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Jorge Osvaldo CánevaJefe del Servicio de Neumonología
Miembro del Grupo de Hipertensión Pulmonar y Trasplante Intratorácico
Hospital Universitario. Fundación Favaloro
Hospital UniversitarioHospital UniversitarioFUNDACIÓN FAVALOROFUNDACIÓN FAVALORO
Buenos Aires - ArgentinaBuenos Aires - Argentina
www. fundacionfavaloro.orgwww. fundacionfavaloro.org Mar del Plata . Octubre 2014Mar del Plata . Octubre 2014
Tromboembolismo Pulmonar Agudo
Tratamiento médico
Tromboembolismo Pulmonar Agudo
Tratamiento médico
42º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria
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TEP Agudo. Estratificación de riesgo
Goldhaber, Kucher. Circulation. 2003; 108: 2191-2198
Mortalidad • Riesgo bajo 4%
(sin disfunción ventricular)
• Riesgo intermedio(PA conservada con disfunción ventricular y biomarcadores +) 5 a 10 %
• Riesgo elevado(shock cardiogénico + Pas < 90 mmHg y disfunción ventricular) 30 a 40%
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Mortalidad (%)Mortalidad (%)
PacientesPacientes DisfunciónDisfunciónFunciónFunción
EstudiosEstudios N VD N VD Normal VD Normal VD
GoldhaberGoldhaber 101 101 4.3 4.3 0 0KasperKasper 317 12.6 0.9 317 12.6 0.9RibeiroRibeiro 126 12.8 0 126 12.8 0GrifoniGrifoni 162 4.6 0 162 4.6 0Total 706 9.3 0.4 Total 706 9.3 0.4
Impacto de la disfunción ventricular derecha en mortalidad de la disfunción ventricular derecha en mortalidad inmediatainmediata
Kreit J. Chest 2004; 125: 1539-1545
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TEP Agudo. Estratificación de riesgo
Eur Heart Journal, 2014
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TEP Agudo
Con compromiso hemodinámico Sin compromiso hemodinámico
Terapia de remoción activa
Farmacológica / mecánica / quirúrgica
Ecocardiograma DopplerBiomarcadores
+ -
Anticoagulación convencional
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Cualquier combinación de tamaño de los émbolos y estadocardiopulmonar que genere un deterioro hemodinámico significativo
Tromboembolismo pulmonar agudo mayor
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médicoTromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
Wood K. Chest 2002; 121: 877-905
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Objetivos de tratamiento
A corto plazo:
Reducir la mortalidad
Prevenir la extensión del trombo
Prevenir nueva embolia pulmonar
Mejorar los síntomas
A largo plazo
Evitar la recurrencia
Preservar la vasculatura pulmonar
Wells. Hematology 2013
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Cómo tratar al TEP?
Anticoagulación antes de disponer test diagnóstico
Dependerá de probabilidad de TEP, demora en realizar el test dx, estado clínico y riesgo de sangrado
Aproximación pragmática: anticoagular si……
1.Probabilidad clínica pre-test (PCPT) alta2.PCPT moderada y demora en el test diagnóstico > 4 horas3.PCPT baja y demora en el test diagnóstico > 24 hs
Lapner. BMJ 2013 Kearon C. Chest 2012. ACCP Guidelines
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Panorama
Terapia inicial convencional
Heparina no fraccionada (HNF)
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
Terapia inicial con antivitamínicos K como monoterapia es inaceptable
Brandjer. NEJM 1992; 327: 1485-1489
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Panorama
Las HBPM han cambiado el escenario de la TVP y del TEP permitiendo
practicidad en el manejo de la anticoagulación
la anticoagulación a largo plazo en poblaciones donde los antivitamínicos K son
menos efectivos, son inefectivos o están contraindicados
tratamiento domiciliario
Mucha evidencia para el tratamiento del TEP y de la TVP proximal
Escasa evidencia para TVP distal
Wells. Hematology 2013
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Eur Heart Journal, 2014
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Estándar actual de inicio:
HBPM ajustada por peso hasta que se llegue al RIN terapéutico con antivitamínicos K
(aproximadamente de 5 a 10 días)
Se desconoce si 2 veces al día es mejor que 1 vez al día
Metanálisis muestra que 2 veces al día vs 1 vez al día, posee:
Menor índice de hemorragia y menor recurrencia pero el IC 95% del odds ratio cruzó el 1.0
Panorama
Van Dongen. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD 003074
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HBPM. Paciente ambulatorio
Panorama
Rodger. Thromb Res 2003; 112: 13-18
En TVP es seguro y efectivo mejorando calidad de vida y costos
En TEP es controvertido. Canadá es rutina desde hace más de 15 años
Wells. Arch Intern Med 1998; 158: 1809-1812
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Tratamiento a largo plazo
ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S
Antivitamínicos K son muy efectivos para prevención a largo plazo de la recurrencia
Nuevos anticoagulantes orales pueden ser usados
La duración del tratamiento depende del riesgo y se puede dividir en 5 escenarios
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Eur Heart Journal, 2014Eur Heart Journal, 2014
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Eur Heart Journal, 2014
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1er Escenario
ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S
Enfermedad tromboembólica con factor de riesgo transitorio (cirugía o trauma)
Bajo riesgo de recurrencia = anticoagulación como mínimo 3 meses
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2° Escenario
ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S
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2° Escenario
ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S
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3° Escenario
ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S
Trombofilia: Déficit de proteína S, C, antitrombina III
Mutación del gen de la protrombina 20210
Déficit factor V de Leyden
Aumento factor VIII
Per se no impacta en la duración del tratamiento anticoagulante……
……salvo que tengan defectos homocigotas o combinados o historia familiar de ETE
Pacientes con anticuerpos antifosfolípidos tienen riesgo 2:1 de recurrencia dentro de los 4 años
después de suspender la anticoagulación, por eso debe ser por tiempo indeterminado.
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4° Escenario
ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S
Después de un 2° evento ETE el riesgo es mayor si sólo se anticoagula en forma oral por 6 meses
Por eso, la anticoagulación es por tiempo indefinido pero con visitas más frecuentes para evaluar el
riesgo de sangrado.
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5° Escenario
ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S
Primer ETE en ausencia de factor de riesgo temporario o identificable:
Anticoagulación por tiempo indefinido
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Intensidad de la anticoagulación
NEJM 2003; 349: 1133-1138
Con antivitamínicos K: RIN = 2.00 a 3.00
Anticoagulación de alta intensidad?
En pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos 2 dosis diferentes fueron iguales
Ergo, anticoagulación de alta intensidad no se recomienda para ningún paciente con ETE
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Intensidad de la anticoagulación
NEJM 2003; 349: 631-639
Anticoagulación de baja intensidad? RIN 1,5-1,9
Para prevenir recurrencia y disminuir el riesgo de sangrado
Estudio randomizado: menos efectivo y no disminuyó el riesgo de sangrado
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TEP Agudo
Con compromiso hemodinámico Sin compromiso hemodinámico
Terapia de remoción activa
Farmacológica / mecánica / quirúrgica
Ecocardiograma DopplerBiomarcadores
+ -
Anticoagulación convencional
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Trombolisis farmacológica
Trombolisis farmacológica sistémica: fuerte evidencia en acelerar la reducción
de la embolia
Incierta la capacidad para
reducir la mortalidad
reducir el deterioro cardiopulmonar a largo plazo
Dong. Cochrane Database 2006
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Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médicoTromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
Cáneva. y col. Medicina (Buenos Aires) 2013; 73: 124-6
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Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médicoTromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
Cáneva. Medicina (Buenos Aires) 2013; 73: 124-6
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Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médicoTromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
N Eng J Med 2014; 370: 1402-11
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Estudio PEITHO (n: 1006). El tenecteplase en el TEP submasivo, redujo el punto final combinado de muerte y colapso hemodinámico dentro de los 7 días.
Estudio PEITHO
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Remoción activa: trombolisis farmacológica y mecánicaCuando indicarlas?
Remoción activa reservada para ptes con TEP + hipotensión (PASs < 90 mmHg + signos shock). TEP con compromiso cavidades derechas/biom. + Jaff. Circulation 2011. Kearon. Chest 2012
Alternativamente y con experiencia:Bajas dosis de fibrinolíticos intratromboFragmentación con aspiración por catéterUso de ambas modalidades combinadasEmbolectomía quirúrgica. Jaff. Circulation 2011. Kearon.Chest 2012. Kuo. J Vasc Interv Radiol 2009
Preferidas cuando… Kearon. Chest 2012Alto riesgo de sangradoPobre respuesta a fibrinolíticos sistémicosPreocupación de que el paciente fallezca antes que los fibrinolíticos hagan efecto
Embolectomía quirúrgica si inminente embolismo paradojal: evidencia de defecto septal Kearon. Chest 2012
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médicoTromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
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TEP recurrente a pesar de una adecuada ACO
Contraindicación de ACO
Filtro vena cava inferior. Indicaciones en TEP agudo
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médicoTromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
Eur Heart Journal, 2014
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Conclusiones
1. HBPM-Antagonistas vit K : primera línea de tratamiento
2. Pacientes sin cáncer: AVK > HBPM (menos costos, evitan inyecciones)
3. Pacientes con cáncer: HBPM > AVK (más efectivos, más flexibles)
4. Opinión del paciente
5. Nuevos anticoagulantes orales: rivaroxabán, dabigatrán
Lapner. BMJ 2013
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Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médicoTromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
Gracias por su atención