TENDINITIS CALCIFICANTE DEHOMBRO

José A.Cano MartínezFEA de COTHULAMM

17.11.2011

BIBLIOGRAFIA

ROCKWOOD-MATSEN (2003).HOMBRO

CURSOCOT (2009-2011) SECOT (2009) PUBMED (2006-2011):

HISTORIA

Es una causa frecuente de hombro doloroso de causa desconocida y autorresolutiva en un elevado porcentaje.

Duplay (1872): Periartritis escapulohumeral (bursa como causa de pain shoulder)

Painter, Stieda: Calcificaciones Codman: Calcificación del manguito, no

bursal TENDINITIS/TENDINOSIS (Europa)

CALCIFICADA (Evolutivo)

ANATOMIAHIDROXI-APATITA

Localización: TSE: El más frecuente. Área crítica (1,5 a 2,5

cm proximal a su inserción). 55-75%

Vascularización manguito:1. Art. Supraescapular y circunflejas humerales2. Acromiotorácica, suprahumeral y

subescapular Zona hipovascular, predominio articular Vs

bursal, pero no menos que los otros tendones, sobre todo en adducción “zona de déficit transitorio de riego”.

LOCALIZACIÓN

75%

20%

6%0%

PORCENTAJE

TSETIE/R.MENSUBESCAPULARBÍCEPS

Bosworth:51%TSE, 44% TIE, 23% Rm, 3% SubE (podria condicionar estenosis subcoracoidea. . Arthroscopy. 2006 Oct;22(10):1139.e1-3.Calcific tendonitis of the subscapularis tendon causing subcoracoid stenosis and coracoid impingement.Arrigoni P, Brady PC, Burkhart SS.

INCIDENCIA 3% (Welfling) al 20% (Rütimann) en población normal. 10% en Rx

(5% sintomáticas) Si captan con Eco dopler y las más grandes, son más sintomáticas. Útil para ver si son la causas de dolor de hombro.Joint Bone Spine. 2010 May;77(3):258-63.Assessment of calcific tendonitis of rotator cuff by ultrasonography: comparison between symptomatic and asymptomatic shoulders.Le Goff B, Berthelot JM, Guillot P, Glémarec J, Maugars Y.

7% -25% hombro doloroso (calcio)

1. Mujeres 60-75%/Hombres (cursocot). No está claro.

2. 30-60 años (75%).Orthopade. 2011 Aug;40(8):733-46.[Calcific tendinitis of the shoulder].[Article in German]Diehl P, Gerdesmeyer L, Gollwitzer H, Sauer W, Tischer T. Orthopade. 2000 Oct;29(10):852-67.[Tendinosis calcarea of the rotator cuff].[Article in German]Rupp S, Seil R, Kohn D.

3. Profesión: 40% amas de casa; 40% trabajo de oficina

4. Derecho más frecuente(51-64%)

5. Bilateralidad:17%-24%

6. Aumento HLA-1

7. Diabéticos

Entidad patológica por sí misma: No guarda relación con ninguna enfermedad sistémica ni con traumatismos

Los desgarros parciales del manguito (25%) se suelen producir en el lado de la bolsa (al formarse la calcificación) y rarisimamente en el lado articular

o Rockwood: Ningún caso de desgarro completo Diferenciar de las calcificaciones

distróficas (por desgarro del tendón, mal pronóstico, más cerca de la inserción), masivas (Milwaukee), APRM o artrosis.

ANATOMIA PATOLÓGICA

EXTRACCIÓN CON CUCHARILLA

PASTA DENTÍFRICA.COL-III A COL-I

Rheumatology (Oxford). 2010 Mar;49(3):548-55. Epub 2009 Dec 23.Correlations among mineral components, progressive calcification process and clinical symptoms of calcific tendonitis.Chiou HJ, Hung SC, Lin SY, Wei YS, Li MJ.4 formas(ECO + microscopia + Fourier):

1. Arco: Fase formativa

2. Punteada: Fase formativa

3. Nodular: Fase descanso

4. Quística: Fase reabsortiva

Se identifican dos tipos de apatita (A y B)

Todo a su vez se correlaciona con la clínica

PATOGENIA Codman: La degeneración

tendinosa (envejecimiento): Rara vez acontece en menores de 40 años.

1. Disminuye vascularización2. Adelgazamiento fibras3. HipocelularidadDEGENERACIÓN

NECROSIS

CALCIFICACIÓN

CLÍNICA

DOLOR: Lo ppal. Más intenso en fase resortiva. Por el aumento de presión.

Si el depósito es muy grande puede condicionar un SSA.

1. Dolor irradia a V deltoidea2. Inflamatorio (dificultad descanso

nocturno)3. No puede dormir sobre ese hombro4. DISMINUCIÓN B.A. X doloR(No existe

una relación clara entre TCH y hombro congelado)

RX

1. INTRATENDINOSOS2. NO UNIDOS A HUESORx en rotación neutra (TSE) y rotación

interna(TIE y Red menor) y externa (SubE). Poco visibles en fase aguda o resortiva (mucho más en fase de calcificación, densa y bien definida)

Calcif en artropatia son dif: moteado y en zona de insercion osea

BOSWORTH

Gartner and Heyer

Radiological classification of Calcifying Tendinitis: Gartner and Heyer

Tipo 1: claramente delimitada y densa,tipo formativo

Tipo 2: claramente delimitado, de tipo transparente, turbio y denso

Tipo 3: Nublado y transparente, de resorción

MOLÉ

A  calcification dense homogenous with clear contoursB  calcification dense split/separated with clear contoursC  calcification non-homogenous serrated contoursD  calcification dystrophic calcification of the insertion in continuity with the tuberosity

The classification system described by the French Society of Arthroscopy (SFA)

1. A :dense, well-defined, and circumscribed,

2. B: dense,well-defined, and segmented,

3. C: transparent and nonhomogenous,

4. D: dystrophic deposit at the origin of the tendon).

Poca fiabilidad intra e interobservador en las distintas clasificaciones, se mejora un poco con el TAC respecto a la Rx y es un poco más fiable la de Gärtner que las de de Palma, Patte and Mole. Acta Orthop Belg. 2008 Oct;74(5):590-5.Intra- and interobserver reliability of classification scores in calcific tendinitis using plain radiographs and CT scans.Maier M, Schmidt-Ramsin J, Glaser C, Kunz A, Küchenhoff H, Tischer T.

Depósitos tipo I (densos, homogéneos) se resuelven 1/3, los tipo II un 71% y los tipo III (translucidos y en forma de nube) en 2-3 semanas con o sin tto. Orthopade. 1995 Jun;24(3):284-302.[Calcific tendinitis of the shoulder].[Article in German]Gärtner J, Heyer A.

ECO: MÁS SENSIBLE

RMN

Rmn: Hipointensa T1 e Hiperintensa T2(edema). Siempre debe ir asociado a Rx porque hay ciertas zonas hipointensas normales en manguito que pueden confundir. Eur Radiol. 2007 Jun;17(6):1603-10. Epub 2006 Oct 12.MR arthrography in calcific tendinitis of the shoulder: diagnostic performance and pitfalls.Zubler C, Mengiardi B, Schmid MR, Hodler J, Jost B, Pfirrmann CW.

LaboratorioNORMALIDAD

Calcio, fósforo y FAlcalina normal Aumento HLA-1 Osteopontina Glucemia Ac. Úrico Ferro

COMPLICACIONES

1. Extensión intraósea (entre inserción tendón y cartilago articular)

2. Tendinitis biccipital. Se ha identificado un caso en el bíceps que requirió desbridamiento artroscópico y

se confundió con artritis séptica. Acta Orthop Belg. 2008 Jun;74(3):401-4. Calcific tendinitis of the biceps-labral complex: a rare cause of acute shoulder pain.Ji JH, Shafi M, Kim WY.

Las calcificaciones del bíceps pueden generar una lesión SLAP. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007 Dec;15(12):1478-81. Epub 2007 Apr 25.A SLAP lesion associated with calcific tendinitis of the long head of the biceps brachii at its origin.Kim KC, Rhee KJ, Shin HD, Kim YM.

1. Hombro congelado. Los episodios agudos de dolor pueden condicionar la aparición de un hombro rígido, en cuyo caso la capsulotomia articular y la extracción del calcio lo mejoran.(30 de 32 casos). Kaohsiung J Med Sci. 2008 Feb;24(2):78-84.Treatment for frozen shoulder combined with calcific tendinitis of the supraspinatus.Chen SK, Chou PH, Lue YJ, Lu YM.

2. Desgarro tendón (parcial, raro que sea total)

Arthritis Rheum. 2009 Oct;60(10):2978-84.Prognostic factors in nonoperative therapy for chronic symptomatic calcific tendinitis of the shoulder.Ogon P, Suedkamp NP, Jaeger M, Izadpanah K, Koestler W, Maier D.

Factor pronóstico negativo:

1. Localización subacromial anterior: Sector 1 (irrita bursa y origina conflicto subacromial)

2. Tamaño

3. Bilateralidad

Factor pronóstico positivo:

4. Gärtner tipo III

5. Lack of sonography

Diferencial

CALCIFICACIÓN DISTRÓFICA

Entesitis degenerativa, artrosis, SSA, rotura manguito; pequeña y moteada, encima del troquiter CALCIFICACIÓN

REACTIVA O TENDINITIS CALCIFICANTE (Intratendinosa, sin continuidad ni contacto con el hueso)

EVOLUCIÓN

AUTORRESOLUTIVA ˃3% DESAPARICIÓN ANUAL.

TRATAMIENTO

CONSERVADOR: Gold estandar. 90% eficacia

1. Rockwood2. CursoCOT3. SECOT4. Orthop Clin North Am. 2003 Oct;34(4):567-75.Calcific

tendinitis of the shoulder.Hurt G, Baker CL Jr.SourceThe Hughston Clinic, PC, 6262 Veterans Parkway, Columbus, GA 31909, USA

Moseley (1963): No encontró diferencias entre tto conservador y quirúrgico No sabemos duración exacta de fase crónica

ni cuando desaparecerá la calcificación

MEDIDAS CONSERVADORAS

1. FISIOTERAPIA: Objetivo: Disminuir espasmo muscular y evitar la rigidez

2. Reposo: Brazo en abducción3. Arco de movimiento4. Refuerzo muscular5. Crioterapia (aguda)/Calor (crónica)6. Infrarrojos

OMS

ETORICOXIB (ARCOXIA)

No efecto antiagregante Similar tasa de eventos

cardiovasculares que otros AINEs Menos gastrolesivo Menos hipersensibilidad Menos hepatotóxico

EFICAZ (60-90 mg ;1 toma al día)

72% eficacia medidas conservadoras con 60% mejora radiológica de la calcificación independientemente del tamaño y la localización de la misma. J Shoulder Elbow Surg. 2010 Mar;19(2):267-72. Epub 2009 Oct 1.Radiologic course of the calcific deposits in calcific tendinitis of the shoulder: does the initial radiologic aspect affect the final results? Cho NS, Lee BG, Rhee YG.

Uso de la diatermia(hipertermia) como método eficaz de tratamiento. Disabil Rehabil. 2008;30(20-22):1578-83. Calcific tendinopathy of the rotator cuff. Conservative management with 434 Mhz local microwave diathermy (hyperthermia): a case study.Di Cesare A, Giombini A, Dragoni S, Agnello L, Ripani M, Saraceni VM, Maffulli N.

ESWTTratamiento por ondas de choque

extracorporeas

Produce microfracturas:1. Transferencia de energía física que provoca la

desintegración de los depósitos de calcio y cambios en su consistencia

2. Aumento vascularización No hay estudios multicéntricos aleatorios Existen indicaciones claras en relación a la fase

de calcificación (formación, resorción) No se sabe energia ni frecuencia óptima El coste del aparato puede ser un hándicap

Estudios:50-90% mejora radiológica y clínica.

ESWT

Mejor si depósito único Líquido o pastoso peor resultadoDaecke y cols (prospectivo, controlado): Resultados levemente inferiores a la cirugia pero sin riesgo anestésico Riesgos: (Se aplica con anestesia local)1. Dolor local2. Hemorragia petequial3. Hematoma subcutáneo4. Bajo riesgo de NOA y degeneración tendinosa CI:1. Generales: Infección, Marcapasos, embarazo, tumor2. Locales: NOA humeral, osif heterotópica, osteomielitis,

fisis abierta

ESWT

Rockwood: Depósitos solitarios, compactos, fracaso tto conservador 3 meses (aplicación anestésico local) .

La posición en hiperextensión y rotación interna es mejor que la posición neutra para la reabsorción de las calcificaciones (67% Vs 33%) Clin Rehabil. 2011 Aug;25(8):731-9. doi: 10.1177/0269215510396740. Epub 2011 Apr 20.Arm position during extracorporeal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder: a randomized study.Tornese D, Mattei E, Bandi M, Zerbi A, Quaglia A, Melegati G.SourceCenter for Sports Rehabilitation, IRCCS Galeazzi Orthopedics Institute, Milan, Italy.

La asociación de ESWT seguida de RHB mejora los resultados. . Musculoskelet Surg. 2011 Jul;95 Suppl 1:S31-6.Functional results in calcific tendinitis of the shoulder treated with rehabilitation after ultrasonic-guided approach.Fusaro I, Orsini S, Diani S, Saffioti G, Zaccarelli L, Galletti S.SourceFunctional Recovery and Rehabilitation Unit, Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna, Italy. ifusaro@ior.it

1 sola sesión de alta dosis puede ser tan efectiva como 2 sesiones de baja dosis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 Mar 23. [Epub ahead of print]Extracorporeal shockwave therapy in calcifying tendinitis of the shoulder.Farr S, Sevelda F, Mader P, Graf A, Petje G, Sabeti-Aschraf M.SourceDepartment for Pediatric Orthopaedics, Orthopaedic Hospital Speising, Speisinger Strasse 109, 1130, Vienna, Austria, sebastian.farr@oss.at.

Método eficaz. . J Shoulder Elbow Surg. 2011 Jul;20(5):845-54. Epub 2011 Jan 13.The midterm effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in the management of chronic calcific shoulder tendinitis.Lee SY, Cheng B, Grimmer-Somers K.

Método seguro con mínima invasión. Skeletal Radiol. 2007 Sep;36(9):803-11. Epub 2007 Apr 6.Extracorporeal shock wave treatment for shoulder calcific tendonitis: a systematic review.Mouzopoulos G, Stamatakos M, Mouzopoulos D, Tzurbakis M.

J Orthop Traumatol. 2008 Dec;9(4):179-85. Epub 2008 Aug 8.Arthroscopy surgery versus shock wave therapy for chronic calcifying tendinitis of the shoulder.Rebuzzi E, Coletti N, Schiavetti S, Giusto F.

Mismos resultados artroscópicos que ESWT, por tanto se recomienda esta última, al ser menos invasiva

Más efectiva que placebo, pero solo 50% de eficacia. Acta Orthop Belg. 2009 Feb;75(1):25-31.Extracorporeal shock wave therapy in chronic calcific tendonitis of the shoulder--is it effective? Hearnden A, Desai A, Karmegam A, Flannery M.

Ni el tamaño de la calcificación, ni quitarla por completo o parcial o el uso de ESWT preQx modifica los resultdos. Influence of deposit stage and failed ESWT on the surgical resultsof arthroscopic treatment of calcifying tendonitis of the shoulderO. Lorbach Æ M. Kusma Æ D. Pape ÆD. Kohn Æ M. Dienst

PUNCIÓN Y LAVADO

1. Punción bajo anestesia local. Guiada x ECO.2. Utilidad en fases agudas de dolor (fase de resorción)3. 60-80% eficacia control dolor y desaparición depósito La aplicación de corticoides no ha demostrado superar a la anestesia aislada.AJR Am J

Roentgenol. 2010 Sep;195(3):638. Musculoskeletal ultrasound: how to treat calcific tendinitis of the rotator cuff by ultrasound-guided single-needle lavage technique. VA CON UN VIDEO

Técnica segura y efectiva para disolver la calcificación y mejorar el dolor. US-guided therapy of calcific tendinopathy: clinical and radiological outcome assessment in shoulder and non-shoulder tendons. De Zordo T, Ahmad N, Ødegaard F, Girtler MT, Jaschke W, Klauser AS, Chhem RK, Romagnoli C.

Mejoria a corto plazo respecto a los no tratados. A los 5-10 años, presentan similares resultados.Radiology. 2009 Jul;252(1):157-64.Rotator cuff calcific tendonitis: short-term and 10-year outcomes after two-needle us-guided percutaneous treatment--nonrandomized controlled trial. Serafini G, Sconfienza LM, Lacelli F, Silvestri E, Aliprandi A, Sardanelli F.

Punción-lavado seguida de infiltración de corticoides mejora los resultados (70% eficacia). J Shoulder Elbow Surg. 2010 Jun;19(4):596-600. Epub 2009 Dec 2. The outcome of ultrasound-guided needle decompression and steroid injection in calcific tendinitis. Yoo JC, Koh KH, Park WH, Park JC, Kim SM, Yoon YC.

Técnica eficaz y segura. .AJR Am J Roentgenol. 2007 Sep;189(3):W128-34.Sonographically guided percutaneous needle lavage in calcific tendinitis of the shoulder: short- and long-term results.del Cura JL, Torre I, Zabala R, Legórburu A.

EDTA

Mejora el dolor y la función, así como la desparición radiológica de las calcificaciones a las 4 semanas (introducción con aguja + eco)

Es un Aminoácido quelante de minerales iónicos o metales

Se infiltra en el lugar elegido (mesoterapia) y se hace que haga su función por fonoforésis.

Arthritis Rheum. 2009 Jan 15;61(1):84-91.Effectiveness of treatment of calcific tendinitis of the shoulder by disodium EDTA.Cacchio A, De Blasis E, Desiati P, Spacca G, Santilli V, De Paulis F.

RADIACIÓN

En fase aguda sobre todo, papel antiinflamatorio

No ha demostrado ser mejor que otras opciones

No se emplea de rutina

CIRUGIA

Gschwend: 1. Progresión síntomas2. Dolor no controlado3. Fracaso tto conservador (Al menos 6

meses)

Elevado tiempo de recuperación postquirúrgico (5-10 semanas)

Artroscopia90% eficacia

Portales habituales Menor morbilidad Uso de sonda ecográfica 10-15% no se localiza el depósito

Tiempo articular: Se busca zona hiperémica en manguito que puede ser la zona de la calcificaciónLa exploración articular no aporta beneficios y hace que el dolor y la recuperación postqx sea más lento. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2005 Jun;91(4):295-9.[Postoperative results after arthroscopic treatment of rotator cuff calcifying tendonitis, with or without associated glenohumeral exploration].[Article in French]Sirveaux F, Gosselin O, Roche O, Turell P, Molé D.

Tiempo subacromial:1. Bursectomia2. Drenaje calcificación (aguja, palpador)3. No realizar DSA de rutina4. Lavado profuso (retirar calcio que actue como irritante)

BA a las 24h postquirúrgicas (cabestrillo un par de días)

Artroscopia Mejora Constant (38 a 86). Mejor si se acompaña de desaparición

radiológica de calcificación La DSA no aportó beneficios, solo se hace si no se encuentra la

calcificación o es un tipo D (heterogénea: Goutallier) Resultados similares a cirugia abierta Vuelta al trabajo: 3 meses.Recuperación funcional completa: 6

meses1. Indep de la morfologia lesional2. Si dep de eliminar la calcificación Kempf: Calcificaciones tipo D (heterogéneas) más dificiles de tratar.

Complic:1. Alivio insuficiente del dolor (no retirar el calcio)2. Rotura manguito rotador (no olvidar que no suele estar roto en

esta patologia)

Lo ideal: Depósito denso, bien delimitado.

Uso de ECO intraoperatorio para localizar calcio (durante artroscopia) Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Dec;18(12):1792-4. Epub 2010 Aug 20.Intra- operative ultrasound facilitates the localization of the calcific deposit during arthroscopic treatment of calcifying tendinitis. Sabeti-Aschraf M, Gonano C, Nemecek E, Cichocki L, Schueller-Weidekamm C. .

Usar ECO intraoperatoria. Arthroscopy. 2007 Jan;23(1):43-50.Value of preoperative ultrasound marking of calcium deposits in patients who require surgical treatment of calcific tendinitis of the shoulder.Kayser R, Hampf S, Seeber E, Heyde CE.

La reparación artroscópica del manguito con o sin arpones mejora los resultados tras la extracción del calcio.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Dec;18(12):1694-9. Epub 2010 Feb 12.Arthroscopic treatment of chronic calcific tendinitis with complete removal and rotator cuff tendon repair.Yoo JC, Park WH, Koh KH, Kim SM.

Quitar la mayor cantidad de calcio posible mejora los resultados.Bull NYU Hosp Jt Dis. 2009;67(4):330-3. Arthroscopic management of calcific tendinopathy of the shoulder--do we need to remove all the deposit? Rizzello G, Franceschi F, Longo UG, Ruzzini L, Meloni MC, Spiezia F, Papalia R, Denaro V.

Buenos resultados clínicos, superiores a la ESWT e independiente del tipo de calcificación. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008 May;16(5):516-21.Influence of deposit stage and failed ESWT on the surgical results of arthroscopic treatment of calcifying tendonitis of the shoulder.Lorbach O, Kusma M, Pape D, Kohn D, Dienst M.

Técnica eficaz. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007 Dec;15(12):1473-7. Epub 2007 May 12.Arthroscopic treatment of calcifying tendonitis of subscapularis and supraspinatus tendon: a case report.Ifesanya A, Scheibel M.

Eficaz para el tto, pero lenta recuperación, no siendo necesario en ppo quitar todo el calcio. Arthroscopy. 2006 May;22(5):521-7.Arthroscopic treatment of chronically painful calcifying tendinitis of the supraspinatus tendon.Seil R, Litzenburger H, Kohn D, Rupp S.

Es efectiva, quitarla en tipo A y B, mientras que en las C se hace bursectomia y acromioplastia. Chir Main. 2006 Nov;25 Suppl 1:S29-35.[Arthroscopic treatment of calcifying tendinitis of the rotator cuff].[Article in French]Boyer T.

Hacer acromioplastia solo si existe impigement y suturar manguito. Orthop Clin North Am. 2003 Oct;34(4):567-75.Calcific tendinitis of the shoulder.Hurt G, Baker CL Jr. BUSCAR ARTICULO

 Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2008 Dec;94(8 Suppl):336-55. Epub 2008 Nov 12.[Shoulder calcifying tendinitis].[Article in French]Clavert P, Sirveaux F; Société française d'arthroscopie.

7% prevalencia. Más en mujeres 70% TSE + 20% TIE + 6% subE Tras su resolución no se han visto

nuevas recidivas:Tipos A,B y C Buen resultado de la artroscopia La sutura de manguito no es

mandatoria Si rotura previa hay más riesgo de

que se amplie La acromioplastia mejora los

resultados, s/t si lesión manguito Peor resultado en los tipos C

Cirugia abierta

Incisión lateral/Deltopectoral En desuso

FASE FORMATIVA

Conservador1. Ejercicios2. Reposo: Brazo en abducción3. RHB: Diatermia, calor, iontoforesis4. Infiltración corticoide (reagudización)5. AINES (agudos) 3-6 meses sin control síntomas: Cirugia1. Depósito denso y bien delimitado: ESWT Vs

Artroscopia2. Depósito turbio y mal delimitado: Aguja,

aspiración y lavado

FASE RESORTIVA

Lavado: Aguja calibre de 18 si clínica aguda o subaguda, con anestésico local. Se puede asociar corticoides después

1. Lugar: Rx, palpación2. Crioterapia3. RHB (precoz)

En una semana suele mejorar los síntomas (Hacer Rx)

No operar nunca (o casi) en esta fase

RESUMEN

CAUSA FRECUENTE DE HOMBRO DOLOROSO

AUTORRESOLUTIVA TRATAMIENTO CONSERVADOR

PRINCIPALMENTE DIFERENCIAR DE LAS

CALCIFICACIONES DISTRÓFICAS GAMMAGRAFIA/ INDOMETACINA?

GRACIAS