztetések A két PTHi szintet mérő módszer kiváló korrelációt mutat, de szignifikánsan alacsonyabbak a szintek a bioaktív formát mérő 3. generációs módszerrel. A BIO-PTHi módszer érzékenyebben jelzi a D-vitamin ellátottságot. Elvárható, hogy a döntéshozatali cut off értékeket a D-vitamin ellátottság ismeretében a vesepótló kezelésben részesülő betegeknél is figyelembe vegyük. A különböző cégek által forgalmazott BIO-PTHi szintek kiváló korrelációt mutatnak, de szintjükben eltérőek. Ezért, a téves leletértékelés elkerülése érdekében a MOM értékek használatával javasoljuk a mért értékek megadását, amihez a módszerspecifikus mediánok pontos beállítása nélkülözhetetlen, ennek feltétele a

szakmák (labor-nephrologus) közötti jó együttműködés. A 3. generációs módszerekkel kevés még a klinikai tapasztalat ahhoz, hogy megerősítsék a BIO-PTHi módszer jobb klinikai relevanciáját.

EEddigi tapasztalatainkddigi tapasztalataink a nemzetközi a nemzetközi irodalmi adatok tükrébenirodalmi adatok tükrében

PTHi assay Előny Hátrány

2. gen.

Ezt használjuk legtöbb laboratóriumban

jelenleg

-alacsony interindividualis variáció az egyes betegcsoporton belül,

- szignifikáns korreláció a csontbiopsziával

-keresztreakció a 7-84-es fragmenssel

- túlbecsüli a PTH szinteket a sec. hyperparathyreosisban és vesebetegekben

3. gen.

Új még nem elérhető minden automatához

-csak a biológiailag aktív formát méri-a legrövidebb a féléletidejeintra- op. monitor- 53%-át teszi ki a totál PTH-nak, de széles rangben (25-89%), - >160 ng/ml-nél szignifikánsan nő a mortalitás rizikója.- Kiváló szenzitivitást ígér a dializált betegeknél az adinámiás csontbetegségek esetében

- még nincs elegendő olyan csont-turnover tanulmány, amely a 2. gen. PTHi fölé emelné

- eddigi vizsgálatok szerint egyenlőre csak csekély mértékben nőtt a klinikai hasznossága.

1. Souberbielle JC. P., Friedlander G., Cormier C. : Practical considerations in PTH testing- review. ,Clinica Chimica Acta 366 (2006) 81 – 89 Paris, France

2. Souberbielle JC P. Hubert Roth, Denis P. Fouque, Parathyroid hormone measurment in CKD, Kidney International (2010) 77, 93–100

3. Mindy Banks and Stuart M. : VITAMIN D AND PERITONEAL DIALYSIS, SpragueChronic Kidney Disease — Mineral Bone Disorder and Peritoneal Dialysis Peritoneal Dialysis International, Vol. 28 (2008), Supplement 2

4. M. M. Couttenye, P. C. D’Haese, J. T. Deng, V. O. Van Hoof, G. A. Verpooten and,M. E. De Broe: High prevalence of adynamic bone disease diagnosed by biochemicalmarkers in a wide sample of the European CAPD population, Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 2144–2150

5. Skugor M., Gupta M, Navaneethan S D: Evolution and curre nt sta te of assays for measuring parat hyroid hormone. Biochemia Medica 2010;20(2):221–8

6. William G. Goodman WG,. Salusky I B and Juppner H.: New lessons from old assays: parathyroid hormone (PTH), its receptors, and the potential biological relevance of PTH fragments. Nephrol Dial Transplant (2002) 17: 1731–1736

7. Diagnosis of CKD–MBD: biochemical abnormalities Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S22–S49. doi:10.1038/ki.2009.1918. Melamed ML et al: Third generation PTH assays and all cause mortality in incident dialysis patients: the CHOICE study. Nephrol Dial Transplant (2008) 23 : 1650-1658.9. www.uptodate.com

A témához kapcsolódó fontosabb irodalmak

Rövidített alkalmazási előírás

Rövidített alkalmazási előírás

Köszönöm a Köszönöm a megtisztelő megtisztelő figyelmet!figyelmet!

Köszönet Köszönet Dr. Kovács Dr. Kovács Lászlónak Lászlónak