JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN EN JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA   20072007

Análisis del ritmo cardiaco Análisis del ritmo cardiaco en la ICen la IC

!!!! Lo Desconocido !!!!

IntroducciónIntroducción

Activación Activación NeurohormonalNeurohormonal

Tiene un Papel Clave Tiene un Papel Clave en la en la

Fisiopatología Fisiopatología de la de la

Insuficiencia CardiacInsuficiencia Cardiacaa

Activación NeurohormonalActivación Neurohormonal Carácter compensador Carácter compensador

Redistribuyendo el flujo hacia los órganos vitales Redistribuyendo el flujo hacia los órganos vitales Aumentando el gasto cardiacoAumentando el gasto cardiaco

Efectos perjudicialesEfectos perjudiciales Congestión pulmonar y sistémicaCongestión pulmonar y sistémica

Aumento del trabajo cardiacoAumento del trabajo cardiaco

Isquemia miocárdicaIsquemia miocárdica

Hipertrofia y apoptosis Hipertrofia y apoptosis

Arritmias ventriculares y muerte súbitaArritmias ventriculares y muerte súbita

oConcetraciones de norepinefrina en orina y en plasmaConcetraciones de norepinefrina en orina y en plasma

oVariabilidad de frencuencia cardiacaVariabilidad de frencuencia cardiaca

oSensibilidad barorrefleja cardiacaSensibilidad barorrefleja cardiaca

oOtrosOtros

Evaluación de la Activación del Evaluación de la Activación del Sistema Nervioso AutonómicoSistema Nervioso Autonómico

Variabilidad de la Variabilidad de la Frecuencia CardiacaFrecuencia Cardiaca

En la valoración de la variabilidad de la En la valoración de la variabilidad de la

frecuencia cardiada frecuencia cardiada solo solo se tienen en se tienen en

cuenta las latidos cuenta las latidos sinusalessinusales

Arritmia SinusalArritmia Sinusal

59 lpm 61 lpm 93 lpm91 lpm91 lpm 48 lpm

Están mediada por el sistema nervioso

parasimpático

Arritmia SinusalArritmia Sinusal

Activación del S. N. ParasimpáticoActivación del S. N. Parasimpático Movimientos respiratoriosMovimientos respiratorios EdadEdad Estrés emocionalEstrés emocional Grado de actividad físicaGrado de actividad física Hábitos tóxicos….Hábitos tóxicos….

Bin Laden, Osama Bin Laden, Osama 3 de Junio de 20063 de Junio de 2006

30 segundos

30 segundos

Son moduladas tanto por Son moduladas tanto por el sistema nervioso el sistema nervioso parasimpático como el parasimpático como el simpáticosimpático

Oscilaciones Lentas de la Oscilaciones Lentas de la Frecuencia CardiacaFrecuencia Cardiaca

Por la nochePor la noche

Al medio díaAl medio día

Haciendo Haciendo deportedeporte

Oscilaciones Muy Lentas y Ultralentas de frecuencia Cardiaca

Oscilaciones Muy Lentas y Oscilaciones Muy Lentas y Ultralentas de la Frecuencia Ultralentas de la Frecuencia CardiacaCardiaca

Cambios posturales Cambios posturales (Bipedestación/decúbito)(Bipedestación/decúbito)

Ejercicio físicoEjercicio físico ParasimpáticoParasimpático Sistema renina-angiotensinaSistema renina-angiotensina

Parámetros de Medida Parámetros de Medida de la Variabilidad de de la Variabilidad de Frecuencia CardiacaFrecuencia Cardiaca

Parámetros de Medida de la Variabilidad de Parámetros de Medida de la Variabilidad de la Frecuencia Cardiacala Frecuencia Cardiaca

MedidasMedidas Estadísticas Estadísticas de Dominio de Dominio de Tiempode Tiempo

Night-day Night-day differencedifference

SDNNSDNN SDANNSDANN ASDNNASDNN r-MSSDr-MSSD pNN50pNN50 NN50NN50

Medidas Estadísticas de Estadísticas de Dominio de Dominio de FrecuenciaFrecuencia

Total powerTotal power Ultra low frequency Ultra low frequency

(ULF) power(ULF) power Very low frequency Very low frequency

(VLF) power(VLF) power Low frequency (LF) Low frequency (LF)

powerpower High frequency (HF) High frequency (HF)

powerpower LF/HF ratio LF/HF ratio BetaBeta

Medidas Geométricas Geométricas de Dominio de Dominio de Tiempode Tiempo

HRV triangular HRV triangular indexindex

TINNTINN Gráfico de Gráfico de

PoincarePoincare

Proceso de la informaciónProceso de la información

Registro electrocardiográficoRegistro electrocardiográfico

Proceso de la informaciónProceso de la información

Registro electrocardiográficoRegistro electrocardiográfico

Proceso de la Proceso de la información y información y obtención de obtención de parámetrosparámetros

En el Hospital Lozano Blesa

En el Hospital Lozano Blesa

Monitorización electrocardiográfica

Monitorización electrocardiográfica

ambulatoria (Holter)

ambulatoria (Holter)

Los parámetros de variabilidad son

Los parámetros de variabilidad son

calculados automáticamente

calculados automáticamente

Para la cuantificación de algunos Para la cuantificación de algunos parámetros necesitamos sofisticados parámetros necesitamos sofisticados instrumentos de medidainstrumentos de medida

Desviación estándar

FC media

Medidas Estadísticas de Dominio de TiempoMedidas Estadísticas de Dominio de Tiempo

Numero de Numero de Latidos (24H)Latidos (24H)

N-NN-N (R-R entre latidos sinusales)

Medidas Estadísticas de Medidas Estadísticas de Dominio de FecuenciaDominio de Fecuencia

Normal Insuficiencia

Cardiaca

d d

Medidas Estadísticas de Dominio de TiempoMedidas Estadísticas de Dominio de Tiempo

Cálculo del PNN50 Cálculo del PNN50

Porcentaje de veces que hay más de 50 msg de Porcentaje de veces que hay más de 50 msg de variación entre dos latidos vecinosvariación entre dos latidos vecinos

Tiene relación con la actividad parasimpáticaTiene relación con la actividad parasimpática

120 msg

10 msg

80 msg

100 msg

80 msg

40 msg

20 msg

160 msg

5 msg

20 msg

100 msg

PNN50= 55%

Medidas Geométricas de Dominio de Medidas Geométricas de Dominio de Tiempo: Tiempo: Gráfico de PoincareGráfico de Poincare

RRn RRn+1

Medidas Geométricas de Dominio de Medidas Geométricas de Dominio de Tiempo: Tiempo: Gráfico de PoincareGráfico de Poincare

Tiene la ventaja de que se ve menos distorsionada Tiene la ventaja de que se ve menos distorsionada por artefactospor artefactos

Medidas Geométricas de Dominio de Medidas Geométricas de Dominio de Tiempo: Tiempo: Gráfico de PoincareGráfico de Poincare

Medidas Estadísticas de Medidas Estadísticas de Dominio de FrecuenciaDominio de Frecuencia

Las oscilaciones de Las oscilaciones de frecuencia cardiaca se frecuencia cardiaca se

manejan como una onda manejan como una onda

59 lpm 61 lpm 93 lpm91 lpm91 lpm 48 lpm

Onda Onda de frecuencia Cardiacade frecuencia Cardiaca

Insuficiencia Cardiaca

Sano

Min

Min

Min

Min

Registro Holter de FrecuenciasRegistro Holter de FrecuenciasLatidos SinusalesLatidos Sinusales

Bin Laden, OsamaBin Laden, Osama

24 Horas24 Horas

Onda ComplejaOnda Compleja

Bin Laden, OsamaBin Laden, Osama

Frecuencia de Frecuencia de OndaOndaCiclos/Segundo = Hercios (Hz)Ciclos/Segundo = Hercios (Hz)

Alta FrecuenciaAlta Frecuencia

Baja FrecuenciaBaja Frecuencia

Insuficiencia Cardiaca

Min

Min

Min

Min

Onda complejaOnda compleja

Variaciones de Alta Variaciones de Alta FrecuenciaFrecuencia

Cualquier onda Cualquier onda compleja compleja

se componese compone

varias ondas varias ondas simplessimples

Medidas Estadísticas de Medidas Estadísticas de Dominio de FrecuenciaDominio de Frecuencia

Mediante la transformada Mediante la transformada de Fourier la podemos de Fourier la podemos generar una curva de generar una curva de densidad espectraldensidad espectral

5 5:30 6 6:30 7 7:30 8 8:30 9 9:30 10 10:30 11 11:30 12 12:30 1 1:30 2 2:30 3 3:30 4….Cada 30 minutos (empezando a 5 de la mañana)

Gomez Laguna-Ranillas

Densidad espectralDensidad espectral

Frecuencia (Hz)

Potencia

Amplitud de OndaAmplitud de Onda(Potencia)(Potencia)

Variaciones de Alta Variaciones de Alta FrecuenciaFrecuencia

Curva deCurva deDensidadDensidadEspectralEspectral

Medidas Medidas Estadísticas de Estadísticas de Dominio de Dominio de FrecuenciaFrecuencia

Potencia HF

Potencia LF

Ratio LF:HF

Potencia ULF

Potencia VLF

Potencia total

Curva de Densidad Espectral

Medidas Medidas Estadísticas de Estadísticas de Dominio de Dominio de FrecuenciaFrecuencia

Potencia HF

Potencia LF

Ratio LF:HF

Potencia VLF

Potencia ULF

Potencia total

Baja FrecuenciaBaja FrecuenciaSon moduladas tanto Son moduladas tanto por el sistema nervioso por el sistema nervioso parasimpático como el parasimpático como el simpáticosimpático

Muy Baja y Ultra BajaMuy Baja y Ultra BajaCambios posturalesCambios posturalesParasimpáticoParasimpáticoEjercicio físicoEjercicio físicoSistema renina-Sistema renina-angiotensinaangiotensina

Alta FrecuenciaAlta FrecuenciaParasimpáticoParasimpático

Cocientes Cocientes entre los entre los componentes componentes de Baja y Alta de Baja y Alta FrecuenciaFrecuencia

Frenneaux, M P Heart 2004;90:1248-1255

Ratio LF:HF en I.C.

Agrupación de los Agrupación de los Parámetro de MedidaParámetro de Medida

Los parámetros de medida se puede Los parámetros de medida se puede agrupar agrupar según el fenómeno fisiológico que miden y la según el fenómeno fisiológico que miden y la correlación que tienen entre elloscorrelación que tienen entre ellos

HF potencia, r-MSSD y pNN50 HF potencia, r-MSSD y pNN50 (Parámetros Vagales)(Parámetros Vagales)

Potencia VLF, Potencia LF y ASDNNPotencia VLF, Potencia LF y ASDNN

SDNN, SDANN, Potencia total y SDNN, SDANN, Potencia total y Potencia ULFPotencia ULF

Ratio LF:HFRatio LF:HF

Los parámetros de medida se puede Los parámetros de medida se puede agrupar agrupar según el fenómeno fisiológico que miden y la según el fenómeno fisiológico que miden y la correlación que tienen entre elloscorrelación que tienen entre ellos

HF potencia, HF potencia, r-MSSD y pNN50 r-MSSD y pNN50 (Parámetros Vagales)(Parámetros Vagales)

Potencia VLF, Potencia LF y ASDNNPotencia VLF, Potencia LF y ASDNN

SDNN, SDANN, SDNN, SDANN, Potencia total y Potencia total y Potencia ULFPotencia ULF

Ratio LF:HFRatio LF:HF

Frenneaux, M P Heart 2004;90:1248-1255

Análisis de Frecuencia Análisis de Frecuencia en en

Insuficiencia CardiacaInsuficiencia Cardiaca

En insuficiencia cardiaca En insuficiencia cardiaca disminuye la variabilidaddisminuye la variabilidad SDNN disminuida en insuficiencia SDNN disminuida en insuficiencia

cardiacacardiacaYi, G, Goldman, JH, Keeling, PJ, et al. Heart rate variability in idiopathic dilated cardiomyopathy: Relation to disease severity and Yi, G, Goldman, JH, Keeling, PJ, et al. Heart rate variability in idiopathic dilated cardiomyopathy: Relation to disease severity and

prognosis. Heart 1997; 77:108.prognosis. Heart 1997; 77:108.

Fauchier, L, Babuty, D, Cosnay, P, Fauchier, JP. Prognostic value of heart rate variability for sudden death and major arrhythmic events in Fauchier, L, Babuty, D, Cosnay, P, Fauchier, JP. Prognostic value of heart rate variability for sudden death and major arrhythmic events in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1999; 33:1203.patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1999; 33:1203.

Normal Insuficiencia Cardiaca

La Disminución de Variabilidad es La Disminución de Variabilidad es un Predictor un Predictor IndependienteIndependiente de de Mortalidad en Insuficiencia Mortalidad en Insuficiencia CardiacaCardiaca

SDNN y componentes de Baja SDNN y componentes de Baja frecuencia (LF)frecuencia (LF)

Nolan, J, Batin, PD, Andrews, R, et al. Prospective study of heart rate variability and mortality in chronic heart failure: Results of the United Kingdom Heart Failure Nolan, J, Batin, PD, Andrews, R, et al. Prospective study of heart rate variability and mortality in chronic heart failure: Results of the United Kingdom Heart Failure Evaluation and Assessment of Risk Trial (UK-Heart). Circulation 1998; 98:1510.Evaluation and Assessment of Risk Trial (UK-Heart). Circulation 1998; 98:1510.

Ho, KKL, Moody, GB, Peng, CK, et al. Predicting survival in heart failure case and control subjects by use of fully automated methods for deriving nonlinear and Ho, KKL, Moody, GB, Peng, CK, et al. Predicting survival in heart failure case and control subjects by use of fully automated methods for deriving nonlinear and conventional indices of heart rate dynamics. Circulation 1997; 96:842.conventional indices of heart rate dynamics. Circulation 1997; 96:842.

Ponikowski, P, Anker, SD, Chua, TP, et al. Depressed heart rate variability as an independent predictor of death in chronic congestive heart failure secondary to Ponikowski, P, Anker, SD, Chua, TP, et al. Depressed heart rate variability as an independent predictor of death in chronic congestive heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1997; 79:1645.ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1997; 79:1645.

Frenneaux, M P Heart 2004;90:1248-1255

Disminución de los Componentes de Baja Frecuencia Disminución de los Componentes de Baja Frecuencia en Insuficiencia Cardiacaen Insuficiencia Cardiaca

Aumenta del Riesgo de Muerte SúbitaAumenta del Riesgo de Muerte Súbita

Insuficiencia CardiacaInsuficiencia CardiacaRespuesta a Tratamiento Respuesta a Tratamiento FarmacológicoFarmacológico

El tratamiento con Carvedilol El tratamiento con Carvedilol en pacientes con I.C. aumenta en pacientes con I.C. aumenta la SDNN, r-MSSD y la potencia la SDNN, r-MSSD y la potencia de HFde HF

Mortara, A, La Rovere, MT, Pinna, GD, et al. Nonselective beta-adrenergic blocking agent, Mortara, A, La Rovere, MT, Pinna, GD, et al. Nonselective beta-adrenergic blocking agent, carvedilol, improves arterial baroflex gain and heart rate variability in patients with stable carvedilol, improves arterial baroflex gain and heart rate variability in patients with stable chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2000; 36:1612.chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2000; 36:1612.

Goldsmith, RL, Bigger, JT, Bloomfield, DM, et al. Long-term carvedilol therapy increases Goldsmith, RL, Bigger, JT, Bloomfield, DM, et al. Long-term carvedilol therapy increases parasympathetic nervous system activity in chronic congestive heart failure. Am J Cardiol parasympathetic nervous system activity in chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 1997; 80:1101.1997; 80:1101.

En los pacientes con IC grado En los pacientes con IC grado III el empleo de Captopril III el empleo de Captopril aumenta la pNN50 aumenta la pNN50 compatible compatible con un aumento de la actividad con un aumento de la actividad parasimpáticaparasimpática

Flapan, AD, Nolan, J, Neilson, JM, et al. Effect of captopril on Flapan, AD, Nolan, J, Neilson, JM, et al. Effect of captopril on cardiac parasympathetic activity in chronic cardiac failure cardiac parasympathetic activity in chronic cardiac failure secondary to coronary artery disease. Am J Cardiol 1992; secondary to coronary artery disease. Am J Cardiol 1992; 69:532.69:532.

Insuficiencia CardiacaInsuficiencia CardiacaRespuesta a Tratamiento Respuesta a Tratamiento FarmacológicoFarmacológico

La Digoxina en IC por disfunción La Digoxina en IC por disfunción sistólica aumenta la pNN50 y la sistólica aumenta la pNN50 y la potencia HFpotencia HF consistentes con un consistentes con un aumento de la actividad aumento de la actividad parasimpáticaparasimpática

Brouwer, J, van Veldhuisen, DJ, Man in, 't Veld AJ, et al. Heart rate variability in patients with mild to Brouwer, J, van Veldhuisen, DJ, Man in, 't Veld AJ, et al. Heart rate variability in patients with mild to moderate heart failure: effects of neurohormonal modulation by digoxin and ibopamine. The Dutch moderate heart failure: effects of neurohormonal modulation by digoxin and ibopamine. The Dutch Ibopamine Multicenter Trial (DIMT) Study Group. J Am Coll Cardiol 1995; 26:983.Ibopamine Multicenter Trial (DIMT) Study Group. J Am Coll Cardiol 1995; 26:983.

Krum, H, Bigger, JT Jr, Goldsmith, RL, Packer, M. Effect of long-term digoxin therapy on autonomic Krum, H, Bigger, JT Jr, Goldsmith, RL, Packer, M. Effect of long-term digoxin therapy on autonomic function in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1995; 25:289. function in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1995; 25:289.

Vardas, PE, Kanoupakis, EM, Kochiadakis, GE, et al. Effects of long-term digoxin therapy on heart rate Vardas, PE, Kanoupakis, EM, Kochiadakis, GE, et al. Effects of long-term digoxin therapy on heart rate variability, baroreceptor sensitivity, and exercise capacity in patients with heart failure. Cardiovasc variability, baroreceptor sensitivity, and exercise capacity in patients with heart failure. Cardiovasc Drugs Ther 1998; 12:47.Drugs Ther 1998; 12:47.

Insuficiencia CardiacaInsuficiencia CardiacaRespuesta a Tratamiento Respuesta a Tratamiento FarmacológicoFarmacológico

Resincronización cardiacaResincronización cardiaca

En los pacientes en los que se En los pacientes en los que se normalizó la variabilidad de normalizó la variabilidad de frecuencia cardiaca mejoró el frecuencia cardiaca mejoró el pronóstico pronóstico con respecto a los con respecto a los que no se normalizóque no se normalizó

Fantoni, C, Raffa, S, Regoli, F, et al. Cardiac resynchronization Fantoni, C, Raffa, S, Regoli, F, et al. Cardiac resynchronization therapy improves heart rate profile and heart rate variability of therapy improves heart rate profile and heart rate variability of patients with moderate to severe heart failure. J Am Coll Cardiol patients with moderate to severe heart failure. J Am Coll Cardiol 2005; 46:1875.2005; 46:1875.

Los Análisis de Frecuencia en Los Análisis de Frecuencia en Insuficiencia CardiacaInsuficiencia Cardiaca

Hay múltiples parámetros de medida que se Hay múltiples parámetros de medida que se correlacionan con diferentes fenómenos correlacionan con diferentes fenómenos biológicos biológicos

Son medidas no invasivas, fácilmente Son medidas no invasivas, fácilmente obtenibles y de bajo costo obtenibles y de bajo costo (Holter convencional)(Holter convencional)

Datos prometedores de su utilidad en I.C.Datos prometedores de su utilidad en I.C.

Todavía no tiene ninguna indicación establecida Todavía no tiene ninguna indicación establecida en el manejo clínico de la I.C.en el manejo clínico de la I.C.