Funkcija jetreOdrzanje homeostazePohranjuje visak glukoze u formi glikogenaOdrzava nivo glukoze putem gllikogenolize I glukogenezePretvara azotni dio aminokiselina u ureu izlucuje seU metabolizmu llipida sakuplja masne kiseline, nastaju trigliceridi koji se luce kao lipoproteini I koriste daljePohranjuje masti, zeljezo, bakar, vitamine, razgradjuje toksine

Jetra je podijeljena u heksagonalne lobule, 1-2 mm organizovane oko centralne, tj hepatine vene. Periferija metabolikog lobula - acinus

Najtea toksina oteenja su na periferiji klasinog lobula tj zona 1, a najtea hipoksijska oteenja su na periferiji acinusa tj zona 3

Morfologija jetrenog oteenja

Hidropsne promjene: - hepatociti svijetle, vodenaste citoplazme, normalnog jedra

odraavaju: - aktivnu regeneraciju (nekroza, hepatitisi, masna jetra)-indikator hepatinog oteenja (virusni hepatitis, lijekovi)

Atrofija: - male elije vie eozinofilne citoplazme vidljivo u kahektinim stanjima, cirkulatornim poremeajima, starijoj dobi, kompresivnim tumorima

Masne promjene: - makrovesikularne i mikrovesikularne (vezikule u citoplazmi)

-poveana mobilizacija masti sa periferije-nedostatak proteina za oslobadjanje masti-

metaboliki poremeaji, smanjenje degradacije- alkoholna bolest I malnutricija

Hijalina tjelaca: - Mallory-jeva tjelaca nepravilne grudvice u citoplazmi koje se boje intenzivno eozinom, crveno Masson-trichrom, plavo sa anilinski plavim, a negativne bojenjem PAS

Pigmenti:- eljezo, Prussian plava zrnca u citoplazmi

lipofuscina, svijetlobraon zrnca

u svijetlo zelena zrnca u citoplazmi, Cholestasis sa epovima unog pigmenta I u kanaliima (kod sepse, parenteralne ishrane, lijekova, hipoksije, u trudnoi

Nekroza: prema lokalizaciji:

- zonalna (Ac upala),- periportalna, - perivenularna (anoksija)

prema mehanizmu nastanka:

- litina (virusni hep.alkoh. bolest), - koagulativna (umirui)

prema obimu proirenosti:

-masivna- fokalna

Nekroza pojedinanih hepatocita

Peace meal nekrozaFokalna nekroza

Portalna i periportalna nekroza

Bridging nekroza

Inflamacija: razliit izgled shodno razliitostima zahavaenih elija, rairenosti upale i lokalizacije

Portalna: limfociti Ti B, pits elije u sinusoidima reaguju u vidu portalne imfoidne hiperplazije u brojnim stanjima sa moguom fibrozom I kondenzacijom kolagenih vlakana

Lobularna: uz portalnu javlja se hiperplazija Kupferovih elija u sinusoidima, dilatacija sinusa perivenularno sa eritrocitima (trudnoa, kontraceptivi, renalna transplantacija, metastatski tumori)

Regeneracija izvanredan kapacitet za obnovuportalni hepatotropni faktori: inzulin; Glukagon I epidermalni faktor rastaNeportalni hepatotropni faktori: paratiroidni hormon, kalcitonin, inzulinu sline supstance.

Morfoloki: mitoze u ranoj fazi, a kasnije poremeena arhitektura.Lobularna arhitektura nije jasna, sinusoidi ne naglaeni sa slikom kaldrme I iregularnim izgledom. Nakon 1 god. normalna izgled sa 1-2 elije/gredici

Fibroza: osnovna odlika hroninog jetrenog oboljenja koja vodi ka cirozi I ireverzibilnim promjenama-normalno 4% jetrenog proteina jeste kolagen koji se npr u cirozi 4-7x vei

85% potice od starih Er

Mfg ga otpustaju u krv, veze seza albuminKomplex se razdvajana sinusoidalnojpovrsini hepatocita, ide u celijuU ER se konjugira saglukuronskom kis.

utica - Icterusukasto zelena prebojenost koe I sklere kao posljedica poveanog nivoa bilirubina

utica = hiperbilirubinemija, kliniki evidentna kad je nivo bilirubuna iznad 2mg/ml

Pet mehanizama nastanka zuticePrekomjerno stvaranje bilirubina zbog razaranja ErSmanjen unos nekonjugovanog bilirubina u jetruSmanjena konjugacija bilirubina zbog cega nastaje nekonjugirana hiperbilirubinemija Crigler NajjarSmanjen unutar celijski transport: Dubin JonsonPoremecaj zucnog protoka u kanalicima

etiri su patogene kategorije:Nekonjugovane1. hiperprodukcija zbog poveanog razaranja eritrocita2. poremeen unos iz krvi zbog intrahepatocitnog oboljenja 3.smanjena konjugacija zbog genetskog nedostatka glukuronil transferaze4.poremeaj sekrecije ili ekskrecije bilirubina konjug. hiperbilirubinemija i holestaza

Moe biti posljedica intrahepatinog oteenja ili ekstrahepatine obstrukcije Ekskretorni defekti/ hepatocelularna holestaza Poremeaj u kanalikularnom toku ui ista holestaza

Intrahepatini poremeaji

Izdueni zelenkasti epovi ui u kanaliima, vie u centru lobula; Kapljice ui u citoplazmi hepatocita I Kupferovih elija; vodenast izgled Citoplazme zbog brojnih vakuolaProliferacija intralobularnih kanalia I portalnih unih kanala sa periportanomfibrozom

ekstrahepatini poremeaji

Distenzija ekstrahepatinog bilijarnog aparata sa progresivnom retrogradnom distenzijom I stazom ui u intrahepatinim kanaliima. Proliferacija oblonih epitelnih elija sa fibrozom, pigment I u hepatocitimaRuptura kanalia-jezerca ui I nekroza

Klinika slikakonjugovana hiperbilirubinemija sa uticom bilirubinurijapruritus, zbog poveanog nivoa serumskih unih kiselinahiperlipidemija I ksantomimalabsorpcioni simptomi (masti I u masti rastvorljivih vitamina) I steatoreja,hipoprotrombinemija (Vit. K deficijencija)intrahepatina (medicinska) utica ekstrahepatina (hirurka/obstruktivna

Ikterus

Hereditarne hiperbilirubinemijeCrigler-Najjar syndrom tip I

Crigler-Najjar syndrom tip I- rijetko autosomno recesivni uzrok nekonjugovane hiperbilirubinemije gotovo uvijek fatalnog tokom neonatalnog perioda zbog progresivnog razvoja kernikterusa, Osnovni defekt jeste nedostatak aktivnosti glukuroniltransferaze.

-Blai nedostatak omoguava preivljavanje do adolescencije sa progresivnom encefalopatijom I smrtnim ishodom

Crigler-Najjar syndrom tip II 1.slijedi autosomno dominantnu transmisiju razliite ekspresije2.deficit glukuronil transferaze razliite teine sa produkcijom monoglukuronida3. nekonjugovana hiperbilirubinemija je blaga4.kernikterus se rijetko javlja I sa blagim deficitom preivljavanje je gotovo normalno5. jetra uglavnom normalna6.kliniko poboljanje se postie tretmanom djece fenobarbitolom koji potie sintezu glukuroniltransferaze

Crigler-Najjar syndrom tip II

Gilberts syndrom

Gilberts syndrom - zahvata 7% populacije I ini formu nekonjugovane hiperbilirubinemije koja je blaga I kompatibilna sa normalnom duinom ivota-Dg tokom 2 I 3 dekade kada neki hemolitiki poremeaji pojaaju uticu- Redukovana aktivnost glukuroniltransferaze I redukovan klirens bilirubina, a jetra morfoloki normalna sa neto lipofuscinskog pigmenta

Dubin-Johnson syndrom

Dubin-Johnson syndrom

-benigni poremeaj karakteriziran hroninom ili intermitentnom konjugovanom hiperbilirubinemijom-genetski defekt u kanalikularnom transportu organskih aniona-sa akutnim jetrenim oteenjem pigment se gubi I izluuje u urinu I ponovo se javlja nakon oporavka

-vidljiv pigment u jetri ija priroda nije poznata, lii na melanin

JETRENA INSUFICIJENCIJA

1.ultrastrukturne lezije koje ne moraju produkovati jetrenu nekrozu (Rejev sy, akutna masna jetra u trudnoi, tetraciklinska toksinost)2.hronina oboljenja jetre- hronini aktivni hepatitis, ciroza, Wilsonovo oboljenje3.masivna nekroza jetre, virusni hepatitis, lijekovi, hemikalije

Hepatorenalni sindrom

Pojava renalnog poputanja sa tekim oboljenjem jetre ili nakon hirurke intervencije zbog bilijarne obstrukcije u odsustvu unutarnjih morfolokih ili funkcionalnih uzroka obobljenja bubrega

-bubrena funkcija se rapidno popravlja uspostavljanjem jetrene funkcije-transplantacija

Favorizirana teorija u patogenezi jesteredukcija renalnog protoka krvi zbog kortikalne vazokonstrikcije koja bi mogla nastati na bazi:- poveane produkcije vazokon. tromboksana A2 a smanjenje sinteze vazodilatatora PGE2

redukovanog efektivnog cirkulirajueg volumena zbog ascita -vazokonstrikcije zbog baketrijskig endotoksina GIT-a

Hepatina encefalopatija-hepatina koma

Teka posljedica akutnog ili hroninog poputanja jetrene funkcije. U osnovi je metaboliki poremeaj CNS I neuromuskularnog sistema-kao potpora jeste injenica da su morfoloke promjene u mozgu blage, edem I promjenjive promjene na astrocitima-ako se jetrena funkcija oporavi, encefalopatija iezava bez posljedica

-funkcionalno karakterizirana je nespescifinim elaktroencefalografskim promjenama, poremeajima svijesti koji idu do kome, neuroloki ispadi, laki tremor-asterixis I najee progresivna konfuzija, tonjenje, koma I smrt

-asterixis- serija neritminih, rapidnih ekstenziono-fleksionih pokreta glave I ekstremiteta

-brojne hipoteze bez stvarnog uporita

Hepatina venska tromboza Budd Chiari syHepatomegalija, ascit, abdominalni bolovi kao posljedica tromboze hepatine veneJavlja se iznenada i zavrava obino fatalno sluajeva udruena je sa trudnoom, policitemijom verom, pospartalnim stanjima, intraabdominalnim ca hepatocelularni, rjee infekcija, trauma, mijeloproliferativna stanja

Okluzijom vene jetra postaje uveana, napeta, crveno modra. Moe biti zahvaena lijeva ili desna hepatina vena

Morfoloki: centrilobularna kongestija, nekroza

distendirani sinusoidi sa rupturom Diseovih prostora

Moe postojati totalna ili subtotalna okluzija i svjei trombi

Jetreni nalazi su lako izmjenjeniNormalna i okludirana hepatina vena

VOD hepatino veno-okluzivno oboljenjeSubendotelno skleroza sa zadebljanjem i obliteracijom malih i centralnih vena jetre

Suene vene mogu podlei trombozi i dovest do Budd-Chiari syOboljenje udrueno sa upotrebom entikancerskih lijekova, transplantacjom kostne sri i hepatotoksinim alkaloidom u nekim medikalnim ajevima

mali, nekapsuliran, jednostruki RNA parvovirus

Hepatitis virus A-infektivni hepatitis- benigno, samolimitirajue oboljenje sa inkubacijom od 14-45 dana-ne uzrokuje hroninu formu, a rijetko fulminantni hepatitis-u zemljama Zapada kao sporadino oboljenje-prenosi se ingestijom vode I hrane I nalazi se u stolici 2-3 sedmice prije I 1 sedmicu poslije pojave utice-kampovi, institucije za mentalno oboljele, homoseksualci

Hepatitis virus B (serumski hepatitis)- asimptomatsko stanje nosioca - akutni hepatitis -hronini hepatitis - progresiju ka cirozi

- fulminantni hepatitis sa nekrozom- uloga u nastanku karcinoma jetre

HVB iri se parenteralnim putem I prisutan je u krvi u posljednoj fazi inkubacije (30-180 dana) tokom akutne infekcije

- prenosi se transfuzijom, krvnim produktima, povredom, I kod I.V. ovisnika- prisutan je u tjelesnim tenostima, salivi, sjemenoj tenosti, vaginalnom sekretu, mlijeku-vertikalna transmisija; majka dijete

HBV

-DNA virus, sferian, vanjski omota sadri lipide, karbohidrate, proteine

- Australijski abordinci- imaju neuobiajen antigen koji je omoguio identifikaciju

- Inkubacioni period asimptomatski (6-8 sed), a potom akutno oboljenje. Serumski markeri:-HbsAg najranije se javlja I indikator je aktivne infekcije, javlja se prije simptoma-HbeAg - sa HBV-DNA I DNA polimeraza javljaju se u serumu ubrzo nakon HbsAg I prije simptoma. Pokazatelji kontinuirane viralne replikacije, infektivnosti I progresije u hronicitet-Anti Hbe javlja se kratko nakon ieznua HbeAg, odgovara piku akutnog oboljenja koje potom prolazi

- IgM anti HBc javlja se kratko prije simptoma i sa poveanjem nivoa transaminaza, a zamijeni ga Ig anti HBc- Anti HBs ne poinje prije nego proe akutna faza- HBV ima dvije faze: proliferativnu tokom koje je HBV DNA u episomalnoj formi sa kompletnim virionom I svim antigenima intefrativna faza inkorporacije viralne DNA u genom domaina

Hepatitis virus D

-jedinstven RNA virus ija je replikacija defektna I uzrokuje infekciju samo kada je obloen sa HBSAg

- ovistan je od genetske informacije obezbjeene od HBV-Javlja se kao: - akutna koinfekcija nakon izloenosti serumu sa HDV i HBV - Superinfekcija- hronini nosioci HBV sa HDV rezultiraju u kombinovanoj infekciji oko 30-50 dana poslije

kada se HDV superponira na hroninu HBV, tri su mogunosti1. tei akutni hepatitis kod prirodno zdravih HBV nosioca2. blai HBV se konvertuje u fulminantno oboljenje3. hronino progresivno oboljenje se razvija sa cirozom

Hepatitis virus C ( non A, non B)

HCV- 90-95% non A i non B hepatitisa udruenih sa transfuzijom-prenosi se perkutano I neparkutanim putevima, vodom, sex. Kontaktom, vertikalnom transmisijom- 60% NANBV progredira ka hroninom stanju I cirozi-mali, jednostruki RNA virus, inkubacija 2-26 sed.-Ciroza prisutna u vrijeme dijagnoze I/ili 5-10 g. poslije

Kliniki sindromi-Nosioci:a) bez ispoljenog oboljenja; zdravi nosiocib) sa hroninim hepatitisom

- Akutni hepatitis: a) ikterini b) anikterini- Hronini hepatitis: a) perzistentni b) aktivni/agresivni

-Fulminantni hepatitis: sa masivnom ili submasivnom nekrozom

Morfologija klinikih formi hepatitisaNosioci: samo kod HBV infekcije prisutne su odreene morfoloke promjene

-uglavnom normalna morfologija - pjeskasta citoplazme nekih elija HbcAg

ground glass, fino granularna, eozinofilna citoplazma

Akutni hepatitis: bez obzira na tip virusa ima etiri faze:

1.inkubacioni period ( razliit, ovisno od virusa; 28, 45, 90-180 dana)2.simptomatska preikterina faza (slabost,, munina,gubitak apetita I teine, glavobolja)3.simptomatska ikterina (konjugovana hiperbilirubinemija; prebojenost koe I sluznica4. oporavak

-Difuzno oteenje elija (baloniranje, prosvjetljenje citoplazme, sa gubitkom lobularnog rasporeda zbog nekroze, kompresije vaskularnih sinusa;

- nekroza kao Council-manova tjelaca su mumificirani hepatociti u Diseovim prostorima. Peacemeal nekroza infiltracija hepatocita elijama upalnog infiltrata

-Reaktivne promjene Kupferovih I sinusoidalnih elija-hiperplazija 4. Infiltrat u portnim prostorima limfociti, makrofagi, eozinofili, neutrofili

-regeneracija elije sa vie jedara

Hronini hepatitis

Hronini perzistentni hepatitis- CPHCPHRestrikcija upalnog infiltrata na portne prostoremin. erozije graninih gredicasekvela HBV ili HCV

Hronini aktivni hepatitis - CAHCAHPeacemeal nekroze Inflamatorni infiltratpremotavanjedepoziti fibroznog veziva (periportalno, porto-portalno, porto-centralno)

Hronini aktivni hepatitisCAHInflamatorni infiltrat Peacemeal nekrozepremotavanjedepoziti fibroznog veziva (periportalno, porto-portalno, porto-centralno)

CAHBridging nekrozeFibroza - trichrom

Hronini lobularni hepatitis - CLHCLHtakasta ili mrljasta inflamacija u lobuluminimalna portalna inflamacija

Fulminantni hepatitis - Amanita phalloides mikotoksin - jetra se skuplja 500-700gr, crvena, mlitava, nabrane kapsule

-nekroza u centralnim isrednjim dijelovima, periferija poteena kao i portni prostori

CirozaPoremeajem arhitekture zbog brojnih oiljaka kao posljedice stalnih oteenja i traumeFibroze u vidu porto-portalnih, porto-centralnih traka koje sijeku parenhimParenhimskih nodula kao rezultat regenerativne aktivnosti i oiljakaVaskularna reoraganizacija sa abnormalnom arteriovenskom vezom

Klasifikacija cirozeMikronodularna nodusi < od 3mmMakronosularna nodusi > 3 mm

Kardijalna cirozaKarcinomatozna cirozaSifilitina cirozaAlkoholna 60-70%Postnekrotina 10%Bilijarna ciroza 5-10%Hemohromatoza 5%Ciroza kod Wilsonovog oboljenja rijetka

Klinika slikaAnoreksijaGubitak teine Slabost Malaksalost uzrok smrtiJetrena insuficijencijaKarcinoma i portna hipertenzija

Palmarni eritemSpider nevusiGinekomastijaGonadalna atrofijaAmenorejaGubitak dlakavostiCiroza dugo moe biti kliniki mirna i asimptomatska

Alkoholna bolest jetre

Pojava masnih kapljica u citoplazmi Posljedica: a) poveana sinteza triglicerida zbog poveane pohrane u jeterib) smanjene oksidacije masnih kiselinac) smanjenog stavaranja I oslobaanja lipoproteina

-Steatoza ne mora biti udruena sa klinikim simptomima jetrenog oboljenja- U teim stanjima udruena je sa slabou, anoreksijom,, muninom, napetom jetrom, abdominalnom nelagodnou

- mikrovezikularna mast u perivenularnoj zoni- Makrovezikule daju lipocite, pa masne ciste

-Perivenularna fibroza/ perisinusoidalna

- Jetra uveana, meka, masna, uta, glatke sjajne kapsule

Alkoholni hepatitisakutna nekroza elija koja se moe oporaviti sa prestankom unosa alkohola

-nekroza hepatocita pojedinanih ili grupica hepatocita prekrivenih neutrofilima, sa znacima koagulativne nekroze uglavnom perivenularno

Malorijeva tjelaca eozinofilne citoplazmatske inkluzije u citoplazmi baloniranih hepatocita (Alkoholni hijalin), a ine ih agregati parakeratina

Alkoholna ciroza-alkoholna forma ini 60-70% ukupnog broja ciroza-10-15% razvija cirozu-60-80mg M/20mg dnevno tokom 10 I vie godina-uz predhodna stanja bitne su I: elije koje produkuju kolagena fibrozna septa I mehanizmi koji ih aktiviraju

- zapoinje kao velika, masna mikronodularna jetra (oko 2kg)

Nakon vie godina skvrena, nemasna, makronodularna cirotina jetra (oko 1 kg)

Inverzan odnos izmeu prisutne masti I fibroze

-Fibrozna septa njena od VC ka portnim prostorima, omei lobule parenhim mastan, disorganizovan sa regeneracijom

-oiljavanjem se pojaava nodularnost, noduli se poveavaju zbog regeneracije, pa stre sa rezne plohe

upalni infiltrat umjeren, esto holestaza I hemosiderinski pigment zbog pojaane absorpcije eljeza

elijski infiltrat uglavnom neutrofili sa rasprenim mononuklearnim leukocitima oko degenerisanih elija ili oko elija sa malori tjelacima

Fibroza pericelularna I perivenularna fibroza, od njenih traka do septa koja presjecaju parenhim

*U crijevima konjugovani bilirubin ostaje nepromijenjen, dok ne stigne u ileum ikolon. Tu bakterije hidroliziraju kompleks iz kojeg se izdvaja bilirubin I reducira u urobilinogen. Vecina zavrsi u fecesu, a ostatak se absorbira u terminalnom ileumu I kolonu I vraca u jetru da se ponovo izluci. To je enterohepaticna cirkulacija zuci.