jlmo pregnancy dystocias

Universidad de Guadalajara

Ginecología y obstetriciaMPI. Elizabeth Martínez Uribe

DISTOCIAS DEL EMBARAZO

I. Definición

Parto difícil / mal parto/ parto anormal

• Trabajo de parto disfuncionalAnomalías del feto, Conducto del parto,

Contractilidad uterinaOtros

BAJO ARENAS JM. Fundamentos de obstetricia. Distocias dinámicas, estudio de diversas formas. Madrid, abril 2007. Cap. 78, pp. 671

II. IncidenciaNulíparas, 25% del total de partos.Multíparas, 10% del total de partos.48.5% de partos en IMSS atendidos x cesárea (2007)

*Aumentan morbimortalidad materno- fetal* Aumentan partos instrumentados* Aumentan frecuencia de cesáreas

Guía de práctica clínica, vigilancia y manejo del parto. Evidencias y recomendaciones. IMSS 052-08.

III. Clasificación

Distocias

Dinámicas o de contracción

Alteración del conducto del parto

De origen fetal

Iatrogenias

1. Hiperactividad uterina2. Hipoactividad uterina3. Act. Uterina incoordinada4. Prensa abdominal deficiente

1. Estenosis pélvica2. Distocias de partes blandas

1. Anomalías en estática fetal2. Macrosomia3. Distocia de hombros4. Malformaciones fetales

1. Uso inadecuado de oxitocina, anestésico, Amniotomía y maniobra de Kristeller

WILLIAMS. Obstetricia de Williams. 22° edición. Editorial McGraw-Hill. Sección IV trabajo de parto y parto, Cap. 20 Distocias y trabajo de parto anormal.. PP. 496

III. ClasificaciónDistocias de contracción.- Exceso- defecto- falta de coordinación de Act. Contráctil del útero durante TP.

1. Hiperactividad uterina

Características ↑ intensidad de contracciones (Hipersistolia ˃50 mmHg)↑ Frecuencia (polisistolia ˃5 en 10 min.)↑ tono basal (hipertonía)

Diagnóstico Clínico: contracciones + frecuentes, intensas y duraderas. Cardiotocografía.

Tratamiento Suspensión de oxitocina.UteroinhibidoresAnestesia general para evitar la ruptura en Sx de Bandl.Cesárea.

* WILLIAMS. Obstetricia de Williams. 22° edición. Editorial McGraw-Hill. Sección IV trabajo de parto y parto, Cap. 20 Distocias y trabajo de parto anormal.. PP. 496 Manual de Obstetricia. * Sociedad española de Ginecología y Obstetricia. 2007.


2. Hipoactividad uterina

Características Intensidad de contracciones <25mm Hg (hiposistolia).Frecuencia Inferior a 3 en 10’, (bradisistolia).

Diagnóstico Clínico: a la palpación del útero= escasa frecuencia de contracciones + corta duración, ↑ pausa intercontráctil + baja intensidad.Cardiotocografía.

Tratamiento Apoyo emocionalConducción de oxitocinaFórceps Cesárea



3. Actividad uterina incoordinadaCaracterísticas Alteraciones en origen /propagación de onda de excitación de las

contracciones. Se invierte el triple gradiente descendente.

Diagnóstico Contracciones irregulares (frecuencia, duración y ritmo) Sin progresión del parto a pesar de contracciones aparentemente normales. Clínico: Útero irritable, paciente nerviosa, dolor lumbosacro. El parto no progresa.

Tratamiento Oxitocina Sedantes

* Sociedad española de Ginecología y Obstetricia. 2007.


4. Prensa abdominal deficienteCaracterísticas Fuerza de pujo transmitida en diferentes direcciones.

Dolor al realizar el esfuerzo.Anestesia de conducción.Alteraciones funcionales

Diagnóstico

Tratamiento Vendaje abdominalFórcepsCesárea


III. ClasificaciónDistocias por alteración del conducto de parto.-

1. Estenosis de la pelvisCaracterísticas Dificultad de paso a través de la pelvis x estrechez o irregularidad ósea.

+ Estenosis de estrecho superior + Estenosis de estrecho medio + Estenosis de estrecho inferior

Diagnóstico -Aspecto general de la Paciente.-Abdomen péndulo.-Presentaciones anormales.-Cabeza fetal libre en primigestas en últimas dos semanas

Tratamiento FórcepsCesárea



2. Distocias de partes blandas

CONGENITAS:– Vulvares: Atresia parcial.– Vaginales: Tabiques transversales o longitudinales, completos o incompletos.– Cérvix : Cérvix tabicado o septado, cuello doble, hemicuello único.– Uterinas: Hemiútero, útero didelfo, bicorne, tabicado. ADQUIRIDAS:– Alteraciones vulvares: primigestas adolescentes o añosas. Condilomas. – Alteraciones de la vagina: tabiques, atresia x trauma o inflamación– Alteraciones del cérvix: estenosis, conglutinación, Ca de cérvix invasor, Edema de

cérvix. – Alteraciones de útero: miomatosis, torsión del útero grávido, tumores ovárico,



2. Distocias de partes blandas

TRATAMIENTO:• Todas las estenosis de la pelvis superior se deben tratar con operación cesárea.• En la estenosis de la pelvis media se pueden evitar los traumatismos si se

obtienen con cesárea.• En la estenosis de la pelvis inferior puede tratarse con fórceps (prueba) ,si la

desproporción no es demasiado grande. En caso de no tener resultado también se procede realizar la cesárea.

• En la distocia de partes blandas se corrige el problema etiológico o se puede pensar en cesárea.


III. ClasificaciónDistocias de origen fetal.-

1. Anomalías de estática fetala) Situación transversa.-

• Etiología: relajación de la pared abdominal, feto pretérmino, placenta previa, útero anormal, polihidramnios, pelvis estrecha, embarazos múltiples.

• Diagnóstico: – Inspección: predominio de diámetro transverso del útero. – Exploración: maniobras de Leopold– Rx/ ECO.

• Tratamiento: versión externa antes del TP. Cesárea.

CONSTANZA RALPH. Manual de ginecología y obstetricia , 3° edición, Agosto 2012. Cap. 16 Distocias de posición y presentación. PP 109


1. Anomalías de estática fetal

b) Presentación pélvica- nalgas

• Generalidades: – Frecuente en pretérmino (25-30% antes de 28 SDG y hasta 7% a las 32 SDG)– 3-4 % de partos

• Causas– Polihidramnios– Relajación uterina relacionada a gran paridad– Fetos múltiples– Antecedente de parto pélvico– Otras: hidrocefalia, anencefalia, anomalías uterinas y tumores pélvicos.

* CONSTANZA RALPH. Manual de ginecología y obstetricia , 3° edición, Agosto 2012. Cap. 16 Distocias de posición y presentación. PP 109

III. Clasificación

b) Presentación pélvica- nalgas

• Complicaciones: – Morbilidad y mortalidad perinatales por parto difícil.– Bajo peso al nacer por parto pretérmino, restricción del crecimiento o

ambos.– Prolapso del cordón.– Placenta previa.– Anomalías fetales, neonatales y de lactantes.– Anomalías y tumores uterinos.


III. Clasificaciónb) Presentación pélvica- nalgas

• Clasificación– Nalgas puras (simples o solas):

nalgas ocupan estrecho superior siendo determinantes de la dilatación del cuello. Muslos flexionados sobre abdomen y piernas extendidas. 60% de casos.

– Nalgas completas (pies más nalgas): muslos flexionados sobre abdomen y piernas sobre los muslos. Nalgas y pies ocupan estrecho superior. 5-10%

– Nalgas incompletas: prolapso de uno o ambos pies hacia vagina. 25- 30%



• Diagnóstico: – Exploración abdominal: uso de maniobras de Leopold

• Primera maniobra: cabeza fetal dura, redonda, fácilmente movible en fondo uterino• Segunda maniobra: dorso a un lado y pequeñas partes en el otro.• Tercera maniobra: diámetro intertrocantérico de pelvis fetal no ha rebasado plano de

entrada a pelvis materna. • Cuarta maniobra: pelvis firme debajo de sínfisis del pubis. Ruidos cardiacos fetales arriba del

ombligo. – Exploración vaginal:

• Presentación pélvica franca: palpables ambas tuberosidades isquiáticas, el sacro y el ano y después del descenso se distinguen los genitales externos. (no confundir ano con boca)

• Presentación pélvica completa: los pies se pueden sentir a ambos lados de las nalgas y en presentaciones de pies uno o ambos están por debajo de ellas..

– Otras técnicas : • Imagen (ultrasonografía, resonancia magnética, TAC)• Pelvimetría radiográfica.



• Criterios para parto vaginal: – Ausencia de patología materna– Ausencia de patología fetal que

contraindique la vía vaginal– Eda gestacional menor a 25 SDG

o mayor de 32 SDG– Peso fetal entre 1500 y 3800gr– Cabeza fetal flexionada o

indiferente– Pelvis materna adecuada

• Contraindicaciones para parto vaginal:

– Edad gestacional entre 25- 32 SDG– Peso fetal menor a 1500 o mayor a

3800– Pelvis materna anómala– Cabeza fetal hiperextendida– Placenta previa– DPPNI– Prolapso de cordón– Patología fetal (malformaciones)– Variedad de nalgas distintas a las

nalgas puras



• Patologías asociadas a la presentación de nalgas: [causadas principalmente x hiperextensión de la cabeza, atrapamiento de cabeza fetal y extensión de brazos fetales]– Prolapso de cordón: 6% de casos, – Atrapamiento de la cabeza fetal: 8%, ocasionando asfixia fetal, lesiones

neurológicas y muerte fetal, más frecuente en prematuros, nulíparas y presentaciones de pies.

– Traumatismos fetales: 0.3-6%, • Lesiones medulares y vertebrales• Ostodiastasis occipital.• Parálisis de Erb –duchen• Lesiones musculares de miembros inferiores• Lesiones genitales y anales



• Técnicas para el parto pélvico– Métodos de parto vaginal:

• Parto pélvico espontáneo: el recién nacido se expulsa por completo sin tracción o manipulación.

• Extracción pélvica parcial: el recién nacido nace espontáneamente hasta el ombligo y el resto del cuerpo se extrae mediante tracción por el médico y maniobras adicionales con o sin esfuerzos de expulsión maternos.

• Gran extracción podálica: el médico extrae todo el cuerpo.• Se debe dejar evolucionar el parto hasta que se expulsa el tronco, para evitar

hiperextensiones de la cabeza fetal

– Maniobras para la atención del parto: • Maniobra de Bracht.• Maniobra de Müller• Maniobra de Rojas –Lovset• Maniobra de Mauriceau• Maniobra de Pinard• Fórceps en cabeza última



• Maniobra de Bracht• Menos traumática, • Para extracción de hombros y cabeza• Cuando se expulsan las nalgas y tronco fetal se

exterioriza un asa de cordón y cuando se visualice el ángulo inferior de la escápula se colocan las manos sobre el tronco de forma que las palmas de las manos quedan sobre el dorso fetal y los dedos pulgares sobre los muslos.

• Se procede a bascular el cuerpo fetal hacia el vientre de la madre, haciendo que la espalda fetal se dirija hacia la sínfisis materna.



• Maniobra de Müller:• Utilizada para desprender los hombros.• Se rota el dorso haciendo coincidir diámetro

bisacromial con anteroposterior del estrecho inferior . Se tracciona hacia abajo para extraer el hombro anterior y a continuación se tracciona en sentido contrario para desprender el hombro posterior.



• Maniobras de Rojas- Lovset:• Utilizada para extracción de los hombros.• Se toma el feto por la cintura pelviana y se rota 180°

traccionando hacia abajo con lo que se extrae el hombro anterior .

• Se rota después otros 180° en sentido contrario para extracción del otro hombro para que sea anterior.



• Maniobra de Mauriceau:• Más frecuente• Utilizada para extracción de la cabeza.• Cuando salen los hombros se introduce la

mano entre los muslos del feto de modo que el tronco fetal repose sobre el antebrazo y con el dedo índice se alcanza la boca fetal.

• La otra mano se apoya en hombros abarcando el cuello entre dedos índice y medio, con esta mano se tracciona de los hombros, al mismo tiempo del dedo introducido en la boca flexiona la cabeza.

• Sincrónicamente se levanta brazo en que reposa el tronco fetal para flexionarlo sobre el abdomen de la madre con lo que se deflexiona la cabeza y se procede a su extracción



• Maniobra de Pinard:• Variante de la de Mauriceau.• Ayuda a la flexión de la cabeza

apoyando los dedos índice y medio sobre la apófisis zigomática del maxilar, donde se encuentra un punto de apoyo fijo de menor riesgo para luxación del maxilar inferior.



• Fórceps en cabeza última:• Alternativa a maniobra de Mauriceau. El fórceps de

Pipper es útil para prevención de traumatismos de la boca y cuello




c) Presentación de cara.- • Etiología.- Relacionada con todos los factores que

favorecen la extensión o dificultan la flexión de la cabeza .

• Dx.-- Exploración: Abdominal, tacto vaginal; sus rasgos distintivos son la boca, nariz, huesos malares y rebordes orbitarios.- Rx. y ecosonografía

* WILLIAMS. Obstetricia de Williams. 22° edición. Editorial McGraw-Hill. Sección IV trabajo de parto y parto, Cap. 20 Distocias y trabajo de parto anormal.. PP. 496 * CONSTANZA RALPH. Manual de ginecología y obstetricia , 3° edición, Agosto 2012. Cap. 16 Distocias de posición y presentación. PP 109



c) Presentación de cara.-

• Tx: El parto vaginal solo c/ feto: pequeño, pelvis

amplia y la actividad uterina eficiente, RN puede presentar edema importante de

cara. Todas las maniobras resultaran traumáticas tanto para el feto como para la madre.

La cesárea es el método de elección



2. Macrosomia fetal

• Producto > 4000 gr.• Frecuencia: 5.1% de todos los

nacimientos.• Etiología.

– Padres de elevada talla.– Multiparidad– DM materna– Obesidad Materna– Embarazo Prolongado– Aumento importante de peso durante

la gestación.• Dx.-

– Regla de McDonald y maniobras de Leopold.

– Ecosonografía• Tx:

– Cesárea.


Distocias de hombros

La cabeza se exterioriza haciendo que el cordón se estire hacia el interior de la pelvis siendo comprimido, antes que se observe que los hombros no puedan salir.Incidencia: En fetos de >2,500 gr es del 0.15%

>4,000 gr es del 1.7%

Prevención: Mediante el adecuado control prenatal.• DOPE para anticiparse una distocia de hombros

• (D = Diabetes; • O = Obesidad;

• P = Postérmino; • E = Excesivo aumento de peso durante la gestación).


3. Distocia de hombros


• HIDROCEFALIA: es una de las malformaciones fetales mas frecuente.

• Diagnostico: difícil, se puede detectar al examen vaginal fontanelas grandes y líneas de sutura amplias.

• Confirmado por Rx o ultrasonido.

•TRATAMIENTO:

•Diagnostico precoz por ultrasonografía.

•Punciones ventriculares seriadas y cortocircuito ventricular amniótico in–útero. Solo 35% de fetos resultan normales

•Se indica cesárea en macrocefálicos sin malformación asociada.

III. ClasificaciónMalformaciones congénitas.-

* WILLIAMS. Obstetricia de Williams. 22° edición. Editorial McGraw-Hill. Sección IV trabajo de parto y parto, Cap. 20 Distocias y trabajo de parto anormal.. PP. 496

Distocias Iatrogénicas

• Anestésicas: Bloqueo temprano, sedación inadecuada.

• Desequilibrio hidroelectrolítico: Ayuno, parto prolongado.

• Oxitocina: Mal indicada, mal vigilada.• Amniotomía: Sin indicación.• Maniobra de Kristeller: Presión excesiva en el fondo

uterino en el periodo expulsivo.

THE END

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