ÖZEL MEDLİNE ADANA HASTANESİ

JOINT COMMISSION

INTERNATIONAL

(JCI)

AKREDİTASYONU

BİLGİLENDİRME KİTAPÇIĞI

ADANA, 2015

1

İÇİNDEKİLER TABLOSU

GİRİŞ……………………………………………………………………………………..................................................2

TÜM ÇALIŞANLARIMIZIN BİLMESİ GEREKENLER ....................................................... 2

Misyonumuz, Vizyonumuz ve Değerlerimiz .................................................................................... 2

Denetçiler ve Denetim ............................................................................................................... 3

JCI Denetimi Sırasında Liderlerin Rolü ............................................................................................ 5

ULUSLARARASI HASTA GÜVENLİĞİ HEDEFLERİ (IPSG) ................................................. 6

BAKIMA ULAŞIM VE BAKIMIN SÜREKLİLİĞİ (ACC)...………………………………………………..12

HASTA VE YAKINLARININ HAKLARI (PFR) ...……………………………………………………………….14

HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ (AOP) ...……………………………………………………………….19

HASTALARIN BAKIMI (COP) ...………………………………………………………………………………………….25

ANESTEZİ VE CERRAHİ BAKIM (ASC) ...…………………………………………………………………………31

İLAÇ YÖNETİMİ VE KULLANIMI (MMU) ...…………………………………………………………………….33

HASTA VE YAKINLARININ EĞİTİMİ (PFE) ...………………………………………………………………….39

KALİTE İYİLEŞTİRME VE HASTA GÜVENLİĞİ (QPS) ...……………………………….................39

ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ VE KONTROLÜ (PCI) ...…………………………………………46

YÖNETİŞİM, LİDERLİK VE YÖNLENDİRME (GLD) ...……………………………………………………49

TESİS YÖNETİMİ VE GÜVENLİĞİ (FMS) ...………………………………………………………………………55

ÇALIŞAN NİTELİKLERİ VE EĞİTİMİ (SQE) ...………………………………………………………………….60

BİLGİ YÖNETİMİ (MOI) ...…………………………………………………………………………………………………….63

DENETİM SIRASINDA FAYDALI OLACAK BİLGİLER...……………………………………………….65

2

GİRİŞ:

Joint Commission International (JCI), 29 Şubat- 03 Mart 2016 tarihleri arasında hastanemizi

başta hasta bakımı kalitesi olmak üzere uygulanan tüm hizmetlerin kalitesi yönünden

denetleyecektir. JCI’dan alacağımız akreditasyon belgesi hastanemiz için çok önemlidir.

Hasta bakımı ve hizmet kalitesine en üst düzeyde verdiğimiz önem, belgelendirilmiş olacaktır.

Bu yöndeki çalışmalarımızda tüm çalışanlarımıza bazı görevler ve sorumluluklar

düşmektedir. Denetimler sırasında denetçiler rastgele seçecekleri personelimize birebir sorular

yöneltecekler, servisimizi ziyaret edecekler, hasta dosyalarını inceleyeceklerdir. Tüm

personellerimizin sorumluluğu, bu denetimlere en iyi şekilde hazırlanmak, denetimlere

eksiksiz bir şekilde katılmak ve denetim sırasında sorulan sorulara en doğru şekilde yanıt

vermektir. Bu konuda sizlere yardımcı olmak amacıyla bu el kitapçığını hazırladık. JCI’ ın

belirlediği standartları, sadece akredite olmak amacıyla değil, vizyonumuz ve misyonumuz

doğrultusunda sunduğumuz hizmetin kalitesinin sürekli artması amacıyla da günlük

çalışmalarımızda uygulayıp benimsenmesini sağlamalıyız.

TÜM ÇALIŞANLARIMIZIN BİLMESİ GEREKENLER

Vizyonumuz, Misyonumuz ve Değerlerimiz

Misyonumuz, Hasta ve yakınlarının beklentilerini aşan, uluslararası kalite standartlarında,

yeni teknolojiler ve öncü uygulamalarla sağlık sektöründe fark yaratarak, ulusal ve

uluslararası hizmet sunan, etik kurallara, insani değerlere saygılı, çevreye duyarlı, sürekli

kendini geliştiren bir kuruluşuz.

Vizyonumuz, Tıp bilimine katkıda bulunan, sağlık hizmetlerinde uygulamada model olarak

algılanan, kalıcı bir marka olmak.

Değerlerimiz;

1. Hasta Odaklı Olmak

Hasta memnuniyetini gözetmek, hasta memnuniyetinin yeni memnun hastalar kazandırmasını

sağlamak, hasta yakınlarının memnuniyetini sağlamak.

2. Gelişime Odaklı Olmak

3

Çalışan memnuniyetini gözetmek, motivasyon sağlamak, performansa dayalı kariyer

planlaması yapmak, çalışan sağlığı ve güvenliği konusunda duyarlı ve etkin olmak.

3. Gelişime Açık Olmak

Bilimsel temelli olmak, yeniliğe açık olmak, uzmanlaşma becerisine sahip olmak, liderlik

becerileri geliştirmek konusunda istekli olmak, alanında en iyi olmayı hedeflemek.

4. İnsana Değer Vermek

Dil, din, ırk, cinsiyet, sınıf farkı gözetmeksizin davranmak, saygılı, sevgi dolu ve hoşgörülü

olmak.

5. Etik Değerlere Sahip Olmak

Dürüst olmak, gizliliğe ve mahremiyete saygı göstermek, hakkaniyetli olmak, sorumluluk

duygusu taşımak, etkin ve verimli çalışmak, kaynakları verimli kullanmak ve benzeri etik

değerlere sahip olmak.

6. Davranışsal Değerlere Sahip Olmak

a. Etkin İletişim kurma becerilerine sahip olmak.

b. Kurum içi/kurum dışı, yazılı/sözlü, birebir iletişimde ve ekip çalışmasında başarılı olmak

ve uyum sağlamak, işbirliği içerisinde olmak, empati gösterebilmek.

c. Duygusal zeka ile davranabilmek.

d. Güleryüzlü olmak.

e. İnisiyatif kullanabilmek.

f. Esnek olabilmek.

g. Güvenilir olabilmek.

h. Hukuka saygılı olmak.

7. Sosyal Sorumluluk Konularında Duyarlı Olmak

8. Kalite Odaklı Olmak

9. Ölçmek ve Sürekli İyileştirmek

10. Takım Çalışmasına Önem Vermek

Etkin iletişimi ve ekip çalışmasını desteklemek, çalışanın, hasta ve hasta yakınının sürekli

eğitimini sağlamak.

Denetçiler ve Denetim

JCI tarafından hastanemizi denetlemeye gelecek olan ekip, özel olarak eğitilmiş, bu konuda

oldukça tecrübeli yönetici, doktor ve hemşireden oluşacaktır. Kendi konularında uzman olan

4

bu kişiler aldıkları eğitim sayesinde kendi branşları dışındaki diğer tüm branşları da

denetleme bilgisine ve yetkisine sahiptirler. Denetim süreci aşağıdaki konuları kapsamaktadır:

Dokümanların (bazı prosedür, plan ve politikaların İngilizce tercümesi) incelenmesi,

Üst yönetimle görüşme,

Tüm bölümlerin ziyareti ve tesis denetimi,

Hasta bakımı süreçleri ve bakım alanlarının incelenmesi,

Personel ve hastalarla sözlü mülakatlar,

İnsan Kaynakları, Enfeksiyon Kontrol, İlaç Yönetimi, Bilgi Sistemleri, Hemşirelik

Hizmetleri, Kalite Yönetimi, Satın Alma gibi departmanların müdürleriyle birebir

görüşmeler,

Kapalı ve açık hasta dosyalarının, çalışan özlük dosyalarının incelenmesi.

Denetim sürecinde JCI denetçilerinin sorularına Türkçe cevaplar verilecek,

cevaplarımız tercümanlar aracılığıyla İngilizce’ye çevrilecektir.

Denetimler sırasında

JCI denetçileriyle karşılaşmaktan çekinmeyiniz.

Size sorulan soruyu anladığınızdan emin olduktan sonra cevap veriniz.

Sorduklarını anlamadıysanız tekrar etmelerini, açıklamalarını isteyiniz.

Denetçilerle tartışmaya girmeyiniz.

Denetçinin sorduğu soruyu bilmiyorsanız, paniklemeyiniz. Sorulan sorunun yanıtını

bilmediğinizi söylemekten çekinmeyiniz. Ancak yanıtını bilmediğiniz sorular için kimi

arayabileceğinizi, hangi kaynakları kullanabileceğinizi mutlaka söyleyiniz.

(Dokümantasyon sistemi üzerinden ilgili dokümana ulaşmak gibi).

Cevabınıza ‘Bu konudaki prosedürümüz . . . . . .’ veya ‘Hastanemizde uyguladığımız

standart . . . . .’ diyerek başlamanız etkili olacaktır.

Yanıtlarınızı sorulan sorulara odaklayınız, anlaşılır, kısa, basit cevaplar veriniz, komplike

bir dil kullanmaktan ve düzensiz cevaplardan uzak durunuz.

Beraber çalıştığınız arkadaşlarınıza destek veriniz. Bir arkadaşınıza soru sorulduğunda

gerekirse siz de ek bilgi verebilirsiniz.

Kendinize güveniniz!!!

Denetimden önce mutlaka;

Görev tanımınızı okuyunuz.

5

Bölümünüzün prosedürleri hakkında bilgi edininiz ve bölümünüzle ilgili tüm prosedürleri

okuyunuz.

Departmanınıza özgü performans göstergelerinizi (indikatör) ve hastane çapında izlenen

performans göstergelerini, yapılan iyileştirme çalışmalarını, kullanılan yöntemi öğreniniz.

Almış olduğunuz oryantasyon eğitimini hatırlayınız ve içeriği hakkında tekrar bilgi

edininiz.

Yangın, deprem ve tahliye planını öğreniniz, bulunduğunuz bölgeden nasıl tahliye

olacağınızı, hangi yolları kullanacağınızı ve kurtarma ekiplerinde görevli iseniz görev

tanımınızı tekrar gözden geçiriniz.

Çalıştığınız bölümdeki yangın alarm butonları, yangın tüpleri ve yangın dolaplarının

yerlerini öğreniniz, tüpleri kullanma talimatlarını tekrar gözden geçiriniz.

Bilgi Sistemleri Yetkilendirme Prosedürü hakkında bilgi edininiz.

Dokümantasyon sistemi üzerinden kalite dokümanlarına erişimi öğreniniz.

JCI Denetimi Sırasında Liderlerin Rolü

Liderlerin rolü, tüm personelin aşağıdaki maddeler hakkında bilgi sahibi olmalarını

sağlamaktadır.

Hastanemizin misyonu, vizyonu ve hedefleri,

Güvenlik planları (yangın, deprem, tahliye, sabotaj, epidemi),

Tehlikeli maddeler ile ilgili prosedürler,

Hasta hakları ve sorumlulukları,

Olay bildirimler,

Performans göstergeleri (ölçüt, indikatör)

Gizlilik prosedürleri,

Enfeksiyon kontrol prosedürleri.

Hasta bakımı ile ilgili personelimizin bilmesi gerekenler konular;

İlaç kullanımı ve kontrolü,

Aydınlatılmış onamlar,

Hasta dosyaları,

Hasta ve ailesinin eğitimi.

6

KALİTE TANIMI

ÖZEL MEDLINE ADANA HASTANESİ için sağlık hizmetinde kalitenin anlamı; verilen

sağlık hizmetinin, bireyler ve toplumların arzu ettiği sağlık hizmetine ulaşma ihtimalini

arttırma, geçerli profesyonel bilgi, iyi bir iletişim, ortak karar verme ve yeterli teknik donanım

ile doğru hasta bakımını sağlamadır.

ULUSLARARASI HASTA GÜVENLİĞİ HEDEFLERİ (IPSG)

Hasta kimliğinin doğru belirlenmesi

Etkin iletişimin iyileştirilmesi

Yüksek riskli medikasyonların güvenliğinin iyileştirilmesi

Doğru taraf, doğru işlem, doğru hasta cerrahisinin güvence altına alınması

Sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonların riskinin azaltılması

Hastaların düşme olayları sonucu zarar görme riskinin azaltılması

Hasta kimliği nasıl doğrulanır?

Hastanın adı-soyadı, doğum tarihi (gün-ay-yıl olarak) ve hasta numarası bilgilerinden en az

ikisi kullanılarak kimlik doğrulaması yapılır. Bu bilgiler hastanın kol bandından, hastanın

kendisine sorularak ya da hastanın tıbbi kayıtlarından kontrol edilir. Oda numarası kimlik

belirleyici olarak kullanılmaz (Bkz. Kimlik Belirleme Talimatı).

Hasta kimliği hangi uygulamalar öncesinde doğrulanır?

Hastaya uygulanan tüm girişimsel işlemlerden, ilaç ve kan uygulamalarından, test ve

tetkiklerden, örnek alma ve hasta transferinden önce hasta kimliği doğrulanır (Bkz. Kimlik

Belirleme Talimatı).

Hastanenizde kullanılan standart kol bantları nelerdir ve hangi durumlarda kullanılır?

Hastanemizde kullandığımız kol bantları hastaya göre renklendirilmiştir.

Beyaz renk kol bandı; standart tüm hastalarda kullanılır.

7

Kırmızı renk kol bandı; alerjisi olan hastalarda

beyaz kol bandı olmadan kullanılır.

Lacivert renk kol bandı; aynı isimde

hastalarda ayırt edici olarak beyaz kol bandı

olmadan kullanılır.

Anne-bebek kol bantları çift olup, seri

numarası bulunmaktadır. Doğum işlemi

gerçekleşmeden önce anneye beyaz kol bandı

takılır, doğum işlemi gerçekleştikten sonra

ameliyathanede; anneye işlem öncesinde

takılmış olan beyaz kol bandı çıkarılarak

bebeğin cinsiyetine göre erkek ise mavi kol bandı, kız ise pembe kol bandı ve anne ile

bebeğin kol bandı aynı numarada olacak şekilde takılır.

Bilinci kapalı olan hastaların kimlik doğrulaması nasıl yapılır?

Hasta yakınları varsa bilgi hasta yakınlarından alınır; hasta yakını yoksa kimliği

tanımlanamayan hastalar için "isimsiz kadın/erkek/çocuk" ve hasta numarası ile tanımlama

yapılır. Aynı anda birden çok hasta var ise hastaların sayısı da belirtilerek isim bilekliği

hazırlanır. Örneğin "isimsiz kadın 01", "isimsiz çocuk 03" gibi. Bu numaralandırma sistemine

göre hasta danışmanı tarafından kayıt açılır ve hasta numarası ile birlikte kol bandına yazılır.

Hemşire tarafından kol bandı hastanın koluna takılır. Hasta numarası değiştirilmeden, kimlik

bilgilerine ulaşıldığı zaman sisteme hastanın adı soyadı girilir (Bkz. Kimlik Belirleme

Talimatı).

Sözel/telefon istemleri nasıl alınır?

Sözel/telefon istemleri hekimin hastane dışında olduğu zamanlarda, acil durumlarda ya da

steril uygulamalar sırasında alınabilir. Sözel ya da telefon istemi alınması gereken durumlarda

hekim istemi söyler, istemi alan sağlık çalışanı tarafından sözlü istem "Hekim/Sözel İstem ve

İlaç Uygulama Formu"na kaydedilir. Mümkün olan alanlarda telefon isteminin alınması

sırasında telefonun diafonu açılıp, istem iki sağlık çalışanı tarafından dinlenir. Sağlık çalışanı

yazarak kaydettiği istemi ve hasta kimlik bilgilerini hekime geri okuyarak (read back)

doğrulatır ve onay alır. İstemi yapan hekimin adı soyadı yazılır. Sözel istemi alan sağlık

8

çalışanı tarafından kaydettiği istemin altına adı soyadı, istem tarihi ve saati yazılır, imzalanır.

"Hekim/Sözel İstem ve İlaç Uygulama Formu"na “Sözel Order Etiketi” yapıştırılır. Daha

sonra istemi yapan hekim tarafından 24 saat içinde yazılı olarak istem onaylanır. Yüksek

riskli ilaçlar sözel order şeklinde verilmez (Bkz. İlaç Yönetim Planı).

Panik değerler nasıl bildirilir? Süreç nasıl işler?

Test sonuçlarının, hastayı yaşamsal açıdan tehdit edecek düzeyde düşük veya yüksek olarak

bulunması "panik değer" olarak tanımlanır. Bu kritik sınırlar hastane bilgi sisteminde

tanımlıdır ve sınırların dışında bulunan sonuçlar renkli, yıldızlı ve PDU (panik değer üstü) ve

PDA (panik değer altı) kısaltmaları ile belirtilmiştir. Panik değer saptanan testlerde tüm

kontroller yeniden yapılıp emin olunduktan sonra hastanın hekimine, hekime ulaşılamazsa

sorumlu hemşiresine bilgi verilir, görüşmeler her iki bölüm çalışanları tarafından kayıt edilir.

Panik değerlerin bildirimi sözel/telefon ile yapıldığında sözel/telefon istemi sürecinde olduğu

gibi geri okunarak değerler doğrulanır. Panik değerlerin bir listesi mevcuttur. (Bkz.

Laboratuvar İşleyiş Prosedürü).

Yetkinin devri bilginin transferi nasıl yapılır?

Hastaların hastane içi veya hastane dışına transferi yapılırken, bakım veren personel

değiştiğinde ve nöbet devir-teslimi sırasında hastanın tedavisini, tetkiklerini, hastalığın seyrini

ve hastanın genel durumunu içeren detaylı bir not yazılır ve hasta ile birlikte bilginin transferi

de sağlanır (Bkz. Hasta Nakil Hizmetleri Prosedürü ve Nöbet Değişiminde Hasta ve Servis

Teslim Talimatı).

Yüksek riskli ilaçların yönetimi nasıl olmalıdır?

Hastanemizde bulunan yüksek riskli ilaçlar “Yüksek Riskli İlaçlar Listesi”nde belirtilmiştir.

Yüksek riskli ilaç eczanede ve sadece İlaç Yönetim Komitesi tarafından belirlenmiş klinik

gereklilik teşkil edebileceği alanlarda ve bu ilaçların servislerde yanlışlık sonucu

uygulanmasını engelleyecek şekilde kilitli çekmecelerde bulundurulur. Tüm yüksek riskli

ilaçların ambalajlarının üzerine, ilacın ismini, etken maddesini, son kullanma tarihini

kapatmayacak şekilde “yüksek riskli ilaç etiketi” yapıştırılır.

9

Yüksek riskli ilaçlar arasında olan konsantre elektrolitler ise, eczanede ve bulunduğu

alanlarda diğer yüksek riskli ilaçlardan ayrı dolap veya çekmecelerde kilitli olarak muhafaza

edilirler. Eczaneden hasta adına gönderilen yüksek riskli ilaçlar yine bu kilitli çekmecelerde,

üzerinde hasta barkodu olan kilitli poşetlerde saklanır.

İNSÜLİN İÇERİR

HEPARİN İÇERİR

DİKKAT POTASYUM İÇERİR

YÜKSEK RİSKLİ İLAÇ

Doğru hasta/işlem/taraf cerrahisi nasıl sağlanır? Taraf işaretlemesi kim tarafından,

nasıl yapılır?

Cerrahi işlemler öncesinde doğru hasta, doğru işlem ve doğru

taraf kontrolü yapılır. Ameliyat tarafı ameliyatı yapacak hekim

tarafından işaretlenir. Ameliyat yapılacak cerrahi taraf,

ameliyattan bir gece önce veya ameliyat sabahı, silinmeyen bir

işaretleme kalemi (marker) ile hastanın adı ve soyadının baş

harfleri belirtilerek işaretlenir (örnek: Hale Kılıç için HK). 'X'

işareti ile yapılan işaretleme geçersizdir. Bilateral ameliyatlarda

her iki taraf da işaretlenir. Beyin Cerrahisi, Ağız ve Diş Sağlığı ünitelerinde ameliyat/girişim

tarafı; radyoloji tetkikleri üzerine, girişim yapılacak taraf/seviyenin işaretlenmesi ile belirtilir.

Onay formlarına ve "Cerrahi Güvenlik Kontrol Formu"na taraf bilgisi kaydedilir (Bkz.

Doğru Taraf Cerrahisi Prosedürü).

Time-out (son kontrol) nasıl ve kim tarafından yapılır? Nasıl kayıt altına alınır?

Cerrahi işleme başlamadan önce işleme katılacak cerrah, anestezist, hemşire tarafından

mümkün olduğunda hastanın da katılımı sağlanarak, anestezi hekiminin sorumluluğunda,

hastanın kimlik bilgileri, yapılacak işlem ve işlemin yapılacağı taraf/seviye son kez sözlü

olarak tekrarlanarak doğrulanır, işlemden önce yapılan bu son kontrol "time-out" olarak

adlandırılır. Time-out; "Cerrahi Güvenlik Kontrol Formu" üzerindeki ilgili kısım cerrah,

anestezist ve hemşire adına ekip lideri tarafından imzalanarak kayıt altına alınır (Bkz. Doğru

Taraf Cerrahisi Prosedürü).

YR

10

El yıkama neden önemlidir?

Doğru el yıkama, enfeksiyonlardan korunmada ve yayılmasını önlemede son derece ucuz ve

etkili bir yöntemdir. İyi yıkanmamış ellerden uzaklaştırılamayan mikroorganizmalar kişiden

kişiye taşınabilir. El yıkamadaki ana amaç elde mevcut olan mikroorganizmaların enfeksiyon

oluşturamayacak düzeye indirilmesidir (Bkz. El Yıkama Talimatı).

Ne zaman ellerinizi yıkarsınız?

Önce

Sonra

Göreve başlamadan

Hastaya herhangi bir müdahaleden

Eldiven giymeden

İlaç hazırlamadan

Damar yolu açmadan

Enjeksiyondan

Hasta odasına girmeden

Yemek yemeden

İşten çıkmadan

Hastaya herhangi bir müdahaleden

Aksırma ve burun temizliğinden

Mikroorganizma bulaşından

Tuvalet kullanımından

Yemek yedikten

Eldiven çıkardıktan

Hasta odasından çıktıktan

Hastalar düşme riski açısından nasıl ve ne sıklıkla değerlendirilir?

Düşme riski değerlendirilmesi hastaların ilk değerlendirme kriterleri arasında yer alır. 0-3

aylık bebekler dışında her yaş grubunda düşme riski değerlendirmesi yapılır. 3 ayın altında

olan bebekler düşmediği; ancak düşürüldüğü için düşme riski değerlendirmesi yapılmaz. İlk

ve yeniden değerlendirmede skorlama "Düşme Riski Değerlendirme Formu"na göre

yapılır. Çıkan puanlama sonucuna göre değerlendirme tekrarlanır (Bkz. Hasta Düşmelerinin

Önlenmesi Talimatı).

Hasta düşmelerine karşı ne tür önlemler alınır?

Düşme riski olan hastalar ve yakınları bilgilendirilir.

11

Bakım/işlem yapılmadığında yatak düşük seviyede tutulur, yatak kenarlıkları kaldırılır.

Sandalye ve yatak tekerlekleri her zaman kilitli pozisyonda tutulur.

Fiziksel çevre ihtiyaca göre yeniden düzenlenir.

Görsel ve işitsel cihaz kullanılıyorsa etkinliği kontrol edilir, sürekliliği sağlanır.

Tedavideki ilaçlar kontrol edilir, düşmeye neden olabilecek yan etkiler hakkında hasta ve

yakınlarına bilgi verilir.

Çağrı zili hastanın ulaşabileceği yere yerleştirilir.

Hasta odasında gece lambası/aydınlatması kullanılır.

Kaymayan terlik temin edilir.

Yürüteç, değnek, tekerlekli sandalyeye ihtiyacı olan hastalara ilgili ekipman sağlanır,

mobilizasyon ve transfer sırasında yardımcı olunur.

Düşme riski yüksek olan hastada ve hasta düşmesi olduysa sonrasında neler yapılması

gerekmektedir?

Hastanın hemşire bankosundan görülebilecek bir odaya yatışı sağlanır.

İki saatte bir hasta ve çevre güvenlik açısından izlenir.

Nöbet teslimlerinde ve nakillerinde hastanın “düşme riskinin yüksek”

olduğu iletilir.

Yüksek risk grubundaki hastalara mutlaka refakat edilir; yalnız

bırakılmaz.

Düşme riski yüksek olan hastaların kapısına dört yapraklı yonca figürü asılır.

Düşme gerçekleşti ise “Düşme Riski Değerlendirme ve İzlem Formuna’’ +10 puan

eklenir.

“Düşme Bildirim Formu” doldurulur ve Performans Geliştirme ve Kalite Departmanına

bilgi verilir.

Düşmeler konusunda hasta ve yakınları nasıl bilgilendirilir? Nasıl kayıt altına alınır?

Hasta ve yakınlarına konu ile ilgili eğitim verilir. "Hastanede Düşmelerden Korunma

Broşürü" hasta odasında bulunur. Verilen eğitim "Hasta ve Hasta Yakınlarının Eğitimi

Formu"na kaydedilir (Bkz. Hasta Düşmelerinin Önlenmesi Talimatı).

12

BAKIMA ULAŞIM VE BAKIMIN SÜREKLİLİĞİ (ACC)

Acil Servise gelen hastalar nasıl önceliklendirilir?

Acil Servise gelen hastalar hemşire tarafından, “Acil Servis Triyaj Skalası”na göre

önceliklendirilir. Yapılan triyaj hakkında hekime bilgi verilir. Acil Serviste “Acil Servis

Triyaj Skalası” PVC kaplı olarak bulundurulur (Bkz. Acil Servis işleyiş Prosedürü ve Acil

Servis Triyaj Talimatı).

Hasta Acil Serviste en fazla ne kadar süre izlenir?

Hasta Acil Serviste en fazla 4 saat kalabilir (Bkz. Acil Servis işleyiş Prosedürü).

Acil Serviste ve hastane genelinde boş yatak olmama durumunda hastaların yönetilmesi

süreci nasıldır?

Hastalar Genel Yoğun Bakım Ünitesi ve Koroner Yoğun Bakım Ünitesi bölümünde bulunan

günübirlik yatış alanına alınır. Günübirlik hasta yatış alanında; kullanılabilir hasta yatağı 5

olmak üzere mekan, altyapı, ekipman, tıbbi teknoloji ve sarf malzemeler için gerekli

düzenlemeler hazır halde bulundurulmaktadır. Bu bölüme personel desteği Genel Yoğun

Bakım Ünitesi ve Koroner Yoğun Bakım Ünitesinden temin edilmekte ve hastanın takibi,

hastanın yatacağı bölümün sorumlu hekimi tarafından yapılmaktadır. Hasta, yatak temin

edilene kadar uygun olduğu sürece günübirlik hasta yatış alanında en fazla 24 saat gözlem

altında tutulur. Hastanın ihtiyaçlarına ve durumuna uygun istenilen serviste veya ünitede

herhangi bir boş yatak olmaması durumunda hasta “Refere Kuruluşlar Listesi”nde bulunan

uygun kuruluşa nakil edilir (Bkz. Bakıma Ulaşım ve Bakımın Sürekliliği).

Yoğun bakım ünitesi hasta kabul ve taburcu kriterleri var mıdır?

Tüm yoğun bakım üniteleri için hasta kabul ve taburcu kriterleri tanımlanmıştır. (Yoğun

Bakım Ünitelerine Hasta Kabul ve Çıkış Kriterleri Prosedürü).

Taburculuk özetinin (epikriz) içeriğinde neler olmalıdır?

13

Hasta kimlik bilgileri, yatış tarihi, çıkış tarihi, yakınma/öykü, yatış endikasyonu, tanı(lar),

komorbidite (eşlik eden hastalıklar), fizik muayene, önemli tetkik sonuçları, her türlü ilaçları

ve diğer tedavileri, varsa ameliyat/girişim adı, klinik izlem, çıkış durumu, izlem planı ve

kullanılacak ilaçlar, hekim adı, soyadı ve imzası, raporun düzenlendiği tarih ve saat (Bkz.

Tıbbi Kayıtlar Prosedürü).

Bu özetin bir kopyası hasta dosyasına konulmaktadır. Bir diğer kopyası hastaya veya hastanın

ailesine verilmektedir.

Karmaşık tanılı ayaktan üç veya daha fazla başvuran hastaların takip süreçleri

nasıldır?

Hastanemize bir ay içerisinde en az üç kere farklı branşlara başvuran hastalar için sistem uyarı

verir. Ayakta hasta profili gerektiren bu hastalar kemoterapi alan hastalar, son dönem böbrek

yetmezliği olan hastalar, diyabetik hastalar ve kalp hastaları gibi karmaşık tanılı veya

karmaşık bakım gerektiren hastalardır. Hastaları tedavi eden hekimler tarafından belirlenen

bilgiler; muayene bulguları, hastanın kullandığı ilaçlar, alerji öyküsü, klinik seyir - öyküler,

geçirdiği ameliyatlar, önceki yatışlar hastanın her gelişinde sorgulanarak hasta muayene

ekranında kayıt altına alınır ve güncelliği sağlanır. Bu tedavi hizmetinin kayıt altına alınması

hekimin sorumluluğundadır. Ayakta hastalara bakım veren tüm sağlık personelleri

sağlanmakta olan bakıma ilişkin ihtiyaç duyduğu tıbbi bilgilere “Yetkilendirme Prosedürü”

doğrultusunda kolayca erişebilir ve gözden geçirebilir. Ayrıca hastaların kayıtları “Ayaktan

Hasta Başvuru Özeti Formu”na da alınarak sürecin gözden geçirilmesi sağlanır. Bu süreç,

hekimlerin ihtiyaçlarını karşılayıp karşılamadığı ve ayakta hasta klinik ziyaretlerinin kalitesini

ve güvenliğini iyileştirip iyileştirmediği yönünden değerlendirilir.

Hasta bakımlarında yaşanan gecikmelerde hangi süreçler uygulanıyor?

Herhangi bir gecikmeden dolayı (acil durumlar vb.) hastanın bekletilmesi gerekiyor ise

(bakım ve/veya tedavide olabilecek gecikmeler vb.) hasta/hasta yakınlarına; bekleme süresi,

gecikmeler, bekleme sebebi ve klinik ihtiyaçlarına uygun mevcut alternatifler konusunda

hemşiresi ve hekimi tarafından açıklayıcı bilgi verilir. Verilen bilgiler hastanın dosyasında

kayıt altına alınır.

14

HASTA VE YAKINLARININ HAKLARI (PFR)

Hasta herhangi bir tedaviyi ya da işlemi yaptırmayı reddederse ne yaparsınız?

Hasta herhangi bir tedaviyi ya da işlemi yaptırmayı reddederse, "Tetkik Tedaviyi Red,

Kendi İsteğiyle Hastaneyi Terk Tutanağı" imzalatılarak bu karar tıbbi kayıtlarda

belgelenir. Hasta bu kararın doğuracağı sonuçlar konusunda bilgilendirilir. Hastanın takibini

üstlenen aile hekimi kurumumuzca tanınıyorsa, hastanenin ve hastanın zarar görme riskini

azaltmak için hekimine haber verilir (Bkz. Hasta ve Yakınlarının Hakları ve Sorumlulukları

Prosedürü ).

Hastalarınızın sahip olduğu haklar nelerdir?

Hizmetlerden yararlanma hakkı

Bilgi edinme hakkı

Haberleşme hakkı

Rıza (onay) hakkı

Özgür seçim hakkı- ikinci bir görüş alma hakkı

Kimliği bilme hakkı

Mahremiyet hakkı

Saygı ve itibar görme hakkı

Fiziksel saldırılara karşı korunma hakkı

Dini hizmetlerden faydalanma hakkı

Ziyaret ve refakatçi hakkı

Ağrı ve sıkıntıdan sakınma hakkı

Şikayette bulunma hakkı

Organ ve doku bağışı (Bkz. Hasta/Yakınlarının Hakları ve Sorumlulukları Prosedürü)

Hastanenizde fiziksel, dilsel, kültürel ve diğer engelleri azaltmak için süreçler var mı?

Hastanemiz hastanın kabulü ve hizmetlerin verilmesi sırasında, verdiği hizmetlerle hastaları

arasında engel oluşturabilecek kültürel, fiziksel ve bunun gibi zorlukları en aza indirecek

çözümler (engelli bankosu, asansörde seslendirme sistemi, kabartma yazı, engelli yürüme

15

parkuru vb. ) bulmuştur. Sağlık hizmeti almaya gelen fiziksel ve zihinsel engelli hastaların,

ileri derecede yaşlı hastaların, hamile hastaların öncelikli kayıt yaptırmaları, poliklinik

alanlarında öncelikli oturabilmeleri ve öncelikli muayene olmaları sağlanır. Hasta Türkçe

konuşamıyorsa “Yabancı Dil Bilen Personel Listesi”nden hastane içinde yabancı dil bilen

kişilere ulaşılır.

Hastanenizde hasta veya hasta yakınlarının dini ve manevi ihtiyaçlarıyla ilgili taleplerini

nasıl karşılıyorsunuz?

Hasta ve/veya yakınlarına, dini hizmetlerden faydalanma haklarının bulunduğu ve talep

edildiğinde hastanemizin vermiş olduğu hizmet doğrultusunda manevi destek için dini

inançlarına uygun din görevlisi getirilebileceği konularında bilgilendirme yapılır.

Hasta ve/veya hasta yakını din görevlisi talep ettiği takdirde, hastanın bakımında rol alan

personel Hasta İletişim Birimi ile iletişime geçer. Hasta İletişim Birimi gelen talep

doğrultusunda “Din Görevlilerinin Listesi”nde yer alan ve hasta ve/veya hasta yakınının dini

inançlarına uygun olan din görevlisini hastanemize davet eder.

Hasta mahremiyeti ve güvenliğinin sağlandığından emin olmak için ne yaparsınız?

Hasta bakım alanlarındaki perde ve kapılar kapalı tutulur.

Koridorlarda, asansörlerde, kafeteryada ve yemekhanede hastalarla ilgili konuşulmaz.

Hastane bilgi sisteminde ekranlar yetkisiz kişilerin ulaşabileceği şekilde bırakılmaz.

Fotokopi, faks makinelerinde hasta ile ilgili dokümanlar bırakılmaz.

Hasta dosyaları yetkisi olmayan kişilerin ulaşabileceği yerlere bırakılmaz.

Hastalarımızın kişisel bilgileri, yasalarla uyumlu olmak üzere teşhis ve tedavi işlemleri

dışındaki kurum veya bireylerle yalnızca hastadan onay alınması halinde sınırlı koşullarda

paylaşılır. Bu gibi durumlarda hasta ya da yasal temsilcisine bilgilendirme yapılarak

“Kurumsal İletişim ve Pazarlama Bölümü İçin Bilgilendirilmiş Onam Formu”

imzalatılır.

Hastaların özel eşyaları nasıl muhafaza edilir?

16

Hastanın üzerindeki ya da yanındaki giyecek, protez, takı, para, banka ve kimlik kartları bir

güvenlik çalışanı ve bir hemşire tarafından saptanarak "Hasta Eşyaları Teslim Formu"na

kaydedilir. Eğer hastanın bilinci yerinde ise form hastaya okutularak teslim ettiğine dair

imzalatılır, bilinci yerinde değilse saptamayı yapan kişiler (hemşire, güvenlik çalışanı)

tarafından form imzalanır. Formun bir kopyası hasta dosyasına yerleştirilir, diğer kopyası

eşyalar ile birlikte bulundurulur. Teslim alınan eşyalar hasta taburcu olurken hastaya/yakınına

teslim edilir ve teslim edildiğine dair "Hasta Eşyaları Teslim Formu"na imza alınır (Bkz.

Hasta Eşyalarının Saklanması Talimatı).

Risk altında olan özel popülasyon gerektiren hastaların korunmasında nasıl bir yol

izleniyor?

Hastanemizde bebekler, çocuklar, yaşlılar, kendilerini pek veya hiç koruyamayacak olan

hastaları fiziksel saldırılara karşı korumak amacıyla kimliği belli olmayan

kişileri inceleme ve kurumun uzak veya tecrit edilmiş alanlarını izlemeye

tabi tutma gibi bir süreç geliştirmiştir. Bu yüksek risk grubundaki

hastaların korunması amacıyla yatan hasta alanlarında güvenlik kameraları mevcuttur ve 24

saat yatan hasta alanları izlenmektedir. “Genel Güvenlik Prosedürü” doğrultusunda süreç

takip edilmektedir. Tüm personele bu konuda eğitimler verilmektedir.

Hastanenizde ikinci görüş alma ile ilgili ne gibi süreçler izlenmektedir?

Hasta ve hasta yakınları bakımlarını olumsuz etkileyeceği endişesi olmaksızın kurum

dahilinde veya haricinde ikinci bir görüş alma hakkına sahiptir. Hastanemiz, hasta ikinci bir

seçenek talep ettiğinde hastaya durumu hakkında, tetkik sonuçları, tanılar, tedavi tavsiyeleri

ve benzerleri gibi bilgi vererek, baskı yapmadan cesaretlendirerek ikinci seçeneği

gerektiğinde önermektedir ve tüm personel ikinci görüş konusunda oryantasyon sürecinde

eğitim almaktadır.

Bilgilendirilmiş onam kim tarafından ve nasıl alınır?

Hekim tarafından hastaya uygulanacak işlemler hakkında (avantajları, riskleri,

komplikasyonları, alternatifleri, iyileşme döneminde karşılaşabileceği olası sorunlar vb.)

bilgilendirilme yapılarak imzalanır ve imzalanmış onay formu hasta ya da yerine karar

17

verecek olan kişiye imzalattırılır. Aynı hastaya farklı iki işlem, farklı kişiler tarafından

yapılacağı zaman ayrı bilgilendirilmiş onam alınır.

Hastalardan hangi durumlarda onam alınır?

Tüm ameliyat ve girişimsel işlemler öncesinde, yatış kararı verildiğinde, anestezi ve sedasyon

uygulanmadan önce, kan veya kan ürünleri uygulanmadan önce ve özel işlemler öncesinde

(endoskopi, bronkoskopi vb.) onay alınır (Bkz. Bilgilendirilmiş Onay Alma Prosedürü).

Onam formlarında kısaltma kullanılır mı?

Kullanılmaz; tanılar açık, okunaklı ve net, hastanın anlayabileceği bir ifade ile yazılmalıdır.

Formdaki tüm ilgili alanlar (adı, soyadı, yakınlık derecesi, tarih, saat, imza) eksiksiz olarak

doldurulmalıdır.

Hastadan onay alınamadığı durumlarda kimden onam alınır?

18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden, 12-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve

ayrıca yasal temsilcisinden, bilinci kapalı olan, 12 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve

karar verme yetisi bulunmayan hastaların yasal temsilcisinden rıza alınır. Hastanın yasal

temsilcisi, veli ya da vasisinden; onay verebilecek kimse yoksa ve hayati tehlike söz konusu

ise hekimden onay alınır (Bkz. Bilgilendirilmiş Onay Alma Prosedürü).

Hasta şikayetleri nasıl takip edilir?

Şikayet, istek ve öneriler; santral veya başka bölümlere direkt telefon yoluyla, Hasta İletişim

Birimine iletilerek, elektronik posta ve/veya web sitesiyle ve memnuniyet anket formları ile

yapılır. Şikayetler Hasta İletişim Birimi tarafından takip edilir, çözümlenerek hasta/hasta

yakınına geri bildirim yapılır (Bkz. Hasta Şikayet İstek ve Önerilerinin Yönetimi Prosedürü).

Hasta/hasta yakınlarının, resüsitasyon hizmetlerini veya yaşam destek tedavilerini

durdurmayı talep etmesi durumunda hangi yol izlenir?

18

Hastanemizde resüsitasyon hizmetlerinin sonlandırılma işlemi yasa ve yönetmeliklere göre

yapılır. Hasta ve ailesi ile görüşme yapılarak, yasa, yönetmelikler, etik, dini ve kültürel

normlar konularında bilgilendirme yapılır ve bu süreç hastanın dosyasına kayıt edilir.

Ödeme yapamayan hastalar için süreciniz nedir?

Tüm hastalar ödeme koşulları hakkında bilgilendirilir. Hiçbir zaman ödeme sıkıntısı yaşayan

hasta bu yüzden hastanede tutulmaz. Hastanın kendisine ya da yakınlarına "Hasta Yatış

Taahhütnamesi" ile yapılan bilgilendirme doğrultusunda, senet imzalatılarak hastanın çıkışı

yapılır.

Hastanenizde klinik araştırma/deney yapılır mı?

ÖZEL MEDLİNE ADANA HASTANESİ bünyesinde klinik araştırma/deney yapılmaz.

Kurumda öğrenciler bulunur mu? Eğitimleri nasıl sağlanır?

Stajyer bulunur, klinik uygulamalara katılmazlar. Sadece gözlem yaparlar.

Organ bağışı ile ilgili uygulamanız nedir?

Hastanemizde organ ve doku nakli faaliyetleri yürütülmemektedir; ancak organ ve doku

bağışında bulunmak isteyen kişiler Hasta İletişim Birimine yönlendirilir.

Beyin ölümü gerçekleşen hastalar için süreciniz nedir?

Yoğun bakım ünitesinde yatmakta olup beyin ölümü olasılığı olan hasta, yoğun bakım

sorumlu hekimi tarafından Hekimler Kuruluna bildirilir. İki hekimin de katıldığı bir

konsültasyonla beyin ölümü tanısı netleştirilir. (2238 sayılı "Organ ve Doku Alınması,

Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun"un 11. Maddesi; ölüm halinin saptanması:

tıbbi ölümün gerçekleştiğine, biri nörolog veya nöroşirürjiyen, biri de anesteziyolji ve

reanimasyon veya yoğun bakım uzmanından oluşan iki hekim tarafından kanıta dayalı tıp

kurallarına uygun olarak oy birliği ile karar verilir.) Beyin ölümü kararı alındıktan sonra

vaka ve bağış durumu, Tıbbi Hizmetler Direktörlüğü'nün onayı ile "Beyin Ölümü Bildirim

19

Formu" doldurularak bağlı bulunulan Bölge Koordinasyon Merkezi ve Ulusal Koordinasyon

Merkezi'ne bildirilir (Bkz. Beyin Ölümünün Tanılanması ve Organ Doku Bağışı Talimatı).

HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ (AOP)

Hastaların ilk değerlendirmesi hemşire tarafından ne kadar sürede yapılır? Yeniden

değerlendirme ne zaman yapılır?

Hastaların hemşire tarafından ilk ve yeniden değerlendirilme süresi bölüm bazında değişiklik

gösterir. Bu süreler "Hastaların Değerlendirilmesi Prosedürü"nde ve “Değerlendirme

Kriterleri Tablosu”nda tanımlanmıştır.

İlk Değerlendirme Zaman Çizelgesi

Yatan Hasta Poliklinik

Hastası

Günübirlik

Hasta

Acil Servis

Doktor 2 saat 30 dk 1 saat Triyaja göre

Hemşire 30 dk 30 dk Triyaja göre

Hastaların ilk değerlendirmeleri kurum dışında yapılmışsa (doktor muayenehanesi, başka

hastane vs.) değerlendirmeler en fazla 30 günlük olabilir, 30 gün öncesindeki değerlendirme

bilgilerine bakarak karar verilmez hasta yeniden değerlendirilmelidir. 30 güne kadar olan

değerlendirmelerin kayıtlarının bir kopyası mutlaka hasta dosyasına koyulur.

Ağrı değerlendirmesi nasıl yapılır?

Ayaktan hastaların ağrı değerlendirmesi hekim tarafından yapılır ve Hastane Bilgi Sistemi'nde

bulunan “Tıbbi Öykü ve Fizik Muayene Formu”nun ağrı değerlendirmesi bölümüne

kaydedilir. Yatan hastaların ilk değerlendirmesinde, ağrı değerlendirmesinde kullanılan skala

ilgili forma belirtilir. Seçilen ağrı skalası doğrultusunda hasta ağrı skorunu belirler. Kendi ağrı

değerlendirmesini yapamayan hastalarda seçilen skalaya bağlı olarak ağrı skorunu hemşire

belirler. Hastanın kendi skorunu belirttiği durumlarda hekim veya hemşire tarafından, ayrıntılı

ağrı değerlendirmesi yapılır. İlk değerlendirmeden sonra ağrı skoruna göre yeniden

değerlendirme yapılır. Yeniden değerlendirme hastanın medikal tedavisine göre değişim

gösterir (Bkz. Ağrı Prosedürü).

20

Ağrı değerlendirmesinde hangi skalaları kullanıyorsunuz?

Görsel Ağrı Skalası (VAS): 14 yaş ve üzerinde/iletişim kurulabilen hastalarda/dil engeli

olan hastalarda

Yüz Skalası: 30 gün - 14 yaş arasında olan hastalarda

Yenidoğan Ağrı Skalası: 0-30 gün

Davranışsal Ağrı Skalası (DAS): iletişim kurulamayan hastalarda kullanılır.

Ağrı değerlendirmesi kapsamında hangi kriterler değerlendirilir?

Ağrının skoru, yeri, sıklığı, türü, başlangıcı, süresi, şiddeti, niteliği, uygulanan ağrı tedavisi ve

bunun etkinliği, günlük yaşama olan etkileri, hastanın ağrıyı bildirmesine karşı engeller/ ağrı

kesici kullanımı (daha önce kullandığı ağrı kesiciler/alerjik reaksiyonlar/yan etkiler ve

olumsuz etkiler), ağrıyı bildirme ve tarif etme davranışı değerlendirilir (Bkz. Ağrı Prosedürü).

Tedavi için analjezik uygulandığında ağrının yeniden değerlendirmesi ne sıklıkta olur?

Ağrı Şiddeti Ağrı Skoru Yeniden Değerlendirme Sıklığı

Ağrı yok

0 puan 4 saatte bir kez

Hafif ağrı 1-4 puan 4 saatte bir kez

Orta şiddette ağrı 5-6 puan 2 saatte bir kez Şiddetli ağrı 7-10 puan Saatte bir kez

21

Ağrıya yönelik ilaç uygulaması oral ve inramüsküler (IM) olarak uygulanan hastalarda 30-60

dakika, intravenöz (IV) uygulanan hastalarda ise 15-30 dakika sonra ağrı yeniden

değerlendirilir (Bkz. Ağrı Prosedürü).

Hekim ilk değerlendirme notlarına nereden ulaşılır?

Hastane Bilgi Sisteminde “Tıbbi Öykü ve Fizik Muayene Formu”nda hastanın fonksiyonel

değerlendirmesi, ağrı, beslenme ve eğitim gereksinimi hekim tarafından sorgulanır ve

kaydedilir.

Diyetisyen tarafından hastaların değerlendirilmesi süreci nasıl işler?

İlk beslenme değerlendirmesi yatan hastalarda hemşire tarafından hasta değerlendirme formu

üzerinde yapılır. Sorun olduğunda hekime iletilir ve hekim istemine göre diyetisyen

konsültasyonu istenir.

Ek değerlendirme gerektiren özel hasta popülasyonları nelerdir?

Çocuklar,

Ergenlik çağındakiler,

Zayıf yaşlı hastalar,

Terminal dönemdeki hastalar,

Şiddetli veya kronik ağrısı olan hastalar,

Doğum sancısı çeken kadınlar,

Gebelik sonlandırması yaşayan kadınlar,

Duygusal veya psikiyatrik bozuklukları olan hastalar,

İlaç ve/veya alkol bağımlısı olduğundan şüphelenilen hastalar,

Enfeksiyöz veya bulaşıcı hastalığı olan kişiler,

Kemoterapi veya radyoterapi alan hastalar,

İmmünosüprese (bağışıklık sistemi baskılanmış) hastalar,

Suistimal veya ihmale açık hastalar kanun ve yönetmeliğe uygun şekilde değerlendirilir,

gerektiğinde veya uygun olduğunda değerlendirmelere ailelerde dahil edilerek,

özelleştirilmiş ek değerlendirme yapılır (Bkz. Hastaların Değerlendirilmesi Prosedürü).

22

Terminal dönemde olan hastalar için nasıl bir değerlendirme yapılır?

Terminal dönemdeki hastaların değerlendirmeleri "Yaşamın Sonuna Gelmiş Hastaların

Bakımı Prosedürü" ve "Hastaların Ruhsal Yönden Desteklenmesi Talimatı”na göre

yapılır. Hekim tarafından terminal dönem tanısı konulduktan sonra hemşire tarafından 2 saat

içinde değerlendirme yapılarak "Terminal Dönemdeki Hastaya Yaklaşım Ek

Değerlendirme Formu"na kaydedilir. Yaşamının sonuna yaklaşan hastalara "Hasta Bakım

Planı Talimatı”na uygun olarak bakım planı oluşturulur ve yeniden değerlendirme sürecinde

hastalarda var olan belirtilere uygun olarak bakım planı revize edilir. Hasta ve yakınlarının

psikolojik, manevi, duygusal ve kültürel durumları değerlendirilir, "Multidisipliner Hasta

Bakım Planı"na kaydedilir ve girişimler uygulanır. Hekim istemi varsa hastanın psikolojik

destek alması sağlanır. Hasta ve yakınları ağrı, diğer belirtiler ve tedaviler hakkında

bilgilendirilir. Hasta ve hasta yakınlarının manevi ve dini gereksinimleri karşılanır.

65 yaş üzerinde olan hastalarınız için bir değerlendirme yapılır mı?

Geriatrik (65 yaş ve üzeri) hastaların değerlendirmeleri hastanın yattığı bölümdeki

değerlendirme süreleri göz önüne alınarak “Geriatrik Hasta Bakım Talimatı”na uygun

olarak yapılır ve değerlendirme formuna ek olarak "Geriatrik Hasta Ek Değerlendirme

Formu" doldurulur.

Çocuk hastalar ve yenidoğan için nasıl bir değerlendirme yapılır?

Yatan çocuk hastalar için (30 gün-16 yaş arası) hemşire ilk değerlendirmesi "Pediatrik

Hastaların Bakımı Talimatı"na uygun olarak yapılır ve "Yatan Çocuk Hasta

Değerlendirme ve Muayene Formu"na kaydedilir.

Yenidoğan hastalar için (0-30 gün) hemşire ilk değerlendirmesi "Yenidoğan Yoğun Bakım

İşleyiş Prosedürü"ne uygun olarak yapılır ve "Yenidoğan Değerlendirme ve Muayene

Formu"na kaydedilir.

Genel yoğun bakıma pediatrik hasta kabul edilir mi? Kabul edilen hastalar kim

tarafından takip edilir, ilgili hekim ve hemşirelerin pediatrik hasta bakımı konusunda

yetkinlikleri var mıdır?

23

Pediatrik ve yetişkin kritik tüm hastalar (yoğun bakım kabul kriterlerine uyan hastalar)

multidisipliner bir yaklaşımla takip ve tedavi edilmek üzere Genel Yoğun Bakım Ünitesine

kabul edilir. Bu ünitede hastaları takip eden hekim ve hemşirelerin yetkinlikleri

tanımlanmıştır (Bkz. Genel Yoğun Bakım İşleyiş Prosedürü).

Taburcu olan hastalar için nasıl planlama yapılır?

Hastanın yatışı sırasında ilgili değerlendirme formlarının "Taburculuk Planı" kısmı doldurulur

(Bkz. Yatan Yetişkin Hasta Değerlendirme ve Muayene Formu). "Hasta ve Hasta

Yakınlarının Eğitim Formu", "Multidisipliner Hasta Bakım Planı" ve "Hasta

Bilgilendirme ve Çıkış Formu" üzerinden taburcu olan hastalar için ayrıca planlama yapılır.

Laboratuvarda karşılaşılabilecek risk ve tehlikeler ile ilgili güvenlik programınız var

mı?

Bkz. Laboratuvar Güvenliği Planı

Laboratuvara örnek kabulü nasıl yapılır?

Örneklerin laboratuvara kabulü "Laboratuvar Örnek Kabul Birimi Ön İşlemleri

Talimatı" ve “Laboratuvar Örnek Saklama ve İmha Talimatı”nda tanımlanmıştır.

Laboratuvarda çalışılamayan testler için ne yapılır?

Hizmetin satın alınabileceği laboratuvarlar, kalite standartlarına uygun laboratuvarlar

arasından (yetkili bir merci tarafından ruhsatlandırılmış, harici bir yeterlilik test programında

yer almış ve akreditasyon belgesi olan) Laboratuvar Sorumlu Uzmanının önerileri

doğrultusunda seçilir. Laboratuvar sorumlu uzmanı, hizmet satın alınan laboratuvarları yıllık

olarak değerlendirir. Değerlendirme “iyi” ve “çok iyi” dışında değerlendirme alan kurumlarla

çalışma sürdürülmez. Bu değerlendirmenin sonuçları Mali/İdari İşler Direktörü ile paylaşılır

(Bkz. Dış Kaynaklı Laboratuvar Hizmetlerinin Yönetimi Talimatı).

Laboratuvarda acil tetkiklerle ilgili süreç nasıl izlenir? Takibi nasıl yapılır?

24

Acil Servis, ameliyathane, yoğun bakım ve servislerden "Laboratuvar Acil Test Listesi ve

Sonuçlanma Süreleri Tablosu"na göre acil laboratuvar hizmetleri istenebilir. Kan örnekleri,

ameliyathane, yoğun bakım ve servislerden pnömatik sistem aracılığı ile idrar ve diğer vücut

sıvısı örnekleri, yardımcı personel ile laboratuvara ulaştırılır. Hemşire tarafından laboratuvar

bölümü aranarak testin acil olduğu iletilir. Laboratuvar Örnek Kabul Bölümü acil çıkış

sürelerini baz alır. Acil Servis tarafından istenen acil laboratuvar hizmetleri, örneklerin

üzerine sarı renkli barkod etiketi yapıştırılarak laboratuvara gönderilir. Laboratuvar Örnek

Kabul Bölümü sarı etiketli barkodu gördüğü anda acil çıkış sürelerini baz alır. Gelen

örneklerin uygunluğu kontrol edilerek uygunsuz durumda tekrar örnek istenir. Hekim

tarafından acil sürelerde sonuç verilmesi istenen ayaktan hastalarda, hekimin kendisi/hemşire

tarafından laboratuvar bölümü ile iletişime geçilerek gönderilen testin acil çalışılması talebi

belirtilir.

Laboratuvarda cihaz kontrol ve kalibrasyonları nasıl yapılır?

Cihazlar günlük olarak kontrol edilir ve "Bakım&Kalibrasyon Planı"na uygun olarak yetkili

firma tarafından kalibre edilir. Bakım ve kalibrasyon zamanları, kullanıcılar tarafından

“Bakım&Kalibrasyon Etiketleri" ile takip edilir.

Radyolojide karşılaşabilecek risk ve tehlikeler ile ilgili ilgili güvenlik programınız var

mı?

Bkz. Radyasyon Güvenliği ve Kontrolü Prosedürü

Radyoloji tetkik sonuçları ne kadar sürede raporlanır ve kimler tarafından yorumlanır?

Radyoloji sonuçları; MR (Manyetik Rezonans) ve BT (Bilgisayarlı Tomografi) işlemleri

ertesi gün saat 16:00’dan sonra, ultrason çekim sonuçları ise çekim bittikten 10 dk. sonra

hastaya verilir. Acil Servisten kabul edilen hastaların radyoloji sonuçları ise aynı gün

içerisinde sözel olarak Acil Servis doktoruna bildirilir. Sözel sonuç verilirken geri okuma

süreci uygulanır.

Sonuçlar Radyoloji Hekimi tarafından yorumlanır ve sonuç verme süresine uygun olarak

yazılı rapor şekline dönüştürülür (Bkz. Radyoloji Bölümü Hastaya Sonuç Verme Talimatı).

25

Radyolojide acil hastaların tetkikleri için nasıl bir süreç izleniyor?

Acil Servisten yapılan radyoloji incelemesi talepleri için hasta, randevu programından

bağımsız olarak, cihazların serbest olduğu ilk anda çağrılarak görüntüleme tetkiki

gerçekleştirilir.

Görüntüleme ve Girişimsel Radyoloji Bölümlerinde hangi işlemler uygulanır?

MR görüntüleme

BT görüntüleme

Anjiografik görüntüleme

USG (ultrasonografi) görüntüleme

Direkt röntgen görüntüleme

Mamografik görüntüleme

Kemik dansitometri

Floroskopik görüntüleme

Girişimsel radyoloji

Radyoloji Bölümünde karşılanamayan hizmetler için nasıl bir yönlendirme yapılır?

Hastalar, hizmet satın alınan anlaşmalı olduğumuz görüntüleme laboratuvarlarına “Dış

Laboratuvar Hizmet Alımı İşleyiş Prosedürü” doğrultusunda yönlendirilir.

Kurşun koruyucuların takibi nasıl yapılır?

Her bir kurşun koruyucu yeni alındığında ve 3 ayda bir kez kontrol edilir. "Kurşun

Materyallerin Kontrol ve Takip Formu" doldurulur (Bkz. Radyasyon Güvenliği ve

Kontrolü Prosedürü).

HASTALARIN BAKIMI (COP)

Hastanın bakım planlaması ne zaman başlar? Bakım planı formu hangi disiplinler

tarafından kullanılır?

26

Hastanın bakım planlaması, hastanın hastaneye yatışından itibaren başlar. "Multidisipliner

Hasta Bakım Planı" hastaya bakım sunan her disiplin tarafından kullanılması gereken bir

formdur. Ayrıca hastanın hastalığına (diyabet, kronik böbrek yetmezliği, pnömoni, epilepsi

gibi) yönelik bakım planları da kullanılır (Bkz. Hasta Bakım Planı Talimatı).

Hastanenizde, durumları kötüleşen hastaların erken dönemde fark edilerek müdahale

edilmesi için süreç geliştirilmiş midir?

Hastanemizde, kötüleşen hastayı en erken dönemde fark edip gerekli müdahaleyi yapmaya

zaman kazanmak için geliştirilmiş fizyolojik parametrelerden oluşan erken uyarı skorlama

sistemi kullanılır. Yapılan değerlendirmeler sonucunda hastanın kötüleşme olasılığını

gösteren normal sınırların dışında fizyolojik belirtiler saptandığında eylem protokolü

doğrultusunda hastanın primer hekimi ve kat hekimi bilgilendirilir. Hasta bakımında rol alan

kişilere hastadaki kritik değişiklikleri saptamaya, hekimi bilgilendirmeye, müdahalede

bulunmaya ve erken uyarı skorlama sistemine yönelik teorik ve pratik eğitim oryantasyon

eğitiminde verilmektedir. Hasta ve hasta yakınlarına, hasta bakım süreçlerinde olası riskler

hakkında ve böyle bir durumda nasıl yardım isteyecekleri konusunda eğitim verilerek yapılan

tüm işlemler ve verilen eğitim hasta dosyasına kayıt edilir. Erken uyarı skoru ve eylem

protokolü tüm klinik alanlarda asılıdır (Bkz. Hasta Bakım Prosedürü).

Hangi durumlarda mavi kod (2222) verilir?

ERKEN UYARI SKORU (EUS)

3 2 1 0 1 2 3

SKB ≤ 90 91-100 101-110 111 - 199

≥ 200

Kalp hızı ≤ 40 41- 50 51- 90 91-110 111-130 ≥ 131

Solunum hızı ≤ 8

9-11 12-20

21-24 ≥ 25

Sıcaklık ≤ 35

35.1-36.0 36.1-38.0 38.1-39.0 ≥ 39.1

Oksijen

Satürasyonu ≤ 91 92-93 94-95 ≥ 96

USAY skoru U S A Y

SKB, sistolik kan basıncı

USAY skoru: U, uyanık; S, sese yanıt veriyor; A, ağrıya yanıt veriyor; Y, yanıtsız

27

Tıbbi acil durum kodudur. Bir hastada bilinç kaybı, solunum durması, kalp ve/veya dolaşım

durması durumlarında kullanılır (Bkz. Kardiyopulmoner Resüsitasyon (CPR) Prosedürü).

Mavi kod (2222) uygulamanız nasıl işler?

Hastayı bulan/gören ilk kişi en yakın dâhili telefondan

2222'yi tuşlar. Numarayı arayan personele robot

operatör yönlendirme anonsu yapar. Yapılan anonsta

“Çağrıyı başlatmak için 1’e, sonlandırmak için 2’ye

basılması’’ istenir. İster yapılan anonsu dinleyip

isterseniz de anonsun üstüne tuşlama yaparak 1’e

bastığınız takdirde “kaydınız alınmıştır’’ anonsu ile

hangi telefondan arandığına dair bilgiler mavi kod ekibinde bulunan çağrı cihazlarına arandığı

yerin konum bilgisi ile birlikte iletilir.

Mavi kod (2222) uygulamalarının etkinliği tatbikatlarla değerlendiriliyor mu? Mavi kod

durumunda ekibin en geç kaç dakika içinde olay yerine ulaşması beklenir?

Mavi kod (2222) uygulamasının etkinliğini değerlendirmek için belirli periyotlarda ve değişik

senaryolarda mavi kod tatbikatları yapılır. Ekip, çağrı yerine en geç 3 dakika içinde ulaşır.

Mavi kod (2222) ekibi kimlerden oluşur?

Gündüz Gece/Mesai Saatleri Dışında

Genel Yoğun Bakım Sorumlu Hekimi (Anestezi ve Reanimasyon Hekimi)

Nöbetçi Genel Yoğun Bakım Hekimi veya Nöbetçi Acil Servis Hekimi

Genel Yoğun Bakım Sorumlu Hemşiresi Genel Yoğun Bakım Ekip Lideri

Acil Servis Sorumlu Hemşiresi Acil Servis Ekip Lideri

İlgili Alandaki Sorumlu Hemşire İlgili Alandaki Hemşire

Hastanın Hemşiresi Anestezi Teknisyeni/Teknikeri

Balon valf maskesinin nasıl kullanılacağı sağlık çalışanları tarafından biliniyor mu?

28

CPR eğitimlerinde bu konu uygulamalı olarak sağlık çalışanlarına öğretilmektedir.

Uygulamada, ağız boşluğunun mekanik temizliği sağlandıktan sonra hastaya airway uygulanır

ve balon valf maskesi ile oksijen verilmeye başlanır. Havayolu (baş-çene pozisyonu)

açıldıktan sonra hastaya balon valf maskesi ile soluk verilir. Eğer verilen soluklar akciğeri

havalandırmazsa solunum yollarında yabancı madde olduğu düşünülerek, yabancı madde

çıkarılmaya çalışılır (Bkz. Kardiyopulmoner Resüsitasyon (CPR) Prosedürü).

Kan transfüzyonu öncesi hastaya hangi uygulamalar yapılır?

Kan-kan bileşenleri için uygulama istemini yapan hekim, hasta/hasta yakınını işlem hakkında

"Bilgilendirilmiş Onay Alma Prosedürü"ne uygun olarak bilgilendirir ve "Kan ve Kan

Ürünlerinin Transfüzyonu İçin Bilgilendirilmiş Onay Formu"na hasta/hasta yakınından

onay alır. Hekimin yazılı istemi esastır. Hekimin hastane dışında olması durumunda sorumlu

hemşire/ekip lideri sözel istem ile istek yapabilir. Hekimin isteği "Kan İstem Formu"na

kaydedilir ve hasta kimlik bilgileri ile birlikte hekime geri okunur. İstemi yapan hekim adı

soyadı, istemi alan sorumlu hemşire/ekip lideri adı soyadı kaydedilir, laboratuvara gönderilir.

Kan ya da kan ürünü geldikten sonra kan-kan bileşenleri %0,9 Sodyum Klorür dışında hiçbir

solüsyonla ve ilaçla karıştırılmaz, aynı kateter hattından verilmez. Uygulamadan önce ya da

sonra aynı hattan farklı solüsyon veya ilaç verilecekse hat serum fizyolojik ile yıkanır (Bkz.

Kan ve Kan Ürünlerinin Uygulanması Prosedürü).

Kan uygulanmadan önce çift kontrol yapılır mı?

Kan transfüzyonu yüksek riskli uygulama olarak kabul edilir, uygulamadan önce mutlaka çift

kontrol yapılır ve "Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyon İzlem Formu"na bu kontrolün

yapıldığı kayıt edilir (Bkz. Kan ve Kan Ürünlerinin Uygulanması Prosedürü).

Kan uygulanan hastada reaksiyon geliştiğinde nasıl bir süreç izlenir?

Kan sonlandırılır, hekime haber verilir, beklenmedik olay bildirim yapılır ve kan laboratuvara

gönderilir (Bkz. Kan ve Kan Ürünlerinin Uygulanması Prosedürü).

Diyaliz uygulanan hastaların bakım ve değerlendirme süreci nasıl işler?

29

Diyaliz hastaları, "Hemodiyaliz Hasta Ek Değerlendirme ve İzlem Formu" kullanılarak

değerlendirilir (Bkz. Hemodiyaliz Talimatı).

Hastanın beslenme istemi kimler tarafından verilir? İstem formlarında hastanın

beslenme istemi bulunur mu?

Hekim ve diyetisyenin ortak kararı ile hekim tarafından verilir. Hastane Bilgi Sisteminde

"Hekim/Sözel İstem ve İlaç Uygulama Formu"na hekim tarafından hastanın beslenme

istemi yapılır. Hemşire tarafından “Yatan Hasta Diyet Düzenlemeleri” görüntüleme

ekranından istemin takibi yapılır.

Glukometrelerin kontrolleri kim tarafından, nasıl yapılır?

Tüm birimlerdeki kan şekeri ölçüm cihazları (glukometre) ayda bir kez biyomedikal

tarafından kontrol solüsyonu ile kontrol amaçlı test edilir. Ayrıca, hemşireler tarafından

glukometre cihazının bulunduğu alanlarda ayda bir kez rastgele bir hasta seçilir. Bu hastanın

laboratuvara gönderilmek üzere kanı alınır. Aynı kan glukometri cihazına da damlatılır.

Hastanın hemşiresi glukometri cihazının sonucunu ve hasta bilgilerini “Glukometri

Sonuçları Kontrol Formu”na kaydeder ve kan örneği ile formu laboratuvara iletir.

Laboratuvar tarafından çalışılan test “Glukometri Sonuçları Kontrol Formu”na kaydedilir.

Glukometri ve laboratuvar sonuçları arasında %10 fark kabul edilebilir (Bkz. Glukometre İle

Kan Şekeri Ölçüm Talimatı).

Kısıtlama istemini kim yapar, nereye ve nasıl kaydeder?

Kısıtlama istemi hekim tarafından “Kısıtlama Takip Formu”na dokümante edilir ve

sonlandırma saati yazılır. Acil durumlar dışında kısıtlama uygulanmadan önce hekimin yazılı

istemi olmalıdır. Acil durumlarda "Kısıtlama Talimatı"na uygun olarak sözel istem alınarak

kısıtlama uygulanır. 24 saat içinde hekim istemi yazılı hale getirilir. 24 saat sonra hekim

tarafından değerlendirilen hastanın kısıtlaması devam edecek ise yeni bir istem yazılır. Hekim

istemi; hastanın kısıtlamaya ihtiyaç gösteren değerlendirmesini, kısıtlamanın zamanını,

kısıtlama şeklini, klinik endikasyonu ve istem zamanı ile hekim imzasını kapsar (Bkz.

Kısıtlama Talimatı).

30

Kısıtlama uygulanan hastaların değerlendirmeye takip süreci nasıl işler?

Kısıtlama altında olan hastalar hemşire tarafından her 15 dakikada bir “deri ve dolaşım” ile

“kısıtlamaya cevap”, 60 dakikada bir beslenme, boşaltım, O2 ihtiyacı, mobilizasyon ve hijyen

yönünden ihtiyaç değerlendirmesi yapılır.

Değerlendirme sonuçlan "Kısıtlama Takip Formu"na kaydedilir. Her 4 saatte bir hasta,

hekim ve hemşire tarafından kısıtlamanın sonlandırma zamanı açısından birlikte

değerlendirilir, kısıtlamaya devam edilip edilmeyeceğine karar verilir. Yeniden değerlendirme

sonucu kısıtlamasına son verilen hastaların ailesine hastaya yaklaşım hakkında bilgi verilir ve

bakıma katılımları sağlanır. Kısıtlama altındaki hastaya aktif ya da pasif egzersiz için yardım

edilir. Kısıtlama alanlarına dolaşımı sağlamak için nazikçe masaj yapılır (Bkz. Kısıtlama

Talimatı).

Acil arabası (crash cart) kontrollerini kim yapar? Kontrol sıklığı nedir?

Acil arabası, sabah ve akşam olmak üzere günde iki kez kontrol edilir. Bu kontrollerde, bütün

acil ekipmanının (aspiratör, defibrilatör, oksijen tüpü, yetişkin ve pediatrik ambu, airway gibi)

varlığından, bütünlüğünden ve çalıştığından emin olunur. Kilitli olan bölüm açılmasa bile

ayda bir kez eczacı ve hemşire tarafından kontrol edilir ve “Acil Arabası Kontrol Formu”

Eczacı tarafından imzalanır. 30 günde bir ve her kullanım sonrası acil arabasında bulunan tüm

ekipman, ilaçlar ve sarf malzemeler kontrol edilerek bölüm çalışanları tarafından kilit

numarası dahil "Acil Arabası Kontrol Formu"na kaydedilir (Bkz. Acil Arabası Kontrol

Talimatı).

Acil arabası kilidi ne sıklıkta değiştirilir? Kilitleri nerede bulundurulur?

Kullanıldığında ve genel sayım yapıldığında değiştirilir. Alanlarda, mutlaka 2 adet yedek kilit

bulundurulur. Yedek kilitler yüksek riskli ilaç çekmecesinde saklanır (Bkz. Acil Arabası

Kontrol Talimatı).

Acil arabası kullanıldıktan sonra nasıl ve ne zaman tamamlanır?

31

En kısa sürede ilaç ve malzemeler varsa bölüm stokundan yoksa eczane ve depodan temin

edilir, Eczacıya haber verilir, acil arabası sayılır ve kilitlenir (Bkz. Acil Arabası Kontrol

Talimatı).

Defibrilatör kontrolü nasıl yapılır? Yapılan kontroller nasıl kayıt altına alınır?

Defibrilatör, sabah ve akşam olmak üzere günde iki kez kontrol edilir. Kontrol edilmeden

önce fişi çekilir. Enerji 360 joule seçilir, şarj edilir ve deşarj edilir. Kontrol sonuçlan “Acil

Arabası (crash cart) Kontrol Formu"na kaydedilir. Kontrolden sonra mutlaka cihazın fişi

prize takılır (Bkz. Acil Arabası Kontrol Talimatı).

Oksijen tüpünün kontrolü ne zaman ve nasıl yapılır?

Oksijen seviyesi günlük kontrol edilir, vana hafifçe açılır, manometre ibresinin yükselmesi

gerekir ve ibrenin durduğu sayı bar oranını gösterir, seviye 20 Bar olduğunda değiştirilmesi

sağlanır. Oksijen tüpü, dik konumda muhafaza edilmelidir ve emniyetli bir şekilde

sabitlenmelidir.

ANESTEZİ VE CERRAHİ BAKIM (ASC)

Ameliyathane dışında, sedasyon ve analjezi uygulanan alanlar hangileridir?

Bölümünüzde sedasyon uygulanır mı?

Sedasyon ve analjezi uygulamaları Radyoloji, Endoskopi, Doğumhane, Yoğun Bakım, Anjio

ve Acil Servis ünitelerinde gerçekleştirilir. Sedasyon ve analjezi uygulanan alanlarda acil

arabası veya acil çantası, monitör, oksijen kaynağı ve aspiratör hazır bulundurulur (Bkz.

Sedasyon ve Analjezi (S/A) Uygulama Prosedürü).

Sedasyon uygulanacak hastalarda bilgilendirme süreci nasıldır?

S/A uygulamadan önce hasta, yakınları ve/veya hasta adına karar veren kişiler, girişimsel

sedasyonun riskleri, faydaları ve alternatifleri konusunda sedasyon yapmaya yetkin kişi

tarafından bilgilendirilir. “Tanı ve Tedavi Amaçlı Girişimlerde Anestezi İçin

Bilgilendirilmiş Onay Formu”na onamı alınır.

32

Sedasyon uygulanan hastalar nasıl takip edilir?

S/A uygulanan hastaların kan basınçları, kalp hızları, solunum sayısı ve SpO2’leri bir monitör

ile ve bilinç durumu sedasyon işlemi boyunca izlenir, vital bulguları 5 dakikada bir

değerlendirilir ve kaydedilir. Sedasyon sonrası, hastanın bilinç durumu ve yaşamsal bulguları

15 dakika aralıklarla değerlendirilir ve kaydedilir. Sedasyon düzeyine, hastanın durumuna,

yapılan işleme göre monitörizasyon süresi belirlenir. Ameliyathane dışında yapılan sedasyon

uygulamaları için “Ameliyathane Dışı Sedasyon/Analjezi Takip Formu” doldurulur.

Ameliyat öncesi anestezi değerlendirme süreci nasıldır?

Ameliyatı planlayan ve yapacak olan hekim, hastanın rutin tetkiklerini ve anestezi

konsültasyonunu ister. Hastanın tüm tetkikleri tamamlandıktan sonra hasta Anestezi

polikliniğine yönlendirilir. Anestezi uzmanı hastayı ve sonuçlarını değerlendirir, hastanın

değerlendirilmesi sonucunda rutin tetkiklerin dışında tetkik yapılması gerekirse istemini yapar

veya hastaya özel bir muayene gerekirse ilgili branştan konsültasyon ister. Anestezi uzmanı,

hastanın tüm işlemleri tamamlandıktan sonra tetkik ve muayene sonuçlarını değerlendirir,

premedikasyon ve anestezi planını belirler ve konsültasyon notu olarak görüş ve önerilerini

hastanın hekimi ile paylaşır. Değerlendirmelerini “Ameliyat Öncesi Anestezi

Değerlendirme Formu” na kaydeder (Bkz. Anestezi İşleyiş Prosedürü).

Ameliyat öncesi hazırlıklar neleri içerir?

"Ameliyat/İşlem Öncesi Hasta Hazırlık Formu" üzerinden gerekli hazırlıklar yapılır (Bkz.

Ameliyat Öncesi Hasta Bakım Talimatı).

Ameliyatın hemen öncesinde hastanın anestezi değerlendirmesi nasıl yapılır, nereye

kaydedilir?

Ameliyathaneye alınan hastanın ameliyatın başlamasından hemen önce yapılan

değerlendirmesi saati ile birlikte "Anestezi Takip Formu"na kaydedilir.

Hekim tarafından ameliyat sonrasında kısa not yazılır mı?

33

Ameliyattan sonra, hekim tarafından “Ameliyat Raporu” hemen yazılamıyorsa hasta

derlenme odasını (uyanma odasını) terk etmeden, elektronik ortamda bulunan “Ameliyat

Raporu”na kısa olarak ameliyat notu yazılır. Bu not, derlenme odasından çıkan hastanın

bakımını planlamak için gerekli bilgileri içermelidir; sadece yapılan işlemin adını yazmak

yeterli değildir. Cerrahi ile ilgili dokümante edilen bilgiler en azından aşağıdakileri içerir:

Postoperatif tanı,

Ameliyatı yapan cerrahın/cerrahların isimleri,

Uygulanan işlemler ve her bir işlemin bulgularının açıklaması,

Perioperatif komplikasyonlar,

İncelemeye gönderilmiş cerrahi biyopsi örnekleri,

Kaybedilen kanın miktarı ve transfüzyon yapılan kanın miktarı;

Tüm implante edilen cihazların kayıt numaraları ve tarih, saat ve sorumlu hekimin imzası

(Bkz. Tıbbi Kayıtların Oluşturulması Prosedürü).

Derlenme odasından (uyanma odası) çıkışa kim, hangi değerlendirmeye göre karar

verir?

Şuuru açık, kooperasyonu yeterli, yaşamsal bulguları stabil, havayolu koruma refleksleri

yeterli, solunumu yeterli, ameliyat bölgesi stabil ve Modifiye Aldetre Skoru ≥ 8 olan hastalar,

sorumlu anestezi uzmanının onayı ile hasta odasına gönderilebilir.

İLAÇ YÖNETİMİ VE KULLANIMI (MMU)

İlaçla ilgili yazılı prosedürler var mıdır?

İlaç yönetimi ve kullanımına ilişkin olarak “İlaç Yönetim Planı” ve “İlaç Hatalarının

Raporlanması ve Analizi Prosedürü” oluşturulmuştur.

Eczanede ne tür ilaçlar bulundurulur? Hangi ilaçların eczanede bulunması gerektiğine

kim karar verir?

34

Eczanede, İlaç Yönetim Komitesi tarafından hasta gereksinimleri, hekim istemleri, etkinlik,

toksisite, maliyet gibi kriterler esas alınarak belirlenen ve onaylanan ilaçlar bulundurulur. Bu

ilaçların listesi "Temel İlaç Listesi (TİL)" olarak adlandırılır. Ayrıca Zorunlu Bulundurulması

Gereken İlaç Listesi Sağlık Bakanlığınca belirlenmiştir (Bkz. İlaç Yönetim Planı).

TİL’e ilaç ilave etmek ya da çıkartmak istendiğinde süreç nasıl işler?

TİL yılda 12 defa eczane tarafından gözden geçirilir ve yılda 6 kez toplanan İlaç Yönetimi

Komitesine sunulur. İlaç Yönetimi Komitesi’nin kararları doğrultusunda önerilen yeni ilaçlar

bu listeye eklenebilir veya listeden çıkarılabilir. Değişiklikler sağlık çalışanlarına duyurulur

(Bkz. İlaç Yönetim Planı).

Eczane dışında ilaçların uygun şartlarda saklandığı nasıl izlenir?

Bölüm çalışanları tarafından ilaç bulunan alanların ısı ve nem takipleri günlük olarak izlenir.

Performans Geliştirme ve Kalite Bölümünün denetimleri sırasında, iç tetkiklerde ve eczacının

alan ziyaretlerinde ilaçların saklanma şartları değerlendirilir.

Psikotrop ve narkotik ilaçlar eczaneden nasıl gelir? Temin edebilmek için nelere

gereksinim duyulur?

Tüm servislerde psikotrop ve narkotik ilaçların hangisinden kaç adet bulundurulacağı

Hemşirelik Hizmetleri ve Eczane tarafından belirlenir. Servis sorumlularına, her ilaca ait

farklı "Psikotrop ve Narkotik İlaç Takip Formu" ile imza karşılığında teslim edilir. Yatan

hasta katları ara stoklarında aldolan amp., morfin amp., durogesic flaster gibi narkotik ilaçlar

bulundurulmaz. Yatan hasta katlarında, yatan hastalara uygulanılacak narkotik ilaçların

istemi, hekim tarafından elektronik ortamda ya da el yazısı ile yapılır. Ayrıca ilaç “Yatan

Hasta Narkotik İlaç Kayıt Formu”na reçete edilir. Yatan hastalara ait reçete edilen bu

narkotik ilaçlar, eczane tarafından kontrolü yapılıp doğrulandıktan sonra “Yatan Hasta

Narkotik İlaç Kayıt Formu” ile ilgili servisin hemşiresine teslim edilir (Bkz. İlaç Yönetim

Planı).

Psikotrop ve narkotik ilaçlar eczane dışında olan yerlerde nasıl muhafaza edilir?

35

Kilitli alanda bulunur. Çekmecenin anahtarı sorumlu hemşirede veya vardiya sorumlusunda

bulunur (Bkz. İlaç Yönetim Planı).

Psikotrop ve narkotik ilaç takipleri ve imhaları nasıl yapılır?

Psikotrop ve narkotik ilaç takipleri günde iki kez bölüm çalışanları tarafından sayarak yapılır.

Sistem, stok ve formlar üzerindeki ilaç sayılarının aynı olması gerekir, ilacın tamamı

uygulanmadıysa ya da başka bir nedenden imhası gerekiyorsa 2 kişi tarafından imha edilir ve

"Psikotrop ve Narkotik İlaç Kontrol Formu"na kaydedilir (Bkz. İlaç Yönetim Planı).

Eczaneden ilaç istem süreciniz nasıl işler?

Reçete yazmaya ve istem yapmaya yetkili kişiler, uzman ve pratisyen hekimler ile diş

hekimleridir. İstemler Nucleus Sistemi üzerinden elektronik ortamda ya da "Hekim/Sözel

İstem ve İlaç Uygulama Formu"nun ilgili bölümüne el yazısı ile yapılır. Hekimin el yazısı

ile forma yazılan istemler hemşire tarafından Nucleus Sistemi üzerinden istenir. Verilen

istemlerde doğru hastaya istem verildiği işlemi yapan kişi tarafından mutlaka doğrulanır.

Hekim, ilaç istemlerini yazarken ilacın ticari adını, dozunu, farmasötik şeklini, doz aralığını,

uygulama yolunu eksiksiz olarak yazar. İlaç orderlarında “lüzum halinde”, “tarif edildiği

gibi”, “aynen lütfen” ifadeleri kullanılmaz. İlacın ne zaman ve hangi durumlarda kullanılacağı

açıkça yazılmış olmalı “gerektiğinde“ veya “lüzumu halinde” gibi ifadeler kullanılacaksa

gereklilik kriterleri mutlaka belirtilmelidir. Örneğin; vücut ısısı 37 oC’yi geçince, tansiyon 150

mmHg’nin üzerindeyse gibi. Hastaya uygulanacak ilaç dozu ağırlığa göre belirleniyorsa ilaç

isteminde hekim tarafından belirtilir. İstem verilirken “İlaç Uygulamalarında

Kullanılmaması Gereken Kısaltmalar Tablosu”nda belirtilen kısaltmalar kullanılmaz. Eğer

kısaltma kullanılıyorsa “Kullanılabilir Simgeler ve Tıbbi Terim Kısaltmaları”na uygun

olmalıdır. Mümkün olduğunca kısaltma kullanımından kaçınılmalıdır.

İlaç hatası veya reaksiyonu geliştiğinde nasıl raporlanır?

Dokümantasyon sisteminde bulunan “Beklenmedik Olay Bildirim Formu” doldurulur ve en

kısa sürede Performans Geliştirme ve Kalite Birimine iletilir (Bkz. İlaç Hatalarının

Raporlanması ve Analizi Prosedürü).

36

İlaçların yerleşiminde nelere dikkat edilmelidir?

Aynı ilacın farklı dozları yan yana gelecek şekilde yerleştirilmez. Yerleşimde alfabetik sıra

kullanılmaz. İlaç yerleşimi; “İsmi ve Söylenişi Benzer İlaç Listesi” ve “Ambalajı Aynı

Dozları Farklı İlaçlar Listesi” doğrultusunda, ambalaj, isim ve söyleniş benzerliği, yetişkin

ve pediatrik doz ayrımı dikkate alınarak yapılır.

Hastanın yanında getirdiği ilaçlar ile ilgili bir süreciniz var mı?

Yatarak hizmet alan hastaların tedavi gördükleri sürece ihtiyaçları olan ilaçlar Eczane

Hizmetleri tarafından karşılanır. Ancak hastanın yanında getirdiği ilaç sürekli kullandığı,

pahalı ya da piyasada muadili/kendisi az bulunuyorsa doktor istemi doğrultusunda

kullanılabilir. Hasta yanında getirilen ilaçlar hekim tarafından değerlendirildikten sonra

tedavisinde kullanılmayacak ise hastanın hemşiresi tarafından hasta yakınlarına teslim edilir.

Hastanın yanında getirdiği ilaçlar doktor istemi doğrultusunda kullanılacak veya hasta

yakınlarına teslimi mümkün değil ise durum hemşire tarafından Eczane Hizmetlerine

bildirilir. Hemşire hasta ilaçlarını “Hastanın Dışarıdan Getirdiği İlaçları Teslim Formu”na

kaydederek, hasta yakınından imza karşılığı teslim alır. İlaçlar ve “Hastanın Dışarıdan

Getirdiği İlaçları Teslim Formu”nun bir nüshası Eczaneye gönderilir. Eczane tarafından

hasta taburcu olana kadar teslim alınan ilaçlar Eczanede kilitli poşetlerde, bu iş için ayrılmış

özel bölmelerde, saklanma koşullarına uygun muhafaza edilir.

Eczane Hizmetleri tarafından hastaya kullanılacak ilaçlar kullanılabilirliği açısından kontrol

edilir, hastanın hekimi tarafından normal ilaç istem süreci gibi istem yapılır, eczacı tarafından

order kontrolü yapılarak dağıtımı yapılır (Bkz. İlaç Yönetim Planı).

Hekim ilaç isteminin uygunluğu kim tarafından ve hangi kriterler doğrultusunda

değerlendirilir?

İstemin uygunluğu eczacı tarafından;

İlaç uygulamadaki doz, frekans ve veriliş yolunun uygunluğu,

Mevcut ve potansiyel alerji ve hassasiyetler,

Aynı etkiye sahip farklı ilaçların yazılması,

Mevcut ve potansiyel İlaç ilaç ve ilaç besin etkileşimleri,

37

Hasta kilosu ve fizyolojik bilgileri,

Kullanım için kurum kriterlerinden sapma

Diğer tedavi uygunsuzlukları açısından değerlendirilir.

İstemler ilaç-ilaç ve ilaç-besin etkileşimi yönünden nasıl değerlendirilir?

İlaç istemleri, eczacı/eczane teknisyeni tarafından ilaç-ilaç ve ilaç-besin etkileşimleri

yönünden “Vademecum” programı üzerinden değerlendirilir. Yüksek düzeyde, orta ve düşük

düzeyde ilaç-ilaç ve ilaç-besin etkileşimi olması durumunda sistem etkileşimi gösterir. Aynı

zamanda hekim hastaya sistemden order verirken de ilaç-ilaç ve ilaç-besin etkileşimlerini

değerlendirir. Vademecum programı ile orderı veren hekim, orderın uygunluğunu

değerlendiren eczacı/eczane teknisyeni ve ilacı uygulayan hemşire tarafından da olası ilaç ilaç

ve ilaç besin etkileşimleri görülür ve değerlendirilir.

İlaç istemi okunaksız olduğunda ne yapılır?

Eczacı veya hemşirenin okuyamadığı durumda hekime geri dönülerek ilaç teyit edilir.

Varsayımda bulunarak ilaçlar hazırlanmaz ve uygulanmaz. Yazılmamış hiçbir bilginin

mevcudiyeti düşünülmez. Okunaksız istemler deşifre edilmeye çalışılmaz.

İlaç uygulama süreci nasıldır?

İlaç uygulama sürecinde sekiz doğru kuralı dikkate alınır.

Doğru hasta Doğru doz Doğru yol Doğru zaman

Doğru ilaç Doğru form Doğru etki Doğru kayıt

(Bkz. İlaç Yönetim Planı, İlaç Uygulama Prosedürü, Parenteral Yol ile İlaç Uygulanması

Prosedürü, Özel İlaç İnfüzyon Hazırlama ve Uygulama Tablosu)

Pediatrik doz ilaçlarla ilgili süreciniz nedir?

Hekim tarafından kiloya göre hesaplanarak istem yapılır, eczane tarafından istemin uygunluğu

değerlendirilir. Acil durumlarda pediatrik doz algoritmaları kullanılır (Bkz. Pediatrik Acil İlaç

Uygulama Tablosu, Enjektabl Pediatrik İlaç Doz Tablosu, Pediatrik Nabızsız Arrest Tablosu,

Pediatrik Taşikardi ile Birlikte Yeterli ve Yetersiz Dolaşım Tablosu).

38

İlaç iade süreci nasıl işler?

Hasta taburcu olacağı zaman hastanın hemşiresi, eczaneye geri verilecek ilaçları belirler.

Servis sorumlu hemşiresi ile eczane birlikte çalışarak ilaçlar alanda bekletilmeden iade edilir.

Kat ilaç stokları nasıl kontrol edilir?

Katların ilaç stok kontrolleri sorumlu hemşirelerin sorumluluğundadır. Stok sayımları ve son

kullanma tarihlerinin kontrolleri düzenli olarak manuel ve Hastane Bilgi Yönetim Sistemi

üzerinden yapılır. Miadının dolmasına 6 ay kala ilaçlar, acil arabası ilaçlarında olduğu gibi

uzun miadlılarla değiştirilmek üzere eczaneye gönderilir. Ayrıca katların ilaç stok depoları 3

ayda bir eczacı tarafından miad, saklama koşulları ve miktar bakımından denetlenir ve

sonuçlar raporlanarak İlaç Yönetimi Komitesi’ne sunulur.

İlaç geri çağırma ile ilgili süreç tanımlı mıdır?

Sağlık Bakanlığı, üretici ya da temin edici firma tarafından çeşitli nedenlerle kullanımdan

kalkan ilaçlar eczacı tarafından İlaç Yönetimi Komitesi’ne bildirilir. Eczane stoklarında ve kat

stoklarında bulunan ilaçlar kullanımdan çekilir. İlaç Yönetimi Komitesi’nin kararı ile

kullanımdan kalkan ilaç “TİL”den çıkartılarak ilgili birimlere otomasyon sistemi ile bilgi

verilir (Bkz. İlaç Yönetim Planı).

İnsülin flakonları açıldıktan sonra kaç gün kullanılabilir?

28 gün kullanılabilir (Bkz. Etiket Kullanma Talimatı).

Buzdolabında hangi ilaçlar bulunur?

Buzdolabında saklanması gereken ilaçlar "Buzdolabında Saklanması Gereken İlaçlar

Listesi" ile tanımlanmıştır (Bkz. İlaç Yönetim Planı).

Buzdolabının ısı nem takibi, stok sayımları ve miad kontrolleri kim tarafından yapılır?

39

Hemşire tarafından günlük olarak yapılır ve “Sıcaklık ve Nem İzlem Formu”na kaydedilir.

Bölüm sorumlusu tarafından kontrolü sağlanır (Bkz. Sıcaklık ve Nem izlem Talimatı).

HASTA VE YAKINLARININ EĞİTİMİ (PFE)

Hastalara hangi konularda eğitim verilir?

Yatan her hasta; hekimi tarafından tanı ve tedavi süreçleri, hemşiresi tarafından bakım ve

işleyiş süreçleri, diyetisyeni tarafından beslenme ve diyeti hakkında, hasta danışmanı

tarafından hastane ücretleri, ödeme koşulları, oda tanıtımı hakkında bilgilendirilir. Hasta ve

aileleri, hakları ve sorumlulukları konusunda bilgilendirilir ve kendilerine "Hasta ve

Yakınlarının Hakları ve Sorumlulukları El Kitabı" verilir. Eğitim veren tüm sağlık

disiplinleri (hemşire, hekim, diyetisyen) tarafından verilen eğitimler hasta kayıtlarına aktarılır

(Bkz. Hasta ve Ailesinin Eğitimi Prosedürü).

"Hasta/Ailesi Eğitim ve Taburculuk Formu" kullanılarak hemşire tarafından hasta ve

yakınlarından imza alınır, hastanın farkındalığı izlenerek eğitim ihtiyacına göre eğitimler

tekrarlanır.

Taburculuk eğitimi hangi konuları içerir?

Taburcu edilen hastalara kullanılacak ilaçlar, yara bakımı, diyet ve beslenme, rehabilitasyon

teknikleri ve hasta ihtiyaçları doğrultusunda eğitimler verilir.

İlaç kullanımı hakkında hastalara nasıl eğitim verilir?

Hekim/hemşire tarafından hastaya uygulanacak ilaçlarla ilgili olarak alacağı ilacın dozu, yolu,

doğru zamanda alınmasının önemi, etkisi, yan etkisi, ilaç-besin etkileşimi, ilaç-ilaç etkileşimi

hakkında bilgi verilir; anlaşılıp anlaşılmadığı değerlendirilir ve kaydedilir (Bkz. Hasta ve

Ailesinin Eğitimi Prosedürü).

KALİTE İYİLEŞTİRME VE HASTA GÜVENLİĞİ (QPS)

Departman/servisinize özgü hangi ölçütleri topluyorsunuz?

40

Her bölüm kendi takip ettiği ve hastane genelinde takip edilen ölçütlerin neler olduğunu,

sonuçlarını ve yapılan iyileştirme çalışmalarını bilmelidir. Departmana özgü ölçütlere örnek;

hemşirelik hizmetlerinden memnuniyet oranı, hasta hizmetlerinden memnuniyet oranı, bölüm

bazında düşen hasta sayısı, bası yarası oranı gibi.

Hastane geneli takip edilen ölçütlere örnek; nozokomiyal enfeksiyon oranı, mortalite oranı, el

yıkama oranı, düşen hasta sayısı, ilaç hatası sayısı gibi.

Ölçütlerinizi nasıl seçtiniz?

İndikatörler, yasa ve yönetmelikler, ulusal ve uluslararası gereklilikler, ÖZEL MEDLINE

ADANA HASTANESİ’nin misyonu, vizyonu, hedef ve stratejileri ile hasta güvenliğini

geliştirmeye yönelik ihtiyaçlar doğrultusunda, izlenecek öncelikli alanlar, yüksek volüm,

yüksek risk ve problem odaklı servisler/bölümlere göre seçilir (Bkz. Kalite İyileştirme ve

Hasta Güvenliği Planı, Kalite İyileştirme ve İndikatör Takip Prosedürü).

JCI Ölçümler Kütüphanesi (JCI Library of Measures) ölçütleri arasında sizin

departmanınızla/servisinizle ilgili olanlar var mı? Kütüphaneden herhangi bir ölçüt

seçtiniz mi?

Evet, 5 ölçüt seçilmiştir. Bunlar;

Akut Miyokard Enfarktüsü (AMI) geçiren hastalarda sigara bırakma tavsiyesi verilen

hasta oranı

Sadece anne sütü ile beslenme oranı

Diz artroplastisinde insizyondan önce 1 saat içinde yapılan profilaktik antibiyotik oranı

Düşen hasta sayısı ve düşme sonrası yaralanan hasta sayısı

Ölçütler için veriler nasıl toplanır?

Bölüm Kalite Sorumluları, Enfeksiyon Kontrol Ekibi, ramak kala /beklenmedik olay

bildirimleri, kalite iyileştirme ve hasta güvenliği denetimleri ve Hastane Bilgi Yönetim

Sistemi aracığıyla veriler toplanır. Bazı ölçütlerde veri toplama yöntemi anket (memnuniyetin

ölçümü gibi) ve gözlem (el yıkama gözlemi gibi) olabilir. Veriler üç aylık ve yıllık olarak

analiz edilir.

41

Veri paylaşımı süreciniz nasıldır?

Veri paylaşımı şu şekillerde yapılır;

Yönetim Kurulu raporları (3 aylık, 6 aylık, yıllık raporlar)

Kalite Konseyi toplantıları

Kalite Geliştirme ve İyileştirme Komitesi ve diğer komite

toplantıları

Performans geliştirme ve kalite panoları, e-mail ve bilgi

sistemleri

Kalite ile ilgili bilgiler çalışanlara nasıl aktarılır?

42

Çalışanlar, kalite kararlarına ve bunun sonucundaki kalite faaliyetlerine katılıyor mu?

Çalışanlar gerek komite toplantılarıyla, gerek de öz değerlendirme toplantılarıyla ve

departman toplantılarıyla kalite kararlarına ve faaliyetlerine katılırlar. Kalite çalışmalarında

çalışanları Performans Geliştirme ve Kalite Departmanı ve Bölüm Kalite Sorumluları

destekler.

Hastanenizde kalite iyileştirme çalışmaları yapılır mı? Hangi iyileştirme teknikleri

kullanılır?

Kalite göstergelerinde hedefe ulaşılamadığında, kaynaklar doğrultusunda iyileştirme

çalışmaları yapılır. (Böyle bir soruda departmanınızda yapmış olduğunuz iyileştirme projeleri

[örneğin yapmış olduğunuz bir PUKÖ çalışması gibi] hakkında bilgi verebilirsiniz.)

Hastanemizde, İyileştirme çalışmalarında PUKÖ (Planla, Uygula, Kontrol Et, Önlem Al)

Döngüsü, KNA (Kök Neden Analizi), HTEA (Hata Türleri ve Etkileri Analizi) teknikleri

kullanılmaktadır. Gelişmeye açık herhangi bir süreciniz için proaktif (önleyici) olarak HTEA

(Hata Türleri ve Etkileri Analizi) çalışması yapılır. Hastanede her yıl için en az bir tane

HTEA çalışması yapılır (Bkz. Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği Planı). Yapılan HTEA

çalışmalarına örnek: Hasta başı test cihazlarının (HBTC) kullanımına (istem, örnek alım

süreci, kimlik doğrulama, kalite kontrol, kalibrasyon vb.) bağlı hasta güvenliğine

yansıyabilecek hataların proaktif yaklaşım ile önlenmesi, Elektronik ve sözel ilaç istemine

bağlı hasta güvenliğine yansıyabilecek hataların proaktif yaklaşım ile önlenmesi.

Hangi durumlarda ve nasıl verilerin doğrulaması (validasyon) yapılır?

Verilerin doğrulanması (validasyon) özellikle şu durumlarda yapılır:

•Yeni bir klinik ölçüt uygulandığında

•Veriler web sitesinde veya başka kanallardan kamuya duyurulacaksa,

•Mevcut bir ölçütte bir değişikliğe gidildiğinde, örneğin veri toplama araçları veya veri

ayırma süreci veya yöntemi değişmişse,

•Mevcut bir ölçütten gelen verilerde açıklanamaz bir değişiklik meydana geldiğinde,

•Veri kaynağı değiştiğinde,

•Veri toplama konusu değişmişse, yeni uygulama kılavuzları uygulamaya alınmışsa veya yeni

teknolojiler veya tedavi yöntemleri kullanılmaya başlanmışsa.

43

Veriler, veri toplama sürecine katılmamış ikinci bir kişi tarafından tekrar toplanır. İlk toplanan

veriler yeniden toplanan verilerle karşılaştırılır. Aynı oldukları saptanan veri unsurlarının

sayısının toplam veri elementi sayısına bölünür ve elde edilen sonuç 100 ile çarpılır. %90’lık

bir doğruluk oranı doğru bir veri olarak kabul edilir. Veri unsurlarının aynı olmadığı

durumlarda düzeltici faaliyet başlatılır (Bkz. Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği Planı).

Departman iyileştirmelerinin, departman düzeyinde verimlilik ve kaynak kullanımı

(maliyet) üzerindeki etkileri nelerdir? Örnek vererek açıklayınız.

Örneğin, hemşirelerin hastalara vermiş olduğu hizmetlerin elektronik ortamda kayıt altına

alınması ile yapılan kalite iyileştirme çalışmasının:

Maliyet ve iş gücü üzerine etkileri şunlardır; hemşirelik formlarının sistemde doldurulmasıyla

kâğıt tasarrufu sağlanmış, maliyet azalmıştır. Ortalama hasta dosyalarının 14,5 dakikada

doldurulduğu saptanmış ve bu geçen süre tablet bilgisayar kullanımı ile yarı yarıya düşmüştür.

Hastaların tüm bilgilerine sistemden ulaşılabilmesi, Tıbbi Kayıt ve Arşiv Bölümü’nün de iş

gücü tasarrufunu sağlamıştır.

Hasta güvenliği üzerine etkileri şunlardır; Uluslararası Hasta Güvenliği Hedeflerinden birinci

sırada yer alan hasta kimliğinin doğru belirlenmesinden yola çıkılarak, hastaya uygulanacak

her işlemden önce barkod okuyucu ile hastanın kol bandı okutulmakta ve otomatik olarak

tablet bilgisayardan hastanın bilgileri ekrana gelmektedir. Bu süreç hata yapma olasılığını en

aza indirmektedir. Hekim istemlerindeki ilaçlar uygulandıktan sonra tablet bilgisayarda

hemşireler tarafından kayıt altına alınarak (uygulandı olarak), ilaç hatalarının önüne

geçilmektedir. Düşme riski değerlendirmesi sonucunda, skoru yüksek risk çıkan hastalar için

sistem uyarı vermekte ve alınması gereken önlemler ekrana gelmektedir. Hemşire tarafından

hastanın düşmemesi için gerekli önlemler alınarak, hastanın düşme riski en aza

indirilmektedir.

Advers olay nedir?

Bir hastanın, bir çalışanın ya da bir ziyaretçinin yaşadığı istenmeyen ve genellikle

beklenmeyen olaylardır. Beklenmedik olaylar hastada kalıcı bir etki bırakmadıysa advers olay

olarak nitelendirilir. Tüm advers olaylar raporlanır ancak tüm advers olaylar sentinel olay

değildir (Bkz. Beklenmedik Olayların Yönetimi Prosedürü). Örnek: Hastada ciddi etki

44

yaratmayan ilaç hataları (yanlış ilaç uygulanması, yanlış doz uygulanması vb.), hasta düşmesi

(hastada herhangi bir komplikasyon gelişmeyen düşmeler) gibi.

Sentinel olay (sentinel event) nedir?

Ölüme, ciddi fizyolojik ya da psikolojik yaralanmaya, zarar görmeye neden olan beklenmedik

olaylar veya bu olayların oluşma riskidir. Ciddi yaralanmalara, spesifik uzuv ya da işlev

kaybına neden olurlar. Bu tür olaylar hemen nedenini bulma ve müdahale etme ihtiyacını

işaret ettikleri için sentinel olay olarak adlandırılırlar, hemen KNA yapılması gereken

olaylardır. Örnek:

Beklenmeyen ani ölümler (majör anestezi reaksiyonları, doğum sırasında miadında

bebeğin ölümü, postoperatif bir enfeksiyon, intihar gibi)

Sürekli tedavi/bakım gerektiren, motor, duyu, zihinsel ve psikolojik kayıplar.

Taraf cerrahisine ilişkin hatalar (yanlış hastanın ameliyat edilmesi, yanlış cerrahi işlem

uygulanması, yanlış tarafa cerrahi işlem uygulanması).

Transfüzyon hataları (yanlış hastaya uygulanması, yanlış kan/kan ürününün uygulanması

vb.)

İlaç hataları (ölüm veya geri dönüşümü olmayan fonksiyon kaybına neden olan hatalar)

Hasta düşmesi (Düşme sonucunda hastada fonksiyon kaybı gelişmesi, operasyona gerek

duyulması vb.)

Bebek kaçırma veya bebeğin eve yanlış aileyle gönderilmesi

Tecavüz, işyeri şiddeti, saldırı (ölüme ve kalıcı işlev kaybına yol açan), birinin kasten

öldürülmesi gibi (Bkz. Beklenmedik Olayların Yönetimi Prosedürü).

Neredeyse hata (ramak kala, near miss) nedir?

Gerçekleşmemiş, gerçekleştiğinde hastaya zarar verme potansiyeli bulunan olay ve

durumlardır. Örneğin; hastaya uygulanmak üzere yanlış ilacın/dozun hazırlanması, hastaya

uygulanmadan önce fark edilmesi vb). Bu olaylar için HTEA ya da PUKÖ yapılmasına karar

verilebilir (Bkz. Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği Planı).

Advers, sentinel ve ramak kala olay bildirimleri nasıl yapılır?

45

Hasta Bakımı, Hastaların

Değerlendirilmesi Komitesi

Hasta ve Yakınlarının

İletişimi, Eğitimi Komitesi

Olay bildirimi, olayı yaşayan kişi veya yönetici tarafından dokümantasyon sisteminde

bulunan ‘’Beklenmedik Olay Bildirim Formu" ile yapılır. Hasta düşmesi olaylarında ise

“Düşme Bildirim Formu” doldurulur. Doldurulan form direkt ya da Güvenlik Raporlama

Bildirim Kutusuna (yeri; 6.kat merdiven boşluğu) atılarak Performans Geliştirme ve Kalite

Departmanına iletilir.

Komite organizasyon şemamız nasıldır?

MEDİKAL KOMİTELER İDARİ KOMİTELER

YÖNETİM KURULU

GENEL MÜDÜR

KALİTE KONSEYİ KURUMSAL ETİK KURUL

Ameliyathaneler ve Yoğun

Bakım Komitesi

Hasta Güvenliği Komitesi

İlaç Yönetimi Komitesi

Kan Transfüzyon Komitesi

Enfeksiyon Kontrol Komitesi

Tesis Güvenliği Komitesi

Çalışanların Niteliği, Eğitimi,

Bilgi ve İletişimin Yönetimi

Komitesi

Klinik Veri ve Dokümantasyon

Komitesi

Çalışan Güvenliği ve Radyasyon

Güvenliği Komitesi

İŞ SAĞLIĞI VE

GÜVENLİĞİ KURULU

KALİTE GELİŞTİRME VE

İYİLEŞTİRME KOMİTESİ

Sosyal Komite

46

ENFEKSIYONLARIN ÖNLENMESİ VE KONTROLÜ (PCI)

Bölümünüzde en sık karşılaşılan enfeksiyonlar nelerdir?

Her bölüm kendi en sık görülen enfeksiyonlarını, alınan önlemleri ve bunlara yönelik yaptığı

iyileştirme çalışmalarını tanımlamalıdır.

El yıkama ile ilgili iyileştirme çalışmalarınız nelerdir? El yıkama oranlarınızı ölçüyor

musunuz? El hijyeniyle ilgili uluslararası kabul gören bir kılavuz kullanılıyor mu?

Gözlemleyerek çalışanların el yıkama alışkanlıkları izlenmektedir. Gözlem sonuçlarına göre

el yıkama oranlarının iyileştirilmesine yönelik çalışmalar yapılmaktadır. El yıkama eğitimi;

yeni işe başlayanlara oryantasyon eğitiminde verilmekte, sürekliliği ise hizmet içi eğitimlerle

sağlanmaktadır. Hastanemizde kanıta dayalı olarak, Sağlık Hizmetlerinde El Hijyeni Konulu

DSÖ (Dünya Sağlık Örgütü) Kılavuzu kullanılmaktadır.

İzolasyona alınan hastalara yönelik süreciniz nedir?

Hastaları ve çalışanları hastane kaynaklı enfeksiyonlardan koruma prensip ve uygulamaları

"İzolasyon Prosedürü"nde tanımlanmıştır.

İzolasyon yöntemi ilgili Bakanlıkça belirlenen tanımlayıcı figürler kullanılmaktadır:

Solunum izolasyonunda sarı yaprak

Damlacık izolasyonunda mavi çiçek

Temas izolasyonunda kırmızı yıldız

Sıkı temas izolasyonunda turuncu balon kullanılır.

Hastanede negatif basınçlı boş oda olmadığı durumda, solunum yoluyla bulaşan

enfeksiyonu olan çok sayıda hastanın aniden hastaneye başvurmasının yönetilmesine

yönelik süreç nasıldır?

47

Negatif basınçlı oda yoksa hasta tek kişilik odalara yerleştirilir, solunum izolasyon önlemleri

aynı şekilde devam ettirilir. En kısa zamanda negatif basınçlı odası olan refere kuruluşlara

gönderilir.

VRE’li (Vankomisine Dirençli Enterococcus) hastalar için nasıl önlemler alınır?

VRE yayılımını önlemek için hasta sıkı temas izolasyonuna alınır. Kapısına turuncu balon

figürü asılır ve “İzolasyon Prosedürü”nde yer alan sıkı temas izolasyonu kuralları uygulanır.

Hastanın yatışı sırasında her hafta perirektal kültür alınıp kolonizasyon devamlılığı kontrol

edilir. Kültür sonuçları üç hafta ardı ardına negatif gelinceye kadar sıkı temas izolasyonu

uygulanır.

Kesici delici alet kutusuna (sharp box) neler atılır?

Enjektör ve intraket iğneleri

Kırık cam şişeleri, ampuller

Bistüri uçları

Tıraş makinesi başlıkları

Lansetler

Süturlar

Lam, lamel

(Bkz. Atıkların Kontrolü Prosedürü)

Kesici delici alet kutusu ne sıklıkta değiştirilir?

3/4'ü dolduğu zaman ya da dolmasa bile haftada bir kez değiştirilir. Kutu boşaltılmaz, yenisi

kullanılır (Bkz. Atıkların Kontrolü Prosedürü). Kutu ilk açıldığında üzerine açılış etiketi

yapıştırılır (Bkz. Etiket Şekilleri ve İçerikleri Tablosu). Dolan kutuların ağızları bir daha

açılmayacak şekilde kapanır ve kırmızı tıbbi atık torbasına atılır.

Hastanenizde, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının gözetiminden

sorumlu bir ekip var mıdır? Bu ekip kimlerden oluşur?

48

Enfeksiyon Kontrol Komitesi (EKK) bulunmaktadır. Komite; Tıbbi Hizmetler Direktörü,

Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı, Enfeksiyon Kontrol ve Eğitim Hemşiresi,

Genel Cerrahi Uzmanı, Genel Yoğun Bakım Sorumlu Hekimi, Ameliyathane ve Sterilizasyon

Sorumlu Hekimi/Hemşiresi, İç Hastalıkları Uzmanı, Kalp Damar Cerrahı, Hemşirelik

Hizmetleri Direktörü, Performans Geliştirme ve Kalite Müdürü, Eczacı ve Kalite ve Eğitim

Hemşiresinden oluşmaktadır (Bkz. Komite El Kitabı).

Alkol, betadin gibi solüsyonlar açıldıktan sonra ne kadar süre kullanılabilir?

Tedarikçi firmanın önerileri doğrultusunda, orijinal kabında son kullanma tarihine kadar,

başka kaba aktarıldığında 1 hafta süresince kullanılır (Bkz. Etiket Şekilleri ve İçerikleri

Tablosu).

Yere kan veya vücut sıvıları döküldüğünde nasıl temizlenir?

Personel kişisel koruyucu ekipmanlarını giyer. Yerdeki kan veya vücut salgısı kağıt havlu ile

alınır. Daha sonra uygun dezenfektan ile silinir (Bkz. Dezenfektanların Kullanımı Talimatı,

Hastane Temizliği Prosedürü).

Salgın saptanması durumunda ne yapılır?

Salgın saptanması durumunda enfeksiyon çeşidi ve mikroorganizmanın türüne göre gerekli

önlemler alınır, hastane idaresine bildirilerek “Salgın İnceleme Talimatı”na uygun olarak

salgın araştırması yapılır. Hastane birimlerinden personelden düzenli olarak kültür alma

çalışmaları yapılmaz. Yüzeylerden ya da personelden kaynaklandığı şüphelenilen enfeksiyon

ya da salgın durumlarında çevre kültürü ve personel taraması yapılır (Bkz. Enfeksiyon

Kontrol Planı).

Gözünüzün kan, vücut sıvısı veya kimyasal maddeye maruziyeti durumunda ne

yaparsınız?

Göz yaralanma ve maruziyet riski olan bütün birimlerde göz duşu hızlı erişilebilecek ve

ulaşılabilecek yerlerde bulunur. Kontamine materyal göze değer değmez göz duşunun hızlı

kullanılması gereklidir. Maruziyet halinde göz duşu için içinde solüsyon bulunan şişelerin

49

kapağı ok yönünde çevrilerek açılır, kapağın göz haznesi gözün etrafına değecek şekilde çok

bastırmadan tutulur ve şişe yavaşça sıkılır. Solüsyon kapağın göz haznesine dolacak ve

haznedeki boşluklardan dışarı akacaktır. Bu uygulama 10-15 dakika devam eder ve en kısa

zamanda uzman hekime başvurulur.

Göz duşlarının kontrolü etiketleme ile haftalık yapılır ve kontrol sonucunda içindeki sıvı

boşaltılarak şişesi yıkanır ve izotonik solüsyon veya distile su ile doldurulur (Bkz. Delici

Kesici Alet Yaralanması ve Maruziyet Takip Prosedürü).

Kesici delici alet yaralanmalarında ve maruziyet durumunda nasıl yol izlersiniz?

Yaralanma kesici–delici alet yaralanması ise kişi ilgili bölgeyi, kanatmadan, bol su ve sabunla

yıkar. %10 Povidon-iyotlu bir antiseptik solüsyonla siler. Yaralanan çalışan bölüm

sorumlusunu en kısa sürede bilgilendirir. Olaya maruz kalan çalışan ya da bölüm sorumlusu

olay olur olmaz “Kesici Delici Alet Yaralanması Kaza ve Maruziyet Bildirim Formu”nu

doldurur. Çalışan doldurduğu form ile birlikte maruziyet şiddetine göre tek başına ya da

refakatçi yardımında tetkiklerini ve diğer müdahalelerini yaptırmak üzere mesai saatleri

içinde İşyeri Hekimine, mesai saatleri dışında ve İşyeri Hekiminin bulunmadığı her durumda

Acil Servis Hekimine başvurur (Bkz. Delici Kesici Alet Yaralanması ve Maruziyet Takip

Prosedürü).

Hastanenizde, hastane enfeksiyonları ile ilgili hangi kalite ölçütleri takip edilmektedir?

Ventilatör ilişkili pnömoni hızı

Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyon hızı

Santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyon hızı

Cerrahi alan enfeksiyon hızı

Nozokomiyal (hastane enfeksiyonu) enfeksiyon hızı

YÖNETİŞİM, LİDERLİK VE YÖNLENDİRME (GLD)

Kadro planlaması ne şekilde yapılır? Personel ihtiyaçları nasıl belirlenir ve onaylanır?

50

Yıllık personel ihtiyacının planlanması, personel bütçesinin oluşturulması ve güncellenmesi

"Kadro Planlama Prosedürü"nde anlatılmaktadır. Kadro Planı, İnsan Kaynakları ile birlikte

bölüm yöneticilerinin çalışması sonucunda hazırlanır. Hazırlanan plan İnsan Kaynakları

Yöneticisi tarafından incelenerek Genel Direktör’e iletilir. Plan Genel Direktör tarafından

onaylanır. Onaylanan planın kontrolünden, düzenlenmesinden, bütçelenmesinden, takibinden

ve güncellenmesinden İnsan Kaynakları sorumludur.

Klinik bakım haritası nedir? Klinik bakım haritalarının amacı nedir?

Belli bir tanı konmuş olan her hasta için gereken minimal bakım standartlarının,

multidisipliner bir grup tarafından ortaklaşa olarak ifade edilmesidir. Önceden belirlenmiş

hasta bakım sonuçlarına ulaşmak için ilgili disiplinler tarafından yapılması gerekenleri bir

zaman/yer çizelgesi üzerinde gösteren klinik yönetim aracıdır. Amacı;

Klinik bakım süreçlerinin standardize edilmesi,

Bakım süreçleriyle, özellikle de kritik karar adımlarıyla ilgili risklerin azaltılması,

Klinik bakımın, mevcut kaynakların verimli bir şekilde kullanılarak zamanında ve etkin

bir şekilde sunulması

Kanıta dayalı uygulamalar kullanılarak kaliteli bakımın tutarlı olarak verilmesidir.

Hastanenizde kullanılan bakım haritaları (klinik kılavuz) nelerdir?

Kullanılmak üzere multidisipliner bir ekip ile birlikte 5 adet bakım haritası oluşturulmuştur:

Endoskopik Üreter Taşı Tedavisi

Omuz Artroskopisi

Tension Free Inguinal Hernioplasti

Rinoplasti

Laparoskopik Kolesistektomi

Kılavuzların uygulanmasında nasıl bir süreç uyguluyorsunuz? Bilgiler nasıl aktarılıyor?

Personel nasıl eğitiliyor?

Hastanemizde, departman/servis sorumluları tarafından klinik bakımı yönlendirmek üzere

klinik uygulama kılavuzları ve ilgili klinik bakım haritaları kullanılır. Departman/servis

51

sorumlularının da içinde bulunduğu multidisipliner bir grup tarafından, kılavuzların hasta

bakımı kalitesini ve güvenliğini arttıracağı ve çıktılardaki istenmeyen değişkenlikleri

azaltacağı hastane çapında en az beş öncelik alan belirlenir. Klinik bakım haritaları/kılavuzlar

belirlenirken aşağıdaki hususlar dikkate alınır;

• Hastanemizin hizmet ve hastaları için uygun olanlar arasından seçilir.

• Belirlenmiş hasta popülasyonlarıyla ilişkileri yönünden değerlendirilir.

• Gerektiğinde hastanemiz tarafından kullanılan teknoloji, ilaç ve diğer kaynaklara veya

kabul görmüş ulusal mesleki normlara uyarlanır.

• Bilimsel kanıt ve destek için yetkili bir kaynak tarafından değerlendirilir.

• Hastanemiz tarafından resmî olarak onaylanmış ve kabul görmüş olmalıdır.

• Tutarlı kullanım ve etkinlik yönünden ölçülmeli ve iyileştirilmelidir.

Eğitim almış personel tarafından, kılavuz veya bakım haritaları uygulanır. Personeller eğitim

konusunda desteklenir. Klinik bakım haritaları/kılavuzları, multidisipliner bir grup tarafından

bilimsel kanıta dayalı olarak hazırlanır ve üst yönetim tarafından onaylanır. İlgili birimlerdeki

personellere, klinik bakım haritaları/kılavuzları konusunda hizmet içi eğitim verilir.

Kılavuzlar nasıl değerlendiriliyor? Kılavuzların kullanılmasının, kaynak kullanımını ve

hasta çıktılarını iyileştirdiğini gösteren verileriniz var mı?

Klinik bakım haritalarının/kılavuzlarının aylık olarak analizi yapılır. Eşlik eden ek hastalığı

(komorbidite) olan hastalar bakım haritasına dahil edilmez ve kapsam dışı bırakılır. Analiz

sonucunda, varyanslar ve hasta bakım sonuçlarındaki istenmeyen değişkenliklerin azalıp

azalmadığı değerlendirilerek raporlanır. Süreçteki değişikliklere göre klinik bakım

haritaları/kılavuzları yılda bir kez güncellenir.

Tıbbi ve idari kontratlı hizmetlerin yönetimi nasıl sağlanır? Sözleşmeli firmalarınız var

mı? Bu firmalar ne şekilde seçilmektedir? Bunların hastaların güvenliği ve

gereksinimlerini karşılayıp karşılamadıklarını ne şekilde güvence altına alırsınız?

Patoloji Laboratuvar Hizmetleri, kafeterya hizmetleri, personel ulaşım hizmetleri kontratlı

hizmetlerdir. Alınacak hizmetin özelliğine bağlı olarak hazırlanan şartnameler, ilgili

kişilerden oluşturulan komisyonlar yardımıyla firma seçimi ve değerlendirmesi yapılır.

Hizmetin satın alınabileceği laboratuvarlar, kalite standartlarına uygun laboratuvarlar

arasından (yetkili bir merci tarafından ruhsatlandırılmış, harici bir yeterlilik test programında

52

yer almış ve akreditasyon belgesi olan) Laboratuvar Sorumlu Uzmanının önerileri

doğrultusunda seçilir. Laboratuvar sorumlu uzmanı, hizmet satın alınan laboratuvarları yıllık

olarak değerlendirir.

Çalışanlar kalite ve hasta güvenliği konusunda ne şekilde eğitilmektedirler? Eğitim ve

iyileştirme çalışmalarını nasıl desteklersiniz?

Yeni işe başlayan çalışanlara, oryantasyon programı kapsamında Performans Geliştirme ve

Kalite Departmanı tarafından kalite iyileştirme ve hasta güvenliği eğitimi verilir. Departman

yöneticileri, eğitimlerin bölümlerinde yaygınlaştırılması, çalışanların takibi ve denetiminden

sorumludur. Kalite iyileştirme ve hasta güvenliği eğitimi kapsamında, kalite ve hasta

güvenliği planı, hasta güvenliği hedefleri, güvenlik kültürü, beklenmedik olayların takibi ve

raporlanması, sorun çözme araçları, indikatörlerin belirlenmesi, verilerin toplanması, analizi

ve istatiksel yöntemler bulunur. Oryantasyon programı dışında, departman yöneticileri

tarafından çalışanların hangi eğitime ihtiyaç duydukları saptanarak, çalışanların yetkinliğine,

bilgi ve deneyimine göre hizmet içi eğitimler verilir. Ayrıca Performans Geliştirme ve Kalite

Departmanı Birimlerde ihtiyaç duyan personele; veri validasyonu ve analizi, iyileştirmelerin

uygulanması ve iyileştirmelerin sürdürülüp sürdürülmediğinin değerlendirilmesi konularında

destek verir (Bkz. Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği Planı).

Her bir departmanın sağladığı hizmetlerin yazılı olarak tanımlanmasına yönelik olarak

nasıl bir süreç uyguluyorsunuz? Dokümanların güncel olduğunu nasıl anlıyorsunuz?

Hastanede tüm departmanların departmana özel planlamaları, standart bir format içerisinde

departman hedeflerinin, güncel ve planlanan hizmetlerinin de bulunduğu bir plan

hazırlanmıştır. Departman planları dokümantasyon sistemi üzerinde yayınlanmış ve alanlara

asılmıştır. Ayrıca güncel dokümanlar Performans Geliştirme ve Kalite Departmanı tarafından

yayınlanmaktadır. Dokümanlar güncellenirken ilgili üst yöneticinin onayı alınmakta ve

çalışanlar bilgilendirilmektedir.

Hastanede kullanılan etik çerçeveyi açıklayınız ve bu çerçevenin nasıl geliştirildiğini

anlatınız.

53

Hastane yöneticileri, hastaların ve haklarının korunmasını güvence altına almak üzere,

hastanenin etik yönetimi için etik uygulama ve karar alma kültürünü teşvik eden, ulusal ve

uluslararası etik normları dikkate alarak bir çerçeve yapı oluşturmuştur. Bu etik çerçeve, hasta

bakımının ticari, mali, etik ve hukuki normlar çerçevesinde sunulmasını güvence altına

almıştır. Hastanedeki tüm etik konular “Etik Kurul Prosedürü” doğrultusunda Kurumsal

Etik Kurul tarafından değerlendirilir.

Etik konusunda personele ne tür bir eğitim verilir?

Yeni işe başlayan çalışanlara, oryantasyon

programı kapsamında Etik eğitimi verilir.

Eğitimin kapsamında; etik ilkeler, etik

olayların raporlanması, Kurumsal Etik

Kurul hakkında bilgi yer almaktadır.

Hastanenin davranış kuralları tüzüğü

var mıdır? Davranış kuralları tüzüğü

konusunda nasıl bilgilendirildiniz?

Hastanenin belirlemiş olduğu davranış

kuralları tüzüğü İnsan Kaynakları

tarafından çalışanlara tebliğ edilir. İnsan

Kaynakları panosunda ve mail ortamında duyurusu yapılır.

Güvenlik kültürü nedir? Çalışanlar güvenlik kültürü konusunda nasıl eğitim alır?

Güvenlik Kültürü, kurumun sağlık ve güvenlik programlarının yeterliliğine ve uygulamadaki

sürekliliğine karar veren birey ve grupların değer, algı, tutum, düşünce alışkanlıkları, yetkinlik

ve davranış örüntüleri olarak ifade edilmektedir. Hasta güvenliğinin sağlanması ve en

önemlisi de çalışanlar tarafından konunun sahiplenilmesi için hastanede çalışan bütün

bireylere oryantasyon eğitiminde hastanenin güvenlik kültürüyle ilgili eğitim ve bilgi

(literatür ve tavsiyeler gibi) verilmektedir (Bkz. Güvenlik Kültürü Prosedürü).

54

Güvenlik kültürüne ilişkin konular nasıl raporlanıyor? Raporlanan konulara ve

bunların nasıl ele alındığına ilişkin örnekler mevcut mu?

Hastanemizdeki güvenlik kültürüyle ilgili konuların raporlanması için basit, kolayca

erişilebilir ve güvenilir bir sistem oluşturulmuştur. Güvenlik kültürüyle ilişkili konuların

raporlanma süreci “Beklenmedik Sentinel Olayların Yönetimi Prosedürü”ne uygun olarak

yapılır. Güvenlik kültürüyle ilgili konuların raporlanmasında önemli olan kişilerin ortaya

çıkan olaylar nedeniyle cezalandırılmaları değil, olayın oluş nedenlerine yoğunlaşılmasıdır.

Ancak, bazı hatalar dikkatsiz davranışlardan kaynaklanmakta ve hesap verebilirliği

gerektirmektedir. Dikkatsiz davranışlara örnek olarak, “El Hijyeni Talimatı” na uyulmaması,

cerrahi işlem öncesinde time-out yapılmaması, cerrahi uygulanacak tarafın işaretlenmemesi,

hastadan numune almadan önce kimlik doğrulama yapılmaması, hastanın alerjisinin olup

olmadığının sorgulanmaması, sözel order alırken geri okuma yapılmaması verilebilir. Hesap

verebilirlik, insan hatası (bir karışıklık gibi), riskli davranış (örneğin kısaltmalar kullanmak)

ve dikkatsiz davranışı (gerekli güvenlik adımlarının ihmal edilmesi gibi) birbirinden

ayırmaktadır. Diğer taraftan hasta ile personel arasındaki iletişimin yetersiz olduğu, hızlı karar

almanın gerektiği veya bir tedavi sürecinde insan faktörü tasarım kusurlarının olduğu

olaylarda bireylerin suçlanmaması gerekmektedir (Bkz. Güvenlik Kültürü Prosedürü).

Güvenlik kültürüne ilişkin konular nasıl tanımlanıyor ve yönetiliyor? Hastane içinde

güvenlik kültürünü nasıl değerlendirdiniz?

Bir olayın güvenlik kültürüyle ilişkili olup olmadığı ulusal ve uluslararası normlar

çerçevesinde ve üst yönetim, bölüm yöneticileri ve ilgili komiteler tarafından belirlenir.

Üst yönetim tarafından, klinik ve idari personel ve üst yönetim üyeleri dahil hastanenin bütün

düzeylerinde çalışan bireylerin istenmeyen davranışları ele alınır ve ilgili komitelerde düzenli

olarak değerlendirilir. Güvenlik kültürünü değerlendirmek ve izlemek için “Kalite

İyileştirme ve İndikatör Takip Prosedürü”ne göre ölçütler kullanılır, izleme ve

değerlendirme süreci “İstatistiksel Tekniklerin Kullanılması Prosedürü” ne uygun olarak

yapılır. Bu ölçüm ve değerlendirmelerle belirlenen iyileştirmeler, ilgili bölüm yöneticileri

tarafından uygulamaya koyulur (Bkz. Güvenlik Kültürü Prosedürü).

Personel işe alımı için geliştirilmiş bir süreciniz var mı? Personeli işte tutmak için

süreçleriniz nelerdir?

55

Personel işe alım süreci “İşe Alma Prosedürü”nde tanımlanmıştır. Personelleri işte tutmak

için “Çalışanların İşte Tutulması Prosedürü” doğrultusunda faaliyetler yapılır (sosyal

faaliyetler, performansa dayalı ücretlendirme, çalışan görüş ve önerilerinin alınması, çalışan

memnuniyetinin ölçülmesi, eğitim faaliyetleri gibi).

TESİS YÖNETİMİ VE GÜVENLİĞİ (FMS)

Bir hastanın acil durum çıkış kapısından çıkmaya çalışması durumunda süreciniz

nedir?

Acil çıkış kapılarında kamera gibi kontrolü sağlamaya yönelik ekipmanlar mevcuttur ve bu

kapılar her açıldığında sesli alarm duyulur ve aynı zamanda güvenlik merkez ofisinde de

alarm duyulur. Güvenlik görevlileri ve alandaki çalışanlar tarafından kapı kontrolü en kısa

sürede sağlanır ve kapılar 24 saat izlenir.

Tesislerinizi belirli aralıklarla denetleyip aksaklıkları gidermek için iyileştirmeler

yapıyor musunuz?

Tesis Güvenliği Komitesi tarafından gerçekleştirilen iç denetimler ve alan ziyaretleri ile tesis

denetimleri sırasında tespit edilen bulgular raporlanıp gerekli iyileştirmelerin yapılması

sağlanır.

Hastanenin fiziksel, stratejik konumuyla ilgili özel riskleri ve hastane içi riskler

belirlenip önlemler alınmış mıdır?

Tüm üniteler için riskler hastane bazında oluşturulan risk döngüsü ile belirlenmiştir ve “Risk

Değerlendirme Prosedürü”nde tanımlanmıştır.

Hastanenin herhangi bir yerine şüpheli bir paket bırakıldığını görürseniz ne yaparsınız?

Çalışanlar tarafından tespit edilen şüpheli durum, kişi, paket güvenlik personeline bildirilir.

En yakın telefondan 8 tuşlanarak gri kod (hastane güvenliği) anonsu yaptırılır. Güvenlik

personeli ilgili emniyet birimine ihbarda bulunur. Şüpheli paket durumunda paketin etrafı

56

güvenlik kordonuyla çevrilerek yakın alanlar boşaltılır. Bomba imha ekibi gelene kadar

pakete yaklaşılmaması sağlanır (Bkz. Genel Güvenlik Prosedürü).

Tehlikeli maddelerinizin yönetimi tanımlanmış mıdır? Hastanenizde bulunan tehlikeli

maddelerin bir listesi var mıdır? Tehlikeli maddeler için güvenlik bilgilerine sahip

misiniz?

"Tehlikeli Madde Yönetimi Prosedürü" hazırlanmıştır. Bu plan hastanemizde kullanılan

tehlikeli maddelerin envanterinin çıkarılması, kullanımları, kontrolü, depolanma, taşınma

koşulları, atıklarının uzaklaştırılması ve kullanırken saçılma veya temas halinde yapılması

gerekenleri içerir. “Kimyasal Madde Güvenliği Bilgi Çizelgesi” (MSDS) oluşturulmuş ve

alanlara asılmıştır. Bu çizelgelerde her tehlikeli madde için kimyasal özellik, maruz kalma

yolu, sağlığa zararlı etkileri, önlem, müdahale, temizlik/bertaraf yöntemi tanımlanmıştır.

Kimyasal maddeler kilitli dolaplarda, ismi ve eğer varsa kullanılan oran, seyrelti durumu vb.

bilgiler bir etiketle üzerine yazılır. Eğer firma tarafından üzerinde etiket ve açıklama varsa

aynı şekilde kullanılır. Tehlikeli madde listesinde bulunan her madde kullanıldığı ve

depolandığı şişe, kap, kutu vb. üzerinde etiket olmalıdır.

Atık yağlar nasıl toplanıyor ve naklediliyor?

Atık yağlar, uygun kaplarda biriktirilerek Çevre ve Şehircilik Bakanlığı tarafından lisanslı

firmaya bertaraf edilmek ya da geri kazanım için teslim edilir. Firma ile yapılan anlaşma, araç

ruhsatı, tutanak ve teslim formları muhafaza edilir.

Acil durumlarda kullanılan özel kodlar var mıdır?

Kırmızı Kod-Yangın-8 tuşlanır.

Sakin olun.

Olay yerindeki kişileri uzaklaştırın.

Camı kırarak yangın alarm düğmesine basın.

En yakın telefondan 8'i çevirin ve santrale haber verin.

Tehlike alanındaki tüm kapıları kapatın.

Olay yerini terk edin.

Gri Kod -Hastane güvenlik alarmı-8 tuşlanır.

57

Pembe Kod-Yenidoğan / çocuk güvenliği-3333 tuşlanır.

Sarı Kod-Doğal afet-8 tuşlanır.

Turuncu Kod-Teknik, kimyasal ve fiziksel acil durum-8 tuşlanır.

Beyaz Kod-Fiziksel saldırı, cinsel taciz, şiddete maruz kalma-1111 tuşlanır.

Acil durum olarak tanımlanan olaylar için tatbikat yapar mısınız?

Tüm acil durumlar için yılda en az bir kez, bina tahliyesi (boşaltması) için yılda en az iki kez

tatbikat yapılarak raporu Performans Geliştirme ve Kalite Bölümüne iletilir.

En son yangın tatbikatını ne zaman yaptınız? Yangın söndürme ekipmanları konusunda

eğitim aldınız mı?

Tüm çalışanlar en son katılmış olduğu tatbikat zamanını ve almış olduğu eğitimi, var olan

tatbikat raporu ile örtüşecek şekilde söylemelidir ve bölümünde bulunan yangın söndürme

ekipmanlarının (yangın tüpü, yangın hortumu vb.) yerini bilmelidir.

58

Oksijen sisteminde herhangi bir kaçak olduğu tespit edildiğinde ne yapılır?

En yakın vana kapatılır, Teknik Hizmetler Bölümüne haber verilir. Hastane genelinde

çalışanlar tarafından oksijen vanalarının yerleri bilinir, çalışanlara konuyla ilgili eğitim verilir,

oksijen vanalarının bulunduğu dolapların üzerinde şekil ve yazı ile yapılması gerekenler

belirtilmiştir.

Hastalar, yakınları ve çalışanlar için acil durumlarda uygulanacak bir plan geliştirdiniz

mi? Acil durumlarda ulaşılacak kişilerin listesi var mıdır?

“Afet Yönetimi ve Acil Eylem Planı” mevcuttur. Acil eylem durumları için başında Hastane

Afet Planı (HAP) Komutanının (Tıbbi Hizmetler Direktörü) yer aldığı bir ekip bulunmaktadır.

Ekipteki kişilerin iletişim bilgileri dokümantasyon sisteminde yayımlanmış, herkesin

ulaşımına açıktır.

Yangın güvenliğini sağlamak için oluşturulan bir planınız var mıdır?

"Yangın Önleme ve Yangından Kurtarma Talimatı" oluşturulmuştur.

Yangın eğitimi aldınız mı? Ne sıklıkta yangın eğitimi verilir?

Tüm çalışanlar yangın ve duman emniyeti için eğitim almıştır. Tüm çalışanların yılda en az

bir kez yangın ve duman emniyeti tahliye tatbikatlarına katılması esastır.

Katınıza/servisinize ait acil çıkış yollarını, yangın dolapları ve tüplerinin yerini gösteren

acil durum planları mevcut mu?

Tüm kat ve servisler için acil durum planları hazır ve alanlarda asılıdır, inşaat nedeni ile

fiziksel mekan değişiklikleri planlara yansıtılır.

Yangın dolabı ve yangın dedektörlerinin kontrolleri ne şekilde sağlanır?

59

Yangın dolapları aylık olarak kontrol edilerek "Yangın Dolapları Kontrol Formu"na

kaydedilir. Yangın dedektörlerinin kontrolü 6 ayda bir firma tarafından, aylık ise (her ay

%10’u) güvenlik görevlileri tarafından yapılır.

Hastanenizde sigara içilebiliyor mu?

Hasta, hasta yakınları ve ziyaretçiler için sigara içilebilir alan hastanenin ön bahçesindeki

kafeterya olarak tanımlanmıştır. Hastanelerin ana giriş kapısı çevresinde, otopark alanlarında,

yangın merdivenlerinde ve tanımlanan alanlar dışında personelin sigara içmesi yasaktır. Hasta

ve yakınları hastaneye yatışta sigara kullanma politikası hakkında bilgilendirilir (Bkz. Sigara

Kullanma Talimatı).

Elektrik veya suyunuz kesildiğinde acil olarak işleme alacağınız bir planınız var mı? Bu

planda alternatif kaynakları belirttiniz mi?

Zorunlu hasta bakım ihtiyaçlarını sağlamak üzere haftanın 7 günü 24 saat, şebeke ya da

alternatif kaynaklardan elektrik enerjisi ve su sağlanır.

Elektrik kesintisi olması durumunda, gücün restore edilmesi için gereken adımlar, kullanılan

elektrik sistemi, kaynak çeşitleri, acil durum jeneratörünün devreye girmemesi veya çalışır

durumdayken durması halinde izlenecek yollar; merkezi şebekeden kaynaklanan sistem

aksaklığı, ana su borularının patlaması, acil durum ve kontaminasyon gibi bir nedenden dolayı

şehir suyunun kesilmesi veya kullanılamaz hale gelmesi, su ısıtma ve soğutma sistemlerinin

bozulması durumunda kullanım için sıcak ve soğuk suyun verilememesi halinde izlenecek

yollar “Teknik İşletme ve Bakım Hizmetleri Arıza Giderim Prosedürü”nde

tanımlanmıştır.

Uzun süreli su kesintilerinde 7 gün 24 saat hizmet verilmesi ve ihtiyaç duyulan her gün her

saatte içme suyu tedariki için firma ile anlaşma yapılmıştır. 2 ayda bir, su kesintisi sırasında

firmanın ne kadar zamanda suyu tedarik edebileceği test edilmektedir.

Jeneratör bakımları ve kontrolleri firma tarafından yılda iki kez yapılmaktadır. Jeneratörlerin

4 tonluk mazot tankı bulunmaktadır. Jeneratör testleri, en az %80 yükte iken olmak üzere

Teknik Servis Birimi tarafından 2 haftada bir yapılmaktadır.

Tıbbi ekipman envanteriniz var mı? Tıbbi cihazlarınız için kalibrasyon programınız var

mı?

60

Biyomedikal Bölümü tarafından bakım ve kalibrasyon gereken medikal cihazlar

belirlenmiştir. Bakım ve Kalibrasyon Planı yıllık olarak hazırlanır ve bütçe belirlenir. Bakım

ve Kalibrasyon Planına dahil edilecek cihazlar, bakım ve kalibrasyon periyotları belirlenirken,

ECRI (Emergency Care Research Institute) Standartları, üretici tavsiyeleri, cihaz kullanım

sıklığı referans olarak alınır ve cihaza uygun periyot belirlenir. Planda yer alan cihazların

periyodik bakım ve kalibrasyonlarının takibinden Biyomedikal Bölümü sorumludur.

Kuruma yeni bir cihaz satın alındığında, kullanımına yönelik ilgili çalışanlara eğitim

verilir mi?

Alınan cihazın firmasından kullanıcı eğitimi talep edilir.

Tesis güvenliği ve yönetimi için takip etmiş olduğunuz ölçütlere örnek veriniz.

Tatbikat planına uyum oranı, hasta tahliye süresinin ölçümü

Su analizleri 3 ayda bir yapılmakta, diyaliz suyu bakteriyolojik analizleri 3 ayda bir ve

kimyasal analizleri 6 ayda bir yapılmaktadır.

80 m3 kapasiteli su deposunun yeterliliğinin testi, alternatif su kaynağının tedarik

süresinin testi

Planlanan bakım ve kalibrasyonların gerçekleştirilme oranı

Acil arızalara 10 dk. içinde ulaşma oranı

ÇALIŞAN NİTELİKLERİ VE EĞİTİMİ (SQE)

Kimler oryantasyon eğitimi alır? Çalışanlara hangi eğitimler verilir? Bu eğitimler ne

sıklıkta tekrarlanır?

Tüm çalışanlar oryantasyon eğitimine katılır. Tüm hekim ve hemşireler yılda bir CPR eğitimi,

belirlenen çalışanlar sedasyon eğitimi, tüm çalışanlar Kalite iyileştirme ve Hasta Güvenliği,

yangın güvenliği ve hastane tahliye eğitimi alır. Ek olarak hizmet içi eğitimler, cihaz

eğitimleri yapılır. Bu eğitimler yılda bir kez tekrarlanır.

61

İşe yeni başlayan hemşirelerin çalışırken yanlarında deneyimli biri bulunur mu?

Oryantasyon sürecinde hiçbir çalışan tek başına uygulama yapamaz. Oryantasyon

tamamlandıktan sonra da çalıştığı vardiyada mutlaka kendisinden daha yetkin ekip üyeleri

bulunur.

İşe yeni başlayan klinik çalışanların bilgi düzeyi ve becerilerinin yeterli olup olmadığı

nasıl değerlendirilir?

Adayın görev tanımındaki sorumlulukları gerçekten de üstlenebileceğini görmek için bir ilk

değerlendirme yapılır ve “Mülakat Değerlendirme Formu”na kaydedilir. Ayrıca klinik

çalışan göreve başlamadan önce sınava tabi tutulur. Bu değerlendirme, kişi işin

sorumluluklarını yerine getirmeye başlamadan önce veya tam başlarken gerçekleştirilir. Daha

sonra, klinik çalışanın yakın gözetim altında tutulduğu ve değerlendirildiği bir “deneme

süresi” uygulanır. Deneme süresi sonunda değerlendirme bölüm yöneticisi tarafından

“Deneme Süresi Değerlendirme Formu”na kaydedilir ve İnsan Kaynakları Departmanına

kaydedilir. Kişinin oryantasyon süreci tamamlandığında tekrar sınava tabi tutulur (Bkz. İşe

Alma Prosedürü).

Hekim ve/veya profesyonel kadro değerlendirmelerine uygun seçtiğiniz herhangi bir

ölçüt var mı?

Hekim, hemşire ve diğer sağlık profesyonellerinin objektif verilerle değerlendirmelerinin

yapılması amacıyla bazı ölçütler belirlenmiştir. Örneğin; cerrahi antibiyotik proflaksi

kullanımına uyum oranı, kan kullanım sayısı, randevu saatlerine uyum, hasta şikayet sayısı,

ilaç hatası sayısı, komplikasyon oranı gibi.

Performans değerlendirmesi ne sıklıkta yapılır? Performans değerlendirmesinde kişiler

öz değerlendirme yapar mı?

Sürekli değerlendirme kapsamında, tüm çalışanlar için yılda bir kez performans

değerlendirmesi yapılır. Performans değerlendirme kapsamında kişiler kendilerini de

değerlendirir.

62

Neonatal resüsitasyon eğitimini kimlerin alması zorunludur?

Yenidoğan bebekler ile çalışan tüm hekim ve hemşireler tarafından bu eğitimin alınması

zorunludur (Bkz. Kardiyopulmoner Resüsitasyon Prosedürü).

Kurumda çalışan sağlığı nasıl takip edilir?

“Personel Sağlığı Takip Talimatı” doğrultusunda iş yeri hekimi ve hemşiresi tarafından

yapılır. İlgili konular Çalışan Güvenliği ve Radyasyon Güvenliği Komitesi ve İş Sağlığı ve İş

Güvenliği Kurulu’nda görüşülür.

Çalışanların görev tanımları kim tarafından hazırlanır? Kişiye özel görev tanımı yazılır

mı?

Görev tanımları ilgili departman yöneticileri ile İnsan Kaynakları Departmanı tarafından

hazırlanır. Görev tanımları kişiye özel değildir; unvan bazında hazırlanmıştır.

Çalışan beklenen performans seviyesinin çok altında ise ne yapılır?

İki yıl üst üste performans değerlendirme sonucu “beklentilerin çok altında” olan çalışan için

karar verebilmek üzere birim yöneticisi, birim üst yöneticisi ve İnsan Kaynakları tarafından

değerlendirme yapılır (Bkz. Performans Değerlendirme Prosedürü).

Klinik çalışanların yetki belgelerinin birincil kaynaktan doğrulanma süreci nasıldır?

İşe alım sürecine dahil edilmiş tüm adayların, eğitimlerinin, kullanımdaki lisanslarının,

sertifikalarının ve diğer eğitimlerinin, asıl kaynaktan sözlü ve/veya yazılı olarak (telefon

görüşmesi, e-posta, mektup vb.) İnsan Kaynakları Departmanı tarafından doğrulaması yapılır.

Yapılan tüm görüşmeler dokümante (görüşülen kişi, tarih, saat vb. mutlaka belirtilir) edilir.

Ulaşılamayan kurumlar için 60 gün içinde iki kere tekrarlanır (Bkz. İşe Alma Prosedürü).

Ayrıca Sağlık Bakanlığı Çekirdek Kaynak Yönetimi Sistemi (ÇKYS) üzerinden de kaynak

doğrulaması yapılır.

63

BİLGİ YÖNETİMİ (MOI)

Kurumda kullanılabilir ve kullanılmaması gereken kısaltmalar tanımlı mıdır?

Kullanılmasına izin verilen kısaltma ve semboller dokümantasyon sisteminde bulunan

“Kullanılabilir Simgeler ve Tıbbi Terim Kısaltmaları Listesi”nde tanımlanmıştır, ilaçlar

ile ilgili kullanılmaması gereken kısaltmalar “İlaçlar ile ilgili Kullanılmaması Gereken

Kısaltmalar Listesi”nde belirtilmiştir.

Hastanenizde veri ve bilgilerin mahremiyetinin, güvenliğinin ve bütünlüğünün

korunmasına yönelik yazılı bir süreciniz var mı?

“Bilgi Sistemleri Güvenlik Politikaları Prosedürü” bulunmaktadır. Veri ve bilgilere

kimlerin erişebileceği, bir bireyin hangi bilgilere erişebileceği, kullanıcının bilgileri gizli

tutma yükümlülüğü, veri bütünlüğünün sürdürülmesine yönelik süreç ve gizlilik, güvenlik

veya veri bütünlüğü ihlal edildiğinde izlenecek süreç prosedürde tanımlanmıştır.

Tıbbi kayıtların muhafaza edilme süresi ne kadardır?

Hasta dosyalarını saklama süresi yönetmelik uyarınca en az 20 yıldır.

Dokümanların yönetimini sağlayan yazılı bir süreciniz var mı? Çalışanlar kendi

sorumluluklarıyla ilgili dokümanlara nasıl ulaşmaktadır?

Dokümanların yönetimi için “Dokümanların Hazırlanması, Numaralandırılması ve

Kontrolü Prosedürü” bulunmaktadır. Politika, prosedür ve planlar kullanıma açıktır ve tüm

çalışanların ulaşabileceği ortak alanda yayımlıdır. Çalışanlara, kendi sorumluluklarıyla ilgili

belgelere nasıl erişebilecekleri konusunda eğitim oryantasyon programında Performans

Geliştirme ve Kalite Departmanı tarafından verilir. Prosedür ve planların uygulanması iç

denetimlerle izlenmektedir.

Dokümantasyon sistemine ulaşım şu şekildedir;

Bilgisayar-bsk_metropark(\\172.16.16.201)-Performans Geliştirme ve Kalite-Medline

Dokümantasyonu

64

Tıbbi kayıtlar ne şekilde kontrol edilir?

Hasta dosyaları açık ve kapalı olmak üzere 2 ayrı şekilde incelenir:

Açık hasta dosyaları Kalite ve Eğitim Hemşiresi, Bilişim Eğitim Hemşiresi, Performans

Geliştirme ve Kalite Departmanı tarafından incelenir, incelenecek olan hasta dosyaları, en

az 24 saat süreyle hastanede yatmış olan hasta dosyaları arasından randomize (rastgele)

olarak seçilir. Saptanan uygunsuzluklar ilgili bölüm yöneticilerine raporlanır.

Kapalı hasta dosyaları Klinik Veri ve Dokümantasyon Komitesi tarafından incelenir.

İncelenecek dosyalar, hastanede bir ay önce yatmış olan, belirlenen kriterlere uyan

hastaların dosyaları arasından Tıbbi Kayıt ve Arşiv Uzmanı tarafından seçilir. Klinik Veri

ve Dokümantasyon Komitesi her ay toplanır, üç ayda bir kapalı hasta dosyalarını "Kapalı

Hasta Dosyası Kontrol Formu”na göre değerlendirir. İnceleme sonuçları komite zaman

yöneticisi tarafından analiz edilerek aylık olarak bölüm müdür ve direktörlerine raporlanır

(Bkz. Hasta Dosyası Gözden Geçirme Talimatı).

Tıbbi kayıtlarda düzeltme ne şekilde yapılır?

Kayıtlar üzerinde aslını bozacak bir değişiklik yapılmaz. Kayıtlar tutulurken hata yapılmışsa,

hatanın üzeri alttaki yazı okunacak şekilde tek çizgi ile çizilir; yeni bilgi yanına yazılır;

düzeltmenin yapıldığı tarih ve saat bilgisi kaydedilerek paraflanır. Düzeltme için tipeks ya da

benzer kapatıcılar kullanılmaz; değiştirilen bilgi okunamayacak şekilde karalanmaz.

Tıbbi kayıtlarda gizliliği nasıl sağlarsınız?

Hastanın sağlığı, sosyal ve ekonomik durumuyla ilgili tüm bilgiler, hastanın kişisel

bilgileridir. Tüm çalışanlar bu bilgilerin gizliliğinden sorumludur. Hastanemizin hastalarından

herhangi biri hakkında yazılı veya görsel olarak basına bilgi verme gerekliliği doğduğunda,

hastanın ya da yasal temsilcisinin onayı alınır. Onay verilmesi durumunda gerekli açıklama

Tıbbi Hizmetler Direktörü ya da Tıbbi Hizmetler Direktörü tarafından yetkilendirmiş olan kişi

tarafından yapılır. Hastaya ait tıbbi kayıtlar, yetkisi olmayan kişilerin görebileceği

ve ulaşabileceği yerlerde bulundurulmaz, hastane bilgi sistemi şifreleri kişiye özeldir, başka

biri tarafından kullanımına izin verilmez. Kullanılmadığı durumda sistem kapanır. Asansör,

kafeterya gibi halka açık yerlerde hastalar hakkında konuşulmaz.

65

Kimler tıbbi kayıtlara ulaşmaya yetkilidir?

Elektronik hasta kaydına ulaşma yetkisi olan çalışanlar, "Yetkilendirme Prosedürü"nde

tanımlanan yetkileri kapsamında hasta bilgilerine ulaşabilir. Tıbbi arşivden izinsiz olarak tıbbi

kayıt çıkarılması durumunda ilgili çalışan İnsan Kaynakları Komisyonu'na gönderilir. Klinik

Veri ve Dokümantasyon Komitesi üyeleri, kapalı tıbbi kayıt dosyalarının JCI standartlarına

uygunluğunu değerlendirmek amacıyla tıbbi kayıtları inceleme yetkisine sahiptir. Hastanın

sağlık durumu ile ilgili bilgilerin bulunduğu dosyayı ve kayıtları hastanın kendisi ya da yasal

temsilcisi inceleyebilir ve bir kopyasını alabilir. Tıbbi bir araştırma, çalışma ya da istatistik

uygulama amacıyla tıbbi kayıtlara ulaşma izni Tıbbi Hizmetler Direktörü tarafından verilir.

Hemşireler ayaktan hasta kayıtlarına erişebilir mi?

Hemşirelerin, yatan hastaların daha önceki ziyaretlerine ilişkin bilgilerine erişimi, bakımın

sürekliliği açısından önemlidir. Bu nedenle hemşirelerin hastanın önceki ayaktan hasta

kayıtlarına erişimi elektronik ortamda sağlanmaktadır.

DENETİM SIRASINDA FAYDALI OLACAK BİLGİLER

Tracer (izleme) metodolojisi nedir?

Tracer (izleme) metodolojisi, JCI denetimlerinde kullanılan denetim yöntemidir. Görüşme

temelli denetim yöntemi ile karşılaştırıldığında daha interaktiftir. Önceden planlanmaz. Esnek

yapısı ile olası sorunların izlenebilirliğine izin verir. Tracer metodu ile gerçekleştirilen bir

denetimde, her kademedeki çalışan, hasta güvenliği ve bakımı ile ilgili soruları cevaplamak

üzere denetlenebilir. Tracer metodolojisi hasta ve sistem izlemi olmak üzere iki tip izlemi

içerir.

JCI denetimi sırasında kimlerle görüşülecektir?

Denetçiler, herhangi bir çalışana soru sorabilir; hekimler, hemşireler, yöneticiler, temizlik

personeli, güvenlik personeli, teknik elemanlar ve diğer çalışanlar. Göreviniz ne olursa olsun

günlük işinize uygun olan soruları cevaplamak üzere hazır olmalısınız.

66

Görüşme sadece çalışanları kapsamaz; denetçi hasta veya hasta yakınları ile de görüşme

yapmak isteyebilir. Eğer denetçi hasta ile konuşmak isterse; hasta odasında denetçiye refakat

ediniz, denetçinin sorularına yardım gerekmedikçe karışmayınız.

Bana ne sorulabilir?

Size tam olarak ne sorulacağını öngörmenize imkan yoktur. Beklentimiz size işiniz ile ilgili

sorular sorulmasıdır.

Genel kural olarak sorular şöyle başlar;

"Bana ……………….nın nasıl olduğunu söyler misiniz?"

"Bana ……………….için sürecinizi açıklar mısınız?"

Soruları nasıl cevaplamalıyım?

Denetçinin sonraki sorusunun ne olacağını öngöremeyebilirsiniz; bu nedenle tahminde

bulunmayınız. Denetçinin nereye yöneleceğini bekleyiniz. Eğer soruyu anlamadıysanız

denetçiden soruyu tekrarlamasını ya da soruyu açıklamasını isteyiniz. Sadece size sorulan

soruları cevaplayınız. Eğer denetçi "evet/hayır" sorusu sorarsa, "evet/hayır" cevabı veriniz.

Soru doğrudan sizin yapmaktan sorumlu olduğunuz bir iş ile ilgili değilse, soruyu

cevaplayabilecek başka bir ekip arkadaşınıza yönlendiriniz. Sadece bir şeyler söylemek için

cevap vermeyiniz.

JCI denetçileri denetim boyunca diğer çalışanlar ile de görüşecekler ve cevapların tutarlılığına

bakacaklardır. Denetçiler diğer ekip arkadaşlarınız ile konuşurken fısıldaşmayınız.

Arkadaşınıza kopya vermeye çalışmayınız. Bu profesyonel bir davranış olmayacaktır.

Denetim dili İngilizce olacaktır. Denetim boyunca size yardımcı olmak için tercümanlar

bulunacaktır, İngilizce bilseniz bile tercümeyi bekleyiniz. Bu hem yanlış anlamaları

engelleyecek hem size zaman kazandıracaktır.

Denetçiler departmanınızda bulunduğu sürece, denetimi takip etmeye çalışınız. Ekip

arkadaşlarınıza sorulan soruları ve onların cevaplarını dinleyiniz. Bu şekilde size gelen bir

sorunun nedenini ve öncesinde konuşulanları bilebilirsiniz.

Başarılı bir denetim geçirmek dileğiyle…