Jornadas de AguaJornadas de AguaIntoxicación alumínica de bajo gradoIntoxicación alumínica de bajo grado

Montevideo

Agosto - 2005

Dr. Marcelo S Chaves

Nefrólogo del Hospital San Martín – Paraná-Argentina

Coordinador del Programa de Prevención de Enfermedades Renales – Entre Ríos – Argentina

E-mail: mchaves@gammanet.com.ar

Jornadas de AguaJornadas de Agua

‘Natura acepta ayuda pero no enseñanza’

Autor desconocido

‘Ninguna cosa que esté por encima de la naturaleza es buena’

Aforismo - Hipócrates

El dogmatismo médico El dogmatismo médico

Algunos ejemplos:– Diabetes mellitus– Hipertensión arterial– Infecciones urinarias– Lupus eritematoso sistémico– Las ‘normas’ en diálisis

Cómo superar los dogmas?Cómo superar los dogmas?

‘Es más fácil creer y afirmar que saber y demostrar’

Afirmar algo en base a presunciones

Superar esto en el ámbito médico requiere observar los principios de la metodología científica

La medicina basada en la La medicina basada en la evidencia (MBE) evidencia (MBE)

Estudios epidemiológicos/Ensayos clínicosRevisiones sistemáticas

Diabetes Mellitus (DCCT – UKPDS)HTA (JNC VI – JNC VII)LES (NIH)

La medicina basada en la La medicina basada en la evidencia (MBE)evidencia (MBE)

Qué nos han informado estos estudios sobre diabetes, HTA o LES?

Que el objetivo, resultado o outcome buscado es la normalidad:

Glucemia < 120 mg /dl (o mejor < 100 mg/dl) TA < 130/80 mm Hg LES en remisión clínica y humoral

(Nos acercamos al pensamiento hipocrático)

La MBE en el tratamiento de La MBE en el tratamiento de agua para HDagua para HD

El origen de las Normas AAMI – Tienen base científica pero NO para nuestro

tiempo– Se basan en estudios epidemiológicos y

experimentales de la década de los ’70– En aquella época se lidiaba con la ‘demencia

dialítica’ y la ‘osteomalacia fracturante’

La MBE en el tratamiento de La MBE en el tratamiento de agua para HD agua para HD

Las Normas AAMI: base científica– Diversos estudios epidemiológicos en UK* en los ’70

demostraron que [AlA] > 50 ug/l producían brotes epidémicos de ‘demencia dialítica’ y ‘OM fracturante’

– El agua deionizada mejoraba los casos existentes y evitaba nuevos casos

– Estudios de autopsia y experimentales con animales demostraron la relación causal con Al

*: Tomson Ch. Renal Replacement of Renal Failure, 1989: 1004.

Las Normas AAMILas Normas AAMI

Vistos los ‘riesgos y peligros’ de la diálisis, a fines de los ’70, FDA solicita a AAMI que convoque a un Comité de expertos para proponer estándares de prevención

Las Normas atañen todo lo tecnológico vinculado al procedimiento.

Las Normas AAMI para AlLas Normas AAMI para Al

En 1981 vio la luz el primer estándar AAMI

En base a los estudios comentados, se estableció una [AlA] seis (6) veces menor que la que demostrara toxicidad (50-60 ug/l) para demencia dialítica

[AlA] 10 ug/l

Las Normas AAMI para AlLas Normas AAMI para Al

El estándar fue exitoso para lo propuesto, su cumplimiento virtualmente erradicó DD, OM fracturante y anemia microcítica.

Este cuadro, que llamaremos intoxicación alumínica de alto grado, se observa cuando no se cumple la Norma AAMI: [AlA] > 10 ug/l

Normas AAMI y toxicidad por AlNormas AAMI y toxicidad por Al

Existe toxicidad por Al, cumpliendo la Norma AAMI ??:– En los últimos años* se ha sugerido que [AlA] < 10 ug/l

y probablemente > 2-3 ug/l podían asociarse a Enfermedad ósea adinámica (ABD) Alteraciones P-Ca con hipercalcemias Resistencia a la EPO

- Llamaremos intoxicación alumínica de baja carga a la que se produce cumpliendo la norma AAMI.

*:De Broe M. NDT 1993 (Suppl 1): 1-4Drüke T. NDT 1993 (Suppl 1): 12-16D’Haese P. Complications of long term dialysis, 1999: 104-120

Mortalidad CV y producto PxCaMortalidad CV y producto PxCa

La mortalidad CV es la principal causa de muerte en diálisis*

Recientemente* se ha reconocido que el P ↑ y el PxCa ↑, aumentan la mortalidad CV en diálisis

*: USRDS 1997. AJKD 1997 (Suppl 1): 107-117

Block G. AJKD 1998; 31: 607-617

Mortalidad CV y producto PxCaMortalidad CV y producto PxCa

Se han vinculado* las alteraciones PxCa y el ↑ de la mortalidad CV a través de:– ↑ de las calcificaciones vasculares– ↑ de las calcificaciones valvulares– ↑ de las calcificaciones cardíacas

* Marco M. Kidney Int 2003, 63 (Suppl 85): 111-14Rufino M. Kidney Int 2003, 63 (Suppl 85): 115-18Salgueira M. Kidney Int 2003, 63 (Suppl 85): 119-21

Intoxicación Al y producto PxCaIntoxicación Al y producto PxCa

Se ha vinculado* la hipercalcemia de la EOAA a la ↓ homeostasis del hueso ‘intoxicado’; esto es válido tanto para OM como para ABD

La ↓ homeostasis induce ↑ Ca, y ↑ P (intol. a la Vit D) y

por cualquiera de los dos caminos ↑ del PxCa

* Kurz P: Kidney Int 1994; 46: 855-61

Cannata J: Kidney Int 1998; 54: 1000-16

EOAA y calcificaciones EOAA y calcificaciones extraóseas (EO) y CVextraóseas (EO) y CV

ABD es capaz de inducir la ocurrencia de calcificaciones EO y CV, tal cual lo reportado por diversos autores*

*: Llach F. The Kidney 2000: 2103-86Kurz P: Kidney Int 1994; 46: 855-61Cannata J: Kidney Int 1998; 54: 1000-16 Akizawa T: Kidney Int 1997; 52 (Suppl 62): 72-74

Epidemiología de la EOAAEpidemiología de la EOAA

T-Al de ‘T-Al de ‘alta cargaalta carga’:’: [Al[AlAA] >] > 10 10 ug/lug/l Año n BO [AlD]

ug/l

[AlS]

ug/l

Aluminón

% (+)

1994 96 27 72,3 77

1997 21 26,7 61,8 78

2000 782 > 10 - 61,3

2000 150 > 10 - 57

Totales 1049 18,97 70,42 62,29

Chaves M. Revisión. Nefrología Argentina 2004: 74-89

Epidemiología de la EOAAEpidemiología de la EOAA T-Al de ‘T-Al de ‘baja cargabaja carga’:’: [Al[AlAA] ] 10 10 ug/lug/l

Año n BO [AlD]

ug/l

[AlS]

ug/l

Aluminón

% (+)

ASA

% (+)

1993 259 < 10 41,2 32

1993 41 < 10 25,4 61

1993 32 5,13 58,4 34

1991 57 < 10 53,4 28

1998 58 3,8 40,8 20 55

2003 84 < 10 20

Totales 531 4,46 42,51 30,60

Chaves M. Revisión. Nefrología Argentina 2004: 74-89

Normas AAMI Normas AAMI ‘‘Dogmas derivadosDogmas derivados’ (para Al)’ (para Al)

La colocación de un equipo de OI soluciona el problema del agua (y del aluminio) en HD

Una [AlA] 10 ug/l soluciona el problema del Al

Una [AlS] < 100 → 60 → 30 ug/l es adecuada para erradicar la EOAA

Un Al < 150 → 100 → 50 → ‘del doble del basal es adecuado para descartar ‘intoxicación pero no sobrecarga’

Un Al ‘bajo’ y una PTH ‘elevada’ ‘descarta intoxicación paro no sobrecarga’

EOAA en ArgentinaEOAA en Argentina

Año [AlAA]

ug/l

[AlAT]

ug/l

[AlD]

ug/l

1987 370 48

1988 105 50

1989 240 10 10

1990 567 41,5 44

1991 190 1,2 17

Chaves M. Nefrología 1993 (Supl 3): 103-5

EOAA en ArgentinaEOAA en Argentina

El control de calidad (CC) es el método que nos permite conocer si estamos en norma

Dimensionar el TA de acuerdo a la carga de solutos del AA

Realizar el mantenimiento o reemplazo necesario para el buen funcionamiento del TA

Efectuar CC de los concentrados salinos

Chaves M. Nefrología 1993 (Supl 3): 103-5

EOAA en ArgentinaEOAA en Argentina

Año

(Provincia)

Centros

n

Provincia

%

[AlA]

ug/l

[AlD]

ug/l

BO

% (+)

1993

(Santa Fe)

20 77% 8,9 21,5

1995

(Santa Fe)

23 92% 9,9 17,2

1996-1997

(Córdoba)

30 75% 25,2 26,7 78%

Alles A y col. Arch Med Inter 1995(ROU): S 40

Douthat W y col. Exp Med 1997: 228-233

EOAA en ArgentinaEOAA en ArgentinaEncuesta - 1999Encuesta - 1999

Pregunta Bianual Anual Menos

veces

Nunca

CC: Al en LD 60% 20% 12% 8%

CC: Al en suero - 18% 4% 78%

BO para ODR - - 17% 83%

Asociaciones de Nefrología de las Provincias de Córdoba, Entre Ríos, Santa Fe y Tucumán-ARG

Toxicidad Al de bajo gradoToxicidad Al de bajo gradoFisiopatologíaFisiopatología

La cifra dializable de Al sérico se halla entre el 10-20% del valor medido.

El 80-90% del Al se halla unido a su proteína transportadora y no es intercambiable con el Al del dializado

Kaehny W. Kidney Int 1977; 361-365

Graf H. Kidney Int 1981; 12: 361-365

Toxicidad Al de bajo gradoToxicidad Al de bajo gradoFisiopatologíaFisiopatología

Cuál es el valor normal de Al sérico?: < 5 ug/l

Si el 80% circula unido a proteínas; cuál es el valor de Al sérico intercambiable?: < 1 ug/l

Cuál debería ser la [AlD] para promover

aclaramiento durante la sesión del HD: < 1 ug/l

Toxicidad por AlToxicidad por AlPrevenciónPrevención

Por estos aspectos fisiopatológicos, durante la década pasada, autores que se han ocupado de Al en HD han recomendado [AlA] progresivamente menores y han insistido que la norma AAMI, ya no sirve para nuestros días

Cannata y col; De Broe y col; D’Haese y col; Douthat y col; Chaves y col

Toxicidad Al de baja carga Toxicidad Al de baja carga [Al[AlAA] ] EvidenciaEvidencia

– En una revisión de más de 500 BO, [AlD] de 4,46 ug/l, se acompañaron de EOAA en el 30% (Aluminon) y en más del 50% con ASA.

– Estudios en que se cumple la norma AAMI (53 ps), las BO fueron positivas para EOAA en más del 50%; estos pacientes tuvieron calcificaciones vasculares en forma significativamente más frecuente que los ps con BO (-) para Al

Chaves M. Revisión. Nefrología Argentina 2004; 2: 74-89

London G. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1943-1951

Toxicidad Al de baja carga Toxicidad Al de baja carga [Al[AlAA] ] Conclusiones IConclusiones I

La norma AAMI: [AlA] 10 ug/l ; vigente por 25 años, permite erradicar la intoxicación por Al de alta carga (DM, OM y anemia microcítica)

La norma AAMI, no permite erradicar la intoxicación por Al de baja carga: ABD (y otras ODR con sobrecarga de Al), alteraciones P-Ca y anemia refractaria a la EPO

Toxicidad Al de baja carga Toxicidad Al de baja carga [Al[AlAA] ] Conclusiones IIConclusiones II

ABD y otras formas de ODR con sobrecarga de Al hacen engorroso, difícil y de riesgo el manejo clínico: ↑ Ca, ↑ P (intol. a la Vit D) y ↑ PxCa

La superposición clinica de las distintas formas de ODR y de los resultados de los test diagnosticos no-invasivos tornan necesaria la BO.

Los desordenes P-Ca de la EOAA y su asociación a calcificaciones CV los han transformado en un FR de mortalidad CV

Toxicidad Al de baja carga Toxicidad Al de baja carga [Al[AlAA] ] RecomendacionesRecomendaciones

Erradicar la sobrecarga por Al y la toxicidad de baja carga requiere observar una norma de [AlD] < 1-2 ug/l en forma sostenida a través del tiempo

Lo anterior implica:– Adecuaciones de diseño en los STA – Implementación de programas de AC y CC