JORNADAS APUBA 2011Dra Rocculi, Mara Teresa G.Bioquimica de Planta del Laboratorio Central del Instituto de Oncologa Angel Roffo.Mail marite_dorre@yahoo.com.ar

ASPECTOS VINCULADOS A LA GESTIN DE CALIDAD EN EL LABORATORIO Y EL ROL DEL ADMINISTRATIVO Y EL TECNICO

Preguntas que intentaremos resolver:Que se entiende por calidadQue se entiende por gestin de calidadQue es un proceso y que tipos de proceso Como los representamos.Donde insertamos el laboratorioEtapas del proceso del laboratorio El administrativo y tcnico de laboratorioQue es un indicador de calidadFormas de establecer la no conformidad del cliente

Esta es la historia de unas personas llamadas TODOS ALGUIEN CUALQUIERA NADIE

La calidad era un trabajo muy importante que deba hacerse y TODOS estaban seguros de que ALGUIEN lo hara.

CUALQUIERA lo podra haber hecho pero NADIE lo hizo.Debido a ello ALGUIEN se enfureci porque era obligacin de TODOS.TODOS pensaron que CUALQUIERA lo hara, pero NADIE se dio cuenta de que no TODOS lo haran.Finalmente TODOS culparon a ALGUIEN cuando NADIE hizo lo que CUALQUIERA podra haber hecho.

Que se entiende por calidad?La norma IRAM ISO (organizacin Internacional de Normalizacin) 8402:1994 define como calidad el conjunto de caractersticas de una entidad que le confiere la aptitud para satisfacer las necesidades establecidas y las implcitas.

Ishikawa** (1986) dijo que trabajar en calidad consiste en disear, producir y servir un bien o servicio que sea til, lo ms econmico posible y siempre satisfactorio para el usuario.

**Filsofo japons de la administration de empress La teora de Ishikawa era manufacturar a bajo costoUna valiosa aportacin de Ishikawa es el diagrama causa- efecto que lleva tambin su nombre (o de pescado). El diagrama causa-efecto es utilizado como una herramienta que sirve para encontrar, seleccionar y documentarse sobre las causas de variacin de calidad en la produccin

Dra Telma Brich

Que se entiende por calidad y tipos de calidad

Las consecuencias son el costo de la no calidad que son las perdidas econmicas y una forma de graficarla es la PIRAMIDE DE HARRINGTON Cuales son las consecuencias de no trabajar con calidad?110100Detectar y arreglar problemas en el rea de trabajoDetectar y arreglar problemas una vez que ha salido del rea de trabajoReparar el problemas detectadoPor el cliente

CALIDAD EN SALUDUn alto nivel de excelencia profesionalUn eficiente uso de los recursosUn mnimo riesgo para el pacienteUn alto grado de satisfaccin del pacienteImpacto final en la salud

Organizacin Mundial de la Salud

Enfoque al usuarioLiderazgoParticipacin del personalEnfoque de Sistema para la GestinMejora continuaEnfoque basado en hechosEnfoque basado en procesos

CAMBIO EN EL CONCEPTO DE TRABAJOViejo enfoque de trabajo: centrado en la produccinActual enfoque de trabajo SGC centrado en la satisfaccin de los usuarios=clientes=pacientes

Gestin de calidadLa forma segn la cual un Sistema de Salud, un Programa de Salud, una Red de servicios o un establecimiento maneja el tema calidad dentro de su mbito de accin.

OPS-2004-DOCUMENTO DE TRABAJO DR AZEVEDOQue se entiende por gestin de calidad?*GARANTA DE CALIDAD*CALIDAD TOTAL*MEJORA CONTINUA

Y requiere del trabajo de todos

TODOS!!! !!!

Crea una atmsfera psicologica segura

Promueve y estimula la creatividad

Convoca el consenso para tomar decisiones

Crea un compromiso comn

Aumenta la eficacia de la tarea. En el equipo siempre hay un plus de produccin

Baja la omnipotencia y el personalismo

Descubre intereses y genera opciones Por qu TODOS ?

Nadie puede ser mejor en todo. Pero cuando todos combinamos nuestros talentos podemos ser mejores en casi todo. Aristteles

El modelo de SGC que se describe a continuacin, se alinea a los requisitos de la Norma ISO 9001:2000 ETAPAS DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD DEL LABORATORIO (SGC)Certificar/Acreditacin

Que es un proceso y que tipos de proceso hay?Serie de tareas de valor agregado que se relacionan para transformar un insumo en producto R. ChangEs una serie de tareas y actividades desarrolladas de manera lgica y secuencial , con un objetivo comn, que se vinculan entre s directa o indirectamente para la satisfaccin del usuario para transformar insumos en productos, bienes o servicios. Comisin Central de Control de calidad de la CABA

Todo trabajo es un PROCESO.Proceso Qu se hace.Procedimiento Cmo se hace.PROCEDIMIENTOConjunto de instrucciones que indican cmo hacer una tarea.Caractersticas: Los procedimientos pueden ser generales u operativos.Definen las responsabilidades individuales.Establecen los documentos (planillas, informes) requeridos.Definen el tipo y forma de controlarlo.Dra Telma BrichEscribir lo que se hace y hacer lo que se escribe.Diferencia entre proceso y procedimiento

Tipos de procesosProceso claveSub procesosProcesos estratgicosProcesos de apoyo

Veamos la atencin hospitalaria como un proceso global

PROCESOSESTRATEGICOSDocencia eInvestigacinDireccinConsejo Asesor Tcnico AdministrativoPROCESOPRINCIPALPROCESOS DE APOYO

Como Como representamos un proceso?

Dra Telma Brich

Paciente con prescripcin medicaIngresar datos al SILTiene preparacin adecuada?ReprogramarturnoEspera en salaextraccionesToma de muestraMuestra para procesamiento analticoPreparacinmuestraNOSI

Dra Telma Brich

Vamos a dedicar el resto de la charla al proceso de atencin de pacientes en el laboratorio y principalmente, al rol del administrativo y tcnico.

Que pasa con un paciente necesita efectuarse un anlisis?

OrdenDe Estudio De laboratorio

)

El mdico y el paciente son clientes (internos y externos) del laboratorio y esperan de lEl mdico: Men adecuado de anlisisInformacinResultados confiablesTiempo de respuesta razonable Informe claro, con valores de referencia y asesora de interpretacinQue el laboratorio sea investigador,educador, consultor y miembro delequipo de trabajoEl paciente :Trato cordialObtener turno para la fecha que necesitaCumplimiento de horariosInstrucciones claras y por escritoExmenes de alto valor diagnosticoConfidencialidad

UnLocalizar el laboratorio (Sealtica)Esperar para ser atendido (Tiempo de espera administrativo)Solicitar turno (Trato personal administrativo, oportunidad del turno)Recibir las instrucciones (Informacin)Realizar los trmites administrativos previos a la atencin (Informacin y trato del personal involucrado)Concurrir el da de la citacinAdmisin en el laboratorio (Tiempo de espera y trato personal administrativo)Aguardar para ser atendido (Tiempo de espera y confort de la sala de espera)Toma de muestra (Trato personal profesional y/o tcnico)Retirar los resultados (Demora en la entrega, tiempo de espera administrativo, trato del personal)

Las etapas que transita el paciente cuando se hace anlisis

Pero otra forma de expresar el proceso es

Comienza: solicitud de Anlisis(insumo)termina: informe (producto)Etapa preanaliticaEtapa analticaEtapa postanalticaProceso claveAdministracinSuministros/comprasMantenimientoSoporte informticoProcesosde apoyo ologsticosRecepcin del pacienteToma de muestraTratamiento de la muestraMediciones validacionesInformeInterpretacin y recomendacionesSub ProcesosBioseguridadProceso estratgicoPoltica decalidadObjetivo decalidadSGCAutoevaluacinMejora continua

El laboratorio deber asegurar la calidadPreviniendo errores anticipndose al mismoEvaluando errores y establecer su impacto (no se buscan culpables si no soluciones)Corrigiendo errores al menor costo ($)

Pero siempre el mensaje es que el error ms fcil de subsanar es el que no se comete por eso es clave la prevencin.

En la gua de hematologa y hemoterapia del hospital Virgen de las nieves (Espaa-Versin 1-2008)

Clin. Chem. 1997 Aug; 43: de un total de 40.490 anlisis totales se observ una frecuencia de error del 0,47% y cuando se analiz el origen arroj el siguiente resultado:Etapa preanaliticaEtapa analticaEtapa postanaltica68,2%13,3%18,5%De lo consultado podemos ver que occila entre 60-80%

ETAPA PREANALITICA

La secretara junto al extraccionista son las principales caras visibles del laboratorio, son quienes tiene acceso al paciente, y sobre los que suele recaer el juicio de valor de cmo funciona el laboratorio

:Etapa preanalitica

Percepcin de calidadSecretara:Recepcin adecuadaPersonal suficientePuntualidadTurnos No perdida de resultadosInformacin o instrucciones Sala de Espera:Ubicacin Accesibilidad SealticaEspacio adecuadoPersonal de seguridadClimatizacinSanitariosrea de extracciones:PuntualidadOrden y limpiezaEspacio y confortMaterial descartable Trato personalIdoneidad del extracc.Normas de bioseguridad(descartadores y manejode cortopunzantes)

Errores frecuentes administrativos:Aceptacin de solicitudes incorrectasOmisin/confusin de datosOmisin/confusin de prcticasIngreso de prcticas no solicitadasInstrucciones incorrectas o incompletas: clearence de creat.Ingreso de pacientes sin preparacin adecuada: ayuno, estudios hormonales, marcadores oncolgicos.Ingreso de muestras sin identificacin Ingreso de muestras no adecuadasTurnos mal asignados o no registrados.

No debe olvidarse que muchos errores comienzan en una orden mal confeccionadaLos sistemas informatizados de laboratorio han reducido parte de estos errores

La preparacin cuidadosa del paciente, la toma y el manejo adecuados de las muestras son los primeros pasos que garantizan resultados vlidos. Son muchas las variables que en estas etapas se presentan, que influirn en el resultado de la medicin y afectarn a la calidad del servicio que se ofrece.

Existen diversos factores relacionados con el paciente que pueden afectar los resultados del Laboratorio. Estos factores pueden dividirse en aquellos que no se pueden modificar y los que pueden controlarse por medio del paciente, mdico o personal del Laboratorio.

Factores relacionados con el pacientela raza, el sexo, la edad, embarazo, y fase del ciclo menstrual

Como curiosidad en lo referente a el tiempo.Con referencia a las muestras a veces hablamos de aos: Ej Fosfatass alcalina en adultos o niosA veces hablamos de meses: ttulos de anticuerpos en infecciones virales.A veces hablamos de das del mes Ej hnas del ciclo femeninoA veces hablamos de hora Ej cortisol basal y 17 hs o prueba de sobrecarga de glucosa (basal y 120 min) A veces hablaremos de minutos: prueba de TSH/TRH. Basal y 30 min.

Por lo tanto en un mismo paciente tenemos circunstancias que pueden determinar una variabilidad que impacta en el resultado

Estrs es un estimulo para la concentracion plasmtica de hormona del crecimiento, prolactina, cortisol, catecolaminas, aldosterona , renina y metabolitos como la glucosa, colesterol, las protenas transportadoras, los factores de coagulacin, lactato, y las clulas sanguneas, se ven afectados por perodos largos de tensin.

Ejercicio intenso: Evitar el ejercicio o el trabajo muscular vigoroso durante tres das previos a la toma de una muestra evita la alteracin de los niveles de Creatinquinasa, Lactatodeshidrogenasa, Potasio, Glucosa, Lactato, Creatinina, Urea, y factores de la coagulacin

Ingestin de alcohol etlico-

Enzimas hepticasGlucosaTriglicridoscido rico Lactato

Fumar puede producir resultados equvocos en algunos analitos, como el colesterol, lipasa, amilasa, glucosa,antgeno carcinoembrionario,y afecta la absorcin gstrica en la prueba de tolerancia a la glucosa.

Otros factores que influyenPosturaProcedimientos mdicosPalpaciones y masajesCirugias o inyecciones intramuscularesMedicaciones

En los sistemas biolgicos, los cambios suelen ocurrir siguiendo ritmos biolgicos bien definidos. Los ms comunes son el perodo menstrual y el ritmo circadiano. Es importante comprender los patrones rtmicos y programar la toma de muestra adecuadamente, aplicando este conocimiento a la interpretacin de los resultados. Estos ritmos adems, varan con la etapa de la vida.

En las pruebas dinmicas o de estimulacin o supresin, se deben tener bien en cuenta el apego estricto a los tiempos programados y la correcta identificacin de cada uno de los tubos con la hora en que se tom.

Analicemos ahora la toma de muestraUna muestra mal recolectada ( por fallas previas o asociadas a la extraccin) dar lugar a un informe confuso o incorrecto y ello conducir a una evaluacin equivoca del estado homeosttico del paciente determinando la toma correcta de decisiones por parte del plantel mdico.

Algunos errores se pueden evitar interrogando al paciente y otros dependen de nosotros.Este es el momento en que el extraccionista es la vedette del laboratorio

Ya atendimos al paciente, y le sacamos sangre y ahora: PREPARAMOS LA MUESTRA1.-El orden de llenado de tubos.2.- Es crtica la calidad, la cantidad y la representatividad de la muestra3.-Se agita suavemente y evitando espuma. Luego se colocan los tubos en gradilla con las tapas hacia arriba4.-Mediante la centrifugacin se produce Suero se separe por activacinEl plasma por el anticoagulante.Siempre los tubos tapados para evitar evaporaciones y proyecciones.5.- Si no se procesaran a corto plazo guardar en heladera de 2-8C. Si requieren ser guardadas a largo plazo se recomienda freezer a -20C previa separacin del paquete globular o coagulo. Protegidas de la luz (optativo).6.- Causas de remuestreo: Inherentes a la extraccin inadecuada o defectuosa muestra, recipiente, conservacin, identificacin inadecuada.Inherentes a interferentes: hemlisis, lipemia, bilirrubina

Estasis venoso

El torniquete no debe durar ms de 2 min.Si no se altera la relacin entre elementos formes de la sangre y el lquido

El orden de carga del tuboClinical and laboratory stndard

HemolisisDebe evitarse la hemlisis de la muestra, ya sea por trauma, por expulsin demasiado rpida de la sangre, por contaminacin con antispticos , agitacin muy vigorosa, o por dejar la muestra almacenada demasiado tiempo sin separar. Los compuestos ms afectados son aquellos que tienen concentraciones altas a nivel intracelular, como el potasio, fosfato, Ck, LDH, TGO.

Almacenamiento:

Hay situaciones

Cada Laboratorio debe tener su protocolo operativo para aceptar o rechazar muestras basndose en las consideraciones expuestas. Las muestras que son inadecuadas por falta de informacin, procedimiento de toma incorrecto, preparacin inadecuada del paciente, que no se hayan preservado correctamente, o que se hayan viciado por almacenamiento o transporte inapropiado, o por cualquier otra razn vlida, deben rechazarse, y tomar medidas para la toma de nuevas muestras bajo las condiciones adecuadas.

Consecuencias del remuestreo1-Insatisfaccin del cliente2.-Demora diagnstica3.-Aumento de $4.-Complicaciones severas.

Como medimos la calidad en la etapa preanalitica? Con INDICADORESUn indicador es un elemento de screening para detectar problemas. Matemticamente son cocientes entre datos.Exiten tres tiposDe estructura Ej: n de tcnicos / seccinDe proceso Ej n de repeticiones/ total de pacienteDe resultados Ej: n de orinas/ seccin

Veamos algunos indicadores de la etapa preanalticaPacientes/ ExtraccionistaAsientos en sala de espera/ total de pacientes% de reextracciones N de repeticiones por hemlisis N de repeticiones por escasa muestraBoletas rechazadas o con problemas / total de boletas N de omisiones semanales en el ingreso de anlisis solicitadosTiempo de espera promedio de la atencin de pacientes

En general la recaudacin de datos conviene hacerla durante 15 das cada 6 meses y comparar el antes y despues de la aplicacin de una medida de mejora

Las formas de ver la conformidad del paciente sonEncuestas de satisfaccin por escritoInformacin directa durante el contacto con el paciente ( Ej.: durante la toma de muestra)Consulta telefnicaRegistro de quejas ( Libro de quejas)Las quejas son un indicador habitual de un bajo grado de satisfaccin, pero la ausencia de las mismas no necesariamente indica un elevado grado de satisfaccin, por lo que esta herramienta por si sola no es un buen elemento de medida.

MANUAL PROCEDIMIENTO OPERATIVO DE HEMATOLOGA DEL INSTITUTO ANGEL ROFFO POQ01-00VERSION 00CONTENIDO DEL DOCUMENTOOBJETIVO El objetivo es describir el proceso, los procedimientos, como a si mismo los formularios y registro de la seccin Ej hematologiaALCANCE Muestras sangre entera con EDTA destinada para la realizacin del hemograma .REFERENCIAS Manual de Toma de muestra, Manual de eliminacin de deshechos. Manual del equipo automatizado.DEFINICIONES RESPONSABILIDADESDESARROLLOANEXOSREGISTROS

MANUAL DE CONTINGENCIA DEL INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL ROFFO POQ02-00VERSION 00

Informacin sobre seguridad, general y complementaria a los procedimientos...2Principios generales de seguridad y salud.....2 Manipulacin de sustancias qumicasProductos qumicos como factores de riesgo.3Identificacin de sustancias...4 Almacenamiento de Productos Qumicos..6 Manipulacin de material de vidrio....7 Manipulacin de equipos elctricos... 7 Heladeras...7 Dispositivos de calefaccin.7 Baos de incubacin.7 Estufas...8Centrfugas..8 Instrumental analtico..8Actuaciones en casos de emergencias:- Incendios.8-Frente a la contingencia de incendio. 13- Contingencia con productos qumicos.. ...14-Frente a la contingencia de derrame qumico. ..16- Conductas ante la contaminacin o exposicin al qumico .17- Electrocucin 18 Manipulacin de deshechos..18. Bibliografa..19Anexos.20

CAMBIOS OPERACIONALES PRODUCIDOS EN EL LABORATORIO CENTRAL DEL INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL ROFFO A PARTIR DE LA INCORPORACION DE NUEVA TECNOLOGIA Y SISTEMA INFORMATICO Ashcar, S; Prez, N; Rosasco, J; Coggiola, O; Ross, A; Lpez Delgado,N; Rocculi, M.; Miotti, J; Bruke, A; Godoy, R; Campagna, R.

Conclusiones: Los cambios experimentados por el laboratorio tras la incorporacin del sistema informtico OMEGA y la modernizacin del equipamiento fueron: Aumento en la capacidad resolutiva del laboratorio. Reduccin en la demora de entrega de informes.Elaboracin de un informe nico. Mejora en la trazabilidad de las muestras.Reduccin en los errores en las etapas pre y post analticas. Mejoras en la implementacin de Controles de Calidad Interna y Externa.Generacin de una base de datos con un archivo nico por historia clnica.Agilizacin de la estadstica.Racionalizacin de gastos.Mejora en el clima laboral y mayor motivacin en la tarea diaria.

Cambios operadosSistema informatico Omega 3000Sysmex xs1000 vs ksCobas 911Cobas E 411Contratacin de CCE: CEMICCCI: Insight (hematologia)/ QCS para hnas,Marcadores tumorales, y qumica.

Somos lo que hacemos da a da, de modo que la excelencia no es un acto sino un hbito.

Aristteles

Dra Telma Brich

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