jĠnekolog onkoloĞun yerĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... ·...
TRANSCRIPT
![Page 1: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/1.jpg)
POSTPARTUM KANAMALARDA
JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠ
Dr. Mehmet Mutlu MEYDANLIZekai Tahir Burak Kadın Sağlığı
Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Jinekolojik Onkoloji Kliniği, Ankara
![Page 2: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/2.jpg)
Postpartum Kanama (PPK) da
Jinekolog Onkoloğun Yeri
• PPK’nın cerrahi yönetimiyle ilgili hızlı
ve isabetli karar verme yetisi
• Verdiği kararı
– seri Ģekilde
– etkin
uygulayabilme kapasitesidir.
![Page 3: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/3.jpg)
Postpartum Kanama (PPK)
Önemi
• Gelişmekte olan ülkelerde maternal
ölümlerin en sık nedeni
• Her yıl 125.000 kadın PPK nedeniyle
ölmekte
• PPK’ya ilişkin maternal komplikasyonlar
20 milyon / yıl
• PPK nedenli ölüm: Gelişmekte olan
ülkelerde 1000 doğumda 1
![Page 4: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/4.jpg)
PPK – Mortalite ve Morbidite
• Hastanın klinik durumu
– Önceki sağlık durumu
– Anemi varlığı
– Preeklampsi ya da dehidratasyona bağlı volüm eksikliği
• Tanının konulmasına kadar geçen süre
• Dolaşımın restore edilmesi
• Nedenin hızlı bir şekilde tanımlanması ve tedaviye başlanması
![Page 5: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/5.jpg)
TÜRKĠYE’DE
ANNE ÖLÜMÜ NEDENLERĠ
– Peripartum Kanama %25
– Preklampsi / Eklampsi %18
– Cerrahi Komplikasyonlar (rüptür) %16
– Tanı Almamış Doğrudan Nedenler %12
– Enfeksiyon: %5
– Suisid %3
--------------------------------------------------------------------------
– Dolaylı Nedenler: %21
• Anne ölümlerinin %62 si önlenebilir.
(halkın bilgilendirilmesi, ulaşımın sağlanması ve sağlık personelinin
bilgi ve beceri kapasitesinin artırılması)Tezcan S.Türkiye Ulusal Anne Ölümleri Çalışması, 2005
![Page 6: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/6.jpg)
Doğum sonu kanamanın nedenleri 4T
Wac et al. Female Patient 2005
Tonus (uterus atonisi)Uterusun aşırı gerilmesi
Uterusu gevşetecek ilaçlar
Hızlı veya uzamış doğum eylemi
Doğum eyleminin oksitosinle
indüksiyonu
Koryoamniyonit
Halojenli anestetikler
Uterus myomları
Tissue (Doku) Myomlar
Plasenta retansiyonu,
Plasental anomaliler
Uterin cerrahi öyküsü,
Doğum distosisi
Kordonun aşırı traksiyonu
Trauma (Travma): Vulva ve vajinada yaralanma
Epizyotomi/ laserasyon
Makrozomi
Hızlı doğum
Thrombus (Pıhtılaşma
bozukluğu)HELLP (trombositopeni),
DIC, eklampsi, fetus ölümü, septisemi,
ablasyo plasenta, amniyotik sıvı
embolisi,
Preeklampsi, sepsis
Ailesel: von Willebrand hastalığı
Antikoagülan tedavi: Kapak replasmanı
![Page 7: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/7.jpg)
Yakın Ġzlem –
Öngörülebilir Riskler
• Gerçek kanama miktarını tahmin etmek
• Yavaş yavaş, fakat devamlı olan
kanamaları önemsemek
• Taşikardi ve hipotansiyonun geç
geliĢeceğini unutmamak
![Page 8: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/8.jpg)
Kanama derece Kan kaybı % Klinik belirti
0 500 10 yok
Alert Line
1 500-1000 15 minimal
Action Line
2 1200-1500 20-25 idrar akımı
Nabız hızı
Hipotansiyon
Nabız basıncı
3 1800-2100 30-35 Hipotansiyon
TaĢikardi
TaĢipne
4 2400 40 Profound Ģok
POSTPARTUM KANAMANIN
SINIFLANDIRILMASI
![Page 9: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/9.jpg)
Hemorajinin Sınıflaması
I II III IV
Kan kaybı
(ml)
<750 750-1000 1500-2000 >2000
Kan Kaybı
(%)
<%15 %15-30 %30-40 >%40
Nb(Dak) <100 >100 >120 >140
Kan basıncı Normal Azalmış Azalmış Azalmış
Sol
sayısı/dak.
14-20 20-30 30-40 30-40
Ġdrar çıkıĢı >30 20-30 5-15 yok
SSS Normal Anksiyete Konfüze Letarjik
Gutierrez G, Critical Care, 2004
![Page 10: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/10.jpg)
HĠPOVOLEMĠK ġOK
• Yetersiz dolaĢan volüm
Hipoperfüzyon
• En sık karşılaşılan şok tipi
![Page 11: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/11.jpg)
Hipovolemik ġok
Kanama Yanık Diyare Kusma
![Page 12: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/12.jpg)
VÜCUT SUYUNUN
KOMPARTMANLARA DAĞILIMI
Toplam Vücut Suyu = Vücut ağırlığının erkeklerde % 60’ı
kadınlarda % 50’si
Ġnterstisyel su (2/3)
Ġntravasküler su (1/3)
Ġntraselüler su (2/3) 28 litre Ekstraselüler su (1/3) 14 litre
28 litre9.4 litre
4.6 litre
![Page 13: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/14.jpg)
• Normal bir yetişkin toplam kan
volümünün kabaca %30 kadar
kaybını tolere edebilir. Ancak
• %40 kayıpta Ģok ,
• % 50 kayıpta laktik asidoz ve ölüm
gerçekleĢir.
![Page 15: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/15.jpg)
ġOKUN EVRELERĠ
EVRE 1 Başlangıç Evresi
EVRE 2 Kompansatuar Evre
EVRE 3 İlerleyici Evre
EVRE 4 Refrakter Evre
![Page 16: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/16.jpg)
O2 ↓
Anaerobik solunum
Laktik asit ↑
Pürivik asit ↑
Metabolikasidoz
Hücre membranhasarı Permeabilite↑
EVRE 1 (BaĢlangıç Evresi)
![Page 17: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/17.jpg)
EVRE 2 (Kompansatuar Evre)
• Asidoz
– Hiperventilasyon
• Hipotansiyon
– Adrenalin↑noradrenalin ↑
– Renin-angiotensin aktivasyonu
– ADH ↑
Sonuç: pCO2 ↓
Vazokonstriksiyon (kalp, beyin ve akciğer korunur)
Böbreklerden su tutulumu
Ġdrar çıkıĢında azalma
![Page 18: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/18.jpg)
EVRE 3(Ġlerleyici Evre)
Perfüzyon ↓
Na hücre içine
K hücre dıĢına Hücre ĢiĢer
Mikrosirkülasyon
azalır
Anaerobik
metabolizma
Metabolik
asidoz
Kapiller
dilatasyonve
göllenme
Hidrostatik
basınç ↑
Protein ve sıvı
ekstravazasyonu
Kan konsant. ve
viskos.de artma
![Page 19: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/19.jpg)
EVRE 4(Refrakter Evre)
• ATP adenozine yıkılır
• Oksijen yokluğunda yeni ATP sentezlenemez
Oksijen sunumu tekrar sağlansa bile Ģok
artık geri döndürülemez
• Hücre ölümü, doku ve organ hasarı gelişir
![Page 20: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/20.jpg)
HĠPOTANSĠYON
• Şokta ve resüsitasyonunda temel parametre
• Düşük brakial sistolik basınç şokun bir göstergesi (özellikle <90 mmHg)
• Hipotansiyon diğer klinik verilerle değerli
• Ortostatik hipotansiyon
(arteriel basınçta 10 mmHg’dan fazla düĢme)
![Page 21: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/21.jpg)
TAġĠKARDĠ
• Kalbin yavaş veya normal olması dekompanzasyon
işareti
• Oturma testi
(şok varsa nabız sayısı dakikada 20’nin üzerinde artar,
kan basıncı 10 mmHg veya üzerinde düşüş kaydeder)
Şok İndeksi= kalp hızı/sistolik kan basıncı (<0.8)
![Page 22: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/22.jpg)
Kanama ġiddetinin Belirlenmesi
• Öncelikle kanama miktarı tespit edilmelidir.
• ŞOK İNDEKSİ= Nabız / Sistolik kan
basıncı
• Şok indeksi = 1 olduğunda nabız sayısı
sistolik basınca eşitlenmiş demektir ve kan
kaybı yaklaşık % 20-30 civarındadır.
![Page 23: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/23.jpg)
Vital Bulgular:
• Erişkinde 2000 ml izotonik solüsyon,
hızla transfüze edildiğinde,
vital bulgular düzelmiyorsa TKV nün
% 40’ dan fazlasının kaybedildiği
düşünülmelidir.
![Page 24: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/24.jpg)
• Masif kanamalarda problem; hastada
gelişen
• Volüm kaybı
• Doku oksijenasyonunun bozulması
• Koagülopati gelişmesidir.
![Page 25: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/25.jpg)
KLĠNĠK
• Şoktaki bir hastanın genel görünümü yanıltıcı bir şekilde iyi olabilir
• Genç hastalarda güçlü kompanzasyon
• Genç hastalarda ciddi kayıp olana dek nabızda artıĢ ve kan basıncında düĢme olmaz
• Kan hacminin yaklaşık % 20-30’unun kaybedilmiş olması
• Genç hastada volüm kaybının ciddiyetini tahmin etmek zordur
![Page 26: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/26.jpg)
PPK – Ġlk Yapılacaklar
• Yardım istemek
– “Postpartum Kanama Ekibi” varsa çağırmak
– Obstetrisyen çağırmak
– Anestezi hazırlığı
– Kan temini, kan bankası
– Ameliyathanenin hazırlanması
– ĠletiĢim ve kayıt !!! (Medikolegal Sorunlar)
![Page 27: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/27.jpg)
PPK - Yönetim
• Yardım çağır
• Hastayı değerlendir
– ABC
– Bilinç durumu, Nabız, TA, O2 satürasyonu
– IV yol (en az iki adet, geniş çaplı, 16 gauge)
– Mesane sondası!!
• Laboratuar
– Tam kan sayımı, Kan grubu, crossmatch
– Koagülasyon paneli
– Fibrinojen düzeyi
![Page 28: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/28.jpg)
PPK - Yönetim
• Uterin kompresyon (bimanuel muayene, masaj)
• Etyolojinin belirlenmesi (4T)– Uterus (atoni)
– Plasenta (retansiyon, adherans anormallikleri)
– Laserasyonlar
– Koagülopati
• Ameliyathanenin hazır duruma getirilmesi– Sürekli akılda tutulan bir seçenek olmalı
– Medikal tedavinin başarısızlığı halinde zaman kaybetmeden hasta ameliyathaneye alınmalı
![Page 29: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/29.jpg)
Medikal Yönetim
• Bimanuel muayene, masaj
• Alt genital yolun laserasyonlar açısından
muayenesi
• Uterin kavitenin bütünlüğünün teyit
edilmesi
– Atoni sıklıkla rüptürle birliktedir!!
• Plasentanın muayenesi
• Uterotonikler
![Page 30: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/30.jpg)
ERKEN TANI ??
“Hidden Shock”
Serum laktat düzeyi
Arteriel kanda baz açığı
![Page 31: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/31.jpg)
Serum laktat ve baz defisitölçümleri kanama ve Ģokun tahmini ve takibinde sensitif
testler olarak öneriliyor
(Grade 1B)
Rossaint et al Critical Care 2010; 14:R52
![Page 32: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/32.jpg)
LAKTAT
• Laktat düzeyi Anaerobik metabolizma
• 2 mmol/L üzeri değerler anormal
• Yüksek serum laktat düzeyi ile şokun şiddeti ve takip
eden mortalite oranları ilişkili
• Resüsitasyonu takiben 48 saat içinde laktat düzeyi
normale dönmemişse mortalite oranı % 86
![Page 33: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/33.jpg)
LAKTAT
Laktat konsantrasyonundaki değişiklikler;
– tedaviye hasta cevabının erken ve objektifdeğerlendirilmesini sağlar
– tekrarlanan ölçümler şoktaki hastalarda güvenilir prognostik belirteç
Critical Care Med 1983; 11: 449-451
![Page 34: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/34.jpg)
25
50
75
100 % SURVIVAL
( 142 Pts)
0-1 1-2 2-3 3-4 4-6 6-11 11-16 > 16
LACTATE mM/l
Su
rviv
al (%
)
![Page 35: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/35.jpg)
BAZ AÇIĞI (BE)
• Tam oksijenize kanın, 37°C’de ve 40mmHg’lık parsiyel
CO2 basıncında, pH’sını 7.40’a getirmek için ilave edilen
asit veya baz miktarıdır
• Normal değeri –2 ve +2 mEq/L arasındadır
• BE, metabolik olayların göstergesidir
• Respiratuar durumdan bağımsızdır
• Negatif BE metabolik asidozu, pozitif BE metabolik
alkalozu düĢündürür
![Page 36: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/36.jpg)
BAZ AÇIĞI
– Baz açığı
• -3 to -5 mEq/l hafif
• -6 to -9 mEq/l orta
• <-10 mEq/l ciddi
– Kabul esnasındaki baz defisit değeri ile
organ yet. ve ölüm arası korelasyon
olduğunu göstermiştir
![Page 37: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/37.jpg)
BAZ AÇIĞI
• Baz açığı ile kan kaybı miktarı arasında
doğrudan bir iliĢki mevcuttur
• Baz açığının hacim replasmanıyla saatler içinde
düzeltilmesi ile iyi klinik sonuçlar elde edilirken,
baz açığının dirençli bir şekilde devam etmesi
kötü prognozu gösterir
![Page 38: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/38.jpg)
TEDAVĠ
![Page 39: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/39.jpg)
HEDEF
1. Sıvı ve/veya kan resüsitasyonu
2. Devam eden kanamanın kontrolü
3. Oksijen sunumunu artırmak
![Page 40: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/40.jpg)
• Aşırı kanamada yüz maskesi ile
oksijen 10-12 L/dak
PaO2< 200 mmHg
• Maternal oksijenizasyonda artış:1. Dokuya giden oksijende artma
sağlayarak doku hipoksisinin başlaması geciktirilebilir.
2. Annenin parsiyel oksijen basıncındaki artış fetusa giden oksijen miktarını da artıracaktır.
Oksijenizasyon
![Page 41: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/41.jpg)
1.Erken agresif kristaloid kullanımının sınırlandırılması ve permisif hipotansiyon
2. Erken TDP ve Trombosit verilmesi
( 1:1:1 =ES:TDP:Tromb,
lab sonucu beklemeden)
3. Erken Rekombinant Faktör 7a kullanımı
HEMOSTATĠK RESÜSĠTASYONda
yeni uygulamada 3 ana baĢlık
![Page 42: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/42.jpg)
Sıvı Replasmanı
• Kristalloid / ES oranının 1.5’un üzerine
çıkmayacak şekilde yapılmalıdır
• Aksi takdirde çoklu organ yetmezliği 2 kat,
ARDS 3 kat artar.
• Hipotansif resusitasyon yani sistolik kan
basıncı 80-100 mmHg olacak Ģekilde
sıvı replasmanı önerilmektedir.
![Page 43: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/43.jpg)
Sıvı Resüsitasyonu
• ĠKĠ adet geniş (16-18 G) intravenöz kateter
yerleştirilmeli
• Santral venöz kateterizasyon
• İntraosseoz yol
![Page 44: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/44.jpg)
Arter girişi (ciddi kanamalarda)
• Devamlı kan basıncı ölçümü
• AKG değerlendirilmesi
![Page 45: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/45.jpg)
Santral Venöz Basınç (CVP)
• CVP kayıp-replasman dengesi sağlamada
nabız veya kan basıncından daha
hassastır ve aşırı transfüzyon ve pulmoner
ödemi önlemede yardımcı olur
• Özellikle genç hastalarda aşırı replasman
yönünde bir eğilim vardır
![Page 46: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/46.jpg)
Kan kaybı : kolloid = 1:1
Kan kaybı : kristaloid = 1:3
![Page 47: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/47.jpg)
Masif Transfüzyon
• Hastaya 24 saat içinde total kan volumüne eĢitmiktarda kan transfüzyonu yapılması,
• 10 U’den fazla tam kan veya 20 U’den fazlaeritrosit süspansiyonu verilmesi;
• Üç saat veya daha az bir süre içindedolaĢımdaki kan volumunun % 50’denfazlasının transfüzyonu;
• Masif kanamada erken müdahale çok önemliolduğundan: Hastanın 3 saat içinde 5 üniteeritrosit gereksinimi olmasının masiftransfüzyon kabul edilmesi yeni bir yaklaĢımdır
![Page 48: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/48.jpg)
Eritrosit Süspansiyonları
• Oksijen kapasitesini artırmak için kullanılır.
Bu amaçla Hb 7- 9 g/dl arasında tutacak
şekilde,
• DIC geliştiyse Hb 10 gr/dl altına
inmeyecek şekilde transfüzyon
yapılmalıdır.
• Htc değerinin %35 üzerinde tutmalıdır
![Page 49: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/49.jpg)
• Deneysel hayvan çalışmalarında, hemorajikşok modelinde kaybedilen kan 2 saat içinde yerine konursa şok geri döndürülebilmiş
• Eğer kayıp 4 saat veya daha uzun zaman sonra yerine konmuşsa kan basıncında geçici yükselme sağlanabilmiş
• İnsanda da benzer durum
![Page 50: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/50.jpg)
• CBC
• PT, INR, aPTT
• Arteriyel Kan Gazı• Biyokimya testleri (elektrolitler)
• Tam idrar tetkiki
• Kan grubu tayini
• crossmatch
LABORATUAR
![Page 51: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/51.jpg)
Hct’te değişiklik 4 saate kadar gecikebilir
Anemi, lökositoz
10:16 14:53
![Page 52: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/52.jpg)
Koagülasyonun Ġzlenmesi
• Masif kanayan hastalarda şokla beraber
öncelikle koagülasyon yolağının tamamı-
fibrinolitik yollar dahil- aktive olur.
• Daha sonra yapılan tedavilerle
koagülasyon dengesi etkilenir.
![Page 53: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/53.jpg)
• INR
• APTT
• Fibrinojen
• Trombosit
• D-Dimer ???
1saat ara ile tekrar
trend ve replasman tedavisinin yeterliliği
Koagülasyon Monitorizasyonu
![Page 54: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/54.jpg)
Koagülasyonun Ġzlenmesi
• Sadece PT , aPTT ve INR yeterli değildir.
• Fibrinojen ve trombosit sayısı da takipedilmelidir.
• Tromboelastin (TEG) testleri ilekoagülasyon izlenmesi daha güvenilir bilgivermektedir.
• Erken dönemde TDP ve PLTverilmesinin mortaliteyi azalttığıgösterilmiĢtir.
![Page 55: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/55.jpg)
LABORATUAR TESTLERĠNĠN
YORUMLANMASIFibrinojen < 1 g/L
PT ve aPTT > 1.5X NORMAL
Trombosit <50x10⁹/L
Fibrinojen düzeyi,
dilüsyonel ve tüketim koagülopatisi gelişiminde PTve aPTT’den daha duyarlıdır.
• Masif kanamada hedef– Fibrinojen 1.5 g/L’nin üzeri
– Trombosit 75x10⁹/L
Hemostatik yetmezlik
Mikrovasküler kanama
![Page 56: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/56.jpg)
Taze DonmuĢ Plazma (TDP)
• Plazma proteinleri ve tüm pıhtılaşma faktörlerini içerir
• Masif kanamalarda TDP ile erken tedavi öneriliyor (Grade 1B)
• Başlangıç dozu 10-15 ml/kg
• 1 Ü TDP fibrinogen seviyelerini 10 mg/dl, pıhtılaşma faktörü düzeyini %5-7 oranında artırır
• 1 Ünite TDP 200 mg fibrinojen içerir.
Rossaint et al Critical Care 2010
![Page 57: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/57.jpg)
• En az 30 ml/kg ilk cevap için gerekli ilk
tedavi dozudur
• TDP’ya cevapsız hipofibrinojenemide
*Kryopresipitat
veya
*Fibrinojen konsantresi (30–60 mg/kg)
![Page 58: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/58.jpg)
Kryopresipitat
• TDP çözülerek hazırlanır
• Fibrinogen, F8, fibronektin, von
Willebrand faktör ve F12 içerir
• Önerilen kriyopresipitat dozu 50 mg/kg
(15-20 Ünite 70 kg eriĢkin)
• ABO uyumu şart değil
![Page 59: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/59.jpg)
FĠBRĠNOJEN
• 2-4 g/L (normal değer)
4-7 g/L (gebelik)
Obstetrik kanama yönetiminde yeterli
fibrinogen seviyesi sağlamak esastır Bell et al. Int J Obst Anest 2010; 19:218-234
• Obstetrik kanamalarda hedef 2g/L
![Page 60: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/60.jpg)
Fibrinojen ve Kriyopresipitat
• Masif kanamada ilk tükenen faktör
fibrinojendir.
• Avrupa rehberleri 1.5- 2 g/dl değerlerini
kritik seviye kabul eder.
• Fibrinojen eksikliğinde başlangıç için
– 1-2 gr fibrinojen konsantresi (max. 4 gr) veya
– 50 mg/kg kriyopresipitat ( 70 kg lık kişide 15-
20 ünite) önerilir.
![Page 61: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/61.jpg)
Trombosit Süspansiyonu
• Akut kanayan hastada 50.000/ml altında olmamalı
• Mikrovasküler kanama düşünülüyorsa >75.000/ml
• Tek vericiden aferez veya 4-6 vericiden havuzlanarak hazırlanır
• Kroslamak gerekmez
• Her bir ünite aferez trombosit ile 25-30 bin/L artış
![Page 62: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/62.jpg)
Trombosit Süspansiyonları
• Hemostazın sağlanmasında önemli roloynarlar.
• Hem Plt/ES oranı hemde TDP/ES oranıyüksek verilenlerde yaşam oranının arttığıbulunmuştur.
• Plt sayısı 50 000 /ul altınadüşürülmemelidir.
• Antiplatelet ajan alanlarda trombositsayısına bakılmaksızın TS verilmelidir.
![Page 63: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/63.jpg)
Masif transfüzyon yapılan hastalarda
erken TDP ve platelet verilmesinin
sağ kalımı iyileĢtirdiği ve ES ihtiyacını
azalttığı gösterilmiĢtir
Zink KA et al. Am J Surg 2009; 197: 565-70
![Page 64: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/64.jpg)
Masif Kanamada Ölüm Üçgeni
• Hipotermi
• Asidoz
• Koagülopati
![Page 65: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/65.jpg)
Hipotermi
• Plazma koagülasyon proteinlerinin
enzimatik aktivitesini azaltır.( Özellikle 33
ºC altında)
• Vücut ısısında her 1 ºC azalma
koagülasyon faktörlerinde % 10 azalmaya
yol açar.
• Trombosit adezyon ve agregasyonunda
bozukluk yapar, trombin oluşmasını bozar.
• Bu nedenle tüm sıvı ve kan bileşenleri
kontrollü ısıtıcılarla verilmelidir.
![Page 66: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/66.jpg)
Asidoz
• Masif kanayan hastalarda asidoz(proton
fazlalığı) hipoperfüzyon ve iyonik kloridin
fazla verilmesiyle oluşur.
• pH < 7.4 olduğunda trombositler daha sferik hal alıp
pseudopotlarını kaybeder, bu özellikle kalsiyum ve neg. yüklü
fosfolipidlerin birlikte çalıştığı koagülasyon faktörlerinde azalmaya
yol açar. Faktör Xa, Va, protrombinaz komp. Aktivitesi pH ‘ ya bağlı
olarak düşer.
• Asidozun fibrin yıkımını arttırıp, fibrin
polimerizasyonunu azalttığı domuz deneylerinde
gösterilmiştir.
![Page 67: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/67.jpg)
Rekombinant Faktör 7a
• Kan komponentleri ile tedaviye
yeni bir alternatif
• Yapı ve fonksiyon olarak insan Faktör 7a ile aynı
• Kontrol edilemeyen kanamalarda, hayatı tehdit eden obstetrik kanamalar dahil
Current Opinion in Anaesthesiology 2010; 23:310–316
![Page 68: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/68.jpg)
• Endotel hasarı subendotelyal kollagen+doku faktör
• F7a doku faktörüne bağlanır, pıhtılaşma kaskadıaktive olur, lokal fibrin depolanır
• Sistemik etki aktive trombositleri bağlar, hasar bölgesi dışında fibrin oluşumu
• Tromboembolik olay riski yüksektir
• Yarı ömrü 2-6 saat
Levi M et al N Engl J Med 2010; 363:1791-9
![Page 69: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/69.jpg)
Rekombinant Faktör 7a
• Obstetrik kullanım ilk 2001’de C/S, başarılı
• 2003-2004’te vaka sunumları ve küçük
obstetrik seriler
• Sonuç: Diğer medikal ve invaziv girişimler
yetersizse rF7a öneriliyor
(histerektomiden önce)
![Page 70: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/70.jpg)
• Postpartum kanamada kullanımı off-label
• Dozlar vaka sunumlarına dayalı
(20-120 mikrog/kg)
• En sık kullanılan doz 60-90 mikrog/kg iv
UPTODATE 40 mikrog/kg iv
• Hastaların çoğunda tek doz yeterli
• Obstetrik uygulamada tromboz bildirimi düĢük
![Page 71: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/71.jpg)
TRANEKSAMĠK ASĠT
• Postpartum kanamada etkinliği araştıran 3 randomize kontrollü çalışma metaanalizi
• 461 katılımcı (NSVY, C/S) 1 gr iv
• Postpartum kanama ve kan kaybında anlamlı azalma
• En sık yan etki: bulantı
![Page 72: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/72.jpg)
• Ciddi PPK’da 152 hasta, Fransa çalışması
• Sonuç: kan ürünü ihtiyacında belirgin azalma
• WHO önerisi: 1 gr yavaş iv enjeksiyon (1-5dk)
Kanama devam ediyorsa 30-60 dk içinde
veya
durduktan sonra 24 saat içinde tekrar kanama başladıysa 1 kez tekrarla
http://www.who.int/pmnch/topics/maternal/2009_who9789241598514/en
![Page 73: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/73.jpg)
• Postpartum kanama olan kadınlarda erken
traneksamik asit uygulamasının mortalite,
histerektomi ve diğer ( cerrahi girişim, kan
transfüzyonu) morbiditeler üzerine etkisini
araştırmak
• Mart 2010-Aralık 2014 (15.000 hasta)
• 10910 hasta
• 10 mg/kg doz--------1 gr
WOMAN trial
![Page 74: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/74.jpg)
• Agresif medikal tedavi + tamponad
uygulamalarıyla kanama devam ediyorsa
beklenmeden cerrahiye geçilmelidir
• Cerrahi Tedavi:
– Hastanın paritesi
– Çocuk arzusu
– Kanamanın şiddeti
– Cerrahın kararı ve tecrübesi
PPK – Cerrahi Yönetim
![Page 75: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/75.jpg)
PPK – Cerrahi Yönetim
• Konservatif Teknikler– Laserasyonların onarımı
– Rüptür tamiri
– Uterin inversiyonun düzeltilmesi
– Sistematik pelvik devaskülarizasyon• Uterin arter ligasyonu
• Hipogastrik arter ligasyonu
• Overyan arter ligasyonu
– Uterin Kompresyon Sütürleri
– Girişimsel Radyoloji• Embolizasyon
• Histerektomi
![Page 76: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/76.jpg)
• Postpartum kanamada yaklaşım
multidisipliner olmalıdır
• İlk saatler çok önemli olup,erken
müdahale az kan kaybını sağlar
• Geç ve yetersiz müdahale ölüme
sebebiyet verir
• Etyoloji en kısa sürede aydınlatılıp tedavi
hemen başlatılmalıdır
Sonuçlar
![Page 77: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/77.jpg)
• Karar verme mekanizmalarında
gecikme
– Kanama miktarında artış
– DIC
– Asidoz
– Morbidite
– Olası mortalite
• Hızlı tanı Hızlı girişim esastır
Sonuçlar
![Page 78: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/78.jpg)
• PPK’nın cerrahi yönetimiyle ilgili hızlı
ve isabetli karar verme yetisi
• Verdiği kararı seri Ģekilde
– etkin ve
– baĢarıyla
uygulayabilme kapasitesidir.
Postpartum Kanama (PPK) da
Jinekolog Onkoloğun Yeri
![Page 79: JĠNEKOLOG ONKOLOĞUN YERĠfile.trsgo.org/pdf/2014/kongre2014/salon1/2014-11-22-15... · 2016-08-14 · arteriel basınçta 10 mmHg’danfazla düĢme) ... •AKG değerlendirilmesi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041810/5e579c2cd47900144e2c57c3/html5/thumbnails/79.jpg)